Ministerio de Trabajo · 2018. 10. 9. · Ley 30222, Modificatoria de la ley de seguridad y salud...

INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO.

Ing. CIP Orvil F. Ortega Gonzales.Especialista en Seguridad y Salud en el Trabajo y Procedimientos de Verificación de Equipos a Presión.Dirección de Promoción y Protección de los Derechos Fundamentales y de la Seguridad y Salud en el Trabajo.

MARCO NORMATIVO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

LEY 29783, Ley de seguridad y salud en el trabajo

D.S 005-2012-TR, Reglamento de la ley de seguridad y salud en el trabajo

R.M. 148-2012-TR, Guía y formatos referenciales para el proceso de elección de

representantes de los trabajadores ante el Comité de SST

R.M. 050-2013-TR, Formatos Referenciales que contemplan la información mínima que deben contener los registros

obligatorios del SGSST,

R.M. 085-2013-TR, Sistema simplificado de registros del sistema de gestión de SST para MYPE

D.S. 014-2013-TR, Reglamento del registro de auditores autorizados para la evaluación periódica del SGSST

R.M. 375-2008-TR, Norma básica de ergonomía y de procedimiento de evaluación de riesgo disergonómico

Ley 30222, Modificatoria de la ley de seguridad y salud en el trabajo

D.S. 006-2014-TR, Modificatoria del reglamento de la ley de seguridad y salud en el trabajo

D.S. 010-2014-TR Norma complementaria para aplicación de la única disposición complementaria transitoria de la Ley

Nº 30222,

D.S. 012-2014-TR Aprueba registro único de información de accidentes de trabajo

R.M. 312-2011-MINSA, Documento Técnico Protocolo de los exámenes médicos ocupacionales por actividades

R.M. 004-2014-MINSA, Modificatoria del Protocolo de exámenes médicos ocupacionales

R.M. 571-2014-MINSA, Modifican documento técnico del Protocolo de Exámenes Médicos ocupacionales

DEFINICIÓNTécnica de seguridad reactiva quetiene como propósito analizar loshechos y definir el conjunto de causasque directa o indirectamenteintervinieron en el accidente parapriorizar y aplicar las accionescorrectivas y preventivas más efectivas.

INVESTIGACION Y ANALISIS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO

OBJETIVOS

✓ Identificar las pérdidas, las causas y larelación entre cada una de ellas para lograrun análisis integral de los accidentes eincidentes críticos.

✓ Describir los elementos de algunos modelosbásicos para la toma de decisiones y elseguimiento a las soluciones.


OBJETIVOS

✓ Comprender los fundamentos conceptuales enla investigación de los AT

✓ Valorar la importancia de una política clarapara la investigación y notificación de los AT

✓ Conocer algunos métodos de investigación deaccidentes de trabajo,

✓ Consideraciones para recoger las evidenciasdespués de un accidente

✓ Procedimiento para la investigación de losaccidentes de trabajo


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Finalidad de investigar los accidentes de trabajo,enfermedades ocupacionales e incidentes peligrosos, deacuerdo con la gravedad del daño ocasionado o riesgopotencial:

✓ Comprobar la eficacia de las medidas de seguridad ysalud vigentes al momento del hecho.

✓ Determinar la necesidad de modificar dichas medidas.

✓ Comprobar la eficacia, tanto en el plano nacional comoempresarial de las disposiciones en materia deregistro y notificación de AT, EO e IP. (93)

DEFINICIONES

❑ Accidente de trabajo.

Suceso repentino que sobrevenga por causa o conocasión del Trabajo y que produzca en el trabajadoruna lesión orgánica, una Perturbación funcional,una invalidez o la muerte.

❑ Desde el Control total de pérdidas.

Acontecimiento no deseado, resulta en lesiones a laspersonas, daño a la propiedad o pérdida en elproceso o al medio ambiente.


DEFINICIONES

❑ Incidente.

Suceso acaecido en el curso de trabajo o en relación conel trabajo en el que la persona afectada no sufre lesionescorporales o en el que estas solo requieren cuidados deprimeros auxilios. Podría haber resultado en una pérdida

❑ Enfermedad Profesional.Es una enfermedad contraída como resultado de laexposición a factores de riesgo relacionadas al trabajo.


DEFINICIONES

❖ Causa Inmediata: Circunstancias que se presentan antesdel contacto y que originaron directamente elaccidente. Se observan fácilmente y se refieren acondiciones o comportamientos inseguros.

