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“Modificaciones del medio interno en el paciente en plan de aféresis terapéutica”

Dr. Silvio Rosell Médico especialista en Hemoterapia e Inmunohematología

06/09/2012 Dr. Silvio Rosell

• En el caso de una sustancia estrictamente intravascular, el 36,8% de la concentración inicial se conservará luego de un único intercambio de volumen sanguíneo por aféresis

• Si la sustancia también se encuentra en el espacio extravascular con un volumen total de distribución igual a dos veces la volemia, el 60,6% se conservará luego de procesar una sola volemia


• El RPT usualmente se limita a 1-1.5 volúmenes plasmáticos – 40-60 mL de plasma por kg de peso corporal en pacientes

con hematocritos normales y tamaño corporal promedio

– Aunque el intercambio de volúmenes más grandes causa una mayor disminución inicial de la sustancia patológica, en general es menos efectivo y requiere mayor tiempo

• Los intercambios de volúmenes mayores pueden incrementar el riesgo de coagulopatía, toxicidad por citrato o desequilibrio de electrolitos, dependiendo del líquido de reemplazo


In: McLeod BC, Szczepiorkowski ZM, Weinstein R, Winters JL, eds. Apheresis: Principles and Practice, 3rd edition Bethesda, MD: AABB Press, 2010

• La frecuencia de reacciones es comparable en RPT y citaféresis

• Depende de los volúmenes procesados – Las complicaciones son menores con la fotoaféresis,

• probablemente porque no se utiliza citrato y los volúmenes de líquido utilizado son menores

• La hipocalcemia sintomática por la reinfusión de sangre citratada es el efecto adverso más común de la hemaféresis – Los síntomas más frecuentes son la parestesia perioral y digital

– También puede haber náuseas

– La tetania es esporádica como también la arritmia cardíaca • aquellos pacientes con hipocalcemia preexistente o prolongación

significativa del intervalo QT deberían controlarse cuidadosamente


El calcio es muy importante:

• Para la conducción nerviosa

• Para la excitabilidad de la placa neuromuscular

• Para establecer el potencial de membrana en las células excitables

• Formando parte del mecanismo secretor de diversas hormonas y de muchas enzimas citioplasmáticas


• Es un potente regulador de la acción de la hormona paratiroidea (PTH)

• Afecta la respuesta de la adenilatociclasa

• Es un determinante del mecanismo sensor de calcio en la secreción de PTH

• Es un potente inhibidor de la agregación y el crecimiento de cristales de oxalato de calcio y de otros en la orina


• Es el constituyente más importante de los fosfolípidos de las membramas celulares

• Es un componente fundamental de los nucleótidos de alta energía en las células (ATP, ADP) y de los ácidos nucleicos

• En respuesta a hormonas, fosforila la proteinquinasa y a otras enzimas

• Es el mecanismo principal de regulación de la actividad de proteínas intracelulares y de ese modo el metabolismo celular


El potasio tiene un papel importante en la mayoría de las funciones vitales como:

• El metabolismo celular

• La síntesis proteica

• La síntesis de glúcidos

• Transmisión nerviosa

• Regulación del contenido de agua en la célula

• Activación de los sistemas enzimáticos


El Sodio interviene en:

• El equilibrio ácido-base

• La contracción muscular

• El impulso nervioso

• La absorción de aminoácidos


• Si bien puede presentarse en pacientes con factores predisponentes, no representa un efecto adverso frecuente en la hemaféresis por participar el Na+ en forma rápida en el equilibrio intercompartimental (Intravascular-Intercelular-Intracelular)

• Los síntomas principales son los de afectación neurológica:

– Letargo, debilidad, irritabilidad y edemas

– Con elevaciones severas nivel de sodio pueden ocurrir convulsiones y coma


Abdominales: Estreñimiento

Náuseas

Dolor

Inapetencia

Vómitos


La hipercalcemia puede producirse teóricamente en presencia de insuficiencia renal en forma iatrogénica ante la administración de Ca++

Los síntomas agudos pueden ser:

Musculares: Fasciculaciones musculares Debilidad

Psicológicos: Apatía Irritabilidad


Definición Trastorno caracterizado por el hallazgo de cifras de Calcio por debajo de 8,5 mg/dl

Afectación Cardiovascular – Alarga QT

– Disminuye sensibilidad al digital

– Disminuye contractilidad miocárdica

– ICC

– Arritmias

• Afectación Neuromuscular – Espasmo carpo pedal

– Signo de Chvöstek

– Signo de Trousseau


Couriel D, Weinstein R. Complications of therapeutic plasma exchange: a recent assessment. J Clin Apheresis 1994;9:1–5.

• Otras complicaciones metabólicas además de la hipocalcemia han sido descriptas con la administración de citrato incluyendo:

– Hipomagnesemia

– Alcalosis metabólica

– Hipokalemia

– Cambios en los niveles hormonales de paratohormona (PTH)

Estas complicaciones metabólicas son mediadas por el citrato y están relacionadas con su tasa de infusión y las características particulares del paciente


Weinstein R. Hypocalcemic toxicity and atypical reactions in therapeutic plasma exchange. J Clin Apher 2001;16:210-11.

