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Misoprostol para la maduracin cervicaly la induccin del trabajo de parto

Al parecer, una dosis baja (25 g) de misoprostol vaginal es efectiva para la maduracincervical y la induccin del trabajo de parto. Los estudios revisados no incluan un

nmero suficiente de participantes como para excluir la posibilidad de eventos adversos

poco frecuentes aunque graves, en especial la rotura uterina, que se ha informado

anecdticamente luego del uso de misoprostol en mujeres con o sin cesrea previa.

Comentario de la BSR por Abdel-Aleem H

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Este comentario abarca tres revisiones individuales sobre el misoprostol vaginal (1), el

misoprostol oral (2) y el misoprostol bucal o sublingual (3); cada una de las cualescontiene 70, 13 y tres estudios respectivamente.

Misoprostol versus placebo

En cinco estudios clnicos pequeos se utiliz misoprostol vaginal y en uno, misoprostol

oral. Tanto el misoprostol vaginal como el oral fueron ms efectivos que el placebo para

la maduracin del cuello uterino y la reduccin del intervalo entre la insercin del

misoprostol hasta el parto. Los datos no fueron suficientes para evaluar el impacto del

misoprostol en el manejo obsttrico y las complicaciones maternas y neonatales.

Misoprostol versus oxitocina

El misoprostol vaginal fue ms efectivo que la oxitocina para la induccin del trabajo de

parto con significancia estadstica marginal (cinco estudios clnicos, riesgo relativo

(RR) de fracaso de lograr un parto vaginal en 24 horas: 0.66; intervalo de confianza del

95% (IC): 0.441.00). Sin embargo, la hiperestimulacin uterina sin cambios asociados

con la frecuencia cardaca fetal fue ms frecuente con misoprostol (9 estudios clnicos,

RR: 2.22, IC 95%: 1.77-2.79, respectivamente). Hubo una tendencia hacia la reduccin

de analgesia epidural con misoprostol (3 estudios clnicos, RR: 0.82, IC 95%: 0.67

1.00). Los resultados del estudio clnico en relacin con la cesrea no fueron uniformes.

No hubo diferencias entre el misoprostol vaginal y la oxitocina en cuanto a losresultados adversos perinatales o maternos.

Dos estudios clnicos de escasa magnitud compararon el misoprostol oral y la oxitocina.

En los resultados previamente especificados, no se registraron diferencias significativas

desde el punto de vista clnico y estadstico.

Misoprostol versus otras prostaglandinas

Misoprostol vaginal versus prostaglandinas vaginales: Se incluyeron veinticinco

estudios clnicos. El misoprostol vaginal fue ms efectivo que otras prostaglandinas

para la induccin del trabajo de parto. En general, la estimulacin con oxitocina (25estudios clnicos, RR: 0.65, IC 95%: 0.57-0.73) y la imposibilidad de lograr un parto

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vaginal dentro de las 24 horas (13 estudios clnicos, RR: 0.80, IC 95%: 0.73-0.87)

disminuyeron con el misoprostol vaginal. La hiperestimulacin uterina, con cambios o

sin ellos en la frecuencia cardiaca fetal, y el lquido amnitico teido de meconio fueron

ms frecuentes con el uso de misoprostol. Los ndices de cesreas fueron variables entre

los estudios clnicos, sin diferencias significativas globales entre el misoprostol vaginal

y las prostaglandinas vaginales.

Los resultados fueron similares para los subgrupos de mujeres con cuello uterino

desfavorable y para aqullas con membranas intactas. Para los subgrupos de primparas

o multparas, los tamaos muestrales eran reducidos y no se observaron diferencias en

ninguno de los resultados.

Misoprostol oral versus prostaglandinas vaginales: se incluyeron slo dos estudios. En

ambos estudios clnicos, el intervalo desde la induccin al parto fue algo ms breve en

el grupo de prostaglandina vaginal comparado con el grupo misoprostol oral (diferencia

de medias ponderada: 2.7 horas, IC 95%: 0.72-4.84). El ndice agrupado de

hiperestimulacin con misoprostol fue de 4.3% comparado con 4.9% conprostaglandinas vaginales. Los ndices de cesrea para el misoprostol oral y las

prostaglandinas vaginales fueron del 18.3% y 20.3%, respectivamente. Ninguna de estas

diferencias fue estadsticamente significativa. No se informaron casos de morbilidad

materna grave ni hubo diferencias en la morbimortalidad neonatal con ninguno de los

medicamentos.