❖ Causa Básica: Son aquellos factores humanos o detrabajo que contribuyen a la existencia de las causasinmediatas. Elementos administrativos. Son las causasraíz o indirectas.

❖ Pérdida: Daños a las personas, materiales oambientales.


INVESTIGACION Y ANALISIS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO.

DEFINICIONES

Acto Subestandar

Es toda acción o practica incorrectaejecutada por el trabajador que puedecausar un accidente.

Condición Subestandar

Es toda condición en el entorno detrabajo que puede causar un accidente.

Condición y/o Acto Subestandar constituye un Riesgo cuando hay exposición de personas, equipos…

CAUSAS INMEDIATAS

a) No seguir el procedimientoestablecido para el trabajo.

b) Lubricar los mecanismos enmovimiento.

c) No colocar los resguardos a lasmaquinas una vez finalizado elmantenimiento.

d) Bloquear los sistemas de seguridadde la máquina para facilitar suoperación.

e) Cerrar un circuito eléctrico sinautorización..

a) Superficie de los pisos húmedo yresbaloso.

b) Fuga de gas.c) Área de trabajo poco iluminada.d) Nivel de ruido muy alto, evitando la

adecuada comunicación.e) Laminas a alta temperatura.f) Herramientas en mal estadog) Maquina sin resguardo seguridadh) Se abrieron los circuitos eléctricos pero

no fueron asegurados, para evitar quefueran operados.

Actos Inseguros Condiciones Inseguras

CAUSAS BASICAS.

Factores de TrabajoFactores Humanos

a) El trabajador sufre de vértigoal estar en altura.

b) Falta de conocimiento para lalabor realizada.

c) Trabajador con problemas deadicción a las drogas...

a) Falta de supervisión en los procesos demantenimiento.

b) Falta de normas y procedimientos paraoperar maquinarias y equipos.

c) Presiones para cumplir con un nivel deproducción en un tiempo muy corto…

INFORME DE ACCIDENTES DE LAS EMPRESAS Y LOS CENTROS MÉDICOS ASISTENCIALES.

El empleador debe informar:

Al MINTRA todo accidente de trabajo mortal, y los incidentespeligrosos del trabajador suscitado en el ámbito laboral. O fuera deella que se ajuste a la definición legal(24 horas máx. Formulario Nº 1)

Trabajadores independientes:El reporte de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales eincidentes peligrosos esta a cargo del propio trabajador o de susfamiliares en el centro asistencial el cual debe proceder acomunicar al MTPE y MINSA

Los centros médicos asistenciales:Reportan accidentes de trabajo y enfermedades profesionalesregistradas o los que se ajustan a la definición legal de estas estánobligados a informar al MTPE.(Hasta el último día hábil del mes siguiente. Formulario Nº 2) /Enfermedades ocupacionales dentro de 5 días conocidodiagnóstico

NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES Artículo 110 del Reglamento (DS 005-2012-TR) - La notificación refiere el artículo 82, literal C, de la Ley.

REGISTROS DE ACCIDENTES DE TRABAJO…

Entre los registros obligatorios del Sistema de Gestión de SST:

a. Registro de accidentes de trabajo, enfermedadesocupacionales, incidentes peligrosos y otros incidentes,deberá constar la investigación y las medidas correctiva.

D.S. 012-2014-TR, Aprueba registro único de información de accidentes detrabajo

Formulario Nº 01, “Notificación de los Accidentes de Trabajo Mortales e Incidentes Peligrosos”Formulario Nº 02,“Notificación de los Accidentes de Trabajo No Mortales y EnfermedadesOcupacionales”,Así como las respectivas Tablas y Fichas Técnicas, las que como anexos forman parte integrante delpresente decreto supremo.

ART. 28° DE LA LEY 29783, Y ART. 32°, 33° Y 35° DEL DS 05-2012-TR

PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

INDICE:

1. OBJETIVO

2. ALCANCE

3. IMPLICACIONES Y RESPONSABILIDADES

4. NORMATIVA

5. DEFINICIONES

6. DESARROLLO

7. REGISTRO, DOCUMENTACIÓN Y ARCHIVO

8. REPORTE/NOTIFICACION9. ANEXOS

ANEXO 1, Informe .

ANEXO 2, Modelo de comunicación del accidente de trabajo.

INVESTIGACION Y ANALISIS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO.

