MIELOPATIA AGUDA TRAS LA INYECCION INTRAMUSCULAR DE PENICILINA G BENZATINICA.pdf

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MIELOPATIA AGUDA TRAS LA INYECCION INTRAMUSCULAR DE

PENICILINA G BENZATINICA

Luis Felipe Ricagni(1)

, Felipe Raul Ricagni(2)

, Rodrigo Alemn(3)

, Andrs Rodrguez(4)

,

Abayub Perna(5)

1- Postgrado de Neurologa. Instituto de Neurologa. Hospital de Clnicas.

2- Medico Neurlogo.

3- Medico. Servicio de Emergencia. Hospital de Melo.

4- Medico Intensivista. Servicio de Emergencia. Hospital de Melo.

5- Asistente de Neurologa. Instituto de Neurologa. Hospital de Clnicas.

Resumen

Se describe el caso clnico de una complicacin infrecuente de la administracin intra-

muscular de penicilina benzatnica, presentando clnicamente un sndrome medular de

instalacin aguda minutos despus de la administracin del frmaco, acompaado a

nivel cutneo de maculas purpricas que a nivel del tronco se corresponda con el nivel

sensitivo. Se plantea que dicha complicacin obedezca a la inyeccin intraarterial o

perivascular del frmaco que actuara posteriormente por va retrograda produciendo

isquemia a nivel medular.

Palabras claves: penicilina, mielopatia


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Introduccin

La Penicilina es un antibitico del grupo de los betalactmicos cuyo primer

representante es la PenicilinaG. Lasreaccionesdebido a hipersensibilidad o alrgicas es

el efecto adverso ms importante, ocurriendo hasta en el 5% de los pacientes. La misma

puede ser inmediata (2-30 minutos), acelerada (1-72 horas) o tarda (ms de 72 horas)

presentando una gravedad variable. La administracin intravascular accidental, o

cercana al paquete vasculonervioso, puede producir severas complicaciones con

permanente dao neurovascular y/o compromiso de la circulacin en sitio proximales o

distales al sitio de inyeccin, especialmente en nios.

Objetivo

Se describe un caso extremadamente infrecuente pero reportado en la literatura de una

mielopata aguda tras la administracin intramuscular de penicilina G benzatinica.

Caso Clnico

Paciente de sexo femenino, 26 aos, procedente de Cerro Largo, antecedentes

personales de sfilis en tratamiento, que en 2009 luego de recibir segunda dosis de

penicilina G benzatinica 2.400.000 UI intramuscular (i/m) consulta en hospital de Melo

por presentar inmediatamente despus de la administracin del frmaco intenso dolor

urente localizado en el sitio de inyeccin a nivel glteo derecho que se irradiaba a todo

el miembro inferior derecho instalando luego en forma sbita una paraplejia de MMII ,

hipoestesia marcada con nivel abdominal y retencin aguda de orina.

Concomitantemente present a nivel cutneo maculas purpricas en ambos miembros

inferiores y abdomen con nivel T10 (ver fotos). Del examen inicial destacamos la


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presencia de una paraplejia crural flccida, arreflexia rotuliana y aquilea bilateral,

cutneo plantar en flexin bilateral e hipoestesia para todas las modalidades sensitivas

con una distribucin medular presentando un nivel T10. Al da siguiente se constata

incontinencia para materias. De lo extra neurolgico destacamos que el cuadro se

present en apirexia y presentaba pulsos arteriales a nivel de MMII presentes

bilateralmente. De la paraclnica destacamos: Tomografa Axial Computada (TAC) y

Resonancia Nuclear Magntica (RNM) de regiones toraco lumbares las cuales fueron

normales. No se evidenciaron alteraciones citoqumicas ni bacteriolgicas a nivel del

liquido cefalorraqudeo. La serologa para la familia herpes virus por tcnica de PCR a

nivel de LCR fue negativa. Los exmenes de valoracin general fueron normales.

Se realiz tratamiento emprico con corticoides, metilprednisolona 1 gramo i/v da por 5

das, seguido por Prednisona 1mg/kg durantte un mes aproximadamente. La evolucin

fue hacia la mejora progresiva, la paciente tres meses despus de instalado el cuadro

clnico deambula sola, presenta un steppage bilateral, se retir la sonda vesical y no

presenta alteraciones en la esfera digestiva.

