J.C. Mateu Pruñonosa, N. García Montaner, M. Degollada, À. Guerra García, P. Brescó

Utilización de las prostaglandinasen la inducción del parto*

Joan C. MateuPruñonosa,

Natàlia GarcíaMontaner,

Maria DegolladaÀngel Guerra García,

Pere Brescó

Fundació Sanitàriad�Igualada

Resumen

Las prostaglandinas han supuesto un gran avance en lafinalización de la gestación en las ultimas décadas, peroeste avance se ha visto frenado por problemas legalesrespecto a la posibilidad de efectos adversos. Estas cues-tiones han provocado que se restrinja su utilización, ysolo se apliquen si en su ficha técnica oficial existe indi-cación para su uso en obstetricia, y se aplique de laforma que en su prospecto se exponga. La practica medicaha ido casi siempre por delante de los condicionanteslegales, en este articulo se proponen una serie de conside-raciones sobre el uso de prostaglandinas, que no cumplenlos criterios de sus fichas técnicas. Se plantea el uso de ladinoprostona para la maduración cervical en las presen-taciones de nalgas, en la cesáreas anteriores, las gestacionesgemelares, en las roturas prematuras de membranas y enpacientes ambulatorias. En las presentaciones de nalgas ycesáreas anteriores falta evidencia científica en cuanto aseguridad y eficacia, son necesarios ensayos clínicos quepermitan recabar mas información al respecto. En lasroturas prematuras de membranas su utilización si queesta justifica pues mejora los resultados obstétricos yperinatales, pero no hay acuerdo respecto a la incidenciade las complicaciones infecciosas. En el uso en pacien-tes de forma ambulatoria se demuestra su eficacia, perosu seguridad depende de las indicaciones y condicionesde uso, así como de los controles realizados a lasgestantes. Se plantea el uso de misoprostol, no indicadoen obstetricia, para la maduración cervical, existen es-tudios respecto a su utilización que avalan su eficacia ysu seguridad, aunque faltan estudios concluyentes quehomogeneicen la vía de uso y la dosis administrada efec-tiva y segura, y que permiten una correcta protocolizacionde su uso en estos casos.

Palabras clave: Inducción de parto. Maduración cervi-cal. Prostaglandina. Dinoprostona. Misoprostol.

Summary

Prostaglandins have supposed a great advance in theconclusion of the gestation in the latest years, but this

advance has been curbed by legal problems about thepossibility of adverse effects. These questions have causedrestrictions of their use, administrating prostaglandinsonly if in its official indications exists their use in obstetrics,and only in the way that in their list if credits is exposed.The medical practice has been almost always in front ofthe legal conditioners. In this article are proposed someconsiderations on the use of prostaglandins that do notfulfil the criteria of their list of credits. Is considered theuse of dinoprostona for the cervical ripening in breechpresentation, in previous caesarean section, in twingestations, in premature rupture of membranes and inoutpatients. In breech presentation, and in previouscaesarean section there is a lack of scientific evidence inrelation to their security and effectiveness, there arenecessary more clinical trials to obtain more informationabout. In the premature rupture of membranes their use isclearly justified because has been demonstrated animprovement in the obstetrical and perinatal results, butthere is no agreement about the incidence of infectiouscomplications. Their use in outpatients have demonstratedtheir effectiveness but their security depends on theindications and conditions of use, as well as on thecontrols made to the pregnant patients. Is considered theuse of misoprostol, not indicated in obstetrics, for thecervical ripening. There are some studies about their usethat guarantee their effectiveness and security, althoughthere are no conclusive studies to unify the way of use andthe effective and save dose and which permits a correctmedical record of their use in these cases.

Key words: Induction of labor. Cervical ripening.Prostaglandin. Dinoprostona. Misoprostol.

Introducción

Entendemos por inducción del parto el procedimien-to obstétrico que simulando el proceso fisiológico,pretende modificar las partes blandas del canal delparto, para la consecución de un parto vía vaginal.

Ginecología Clínica y Quirúrgica 2001;2(3):139-150

Correspondencia:Fundació Sanitària

d�IgualadaPasseig Verdaguer, 128

08700 IgualadaBarcelona

Original

*Este trabajo fue presentado en la XIX Reunión de Ginecòlegs de les Comarques Catalanes, celebrada el 2 de marzo de2001. Rev Ginecol Clin y Quirurg 2001;2(1).

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Posiblemente es una de las maniobras obstétricasmás utilizadas en la práctica habitual, alcanzandocotas de un 18-20% del total de partos, si bien des-de 1985 la OMS establece que su frecuencia engeneral debería ser de alrededor de un 10% del totalde partos. (Europa: Francia-10,4%; Gales, 1980,36%; HVH, 1996, 9,2%).

Estos porcentajes dependen de los criterios seguidospara indicar la finalización de la gestación y la induc-ción del parto, la indicación medica final seria pro-vocar el nacimiento del feto cuando creamos queprolongar la gestación no le beneficia o incluso lepuede llegar a perjudicar, aunque también puedenexistir causas extramedicas que dependan del áreageográfica y del tipo de centro hospitalario.

Actualmente en nuestro medio las principales cau-sas de finalización de gestación son1:

� Rotura prematura de membranas.

� Embarazo cronológicamente prolongado.

� Alteraciones de bienestar fetal.

� Patología obstétrica (enfermedad hipertensiva delembarazo, retraso de crecimiento intrauterino).

A pesar de estos motivos, cada vez están tomandomayor relevancia las causas sociales (distancia alcentro hospitalario, medios del centro hospitalario,angustia materna, etc.).

Una vez decidida, desde el punto vista médico, lafinalización de la gestación se ha de establecer lamejor vía posible para su finalización y la mejor téc-nica obstétrica para ello, dependiendo de las condi-ciones obstétricas y el bienestar fetal.

La finalización por vía vaginal del embarazo en gestantesin trabajo de parto establecido o inducción de parto

conlleva una valoración de la estática fetal y de lascondiciones cervicales, factor principal que determi-nara el éxito de esta técnica obstétrica; para ello elscore más utilizado es el índice de Bishop2 (Tabla 1).

En general, si el índice de Bishop es favorable (pun-tuación mayor de 6) se necesita menos trabajo ute-rino que en condiciones desfavorables (puntuacióninferior a 6); cuanto más inmaduro es el cérvix másprobabilidad de fracaso de la inducción.

