Seminario cefalea
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Seminario cefalea
Interno pediatría: Maximiliano Dote L. Tutora: Dra Reznik Cesfam Lo Barnechea 20/02/2013
L.C.C � 14 años � Antecedentes de cefalea desde los 5 años, controlado por
neurólogo, con un EEG normal, y dado de alta con tratamiento de paracetamol al inicio de la cefalea. Con lo cual, la cefalea cedió a los 6 meses de tratamiento.
� Actualmente refiere cefalea de 1 año de evolución, de inicio en hemicráneo derecho con irradiación hacia izquierda, tipo punzante, de intensidad 7-10/10, con mareos, y que lo despierta por las noches, además refiere que al comenzar el dolor, aparece amaurosis de máximo 10 minutos en 3 ocasiones, sin fotopsia.
� Sin otros antecedentes mórbidos, sin antecedentes quirúrgicos.
� Hábitos: no realiza deporte, 10 horas de sueño y 8 horas de PC
� Alergía (-) � PNI: completo
Examen físico: � Peso (Kg): 46.9 � Talla (Cm): 164 � IMC: 17.4 � PAS: 118 � PAD: 78 � IMC Adolescentes : Bajo Peso (p10) � Talla por Edad (CDC/NCHS): p10
� Paciente en buen estado general, con un nevo en la zona supraclavicular derecha, que la madre ha referido que ha aumentado de tamaño, de bordes netos pero irregulares, solevantado de 3 mm de diámetro, de coloración café oscuro, asimétrico.
� Examen neurológico, leve disminución del campo visual superior bilateral, braceo derecho disminuido, disminución de la fuerza M4 en hemicuerpo derecho y leve diadococinesia en hemicuerpo derecho.
� Resto del examen normal.
Dg: Cefalea y baja de peso Derivado a neurología (urgente)
Cefalea � Definición � Fisiopatología � Clasificación � Presentación clínica � Diagnostico � Terapia � Comparación con el caso clínico
Definición � Se define como el dolor o malestar
referido a la cabeza, originado en estructuras craneales o bien irradiado a las mismas.
� Cualquier dolor ubicado entre las órbitas y el occipucio que surge de las estructuras sensibles al dolor.
� No todas las estructuras craneales duelen. � Parénquima cerebral � Epéndimo � Plexos coroideos � Parte de la duramadre, piamadre y
aracnoides
� Sensibles al dolor: � Estructuras extracraneales
� Piel, músculos, aponeurosis y vasos sanguíneos
� Estructuras intracraneales: � Senos venosos, arterias de la base del
cerebro, nervios craneales (V, IV, X), algunas zonas de la duramadre y piamadre
Fisiopatología � El parénquima cerebral no duele, originándose el
dolor o la cefalea en las estructuras vecinas. � Las estructuras implicadas en el dolor de cabeza
son: 1.- Intracraneales: arterias de la base del cerebro, senos venosos y venas que drenan en ellos, y la duramadre de la base de cráneo. 2. Extracraneales: arterias y venas de la superficiedel cráneo, senos paranasales y mastoides, órbitas, dientes, músculos de cabeza y cuello y pares craneales con fibras sensitivas como el V, IX y X.
Orgánicos � Compromiso de las estructuras sensibles.
� Inflamación, irritación, desplazamiento, tracción, dilatación o invasión de ellas.
� Estos estímulos son enviados al SNC mediante algunos pares craneanos, como el V, VII, IX y X par, y los nervios cervicales superior generándose la percepción dolorosa.
Vasculares � Existe en una primera fase donde ocurre
una rápida vasodilatación, que produce isquemia, hipoxia y acidosis.
� Fenómenos que explicarían los síntomas prodrómicos de las cefaleas vasculares.
Tensionales � El dolor se produce debido a una
contractura progresiva y mantenida de las musculatura cervical, la cual impide una adecuada irrigación local.
Clasificación � Innumerables formas de clasificarlas,
sobretodo si tomamos la nueva clasificación de la sociedad internacional de cefaleas (IHS).
� Un enfoque practico: � Cefalea primarias � Cefalea secundarias
Cefaleas primarias � Indemnidad anatómica de las estructuras
tanto intra como extracraneales potencialmente involucradas en la genes del dolor. � Migraña, cefalea tipo tensional y cluster.
Migraña: � Duración 2-72 hrs � Típicamente unilateral � Moderada-severa � Pulsátil � Acompañada de dolor abdominal,
nauseas y/o vómitos o sonofobia y fotofobia
� Puede o no tener aura (clásico) � Carácter familiar
Cefalea tensional: � Puede ser aguda, episódica ó crónica.
� Empeorando en relación con las actividades escolares, conflictos personales y estrés familiar.
� Dura 30 min a 7 días � Opresivo � Intensidad leve-moderado � Localización holocreaneal (bilateral) � Ausencia de nauseas y vómitos � No se agrava por el ejercicio físico habitual
� Cuando su frecuencia es > 15 días/mes, es crónica.
