COMPARACIÓN DE LA FLORA ORAL EN ESTUDIANTES DE INGENIERÍA ELECTRÓNICA Y MEDICINA DE VI A X SEMESTRE DE

LA UNIVERSIDAD EL BOSQUE.*Bahamon, Valeria. *Calderón, Valentina. *Moros, Gabriela. *Onofre, Alejandra. *Pérez, Daniel.

*Pérez, Zairy. *Pineda, Daniela. *Rivero, Andreina. *Roa, Duvan. *Rodríguez, Liseth. *Torres, Gina. *Torres, Natalia. ♣Castillo, Yormaris.

* Estudiantes tercer semestre Facultad de Odontología de la Universidad el Bosque.♣Docente de la Universidad el Bosque, facultad de odontología, área de microbiología.

RESUMEN

Introducción: La cavidad oral es un hábitat microbiano muy diverso y alberga todo un ecosistema que tiene importancia en la homeostasis de los tejidos orales. Tiene características únicas en términos de pH, nutrientes, oxígeno y temperatura, las cuales favorecen, el establecimiento de una flora comensal simbiótica muy estable entre los individuos. Objetivo: Comparar la flora oral en estudiantes de ingeniería electrónica y medicina de VI a X semestre de la Universidad El Bosque. Métodos y materiales: Se realizaron cultivos de saliva de estudiantes de la facultad de Ingeniería Electrónica, y de la facultad de Medicina de la Universidad El Bosque en agar Sangre, Wilkins Chalgrens, Saboraud y Mac Conkey. Se identificaron los microorganismos que crecieron en los medios de cultivo y los resultados fueron expresados en porcentaje de cada uno de los microorganismos encontrados. Resultados: Los Streptococcus del grupo viridans son la flora aislada con mayor frecuencia en las dos facultades evaluadas (100%); seguido por bacterias anaerobias como Actinomyces spp y Capnocytophaga spp (100%), en menor proporción se aislaron sobreinfectantes como Candida albicans y especies de Enterobacter.Conclusiones: Los microorganismos encontrados en la flora oral de los estudiantes de evaluados son flora normal y transeúnte en cavidad oral, y no se observaron diferencias pronunciadas de microorganismos particulares entre las dos facultades.

PALABRAS CLAVE: Microbioma oral, Saliva, Cavidad oral, Microorganismos.

ABSTRACTIntroduction: The oral cavity is a microbial habitat that favors the accumulation and growth of microorganisms. We should note that it is not a homogeneous medium due to environmental factors or conditions that are adhesion ligands, pH, nutrients, oxygen and temperature. Objective: This research was conducted with the purpose of comparing scientific literature through oral flora students VI to X semester faculty of electrical engineering and medicine at the Bosque University.Methods and materials: An evaluation of the oral flora students of the Faculty of Electronic Engineering was performed, and the faculty of medicine at the El Bosque University taking into account several criteria for inclusion and exclusion were evaluated 5 patients each faculty the which they took a saliva sample for culture in different agars and complementary tests.Results: As for Gram-positive cocci, Streptococcus from viridans group with a prevalence of 100% in both faculties, anaerobic bacteria Actinomyces prevalence and Capnocytophaga, on infectants microorganisms of the genus Candida and Enterobacter prevalence.Conclusions: They were able to confirm the microorganisms belonging to the normal oral flora of humans due to the observation and comparison of such flora, both students of the Faculty of Medicine and the Faculty of Electronic Engineering.

KEYWORDS: Oral microbiome, Saliva, Oral health, Microorganisms.

2

Correspondencia:Daniel Orlando Pérez Rodríguezdoperez@unbosque.edu.coTeléfono: 3114707729

Yormaris Castillo Romerocastilloyormaris@unbosque.edu.co

tillo

INTRODUCCIÓN

La cavidad oral es  un tipo de hábitat donde viven un conjunto de microorganismos (comunidad microbiana). Está formada por un ambiente y propiedades que define la actividad de los microorganismos que se encuentran en ella (1). Aquí se encuentra una  gran variedad de bacterias,  por lo cual se considera que la cavidad oral del ser humano es el nicho ecológico con mayor biodiversidad conocido hasta ahora después

del intestino (2). En esta cohabitan principalmente microorganismos comensales, de los cuales se han descrito más de 700 especies, que colonizan diferentes sub-hábitats dentro de la cavidad oral como las superficies mucosas y los dientes(3); entre los microorganismos principalmente aislados en cavidad oral se encuentran: Streptococcus spp., Gemella spp, Subacterium spp, Selenomonas spp, Veillonella spp., Actinomyces, Atopobium, Rothia, Neisseria, Eikenella, Campylobacter, Porphyromonas, Prevotella, Capnocytophaga, Fusobacterium y Leptotrichia (1,5).