La metodología de la inducción es la simulación fisio-lógica del proceso del parto. En los casos con cérvixfavorable (Bishop >6), la amniorrexis artificial y ad-ministración concomitante de occitocina es el méto-do de elección3. En aquellos casos con cérvix desfavo-rable (Bishop <6) hay que introducir el término demaduración cervical o preinducción para mejorar elíndice de Bishop y tener mayores garantías de éxito.

Los métodos utilizados para la maduración cervicalson múltiples, variados y con efectividad variable.Desde los puramente mecánicos: maniobra deHamilton o decolación de membranas, utilizaciónde globo sonda y tracción (sonda Foley), dilatadorescervicales tipo laminarias y dilatadores hidroscópicos,amniotiomía; hasta los métodos más �médicos�:estimulación mamaria, técnicas de acupuntura; pa-sando por los métodos farmacológicos: utilizaciónde antagonista de progesterona (Mifepristona), deestrógenos, de relaxina, de occitocina a bajas dosisy prostaglandinas.

Desde hace unos años, existe suficiente evidenciamédica, avalada por importantes sociedades médi-cas y científicas como el American College ofObstetricians and Ginecologist (ACOG), la Societyof Obstetricians an Gynaecolgists of Canada(SCOG), la Sociedad Española de Ginecología y Obs-tetricia (SEGO) y otras entidades como la CochraneLibrary, de que la aplicación de prostaglandinas parala maduración cervical y la posterior inducción me-diante amniotomía y administración de oxitocinaconstituye el método más eficaz de inducción departo en condiciones desfavorables (índice de Bishopmenor de 6), siendo mejor que otras técnicas deinducción y que la práctica de cesárea electiva. Estoha mejorado los resultados del método: disminu-ción del tiempo de parto, tasa de cesáreas, estan-cias hospitalarias, costos por atención sanitaria ydisminución global de la morbilidad materna y neo-natal.

La utilización de las prostaglandinas en la madura-ción cervical, previa al trabajo de parto, ha hechoque la tasa de éxito en la consecución de un partovaginal haya aumentado considerablemente, entreun 86-95%1.

Tabla 1.Score de Bishop

Sistema de puntuación de índice de Bishop

Puntuación 0 1 2 3

Dilatacióncérvix (cm) 0 1-2 3-4 >5

Borramientocérvix 0-30/ 40-50/ 60-70/ 80-100/(%)/cm 3cm 2cm 1cm 0cm

Consistenciacérvix Firme Intermedia Blanda

Posición cérvix Posterior Media Anterior

Alturapresentación -3/libre -2/I-II -1.-0/III +1.+2/IVPlano Hodge

Modificación de Bishop EH. Pelvic scoring for elective inductionof labor. Obstet Gynecol 1964

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Utilización de las prostaglandinas en la inducción del parto

Utilización de prostaglandinasen la maduración cervical

Desde el aislamiento de las prostaglandinas (ácidosgrasos, cíclicos, polioxigenados e insaturados) por VonEuler en el año 1936, el inicio de su utilización enclínica en 1960 y los primeros trabajos de Calder enlos años 70 con su utilización en la inducción del par-to4, se dispone de una segura y eficaz herramienta enla finalización de la gestación de forma fisiológica.

Las prostaglandinas utilizadas para la maduracióncervical son la PGE-2 (dinoprostona) y la PGE-1(misoprostol). La primera está indicada para estefin, pero con limitaciones y precauciones, y la se-gunda no está aprobada por la FDA para la madura-ción cervical. Ambas presentan una serie de contra-indicaciones o precauciones para su utilización:algunas son propias del fármaco, como la limitaciónde uso por hipersensibilidad a la sustancia o su ad-ministración con cautela a pacientes con asma bron-quial, glaucoma, patología vascular (insuficienciacoronaria/insuficiencia cardíaca); y otras son deriva-das de las contraindicaciones del parto vía vaginal(la desproporción pelvifetal, la placenta previa, eldistres fetal, las presentaciones anómalas, la cirugíaprevia uterina).

La vía de administración más usada para la dinopros-tona es la vía local, ya sea vía endocervical o víavaginal, y las dosis son de 0,5 mg/cada 6 horas / 2 o3 dosis y 1-4 mg/cada 6 horas / 2-3 aplicacionesrespectivamente. Hay que tener una serie de condi-ciones de control durante su uso: monitorización dela frecuencia cardíaca fetal (FCF) y de la dinámicauterina con una duración de ½ hora antes de la apli-cación; durante el proceso, la paciente debe perma-necer en decúbito; si no presenta dinámica uterinatras la aplicación, se monitoriza la FCF durante doshoras, y si inicia dinámica activa de parto o dinámicairregular el control será continuo. Los efectos secun-darios a controlar son las hiperdinamias, taquisistoliase hipertonias, que son dosis y vía dependientes.

Desde 1980 existen multitud de estudios comparati-vos en los que se establecen variantes en cuanto a laaplicación de las prostaglandinas, ya sea en cuantoal tipo de prostaglandina utilizada (dinoprostona y/omisoprostol), a la vía de aplicación, a la dosis utili-zada, a los intervalos de aplicación, a los anteceden-tes obstétricos, a las condiciones obstétricas de apli-cación, a la asociación a otros fármacos, etc.

Pero el panorama de actuación en la práctica médi-ca diaria ha variado considerablemente desde queen abril de 2000, a través de la SEGO, se recibió

una nota informativa de la Agencia Española delMedicamento, del Comité de Seguridad de Medica-mentos de Uso Humano acerca del Prepidil Gel®informando de la sospecha de reacciones adversasasociadas al producto recogidas por el Servicio Es-pañol de Fármaco-vigilancia, y dadas las recomen-daciones que en aquella nota realizaba el presidentede la SEGO, Dr. Lluís Cabero respecto al uso dedinoprostona y misoprostol,

Actualmente la mayoría de los hospitales sólo utilizala dinoprostona para maduración de cérvix en la in-ducción del parto según estricta evaluación de suficha técnica y no se contempla la utilización delmisoprostol en la inducción de parto a término. Elloconlleva que el Prepidil Gel® sólo se utilice segúnprospecto oficial de producto. En la Tabla 2 se en-cuentra un extracto de la ficha técnica del PrepidilGel®, en la cual los puntos más controvertidos deltexto aparecen como texto remarcado.

