ESPECIALISTAS EN TALENTO HUMANO

ÍNDICE Generalidades de la salud pública Salud pública como ciencia integradora multidisciplinaria 1 Funciones y principios de la salud pública en Cuba 3 Evolución histórica de la salud pública en Cuba 6 Ciencias de la salud pública Epidemiología 13 Vigilancia epidemiológica y vigilancia en salud 17 Gerencia en salud 18 Principios universales y generales 21 Enfoques para la gestión 22 Bioestadísticas 25 Higiene 26 Investigación epidemiológica Proceso de la investigación 30 Selección del tema de investigación 32 Definición de conceptos (control semántico) 36 Criterios de clasificación 38 Investigaciones epidemiológicas cuantitativas 42 Investigaciones descriptivas 43 Investigaciones observacionales de tipo analíticas 48 Investigaciones experimentales (ensayos epidemiológicos aleatorios) 56 Criterios para la selección del tipo de investigación epidemiológica cuantitativa

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Investigaciones epidemiológicas cualitativas 62 Técnicas cualitativas de carácter participativo 62 Descripción de las técnicas participativas más utilizadas 63 Consideraciones finales sobre investigaciones cuantitativas y cualitativas

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Investigaciones en sistemas de salud 71 Cultura y Salud

Resumen - Introducción 78 Cultura-cuilturas 79 Historia natural de la enfermedad 82 Atención primaria en salud 82 Promoción de la salud 83 Cultura y salud: Hacia dónde orientar las miradas y las acciones 85 Cuestionario 87

Magali CaraballosoGabriel Toledo Curbelo

Andrés Cruz AcostaMigdalia Reyes Sigarreta

Orlando Fernández Adán

Existen criterios diversos con respecto alsignificado del término salud pública y sucomparación o diferenciación con otros conceptoscomo el de medicina comunitaria, medicinasocial preventiva o higiene social. Estos sonutilizados con frecuencia de forma intercambiable,práctica que aumenta la confusión.

No se trata de simples diferencias semánticas,van mucho más allá, hasta la propia concepciónpolítica de la salud pública y la ideología delEstado o país que la desarrolla.

El surgimiento de estos términos tienediferentes raíces históricas, pero muestran unaorientación más o menos idéntica. El términomedicina preventiva surge en los Estados Unidosde Norteamérica, en un período donde la saludpública se preocupaba, casi exclusivamente, porprevenir las enfermedades infecciosas y estababajo el dominio de la profesión médica.

El término medicina social es un producto deFrancia, Alemania, Bélgica y otros países de Europaoccidental, firmemente basado en la profesiónmédica. Representaba una preocupación por el

papel de los factores sociales en el origen de laenfermedad, así como la necesidad de la accióngubernamental en las áreas afectadas y sobre laatención médica.

El término medicina comunitaria prevalecióen los Estados Unidos de Norteamérica, comosustituto de medicina social. La utilización de lapalabra comunidad implica actividad a escalalocal más que la acción nacional, que detesta ladiligencia conservadora de la profesión médica.En Inglaterra se abandonó el término salud públicapor otro más conservador: medicina comunitaria.

En la desaparecida Unión Soviética y lamayoría de los países de Europa oriental, sedesarrolla el término higiene social. Sin embargo,aunque su concepción teórica reflejaba lasaspiraciones reales de la salud de sus pueblos, elavance cientificotécnico de la salud pública noevolucionó; esta siguió bajo la dirección de losclínicos, quienes aunque en los primerosmomentos produjeron cambios sustanciales en lasalud de los pueblos, en las últimas décadas delsocialismo europeo demostraron su estancamiento

Generalidades de la salud pública

Fundamentos teóricos

Salud pública como ciencia integradoray multidisciplinaria

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y pragmatismo, así como el inmovilismo que llevóa la desaparición del socialismo en Europa.

En Europa occidental y los Estados Unidosde Norteamérica el común denominador de lostérminos usados es el de medicina, esta es lapalabra clave. Se considera que la medicinacomunitaria, social y preventiva son subdivi-siones de la disciplina global, o sea, la medicina.

El concepto de salud pública, por otra parte,se define como una actividad gubernamentaly social importante, de naturaleza multidis-ciplinaria y que se extiende a casi todos losaspectos de la sociedad. Aquí la palabra clavees salud, no medicina, el universo depreocupación es la salud del público, no ladisciplina de la medicina (Milton Terris, 1992).