La presencia de una microflora residente no es esencial para la vida, pero es un componente importante si el huésped desea llevar a cabo una vida normal ya que previene la enfermedad mediante la reducción de la posibilidad de colonización por especies exógenas (6).También, ayudan a mantener condiciones de pH apropiadas en cavidad oral, unas reduciéndolo y otras incrementándolo para mantener un balance. De esta forma, el rol de la flora oral normal es mantener la homeóstasis en la cavidad oral (4).

Dichas condiciones consideradas como ecológicas, dentro de la boca se pueden ver afectadas en algún momento de la vida por diferentes factores como: erupción y pérdida de los dientes, inserción de prótesis

tales como dentaduras postizas, y cualquier tratamiento dental, incluyendo la ampliación, pulido y restauraciones. Las fluctuaciones transitorias en la estabilidad del ecosistema oral pueden ser inducidas por la frecuencia y el tipo de alimento ingerido, los períodos de tratamiento con antibióticos, y las variaciones en la composición y la tasa de flujo de saliva. Así mismo el ambiente en donde se desenvuelve el individuo hace que adquiera un ecosistema oral característico de su entorno y de la población con la que interactúa.

Es por ello que el objetivo de este trabajo es comparar la flora oral en estudiantes de ingeniería electrónica y medicina de VI a X semestre de la universidad el bosque.

MATERIALES Y MÉTODOS

Población y muestra

Se evaluó la flora oral en estudiantes de VI a X semestre de la facultad de Ingeniería Electrónica, y de la facultad de Medicina de la Universidad El Bosque. La población fue seleccionada mediante una encuesta en la que se evaluó el estado de salud oral y sistémica en general. Los individuos que cumplían con los parámetros requeridos por la encuesta fueron invitados a participar en el estudio, mediante la firma de un consentimiento informado.

Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que presentaron cualquier enfermedad oral o sistémica, que estaban bajo terapia antimicrobiana en los tres meses anteriores y/o en tratamientos inmunosupresores, personas que presentaron  implantes dentales, tratamiento ortodóntico, mujeres embarazadas, en tratamiento anticonceptivo o en estado de lactancia, y fumadores.

Para la toma de muestra de saliva se le indicó al paciente una serie de recomendaciones, que incluían dos horas

2

previas a la toma de la muestra, no consumir alimentos, no realizar cepillado de dientes, ni usar enjuagues bucales, entre otros. A cada paciente se le solicitó escupir en un tubo taparrosca estéril, sin pegar los labios a la boca del tubo, hasta obtener mínimo 1 ml de saliva.

La muestra se transportó hasta el laboratorio de microbiología de la Universidad El Bosque en un término no mayor a dos horas después de la toma de la misma, para su posterior procesamiento microbiológico.

Procesamiento microbiológico

Las muestras de saliva fueron sembradas por agotamiento en diferentes agares y luego incubadas a 37°c durante 24 a 48 horas para bacterias aerobias, mientras que para anaerobias el tiempo fue de 8 días.

Agar sangre.

Es utilizado en este estudio para la recuperación de cocos Gram positivos de interés oral. La identificación microbiana incluyó examinación de las características morfológicas de las colonias en los cultivos, en dicho agar, se reconoció el tipo de hemólisis existente, se realizó tinción de Gram y posteriormente se realizaron pruebas bioquímicas que permitieron diferenciar especies y géneros de microbianos. Primero se realizó prueba de catalasa para diferenciar Staphlylococcus spp (catalasa positivos) de Streptococcus spp (catalasa negativos). A aquellas bacterias catalasa positiva, se les realizó la prueba coagulasa, para diferenciar Staphylococcus aureus del resto de especies del mismo género. Para los microorganismos catalasa negativa que tenían hemolisis alfa, se realizó la prueba taxo P para diferenciar Streptococcus del grupo viridans  de Streptococcus pneumoniae.

Aquellas colonias catalasa negativa que presentaron hemolisis gamma se les realizó resiembra y posteriormente identificación bioquímica con BBL Crystal GP.

Agar Wilkin Chalgren.