Utilización de las prostaglandinasen la práctica clínica

A pesar de las recomendaciones oficiales, la prácti-ca médica siempre ha ido por delante de los condi-cionantes legales. Así, existe la posibilidad de utili-zación de dinoprostona en circunstancias y formasno contempladas en la ficha técnica del Prepidil Gel®.Valoraremos por ello la evidencia científica para plan-tear su uso en las siguientes situaciones:

� Presentación de nalgas.

� Cesárea anterior.

� Gestación gemelar.

� Rotura prematura de membranas.

� Inducción en pacientes ambulatorias.

Y valoraremos al final la situación de la evidencia enla utilización del misoprostol en la inducción de par-to a término.

Utilización de prostaglandinasen el parto podálico

La presentación de nalgas a término es del 3-4% deltotal de gestaciones, pero la morbimortalidad neonatales el triple que en las presentaciones cefálicas.

Hemos de tener en cuenta una serie de considera-ciones previas a la valoración de inducción de partoen presentaciones podalicas, el parto en presenta-ción podálica es parto de riesgo elevado, la madura-

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IndicacionesEn la dilatación y maduración cervical previa a la inducción enmujeres embarazadas con embarazo a término o casi a término,en pacientes con condiciones desfavorables para la inducción ycuando no existan contraindicaciones fetales o maternas.

Posología y administraciónPara administrar el producto del modo apropiado, la pacientedebe estar en posición dorsal con el cérvix visualizado utilizandoun espejo.Utilizando el catéter estéril, deberá ser administrado todo el con-tenido de la jeringa colocándolo con cuidado dentro del canalcervical, justamente por debajo del nivel del orificio interno.No debe intentarse administrar la pequeña cantidad de gel quequeda remanente en el catéter. Administrar el contenido de unajeringa para una sola paciente.Después de la administración del gel, la paciente deberá permane-cer en posición dorsal durante 10-15 minutos para minimizar laspérdidas del gel. Si no se obtiene respuesta cervical/uterina a ladosis inicial de Prepidil Gel®, debe darse una segunda dosis, lacual se recomienda que sea de 0,5 mg con un intervalo entreambas de 6 h. La necesidad de una dosis adicional y el intervalodebe ser determinado por el médico en base al curso de losacontecimientos clínicos. La máxima dosis acumulativa duranteun periodo de 24h es de 1,5mg de Prepidil Gel®.Si después de Prepidil Gel® se administra oxitocina endovenosa, elintervalo recomendado entre ambas administraciones es de 6-12 h.

ContraindicacionesLa administración endocervical de PGE2 gel esta contraindicadaen las siguientes situaciones:

� Antecedentes de hipersensibilidad a las prostaglandinas o acualquiera de los componentes del gel.

� No se debe inducir el parto en pacientes que presenten algu-nas de las características siguientes:- Historial de cesárea o cirugía mayor uterina.- Desproporción céfalo pélvica.- Sospecha o evidencia clínica de sufrimiento fetal preexis-

tente.- Historia de parto difícil y/o parto traumático.- Multíparas con seis o más embarazos anteriores a término.- Presentación de parte del feto por encima del estrecho

superior de la pelvis.- Paciente con presentación fetal anormal.

3. Pacientes con sangrado vaginal inexplicado durante este em-barazo.

4. Pacientes con sangrado vaginal inexplicado durante este em-barazo.

Precaucionesa) Antes y durante su utilización, la actividad uterina, estado

fetal y características del cérvix (dilatación y borramiento)deberán ser cuidadosamente monitorizados, para detectar laposible aparición de respuestas no deseadas como hipertonía,contractibilidad uterina sostenida o distres fetal. En los ca-sos en que exista una historia de contractibilidad uterinahipertónica o contracciones uterinas tetánicas, se recomien-da que la actividad uterina y el estado fetal sean monitorizadoscontinuamente. Cuando se presenten contracciones hipertóni-cas y sostenidas del miometrio, deberá tenerse presente laposibilidad de que se produzca ruptura del útero.

b) Los índices céfalo pélvico deberán ser cuidadosamente medi-dos antes de la utilización de dinoprostona gel.

c) Dinoprostona gel deberá ser administrada con precaución enpacientes con:- Asma o antecedentes de asma.- Glaucoma o presión intraocular elevada.

d) ...e) ...f) Deberá tenerse precaución al administrar Prepidil Gel® a pa-

cientes con ruptura de membranas. La seguridad de la utiliza-ción de Prepidil Gel® en esas pacientes no se ha determinado.

InteraccionesLas prostaglandinas pueden potenciar el efecto de la oxitocina. Serecomienda no usar ambos medicamentos simultáneamente. En elcaso de que, a juicio del médico, se estime preciso administrarprostaglandinas y oxitocina consecutivamente, es aconsejable vi-gilar cuidadosamente la actividad uterina.

ción con PGE2 está contraindicada en pacientes conpresentación fetal anómala. Además el ensayo clíni-co de Hannah5 estudiando 2.088 gestaciones enpresentación de nalgas, plantea la realización de unacesárea electiva o un parto vía vaginal; observa quela mortalidad perinatal, la mortalidad neonatal y lamorbilidad grave neonatal es significativamente másbaja en el grupo de cesárea electiva que en el departo vía vaginal, siendo las complicaciones mater-nas similares; y concluye que la cesárea electiva esmejor que el parto vía vaginal en fetos a término enpresentación de nalgas. Con todo ello, no continua-ríamos la discusión del estado de la evidencia.

En un intento por seguir adelante y partiendo de queel parto de nalgas es un parto de riesgo, la SEGO ensu protocolo de parto podálico6 establece una seriede criterios y recomendaciones que nos permitiríanplantear una prueba de parto en las presentacionespodálicas.

Factores pronósticos para parto vía vaginal:

� Maternos

- Edad: en menores de 18 años y mayores de35 años, peor pronóstico.

- Paridad: peor pronóstico en nulíparas y en gran-des multíparas.

- Diámetros pelvianos: valores mínimos de DAP11 cm y DT en estrecho superior de 12,5 cmy diámetro Giespinoso de 10 cm.

� Anejos ovulares

- Placenta previa, DPPNI.- Membranas: RPM, mal pronóstico si no se

desencadena el parto en 8-10 h.- Cordón umbilical: Prolapso de cordón, vuel-

tas, nudos.

