MISMA FAMILIA 3 AÑOS DESPUES ¿MISMA PATOLOGIA ?. Prof Psiconeuroinmunoendocrinología (UBA-...
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TRASTORNOS DEL ANIMOLAS COMPLEJIDADES DE
LA CLINICA
MISMA FAMILIA3 AÑOS DESPUES
¿MISMA PATOLOGIA?
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ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOMédica Psiquiatra. PNIE. Dolor
Prof Psiconeuroinmunoendocrinología (UBA- Barcelo)
VicePresidente CAPyN Miembro Honorífica FLAPNIE, AAPNIE, SAPINE,
CLANP Directora Instituto Psiquiatría Biológica Integral
(ipbi)Presidente AAPBPresidente CANP Secretaria Científica FLAPB y AAPBVicepresidente SAPNESecretaria internacional AAPSecretaria adjunta FLAPBSecretaria GENBA
LOPEZ MATO
v
EX
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Disertante o consultante ( últimos 5 años)
Abbot, Buxton, Eli Lilly, Gador, Boehring, Grunenthal, Gauthier,
Novartis, Pfizer, Raffo, Roche, Roemmers, Servier,
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CASO de DEPRESIÓN MONOPOLAR
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOInstituto de Psiquiatría Biológica
Integral www.ipbi.com.ar
APSA 2012- 2015
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HISTORIA REAL (ya presentada hace años y actualizada)
Sexo: femenino.
Edad: 56 años.
Motivo de Consulta:
“Me trae mi hija, porque no me ve bien. Pero yo soy así, y no me interesa nada”.
Sexo: femenino.
Edad: 56 años.
Motivo de Consulta:
“Me trae mi hija, porque no me ve bien. Pero yo soy así, y no me interesa nada”.
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Enfermedad Actual Inicio hace dos meses luego del suicidio de una
hija (en tratamiento por adicciones). Importante hostilidad y actitud querellante que
evoluciona progresivamente hacia un marcado deterioro psicofísico con abandono personal.
Hace un mes consulta psiquiátrica (mismo profesional de otras veces) donde se le indica:
Sertralina 50 mg/día Lorazepam 2,5
mg/día
Adherencia parcial. Se agrava.
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Estado al inicio
Vigil, orientada globalmente. Poco colaboradora, reticente. Escasa conciencia de enfermedad. Hipoproséxica. Pensamiento enlentecido, ideas de desesperanza
y deliroides de tipo reivindicatorio. Sin alteración sensoperceptiva. Inhibición psicomotriz, hipomimia, hipobulia. Descuido personal. Insomnio, falta de apetito con pérdida de peso.
Vigil, orientada globalmente. Poco colaboradora, reticente. Escasa conciencia de enfermedad. Hipoproséxica. Pensamiento enlentecido, ideas de desesperanza
y deliroides de tipo reivindicatorio. Sin alteración sensoperceptiva. Inhibición psicomotriz, hipomimia, hipobulia. Descuido personal. Insomnio, falta de apetito con pérdida de peso.
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Antecedentes personalesAntecedentes personales
Historia de falta de voluntad leve, cansancio y anhedonia selectiva de siempre, impreciso momento de inicio.
Episodios depresivos recurrentes en los últimos años ≥ 40 a 52 a. 55 a. 56 a.
no recuerda Amitriptilina FluoxetinaSertralina Siempre adicionado con BZD
Últimos años dependientes de la evolución de su hija¿Aumento de recurrencia por depleción estrogénica?
Historia de falta de voluntad leve, cansancio y anhedonia selectiva de siempre, impreciso momento de inicio.
Episodios depresivos recurrentes en los últimos años ≥ 40 a 52 a. 55 a. 56 a.
no recuerda Amitriptilina FluoxetinaSertralina Siempre adicionado con BZD
Últimos años dependientes de la evolución de su hija¿Aumento de recurrencia por depleción estrogénica?
