arHospital Militar Central Carlos J. FinlayMANIFESTACIONES NEUROPSIQUITRICAS DE LA INFECCINPOR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

My. (r) Pedro Casanova Sotolongo,1 Dr. Pedro Casanova Carrillo,2 Lic. Carlos Casanova Carrillo,3 Lic. Gilda LimaMomp,4 My. Laura Aldana Vilas5 y My. (r) Miriam Acosta Batista5

RESUMEN

Se realiz una revisin bibliogrfica de las alteraciones del sistema nervioso durante lainfeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La importancia de la afecta-cin nerviosa est dada por su gran variedad causal as como por su extraordinaria frecuen-cia. Se ha sealado que las lesiones neuropsiquitricas se producen por la accin directa delpropio virus o bien por las infecciones oportunistas o las neoplasias acompaantes. Elmecanismo de produccin de estos trastornos es el deterioro que produce el VIH de formagrave, progresivo e irreversible del sistema inmunolgico que parece tener un paralelismocon la participacin nerviosa y en que actan como clulas diana los linfocitos T facilitadoresy el monocito-macrfago. Entre las enfermedades ms comunes observadas, se destacanel complejo demencia-SIDA, la meningitis asptica, la mielopata vacuolar, etc. Lostrastornos psiquitricos y psicolgicos pueden depender de la demencia o ser aislados,incluso en individuos sin otros sntomas de SIDA. Los logros obtenidos con la terapiaantirretroviral en la prolongacin de la vida plantea nuevos retos con la transformacin delproceso hacia una enfermedad ms crnica.

DeCS: ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO/complicaciones; SINDROMEDE INMUNODEFCIENCIA ADQUIRIDA; INFECCIONES OPORTUNISTAS RE-LACIONADAS CON SIDA.

1 Especialista de II Grado en Neurologa. Especialista de I Grado en Medicina de Aviacin. Investigador Titular. Profesor Asistente. HospitalDocente Clnicoquirrgico Joaqun Albarrn.

2 Especialista en Medicina General Integral. Policlnico Manduley. Municipio de Salud de Centro Habana.3 Licenciado en Enfermera. Departamento de Urgencia. Hospital Ginecoobstetra Amrica Arias.4 Licenciada en Psicologa Clnica. Investigadora. Departamento de Investigaciones Bsicas. Hospital Militar Central Carlos J. Finlay.5 Especialista de I Grado en Psiquiatra. Investigadora. Departamento de Investigaciones Bsicas. Hospital Militar Central Carlos J. Finlay.

Desde hace siglos se han descrito lasmanifestaciones nerviosas vinculadas conenfermedades infecciosas. Con la aparicin

del SIDA en la dcada de los 80 se ha pro-ducido una significativa elevacin de mani-festaciones neurolgicas, psiquitricas y psi-TRABAJOS DE REVISIN

Hospital Docente Clinicoquirrgico Joaqun Alb194rnRev Cubana Med Milit 2002;31(3):194-200

colgicas provocadas por el neurotropismodel propio virus o por las infecciones opor-tunistas o neoplasias que acompaan al sn-drome1-3

Ningn pas est libre del SIDA. Es detal envergadura este fenmeno que si hace20 30 aos a la neurologa se le conside-raba como una especialidad elitista ms bienpropia de pases desarrollados, ahora conla explosin de la epidemia del SIDA enlos pueblos del Tercer Mundo y, en espe-cial, en frica, esta rama de la medicinaresulta indispensable. Ejemplo de ello fueel estudio realizado en el Hospital Centralde Beira, segunda ciudad en importanciade Mozambique, entre los aos 1996 y 1999,donde se observ que las enfermedadesneurolgicas ocuparon el quinto lugar en elcuadro general de morbilidad hospitalariay el tercero en tasa de letalidad. En lasconclusiones del trabajo se demuestra laimportancia de la presencia del neurlogoen manejo de los casos hospitalizados enlas condiciones de este pas en los momen-tos actuales.2

Para los trabajadores cubanos de lasalud, que en gran nmero prestan su cola-boracin internacionalista en mltiples na-ciones del Tercer Mundo, en donde el SIDAalcanza niveles escalofriantes y aun enCuba, en que la epidemia aunque no revistetal dramatismo, tiene una clara tendenciaa un lento pero progresivo aumento de en-fermos, resultar de inters esta revisin yla exposicin de la experiencia de los auto-res de 3 aos de labor en Mozambique.

