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¿Cómo se hace?

demoras terapéuticas5. Además, el carácter invasivo de la prueba determina un cierto grado de morbimortalidad. Se han descrito complicaciones menores asociadas a la biopsia percutánea como el dolor después del procedimiento, que es muy habitual. Las complicaciones graves son menos fre-cuentes y destacan los hematomas, el hemoperitoneo e inclu-so el fallecimiento3.

Estas importantes limitaciones han hecho que en los últi-mos años se hayan buscado métodos no invasivos para eva-luar el grado de FH6. Los métodos no invasivos se pueden clasificar en 2 grandes grupos: a) métodos bioquímicos, ba-sados en el resultado de distintos biomarcadores séricos, y b) métodos físicos, basados en la medición de la rigidez hepáti-ca mediante el uso de ultrasonidos u otras técnicas.

En este artículo se resume en qué consiste uno de estos métodos no invasivo para evaluar la fibrosis hepática: la elastografía de transición (ET).

Clasificación de la fibrosis hepática

Existen varias clasificaciones histológicas para cuantificar el estadio de FH mediante biopsia. La escala METAVIR (METAVIR scoring system), que fue diseñada específica-mente para pacientes con hepatitis crónica C, es una de las más utilizadas y mide la fibrosis en una escala de 0-4, don-de F0 corresponde a ausencia de fibrosis; F1, fibrosis portal sin septos; F2, fibrosis portal con algunos septos; F3, nume-rosos septos sin cirrosis; y F4, cirrosis7,8 (fig. 1). Se consi-dera fibrosis significativa cuando el estadio de fibrosis es ≥

Introducción

La fibrosis hepática (FH) es un problema de salud grave aso-ciado a una importante morbimortalidad1. Constituye la vía final común en la evolución de múltiples patologías hepáti-cas, cuyo último estadio es la cirrosis. Las principales enfer-medades que ocasionan FH son la hepatitis por el virus de la hepatitis C y el consumo excesivo de alcohol, pero también debemos destacar la hepatitis por el virus de la hepatitis B, la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante, la he-mocromatosis, las hepatitis autoinmunes, la enfermedad he-pática grasa no alcohólica o la enfermedad de Wilson1. La variable que más impacto tiene en el pronóstico de las enfer-medades crónicas del hígado es la FH, por lo que cuantificar su magnitud y controlar su progresión será fundamental en el manejo clínico de la patología hepática crónica2.

La biopsia hepática es una herramienta fundamental en el diagnóstico y pronóstico de las enfermedades hepáticas3. Sin embargo, la fiabilidad de la biopsia para evaluar el grado de fibrosis es limitada por diversos motivos. Por un lado, los posibles errores de muestreo, porque el tejido que se obtiene es muy pequeño (representa 1/50.000 partes del hígado) y porque la distribución de la fibrosis en el parénquima hepáti-co suele ser heterogénea. Por otro lado, existen diferencias inter e intraobservador en la interpretación de las biopsias, que pueden conducir a una infra o sobrestimación del esta-dio de fibrosis1. Otras limitaciones que se deben tener en cuenta son el hecho de proporcionar una visión estática de la enfermedad y no poder predecir cuál va a ser su evolución a medio o largo plazo4 y también su elevado coste y una baja aceptación por parte de los pacientes que pueden conllevar

Métodos no invasivos en la evaluación de la fibrosis hepática: elastografía de transiciónIván Villar Balboaa,*, Ricard Carrillo Muñoza y Meritxell Regí Bosqueb

aEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Florida Sud. Unidad Docente Costa de Ponent. Institut Català de la Salut.

L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.bEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Can Serra. Unidad Docente Costa de Ponent. Institut Català de la Salut.

L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.

*Correo electrónico: ivillar@ambitcp.catsalut.net

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F2 y fibrosis avanzada, cuando se informa un estadio de fi-brosis ≥ F3. La detección de pacientes en estadio F2 o supe-rior conlleva importantes implicaciones clínicas pues, en la mayoría de los casos, se considera el umbral para iniciar una intervención terapéutica (que en el caso de las hepatitis virales constituye el inicio del tratamiento antiviral). Ade-más de la clasificación METAVIR, existen otros métodos como la escala de clasificación de Knodell, la de Ishak o la de Brunt1.

Elastografía de transición

La ET se basa en la medición de la rigidez o elasticidad de un tejido utilizando un pulso mecánico de vibración y una onda de ultrasonidos. El método comercializado que utiliza la ET para medir la rigidez del hígado se denomina Fibros-can® (FS). El FS está formado por una sonda emisor-recep-tor y un ordenador que procesa la información y genera una imagen de la onda elástica y el valor de la rigidez hepática en kilopascales (kPa)9. La sonda contiene un mecanismo vi-brador que produce la onda mecánica y un transductor que produce la onda de ultrasonidos. La técnica se describe a continuación:

mecánico de vibración de poca amplitud y de baja frecuen-cia, de manera que se provoca una onda elástica que se transmite por el parénquima hepático.

vez por la sonda, pero con la importante peculiaridad de que el lapso de tiempo entre la producción de la vibración y el registro de la onda depende directamente de la rigidez del

hígado, de modo que a mayor rigidez, mayor velocidad de propagación de la onda elástica. La velocidad es detectada mediante ultrasonografía por la misma sonda, y el software del aparato transforma la velocidad (m/s) en un valor de elasticidad (kPa)10.

La exploración se realiza con el paciente en ayunas, en decúbito supino y con el brazo derecho detrás de la cabeza. La sonda se aplica sobre la silueta hepática, entre las costi-llas, en la línea media axilar derecha y perperdicular al plano de la piel (fig. 2). El volumen de tejido evaluado es un cilin-dro de aproximadamente 1 cm de ancho y 4 cm de longitud que se localiza entre 25 y 65 mm por debajo de la piel (den-tro del hígado) y es 100 veces superior al volumen evaluado con una biopsia9.

