MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE NEFROLOGÍA Deyanira Trinidad.

INTRODUCCION • La historia clínica y la explicación del paciente son

llevan a la sospecha fundada en la existencia de patología, pero esta debe ser confirmada.

• Para ello disponemos de diversos métodos o herramientas de diagnostico.

• Historia social.• Antecedentes personales.• Ocupación.• Dieta.• Toma de medicamentos.• Antecedentes familiares.

FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS ENFERMEDADES RENALES.

Sintomáticos.• Dolor renal o de

vías.• Trastornos en la

micción.• Cambios en

aspecto o volumen de orina.

• Otros: edema, hipertensión, anemia…

Sintomáticos.

Asintomáticos.

Examen de orina

Composición de la orina normal

Características físicas de la orina

Análisis fisicoquímico de la orina

Pruebas de funcionamiento renal

EXAMEN GENERAL DE ORINA (EGO)

Deyanira Trinidad

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS DE LOS ENFERMOS RENALES

EXAMEN GENERAL DE ORINA• Método de recogida de la orina

• Análisis físico-químico elemental.• Estudio microscópico del sedimento urinario.• Análisis cuantitativos de eliminación de

cualquier componente urinario.

EXAMEN GENERAL DE ORINA (EGO)

• Composición de la orina normal

• El riñón contribuye al mantenimiento homeostático del medio interno, con la producción ininterrumpida de una orina cuantitativa y cualitativamente muy variable.

Vol. Urinario normal 500-

2.000ml

Diuresis de 3-6

micciones

COMPOSICIÓN • Entre la enorme

variedad de substancias disueltas en la orina, de las que se conocen unas 600 con sus valores normales de eliminación diaria y en su mayoría procedentes del metabolismo de los diferentes órganos y tejidos

Creatinina: 800-1.500 mg

Urea: 15-40 g

Sodio: 3-6 g

Potasio: 2-3 g

Cloro: 5-10 g

Calcio: 150-250 mg (fracción del total ingerido y resto por las heces).

Fósforo: 400-1.000 mg (fracción del total ingerido y resto por las heces).

Albúmina: < 20 mg

• La presencia en la orina de estructuras organizadas, conocidas como elementos formes y clasificados como células (bacterias, hematíes, leucocitos y células descamativas), cilindros (hialinos) y algunos cristales de origen endógeno (ácido úrico, oxalato cálcico, fosfatos), si se encuentran en muy pequeña proporción, se pueden considerar como un hallazgo normal

MUESTRA

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LA ORINA

Color

aspecto

Densidad

Características químicas de la orina.

• Medición del pH: 5.5-6.0• Glucosuria• Cetonuria• Proteinuria• Coluria• Hemoglobina o sangre• Nitritos

ANÁLISIS FÍSICO-QUÍMICO DE LA ORINA

• La densidad de la orina es un reflejo de la concentración de solutos que contiene. En condiciones normales, la densidad urinaria oscila de 1.010 a 1.030.

Densidad

pH 5-8 Albúmina

Glucosa <180 mg/dl

Acetona

Urobilina

Bilirrubina

Hemoglobina1-3

hematides x campo

Leucocito-

esterasa.

Nitritos

EXAMEN MICROSCÓPICO (sedimento):Celularidad de origen:

Uretral (uretra).- Urotelio (vejiga, úreters y pelvis renal).-

Renal (túbulos renales)

Eritrocitos.- 0-2 p/campoLeucocitos: 0-5 p/campo

Piocitos.- (-)Bacterias.- (-)Parasitos.- (-)Funguria.- (-)

Filamentos de mucina.- (-)Cilindros.- (-)

Células epiteliales.- Cantidad variada no específica

Bacterias/hongos.- (-)Mucus.- sin importancia clínica

EXAMEN QUÍMICO:Ph.- 4.5-7.5

Densidad.- 1.021 Glucosa.- <20mgl/dl

Hb.- (-)Nitritos.- (-)Cetonas.- (-)Proteínas.- (-)Bilirrubina.- (-)

