Modelamiento del Movimiento de la mandíbula

Osteopata Cientfica. 2008;3(2):58-6458

ORIGINAL

Introduccin: El objetivo de este estudio ha sido evaluar si el test activo (test A) mandibular confirmala presencia de disfuncin en la articulacin temporomandibular (DTM), comparando su grado de va-lidez y de fiabilidad con la tomografa computarizada (TC), que ha sido la prueba de referencia.Material y mtodo: Se ha realizado un estudio observacional, descriptivo y transversal, con tres tera-peutas a doble ciego, de 44 sujetos no aleatorizados, voluntarios de ambos sexos que llegan a la con-sulta del investigador. El anlisis estadstico se ha realizado con pruebas paramtricas segn la distri-bucin de las variables.Resultados: La prueba de referencia (TC) ha confirmado que un 75% de los sujetos (33) ha presenta-do DTM y un 25% (11) no. El valor del estadstico kappa es 0,534, entre los tres observadores, que es-tablece una concordancia moderada (0,41-0,60) entre observadores.Conclusiones: Los resultados de validez, reproducibilidad y seguridad del test A, con un intervalo deconfianza del 95%, comparado con la TC, indican que la sensibilidad del test es del 97% y la especifi-cidad, del 73%. Con esto hemos llegado a la conclusin que el test A diagnostica con mejor precisina los sujetos con enfermedad que sin ella.

Palabras clave: Articulacin temporomandibular. Cndilo mandibular. Hueso temporal. Tomografacomputarizada. Sndrome de disfuncin de la articulacin temporomandibular. Limitacin de la movi-lidad. Diagnstico bucal. Diagnstico diferencial. Dimensin vertical. Disfuncin somtica.

Validation of the mandibular mobility test compared with computed tomography

Introduction: The aim of the present study was to ascertain whether the Active Mandibular Test (Test A)confirms the existence of temporomandibular joint dysfunction (TMD) by evaluating its validity and re-liability in comparison with that of computed tomography (CT), the gold standard.Material and methods: We performed a double-blind, non-randomized, observational, descriptive,cross sectional study in 44 volunteers of both sexes who attended the clinic. Three therapists acted asobservers. Statistical analysis was performed with parametric tests according to the distribution of thevariables.Results: CT confirmed that 33 volunteers (75%) had TMD, while 11 (25%) had no dysfunction. The Kap-pa value was 0.534 among the three observers, revealing moderate concordance [0.41-0.60].Conclusions: The validity, reproducibility and reliability of the results of test A, with a 95% confidenceinterval and in comparison with results of CT, indicate that this test has a sensitivity of 97% and a spe-cificity of 73%. These results indicate that test A is more accurate in diagnosing TMD than in excludingthis disorder.

Key words: Temporomandibular joint (TMJ). Mandibular condyle. Temporal bone. Computed tomo-graphy X-ray (CT). Temporomandibular joint dysfunction syndrome. Mobility limitation. Diagnosis oral.Diagnosis differential. Vertical dimension. Somatic dysfunction.

Validacin del test de movilidad mandibular comparadocon tomografa computarizadaCristina Garca Garca, DO, y Javier Rodrguez Daz, DOEscuela de Osteopata de Madrid. Madrid. Espaa.

Correspondencia: C. Garca Garca.Principado de Asturias, 13.28340 Valdemoro. Madrid. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Recibido el 29 de noviembrede 2007.Aceptado el 23 de enero de 2008.

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04 58-64 Original Num 2.qxp 30/6/08 09:13 Pgina 58Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/06/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Garca Garca C, et al.Validacin del test de movilidad mandibular comparado con tomografa computarizada

goras bilaterales y las otras cuatro, unilaterales (uno de loscndilos se clasifica como normal) (tabla 1).

MATERIAL Y MTODOSujetos

El volumen del grupo de intervencin que se ha reclutadoes de 44 personas de ambos sexos entre 18 y 49 aos, con osin disfunciones de la ATM. Los pacientes analizados no hanpresentado ninguno de los criterios de exclusin. Los parti-cipantes en el estudio, tras dar el consentimiento informadoy estar dentro del rango de edad predeterminado, se han di-vidido en dos grupos: a) pacientes con sintomatologa en almenos uno de los criterios de inclusin y ninguno de los cri-terios de exclusin, y b) pacientes asintomticos en las ATM,fuera de los criterios de inclusin y de exclusin. Se sometia ambos grupos a los mismos exmenes diagnsticos.

