Migraña. Cefalea tipo Migraña. Cefalea tipo tensional. Cefalea por abuso.tensional. Cefalea por abuso.

Diagnóstico y tratamientoDiagnóstico y tratamiento

Prof. Dr. Nelson Barrientos Prof. Dr. Nelson Barrientos UribeUribe

CLASIFICACIÓN OPERATIVACLASIFICACIÓN OPERATIVA

PRIMARIASPRIMARIAS

• MIGRAÑAMIGRAÑA

• CLUSTERCLUSTER

• HEMICRÁNEA HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA CR.PAROXÍSTICA CR.

• TIPO-TENSIONALTIPO-TENSIONAL

SECUNDARIASSECUNDARIAS

• LESIÓN CEREBRALLESIÓN CEREBRAL• TUMOR,MENINGITISTUMOR,MENINGITIS• AVE, HIDROCÉFALO, AVE, HIDROCÉFALO,

ARTERITIS ARTERITIS..

• LESIÓN ÓRGANOSLESIÓN ÓRGANOS ADYACENTESADYACENTES• OÍDO, DIENTES, OJO, OÍDO, DIENTES, OJO,

SENOS SENOS PARANASALESPARANASALES

Criterios Diagnósticos Criterios Diagnósticos MigrañaMigrañasin aura (IHS)sin aura (IHS)

A.-5 crisis que cumplan los puntos.-5 crisis que cumplan los puntos

B.-Que duren de 4 a 72 horas sin .-Que duren de 4 a 72 horas sin tratamientotratamiento

C.-Que cumpla, a lo menos con 2 de .-Que cumpla, a lo menos con 2 de las siguientes características:las siguientes características:- Unilateral- Unilateral

- Pulsátil- Pulsátil

- Intensidad moderada a severa- Intensidad moderada a severa

- Agravación con la actividad física- Agravación con la actividad física

Criterios Diagnósticos Criterios Diagnósticos MigrañaMigrañasin aura (IHS)sin aura (IHS)

D.-Que presente, a lo menos, 1 de .-Que presente, a lo menos, 1 de las siguientes características:las siguientes características:- Nauseas y/o vómitos- Nauseas y/o vómitos

- Fotofobia y/o sonofobia- Fotofobia y/o sonofobia

E .-Descartar otra causa.-Descartar otra causa

Criterios Diagnósticos Criterios Diagnósticos MigrañaMigrañacon aura (HIS)con aura (HIS)

A .-2Crisis que cumplan con los puntos B .-2Crisis que cumplan con los puntos B y Cy C

B .-Que cumpla con 3 o 4 criterios .-Que cumpla con 3 o 4 criterios siguientessiguientes 1 o más síntomas de aura reversibles1 o más síntomas de aura reversibles 1 síntoma de aura que dure más de 4 1 síntoma de aura que dure más de 4

minutos o 2 o más síntomas sucesivosminutos o 2 o más síntomas sucesivos 1 síntoma de aura no dure más de 60 1 síntoma de aura no dure más de 60

minutosminutos La cefalea sigue al aura antes de 60 La cefalea sigue al aura antes de 60

minutosminutos

C .-Descartar causa orgánica.-Descartar causa orgánica

Características Clínicas Características Clínicas que Orientan a Cefalea que Orientan a Cefalea OrgánicaOrgánica

En la historia:En la historia:

• Aparición brusca de una nueva cefalea Aparición brusca de una nueva cefalea intensaintensa

• Empeoramiento progresivo de la cefaleaEmpeoramiento progresivo de la cefalea

• Aparición con el ejercicio, la tos y Aparición con el ejercicio, la tos y esfuerzoesfuerzo

• Síntomas asociados: somnolencia, Síntomas asociados: somnolencia, confusión, falta de equilibrio, mialgia, confusión, falta de equilibrio, mialgia, artralgia, fiebre, trastornos visuales artralgia, fiebre, trastornos visuales progresivos.progresivos.

