Miomatosis uterina Adenomiosis

Miomatosis uterinaAdenomiosisJulin Borges VelaMIOMA UTERINO, LEIOMIOMA O FIBROMAPatologa benigna ms frecuente del teroEn general la patologa ms frecuente de la mujerFrecuentemente asintomticaFrecuentemente mltiplesCambios genticos adquiridos por las clulas del miometrio influenciadas por promotores (hormonas) y efectores (factores de crecimiento)Neoplasias monoclonalesSlo en 40% se encuentra alteraciones genticasInfluencia hormonal: aparicin en la edad frtil y regresin durante la menopausiaElevada concentracin hormonal en el tejido miomatoso: produccin local por la aromatasaAumento de los receptores AB de progesterona en los miomasFACTORES DE RIESGO40 aos de edadMenarquia temprana (antes de los 10 aos)Familiares de primer grado con miomasMujeres obesasRaza negra (americanas)Anticonceptivos orales????FACTORES PROTECTORESTabacoMenarquia tarda (> 16 aos) factor protectorANATOMA PATOLGICATumor de consistencia dura, habitualmente redondeados, de aspecto fasciculado y bien delimitado del miometrio sano, no encapsuladosnicos o mltiplesTamao variableLocalizacin ms frecuente en el cuerpo uterino. 10% en el crvixTres clases de miomas en funcin de su localizacin dentro del cuerpo uterino: subserosos, intramurales y submucosos.