Despus, el investigador llev a cabo la asignacin a unode los grupos, mediante la comprobacin de resultados tan-to del anlisis manual por los terapeutas como por el resul-tado de las tomografas.

Se han seguido las recomendaciones para orientar a losmdicos en la investigacin biomdica con seres humanosadoptadas por la 18.a Asamblea Mdica Mundial en Hel-sinki, Finlandia, de junio de 1964, y enmendadas por la29.a Asamblea Mdica Mundial en Tokio, Japn, octubre de1975, por la 35.a Asamblea Mdica Mundial en Venecia, Ita-lia, octubre de 1983, y por la 41.a Asamblea Mdica Mundialen Hong Kong, en septiembre de 1989, y los principios bsi-cos ticos para las investigaciones mdicas en seres humanos.

INTRODUCCINEl sistema estomatogntico es una unidad que presenta unalto grado de complejidad para su estudio y evaluacin de-bido a las mltiples estructuras que lo integran: la articula-cin temporomandibular (ATM)1, musculatura craneal, fa-cial y cervical, lengua, dientes, etc.

El objetivo de este trabajo es establecer un diagnsticocertero a travs de la realizacin de una evaluacin meticu-losa de las estructuras que involucran a la ATM. Este estudioest dirigido a la caracterizacin de un test diagnstico: eltest de movilidad mandibular.

En este estudio se pretende contrastar el diagnstico ma-nual que realiza el terapeuta con la objetivacin que ofreceel radiodiagnstico por imagen de una tomografa compu-tarizada (TC), que nos da una visin exacta de las estructu-ras seas de la ATM en diferentes planos axiales, y permiteaveriguar la amplitud de la movilidad del cndilo derecho yel izquierdo, en apertura mxima y en oclusin.

En apertura mxima, el cndilo mandibular ha de avan-zar hacia una posicin anterior, en la que los ligamentoslaterales externos estn estirados al mximo, y limitado porlos frenos meniscales posteriores y los msculos masetero ytemporal, mientras que en el cierre de la boca el cndilo hade retrasarse hacia una posicin ms posterior, donde los l-mites son el hueso temporal (parte posterior de la cavidadglenoidea), los frenos meniscales anteriores y los dientes.

Los aparatos de TC producen datos digitales que midenel grado de transmisin de los rayos X a travs de diversostejidos. Estos datos pueden ser transformados en una esca-la de densidad y utilizados para generar o reconstruir unaimagen visible2. La TC empleada en este estudio ha consis-tido en efectuar cortes axiales a la altura de la ATM.

La ventaja principal de la TC es que proporciona imgenestanto de los tejidos duros como de los blandos y permite ob-servar y valorar la relacin disco-cndilo sin alterar las rela-ciones anatmicas existentes; con la TC es posible visualizarlos tejidos blandos, pero se observan mejor los huesos.

Tras realizarse la TC, en la consulta tres terapeutas valo-ran sobre cada paciente un diagnstico manual de la movi-lidad de la articulacin temporomandibular. Lo estudian atravs de un test activo (test A) y un test pasivo (test P). Seha completado el diagnstico con la medicin de aperturaoral (MAO) del paciente, medicin del umbral del dolorcon un algmetro y observacin de la desviacin mentonia-na en apertura.

A travs de este estudio se pretende verificar la sensibili-dad y la fiabilidad de estos tests, como base del diagnsticode movilidad mandibular.

El investigador ha analizado los resultados obtenidos porla TC y los resultados obtenidos por los tres terapeutas, cla-sificndolos en nueve categoras lesionales. Cada cndilomandibular derecho (d) e izquierdo (i) se puede clasificaren anterior (A), posterior (P) o normal (N) y se obtienenlas siguientes categoras: Nd-Ni, Ad-Ai, Pd-Pi, Ad-Pi, Ai-Pd,Ad-Ni, Ai-Nd, Pd-Ni y Pi-Nd. Las cinco primeras son cate-

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IC: intervalo de confianza.Cada cndilo mandibular derecho (d) e izquierdo (i) se puede clasificar en anterior (A), posterior (P) o normal(N), con lo que se obtiene lassiguientes categoras lesionales: Ad-Ai, Pd-Pi, Ad-Pi, Ai-Pd, Ad-Ni, Ai-Nd,Pd-Ni, Pi-Nd. Las cuatro primeras son categoras bilaterales y las dems,unilaterales (uno de los cndilos se clasifica como normal).