Fue utilizado para el cultivo de microorganismos anaerobios, para conferir esta atmosfera anaeróbica, las muestras fueron incubadas en cajas de anaerobiosis con sobres generadores de anaerobiosis. Después del tiempo de incubación, se realizó evaluación de las características morfológicas de las colonias al estereoscopio y verificación de la presencia de bacterias negro pigmentadas. Las bacterias negro pigmentadas, fueron expuestas a luz ultravioleta para diferenciar dos géneros importantes en cavidad oral que son género Prevotella spp el cual tiene la capacidad de autofluorecer de color rojo oscuro en presencia de luz ultravioleta (luz UV positiva) del género de Prophyromonas spp (luz UV negativo).

Aquellas bacterias positivas a la luz ultravioleta se les realizó prueba de ONPG con el fin de diferenciar Prevotella melaninogenica (prueba de ONPG positiva) de Prevotella intermedia/ nigrescens.

Las otras bacterias anaerobias que crecieron en el agar Wilkin Chalgrens fueron identificadas por las características morfológicas de las colonias y cuando fue necesario se realizó resiembra y posteriormente identificación de especie usando la galería bioquímica de Rapid Ana II.

Una parte de la muestra de saliva fue inoculada en caldo Tioglicolato e incubada en condiciones anaeróbicas. El crecimiento microbiano se evidenció por turbidez del caldo después de 8 días de incubación.

Agar Mac Conkey.

3

Para la identificación de microorganismos sobreinfectantes, de la familia Enterobacteriaceae y Pseudomonadaceae se empleó el Agar MacConkey. Después de 24 horas de incubación en condiciones aeróbicas, el crecimiento bacteriano fue evidenciado por la presencia de Unidades Formadoras de Colonias (UFC), además en los cultivos positivos se revisó la fermentación o no de la lactosa. Las colonias que crecieron fueron resembradas y el género y la especie fueron identificadas mediante la galería bioquímica BBL Crystal GN/NF. Como pruebas complementarias a la galería se realizó la prueba de indol y de oxidasa.

Agar Saboraud.

Utilizado para la recuperación de hongos levaduriformes del género Candida. Con las colonias que crecieron en este agar primero se realizó tinción de Gram para confirmar morfología levaduriforme. Una vez confirmada la morfología, las colonias fueron resembradas para posteriormente realizar prueba de prueba de tubo germinal, con el fin de diferenciar Candida albicans de otros tipos de Candida spp aislados de cavidad oral.

La presencia de Candida albicans fue confirmada por la formación de pseudohifas en la prueba de tubo germinal.

Análisis de resultados:

Los resultados de cada uno de los cultivos de los pacientes evaluados fueron tabulados en una hoja de Microsoft Excel para versión Windows y se diseñaron graficas de barras para la descripción de frecuencias de los microorganismos presentes en los pacientes de evaluados.

RESULTADOS

En las figuras 1-3 se muestra la frecuencia de microorganismos presentes en las muestras de saliva de los pacientes

evaluados. La figura No1, describe los resultados obtenidos del cultivo en agar sangre (cocos Gram positivos); Figura No2. Resultados obtenidos a partir del cultivo en Agar Wilkin Chalgrens (Bacterias anaerobias); Figura No3. Resultados obtenidos del cultivo en agar Mac Conkey y agar Sabouraud.

Strep

tococ

cusd

el gr

upo v

irida

ns

Staph

yloco

ccus s

pp

Strep

tococ

cus m

utans

Strep

tococ

cus b

ovis

Strep

tococ

cus m

ucila

ginos

us

Strep

tococ

cus u

beris

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Cocos Gram Positivos

Ingeniería Medicina

Microorganismos

Porc

enta

je %

Figura 1. Cocos Gram positivos

En la figura 1 se muestran los resultados de Cocos Gram positivos. Se puede observar que los Streptococcus del grupo viridans (SGV) en ambas facultades tienen una frecuencia del 100%, esto debido a que SGV son habitantes normales de la mucosa oral, respiratoria y gastrointestinal de los mamíferos y del tracto genital en la mujer, donde juegan un papel importante en la prevención de la colonización de patógenos potenciales (3), por lo tanto, no es anormal ver en esta cantidad el microorganismo. La frecuencia de Staphylococcus spp fue de 80% y 60% para la facultad de Ingeniería Electrónica y Medicina respectivamente. Streptococcus mutans fue aislado en un 20% en la facultad de Ingeniería y no se detectó en la facultad de Medicina, se

4

sugiere que hipotéticamente los estudiantes de Medicina tienen un alto consumo de azucares en su dieta que implicaría el aumento en la presencia de este microorganismo y por lo tanto se tendría que profundizar el estudio, mientras que Streptococcus bovis se encontró en la misma proporción de un 20% en ambos grupos estudiados. Streptococcus mucilaginosus y Streptococcus uberis fueron identificados solo en la facultad de Ingeniería con presencia del 20%.