CONSIDERACIONES BASICAS PARA LA INVESTIGACION DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO…

ASPECTOS IMPORTANTES A CONSIDERAR EN LA INVESTIGACION

1. Obtener una visión general del accidente,2. Versiones individuales,3. Recopilar y conservar evidencias, 4. Establecer cómo ocurrieron los hechos,5. Identificar las causas inmediatas,6. Identificar las causas básicas,7. Análisis de los hechos,8. Constar la investigación9. Medidas correctivas10. Proponer recomendaciones,11. Elaborar informe,12. Establecer el sistema de seguimiento.

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES Y SUS CONSECUENCIAS


CA

USA

S IN

MED

IATA

S

Y B

ASI

CA

S

ACCIDENTE

CO

NSE

CU

ENC

IAS

PERDIDASFALLAS DE CONTROL

Las causas? El Problema? Las Consecuencias?

MODELO DE LA MULTICAUSALIDAD

o El accidente es una cadena de condiciones yeventos.

o Cadena de cinco factores: social, falla deltrabajador, acto inseguro vs riesgo y el daño olesión.

o Los accidente se pueden prevenir si se detienela cadena causal eliminando uno de estosfactores.


DEFINICIONES

❖ Causa Inmediata: Circunstancias que se presentanantes del contacto y que originaron directamente elaccidente. Se observan fácilmente y se refieren acondiciones o comportamientos inseguros.

❖ Causa Básica: Son aquellos factores humanos o detrabajo que contribuyen a la existencia de las causasinmediatas. Elementos administrativos. Son lascausas raíz o indirectas.

❖ Pérdida: Daños a las personas, materiales oambientales.


INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Ciclo PHVA: Modelo para la toma de decisiones…


A P

V H

ACTUAR• Estandarizar• Mejorar

PLANEAR• Formular el problema• Analizar las causas• Planear soluciones

HACER• Ejecutar las soluciones

VERIFICAR• Verificar la efectividad

de las soluciones, eficaz

PLANEAR

• Partir de la información que contiene el formato de accidentes /notificación.

• Reúna las evidencias y analice los hechos.

(Modelo a utilizar: 4 “P”, causalidad, entre otros)

• Analice las causas.

(Modelo de Causalidad, lluvia de ideas, espina de pescado, árbol causal, 5W)

• Planee las soluciones.

(Lluvia de ideas, espina de pescado, cronograma y responsables)

• Diseñe el formato.

HACER

• Ejecute las soluciones.

(Acciones correctivas y preventivas)


VERIFICAR

• Verifique la efectividad de las soluciones.

(Comparar indicadores antes y después)

ACTUAR

• Defina los estándares de seguridad y haga seguimiento alcomportamiento.


INVESTIGACION DE ACCIDENTES / INCIDENTES

En forma genérica se pueden definir los siguientes pasos en una investigación:

Investigación de las causas de los accidentes y contaminación.


IDENTIFIQUE EL FENOMENO

IDENTIFIQUE LAS CAUSAS RAICES QUE LO GENERARON

DEFINA EL PLAN DE ACCION PARA SU CONTROL

VERIFIQUE LOS RESULTADOS

ESTANDARICE Y REPLIQUE(GARANTICE LA MEJORA CONTINUA)

ELABORACION DEL INFORME

DE INVESTIGACION

• Identificación del informe

• Descripción del evento

• Análisis de causalidad.

• Acciones correctivas


VARIABLES PARA LA INVESTIGACION


DEMOGRAFICAS

PersonaTiempoLugar

PERDIDAS

PropiedadProcesosMateriales

ANALISIS DEL ACCIDENTE

✓ Naturaleza de la lesión:Características físicas. Ej. Heridas

✓ Parte del Cuerpo afectado:Parte afectada del cuerpo. Ej. Manos

✓ Tipo de accidente:Suceso que produjo la lesión. Ej. Contacto con

✓ Agente de la lesión:Objeto, sustancia, exposición, movimiento. Ej.Maquina, escalera, sustancia química,

✓ Causas del accidente:Inmediatas y básicas (Modelo ILCI – Instituto internacional de control de perdidas)

INFORME DE INVESTIGACION

✓ Información general (persona, fecha, lugar)

✓ Información sobre las pérdidas

✓ Evaluación del riesgo

✓ Descripción del suceso

✓ Causas básicas y directas

✓ Medidas de prevención y control


ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR

ANTES DE LA INVESTIGACIÓN

➢ Tome el control en el lugar de los hechos

➢ Busque la atención de primeros auxilios y soliciteayuda de emergencia

➢ Identifique las fuentes de evidencias en el lugar delos hechos

➢ Evite que las evidencias se alteren o sean retiradas

➢ Determine el potencial de pérdida

➢ Notifique a quien corresponda


INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO: METODO DE LAS 4 “P”