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Antecedentes familiares
Abuelos con abuso de sustancias
Madre con depresión puerperal
Hermana depresiva sin especificar
Y sigue la lista……
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Algoritmo terapéuticoAlgoritmo terapéuticoMonoterapia con antidepresivos
(1 prueba)
Monoterapia con antidepresivos
(1 prueba)
Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento
Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento
Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades
Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades
Continua• incremento
de dosis
Continua• incremento
de dosis
Cambio de antidepresivos• de diferente clase
Cambio de antidepresivos• de diferente clase
Tratar con TECTratar con TEC
Potenciación* / combinación†
con un segundo agentePotenciación* / combinación†
con un segundo agente
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
Parcial /no respuesta
Parcial /no respuesta
* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion
* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
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Depresion refractaria
Diagnóstico. Duración. Droga. Dosis. Disposición. Desorden de personalidad. Dinero.
Lopez Mato, Illa,02
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Evaluación (56 años)
BECK: 26 MADRS: 20 YALE: 9 Evaluación de Personalidad: distimia,
autorreferencia, grandiosidad, tendencia a superioridad, exhibicionista, dependencia excesiva de admiración,superficialidad emocional, crisis de inseguridad .
Trastorno narcisista de la personalidad.
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Evaluación
SPECT: hipoperfusión frontal leve. Hipercortisolemia vespertina. Hipotiroidismo compensado. DHEA disminuida con inversión
ritmo. Serotonina plaquetaria
disminuida. FEA, AFA disminuida. MOPEG normal. Ad, NA aumentadas. HVA aumentado. SERT x-x, BDNF m.
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Diagnóstico
Trastorno depresivo mayor grave con riesgo
de desestructuración psicótica. UNIPOLAR.
Nunca episodios hipomaníacos ni
hipertímicos.
Gatillo reactivo (duelo)
Depresión endoreactiva o cristalizada.
Distimia (depresión crónica sub-sindrómica)
Personalidad narcisística.
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Algoritmo terapéuticoAlgoritmo terapéuticoMonoterapia con antidepresivos
(1 prueba)
Monoterapia con antidepresivos
(1 prueba)
Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantención
Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantención
Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades
Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades
Continua• incremento
ya fue hecho
Continua• incremento
ya fue hecho
Cambio de antidepresivos• de diferente clase
Cambio de antidepresivos• de diferente clase
Tratar con TECTratar con TEC
Potenciación* / combinación†
con un segundo agentePotenciación* / combinación†
con un segundo agente
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
Parcial /no respuesta
Parcial /no respuesta
* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion
* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
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Algoritmo terapéuticoAlgoritmo terapéuticoMonoterapia con antidepresivos
(1 prueba)
Monoterapia con antidepresivos
(1 prueba)
Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento
Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento
Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades
Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades
Continua• incremento
de dosis
Continua• incremento
de dosis
Cambio de antidepresivos• de diferente clase
Cambio de antidepresivos• de diferente clase
Tratar con TECTratar con TEC
Potenciación* / combinación†
con un segundo agentePotenciación* / combinación†
con un segundo agente
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
Parcial /no respuesta
Parcial /no respuesta
* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion
* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
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Combinación
Desayuno:› Lorazepam (no suspendo por SD)› Tapering gradual a clonazepan
Tarde: › Sertralina 100 mgs› Lorazepam con tapering
Cena› Mirtazapina + Lorazepam
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Al mes
Mejora significativamente. Disminución de la irritabilidad. Recupera peso (6 Kg) y sueño. Notorio cambio en actitud física, vestimenta,
maquillaje. Persisten momentos de tristeza, angustia y
aburrimiento. Somnolencia. Hipersensibilidad a críticas. Labilidad, quejas.
Retoma horas de trabajo Inicia curso de computación y se socializa. No toma lorazepan por su propia voluntad.
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Plan de Seguimiento
Sertralina 100 mg/día Clonazepam 2 mg/día Mirtazapina 30 mg/día
Psicoterapia individual de orientación cognitiva y entrevistas vinculares a demanda.
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Entre 1 mes y 5 meses
Continúa franca mejoría. Persiste actitud demandante y quejosa
En psicoterapia inicia la etapa de elaboración del duelo .