Tabla 1. Resultados de las tomografas por categoras lesionales

Disfuncin Pacientes, IC del 95%temporomandibular n (%)Ad-ai 4 (12,1) 3,9-29,1Pd-pi 3 (9,1) 2,4-25,5Ad-pi 8 (24,2) 11,7-42,6Ai-pd 7 (21,2) 9,6-39,4Ad-ni 1 (3) 0,2-17,5Ai-nd 4 (12,1) 3,9-29,1Pd-ni 2 (6,1) 1,1-21,7Pi-nd 4 (12,1) 3,9-29,1Total 33




ta todas las hojas de datos al investigador para que los in-terprete.

Test A

El test de movilidad condilar activo consiste en una ma-niobra intrameatal en la que se colocan los dedos ndicesdentro de los conductos auditivos externos del paciente. Elapoyo debe ser suave pero firme, sobre la cara anterior delos tragos. Se lo denomina test activo porque con esta tomase pide al paciente que abra la boca y despus la cierre has-ta la posicin de oclusin mxima. Durante la apertura sepercibe la rotacin del cndilo y luego su rotacin haciaabajo y adelante cuando pasa bajo el cndilo temporal. Du-rante la apertura, la mandbula debe llevar una trayectoriaen el plano sagital, sin desviacin lateral ni chasquido. Estemovimiento debe ser simtrico a la derecha y a la izquier-da3 (fig. 1A).

Test P

El test de movilidad pasivo consiste en determinar el sen-tido de la disfuncin mandibular mediante la moviliza-cin de la mandbula. Se lo denomina pasivo porque elpaciente no realiza ningn movimiento. El terapeuta esta-biliza el crneo del paciente con una mano, mientras quela otra toma la hemimandbula colocando el pulgar en lacara masticatoria de los dientes mandibulares. Los dedosndice y corazn toman la rama horizontal de la mand-bula. La mano movilizadora prueba el cndilo desplazn-dolo de abajo arriba (traccin) y de arriba abajo (empuje),

Los criterios de inclusin fueron: edad entre 18 y 65 aos;no presentar ningn criterio de exclusin; personas con al-teracin del equilibrio oclusal (mala oclusin tipo II); ma-la oclusin dental (por prematuridad de crecimiento o porausencia de ste); desequilibrios musculares (hiperactividadgamma sobre de los msculos) masetero, temporal y pteri-goideo; desgaste de la superficie dentaria, por bruxismo omalas posiciones dentales; alteraciones de la fonacin, de-glucin y/o masticacin por causa mandibular. Los crite-rios de exclusin fueron: personas con prtesis dentales,material ortsico; personas que presenten una enfermedaddegenerativa, inflamatoria, biomecnica, infecciosa, me-tablica u oncolgica, crepitacin articular o sensacin dearena intraarticular; personas con disminucin de los con-tactos oclusales; personas con antecedentes traumticosmandibulares, cervicales o craneales; personas con antece-dentes de traumatismo craneal; personas que presenten:infeccin, crisis alrgicas o estado febril en el momento derealizar las pruebas; personas con vrtigos, cefaleas o acu-fenos, personas con enfermedad sensorial o nerviosa.

Mediciones realizadas

Este estudio ha requerido tres terapeutas entrenados en eldiagnstico de la ATM. Los evaluadores entran de uno enuno en la sala donde est el paciente en decbito supinoy realizan las mismas pruebas siguiendo una plantilla, ysiempre en el mismo orden. Cuando sale el primero, ocul-ta los resultados para que el segundo terapeuta no los vea.Cuando ste sale, oculta los resultados para que el tercerono tenga acceso a ellos. Al terminar el tercer terapeuta, apor-

Figura 1. Test y medicionesrealizadas.




y se aprecia si son aceptados o no. Se hace de un lado y lue-go del opuesto3. La lesin estar en el sentido de movilidadmayor (fig. 1B).