¿Qué datos hay que valorar en la elastografía de transición?El FS puede detectar unos valores de elasticidad que están en un rango entre 2,5 y 75 kPa. En individuos sin enferme-dad hepática, los valores de elasticidad están alrededor de 5,5 kPa. Se deben realizar 10 mediciones válidas para obte-ner un valor fiable de elasticidad hepática (fig. 2). Cuando la medición no es válida, el FS no da ningún resultado. El valor resultante de calcular la mediana de las 10 determinaciones válidas es el que se utiliza para establecer la rigidez del hí-gado, que es proporcional al grado de fibrosis. Se han esta-blecido unos puntos de corte de rigidez hepática en relación con el grado de fibrosis (fig. 3).

Existe una serie de recomendaciones para el uso adecua-do de la ET en la práctica clínica11:

-portantes: el rango intercuartílico y la razón de éxito. El rango intercuartílico (diferencia entre el percentil 25 y 75 de las ex-ploraciones realizadas) refleja la variabilidad de las medidas

-seguir una buena reproducibilidad de la técnica12. La razón de éxito (porcentaje de medidas válidas respecto al total realiza-

-tado ha realizado la exploración10. Sin embargo, a pesar de re-

ha encontrado beneficios en este aspecto para el diagnóstico de la fibrosis1. A modo de ejemplo, en la figura 2 dispone-mos de los resultados de un paciente con antecedentes de he-patitis crónica por virus de la hepatitis C. Se pueden observar las 10 determinaciones válidas y también el resultado final de rigidez tras calcular la mediana, que en este caso fue de 7,2 kPa. Estos datos se pueden considerar válidos, ya que el

-

-dicción del grado de fibrosis y no un único valor de corte

Fibrosis portalsin septos

F1 F2

Fibrosis portalcon algunos septos

Numerosos septossin cirrosis

F3 F4

Cirrosis

Figura 1. Clasificación histológica según la escala METAVIR. Adap-

tada de Asselah T et al.8.

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(fig. 3). Por ejemplo, cuando los valores de rigidez hepática tienen un rango entre 2,5 y 7 kPa, lo más probable es que es-temos ante una fibrosis leve.

-berá repetirse en aquellos pacientes en los cuales los resulta-dos sean discordantes con el contexto clínico, y además, la biopsia hepática debería ser realizada en los casos que per-sistiera esta discordancia.

-nica de los resultados debe realizarla un médico experto, te-niendo en cuenta información adicional del paciente que in-cluya sus datos demográficos, la etiología de la enfermedad de base y los parámetros básicos de laboratorio.

¿Cuándo está indicada la elastografía de transición?El FS es una prueba rápida y segura, que no se asocia a com-plicaciones ni a efectos adversos, y por ello, es muy aceptada por los pacientes1. La indicación más aceptada es básicamente la evaluación del estadio de fibrosis en las enfermedades cró-nicas del hígado9,11.

La utilidad de la técnica está bien establecida en pacientes con hepatitis crónica por virus de la hepatitis C, dado que la mayoría de datos se han obtenido en estos enfermos, pero también ha demostrado ser válida en enfermedades colestá-sicas crónicas (cirrosis biliar primaria) o en la recurrencia de la hepatitis C postrasplante hepático2.

Figura 2. Características técnicas del Fibroscan®. Adaptada de Carrión JA et al.2.

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La ET permite identificar con una buena fiabilidad aque-llos pacientes con fibrosis significativa (F ≥ 2) y particular-mente, la presencia de cirrosis hepática (F4) en diferentes enfermedades crónicas del hígado. Este hecho es de gran in-terés clínico, como ya hemos comentado previamente, ya que el estadio F2 se considera el umbral para iniciar el trata-miento. Además, el carácter no invasivo de la ET y la ausen-cia de efectos secundarios asociados la convierten en la téc-nica de elección para el seguimiento de las enfermedades crónicas del hígado y para la monitorización del tratamiento, valorando la progresión o regresión de la fibrosis1.

Por otro lado, esta técnica también ha demostrado una buena correlación entre el valor de rigidez hepática (en kPa) y la presión portal (en mmHg), por tanto permite identificar a pacientes con presencia de hipertensión portal. Vizzutti et al.13 demostraron una correlación muy elevada entre la ri- gidez hepática y el gradiente de presión portal (r = 0,81;

-te significativa (gradiente de presión portal ≥ 10 mmHb) pre-sentaban un valor de ET superior a 13,6 kPa.

¿Qué limitaciones tiene la prueba?Entre las limitaciones de la ET hay que destacar que la pene-tración del pulso mecánico-ultrasónico puede estar dismi-nuida o ausente en pacientes con espacios intercostales es-trechos y en pacientes obesos o con ascitis10. La elasticidad del tejido hepático puede aumentar o disminuir en relación con diversos factores que habrá que tener en cuenta2. Los factores que se asocian a un aumento de la rigidez del híga-do son la necrosis hepatocelular elevada en el caso de pa-cientes con hepatitis aguda severa, la congestión venosa por insuficiencia cardíaca y la dilatación de las vías biliares. Los

factores asociados a atenuación de la onda de transmisión son una esteatosis hepatocelular elevada y la presencia de ci-rrosis macronodular.

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et al. Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in

7,02,5

Rigidez hepática (kPa)

Ausencia ofibrosis leve

METAVIR: F0-F1

Fibrosissignificativa

F2

Fibrosissevera

F3

Cirrosis

F4

75 kPa9,5 14,5

Figura 3. Puntos de corte aceptados en la valoración de fibrosis hepática mediante Fibroscan®1.