Para una definición de salud públicatomaremos la propuesta por Winslow (1920),ligeramente modificada por Milton Terris (1992):

...es la ciencia y el arte de prevenir laenfermedad y la discapacidad, prolongar lavida y fomentar la salud física y mental y laeficiencia mediante esfuerzos organizados dela comunidad para el saneamiento delambiente, control de enfermedades infecciosasy traumatismos, educación del individuo enprincipios de higiene personal, organizaciónde servicios para el diagnóstico y tratamientode enfermedades y para rehabilitación, y eldesarrollo de la maquinaria social queasegurará a cada individuo en la comunidadun nivel de vida adecuado para elmantenimiento de la salud.

El carácter multidisciplinario de la saludpública es crucial para el concepto, como se indicaparticipan muchas disciplinas profesionales:Epidemiología, Bioestadística, Higiene, Economíade la salud, etc.

Los dos conceptos, el de medicina comuni-taria, social y preventiva, por una parte, y el desalud pública, por la otra, son claramentecontrapuestos. Uno considera la salud públicacomo una subdivisión de la medicina y en el otroes la medicina la que se considera una subdivisiónde la salud pública.

En Cuba se utilizó el término de medicinasocial en sus inicios, más tarde esta disciplinafue asociada a organización de la salud pública y

la especialidad recibió la denominación deOrganización y administración de salud pública.En la década de los 80 se tomó el término dehigiene social y organización de la salud públicapara el libro básico de texto y el concepto higienesocial se introdujo en la especialidad y en losposgrados. La asignatura fue identificada con eltérmino poco feliz de Teoría de Administraciónde Salud (TAS).

Podemos decir que la salud pública es unaciencia porque reúne las características siguientes:su objeto de estudio está dado por el procesosalud-enfermedad –condiciones de vida y estadode salud de la población– y la respuesta de lasociedad a los problemas de salud; se rige por lasleyes económicas fundamentales y los principiosde la salud pública que explicaremos másadelante, e incluye, además, instituciones y re-cursos, categorías y funciones, métodos y téc-nicas.

La relación fundamental de la salud públicase establece con las ciencias de la salud y enespecial con la medicina. Está muy vinculada conlas ciencias sociales y en particular con la filosofía.También se relaciona con las ciencias biológicas,psicológicas, matemáticas, económicas, admi-nistrativas, políticas y jurídicas.

A la epidemiología se le conoce como laciencia que estudia la salud de las poblacioneshumanas. Las raíces de la salud pública debenestar firmemente implantadas en una baseepidemiológica.

La higiene es el estudio y la actuación sobrelas condiciones o factores personales oambientales que influyen sobre la salud.

Con la desaparición del campo socialistaeuropeo y todas las consecuencias económicas,sociales y políticas que trajo para el mundo y, enespecial, para nuestro país, Cuba se ve ante lasituación de reformar su economía y desde luegola salud pública. En la primera mitad de la décadade los 90, se producen una serie de cambios en lasalud; ello propicia las condiciones para mantenere incluso aumentar los logros en este campo ycrear las condiciones objetivas y subjetivas paraque la salud pública ocupase el papel rector quele corresponde, no solo como concepción teórica,sino a través del desarrollo cientificotécnico enactividades prácticas en las comunidades y grupossociales del país.

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La bioestadística comprende partes tanfundamentales como la metodología científica,estadísticas de salud, la bioestadística y lademografía, y es la valoración de todos losproblemas de orden demográficos y sanitarios,desde los puntos de vista matemático y social.

La administración o gerencia de salud públicano es más que la dirección de esta a través delefecto consciente y sistemático que se ejerce sobreel sistema, mediante el conocimiento y lautilización de las leyes y tendencias objetivas querigen su desarrollo, para conducirla a laconsecución de su finalidad: la protección y elmejoramiento constante del estado de salud de lapoblación.

Funciones y principiosde la salud pública en Cuba

La salud pública en Cuba tiene entre susfunciones fundamentales la promoción, laprevención, la recuperación –curación– y larehabilitación. Su principal escenario es el espaciode atención primaria de salud, guía del modelocubano, cuya base radica en el policlínico y losconsultorios de medicina familiar; este últimoconstituido por un equipo interdisciplinario porexcelencia, con el médico y la enfermera de familiacomo elementos fundamentales y donde seinsertan además de la curación y la rehabilitación,la prevención, la promoción de salud y como unade sus partes, la educación para la salud.

Hoy se ha hecho muy evidente que lapromoción de la salud resulta esencial para eldesarrollo de las distintas funciones de la saludpública y que, a largo plazo, sus efectos sobre lasalud de la población serán los más estables y losde mayor impacto.