Misoprostol versus prostaglandinas intracervicales

Misoprostol vaginal versus prostaglandina intracervical: Se incluyeron 17 estudios

clnicos. La imposibilidad de lograr un parto vaginal en 24 horas (5 estudios clnicos,

RR: 0.68, IC 95%: 0.59

0.78) y la estimulacin con oxitocina se redujo con el

misoprostol (13 estudios clnicos, RR 0.56, IC 95%: 0.510.61). La hiperestimulacin

uterina, con cambios en la frecuencia cardiaca fetal o sin ellos, fue ms frecuente con el

misoprostol que con la prostaglandina. No se observaron patrones constantes en el caso

de cesreas y partos vaginales instrumentados.

El misoprostol aument la proporcin de casos de lquido amnitico teido con

meconio (9 estudios, RR: 1.27, IC 95%: 1.001.61). No hubo diferencias

estadsticamente significativas entre el misoprostol vaginal y la prostaglandina

intracervical en cuanto a los resultados perinatales o maternos.

Misoprostol oral versus prostaglandina intracervical: en un solo estudio clnico que

inclua 200 mujeres asignadas a una dosis oral nica de 200 g de misoprostol o

dinoprostona intracervical (0.5 mg cada cuatro horas), el misoprostol oral tuvo mayor

efectividad para lograr un parto vaginal en el lapso de 24 horas que las prostaglandinas

intracervicales (76% versus 50%), aunque la diferencia no fue estadsticamente

significativa.

Misoprostol: dosis ms bajas versus dosis ms altas

Los regmenes de dosis ms bajas variaron de 12.5 mg cada 6 horas a 50 mg cada 6

horas en 13 estudios clnicos. Estos regmenes no evidenciaron una imposibilidadsignificativamente mayor para lograr el parto vaginal dentro de las 24 horas. Hubo un

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aumento significativo del uso de oxitocina en el grupo de dosis bajas (doce estudios

clnicos, RR: 1.23; IC 95%: 1.081.40), pero no hubo diferencias en cuanto a modalidad

de parto, lquido amnitico teido de meconio o efectos secundarios maternos. Hubo

menor cantidad de casos de hiperestimulacin uterina con cambios en la frecuencia

cardiaca fetal o sin ellos.

Misoprostol oral versus misoprostol vaginal

El misoprostol oral pareci ser menos efectivo que el misoprostol vaginal de acuerdo

con los resultados de siete estudios clnicos. En el grupo misoprostol oral hubo ms

mujeres que no lograron el parto vaginal dentro de las primeras 24 horas despus de la

aleatorizacin (50%), en comparacin con el 39.7% del grupo misoprostol vaginal (RR:

1.27; IC 95%: 1.091.47).

El ndice de cesreas en el grupo misoprostol oral fue de 16.7%; en comparacin con el

21.7% del grupo misoprostol vaginal (RR: 0.77, IC 95%: 0.61 - 0.97). No se observ

diferencia en cuanto a hiperestimulacin uterina con cambios en la frecuencia cardiacafetal (8.5% versus 7.4%, RR: 1.11, IC 95%: 0.78 - 1.59). No se informaron casos de

morbilidad neonatal y materna graves con ninguna de las vas de administracin.

El anlisis de subgrupo se realiz de acuerdo con el estado del cuello uterino (favorable,

desfavorable), la paridad (primpara, multpara) y el estado de las membranas

amniticas (intactas, rotas). En el subgrupo con cuello uterino desfavorable, no se

observaron diferencias significativas en los resultados informados. Sin embargo, las

mujeres en el grupo misoprostol oral (primparas, multparas, con membranas intactas)

tuvieron menos probabilidades de lograr el parto vaginal dentro de las 24 horas en

comparacin con el subgrupo que recibi misoprostol vaginal.

