Diapositiva 1

METODOLOGA PARA DETERMINAR CAUSAS RACES DE ACCIDENTES O INCIDENTES

ELABORADO POR: ING. PEDRO LUIS MARTNEZ

EVENTO

METODOLOGA PARA DETERMINAR CAUSAS RACES DE ACCIDENTES O INCIDENTES

FALLA DE EQUIPO?

MANTENIMIENTO

Calidad inadecuada

Frecuencia inadecuada

TIEMPO EN SERVICIO

Uso dentro del tiempo de vida til

Vida til alcanzada

Equipo (Hardware)

Software

Software

Hardware

Equipo Sometido a sobrecarga

FALLA DISEO

OTROS

SI

FUECORRECTO EL PROCEDIMIENTO UTILIZADO?

NO

Procedimiento difcil para su uso correcto

FUEAPROPIADO EL PROCEDIMIENTO PARA LA TAREA?

SI

PROCEDIMIENTO INADECUADO

Caractersticas incorrectas de los diagramas/ grficas/ sistemas.

Error en la revisin utilizada.

Secuencia errnea del procedimiento.

NO

El procedimiento no actualizado, segn modificaciones del sistema objeto asociado.

PROCEDIMIENTO NO UTILIZADO

Decisin de no seguir el procedimiento.

Procedimiento difcil para su correcto uso.

NO

No est disponible.

FUESEGUIDO EL PROCEDIMIENTO CORRECTO?

PORQU NO?

SI

NO

Presencia de circunstancias o condiciones imprevistas

SI

Planificacin inadecuada.

POR QU NO?

POR QU NO?

Falta de coordinacin en los equipos de trabajo.

Mltiples tareas simultneas

Emergencia en el sistema

PLANIFICACIN DEL TRABAJO

PRESIN DE TIEMPO

Conflicto por necesidades de atencin

Decisiones complejas / conocimiento del sistema

Supervisin de demasiados parmetros

COMPLEJIDAD DEL SISTEMA

Falla en el sistema de supervisin y control

Controles complicados y/o despliegues en display difciles de entender

Interfaz grfica de difcil lectura

Exceso de confianza/ distraccin/ interrupciones en la tarea.

Falta de concentracin por problemas personales.

LAPSUS MENTAL

Fatiga.

Focus en otras tareas.

Otros.

Estar enfermo.

Resistencia a consultan a otros.

Falta de entrenamiento sobre la tarea.

FALTA DE FAMILIARIZACIN

Salida de una rutina bien establecida.

Entrenamiento solo en la parte tcnica.

Falta de entrenamiento para ejecutar el procedimiento.

Falta de verificacin de la competencia para realizar la tarea.

ENTRENAMIENTO INEFICAZ

Comunicacin inoportuna.

Comunicacin en trminos no estandar.

ERRORES DE COMUNICACIN

Procedimiento comunicacin no disponible.

Ambiente ruidoso.

Falta de confirmacin de comprensin.

Hablar muy rpido.

ENTRENAMIENTO INEFICAZ

Falta de comunicacin de la informacin. No se transmiti completa.

INTERCAMBIO DE INFORMACIN

Falta de confirmacin de comprensin.

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Segundo nivel del esquema

Tercer nivel del esquema

Cuarto nivel del esquema

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