Urobilinógeno.- 0.2-1.0 mg/dlLeucocitos.- (-) ó de 0-5 p/campo

Sangre.- (-)

EXAMEN FÍSICO:Color.- Amarillo 1 ó 2Olor.- Sui generis o

aromático

CRISTALURIA:Uratos amorfos.- (-)

Ac. Úrico.- (-)Oxalatos cálcicos.- (-)Fosfatos amorfos.- (-)Fosfatos cálcicos.- (-)Fosfatos triples.- (-)

Riesgo litogénico.- (-)Otros.-

SEDIMENTO URINARIO

• <60 min

CÉLULAS CILINDROS CRISTALES MICROORGANIS-MOS

CÉLULAS

HEMÁTICAS

HEMÁTIES

LEUCOCITOS

ENÓGENAS

E. TUBULAR

E. TRANSICIÓN

E. ESCAMOSO

NEOPLÁSICAS

OTRAS

ESPERMATOZOIDES

VAGINALES ESCAMOSAS

PROSTÁTICAS

HEMATURIA• En condiciones normales se produce la eliminación

de hematíes por la orina en muy pequeña proporción. Hematuria

microscópica

No visible

signo precoz de neoplasia del tracto urinario

Obligado diagnóstico definitivo

sombras hemáticas o

ghosts/ glomerulare

s

Hematuria macroscópic

a

visible

Observación microscópica obligada

Piuria infección

Masiva post-renal y

procesos neoplásicos

PROTEINURIA • En condiciones fisiológicas, aunque la membrana

basal del glomérulo representa una barrera casi infranqueable para las proteínas, una pequeña fracción pasa al filtrado glomerular para ser posteriormente y prácticamente en su totalidad, reabsorbida en el túbulo

En caso contrario excreción de creatinina.

Albumina 150 mg/24 horas

Proteinuria

valoracióncuantitativa de proteínas es la orina de 24 horas

Albumina 15

μg/minuto Albúmina

> 300 mg/24 horas

Micro-albuminuri

a

Proteinuria no

selectiva

Proteínas en concentracio

nes bajas

Proteinuria

Proteinuria

selectiva

PROTEINURIA SEGÚN SU CANTIDAD

Proteinuria

intensa <4g/24hr

s

Sx nefrótico, glomerulonefritis, LED, amiloidosis, nefropatia diabetica

Proteinuria

moderada

<3g/24hrs

Problemas vasculares o

intersticiales, como las pielonefritis o

nefroangiosclerosis

Proteinuria

funcional o

transitoria

Procesos febriles, ejercicio físico intenso e insuficiencia cardiaca.

LEUCOCITURIA O PIURIA • La piuria de mayor o

menor intensidad sugiere siempre la existencia de un proceso infeccioso en el territorio urinario.

• * 1- 3 leucocitos por campo de 400x

Piuria

PMN … EØs, MØn

Fines defensivo

s

Migración de leucos

a una zona del tracto

urinario

RELACIÓN

Procesos tóxicoalérgicos, como la nefritis intersticial por fármacos, enf.

parasitarias, en una amplia variedad de

nefropatías e infecciones urinarias.

Y muy recientemente en

casi el 50% de pacientes con

enfermedad renal ateroembólica

Es un indicador precoz del rechazo

en el trasplante renal

CILINDROS• Son los únicos elementos

formes presentes en la orina que proceden exclusiva y específicamente del parénquima renal.

mucoproteína de Tamm-Horsfall células epiteliales de la rama ascendente del asa de Henle

Soluble gelifica o fragua

<pH, >densidad o concentración de solutos y un cierto grado de estancamiento de la orina o < del filtrado glomerular.

TIPOS DE CILINDROSHialinos

• Son los más simples. NUNCA SOLOS• Pueden verse en orinas normales• Pacientes deshidratados, y en nefropatías agudas y crónicas.

Granulosos

• Estructura granular, que se interpreta como un paso degenerativo de células.

• Reflejan alteraciones parenquimatosas renales. Proteinuria

Céreos

• No contienen gránulos. • Procesos degenerativos de cilindros material amorfo. • NO SOLOS

celulares

• Contienen células tanto si son eritrocitarios como leucocitarios.