Miomas subserosos:Crecen bajo la serosa uterina produciendo un resalte en superficie de teroPueden ser asintomticos o dar sntomas de compresin de rganos vecinosPueden ser pediculadosMiomas intraligamentarios: miomas subserosos que crecen hacia el ligamento anchoMiomas parasitarios: miomas subserosos que se adhieren al epipln o al intestino y desarrollan una vascularizacin independiente del teroMiomas submucosos:Ms sintomticos (sangrado abundante) y diagnosticadosCrecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrioDegeneracin sarcomatosa ms frecuente???Miomas intramurales:Ms frecuentes (50-55% del total)Crecen en el miometrio pudiendo aumentar considerablemente el tamao del tero y producen irregularidad en la paredMicroscpicamente: haces en forma de remolino rodeados de tejido conjuntivo. Vascularizacin principalmente en la periferia de tumor.Cambios degenerativos:EdemaAtrofia: tras la menopausia debido a la disminucin de estrgenosDegeneracin hialina: sustitucin del tejido conjuntivo por material hialino. Especialmente en los miomas subserososDegeneracin qustica: licuacin del material hialinoDegeneracin infecciosa: exclusivamente en miomas submucososNecrosisDegeneracin grasaCalcificaciones: tras la menopausiaDegeneracin sarcomatosa: poco frecuente. Suele iniciarse en el centro del tumor apareciendo frecuentes zonas de necrosis y hemorragias. Gran celularidad, con atipias nucleares y ms de 10 mitosis por campo. Durante la menopausia es frecuente que los miomas involucionen. Evaluar el crecimiento durante esta pocaCLNICA:Asintomticos (50% hallazgo casual en la ecografa)Sangrado: signo ms frecuente.Menorragias: aumento en la cantidad y duracin de la menstruacinMs frecuente en miomas submucosos. Miomas subserosos no producen metrorragiaDolor (30%):Crnico y persistente con sensacin de pesadezAgudo por la torsin de miomas pediculadosParto del miomaCambios degenerativos con necrosisCompresin nerviosa (miomas subserosas )Sntomas compresivos (vejiga, recto, urteres e intestino): sntomas ms frecuentes son los urinarios (polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, incontinencia)Disminucin de la fertilidad: con los miomas submucosos. Mecanismo:Dificultad para la implantacin por alteracin del endometrioInterferencia con el transporte del espermatozoide por deformidad de la cavidad uterinaAlteracin de la contractilidad uterinaAlteracin de la implantacin por sangrado o cogulos intracavitariosObstruccin del ostium tubricoMTODOS DIAGNSTICOS:Ecografa transvaginal:Masas redondeadas, bien definidas, de ecogenicidad diferente a la del miometrio que lo rodea. Habitualmente son homogneas. En ocasiones puede haber calcificaciones, hemorragias o zonas qusticasResonancia Magntica:Tcnica ms precisaMejor mtodo para estudiar la penetracin en el miometrio de los miomas submucososCapacidad de diferenciarlo de otros procesos como la adenomiosisHisteroscopia:Tcnica diagnstica de eleccin en los miomas submucososPermite diferenciar entre miomas, plipos e hiperplasias.Permite valorar el grado de extensin del mioma en el miometrio. Segn esta extensin: tipo 0 (no hay extensin miometrial), tipo I (extensin 50%)PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO:No todos los miomas requieren tratamientoTratamiento expectante (seguimiento revisiones cada 6 meses): en miomas asintomticos o en pacientes que no son subsidiaras de tratamiento ni mdico ni quirrgicoTx indicado en:Miomas sintomticos,Miomas que crecen rpidamente oMiomas de gran tamaoTRATAMIENTO MDICOProgestgenos: naturales o derivados sintticosEfecto antiestrognico sobre los receptores del mioma (efecto directo) e inhibiendo la secrecin de gonadotropinas en la hipfisis (efecto indirecto)Indicado en mujeres premenopusicas con miomas pequeos pero sintomticosEsteroides andrognicos: Gestriona y DanazolEfectos adversos de virilizacinAnlogos de GnRH:Suprimen el eje hipotlamo-hipofisario, inhiben la secrecin de LH y FSH y la produccin de estrgenos ovricosDisminucin del volumen del mioma, de su vascularizacin y de la sintomatologaEfectos adversos: sintomatologa climatrica, disminucin de la masa sea (Tx de ms de 6 meses). Sntomas reversibles al suspenderse la medicacin aunque tambin el mioma volver a aumentar de tamaoSlo utilizarlos como preparacin para la ciruga (disminucin de la hemorragia)Mifepristona:Antagonista de la progesteronaDisminucin del nmero de receptores de progesterona en el miometrio y en el miomaInhibicin del crecimiento del mioma dependiente de los estrgenosInduce amenorreaTRATAMIENTO QUIRRGICOHisteroscopa:Indicado en caso de miomas submucosos sintomticos, en mujeres jvenes con deseos reproductivos o en mujeres que quieren conservar su funcin menstrualPuede llevarse acabo en miomas nicos o mltiplesSi los miomas son grandes, beneficio de un tratamiento previo con anlogos de la GnRHComplicaciones: hemorragias, perforacin uterina y absorcin intraperitoneal o vascular de la glicinaMiomectoma:Indicada en mujeres jvenes con deseos reproductivos y en apacientes que desean conservar su teroPuede realizarse por laparotoma o por va laparoscpicaMortalidad y morbilidad muy bajaRiesgo de recurrencia de los miomas, aunque en muchos casos no requieren una nueva intervencinAnlogos de la GnRH como preparacin a la ciruga dificultan la enucleacin de los miomas y se asocia a alta recurrencia, parece slo indicado en casos de anemia previa a la intervencinHisterectoma:Indicada en mujeres con ms de 40 aos o paridad satisfechaHisterectoma total (extirpando el cuerpo del tero y crvix) o subtotal en la que se conserva el cuelloPuede realizarse por va abdominal, laparoscpica y vaginalEmbolizacin de las arterias uterinas: Introduccin de contraste a travs de un catter en la arteria femoral que produce isquemia en el mioma, reduciendo su tamaoIndicaciones: miomas sintomticos por metrorragias o por sntomas compresivos en mujeres premenopusicasContraindicado en: miomas subserosos pediculados o presencia de patologa endometrial o anexial asociadaComplicaciones: Histerectoma urgente tras la embolizacin por hemorragia dolores persistentes, infeccin y necrosis del tero; amenorrea transitoria o definitiva; expulsin de los miomas; Fracaso de la tcnica por embolizacin de una sola arteria uterina o por vascularizacin del mioma por las arterias ovricas. Ablacin por ultrasonidos de alta energa Destruyen los miomas por aumento controlado de temperatura produciendo necrosis coagulativa sin daar el tejido sano circundanteFenmeno de friccin y cavitacin tisularIndicado en: miomas sintomticosContraindicado en: miomas submucosos y/o no abordables por su localizacinComplicaciones : dolor postratamiento, quemaduras cutneas de I II grado, sndromes postablacin autolimitados con febrcula y prdidas hemticas mnimas

AdenomiosisCrecimiento generalizado del tero de contorno regular por presencia de restos ectpicos de glndulas y estroma en el miometrio que se originan a partir de la capa basal del endometrioDifusa: restos diseminados en el miometrioFocal: restos forman acumulaciones focales circunscritasDx: hallazgos histolgicosOrigen:Invaginacin en sentido inferior de la capa basal del endometrio dentro del miometrio??Metaplasia del tejido pluripotencial de Mller??FACTORES DE RIESGO:ParidadEdad > 40-50 aosCLNICA:Menorragia: mayor vascularizacin anormal del revestimiento endometrialDismenorrea: mayor produccin de PG en el tejido adenomiticoDispareuniaMTODOS DIAGNSTICOS:Ecografa Transvaginal: heterogeneidad miometrial, proyecciones lineales estriadas que se extienden desde el endometrio hasta miometrio, ndulos hipoecoicos, bordes poco definidos, forma elptica, efecto mnimo de masa sobre el tejido circundante, ausencia de calcificacinRMTRATAMIENTOConservador:AINES AOCProgestgenosDIU con levonorgestrelHisterectoma: definitivo