Cefaleas secundarias � Existe anormalidad de cualquiera de las
estructuras intra o extrecraneales asociadas al origen del dolor. � Infecciones (SNC o extraencefálicas:
cavidades paranasales, órbitas, etc), hemorragias, hipertension intracraneana y tumores o lesiones expansivas cerebrales.
Signos de alarma ü Cefaleas agudas, intensas y progresivas. ü Alteraciones de la conducta, cambios de carácter,
pérdida de peso. ü Cefaleas que despiertan por la noche. ü Cefaleas que aumentan con maniobras de
Valsalva, ejercicio, tos o cambios posturales. ü Cefaleas que se acompañan de focalidad
neurológica o edema de papila. ü Cefaleas persistentes, que no responden a las
medidas terapéuticas habituales. ü Migrañas asociadas a otras patologías. ü Cefaleas en portadores de válvulas
ventriculoperitoneales.
Diagnostico � Historia � Examen físico general � Medición de signos vitales � Examen de piel (manchas café con
leche, petequias, etc), síndrome neurocutaneo.
� Medición del perímetro craneal � Examen neurológico
Historia � Tipo à pulsátil (migraña), opresiva (tensional) � Inicio y evolución à
� aguda localizada (sinusitis, neuralgia, trauma), � aguda difusa (infecciones sistémicas o SNC), � aguda recurrente (migraña), � crónica progresiva (tumores, abscesos
intracreaneales, hipertensión endocraneana benigna),
� crónica no progresiva (tensional, psiquiátrico como depresión, ansiedad)
� Frecuencia � Duración y horario à
� cefalea en la madrugada o si despierta al niño en la noche (cefalea secundaria a hipertensión endocraneada)
� Intensidad del dolor � Síntomas iniciales, aura y desencadenantes � Síntomas asociados � Agravantes y atenuantes
Examen neurológico � Más del 98% de los niños con tumores
cerebrales tienen signos objetivos al examen. � Signos de Mc Ewen o “de la olla cascada” � Auscultación de órbitas y cráneo � Examen mental � Fondo de ojos � Pares craneanos � Examen motor, sensitivo, marcha, cerebeloso
y signos meníngeos.
Indicación de neuroimagenes � De primera prioridad (urgente):
� Cefalea aguda � La peor cefalea de la vida � Cefalea “en trueno” � Crónica progresiva (empeora en el tiempo) � Síntomas neurológicos focales � Examen neurológico anormal � Alteración de movimientos oculares � Hemiparesia � Ataxia � Reflejos anormales � Presencia de shunt ventriculoperitoneal � Presencia de signos de síndrome neurocutaneo � Menor de 3 años (5 años).
� Hay diversos estudios que apoyan que la RNM es más sensible en la detección de las causas secundarias de la cefalea, que el TAC.
� Sin embargo, debe ser solicitada con las secuencias adecuadas según la patología que se busque.
Tratamiento � Cefalea primaria:
� Triada terapéutica: 1. medidas higiénicas dietéticas, 2. terapia sintomáticas y 3. profilaxis
Medidas higiénico dietéticas � Identificar y prevenir los posibles
desencadenantes (registro de los episodios) � Establecer horarios de estudio, sueño,
proponer actividad extraescolares para relajar al niño.
� Técnicas psicoterapia y relajación. � Restringir alimentos ricos en aminas (queso,
plátano, chocolates, frutos secos, etc).
Terapia sintomática de la crisis � La mayoría de las cefaleas primarias ceden
con analgésicos comunes. � Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis c/d 6 hrs � Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis c/d 6-8 hrs � Diclofenaco: 0,5-2 mg/kg/día c/d 8-12 hrs � Usarlo cuando comience la crisis.
� Fármacos excepciones, analgésicos con cafeína y/o ergotamina (>12 años)
� Manejo de las crisis severa (estatus migrañoso): Hospitalizar, hidratación enteral y analgesia EV (diluido en suero glucosado al 5% EV lento). � EV: clonixinato de lisina 2 mg/Kg/dosis, cada 8 hrs
Profilaxis � Se reserva para aquellas cefaleas de origen
vascular que presenta episodios con una frecuencia > 1/semana, o bien, episodios menos frecuentes, pero con una intensidad y/o duración importante.
� P.j. Betabloqueadores: la más usada es propanolol, 0,5 mg/kg/día c/d 8, 12 ó 24 hrs, por 6-8 meses. Contraindicado en niños con cuadros obstructivos de la vía aérea.
� Bloqueadores de los canales de calcio: (flunarizina), dosis 5 mg/kg/día, 1 vez al día (noche) en niños menores de 40 Kg; y 10 mg/kg/día en niños de > 40 kg.
Tratamiento � Cefalea secundaria:
� Síntomas y signos de alarma
� Derivar !!!
Para que no siga siendo un dolor de cabeza esta presentación. Fin !!
Bibliografía � http://www.aeped.es/sites/default/files/
documentos/cefaleas.pdf � http://www.aeped.es/sites/default/files/
documentos/30-cefalea.pdf � http://www.revistapediatria.cl/vol2num1/
pdf/2_cefalea.pdf � Pediatria ambulatoria. Arnoldo Quezada.
(2003).