Escalmetro digital

Se ha empleado este mtodo como medio reproducible yfiable para medir el movimiento mandibular en apertura.Se trata de una regla milimetrada con una resolucin de1 mm. Se ha utilizado un calibrador digital fabricado en LaRioja (Espaa), de la marca Microtcnica Ezquerra. Tieneuna amplitud de medicin de 150 mm, con resolucin de0,01 mm y error instrumental de repetibilidad de 0,01 mm.Se indica al paciente que abra la boca poco a poco hasta elmomento en que empiece a notar dolor. En este punto semide la distancia entre los bordes incisivos de los dientesanteriores maxilares y mandibulares, y se anotan los resul-tados. La apertura bucal normal est entre 35 y 44 mm, lahipomovilidad es < 35 mm y la hipermovilidad, > 44 mmen apertura bucal4,5.

As, se considera hipomovilidad como la posicin poste-rior de uno o ambos cndilos mandibulares e hipermovili-dad la posicin anterior de uno o ambos cndilos mandi-bulares (fig. 1C).

Algmetro

Se ha utilizado un algmetro de presin para medir la in-tensidad de dolor del paciente en el cndilo mandibular, lla-mado umbral del dolor a la presin (UDP)6. La convalidacindel aparato fue realizada por el INTI (Instituto Nacional deTecnologa Industrial), en cuyo certificado de calibracinconsigna que el nivel de confianza del aparato es del 95%.El algmetro evala la sensibilidad perceptiva del dolor me-diante los umbrales de presin y la tolerancia del paciente7.La resolucin es muy sensible para identificar pequeos aun-que significativos cambios en la sensibilidad a la presin. Pa-ra el registro algomtrico, se valor el umbral de presin. Paraello el terapeuta se coloca sentado en un taburete, a la cabe-za del paciente. Se pide al paciente que abra y cierre la bocapara localizar la posicin del cndilo con los dedos ndice ymedio. Se coloca el extremo del algmetro en el cndilo man-dibular y la otra mano al lado opuesto para estabilizar la ca-beza. Se explica al paciente que debe avisar en el momentoque se inicie el dolor8. El algmetro se aplica perpendicular-mente, y la medicin con el algmetro parte de 0 kg/cm2 enla superficie a evaluar y se ejerce una presin progresiva en esadireccin. Puede considerarse como la presin mnima quese necesita para estimular los nociceptores, que ser indivi-dual para cada paciente. Se realiza el mismo protocolo conel lado opuesto (fig. 1D).

Movimiento del mentn en la apertura

El terapeuta se coloca de pie a un lado de la camilla. El pa-ciente abre y cierra la boca lentamente. Se anota si hay des-

viacin mandibular en forma de S o en forma de C9. En ca-so de lesin anterior del cndilo: en apertura, el cndilo queest anterior sale primero y la barbilla se desva del ladoopuesto a la lesin. La desviacin lateral tiene forma de S;al cierre, el cndilo en lesin regresa con un tiempo de re-traso. En caso de lesin posterior del cndilo: en aperturael cndilo en disfuncin sale con un tiempo de retraso y labarbilla se desva del lado de la disfuncin. La desviacin la-teral tiene forma de C; al cierre, regresa muy rpidamentecomo arrastrado por un resorte.

Cualquiera de estas trayectorias que muestran irregulari-dad en apertura y cierre debe quedar registrada como posi-tiva, ya que las ocasionan movimientos asimtricos de lascabezas condilares.

Protocolo de actuacin

El investigador recoge las placas y las escanea con el escnerHewlet Packard C 3180, a fin de trabajar con ellas en el or-denador. Se recorta la imagen con el programa Gimp 2.2.8para conseguir cuatro imgenes por cada paciente: dos de laATM derecha (boca cerrada y abierta) y otras dos de la ATMizquierda (boca cerrada y abierta).

El corte de la placa escogido para el anlisis es entre loscortes 9 y 11, segn la nitidez de la placa de cada paciente,pero el mismo nmero de corte para las cuatro imgenes decada paciente.

Se realiza un anlisis de estas cuatro imgenes y se com-para la distancia recorrida por el cndilo derecho, desde laoclusin a la apertura y lo mismo con el izquierdo.

El anlisis de la imagen se ha realizado con el programaAutoCAD 2004 para conseguir una correcta medicin. Sehan dibujado diversas lneas a modo de cuadrcula (fig. 2).

Obtenemos la interpretacin de la posicin del cndilopor su posicin en la cuadrcula dibujada sobre la imagen10:

1. Estar posterior si el cndilo no avanza en apertura ha-cia el centro de la cuadrcula y se queda en la colum-na ms cercana a la cavidad glenoidea.