• Aparición después de los 50 añosAparición después de los 50 años

En el examen Físico:En el examen Físico:

• Fiebre y/o hipertensión arterialFiebre y/o hipertensión arterial

• Sopor y/o confusiónSopor y/o confusión

• Signos meníngeosSignos meníngeos

• Edema de papilaEdema de papila

• Cualquier signo neurológico focalCualquier signo neurológico focal

Características Clínicas Características Clínicas que Orientan a Cefalea que Orientan a Cefalea OrgánicaOrgánica

Tratamiento de MigrañaTratamiento de Migraña

ESTRATEGIAS

EXPLIICACIONMEDICA

FACTORES DE GATILLO

TRATAMIENTODE LACRISIS

PROFILAXISTRATAMIENTO

NOFARMACOLOGICO

Explicación al PacienteExplicación al Paciente

1.-1.-Informarlo de la migraña Informarlo de la migraña detalladamente.detalladamente.

2.-2.-Estimularlo al aprendizaje de la Estimularlo al aprendizaje de la migraña.migraña.

3.-3.-Incorporarlo y estimularlo a Incorporarlo y estimularlo a participar en aspectos diagnósticos y participar en aspectos diagnósticos y terapéuticos de terapéuticos de

su cefalea.su cefalea.

4.-4.-Motivarlo a enseñar los Motivarlo a enseñar los conocimientos conocimientos

adquiridos a otros migrañososadquiridos a otros migrañosos..

Factores de GatilloFactores de Gatillo

Factores Factores alimentariosalimentarios::

• Queso; nueces (tiramina)Queso; nueces (tiramina)• Chocolate Chocolate

(feniletalamina)(feniletalamina)• Salchichas (nitrato)Salchichas (nitrato)• Comida china Comida china

(glutamato)(glutamato)• Alcohol,vino Alcohol,vino

tinto,cerveza.tinto,cerveza.• PiclesPicles• BananasBananas• Frutas citricasFrutas citricas• Café, té, cola.Café, té, cola.• Pan fresco (levadura)Pan fresco (levadura)• Aspartame (comidas y Aspartame (comidas y

bebidas)bebidas)• Alimentos alergénicosAlimentos alergénicos

Influencia Influencia hormonal:hormonal:

• Período menstrualPeríodo menstrual• Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales• EstrógenosEstrógenos

Factores Factores atmosféricosatmosféricos

Factores Factores psicológicos y psicológicos y stressstress

Luces brillantesLuces brillantes Sueño:falta y Sueño:falta y

exceso.exceso. Abuso de Abuso de

analgésicos. analgésicos. Cambios Cambios

atmosféricosatmosféricos TraumaTrauma

Tratamiento de la CrisisTratamiento de la Crisis

AGENTES FARMACOLOGICOS

ANALGESICOSSIMPLES AINES ERGOTS

AGONISTAS5HT1B-1D ANTIEMETICOS

ASPIRINAPARACETAMOL

A. NAPROGESICOA. TOLFENAMICOA. MEFANAMICO

ERGOTAMINATARTRATO

DHE

SUMATRIPTANORAL/INY

NARATRIPTAN

METROCLO-PRAMIDA

DOMPERIDONA

Tratamiento ProfilácticoTratamiento Profiláctico

AGENTES FARMACOLOGICOS

BLOQUEADORESDE CALCIO

ANTAGONISTAS5HT2

OTROSBETABLOQUEADORES

NO SELECTIVOPROPANOLOL

TIMOLOLNADOLOL

FLUNARIZINA PIZOTIFENOMETIZERGIDA

Tox.BOTULINICAAMITRIPTILINAAC.VALPROICO

CLONIDINAAINES

SELECTIVOMETOPROLOL

ATENOLOL

CEFALEA DE REBOTE POR ABUSO DE MEDICAMENTOS

• CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO

• CEFALEA DE REBOTE POR ERGOTAMINICOS

• CEFALEA INDUCIDA POR DROGAS

CEFALEA DE REBOTE POR ABUSO DE MEDICAMENTOS

• Es la perpetuación de la cefalalgia cuando los medicamentos que la alivian se usan frecuentemente.

• Es un ciclo rítmico y automantenido entre cefalea y medicamento, caracterizado por una cefalea diaria o casi diaria asociada al uso excesivo de medicamentos de alivio rápido.

DEFINICION OPERACIONAL PARA LA

CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO(IHS) • Se presenta después de usar altas dosis de

analgésicos por más de 3 meses.• Es una cefalea crónica• Los días con cefalea se reducen más de un 50%

14 días después de suspender el medicamento• Se ha descrito sólo con medicamentos que alivian

la cefalea.Aspirina/ paracetamol más de 10 días al mes (IHS 2004)

Ergotamínicos más de 4mg por mes.(Weeks PhD, Rappaport)

CEFALEA POR SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS(IHS)

• Uso de altas dosis de medicamentos para el alivio rápido de la cefalea durante más de 3 meses.

