MODELO DE ALTA O MODIFICACIONES DE TERCEROSA RELLENAR POR EL INTERESADO TIPO DE SOLICITUD: ALTA (1) C.I.F.: MODIFICACION DE DATOS NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL:

DOMICILIO FISCAL:CALLE O VIA Y NUMERO: _________________________________________________________________________________________________________ C.POSTAL: __________ POBLACIN: _____________________________________________________ PROVINCIA:__________________ PAIS:__________________________ (2) DATOS DE CONTACTO: TELEFONO:_______________________________ FAX: _______________________________ e-mail: ________________________________________________________________

AUTORIZA a la Tesorera Municipal para que las cantidades que debe percibir con cargo a los fondos del Iltre. Ayuntamiento de la Villa de San Bartolom de Tirajana, sean ingresadas en la cuenta corriente de la entidad bancaria reseada en el cuadro siguiente. EL INTERESADO,

Nombre, firma y sello _________________________________________________________________

A RELLENAR POR LA ENTIDAD BANCARIA NOMBRE DE LA ENTIDAD: ______________________________________________NOMBRE DE LA SUCURSAL___________________________________________________ DOMICILIO: __________________________________________________________________________C. P.:__________POBLACION:___________________________________ Certificamos que la cuenta corriente sealada en este documento figura abierta en esta entidad segn el siguiente detalle: ENTIDAD SUCURSAL D.C. NUMERO DE CUENTA IBAN SWIFT

TITULAR: FIRMA, FECHA Y SELLO DE LA ENTIDAD DE CREDITO:

C.I.F.:

En _________________________________________________, a _____________ de ______________de ______________

(1) (2) (3)

Se deber acompaar fotocopia del D.N.I, C.I.F. o N.I.E . En caso de representante se deber acompaar copia del documento acreditativo. De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, el interesado queda informado de que los presentes datos sern incorporados a la base de datos de terceros de este Ayuntamiento, con la finalidad de percibir pagos de la Tesorera Municipal as como para la realizacin de notificaciones . El interesado podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin.

(3) A RELLENAR POR LA TESORERIA MUNICIPAL DEL AYUNTAMIENTO DE LA VILLA DE SAN BARTOLOME DE TIRAJANA

RECIBIDO: Nombre del Empleado Pblico: _________________________________________________________________ Lugar y Fecha: En San Bartolom de Tirajana, a _____________de_____________________de____________

Firma y sello:

NOTA: Rellene el presente documento con letras maysculas y perfectamente legibles sin tachaduras ni enmiendas.