2. Estar anterior si el cndilo sobrepasa el centro de lacuadrcula, pasa la segunda columna al final de la aper-tura.

3. Ser normal si el cndilo se queda en la posicin cen-tral, segunda columna.

Anlisis estadstico

El tamao de la muestra est calculado para analizar el testactivo de movilidad, ya que la diferencia entre el diagnsti-co del test activo y el del pasivo es mnima y el volumen depacientes se disparaba.

As, se ha analizado el resultado del test activo de los tresterapeutas con las TC de boca abierta y boca cerrada, y des-pus se analizaron los resultados del test pasivo como anexo.

El investigador anota los resultados de cada terapeuta enla tabla de unificacin de datos de examinadores y luego ano-




ta datos en la tabla de unificacin de variables, comparn-dolo con la TC, codificando numricamente las variablescualitativas y anotando las cuantitativas. A continuacin serealizaron las transformaciones de variables mediante fr-mulas de clculo con objeto de facilitar el anlisis estads-tico. El anlisis estadstico fue realizado por el softwareSPSS 13.0 para Windows y EpiDat 3.1 para el clculo de testdiagnsticos.

Se ha realizado una descripcin estadstica de variables:edad, sexo, MAO, algmetro, movimiento en S y en C, re-sultados del test A y resultados del test P. Luego se ha realiza-do un anlisis comparativo de interrelacin de las distintasvariables: para la edad se ha calculado Z de Kolmogorov-Smirnov y despus se ha aplicado la prueba de la t de Stu-dent; para el sexo, la prueba de la 2; para la asociacin en-tre test A y TC, se ha aplicado la prueba de McNemar; se hautilizado el ndice kappa entre los tres observadores en suconjunto comparado con la TC, y por ltimo, se aplic eltest de homogeneidad marginal para comprobar si cada exa-minador clasifica cada disfuncin correctamente compara-do con la TC y luego cada examinador comparado con losotros dos.

El anlisis estadstico se realiz con un intervalo de con-fianza del 95%, por lo que se consider significativos los va-lores p < 0,05.

RESULTADOS

La prueba de referencia (TC) ha confirmado que un 75% delos sujetos (33) ha presentado DTM y un 25% (11) no. Ladistribucin de nuestro estudio ha sido de 11 sujetos con le-sin unilateral y 22 con lesin bilateral.

El resultado de las TC por categoras lesionales ha sido deun 24,2% en la categora Ad-pi, muy seguido de un 21,2% enla categora Ai-pd (tabla 1).

La sensibilidad media del test A para los tres observadoresha sido de 97%, con una desviacin tpica de 3,05, y la es-pecificidad, del 73% (tabla 2).

El valor del estadstico kappa del test A es 0,534 entre lostres observadores, que establece una concordancia modera-da (0,41-0,6) entre observadores (tabla 3).

El test P muestra resultados similares, la concordanciaobservada entre observadores ha sido algo superior para eltest P que para el test A. El acuerdo sigue siendo modera-do. El valor de kappa muestra que el acuerdo entre obser-vadores es 0,547, que se corresponde con un acuerdo mode-rado (0,41-0,6) (tabla 4). El 35,4% de los sujetos tena unresultado normal de apertura bucal (de un 25% sin DTM);el 36,4%, hipomovilidad y el 24,2%, hipermovilidad (de un75% con DTM). En la algometra se establece un valor ar-bitrario de diferencia entre uno y otro de 1 kg/cm2. Si la di-

Figura 2. Interpretacin de una tomografacomputarizada de los ladosderecho e izquierdo, en oclusin y en apertura.Las lneas horizontales pasanpor la parte superior de la cavidad glenoidea,parte inferior del cndilotemporal y parte superior del cndilo mandibular. Las lneas verticales pasanpor el centro de la cavidadglenoidea, la parte msinferior del cndilo temporal y a mitad de distancia de las dos anteriores.




ferencia es 1 kg/cm2, hay disfuncin en un solo lado y sila diferencia de dolor es < 1 kg/cm2, hay lesin bilateral oambos cndilos estn en relacin normal.

En la apertura bucal, el 45,4% de los sujetos presenta unmovimiento en S con el mentn al abrir la boca y un 34,4%de los sujetos presenta un movimiento en C con el mentnal abrir la boca (de un 75% con DTM).