FISIOPATOGENIA DE LA INFECCINEN EL SISTEMA NERVIOSO

Es probable que en la mayora de lospacientes exista infeccin temprana delcerebro y las meninges durante laprimoinfeccin por el virus deinmunodeficiencia humana (VIH), la cualpuede evolucionar en forma asintomtica.El VIH invade rpidamente el sistema ner-vioso central (SNC) despus de su pene-tracin en el organismo y posteriormenteorigina alteraciones cognitivas, motoras yconductuales en nios y adultos, en un ran-go que abarca desde la ausencia de snto-mas hasta la franca demencia demostrablepor el examen clnico y batera de pruebasneuropsicolgicas estandarizadas.4-6

El mecanismo de produccin de laafectacin del sistema nervioso es el dete-rioro que produce el VIH de forma grave,progresivo e irreversible del sistemainmunolgico que parece tener un parale-lismo con la participacin nerviosa y en queactan como clulas diana los linfocitos Tfacilitadores y el monocito-macrfago. Seha sealado que la entrada del VIH al sis-tema nervioso es dentro de los macrfagos,resistente al efecto citoptico del VIH yque acta como su clula reservorio y per-mite su constante replicacin y disemina-cin a los tejidos. Posteriormente infecta ala microglia y a las clulas del endoteliocapilar con lesin directa de la neurona porel propio virus o por la produccin de radi-cales oxidantes debido a los efectos txicosemanados de los astrocitos, oligodendrogliasy microglias infectados.5,6

MANIFESTACIONES NEUROLGICAS

Se acepta que del 10 al 30 % de lasveces, la primera manifestacin del SIDAes neurolgica, hay series que sealan unafrecuencia desde el 30-40 hasta el 60 %.En ocasiones el trastorno evolucionalarvadamente como lo evidencia los estu-dios necrpsicos que describen lesiones enel sistema nervioso hasta en el 90 % de losfallecidos.7-9 Entre las entidades neurol-gicas vinculadas con la accin directa del195

virus o bien por mediadores sin la existen-cia de otros patgenos implicados se en-cuentran la encefalopata progresiva o en-cefalitis subaguda -complejo demencia-SIDA(CDS), mielopata vacuolar y una variedadde neuropatas perifricas y multineuritis.Se ha sealado a la meningitis aspticaasociada con la primoinfeccin como unademostracin de la invasin temprana delsistema nervioso por el virus.10,11

Ciertos aspectos clnicos del sndromede demencia, atrofia cerebral, neuropatascon predominio sensorial y de la mielopatavacuolar en el SIDA asemejan a los obser-vados en la degeneracin combinadasubaguda de la mdula por deficiencias devitamina B

12. Patolgicamente, son simila-

res no solo en los cambios en la mdulaespinal sino tambin en el cerebro y ner-vios perifricos. Se han implicado en el me-canismo de produccin de estas alteracio-nes a diferentes sustancias y citoquinas de-rivadas de los macrfagos o microglias y aldefecto en la metilacin debido a la caren-cia de s-adenosilmetionina (SAM).7,10-12

La inmunodepresin condiciona las in-fecciones oportunistas y las neoplasias.Entre las primeras se destacan latoxoplasmosis cerebral que se comportaclnicamente como abscesos cerebrales (13 %de estudios necrpsicos), tuberculosis,meningitis por criptococo, en menor pro-porcin (6 %), encefalitis por virus cito-meglico en un tercio de los casos en losque se realizaron autopsias y en el 40 % delas series clnicas, la leucoencefalopatamultifocal progresiva (4 %), micobacteriasatpicas, candidiasis, sfilis, aspergiliosis,varicela-zoster, herpes simple, mucormi-cosis y enfermedad cerebrovascular.

La leucoencefalopata multifocal pro-gresiva (LMP) era, hasta hace unos aos,una entidad rara que ocurra en individuosinmunocomprometidos y que actualmente,con el SIDA, ha aumentado la frecuencia196de su aparicin; es una enfermedaddesmielinizante del sistema nervioso cen-tral, rpidamente relacionada con elpoliomavirus replicado en los oligo-dendrocitos. Se ha sealado que el empleoactual de la llamada terapia antirretroviralaltamente activa (higly active anti-retroviraltherapy= HAART) en algunos pacientes haprolongado su supervivencia.13-16

La enfermedad neoplsica est consti-tuida principalmente por el linfoma cere-bral primario y la diseminacin menngeade linfomas sistmicos. Ms raras son lasmetstasis del sarcoma de Kaposi que sepresentan generalmente con lesioneshemorrgicas intraparenquimatosas. El msproductor de metstasis en estos pacienteses el linfoma no hodgkiniano sistmico.2,4,7,9,10