Recoger evidencias y analizar los hechos


POSICION(Posicion)

METODO DE LAS 4 “P”

PAPELES(Papers)

GENTE(People)

PARTES(Part)

RECOGER EVIDENCIAS Y ANALIZAR LOS HECHOS

• POSICIÓN: La información que es necesaria recoger en relación con el lugar deocurrencia, la ubicación del trabajador, las herramientas o los materiales. se debenhacer diagramas, dibujos, registros fotográficos…

• PERSONAS: Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador lesionado, lostestigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros...

• PARTES: Incluye el análisis de la información proveniente de las herramientas, equiposo máquinas, el diseño del puesto de trabajo y demás materiales que el lesionadoutilizaba en el momento del accidente…

• PAPELES: Se refiere a los procedimientos documentados, normas de seguridad,registros de mantenimiento, registros de entrenamientos y capacitaciones del personalaccidentado, estándares…


DEFINICION DEL ARBOL CAUSAL

Son todas aquellas conexiones cronológicasy lógicas entre los hechos que precedieronla ocurrencia del accidente.


ARBOL CAUSAL


AUSENCIA DE NORMAS PAR

TRABAJO EN ALTURA

SUPERVISION DEFICIENTE

PLANIFICACION Y EVALUACION DE

RIESGOS DEFICIENTES

NO EXISTEN OBJETIVOS ESTRATEGICOS DE

INTERVENCION SEGÚN PRIORIDADES

ACCIDENTEMORTAL

NO USO DE ELEMENTOS DE

PROTECCION

TRABAJO SOBRE SUPERFICIE LISA Y

DIFICIL ACCESO

CAÍDA DE ALTURA

NO SE IDENTIFICO COMO TAREA DE ALTO RIESGO

DISEÑO INAPROPIADO DEL

PUESTO

CHEQUEAR Aplicación de las 5W 1H:


What? Que?

When? Cuando?

Where? Donde?

Who? Quien?

Which? Cual?

How? Como?

Fenómeno:

Los arrumadores de la Línea A sufren accidentes.

En el desarrollo de su turno de trabajo.

Están teniendo los accidentes en las manos

No dependen de la habilidad del operario.

No hay tendencia en el tiempo.Siempre en las labores de aseo.

Presencia de heridas leves en las manos (incluidos dedos)

Los Arrumadores de la Línea A se están accidentando en las manosdurante las labores de aseo en toda la línea, presentando heridas leves.

ANALIZAR 5 Por que:


Fenómeno

1 Por que 2 Por que 3 Por que 4 Por que 5 Por que

¡Verificación¡ ¡Verificación¡ ¡Verificación¡¡Verificación¡¡Verificación¡

Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas “por que” a partir del fenómeno

CAUSA RAIZ

MODELO DE CAUSALIDAD “EL EFECTO DOMINO”

Fuente: Bird y Germain (1950-1960). Liderazgo práctico en el control total de pérdidas.

Hay dos grandes causas de los accidentes: las PERSONAS y el MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO.Los trabajadores causaran accidentes cuando lleven a cabo acciones subéstandares, el medioambiente originará accidentes cuando existan condiciones subéstandares.


FALT

A D

E C

ON

TRO

L

CA

USA

S B

ASI

CA

S

CA

USA

S IN

MED

IATA

S

INC

IDEN

TE

PER

DID

A

SECUENCIA DEL ACCIDENTE


CAUSAS BASICAS Y FALTA DE CONTROL

• Perdidas• Personas• Medio ambiente• Propiedad• Proceso• Materiales

DESVIACIONES INCIDENTEVICTIMA ABSORBE ENERGÍA

SALIDAENTRADA PROCESO

METODO PARA EL ANALISIS DE LAS CAUSAS


(FALTA DE CONTROL)

(CAUSAS BASICAS)

(CAUSAS INMEDIATAS)

(EVENTO) (PERDIDAS)

1. Programainadecuado2. Estándaresinadecuados3. Inadecuadocumplimientode losestándares

Factores delTrabajo

Factorespersonales

Condicionessubnormales(Condición AmbientalPeligrosa)

Actos subnormales (Acto Inseguro)

Contacto con La energía o sustancia

Gente Propiedadproceso

PROMOCION PREVENCION PROTECCION REPARACION

INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES: MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS REACTIVO