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Objetivos de tratamiento en el trastorno de depresión mayorObjetivos de tratamiento en el trastorno de depresión mayor
Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 851-855.Rush et al. Psychiatric Ann 1995; 25: 704-709.
Thase et al. J Clin Psychiatry 1997; 58: 393-398.Cunningham. Ann Clin Psychiatry 1997; 9: 157-164.
Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 851-855.Rush et al. Psychiatric Ann 1995; 25: 704-709.
Thase et al. J Clin Psychiatry 1997; 58: 393-398.Cunningham. Ann Clin Psychiatry 1997; 9: 157-164.
Puntuación HAM-D 7Paciente virtualmente asintomático
funcionamiento psicosocial/ocupacional restaurado
Disminución 50% a partir de la línea basal
en las escalas HAM-D o MADRS Puntuación CGI de 1 o 2
RespuestaRespuesta RemisiónRemisión
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A los cinco meses
Discontinuación esporádica del tratamiento y de las consultas.
Reaparece sintomatología ansiosa, irritabilidad y hostilidad.
Actitud reivindicatoria con los terapeutas de su hija.
Pasa a no cumplir con el tratamiento.
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Manejo clínico: obstáculos para adherencia adecuada
Manejo clínico: obstáculos para adherencia adecuada
Retraso en la respuesta
sintomática
Efectos secundarios
Características de la enfermedad
(ej, desesperanza,pesimismo)
Estigma y discriminaciónal diagnóstico y
tratamiento
Personalidad del paciente
Falta de adherencia
WPA/PTD Programa Educacional de los Tratsornos Afectivos
Personalidad del terapeuta
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Algoritmo terapéuticoAlgoritmo terapéuticoMonoterapia con antidepresivos
(1 prueba)
Monoterapia con antidepresivos
(1 prueba)
Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento
Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento
Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades
Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades
Continua• incremento
de dosis
Continua• incremento
de dosis
Cambio de antidepresivos• de diferente clase
Cambio de antidepresivos• de diferente clase
Tratar con TECTratar con TEC
Potenciación* / combinación†
con un segundo agentePotenciación* / combinación†
con un segundo agente
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
Parcial /no respuesta
Parcial /no respuesta
* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion
* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
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Potenciación
En consulta en la que participan sus hijas se acuerda restituir el tratamiento.
Se adicionan antirrecurrenciales con dx de depresión recurrente monopolar.› Lamotrigina (rush y rash)
› Topiramato 100 mg/día (por aumento de peso)
› Se adiciona TRH con tibolona
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Tratamiento actualizado
- Sertralina 100 mgs (disf. orgásmica)- Mirtazapina 30 mgs/día
- Topiramato 100 mgs/día
- Clonazepam a demanda
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Entre 6 y 10 meses
Mejoría ligera. Buena adherencia al tratamiento fármaco y
psicoterapéutico. Cede hostilidad e irritabilidad. Persiste desgano, falta de motivación,
desvitalización. Angustia, llanto, tristeza, demandante con hijas. Importante aumento de peso y disfunción
sexual. Se interpreta como recaída importante.
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Algoritmo terapéuticoAlgoritmo terapéuticoMonoterapia con antidepresivos
(1 prueba)
Monoterapia con antidepresivos
(1 prueba)
Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento
Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento
Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades
Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades
Continua• incremento
de dosis
Continua• incremento
de dosis
Cambio de antidepresivos• de diferente clase
Cambio de antidepresivos• de diferente clase
Tratar con TECTratar con TEC
Potenciación* / combinación†
con un segundo agentePotenciación* / combinación†
con un segundo agente
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
Parcial /no respuesta
Parcial /no respuesta
* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion
* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
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Cambio de ATD
Suspensión de Topiramato.
Suspensión de Mirtazapina.
Introducción de Bupropion 150- 300mg/día.
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Año y 2 meses
Mejora el desgano y la iniciativa. Retoma computación, continúa trabajo, con
ciertas dificultades en tareas que exijan mayor desempeño cognitivo o nuevos aprendizajes.