Discusin y comentarios

La administracin i/m de penicilina benzatnica se considera una va cmoda, efectiva y

segura. Las complicaciones adyacentes al sitio de inyeccin ms frecuentemente

reportadas son contractura muscular y lesin nerviosa perifrica.

La etiopatogenia de la complicacin medular descrita ha sido planteada como

consecuencia de la inyeccin intraarterial de penicilina benzatnica, complicacin

conocida desde hace varias dcadas. El fluido aparentemente seguira por un camino

retrogrado superando la presin de la inyeccin a la presin intraarterial, pudiendo


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llegar a la bifurcacin de las arterias iliacas y aorta. La consecuencia de este hecho seria

la isquemia a nivel medular.

Se han propuesto diversas hiptesis acerca de la patogenia y manifestaciones asociadas

a la administracin de drogas intraarteriales sin que se haya sido establecido el

mecanismo exacto por el cual estos eventos ocurren.

Algunos de los mecanismos propuestos son a) la embolizacin de la pequea

circulacin por cristales, b) lesiones custicas sobre el endotelio con posterior

trombosis, c) obstruccin de grandes vasos por mbolos del frmaco y d)

vasoconstriccin y posterior trombosis, secundaria a la lesin vascular o nerviosa.

Como consecuencia de los mecanismos anteriormente plantendose han descrito

complicaciones que incluyen necrosis local de la piel (se ha demostrado lesiones

vasculticas en la piel de estos pacientes), tejido celular subcutneo y msculo, asociado

en ocasiones con alteraciones vasculares y del sistema nervioso como hemorragia

intestinal y renal y necrosis de las extremidades.

El mecanismo vascultico que proponen algunos autores implicara una serie de

procesos que tienen en comn la inflamacin de vasos de pequeo calibre cuyo

mecanismo patognico es una respuesta a un agente antignico concreto con formacin

de complejos inmunes. Los vasos ms afectados son las vnulas postcapilares, y en

casos severos, tambin las arteriolas. El diagnstico de esta entidad es exclusivamente

clnico. Generalmente no requiere tratamiento, en los casos graves y persistentes, se

indica prednisona 1 mg/k/d, con resultados diversos.

El presente caso evidencia complicaciones infrecuentes y graves del uso de penicilina

benzatnica. Lo preocupante de este hecho es que aun con una buena tcnica de

inyeccin no es posible aspirar sangre cuando la aguja se encuentra en la luz de un vaso,


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posiblemente debido a la produccin de vasoespasmo o a la misma viscosidad del

preparado por lo que en general estos accidentes son impredecibles.

Para evitar estas complicaciones se recomienda:

1. Averiguar antecedentes de alergias a drogas.

2. Optimizar las indicaciones mdicas.

3. Preferir la administracin de penicilina por va oral si es posible indicarla.

4. En caso de indicacin precisa de uso de va IM, seleccionar reas menos

vascularizadas como hombro y regin lateral del muslo


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Bibliografa

1- Valsecia, M.E.; Malgor L.A.; Ramonda M.N; Zubryzcki F.R.; Godoy G.D.G

Alerta por reacciones no alrgicas graves a penicilina benzatinica en el nordeste

argentino. Revista del hospital de nios Ricardo Gutirrez de Buenos AiresVOL. XXVIII/ (170):261-267, dic 1996

2- S.B. Palacio, P. Novoa, F. Nieto, M. del C. Garca, A.M. Cruz. Mielopata aguda

isqumica inducida por la aplicacin intramuscular de penicilina benzatnica.

(REV NEUROL ARG 24:26-30, 1999)

3- S Barsaoui, S Bousnina, K Djelassi. Livedoid paralytic syndrome secondary to

intramuscular injection of benzathine-penicillin La Tunisie mdicale

;68(2):141-5.

4-

Tesio L, Bassi L, Strada L.Spinal cord lesion after penicillin gluteal injection.Paraplegia. 1992 Jun;30(6):442-4.


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