En el anexo 1 se hace un resumen delas complicaciones neurolgicas durante elSIDA. Estas se dividen clnicamente en 2 ca-tegoras: con signos de focalizacin(hemiparesia, convulsiones focales, etc.) ocon signos de disfuncin difusa o global(estupor, demencia, encefalopata, entreotras). La importancia de la afectacin delsistema nervioso est dada no solo por lagran variedad causal sino, sobre todo, porsu frecuencia.14

La encefalopata por virus cito-meglico, leucoencefalopata multifocalprogresiva herpe simple, linfomas yneurosfilis pueden provocar atrofia cere-bral difusa. Es preciso tener en cuenta quelos pacientes con SIDA generalmente estncaqucticos y deshidratados por la enfer-medad intestinal concomitante, lo cual puedecondicionar una falsa apariencia de atrofiacerebral en las tcnicas de neu-roimagen.2,5,9,15

En el anexo 2 se muestran las lesionespredominantes en las mennges, que pue-den estar afectadas ya desde la pri-moinfeccin que evoluciona, por lo gene-ral, asintomticamente pero con anormali-

dades del lquido cefalorraqudeo, dondees posible el cultivo y el aislamiento delvirus. Pero no es rara la invasin menngeapor grmenes oportunistas o neoplasias.17-19

En el Hospital Central de Beira, en elestudio de 18 meses de pacientes ingresa-dos con VIH+ y enfermedades neu-rolgicas, se encontr meningitis en el10,4 % sin ser posible precisar el agentepatgeno dada la pobreza de medios diag-nsticos.2,15,17

En los anexos 3 y 4 aparecen las prin-cipales afectaciones de la mdula espinal ysistema nervioso perifrico. Se deben in-cluir las lesiones en los nervios craneales,en particular los pares V y VII. En las con-diciones concretas de Mozambique detec-tamos un predominio marcado de parlisisfacial perifrica, casi siempre unilateral,aislada, clnicamente indistinguible de laparlisis de Bell.15

MANIFESTACIONES PSQUICASY PSICOLGICAS

Desde hace muchos aos se conocenlos trastornos psiquitricos en la evolucinde enfermedades infecciosas. Mucho de lospacientes con SIDA en perodo terminal pre-sentan grave deterioro mental. En trabajosrecientes se ha sealado la aparicin dealteraciones psiquitricas y psicolgicas-cognitivas o del comportamiento en un pe-rodo ms temprano de la enfermedad, in-cluso como su nica expresin, lo que se-ra un gran riesgo en personas que realizanlabores donde un accidente pone muchasvidas en peligro como es el caso de los pi-lotos de aviacin.16

Se han reconocido 2 tipos de sndromeneurolgico bien establecido: uno de natu-raleza moderada en su comienzo (desor-den cognitivo-motor menor asociado con elVIH-1) y el otro de inicio severo (complejodemencia asociado con el VIH-1). Estossndromes causan trastornos en diferentesesferas cognitivas as como psiquitricos ymotores y son, por supuesto, ms frecuen-tes en la forma severa, demostrables enbateras de pruebas psicolgicas, procede-res de tiempo de reaccin y examen demovimientos oculares. La severidad de lasalteraciones cognitivas se correlacionan biencon las etapas de la enfermedad definidaspor el Centro de Control de Enfermedadesde los Estados Unidos. Sin embargo, es muydiscutido si la ocurrencia de los trastornoscognitivos en las etapas ms tempranas dela infeccin por VIH-1 (asintomticos conmedicacin) se deba a la prdida de la sen-sibilidad o de la especificidad de las prue-bas neuropsicolgicas y de los otros proce-deres para su deteccin.17

Los pacientes con demencia por VIHpresentan trastornos de la memoria, apa-ta, enlentecimiento motor, curso lento delpensamiento, escasa capacidad de concen-tracin y dificultades para resolver proble-mas y para leer, bradiquinesia y alteracio-nes de la marcha y de la postura similaresa las observadas en la enfermedad deParkinson y que son manifestaciones todasde una demencia subcortical. La exquisitasensibilidad de gran cantidad de estos pa-cientes a los bloqueadores de receptores dedopamina, sugiere una profunda y quizsselectiva anormalidad en los sistemasestriatal dopaminrgicos al nivel de losganglios basales con prdida de neuronasdopaminrgicas. Esto explicara la alta sus-ceptibilidad a las drogas que actan sobreeste sistema. Tanto los neurolpticos comolos psicoestimulantes pueden exacerbar es-tos sntomas. Hay evidencias experimenta-les que las protenas virales como gp120 yTat pueden causar efectos txicos sobre lasneuronas dopaminrgicas. Una mejor com-prensin de los mecanismos implicados en laneurotoxicidad selectiva de las neuronasdopaminrgicas permitira el desarrollo demodalidades teraputicas para los pacientescon CDS.16-19197