Altibajos tímicos y volitivos ante situaciones reactivas, con actitud autocrítica adhiriendo a los señalamientos psicoterapéuticos .
Bajó 3 Kg. de peso. Surge insomnio de conciliación y baja calidad
de sueño por fragmentación.
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Algoritmo terapéuticoAlgoritmo terapéuticoMonoterapia con antidepresivos
(1 prueba)
Monoterapia con antidepresivos
(1 prueba)
Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento
Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento
Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades
Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades
Continua• incremento
de dosis
Continua• incremento
de dosis
Cambio de antidepresivos• de diferente clase
Cambio de antidepresivos• de diferente clase
Tratar con TECTratar con TEC
Potenciacón* / combinación†
con un segundo agentePotenciacón* / combinación†
con un segundo agente
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
Parcial /no respuesta
Parcial /no respuesta
* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion
* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
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Conducta terapéutica
Se agrega pregabalina como sedante.
Dada la respuesta y el logro de la
adherencia no se suspende nada.
Recordemos no respuesta a topiramato e
intolerancia a lamotrigina.
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2 Años
Evolución favorable con oscilaciones. Continúa con timia estable. Buena adherencia farmacológica y PT. Mejoría en la conciliación del sueño, con
persistencia de fenómenos de fragmentación.
Peso estable. Mayor entereza frente al duelo (visitas al
cementerio, aniversarios, conversaciones).
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Tratamiento actual 2012
Sertralina 25 mgs Bupropion 300 mgs Pregabalina 75 mgs Clonazepan 0.25 mgs
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Evolución actual 5 años
Mejoría global, eutímica, correción en patrones de sueño-vigilia con productividad adecuada en sus tareas.
Evita la soledad. Conciencia de la importancia en su
tratamiento de mantenimiento. Alimentación adecuada y peso estable. Cambia el gimnasio por natación y deja
danza flamenca por su osteoporosis.
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Depresión triple
¿Es la distimia la que empeora el pronóstico? ¿Es la personalidad de base la que dificulta la
adherencia? ¿Son insuficientes las estrategias
terapéuticas utilizadas? ¿Es insuficiente el tiempo de tratamiento? ¿Era bipolar?
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Siempre hay enfoque bipolar
ORGÁNICA vs REACTIVA (DSM I 1952)
NEURÓTICA vs PSICÓTICA (DSM II 1968)
MAYOR vs MENOR (RDC 1978)
ÚNICO vs MÚLTIPLE (DSM III 1970)
EXÓGENA vs ENDÓGENA (1970 endoreact.)
UNIPOLAR vs BIPOLAR (DSM III) (IIAC)
ANSIOSA vs INHIBIDA (APA 1980)
DIMENSIÓN vs CATEGORÍA
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DSM-5 Criterios de Depresión Mayor
‘o
Sentido de Culpa
Falta de concentración
Pérdida de Peso o sueño Ideación
suicida
Desmotivación
Fatiga
Agitación
Humor deprimidoAnhedonia
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De las “r” a las “f”
Respuesta Remision Recuperacion
Funcionamiento Felicidad
› Aumento de timia placentera y no solo disminución de hipertimia displacentera
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Tratamiento actual
Pregabalina 75 mgs logro suspenderse Clonazepan 0.25 mgs logro suspenderse
Sertralina 25 mgs Bupropion logro bajarse a 150mgs Hace 6 meses se adiciona agomelatina 25
mgs con ligera mejoría de la anhedonia. Por ahora hepatogramas normales
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Actualidad Sin sintomatología depresiva clasica Persisten síntomas de hostilidad mas
característicos de personalidad que de depresion mayor
Lo mas importante paso a ser la psicoterapia para su trastorno de personalidad
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Último dilema
¿Que hago con la hermana que SÍ puede ser bipolar?
¿Que hago con el sobrino menor que ya tiene síntomas?
SE LOS DERIVO A GUSTAVO VAZQUEZ Y A ANDREA ABADI
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APLAUSOS
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO