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Emisor:

Desde (Fecha) (hrs) Hasta (Fecha) (hrs)

La soldadura se efectuar por un soldador experimentado que cuente con credencial vlida para el proceso de soldadura.El equipo ha sido despresurizado / drenado / lavado / purgado / inertizado / ventilado / vaporizado/ enfriado y est libre de material peligroso.

Extinguidor Polvo qumico Mangueras bifurcadas SupervisorCarro de espuma Camin de Bomberos Monitor fijo Extintor CO2

El rea prxima al trabajo est libre de materiales combustibles y otros peligrosos.

El equipo para realizar el trabajo ha sido conectado a tierra.En los alrededores (15m) venteos, drenajes, toma muestras, fosas, y otros recintos abiertos han sido sellados.

Fechayhora:Nombreylogodelaempresa

Direccin y telefonos

N000001

Emisor Autorizado del PermisoDepartamento: Nombre:

Se han dispuesto las medidas necesarias para lamanipulacin, transporte, eliminacin y disposicin de residuos?

Se revis instructivo para la tarea.A todos los contratistas se les ha dado la respectiva induccin en seguridad en donde se le ha explicado las precauciones de seguridadpertinentes, ubicados de las facilidades de primeros, rutas de escape y puntos de encuentro.El contratista ha sido informado sobre los fludos contenidos en los equipos circundantes.El lugar de trabajo ha sido asilado adecuadamente , ha sido barricado, sealizado adecuadamente y no bloquea la salida de emergencia o rutade escape.Al contratista se le ha provisto de una radio de la Terminal para una comunicacin en caso de emergencia.El sector operativo ha sido informado acerca de los trabajos; tiene una copia del permiso?Se han tomado las precauciones para prevenir la acumulacin y descarga de electricidad esttica?El personal conoce el Plan de Contingencia y Emergencia?Se ha realizado la inspeccin del equipo adecuado y herramientas a usar?Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosfericas) que el trabajo se realice con seguridad?El entorno al rea de trabajo es el adecuado como para iniciar la tarea, que permita que el personal labore de forma segura y los equiposoperen con normalidad sin ser afectados.

Permiso de Trabajo

Este permiso es aplicable a los siguientes trabajos: Trabajo en frio Trabajo en caliente Ingreso a espacios confinados Ingreso de vehiculo Trabajo elctrico Trabajo con radiacin Trabajo para excavacin Trabajo en altura

Revisin de Seguridad

Traje de proteccin qumica Arns / Lnea de vida Respirador autnomo Detector personal de H2S

El equipo ha sido despresurizados / drenado / lavado / purgado / inertizado / ventilado / vaporizado y enfriado y est libre de material peligroso.El andamio ha sido instalado adecuadamente en el lugar de trabajo.El trabajo en fro afectar a equipos cercanos:

Se requiere un Certificado de Libre de Gas para este trabajo, el cual debe incluir el Mapeo del rea circundante.

Tipos de PermisoCantidad de personas:

Ubicacin del Trabajo:Equipo ha ser utilizado:Periodo de trabajo:Compaa que realiza el trabajo:

Se tiene un plan de rescate y se ha asignado a una persona capacitada mientras dura el trabajo.

El espacio confinado / recipiente contenia el siguiente material peligroso:

El equipo ha sido despresurizado / drenado / lavado / purgado y est libre de material peligroso.El equipo est aislado con brida ciega de todos los procesos, servicios de apoyo, sistema elctrico.

El espacio confinado / recipienteha sido provisto con ventilacin natural / o ventilacin forzada.Una pizarra de control de ingreso ha sido provisto para identificar y monitorear el movimiento de ingreso de personas.

Descricpcin del trabajo:

Los equipos son a prueba de explosin: Listar:

Los siguientes equipamientos de seguridad y lucha contra incendios deben estar provistos o activados en el lugar:

Se requiere un Certificado de Libre de Gas para este trabajo, el cual debe incluir el Mapeo del rea circundante.

Otros: Medidor de CO

Permiso de Trabajo en Frio

Permiso de Trabajo en Caliente

Permiso de Ingreso a Espacios Confinados

Otros requerimientos de seguridad:

Equipo de Proteccin PersonalEl equipo de proteccin personal mnimo a ser utilizado en las reas restringidas de la zona del trabajo son casco, zapatos de seguridad antiesttico y resitente a hidrocarburos, y ropa antiesttica que cubra brazos y piernas.

Lentes de Seguridad Guantes de proteccin Respirador contra polvo Medidor de % LEL Protector Facial Proteccin auditiva Mscara con filtro Medidor de O2 con alarma

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Otros:

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Fecha: Hora:Nombre: Firma:

Fecha: Hora: Fecha: Hora:Nombre: Firma: Nombre: Firma:

(fecha) (hrs)condiciones no han cambiado. La extensin del permiso se otorga (fecha) a (hrs) hasta (hrs).desde (fecha) de (hrs) hasta (hrs)

Fecha: Hora: Fecha: Hora:Firma: Firma:

Firma: Firma:

El vehculo est equipado con arrestallamas Nombre del chofer:Camin de vacio Excavadora Compresor

El personal que toma lectura de la medida de gases est Certificada para el uso apropiado del equipo de medicin. (pruebas regulares debern ser llevadas a cabo por una Persona autorizada para Medicin de Gases y se registrarn los datos en este formulario)

Permiso de Ingreso de Vehiculos

Permiso de Trabajo Elctrico

Permiso de Trabajo con Radiacin

Permiso de Trabajo para Excavacin

Permiso de Trabajo en Altura

N000001Camin Camioneta Auto Gra

No se necesita un arrestallamasUn certificado de gas es requerido para el ingreso del vehculo El chofer es consciente de la mxima altura en la ruta.La ruta de ingreso al lugar de trabajo/tanques ha sido determinada El chofer es consciente de la velocidad lmite en el terminal.

El vehculo que ingresa al rea restringida (placa ) puede ser identificado como sigue:

Aprobacin del Permiso y Validacin

Certificado Libre de Gas

H2S (ppm)

Tiempo:Gas (%LEL)O2 (%)

CO (ppm)

En caso de emergencia avisar por el medio ms rpido al Responsable de la Instalacin

Apellidos y Nombres Firma HoraObservacinVerificaciones de Seguridad

Observaciones y comentarios

El espacio confinado/recipientes/equipo/lugar de trabajo (15m) / ruta del vehiculo, el gas ha sido medido por una persona certificada y se encuentra libre de gas.

El permiso debe ser devuelto para su extensin, o en caso de cancelacin, despus de la suspensin o finalizacin del trabajoPermiso Trabajo

Emisor Autorizado del Permiso Receptor Autorizado del PermisoConfirmo que todas las medidas necesarias han sido tomadas para asegurar que el trabajo se lleve de manera segura. Por el presente, se emite el Permiso de Trabajo.

Acepto el permiso y confirmo que el trabajo se realizar de manera segura de conformidad con las condiciones y requerimientos del permiso.

Este permiso es vlido cuando est completo y llenado y firmado por la persona autorizada de CT. El permiso es valido para un turno. La validez del permiso debe ser extendida si el trabajo est permitido para continuar despus que ste ha expirado. El permiso se suspender automticamente en el caso de una emergencia o si hay cambios de las condiciones en el lugar de trabajo, hacindolo inseguro para continuar con las tareas. El trabajo solo se podr continuar luego de la aprobacin y autorizacin pertinente.

Nombre Receptor (API):Nombre Receptor (API):

Nombre Emisor (API):Nombre Emisor (API):

Violacin de las condiciones/requerimientos del permisoCambio de las condiciones de lugar de trabajoSituacin de emergencia

El lugar de trabajo ha sido nuevamente inspeccionado y las

Para ello se han realizado las Verificaciones de Seguridadrespectivas.

Para ello se han realizado las Verificaciones de Seguridadrespectivas.

El trabajo ha sido suspendido el y ser retomado

El trabajo ha sido completado con el cual el permiso se invalidaEl lugar de trabajo ha sido limpiado y despejadoTodos los vehculos han sido retiradosEquipos de comunicacin y de seguridad han sido devueltos

El permiso ha sido cancelado por:

Estado del Permiso de Trabajo