• El citrato también quela al magnesio ionizado

– es posible que la hipomagnesemia contribuya a los síntomas de la toxicidad por citrato

– Sin embargo, un ensayo clínico realizado al azar no mostró beneficios al agregar magnesio durante la leucaféresis con suplementación continua de calcio por vía intravenosa


Haddad S, Leitman SF, Wesley RA, et al. Placebo-controlled study of intravenous magnesium supplementation during large-volume leukapheresis in healthy allogeneic donors. Transfusion 2005;45:934-44

• La hipomagnesemia puede agravarse por un incremento en la excreción urinaria – Lo que ha sido documentado durante y

posteriormente a los procedimientos de hemaféresis

• Clínicamente los síntomas de hipomagnesemia son similares a los de la hipocalcemia e incluyen: – Espasmo muscular

– Debilidad muscular

– Contractilidad cardíaca disminuida

– Disminución del tono vascular


Sakamoto H, Sata T, Shigematsu A. Profound ionized hypomagnesemia induced by therapeutic plasma exchange in liver failure patients. Transfusion 2002;42:1598–1602.

• El Mg ++es un catión divalente que posee una afinidad al citrato similar a la que este tiene por el Ca++

• En el trascurso de la hemaféresis los niveles del Mg ++

descienden hasta un 30-50% dependiendo del tipo de procedimiento y la tasa de infusión de citrato

• Los descensos en los niveles de Mg ++ son mas rápidos y tardan mas en recuperarse con respecto a los del Ca++


• Los síntomas de hipomagnesemia pueden no responder a la administración de suplementos de calcio

• La administración de sulfato de magnesio puede producir parestesias y otros síntomas debido a la disminución del Mg++ iónico


Bolan CD, Wesley RA, Yau YY, et al. Randomized placebo controlled study of oral calcium carbonate administration in plateletpheresis. Associations with donor symptoms. Transfusion 2003;43:1403–1413.

• Los pacientes con hipocalemia post recambio plasmático intensivo RPI (K+ <3.3mEq/L) tienen niveles de bicarbonato significativamente mayores que aquellos con potasio normal (P < 0.03)

• La deficiencia de potasio puede producir debilidad muscular, espasmos musculares, fatiga, cambios de humor y problemas cardiacos


• El metabolismo del citrato consume iones de hidrógeno

– Normalmente el hígado metaboliza al citrato consumiendo iones de hidrógeno y produciendo bicarbonato de sodio, elevando el Ph plasmático

• En pacientes con disfunción renal que tienen la tasa de excreción de bicarbonato reducida, la infusión de citrato a menudo conduce la alcalosis metabólica

• Esto se observa característicamente cuando el PFC es la solución de remplazo


• Sumándose al mayor requerimiento del trabajo respiratorio para mantener el PH, la alcalosis puede hacer a los pacientes mas susceptibles a los síntomas de hipocalcemia y disminuir el metabolismo del citrato

• Los signos y síntomas pueden incluir taquipnea, cefaleas, fatiga, nauseas, vómitos y diarrea

• La alcalosis inducida por el aporte de citrato puede ser resuelta al momento de la Hemodiálisis


Marisa B. Marques * and Shu T. Huang Patients With Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Commonly Develop MetabolicAlkalosis During Therapeutic Plasma Exchange Journal of Clinical Apheresis 16:120–124 (2001)

• Cuando es reconocida la alcalosis puede ser minimizada en los procedimientos subsiguientes disminuyendo la concentración de citrato como anticoagulante y cuando fuera clínicamente factible eligiendo fluidos de remplazo no citratados

• La generación de alcalosis metabólica contribuye al desarrollo de hipokalemia

• Cuando los niveles séricos de bicarbonato se elevan causan un intercambio de iones hidrógeno por potasio, con ingreso de este hacia el compartimiento intracelular


Marisa B. Marques * and Shu T. Huang Patients With Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Commonly Develop MetabolicAlkalosis During Therapeutic Plasma Exchange Journal of Clinical Apheresis 16:120–124 (2001)

• La presencia concurrente de hipocalcemia e hipomagnesemia también contribuyen al desarrollo de hipokalemia

• Durante el trascurso de una hipocalcemia inducida por citrato se encuentra fuertemente asociado un subsecuente desarrollo de una hipokalemia citrato inducida


Michele H. Mokrzycki and Rasheed A. Balogun Therapeutic Apheresis: A Review of Complications and Recommendations for Prevention and Management Journal of Clinical Apheresis 26:243–248 (2011)

• El procesamiento metabólico de la dextrosa contenida en las soluciones anticoagulantes citratadas también contribuye hipotéticamente a los cambios en los niveles de potasio y al desarrollo de hipokalemia

• Los niveles de glucemia durante la aféresis se elevan por el aporte de dextrosa contenidos en ACD-A y ACD-B, promoviendo un incremento en la secreción de insulina

• Clínicamente la hipokalemia puede exacerbar las anormalidades neurológicas y cardíacas causando debilidad muscular e hipotonía, ya que los niveles de potasio bajos disminuyen la conductancia del potasio, favoreciendo potenciales de membrana inestables



• Medir intervalo QT al comenzar el procedimiento, en la unidad de cuidados intensivos

• Si el paciente está recibiendo quinidina, procainamida, disopiramida o amiodarona, monitorizar constantemente el intervalo QT

• Si es posible, conseguir una medida del QT de un electrocardiograma previo

• Estar alerta si el intervalo QT aumenta más de un 33% o más de 0.50 seg


Si se desarrolla una torsade de pointes prepararse para colocar un marcapasos (sobreestimulación auricular o ventricular temporal) o administrar sulfato o cloruro de magnesio IV (2 gramos en 1 a 2 min, y

continuar con infusión IV con 1 a 2 gr/hr durante 4 a 6 horas) y/o infusión de isoproterenol La electrocardioversión está indicada para interrumpir la taquicardia prolongada

Muchas gracias por su amable atención

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