• Alteraciones difusas de tipo inflamatorio o infeccioso (glomerulonefritis, pielonefritis).

CELULAS EPITELIALES• El origen de todas las células

epiteliales que aparecen en la orina está en la superficie de revestimiento del tracto urinario, desde la cápsula de Bowman hasta la uretra.

Descamativas

Epitelio transicional

Renales

LIPIDURIAGotas amarillo- traslucido redondeadas de

diferentes tamaños.Libres o en citoplasma de células tubulares y mcPx con proteinuria importante o esfingolipidosis

como en la enfermedad de Fabry (luz polarizada: XXX´s malta)

CRISTALES • La importancia de la presencia de cristales en la

orina depende fundamentalmente de que esténformados de constituyentes normales de ésta o no

• Cristales formados por constituyentes fisiológicos La orina normal contiene sales de calcio y uratos que pueden cristalizar.

• Cristales procedentes de sustancias anormales

CRISTALES FORMADOS POR CONSTITUYENTES FISIOLÓGICOS

• La naturaleza de la sal, su concentración y el pH son los factores que más influyen en la cristalización.

Cristales de fosfato

cálcico

Orina alcalina y se disuelven con ácido acético o ácido clorhídrico diluido

1. Cristales

de oxalato

de calcio 2.

Cristales de ácido

úrico

1.- Medio acido. Forma de sobre2.- Orina acida/

calor

Cristales de fosfato Infección urinaria

CRISTALESNefrolitiasis, trastornos del metabolismo o

nefrotoxicidad por fármacos.De cistina anormales

De Oxalato de calcio normales o por intoxicación con etilenglicol, fracaso renal agudo, hipocalcemia y descenso del nivel conciencia

De Fostato triple gérmenes ureasa + (Ureaplasma urealyticum, Corinebacterium urealyticum

De a. úrico, urato sódico o fosfato cálcico frecuentes

Sulfamidas, amoxicilina, ciprofloxacino, aciclovir, indinavir, V.C.; etc. sobredosis, deshidratación, hipoalbuminemia o cambios del Ph

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL.

1. FG, concentración plasmática de Cr y Urea.

2. Concentración de iones en plasma y orina.

3. Análisis de la osmolaridad plasmática y urinaria. Prueba de concentración y dilución de orina.

4. Valoración del eq. Ácido-básico plasmático.

5. Proteínas totales, proteinograma urinario y proteinuria.

6. Hemograma, calcemia, fosforemia y fosfatasa alcalina.

7. Uroanálisis, sedimento y cultivo de orina.

• Se mide por diferentes métodos:• Aclaramiento de inulina• Isótopos radioactivos

• Cr-EDTA• Tc-DTPA• Tc-MAG-3

• Urea: 15-40 mg/dL• Creatinina: 0.6-1.4 mg/dL• Aclaramiento de creatinina:*90-130 ml/min

Filtración glomerular.

ECUACIONES PARA LA ESTIMACIÓN DE FG

• Fórmula de Cockcroft-Gault

CONCENTRACIÓN DE IONES EN PLASMA Y ORINA

Na+ mEq/l 135-145 mEq/l

K+ 3.5-4.5 mEq/lCl- 93-103 mEq/lCO2 23-29 mEq/

ANÁLISIS DE LA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA Y URINARIA.

•Osmolaridad plasmática:•210-295 mOsm/l

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Y ESTUDIOS DE MEDICINA

NUCLEAR

. Radiología convencionalUltrasonido renal

Tomografia computadaResonancia magnética nuclearAngiografia de vasculatura renalGamagrafia renal

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN

• Decúbito supino.

• Tamaño, forma, situación y coexistencia de anomalías en su contorno.• Superposición de gas y

heces.

• Otras patologías extrarrenales.

ULTRASONIDO RENAL Tamaño, morfología y situación

de los riñones No utiliza radiaciones ionizantes Dilatación o no de la vía urinaria Existencia de masas renales + sensible calcificaciones Independiente de la función renal Suele diferenciarse la corteza de

la medula; y del seno renal Todo tipo de pacientes

ULTRASONIDO RENAL• Aumento de la ecogenicidad del

parénquima renal esclerosis renal. Existe una mala diferenciación cortico-medular y disminución del tamaño.