En el anlisis de subgrupos de acuerdo con la dosis de misoprostol, cuatro estudios

clnicos compararon 50 g de misoprostol oral con la administracin vaginal. El

rgimen oral result menos efectivo que la administracin vaginal para lograr el partovaginal dentro de las 24 horas.

El anlisis de subgrupos planeado no pudo explicar la heterogeneidad estadsticamente

significativa de los resultados como la imposibilidad de lograr el parto vaginal despus

de 24 horas, la hiperestimulacin uterina, la taquisistolia uterina y el intervalo desde la

aleatorizacin hasta el momento del parto, heterogeneidad detectada en la mayora de

las comparaciones con tres estudios como mnimo.

Gel vaginal de misoprostol versus comprimidos

En un estudio clnico que incluy 467 participantes, se observaron menos casos de

hiperestimulacin uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal con la preparacin

en gel. Sin embargo, se increment el uso de oxitocina y analgesia epidural.

Los revisores concluyeron que el misoprostol parece ser un agente altamente efectivo,

econmico y prctico para la induccin del trabajo de parto. No obstante, el evidente

incremento de la hiperestimulacin uterina y las complicaciones poco frecuentes, pero

graves, como por ejemplo, la rotura uterina, son motivo de preocupacin. Porconsiguiente, no puede recomendarse su uso de rutina por el momento. Existe una

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imperiosa necesidad de efectuar estudios clnicos a fin de establecer su seguridad. Los

riesgos de hiperestimulacin uterina, rotura uterina y morbilidad neonatal y materna

graves podrn abordarse slo mediante estudios clnicos con tamaos muestrales

adecuados.

La revisin incluy y analiz de manera apropiada todos los estudios clnicosadecuadamente controlados que pudieron identificarse.

Misoprostol bucal versus vaginal (dosis iniciales de 200 g versus 50 g)

Slo se incluy un estudio con 152 mujeres. Comparada con la va vaginal, la va de

administracin bucal se asoci con un nmero ligeramente menor de cesreas (18/73

versus 28/79; riesgo relativo [RR]: 0.70, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.42

1.15), pero esta diferencia no fue estadsticamente significativa. No hubo diferencias

significativas entre las dos vas en relacin con cualquier otro resultado. El nmero de

pacientes con partos vaginales instrumentales y con puntajes de Apgar menores de siete

a los cinco minutos fue demasiado escaso para realizar un anlisis estadsticosignificativo.

Misoprostol sublingual versus misoprostol oral

Se incluyeron dos estudios. Cuando se administr la misma dosis por ambas vas, la va

sublingual se asoci con menos fracasos en lograr un parto vaginal dentro de las 24

horas (12/50 versus 19/50, RR: 0.63, IC 95%: 0.341.16), con una menor estimulacin

con oxitocina (17/50 versus 23/50, RR: 0.74, IC 95%: 0.451.21) y con menos cesreas

(8/50 versus 15/50, RR: 0.53, IC 95%: 0.251.14). Sin embargo, ninguna de estas

diferencias fue estadsticamente significativa. Cuando se us una dosis por va

sublingual ms baja que por va oral, no hubo diferencias entre las dos vas en relacin

con cualquier otro resultado. En general, tampoco hubo diferencias significativas entre

ambas vas. En ambos subgrupos, el nmero de pacientes con hiperestimulacin uterina

con cambios en la frecuencia cardiaca fetal o sin ellos, y con puntajes de Apgar menoresde siete a los cinco minutos fue demasiado escaso para una interpretacin estadstica

confiable.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La induccin del trabajo de parto es una prctica muy difundida en todo el mundo en

aquellos casos en los que la continuacin del embarazo representa un peligro tanto para

la madre como para el feto. En el Hospital Universitario Assiut (Assiut University

Hospital), en Assiut, Egipto, que es un centro de referencia, en 1998 hubo un caso de

induccin de trabajo de parto por da, lo que se tradujo en una tasa de induccin anual

de aproximadamente un 6%. Esta cifra se increment al 7.8% en 1999, al 13% en 2003

y al 18% en 2005.