� Fetales

- Variedad de presentación: mejor en nalgaspuras o en nalgas completas.

- Peso: mejores resultados entre 2.500 y 3.500 gr.- Actitud de la cabeza fetal: la deflexión, es ín-

dice de mal pronóstico.- Edad gestacional: mejores resultados entre las

36 y 40 semanas de gestación.- Ausencia de sufrimiento fetal.- Malformaciones fetales: exige valoración de

la malformación.

Indicaciones de cesárea electiva:

� Edad gestacional < 35 semanas.

� Pelvis anómala.

� Presentación de uno o ambos pies.

Tabla 2.Extracto de ficha técnica

de Prepidil Gel®

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Utilización de las prostaglandinas en la inducción del parto

� Cabeza fetal en actitud deflexionada.

� Factores asociados de mal pronóstico.

Si la valoración de todos estos factores pronósticoses positiva, no implica mayor riesgo, y no hay indi-cación de cesárea electiva, se valora la posibilidadde intentar un parto por vía vaginal.

En una revisión reciente de la Cochrane Library7,sobre la cesárea electiva en presentaciones de nal-gas, se plantean que teniendo en cuenta que un 45%de los intentos de parto vía vaginal en presentacio-nes de nalgas finaliza por cesárea y que la cesáreaelectiva se asocia a un leve incremento de lamorbilidad materna (rr 1,28, IC 1,03-1,61) pero auna importante reducción de la mortalidad perinatal,mortalidad neonatal y la morbilidad neonatal (rr 0,31;IC 0,19-0,52), concluyen que estos datos han depermitir individualizar la toma de decisiones.

En el XVI Congreso Mundial de la FIGO, en septiem-bre de 2000, en el seminario Cesarean Section-Howto Reduce, Bernstein8 planteaba estrategias parareducir el número de cesáreas y el manejo de lapresentación de nalgas. Bernstein tiene en cuentalas recomendaciones de la ACOG, que afirma que elparto vaginal puede ser intentado en casos seleccio-nados de presentaciones de nalgas si cumplen conlos criterios de presentación de nalgas completa, pesoestimado fetal entre 2.000 y 3.800 gr, una pelvisginecoide normoconfigurada y una cabeza fetalflexionada. Del mismo modo hace hincapié en laexperiencia del obstetra, con la disyuntiva de quecon la disminución de los partos vaginales de nalgasel número de obstetras experimentados también dis-minuye. Por todo esto sugiere que la mejor aproxi-mación para disminuir las cesáreas en los partos denalgas es intentar disminuir el número de las presen-taciones de nalgas y plantea la eficacia y seguridadde la versión externa. Dicha versión externa presen-ta una serie de indicaciones y contraindicaciones perotiene una tasa de éxito del 60% casos9, con unadisminución de la tasa de cesáreas entre el 50-65%10.

Volviendo al tema de la inducción en el parto denalgas, si consideramos que en casos seleccionadospodemos realizar una prueba de trabajo de parto yque el riesgo asociado en las presentaciones de nal-gas se presenta sobretodo en la fase activa del par-to, por inferencia también podríamos intentar unainducción de parto.

Existen pocos trabajos sobre la inducción de partosde nalgas y no presentan el suficiente rigor que nospermita tener suficiente evidencia científica para latoma de decisiones. Fait G.11 publicó en 1998, unestudio retrospectivo con 23 casos utilizando como

método de inducción la instilación extraamnióticade suero salino, con la que consiguió una tasa departo vía vaginal del 52%, sin existir diferencias en-tre test Apgar, trauma obstétrico, y morbilidad ma-terna con el grupo control, concluyendo que la in-ducción puede ser intentada con una razonableseguridad. También en 1998, Bozhinova S12 estudiael resultado de inducciones en presentacionespodálicas con PGE2 vaginal y con un número de peque-ño de casos (15 en total), y obtiene una consecucióndel 100% de parto vaginal sin incremento de lascomplicaciones.

Como hemos visto, si no existen contraindicacionespara la inducción del parto y se cumplen una seriede factores pronósticos para el intento de la víavaginal, se podría valorar la maduración cervical conPGE2. Pero para ello faltan ensayos clínicos con unsuficiente número de pacientes que nos permita va-lorar su eficacia y su seguridad.

Utilización de prostaglandinasy cesárea anterior

Volviendo al tema de la disminución del número decesáreas, y partiendo siempre que la inducción delparto con o sin maduración cervical es un procedi-miento obstétrico encaminado a ello, las indicacio-nes habituales de cesárea son principalmente:distocias (entendiendo por distocia la no progresióndel parto ya sea por inadecuada dinámica uterina,por una inadecuada orientación del polo cefálico opor una desproporción pelvicocefálica), cesáreas an-teriores, presentaciones podálicas o distres fetal. Deestos cuatro motivos principales, las distocias y lascesáreas anteriores representan más de la mitad delas indicaciones13.

En un intento de disminuir el número de cesáreas,se plantea la prueba de parto vía vaginal en gestantescon cesárea anterior, lo cual en la actualidad se pue-de llegar a conseguir en un 60-80% de los casos14,15.

Las ventajas de un parto vaginal tras una cesáreaanterior son evidentes e importantes: disminucióndel coste, tasas de morbimortalidad materna meno-res, se facilita la lactancia materna y una mejor re-cuperación de las madres.

Pero hay que asumir que la prueba de parto en pacien-tes con cesárea previa presenta unos riesgos que aun-que poco frecuentes no dejan de ser importantes. McMahon16 realizó un estudio con un total de 6.138 pa-cientes con una cesárea previa; las pacientes con prue-ba de parto presentaron un mayor número de compli-caciones mayores (necesidad de histerectomía, ruptura

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uterina, graves complicaciones quirúrgicas) que laspacientes sometidas a cesárea electiva. Todas las com-plicaciones mayores ocurrieron en pacientes en lasque no se consiguió un parto vaginal con éxito.

Si planteamos una selección de los casos en los quese intentara una prueba de parto para mejorar laestadística sin incrementar el riesgo, son común-mente aceptadas una serie de contraindicaciones17:

� Cesárea anterior clásica o incisión en T.

� Cirugía uterina previa que debilite el miometrío(miomectomía fúndica).