• Uropatía obstructiva causa y gravedad. *Obstrucción de larga evolución: adelgazamiento del parénquima cortical renal.

• Técnica accesoria de procesos invasivos (biopsias renales percutaneas, nefrostomias, drenaje de abscesos)

ECOGRAFÍA DOPPLER Y DOPPLER COLOR

Estudiar de modo no invasivo patología vascular como el patrón de flujo de pequeños vasos de distintos parénquimas trombosis, estenosis

Valoración y seguimiento del trasplante renal Detección fístulas arteriovenosas intrarrenales HTA reno-vascular velocidad muy elevada del flujo

vascular Obstrucción de la vía urinaria aguda (aumento de la

resistencia intra-renal)

**COLOR DIRECCIÓN DEL FLUJO (posición y orientación de los vasos zonas de infarto o hipervacularización

Microgránulos de galactosa y a. palmítico aumento de las señales eco en los vasos sanguíneos (burbujas micrométricas de agua) presencia, dirección y características del flujo sanguíneo + estudios Doppler concluidos.

POTENCIALES DE SEÑAL ECOGRÁFICA

TOMOGRAFÍA COMPUTADA• Principal indicación:

• Estudio de masas renales o suprarrenales no claramente definidas por la ecografía.

• Valoración de traumatismos renales.

• Valoración de procesos parenquemitasos

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

Transversal, coronal y sagital Átomos de hidrogeno en los tejidosNo contraste endovenosoTejidos blandos+Estenosis arterias renales-

hipertensión Angio-Rm (gd) Fibrosis sistémica

nefrogénica (30ml/min)Estenosis del riñón, tamaño,

grosor, realce del parénquima y función excretora

ANGIOGRAFÍA DE VASCULATURA RENAL.

• Inyección de contraste en las arterias renales por vía femoral, se introduce catéter a la aorta a la altura de L1.• Obstrucción• Estenosis• Aneurismas

GAMMAGRAMA RENAL

Detección precoz de cambios inflamatorios del parénquima

renal. El radiofármaco es captado por los TCP y se

acumula en la corteza renal funcionarte, detectándose

zonas de hipocaptación cortical en relación con procesos inflamatorios

agudos.

INDICACIONES: Determinación de la función y morfología renal.Evaluación del aporte sanguíneo renal en pacientes con traumatismos renales o aneurisma disecanteUropatía obstructivaHTA renovascular.Malformaciones congénitasPielonefritis agudaRVU

RADIOFARMACOS:MAG3-Tc99m DMSATc99mDTPA-Tc99m Hipurán-I-131

GAMMAGRAMA RENAL CON DIURÉTICO

INDICACIONES: Hidronefrosis antenatal Hidroureteronefrosis Obstrucción ureteropélvica o

ureterovesical, megauréter, doble sistema pielocaliceal complicado

Evaluación postquirúrgica de um sistema previamente obstruído

RVU

GAMMAGRAMA RENAL CON CAPTOPRIL

INDICACIONES: HTA abrupta o severa Elevación de azoados en

pacientes ancianos hipertensos

Empeoramiento de la función renal durante el tratamiento con IECA

Retinopatía hipertensiva grados 3 o 4

Enfermedad arterial oclusiva en otros sitios

Aparición de hipertensión por debajo de los 30 o por arriba de los 55 años

GAMMAGRAMA RENAL CON DMSA

INDICACIONES: Pielonefritis aguda Cicatrices renales Masa relativa funcional Tejido renal solitario o

ectópico Riñones en herradura Alergia a medios de

contraste yodados

CISTOGAMMAGRAFÍAINDICACIONES: Estudio inicial en niñas con

IVU de repetición. Evaluación de la eficacia

del tratamiento conservador vs quirúrgico.

Screening de RVU familiar Estudios seriados de RVU

causado por disfunción vesical (vejiga neurógena)