Actino

myces s

pp

Capno

cytop

haga

spp

Fusob

acter

ium sp

p

Prevote

lla in

termed

ia/nig

rescen

s

Prevote

lla m

elanin

ogen

ica

Parvim

ona m

icra

Woline

lla sp

p0%

20%

40%

60%

80%

100%

Anaerobias

Ingeniería Medicina

Microorganismos

Porc

enta

je %

Figura 2. Microorganismos anaerobios.

En la figura 2 se muestran los resultados para microorganismos anaerobios. Se detectó presencia de Actinomyces spp y Capnocytophaga spp de un 100% en ambas facultades. Fusobacterium spp fue identificado tanto en Medicina como en Ingeniería en el 60% en los dos grupos, Prevotella intermedia/nigrescens se encontró en el 100% de los pacientes evaluados en la facultad de medicina y en el 60% de los estudiantes evaluados de la facultad de Ingeniería. Prevotella melaninogenica, Parvimonas micra y Wollinella spp fueron identificados solamente

en los pacientes de la facultad de Ingeniería electrónica en un 60%, 20% y 20% respectivamente.

Candid

a albi

cans

Candid

a spp

Enterob

acter

cloa

cae

Enterob

acter

enter

ogen

es0%

20%

40%

60%

80%

100%

Sobreinfectantes

Ingeniería Medicina

MicroorganismosPo

rcen

taje

%

Figura 3. Microorganismos sobreinfectantes

En la figura 3 se pueden observar los microorganismos sobreinfectantes (enterobacterias y Candida) tanto en los estudiantes de la facultad de Medicina como en Ingeniería Electrónica; se identificó Candida spp, Candida albicans y Enterobacter cloacae en el 20% de los estudiantes de la facultad de medicina evaluados, mientras que en ingeniería electrónica el género Candida no está presente y el único microorganismo sobreinfectante encontrado en el grupo de la facultad de Ingeniería electrónica es Enterobacter enterogenes en un 20%.

DISCUSIÓN

En este trabajo se evaluó la flora oral presente en estudiantes de VI a X semestre de dos facultades diferentes de la Universidad El Bosque, una facultad relacionada con ciencias de la salud y otra no relacionada con dicho ámbito para

5

observar e identificar la relación que puede tener el entorno en el que se desenvuelve un individuo y la flora oral que predomina.

Los resultados obtenidos en este proyecto son consistentes con lo reportado por Aas et al., 2005, en cuanto a que los Streptococcus spp son el género  más abundante y aislado como flora normal en la cavidad oral; estos microorganismos son muy importantes ya que juegan un rol clave en la homeostasis de la cavidad oral, además son los primeros colonizadores e impiden por antagonismo microbiano la llegada de microorganismos patógenos.(1)    

Se ha reportado que las familias microbianas más abundantes en cavidad oral y que hacen parte de la flora normal son Firmicutes, (tales como especies de Streptococcus, Gemella , Eubacterium , Selenomonas , Veillonellas , y los relacionados), Actinobacterias (tales como especies de Actinomyces , Atopobium , Rothia y concordantes), Proteobacterias (por ejemplo, especies de Neisseria, Eikenella,Campylobacter, y concordantes), Bacteroidetes (por ejemplo, especies de Porphyromonas, Prevotella, Capnocytophaga y los relacionados), Fusobacterias (por ejemplo, especies de Fusobacterium y Leptotrichia.)(1). Estos datos son consistentes con los microorganismos identificados en este estudio, en el cual hubo predominio de bacterias tales como Actinomyces spp, Capnocytophaga spp, Prevotella spp y Fusobacterium spp los cuales fueron hallados tanto en la facultad de medicina como en la de ingeniería (1).

De acuerdo a Alcaide et al., 2010 los Streptococcus del grupo viridans son habitantes normales de la mucosa oral, respiratoria y gastrointestinal de los mamíferos y del tracto genital de la mujer.