� Complicaciones médicas u obstétricas que im-pidan un parto vaginal.

� Pelvis materna anómala.

� Imposibilidad de realizar una cesárea urgente enel transcurso de la prueba de parto.

Una vez excluidas una serie de pacientes para elintento de prueba de parto, las gestantes en las queconseguiremos mayor éxito serán las que tenganmenos de 35 años, con fetos cuyo peso estimadosea menor a 4.000 gr y en las que la cesárea ante-rior no fuera realizada por fallo de descenso en lasegunda fase del parto. Otro factor primordial seríala dirección médica del parto que, además de mejo-rar las tasas de éxito en las pruebas de parto degestantes con cesáreas previas, permitiría disminuirel número de distocias y las cesáreas previas.

La SOGC18 contempla la posibilidad de inducción departo en las gestantes con cesárea anterior; aunqueplanteando que la inducción de parto en estasgestantes incrementa el riesgo de complicaciones.No contraindica la occitocina en la inducción de parto;aunque refiere que su uso aumenta levemente el riesgode complicaciones respecto al grupo de gestantescon inicio de parto espontáneo, este riesgo es bajo yasumible (dehiscencia 1,8% y ruptura uterina<0,5%). Respecto al uso de prostaglandinas, afir-man que su seguridad no ha sido establecida y senecesitan más estudios para ello; las prostaglandinasse puede asociar a hiperdinamias y hay pocos datossobre su uso en mujeres con cicatrices uterinas; peroexponen que si son usadas en presencia de cesáreaanterior las pacientes han de estar informadas de laslimitaciones de conocimientos sobre esta área. Ade-más plantea limitaciones para la prueba de partosimilares a la ACOG y valora que el equipo médicotiene que ser capaz de hacer frente a una emergen-cia médica19-21.

Rayburn WF22, en un ensayo clínico estudia la aplica-ción semanal de prostaglandinas respecto al manejoexpectante en las gestantes con cesárea anterior; en

143 gestantes aplica PGE2 en tres dosis, de formasemanal a partir de la semana 39. Concluye que, aun-que la seguridad está confirmada en estas gestantes,el uso de PGE2 no mejora el índice de consecución departo vía vaginal.

A pesar de las conclusiones que se extrapolan de loreferido y de la falta de evidencia médica respecto aseguridad y eficacia en los casos de cesárea ante-rior, se podría establecer el uso seleccionado de in-ducción de parto con PGE2 y realizar ensayos clíni-cos que permitan recabar información sobre laseguridad de uso y la mejora de resultados

Utilización de prostaglandinasy gestación gemelar

En las gestaciones gemelares los motivos por losque se plantea la finalización del embarazo en lamayoría de ocasiones desaconsejan el intento de unparto vía vaginal, ya sea por prematuridad, por pesoo estática fetal o complicaciones asociadas.

La SEGO, en su protocolo de gestación gemelar23,establece que la vía del parto en las gestacionesgemelares dependerá de:

� Nº de fetos.

� Presentaciones fetales.

� Edad gestacional.

� Peso estimado de cada feto.

� Capacitación y medios de centro hospitalario.

Una vez seleccionados los casos en que es segura yfactible la posibilidad de parto vía vaginal, en lamayoría de los casos se nos presentará una gestanteen trabajo de parto espontáneo y/o en unas condicio-nes cervicales favorables que no precisarán de ma-duración cervical.

En sus protocolos, la SEGO no contempla la posibi-lidad ni de inducción de parto, ni de maduracióncervical en gestaciones gemelares.

Tampoco se contempla esta posibilidad en los do-cumentos de consenso de SOGC de julio de 200024,que sólo presenta consenso en la indicación decesárea electiva en aquellos casos de gemelossiameses o monoamnióticos, o con la misma indi-cación que las gestaciones únicas. Recomienda unaserie de circunstancias, como son la atención en uncentro adecuado y personal especializado, una valo-ración de los riesgos obstétricos y médicos asocia-dos, una valoración de la estática y peso fetal, laconducción médica del parto y la utilización de anes-tesia intraparto.

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Utilización de las prostaglandinas en la inducción del parto

Suzuki S25 realiza un ensayo clínico de la inducciónde parto vs el manejo expectante en gestacionesgemelares, partiendo que la fecha apropiada de par-to en gestaciones gemelares es más precoz que enlas gestaciones únicas. Administra PGE2 a 17 ges-tantes a las 37 semanas de gestación y concluyeque aunque la edad gestacional al parto fue másprecoz en el grupo estudiado, no hubo diferenciassignificativas respecto al peso al nacer, ni a la tasade cesáreas y finaliza con que puede ser aceptada lapauta intervencionista en la finalización de la gesta-ción gemelar a término pues no incrementa riesgosni complicaciones.

Respecto a lo citado ya anteriormente, de partopodálico y de cesárea anterior, existe una falta deevidencia médica que establezca la seguridad y laeficacia de la utilización de PG en las gestacionesgemelares. Pero ello no implica que, como en elúltimo estudio referido, la utilización de PGE en ca-sos seleccionados de finalización de gestación y po-sibilidad de parto vía vaginal tenga que ser desecha-da por falta de evidencia científica.

Utilización de prostaglandinasy rotura prematura de membranas (rpm)

Se entiende por RPM la rotura prematura de mem-branas ovulares antes del inicio de parto, indepen-dientemente de la edad gestacional. Presenta unaincidencia entre 4-18% y es la causa de alrededordel 40% de partos pretérmino.

Según el protocolo de la SEGO para la rotura prema-tura de membranas26, tras el diagnóstico de certezade RPM se ha de establecer con exactitud la edadgestacional, descartando la existencia de corioamnio-nitis y distres fetal.

El tratamiento y la actitud médica posterior depen-derán de la edad gestacional y de los controles mé-dicos posteriores. Así, la presencia de signos decorioanmiontis o hipoxia nos obligará a finalizar lagestación por la vía más adecuada según el criteriodel equipo obstétrico que atiende a la paciente. Seaplicará profilaxis antibiótica si se decide no finalizarla gestación en el momento de la RPM.

En gestaciones de 36 semanas o más y con índicede Bishop favorable (B >4), se esperará un períodode 12 h durante las cuales se iniciará frecuentemen-te el parto de forma espontánea. Si ello no ocurretras este periodo se estimulará el parto, ya que seprevé un parto fácil que va suponer un menor riesgode infecciones o sufrimiento fetal que la actitud ex-pectante.