La induccin del trabajo de parto con cuello uterino maduro no es difcil, pero las

complicaciones aumentan significativamente cuando el cuello no est maduro. Existen

numerosas tcnicas disponibles para inducir el trabajo de parto. Las prostaglandinassiguen siendo el medio ms efectivo de maduracin cervical e induccin del trabajo de

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parto cuando se las combina con una amniotoma oportuna, ya que brindan eficacia

clnica y satisfaccin a la paciente. No obstante, las prostaglandinas son costosas en

pases en vas de desarrollo y se ven afectadas por los cambios de temperatura. En

lugares con un alto promedio de paridad, un rgimen de induccin que utilice solamente

oxitocina, sin prostaglandinas, es potencialmente peligroso. En el Hospital Universitario

Assiut, por ejemplo, la oxitocina segua siendo el mtodo de induccin ms utilizado(62.9 %) en 1999, mientras que la prostaglandina E2 se utilizaba en el 6.5% de los

casos. En estos lugares, existe una necesidad urgente de contar con un frmaco costo-

efectivo que optimice los resultados de la induccin.

Por otra parte, podra ser factible el uso de misoprostol para la induccin del trabajo de

parto. El estudio clnico de la OMS en el que se administraron 600 g de misoprostol

oral en el alumbramiento confirm su seguridad desde el punto de vista de la morbilidad

materna. El misoprostol es estable a temperatura ambiente y no es costoso, adems,

sera un agente ideal para la induccin del trabajo de parto, especialmente en aquellos

lugares donde es difcil o imposible utilizar prostaglandina E2 debido a limitaciones

econmicas y carencia de instalaciones adecuadas para su almacenamiento.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los resultados de la Revisin Cochrane pueden aplicarse en lugares de escasos recursos.

Independientemente del tipo de lugar, los estudios clnicos probablemente arrojarn

resultados similares. Las revisiones incluyen estudios clnicos realizados en distintos

lugares, entre los que se encuentran Egipto y varios otros pases en vas de desarrollo.

2.3. Implementacin de la intervencin

Las revisiones sugieren que la implementacin del misoprostol para la induccin del

trabajo de parto debera estar precedida por estudios clnicos diseados adecuadamente

para determinar la dosis apropiada y los planes de administracin. Los estudios clnicos

incluidos en estas revisiones presentan diferentes dosis y planes de tratamiento. Las

concentraciones plasmticas mximas del cido de misoprostol, el metabolito activo del

misoprostol, se reducen ante la presencia de alimentos, lo que puede constituir un factor

de confusin de los efectos del misoprostol oral (4).

El misoprostol es econmico; por lo tanto, sera una intervencin de bajo costo en

mbitos hospitalarios. Para que esta intervencin se pueda implementar en el hospital,

es necesario que el medicamento est registrado para uso obsttrico. Recientemente, elComit de Expertos de la OMS sobre Seleccin y Uso de Medicinas Esenciales incluy

los comprimidos de misoprostol de 25 g en su lista, lo que permitir que las listas

nacionales de medicamentos esenciales incluyan una dosis baja de misoprostol para la

induccin del trabajo de parto.

3. INVESTIGACIN

Las revisiones sugieren que es necesario realizar estudios clnicos aleatorizados,

diseados adecuadamente para responder los interrogantes sobre dosis y planes ptimos

que garanticen la eficacia y la seguridad. Se necesita ms investigacin clnica para

establecer el rgimen de dosis ptimo para la administracin por va bucal o por va

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sublingual, su efectividad y seguridad relativas en comparacin con otras vas y otros

mtodos de induccin del trabajo de parto, y su aceptabilidad en las mujeres.

Referencias

Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening andinduction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4.

Art. No.: CD000941, DOI: 10.1002/14651858.CD000941.

Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervicalripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews

2007;Issue 4. Art. No.: CD004221; DOI: 10.1002/14651858.CD004221.pub2.

Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD001338; DOI:

10.1002/14651858.CD001338.pub2.

Karim A, Rozek LF, Smith ME, Kowalaski KG. Effects of food and antacid onoral absorption of misoprostol, a synthetic prostaglandin E1 analogue. J Clin

Pharmacol 1989;29:439-43.

Este documento debera citarse como: Abdel-Aleem H. Misoprostol sublingual o en lacavidad oral para la maduracin cervical y la induccin del trabajo de parto: Comentario

de la BSR (ltima revisin: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud

Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.