Juegan un papel importante en la prevención de la colonización de patógenos potenciales. Este grupo lo componen diversos microorganismos como Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis y Streptococcus mutans. Los Streptococcus del grupo viridans fue el género microbiano principalmente aislado (100%) en ambas facultades, lo cual indica normalidad en cuanto a la flora de los individuos estudiados.

En el caso de este proyecto, Streptococcus mutans fue hallado únicamente en la facultad de medicina, con respecto a lo que encontrado en la literatura, en el estudio realizado por   Linossier et al., 2011 los resultados obtenidos indican, la dependencia de la colonización bacteriana con la edad. La presencia de este microorganismo también se podría atribuir a un alto consumo de azucares por parte de este paciente. Sin embargo, esta variable en este estudio no fue evaluada por lo cual no se podría afirmar dicha asociación en este trabajo.

Con respecto a Staphylococcus spp, los resultados encontrados en la investigación nos indican que no hay diferencia marcada para este microorganismo entre ambas facultades. Pereira et al., año 2005, reporta que la mayoría de estos microorganismos no son patogénicos y residen principalmente en la piel y membranas mucosas de humanos. Sin embargo, cuando la superficie es damnificada por alguna razón, esa bacteria puede invadir los tejidos y causar infección. En cavidad oral estos se consideran flora transeúnte, frecuentemente aislada por la proximidad entre la cavidad oral y/o comisuras labiales de donde estos microorganismos son flora normal. Así mismo por condiciones exógenas como auto-inoculación por hábitos como chuparse los dedos, morderse la uñas, etc. Sin

6

embargo su detección no se asocia frecuentemente con infección (4).

Con respecto a Actinomyces spp identificada en el 100% en ambas facultades, se dice que sigue siendo un microorganismo de flora oral normal pero cuando hay un estado de desequilibrio entre la biopelícula y el mineral dental, este se comporta como patógeno oportunista relacionado con la caries radicular. En este estudio solo se pude reportar su presencia pero no se puede asociar con ninguna condición clínica en el paciente puesto que dicha variable no se analizó (15).

El género Enterobacter fue encontrado en cavidad oral de los estudiantes de la facultad de Medicina e Ingeniería, estas bacterias que son transeúntes en boca, puesto a que su medio natural, es en el tracto intestinal de los seres humanos (16), según Oliveira et al., 2015 “la insalubridad, el contacto con personas enfermas y diversos agentes biológicos son factores predisponentes asociados a la colonización por diferentes microorganismos, incluyendo bacterias entéricas.

Dentro de los microorganismos sobreinfectantes de la familia Enterobacteriaceae, el género Enterobacter, seguido del género Klebsiella son muy frecuentemente detectados en la cavidad oral de individuos sanos, donde se comportan como flora transeúnte. Sin embargo, su presencia en boca es indicador de hábitos de higiene inadecuados y estos microorganismos tienen gran relevancia puesto se han reportado por presentar gran cantidad de genes que confieren resistencia a los antibióticos, situación que podría complicar tratamientos a nivel oral.

La presencia de estos microorganismos en cavidad oral de dichos estudiantes se atribuye a distintos mecanismos exógenos tales como la contaminación cruzada

(mano-ano-mano-boca), auto inoculación con cepillo de dientes contaminados por hábitos como dejar el cepillo de dientes en el baño, consumo de alimentos contaminados, etc. Estos factores propician condiciones favorables para hallar dicho género y especie de entero bacteria en cavidad oral.

Así mismo otro microorganismo que hace parte de la flora normal en cavidad oral pero que se considera sobreinfectante en la misma es el género Candida y las especie más comúnmente detectada es C. albicans. Salazar et al., 2005, reportan que Candida spp forma parte de la flora oral normal en el ser humano sistémicamente sano. Así mismo Candida albicans a pesar de ser un microorganismo asociado a patogenicidad por la presencia de factores de virulencia como las pseudohifas y su capacidad invasiva. Este hongo necesita de características específicas en el hospedador para generar una infección. Por lo tanto nuestros resultados muestran que a pesar de que Candida albicans está presente en 20% de la población evaluada de la facultad de medicina, este grupo podría considerarse como portadores sanos, ya que el microorganismo en bajas proporciones es normal detectarlo en cavidad oral.

CONCLUSIONES

Los microorganismos encontrados en la flora oral de los estudiantes de la facultad de Ingeniería Electrónica y facultad de Medicina hacen parte de la flora normal y transeúnte en cavidad oral.