ms de en esteta com-s por el

unque se los lti-ntes conmedica-jo de losan sien-

ec

enenenen

usANEXO 2. Complicaciones menngeas durante la infeccin por VIH

Efectos directos del VIH Ef

Meningitis asptica por VIH MMMM

Fuente: Romn GC. Infecciones del sistema nervioso por el retrovir198tos indirectos

ingitis por criptococoingitis linfomatosaingitis tuberculosaingitis sifiltica

humano. Rev Neurol 1996;24(130):703-7.En el estudio realizado en el HospitalCentral de Beira se encontr que las ideasdelirantes y las alucinaciones en dependen-cia de las afecciones que la provocaban fue-ron los sntomas ms frecuentes y las en-fermedades principales, por orden de im-portancia son psicosis alcohlica (23,5 %),psicosis no orgnica (17,6 %), intoxicacinpor drogas y medicamentos (14,9 %) y de-mencia (11,7 %). Otros autores han obteni-do resultados aproximados.17

En definitiva, a pesar de los15 aos de extensa investigacincampo, an no existe una compleprensin de los efectos producidoVIH sobre el sistema nervioso y ahan obtenido grandes avances enmos aos en el tratamiento a pacieenfermedad por VIH con nuevos mentos an-tirretrovirales, el manetrastornos neurocognitivos contindo un reto.

ANEXO 1. Complicaciones neurolgicas parenquimatosas del SIDA

Efectos directos del virus Efectos indirectosCon clnica predominante focal

Toxoplasmosis cerebralLinfoma cerebral primarioLeucoencefalopata multifocal progresivaEncefalitis por virus de la varicela-zosterAbsceso cerebral tuberculosis(tuberculoma)CriptococomaNeurosfilisEncefalitis por herpes virusEnfermedad cerebrovascular

Con clnica de lesin difusaInfeccin latente Encefalitis por virus del herpes simple

o virus citomeglicoEncefalitis aguda y subaguda por VIHComplejo demencia-SIDAEncefalitis metablica Encefalitis toxoplsmicaEncefalitis herptica

Fuente: Romn JC. Infecciones del sistema nervioso por el retrovirus humano. Rev Neurol 1996;24(130):703-7.

ANEXO 3. Enfermedades de la mdula espinal por el VIH

Efectos directos del VIH Efectos indirectos

Mielopata vacuolar Mielitis transversa por virus del herpes zosterMielitis por virus del herpes simpleMielitis por virus citomeglico

Fuente: Romn GC. Infecciones del sistema nervioso por el retrovirus humano. Rev Neurol 1996;24(130):703-7.

ANEXO 4. Neuropatas y polirradiculopatas por el VIH

Lesiones tempranas- Mononeuritis mltiple. Plexitis braquial.- Polineuropata aguda desmielinizante (Guillain-Barr).- Neuropata sensitiva (dolorosa).

Lesiones en la fase latente- Sndrome de Guillain-Barr agudo y crnico.- Lesiones en la fase tarda- Mononeuritis mltiple- Polineuropata sensitivo-motora.- Mononeuropata con meningitis asptica.- Polirradiculopata por virus citomeglico.- Polirradiculopata por virus del herpes zoster.- Mononeuropata con meningitis linfomatosa.

Fuente: Romn GC. Infecciones del sistema nervioso por el retrovirus humano. Rev Neurol 1996;24(130):703-7.

SUMMARY

A literature review of the nervous system disorders in human inmunodeficiency virus infection (HIV) is made.The importance of nervous disease lies in the wide variety of causes and frequency. It has been pointed out thatneuropsychiatric lesions occur due to the direct action of the virus itself or the opportunistic infections oraccompanying neoplasias. The mechanism of these disorders is the serious, progressive and irreversible deteriorationof the immune system by HIV, which seems to be parallel to nerve involvement, in which T-lymphocyte andmonocyte-macrophage act as target cells. The most common observed diseases were dementia-AIDS combination,aseptic meningitis, vacuolar myelopathy and others. Psychiatric and psychological disorders may be dementia-dependent or isolated even in subjects without other AIDS-related symptoms. The successful use of anti-retroviral therapy in life extension poses new challenges derived from the transforming process into a morechronic disease.

Subject headings: NERVOUS SYSTEM DISEASES/complications; ACQUIRED IMMUNODEFICIENCYSYNDROME; AIDS-RELATED OPPORTUNISTIC INFECTIONS.

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Recibido: 29 de marzo del 2002. Aprobado: 30 de abril del 2002.My.(r) Pedro Casanova Sotolongo. Hospital Docente Clinicoquirrgico Joaqun Albarrn. Calle 26 y Boyeros,Ciudad de La Habana, Cuba.200