DISCUSINDe nuestro estudio deducimos que la DTM es un trastornoque afecta principalmente a individuos con edades medias(entre 31 y 49 aos), independientemente del sexo.

Estos resultados nos hacen establecer una relacin entrela edad y el sistema estomatogntico. Cuanto mayor sea elsujeto, mayor es la probabilidad de haber sufrido alguna al-teracin en la ATM, ya sea por una causa local (empastemal colocado, prdida de dientes, bruxismo, golpe mandi-bular, etc.) o a distancia (esguince cervical, cada sobre cc-cix, esguince de tobillo, etc.). Estas alteraciones iniciarnen el individuo adaptaciones que repercutirn en su siste-ma postural y, por lo tanto, en el sistema orofacial comocaptor postural.

En el anlisis de resultados hemos encontrado que la le-sin ms frecuente ha sido una lesin bilateral de los cn-dilos, el cndilo derecho en posicin anterior y el cndiloizquierdo en posicin posterior (Ad-Pi), muy seguida de lalesin anterior izquierda y posterior derecha (Ai-Pd), justola lesin opuesta. Lo que indica que hay mayor frecuenciade disfunciones bilaterales, una en anterioridad y otra enposterioridad.

No se puede establecer ninguna relacin ms con este re-sultado, ya que en la toma de datos no se interrog al suje-to sobre cul era su lado dominante en la masticacin.

Como hiptesis, se puede suponer que el lado predomi-nante de masticacin de los sujetos sera el izquierdo, debi-do a que el cndilo derecho debe anteriorizarse para podertriturar la comida con el lado opuesto.

Analizando los resultados de especificidad y sensibili-dad, se obtiene que la especificidad media ha sido un 24%inferior a la sensibilidad observada. Esto confirma que eltest A clasifica con mejores precisin y fiabilidad a los su-jetos que han tenido una DTM que a los que no, con lo cualcomo prueba diagnstica posee una mayor capacidad paraidentificar correctamente a sujetos enfermos (con DTM) ymenor proporcin, pero vlida estadsticamente, a los sanos(sin DTM).

El estudio confirma buenos valores predictivo positivo ynegativo de los tres observadores, que se traduce en que unsujeto con resultado positivo tiene una probabilidad alta decontraer la enfermedad (DTM), y con un resultado nega-tivo la probabilidad de no tener DTM es tambin alta.

Tambin se ha comprobado mediante el test de McNe-mar, con un nivel de significacin = 0,05, que no haymucha variacin entre el diagnstico ofrecido por una TCy el diagnstico manual de los terapeutas, entre los sujetosclasificados por el test A, respecto a la presencia o ausenciade lesin (p > 0,999, p = 0,250 y p = 0,625, para los obser-vadores 1, 2 y 3 respectivamente).

Por otro lado el test de homogeneidad marginal ha per-mitido comprobar que la clasificacin de la posicin delcndilo en el movimiento de apertura obtenida por los exa-minadores manualmente, diferenciando nueve categoras,es similar a la obtenida en la clasificacin objetiva de la TC(p = 0,269, p = 0,055 y p = 0,760 para los observadores 1,2 y 3 respectivamente; = 0,05).

Esto nos proporciona datos significativos para afirmarque no es necesario que el paciente se someta a una TC,

Tabla 2. Resultado de validez, reproducibilidad y seguridad del test A. Prueba de referencia frente a observadores

Valor IC del 95%

Sensibilidad 97 89,6 100

Especificidad 72,7 41,9 100

ndice de validez 90,9 81,3 100Valor predictivo positivo 91,4 80,7 100

Valor predictivo negativo 88,9 62,8 100

Prevalencia 75 61,1 88,9

ndice de Youden 0,7 0,43 0,97Razn de verosimilitud 3,6 1,4 9,4

positiva

Razn de verosimilitud 0,04 0,01 0,3negativa

Tabla 3. Resultados del ndice kappa para los 3 observadores en el test A

ndice kappa (3 observadores) Valor IC del 95% 0,534 0,284-0,784

p < 0,001

El acuerdo observado se corresponde con un acuerdo moderado (0,41-0,6).

Tabla 4. Resultados del ndice kappa para los 3 observadores en el test P

ndice kappa (3 observadores) Valor IC del 95% 0,547 0,311-0,782

p < 0,001

El acuerdo observado entre los tres examinadores se corresponde con un acuerdo moderado (0,41-0,6).




por las radiaciones que conlleva, para analizar la posicindel cndilo en el movimiento de apertura y cierre.