Si las condiciones obstétricas son desfavorables, nohay acuerdo en la literatura sobre cuál es la actitudmás conveniente: conducta expectante con vigilan-cia adecuada durante 24-48 horas, inducción a las12h de RPM, o utilización de PGE para maduracióncervical si a las 12h no hay dinámica uterina instau-rada. Si las condiciones obstétricas son muy desfa-vorables y no se desea utilizar PG se deberá esperaro realizar una cesárea electiva.

La utilización de PG en las RPM es discutida: enprotocolos de la SEGO no se recomiendan sin pro-tección antibiótica y si hay signos de distres fetal osi hay dinámica uterina previa espontánea.

En RPM a término, Mozurkewich27 en un metaaná-lisis estudia tres esquemas de manejo: la induccióninmediata con oxitocina, el manejo conservador (oinducción retardada con oxitocina) o la utilizaciónde PGE. Se valoran un total de 7.493 sujetos y nose observan diferencias en la tasa de cesáreas ni enlas infecciones neonatales, pero en el grupo de PGse presentan más corioamnionitis que en el grupode oxitocina inmediata (OR 1,55 IC 1,09-2,21) peromenos que en el grupo de manejo conservador (OR0,68 CI 0,51-0,91). Concluye que la actitud con-servadora presenta más infecciones maternas quela inducción inmediata con oxitocina o conprostaglandinas.

En otro metaanálisis, Carbonne B28 estudia la ad-ministración vaginal de PGE, con características si-milares al estudio previo. Sobre un total de 1.004pacientes observa que la utilización de PG respectoal manejo expectante reduce el tiempo de parto ydisminuye la tasa de infección materna o neonatal,sin observar diferencias respecto al número decesáreas. Si comparamos la utilización de PG vsoxitocina se observa una disminución de la tasa decesáreas sin observar diferencias en la tasa de infec-ción materna o neonatal. Concluye que la induccióndel parto de forma inmediata con PG obtiene mejo-res resultados maternos y neonatales que la induc-ción con oxitocina o el manejo expectante.

Domínguez Salgado CR29 en un ensayo clínico com-para también el uso de PG vs oxitocina. Sobre untotal de 156 gestantes (78/78), en el grupo que uti-liza la PGE disminuye la duración del parto con igualnúmero de cesáreas y se presenta menor número decomplicaciones infecciosas.

Existen dos revisiones de la Cochrane30,31 por TanBP. En una se valora la utilización de PG en la RPMfrente a la actitud expectante, observando que lautilización de las prostaglandinas disminuye el ries-go de infección materna (OR 0,77 IC 0,61-0,97) y

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los ingresos en cuidados intensivos neonatales (OR0,79 IC 0,66-0,94), sin incrementar la tasa decesáreas. La otra compara la utilización de PG conel uso de oxitocina, observando que la utilización dePGE incrementa el riesgo de corioamnionitis (OR1,51 IC1, 07-2,12) y de infecciones neonatales (OR1,63 IC 1,00-2,66) en comparación con oxitocina,aunque no había diferencias respecto a la tasa decesáreas, ni de endometritis, ni de mortalidadperinatal.

Introduciendo el tema como base de posterior dediscusión, existen dos ensayos clínicos que estable-cen comparaciones entre el uso de misoprostol yoxitocina para la inducción del parto en RPM. ButtKD32 compara el uso de misoprostol 50 mcg. víaoral cada 4 horas y la utilización de oxitocina ev enun total de 108 casos, concluyendo que aunque lainducción del parto fue efectiva con misoprostol, laoxitocina disminuyó el intervalo entre inicio de lainducción y parto, no existiendo diferencias entre eltiempo de la fase activa de parto, ni el resultadomaterno (número de cesáreas, infecciones mater-nas) ni en el neonatal. Ngai SW33 compara el uso demisoprostol 100 mcg. vía oral cada 4h y la oxitocinaev en un total de 80 gestantes y concluye que elmisoprostol oral no sólo es más efectivo que laoxitocina en la inducción de partos sino que reducesignificativamente la duración del parto en nulíparas,sin observar diferencias entre el modo de parto y losresultados perinatales.

A la vista de estos estudios, la utilización de lasprostaglandinas está justificada en casos de RPMpues se obtienen mejores resultados que con la ac-titud expectante, aunque no hay acuerdo respectoa la variable incidencia de complicaciones infeccio-sas si se compara con la administración de oxitocina.Y respecto a la utilización del misoprostol vemosque es suficientemente eficaz y seguro como paravalorar su posible aplicación en la práctica clínicadiaria.

Utilización de prostaglandinasen pacientes ambulatorias

La maduración cervical se ha establecido con unoscriterios de control estrictos, monitorización de laFCF y de la dinámica uterina, y unas dosificacionesprecisas. Estas condiciones predisponen a ingresara la gestante para la finalización de la gestación.Existen ensayos clínicos que se plantean la eficaciay la seguridad de su utilización en gestantes ambu-latorias.

O�Brien JM34 en 1995 ya demuestra la eficacia de lautilización de dosis bajas de PGE2 vía vaginal en unensayo clínico. En 100 gestaciones de bajo riesgo,entre las 38-40 semanas de gestación con índice deBishop <6, se administra 2 mg de PGE2 intravaginalo placebo durante 5 días consecutivos. El intervalode inicio de parto es menor en el grupo de PGE2,disminuyen las semanas de gestación al inicio delparto así como las gestaciones postérmino. Conclu-ye que la utilización ambulatoria de bajas dosis dePGE2 es efectiva para el inicio del parto en pacien-tes con cérvix desfavorable y parece seguro si serealiza con una adecuada monitorización.

Ohel G35 en 1996 presenta un ensayo clínico com-parando la utilización de PGE2 vía vaginal a las 40-41 semanas de gestación vs manejo expectante. Sobreun total de 200 gestantes randomiza 2 grupos: enuno administra 3 mg vaginal de PGE2 de formaambulatoria y en otro mantiene una conducta expec-tante; se disminuye el tiempo hasta el inicio del par-to en el grupo de PGE2, mientras que la tasa decesáreas y los resultados neonatales son similares.

Doany W36 en 1997 se propone estudiar la seguridady la eficacia de la aplicación de PGE2 en gestantesde forma ambulatoria y la �membrane stripping� engestaciones postérmino no complicada; sobre unas150 gestantes establece cuatro grupos: tratamientocon placebo, tratamiento con prostaglandinas, tra-tamiento con �stripping� y placebo y tratamiento de�stripping� y prostaglandinas. El último grupo pre-senta un menor intervalo de tiempo hasta el iniciodel parto; no hay diferencias entre los grupos II, III yIV en el intervalo de la fase activa del parto, ni en lanecesidad de oxitocina; no observa efectos adversosen la madre y el neonato debidos a la utilización deforma ambulatoria y concluye que la aplicación dePGE2 intravaginal y �membrane stripping� es efecti-va y segura.

McKenna DS37 en 1999 estudia si la administraciónambulatoria de PGE disminuye el intervalo y la dura-ción del parto. Aplica 0,5 mg intracervical de PGE2vs placebo a 61 gestantes de 38 semanas de gesta-ción o más. Concluye que la PGE2 intracervical acor-ta el intervalo de parto y la fase activa del parto.

En contrapartida, Voss DH38 realiza un estudio valo-rando la seguridad de tres concentraciones diferen-tes de PGE2 para la maduración cervical, con untotal de 291 gestantes. Entre otras conclusionesestablece que las complicaciones con PGE2 no fue-ron con dosis dependientes ni ocurrieron de formainfrecuente, terminando con que no hay ninguna do-sis de PGE2 que asegure la ausencia de taquisitolia,por lo que se limita el papel de la utilización ambu-

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Utilización de las prostaglandinas en la inducción del parto

latoria sin un periodo de observación desde su apli-cación.

Si tenemos en cuenta estos trabajos en gestantes atérmino, la utilización de la maduración cervical conPGE2 de forma ambulatoria queda demostrada comoeficaz para el inicio del parto.

El problema se plantea en los requisitos de controlbásicos que se han de establecer para que resultesegura, seleccionando a pacientes de bajo riesgo yrealizando unos controles de bienestar fetal ymonitorización de dinámica uterina tanto previos ala aplicación de la PGE2 local como posteriores aella, siempre estando alerta de la hiperdinamia uterinacomo complicación mayor en estas pacientes.

En los trabajos de Monleon39, en cuanto a la activi-dad uterina inducida por la PGE2, se observa que lamayor actividad uterina en cuanto tono, intensidad yfrecuencia de contracciones y actividad uterina enUM se establece entre las 2 primeras horas y las 6horas postadministración. Esto nos permitiría traba-jar con un margen de confianza en el ámbito de hos-pital de día que disminuyese el riesgo de alteracio-nes de la dinámica uterina.

Utilización de misoprostolen la maduración cervical

La prostaglandina E1 o misoprostol (Citotec®) noestá aprobada por la FDA (U.S. Food and Drug Ad-ministration) para su uso en obstetricia, ya sea en lagestación precoz (utilización en la finalización degestaciones en el primer trimestre, aborto médico oen la maduración cervical prelegrado), ni en lasgestaciones a término durante la inducción de partocon maduración cervical. Sólo se contempla comotratamiento de la úlcera péptica. A pesar de ello esampliamente utilizado en obstetricia y ginecologíapor su efectividad, bajo coste, fácil conservación ysu cómoda administración respecto a las otras prosta-glandinas.

Múltiples estudios han demostrado que la utilizaciónde misoprostol vía vaginal es una alternativa con buenarelación coste-eficacia a los actuales protocolos deinducción del parto.

Mundle WR40 estudia 222 gestaciones a término conindicación de finalización de gestación, compara 50mcg de misoprostol vía vaginal cada 4h con dino-prostona cada 6h, y no encuentra diferencias entreellas ni respecto a la morbilidad materna o neonatalni a la tasa de cesáreas, con una disminución deltiempo de parto y la necesidad de oxitocina en elgrupo de misoprostol.

Danielian P41 estudia 221 gestantes; randomiza y com-para 50 mcg de misoprostol vía vaginal cada 4h con 1mg de dinoprostona cada 6 h, y observa una disminu-ción del tiempo respecto al inicio de parto: másgestantes paren después de una sola dosis, se reducela necesidad de oxitocina, y no hay diferencias entre elmodo de parto y en los resultados perinatales.

En cambio, Kolderup L42 en un estudio similar a losanteriores observa una mayor incidencia de decelera-ciones y bradicardias y tendencia a incrementar lospartos con distres fetal.

Una revisión sistemática de la Cochrane Library43

respecto al uso de misoprostol vía vaginal para lainducción del parto establece que respecto a placebomejora la maduración cervical (RR 0,20 IC 0,07-0,61) y disminuye la necesidad de oxitocina (RR 0,47IC 0,23-0,96). También concluye que es más efecti-vo que las PGE2 (RR de fallo de consecución departo vía vaginal 0,70 IC 0,62-0,79) y menos nece-saria la oxitocina (RR 0,64 IC 0,58-0,71). En con-trapartida observan que la hiperestimulación fue máscomún con el uso de misoprostol que con PGE2.Respecto a la dosis usada de misoprostol concluyeque no muestran diferencias excepto que a dosismenores aumenta la necesidad de oxitocina y pre-sentan menor riesgo de hiperestimulación. Conclu-yen que el misoprostol vía vaginal parece ser másefectivo en la inducción del parto que los métodosconvencionales, que incrementa la hiperestimulaciónuterina y que se necesitan más estudio para excluirla posibilidad de efectos adversos graves.

Comparando la utilización de misoprostol vía vaginalrespecto a dinoprostona vía vaginal, Filomena N44 enun estudio con 189 mujeres administrando 100 mcgvía vaginal respecto a 2 mg vía vaginal de dinopros-tona, observa menor tiempo hasta el inicio del partoy menor duración del parto en los casos de misopros-tol, sin observar diferencias en cuanto a la tasa decesárea e hiperdinamias. No fueron observados re-sultados adversos materno o neonalates. Concluyeque el misoprostol vaginal es más efectivo que ladinoprostona intravaginal en pacientes de bajo ries-go a término con cérvix desfavorable.

Howard A45, al comparar el uso de misoprostol víavaginal con la dinoprostona, observa menor intervalohasta el inicio del parto, sin diferencias respecto alnúmero de cesáreas con misoprostol, pero tambiénobserva una mayor incidencia de rupturas uterinas ydeshiscencias presentadas en pacientes con cesáreaanterior. Concluye que el misopostrol es más efecti-vo para la maduración cervical en pacientes sin his-torial de cesárea anterior, desaconsejando su uso engestantes con historial de cicatrices uterinas.

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El misoprostol vaginal parece ser eficaz en la madu-ración y disminuye el tiempo de parto, sin modificarsu modo ni incrementar la morbilidad materna nineonatal. Si bien la vía más utilizada para el miso-prostol es la vaginal, en la que se obtienen nivelesséricos más prolongados46 y efectos locales47, la víaoral también se puede utilizar con eficacia y seguri-dad.

Ngai SW48 estudia el uso de 200 mcg de misoprostolvía oral en RPM a término y observa una disminu-ción de la necesidad de oxitocina y así como unadisminución del tiempo de inicio de parto. WindrimR49 evalúa la efectividad de la vía oral del misoprostolcomparada con PGE2, aminorrexis y oxitocina yrandomiza un total de 275 gestantes con indicaciónde inducción. Administra 50 mcg vía oral cada 4h yno halla diferencias entre el intervalo de parto, elmodo de parto y los resultados perinatales.

En una revisión de la Cochrane50 respecto a la utili-zación de misoprostol vía oral, se observa una reduc-ción de la necesidad de oxitocina respecto al uso dePGE2 (rr 0,62 IC 0,47-0,82), y no hay diferenciasrespecto al índice de cesáreas comparadas con PGE2y misoprostol vía vaginal, ni respecto al índice dehiperestimulaciones con el misoprostol vaginal. Con-cluyen que el misoprostol oral puede ser efectivo comométodo de inducción del parto, aunque su eficaciaclínica puede no ser aceptada por la alta incidenciade hiperestimulaciones.

Comparando el uso de misoprostol vía oral con dino-prostona en la maduración cervical, Bartha J51 com-para la eficacia y seguridad en 200 mujeres que re-ciben 200 mcg vía oral y 0,5 mg de dinoprostonacada 6h, y observa un menor intervalo hasta el ini-cio de parto, con una menor necesidad de oxitocinay menor número de cesáreas por fallo de inducción.Concluye que una dosis única de misoprostol es másefectiva para la maduración cervical que la PGE2.

Si comparamos la vía vaginal con la vía oral, AdairCD52 randomiza 200 gestantes y administra 200 mcg.vía oral o 50 mcg. vía vaginal cada 6 horas. Observaque la vía oral se acompaña de menor tiempo deinicio de dinámica uterina, así como de una inciden-cia mayor de alteraciones de la contractibilidad.

Wing DA53 realiza un estudio similar en 220 gestantesy administra 50 mcg. vía oral o 25 mcg. vía vaginalcada 4 horas. A diferencia de Adair, observa que lasgestantes con vía oral tardan más en parir y hay unmenor número de partos vaginales, así como quenecesitan más dosis de misoprostol y requieren másdosis de oxitocina, sin observar diferencias respectoa dinámica uterina anómala y a los resultados neo-natales.

Bennet KA54 realiza en ensayo clínico en 206 gestantesque reciben dosis iguales (50 mcg. vía oral y vaginalcada 4 horas). Concluye que el intervalo hasta elparto es más corto en la vía vaginal que en la oral, yobserva más alteraciones de la dinámica con la víavaginal, con resultados perinatales similares.

Toppozada55 estudió 40 mujeres a las que adminis-tró 100 mcg cada 3h vía oral o vía vaginal, observómenor intervalo de tiempo hasta el parto en la víavaginal, pero lo asocia a un mayor número de altera-ción de la dinámica uterina.

En los anteriores estudios varian la dosis y la vía deaplicación de misoprostol, y que estas variaciones almodifican los resultados. En los siguientes estudiosno se modifica la vía de administración pero sí ladosis administrada. Diro M56 estudia a 251 gestantesy, sólo por vía vaginal, administra 25 mcg o 50 mcgcada 3h Halla que el grupo de 50 mcg presenta unintervalo hasta el inicio del parto menor, desde elinicio del parto hasta este menor, disminuyen lasnecesidades de oxitocina pero presentan una mayortasa de hiperestimulación, siendo la tasa de éxito dela inducción, el tipo de parto y los resultadosperinatales similares en ambos grupos. Los mismosresultados observa Srisomboon J57 si el intervalo dedosificación es de 6 h. Cabría considerar que lasdosis de 50 mcg vía vaginal parecen ser las másadecuadas y efectivas para la inducción del partoaunque presentan un mayor nivel de taquisistolia quela dosis de 25 mcg, pero no incrementa los efectosadversos perinatales.

Si la dinoprostona puede asociarse a la ruptura uterinadurante la inducción de parto por la alteración de ladinámica uterina, el misoprostol puede también in-crementar este riesgo en pacientes con cicatrizuterina. Plaut MM58 revisó a 512 gestantes en lasque se intentó un trabajo de parto tras una cesáreaanterior. En 89 gestantes se utilizó misoprostol parala inducción de parto y se obtuvo el parto vaginal enel 60% de los casos, la ruptura uterina ocurrió en 5casos (5,6%) a diferencia del otro grupo de controlen que apareció un caso de 423 gestantes (0,2%).Según esto, la tasa de ruptura uterina es más alta enel grupo de misoprostol, aunque hay que valorar lautilización asociada de oxitocina y otros factores deriesgo asociados en los casos de ruptura uterina.

Jing S59 valora que el misoprostol se ha demostra-do efectivo en la inducción del parto y asegura quelas principales ventajas son la reducción del coste,la disminución del intervalo de parto y que las com-plicaciones acompañadas de la hiperestimulaciónde la dinámica uterina pueden minimizarse conuna protocolización de la indicación de uso de esta

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Utilización de las prostaglandinas en la inducción del parto

sustancia y un control estricto durante su utiliza-ción.

Existen estudios respecto a la utilización de misopros-tol para la maduración cervical en la inducción departo que avalan su eficacia y su seguridad, aunquefaltan estudios concluyentes que homogeneicen lavía de uso y la dosis administrada efectiva y segura,y que permiten una correcta protocolizacion de suuso en estos casos.

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