• Aparece horas después de la suspensión del medicamento y mejora al reponerlo.

• Se alivia en un 50% a los 14 días de suspensión. Analgésicos: más de 10 días por mes

Ergotamínicos: 4mg/mes

Cafeína:15 g o más mensuales por

3 o más meses.

CLINICA DE LA CEFALEA DE REBOTE

• Cefalea refractaria crónica diaria

• Cefalópata primario que abusa de medicamentos de alivio rápido

• La cefalea varía su carácter, localización y severidad.

• Cefalea con umbral más bajo

• La cefalea se acompaña de astenia, nauseas, irritabilidad

• Problemas de memoria, concentración, depresión

• Ritmicidad de la cefalea dependiente de la droga

• Hay evidencia de tolerancia a los analgésicos acompañada de un aumento en las dosis

• Síntomas de privación cuando los medicamentos se suspenden bruscamente

• Mejoría espontanea de la cefalea al discontinuar los medicamentos

• Profilaxis inefectiva

CAUSAS PARA EL CONSUMO ANALGÉSICO DE LOS PACIENTES CON CEFALEA DE REBOTE

(Ferrari1996)

• Indicación médica de tomarlo cuando lo necesite(57%)

• Incapacidad de enfrentarse al dolor (67%)

• Miedo al aumento del dolor(62%)

• Recurrencia precoz después de un consumo previo (30%)

• La idea de que no hay otro tratamiento (61%)

• Los analgésicos hacen la vida más soportable, con menos incapacidad(62%)

• Reduce la ansiedad y la tensión(41%)

• Ayuda a dormir (18%)

Patogenia del rebote analgésico

• Hering demostró una disminución de 5HT en la sangre de los portadores de cefalea de rebote, que se normaliza al discontinuar los analgésicos con disminución de la cefalea Cephalalgia1993.

• Alteración de la modulación central del dolor:– Inhibición de las vías inhibidoras del dolor por una

down regulation de los receptores opioides u otros similares.

– Los analgésicos suprimen antinflamatorios endógenos, que al dejar de actuar desencadenan la cefalea.

– El uso crónico de los analgésicos baja el umbral al dolor.

Tratamiento de la cefalea de rebote

• Educar y motivar al paciente

• Suspender analgésicos y ergotamínicos

• Explicar que al discontinuar el medicamento se va a producir una cefalea por abstinencia del analgésico y/o ergotamínico. En estos casos deben usarse otros analgésicos parenterales e incluso hospitalización breve.

• La mejoría se producirá con una disminución de más de un 50% de los días con cefalea a los 15 días, aunque existen casos de mejoría más rapida y otros más lenta, que pueden alcanzar a 12 semanas. Promedio 8 semanas.

TRATAMIENTO PRÁCTICO CEFALEA DE REBOTE

1.-Suspensión de analgésicos-ergotamínicos.2.-Tratamiento de la cefalea por deprivación a)Dolor -AINES orales:Naproxeno,mefenámico, -Espasmocibalgina supositorio(3 por día) -Diclofenaco 75mg IM(hasta 3 por día) b)Neuromodulador -Tiapride(SEREPRID )100mg por 2 veces(Lainez y cols) por 1 a 3 meses c)Antieméticos:Domperidona 10 mg por 3 veces por 1 a 3 meses

Como evitar la cefalea de rebote

• Analgésicos: no más de 4 tabletas por semana., incluso usando un tipo de analgésico (Paracetamol, Aspirina) por 2 días y otro diferente por otros 2 días(AINES).

• Ergotamínicos: no más de 1 mg por semana.

• Cafeína:Aunque se ha planteado que menos de 15 g al mes estaría en el límite aceptable, estudios de 1992 muestran que el rebote se puede producir con cantidades tan bajas como 3 a 7 g por mes.

VENTA EN FARMACIAS DE ANTIMIGRAÑOSOS Y ANALGÉSICOS ( 1 AÑO A JULIO 1999)

UNIDAD: TABLETAS

• ANTIMIGRAÑOSOS 44.179.383

– ANALGÉSICOS+

– ERGOTAMÍNICOS+

– CAFEÍNA

• ANALGÉSICOS COMUNES 653.128.498

– ASPIRINA 198.229.310

– DIPIRONA 66.011.045

FUENTE IMS

Cefalea tipo tensionalCefalea tipo tensional

Dr. Nelson BarrientosDr. Nelson Barrientos

CEFALEA TIPO CEFALEA TIPO TENSION(CTT)TENSION(CTT)• Hoy: Cefalea tipo-tensiónHoy: Cefalea tipo-tensión

• Ayer:Ayer: Cefalea tensionalCefalea tensional

Cefalea por contracción Cefalea por contracción muscularmuscular

Cefalea psicógenaCefalea psicógena

Cefalea idiopáticaCefalea idiopática

Cefalea de stressCefalea de stress

• Otro: Cefalea cervicogénicaOtro: Cefalea cervicogénica

A.-A.- 10 crisis o +con < de 180d/año 10 crisis o +con < de 180d/año (<15 d/mes ) y cumplan criterios B-D.(<15 d/mes ) y cumplan criterios B-D.B.-B.- Duración de 30 min.a 7 días. Duración de 30 min.a 7 días.C.-C.- 2 o + características siguientes: 2 o + características siguientes:

1.-Opresivo1.-Opresivo2.-Leve a moderado2.-Leve a moderado3.-Bilateral3.-BilateralNo empeora con la actividad física.No empeora con la actividad física.

D.-D.-Ambas de las siguientes:Ambas de las siguientes:1.-Ni nauseas, ni vómitos1.-Ni nauseas, ni vómitos2.-Fotofobia/sonofobia ausente/o 1 2.-Fotofobia/sonofobia ausente/o 1

presente.presente. E.-E.-Descartar causa orgánicaDescartar causa orgánica..

Cefalea tipo-tensión Cefalea tipo-tensión episódicaepisódica

EPIDEMIOLOGIA DE LA CTTEPIDEMIOLOGIA DE LA CTT

• LA CTT es la más común, con una prevalencia LA CTT es la más común, con una prevalencia a través de la vida que puede llegar a 90%a través de la vida que puede llegar a 90%

• La prevalencia a través de un año es variavle La prevalencia a través de un año es variavle según los trabajos, variando en la episódica según los trabajos, variando en la episódica entre 32 a un 78%entre 32 a un 78%

• La CTTC presenta una prevalencia de 3% en La CTTC presenta una prevalencia de 3% en todos los trabajostodos los trabajos

• En Chile la prevalencia de la CTTE es de 34%En Chile la prevalencia de la CTTE es de 34%

• 83% de los migrañosos presentan CTT 83% de los migrañosos presentan CTT concomitanteconcomitante

• Los trabajos presentan numerosos problemas Los trabajos presentan numerosos problemas metodológicosmetodológicos

EPIDEMIOLOGÍA DE LA EPIDEMIOLOGÍA DE LA CTTECTTE

Autor Año Periodo Hombre Mujer Autor Año Periodo Hombre Mujer MuestraMuestra

Ramunsen 1991 Toda vida 69 88 Ramunsen 1991 Toda vida 69 88 PoblacionalPoblacional

Un año 63 86 Un año 63 86 PoblacionalPoblacional

Gobel 1994 Toda vida 34 36 Gobel 1994 Toda vida 34 36 PoblacionalPoblacional

Barea 1996 Un año 68.3 76.7 Barea 1996 Un año 68.3 76.7 PoblacionalPoblacional

Schwartz 1996 Un año 42.3 46.9 Schwartz 1996 Un año 42.3 46.9 PoblacionalPoblacional

Fisiopatología de la cefalea Fisiopatología de la cefalea tensionaltensional

• Mecanismos periféricos:Mecanismos periféricos:– Factores musculares:Factores musculares: La EMG de superficie no demostró La EMG de superficie no demostró

contracción muscular significativa y la contracción muscular significativa y la EMG con aguja mostró actividad EMG con aguja mostró actividad aumentada en puntos de gatillo aumentada en puntos de gatillo miofasciales miofasciales

Sensibilidad a la palpación Sensibilidad a la palpación músculos pericraneales músculos pericraneales

– Factor oromandibularFactor oromandibular– Factor cervicalFactor cervical

Fisiopatología de la Fisiopatología de la cefalea tensionalcefalea tensional• Mecanismos centrales:Mecanismos centrales:

– StressStress– Percepción del dolorPercepción del dolor– BioquímicaBioquímica– Supresión estereoceptivaSupresión estereoceptiva

Conclusión fisiopatológica CT-TConclusión fisiopatológica CT-T• Participación de mecanismos centrales Participación de mecanismos centrales

y periféricos que en las bases del dolor y periféricos que en las bases del dolor en general son bien conocidos, pero en en general son bien conocidos, pero en CT-T no claramente precisados CT-T no claramente precisados (Mense,1993)(Mense,1993)

• El dolor permanente de los puntos El dolor permanente de los puntos miofasciales sensibiliza al SNC miofasciales sensibiliza al SNC (Wall,1984, McMahon,1993)(Wall,1984, McMahon,1993)

• Una alteración primaria en los sistemas Una alteración primaria en los sistemas moduladores del SNC aumenta la moduladores del SNC aumenta la tensión muscular y agrava la cefaleatensión muscular y agrava la cefalea

Manejo de la cefalea tipo-Manejo de la cefalea tipo-tensionaltensional• Historia y ex. general y neurológico a Historia y ex. general y neurológico a

fondofondo

• Educación del pacienteEducación del paciente

• Eliminar los factores gatillo:Eliminar los factores gatillo:– StressStress– Posturas inadecuadasPosturas inadecuadas– Abuso de analgésicosAbuso de analgésicos

• Cartilla de diagnóstico de cefaleaCartilla de diagnóstico de cefalea

Tratamiento de la cefalea tipo-Tratamiento de la cefalea tipo-tensióntensión episódica episódica • No farmacológico:No farmacológico:

– Terapia conductuales: Biofeedback con Terapia conductuales: Biofeedback con EMGEMG

RelajaciónRelajación

Manejo de stressManejo de stress– Fisioterapia: Fisioterapia:

Instrucción postural y ergonómico,masaje,Instrucción postural y ergonómico,masaje,

estimulación eléctrica,calor y fríoestimulación eléctrica,calor y frío

• Farmacológicos:Farmacológicos:– Aspirina,acetaminofeno,Aspirina,acetaminofeno,

ibuprofeno y naproxenoibuprofeno y naproxeno

Tratamiento de la cefalea Tratamiento de la cefalea tipo-tensional crónicatipo-tensional crónica• No farmacológicoNo farmacológico

• FarmacológicoFarmacológico– AmitriptilinaAmitriptilina– TizanidinaTizanidina

CEFALEA CERVICOGENICACEFALEA CERVICOGENICA

• Síntomas y signos mayoresSíntomas y signos mayoresI. I. UnilateralidadUnilateralidad

II. Síntomas y signos de compromiso de cuelloII. Síntomas y signos de compromiso de cuello

a.-Provocación de ataquesa.-Provocación de ataques

b.-Dolor de hombro, brazo, cuello ipsilateralb.-Dolor de hombro, brazo, cuello ipsilateral

c.-Movilidad cervical reducidac.-Movilidad cervical reducida

III ,IV ,V ,VI. Episodios de dolor no III ,IV ,V ,VI. Episodios de dolor no agrupados,duración variable o agrupados,duración variable o fluctuante,moderado, no pulsátil, se inicia en fluctuante,moderado, no pulsátil, se inicia en el cuello y se irradia hacia adelante el cuello y se irradia hacia adelante

CEFALEA CEFALEA CERVICOGÉNICA2CERVICOGÉNICA2• CRITERIOS IMPORTANTESCRITERIOS IMPORTANTES

VII. El bloqueo anestésico del occipital mayor o VII. El bloqueo anestésico del occipital mayor o C2 produce abolición del dolor trasitoriamenteC2 produce abolición del dolor trasitoriamente

VIII. Sexo femeninoVIII. Sexo femenino

IX. Historia de trauma de cabeza y/o cuelloIX. Historia de trauma de cabeza y/o cuello

• CRITERIOS MENORES, POCO FRECUENTESCRITERIOS MENORES, POCO FRECUENTES

Síntomas autonómicos, mareos, fotofobia-Síntomas autonómicos, mareos, fotofobia-sonofobia, visión borrosa con el ojo ipsilateral sonofobia, visión borrosa con el ojo ipsilateral a la cefalea, dificultad para tragara la cefalea, dificultad para tragar