Si pasamos a analizar la concordancia entre los tres ob-servadores (, p < 0,001), comprobamos que existe unacuerdo moderado (0,41-0,6) entre observadores, ya que seha obtenido un valor kappa de p = 0,534.

De estos datos establecemos que el grado de acuerdo delos tres terapeutas en el diagnstico de la ATM es alto yque el presente estudio no demostr diferencia estadsti-ca entre observadores en la presencia o ausencia de dis-funcin.

El acuerdo moderado entre observadores evidencia tam-bin la dificultad de diagnosticar las dos ATM, ya que en de-terminados sujetos la lesin est principalmente en unode los lados y el otro cndilo, aun siendo normal, puedeaparecer adaptado, lo dificulta el diagnstico. As, una le-sin verdadera se mantendr en el tiempo y la observarnlos examinadores 2 y 3. Pero una adaptacin puede desa-parecer en los siguientes dos examinadores, como ya cita-mos en el captulo de limitaciones del estudio. Del mismomodo, se ha de tener en cuenta que se realiza a cada pa-ciente el diagnstico completo antes de que entre el si-guiente examinador. Esto incluye el test P. Como cual-quier test de movilidad pasivo, la ejecucin de movimientoreiterado lo convierte en tcnica articulatoria, con lo quese alteran los resultados de los examinadores que entrandespus.

En nuestro estudio hemos evaluado la desviacin men-toniana en apertura bucal. Si sumamos a los sujetos conmovimiento en S y los sujetos con movimiento en C con elmentn al abrir la boca, se obtiene un 79,8% de sujetos enquienes se observa alguna disfuncin en la apertura, res-pecto al 75% real diagnosticado con TC.

Por otro lado, el estudio de los porcentajes de la aperturabucal nos indica que el 60% de los sujetos presentan un ran-go de movilidad bucal alterado, ya sea por exceso o por d-ficit de apertura, de un total de 75% de sujetos con DTM.

Con estos porcentajes se establece una probabilidad altade sufrir alteraciones en la apertura de la boca o en desvia-cin mentoniana si se presenta una disfuncin en uno oambos cndilos mandibulares.

El estudio algmetrico nos deja abierto un campo nove-doso de diagnstico por la pequea y significativa diferen-cia del UDP en los cndilos mandibulares, ya que una le-sin unilateral es rpidamente evidenciada por obtenerseen el cndilo sano una diferencia mayor de 1 kg/cm2 conrespecto al cndilo afectado. Esta informacin es vital a lahora de diagnosticar rpidamente la ATM.

Los resultados de este estudio son aplicables al mbito te-raputico en toda su extensin: otorrinolaringlogos, odon-tlogos, fisioterapeutas, ostepatas, foniatras, etc., ya que elabordaje de la ATM es multidisciplinario.

La aplicacin de este sencillo test establece un diagns-tico mandibular con un porcentaje alto tanto de sensibili-dad como de especificidad.

Esta aplicacin evitar gasto econmico al sistema sa-nitario y gasto energtico al paciente, por no ser necesariosu desplazamiento a ningn centro especfico u hospital. Suimplicacin en la prctica clnica puede ser inmediata, yaque se ha conseguido caracterizar el test de movilidad man-dibular, consiguiendo un diagnstico certero basado en laevidencia cientfica.

CONCLUSIONES

El test A confirma la DTM con una sensibilidad del 97% yuna especificidad del 73%. Los resultados del test A y el test Pson muy similares. El valor de kappa corresponde a un acuer-do moderado en ambos tests. Hay relacin directa entre laapertura bucal por exceso o por defecto y la DTM. Hay rela-cin directa entre la desviacin del mentn de la lnea me-dia en apertura y la aparicin de DTM. El algmetro confir-ma la lesin predominante en la ATM. No es determinanteque ambos lados estn igual de afectados o estn sanos.

Se concluye que es de suma importancia para la preven-cin que se conozca y se evale la sintomatologa y los sig-nos o hallazgos clnicos en el paciente, para realizar una ca-nalizacin correcta del problema, que conocer su etiologanos gue a una buena relacin causa-efecto y, por ende, a unabuena relacin diagnstico-tratamiento.

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Modelamiento del Movimiento de la mandíbula

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