FALL

AS

DE

CO

NTR

OL

CA

USA

S B

ASI

CA

S

CA

USA

S IN

MED

IATA

S

INC

IDEN

TE

PER

DID

A

FALLAS DE CONTROL

CAUSAS BASICAS

CAUSAS INMEDIATAS

INCIDENTE PERDIDAS

ProgramasEstándares

NoimplementadosInadecuados

Incumplidos

Factores personales

Factores de trabajo

incorrectos

Actos subestandares

Condiciones subestandares

Contacto con energía o sustancias

inesperados

Personas

Propiedad

Proceso

Ambiente

ESPINA DE PESCADO

Este diagrama de causa – efecto fue Desarrollado por el japonés Kaoru Ishikawa(1943), con el ÚNICO FIN DE RESOLVER PROBLEMAS Y ENCONTRAR LASSOLUCIONES EN EL ÁMBITO DE INDUSTRIA Y SERVICIOS


MATERIALES

METODOMAQUINA

MANO DE OBRA MEDICION

MEDIO AMBIENTE

INCIDENTE

SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCION


ACCIONESCORRECTIVAS

Qué se podría hacer para que este hecho no se volviera a repetir

RESPONSABLE (S)

Quien estaría a cargo de coordinar la implementación de la acción correctiva

FECHA DE SOLUCION

(la empresa define estas fechas)

RESULTADOSOBSERVADOS

(Verificación de la acción correctiva)

PRINCIPALES INDICADORES

❖ Índice de Frecuencia.

❖ Índice de Severidad.

❖ Tasa de Accidentalidad.

❖ Proporción de accidentes de trabajo con incapacidad.

❖ Proporción de AT investigados.

❖ Proporción de informes de investigación bien diligenciados.

❖ Proporción de acciones de prevención y control ejecutadas.


IMPACTO

PROCESO

RECOMENDACIONES

✓ Todo el personal conozca los resultados del IPERC y especifico por áreas

✓ Inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo

✓ Temas de capacitación específicos de exposición a sus peligros y riesgos

✓ Plan de capacitaciones adecuados por puesto de trabajo y riesgos

✓ Las recomendaciones de seguridad y salud a nuevos trabajadores

✓ Los procedimientos escritos de trabajo seguro

✓ Los estándares de seguridad en los procesos y áreas conexas

✓ Uso de los Equipos de Protección Personal si se amerita

✓ Respetar por las señalizaciones

✓ Respetar los instructivos de maquinarias y equipos,

✓ Mantenimiento de maquinarias, equipos, herramientas y supervisión…


(FORMATO)

(FORMATO)

INVESTIGACION Y ANALISIS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJOD.S. 012-2014-TR, Registro único de información sobre AT, IP, EO

(FORMATO)


D.S. 012-2014-TR, Registro único de información sobre AT, IP, EO

EJEMPLO:

ANALISIS DE CAUSAS

Un OPERARIO de mantenimiento realizaba labores de pinturade la TOLVA de altura aproximada de 4 metros y ubicadosobre la banda transportadora de dicho equipo. Durante laoperación el trabajador perdió el equilibrio cayendo al pisode una altura de 4 m causándole la muerte. Un compañero alescuchar el “silbido” de la pistola de pintar, se acercó al lugarencontrando el cuerpo del trabajador sobre el piso.


SOLUCION AL TALLER ANALISIS DE LAS CAUSAS


FALTA DECONTROL

-Sin política deSalud

-Carencia de objetivosestratégicos paraIntervención según prioridades.

-El sistema deevaluación deriesgos no incluye todas las tareas de alto riesgo

CAUSASBÁSICAS

Supervisión deficiente

Ausencia de una norma para trabajo en altura.

Diseño inapropiadode puesto para garantizaruna operación segura.

CAUSASINMEDIATAS

No uso de loselementos deprotecciónPersonal.(arnés deseguridad,cuerda devida, casco.)

TIPO DEACCIDENTE

El trabajadorse resbala ycae de una altura de 4metros.

PERDIDA

Muerte de un trabajador

Para el caso Práctico ¿qué acciones tomarían ?

✓ Retroalimentación a todo el personal en temasde uso y manejo adecuado de EPP,herramientas.

✓ Intensificar las inspecciones y lasobservaciones de tareas que nos permitanidentificar condiciones y comportamientosconducentes a los accidentes.

✓ Compartir el accidente con otras áreas paraque tomen conciencia de lo ocurrido…

GRACIAS

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