No se observaron diferencias pronunciadas de microorganismos particulares aumentados o disminuidos en una facultad con respecto a la otra.

Los Streptococcus del grupo viridans, el género Actinomyces spp y Capnocytophaga

7

spp podrían ser la flora más estable que se mantiene en las dos poblaciones evaluadas.

REFERENCIAS

(1).Jørn A. Aas, Bruce J. Paster,  Lauren N. Stokes, Ingar Olsen, and Floyd e. Dewhirst, defining the normal bacterial flora of the oral cavity, journal of clinical microbiology, vol. 43, 2005, pag 1- 12

(2).Evelio J. Perea. la flora de la boca en la era de la biología molecular. Infecciones orofaciales. 2004; 9.

(3). Alfredo C. Linossier, Carlos y. Valenzuela, Eduardo R. Soler y Estela M. Contreras. Colonización de la cavidad oral por streptococcus grupo mutans, según edad, evaluado en saliva por un método semi-cuantitativo. 31 de enero de 2011.

(4). Á. Simón-soro, i. Tomás, R. Cabrera-rubio, m.d. Catalán, B. Nyvad and A. microbial geography of the oral cavity. journal of dental research. 92(7):616-621.

2013

(5). Mahmoud A. Ghannoum, Richard J. Jurevic, Pranab K. Mukherjee , Fan Cui , Masoumeh Sikaroodi, Ammar Naqvi , Patrick M. Gillevet. Characterization of the oral fungal microbiome (Mycobiome) in healthy individuals. pltos pathogens. VOL 6. 2010

(6). Batabyal B, Chakraborty S, Biswas S. role of the oral microflora in human population: a brief review. International journal of pharmacy & life sciences 2012; 3(12).

(7). Fernando Alcaide Fernández de Vega. Aspectos microbiológicos de los estreptococos del grupo viridans. SEIMC.

(8). Puerto Alonso J, Asencio Méndez C, Gómez Rodríguez F. streptococcus bovis: un patógeno emergente. Medicina clínica. 2007; 129(9):349-351.

(9). Reddy S, Sanjai K, Kumaraswamy J, Papaiah L, Jeevan M. oral carriage of enterobacteriaceae among school children with

chronic nail-biting habit. Journal of Oral and maxillofacial pathology: JOMFP 2013 May; 17(2):163-168.

(10). Da Silva-Rocha WP, Lemos VLdB, Svidizisnki TIE, Milan EP, Chaves GM. candida species distribution, genotyping and virulence factors of candida albicans isolated from the oral cavity of kidney transplant recipients of two geographic regions of Brazil. bmc oral health 2014;14:20.

(11). Pereira de Carvalho C, dos Santos Pereira J, das Neves de Araújo Lima E, Costa Lima K.papel de los staphylococcus spp. En la mucositis oral: revisión de laliteratura [Internet].Acta odontologica venezolana. 20[cited 20 may 2016]

(12). Salazar M, Sacsaquispe S. J. Presencia de hifas de candida en adultos con mucosa oral clínicamente saludable. rev estomatol herediana 2005; 15(1): 54 – 59

(13). Guilarte C, Perrone Castro M. Bacterias periodontopatogénicas: bacilos anaerobios gram negativos como agentes etiológicos de la enfermedad periodontal. Acta odontol. venez. 2005 Aug; 43(2).

(14). Fernández V Alejandra, Juliet L Chrystal, Valenzuela M M. Eugenia. capnocytophaga sp. rev. chil. infectol. [Internet]. 2007 feb [citado 2016 mayo 19] ; 24( 1 ): 57-58.

(15). Lima Gisele Quariguasi Tobias, Oliveira Eurípedes Gomes, Souza João Inácio Lima de, Monteiro Neto Valério. comparsion of the efficacy of chemomechanical and mechanical methods of caries removal in the reduction of streptococcus mutans and lactobacillus spp in carious dentine of primary teeth. J. Appl. oral sci. [Internet]. 2005 dec [cited 2016 may 20] ; 13( 4 ): 399-405

(16). Leão-Vasconcelos, l. s. n. de o., lima, a. b. m., costa, d. de m., rocha-vilefort, l. o., de Oliveira, a. c. a., Gonçalves, n. f., prado-palos, m. a. (2015). enterobacteriaceae isolates from the oral cavity of workers in a brazilian oncology hospital. revista do instituto de medicina tropical de São Paulo, 57(2), 121–127.

8

9