Los principios que caracterizan la saludpública en Cuba son:

- Orientación profiláctica. La profilaxis esconsiderada como la orientación general de lapromoción de la salud pública. La experien-cia de todos estos años confirma y demuestrala vieja verdad conocida por los médicos de la

antigüedad y señalada por nuestro apóstol JoséMartí cuando decían que es más fácil prevenirla enfermedad que curarla. Esta orientaciónprofiláctica no se reduce a las medidas deprofilaxis individual, como por ejemplo elcumplimiento de las reglas de la desinfecciónde las manos de un cirujano antes de laoperación, o a otras actividades, como puedeser la vacunación de un grupo específico; esdecir, hay que verla en el sentido más ampliode la palabra, que involucre a toda la sociedad.La orientación profiláctica representa unconjunto de medidas socioeconómicas ysanitarias encauzadas a prevenir el sur-gimiento de las enfermedades; es más, aeliminar las causas que la originan, siempreque sea posible. La puesta en marcha de laorientación profiláctica es uno de los factorespoderosos de transformación del entorno enque viven las personas en su comunidad, enel desarrollo de sus ambientes escolares,laborales o de recreación.

- Carácter estatal socialista. La Constitución delEstado Socialista Cubano fue proclamada el24 de febrero de l976 y aprobada en referéndumpor 97,7 % de los votantes. Esta Constituciónsustituye a la de l940 y deja explícitamenteestablecido en el Artículo 49 el derechoconstitucional a la protección de la salud dela forma siguiente: «Todos tienen derecho aque se atienda y proteja su salud. El Estadogarantiza este derecho.El Artículo No. 48 establece que el estadogarantiza el derecho a la protección, seguiridade higiene del trabajo.También en el Artículo No. 46 se afirma que elEstado garantiza la protección adecuada a todotrabajador impedido por su edad, invalidez oenfermedad. En caso de muerte del trabajador,garantiza similar protección a su familia.En el Artículo No. 45 se establece que todotrabajador tiene derecho al descanso, que segarantiza por jornada laboral de 8 h, eldescanso semanal y las vacaciones anualespagadas.En el Artícuo No. 43 se expresa la igualdad dederechos de la mujer y el hombre, le concedelicencia retribuida a la mujer por maternidad,círculos infantiles, etc.

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El acceso a la cultura, a la educación y el trabajoes recogido en su Artículo No. 44 y el derechoa la educación física, el deporte y la recreaciónen el Artículo No. 51.El carácter estatal no solo proclama losderechos del pueblo, sino que tambiéngarantiza su aplicación real.El carácter estatal de la salud pública, como laobligación del Estado de garantizar el derechoa la salud de todos los ciudadanos, significaque la salud no se conceptúa nada más comoun asunto personal, sino también como unpatrimonio social.

- Accesibilidad y gratuidad general. La gratuidadde los servicios es el paso básico a la accesi-bilidad de la población y se complementa conel libre alcance de las personas a los serviciosindependientemente de sus concepcionespolíticas, religiosas, de su estado jurídico, desu raza o posición social. La regionalizaciónasegura la unidad de los diferentes niveles deatención de la población –primaria, secundariay terciaria–. La accesibilidad incluye losaspectos económicos, geográficos, jurídicos yculturales.

- Integridad y desarrollo planificado. Laintegridad de la salud pública significa que enel país ha sido creado un sistema único deservicios sanitarios, subordinado este a ungrupo central único: el Ministerio de SaludPública de Cuba. La integridad debe entendersecon mucha más amplitud que los principiosde administración y dirección; significa launidad de objetos y métodos de actividad, launidad de doctrinas generales por las que seguía el personal sanitario en su actividadmultifacética de protección y mejoramiento dela salud de la población.El desarrollo planificado significa que sesupedita a las leyes de fomento planificado detodo el sistema de la economía nacional, puestoque representa su parte inseparable, una de susramas. El desarrollo planificado permitetambién eludir las desproporciones entre lasalud pública y otras ramas de la economíanacional. La salud pública se desarrolla sobrela base de los planes estatales a corto, medianoy largo plazo de acuerdo con la finalidad comúndel mejoramiento constante de la salud de lapoblación.

- Unidad de la ciencia, la docencia y la prácticamédica. En la etapa de la revolución cienti-ficotécnica tiene una importancia singular eldesarrollo de las ciencias médicas, y se poneénfasis en la orientación certera de lasinvestigaciones de acuerdo con las necesidadesy problemas priorizados de la salud de lapoblación y en la introducción de losresultados en la práctica médico sanitaria. Lossistemas de educación médica han ofrecidosoluciones efectivas a las extraordinariasdemandas cuantitativas de los servicios desalud. Se da una particular atención a lasuperación y perfeccionamiento de losprofesionales, técnicos y cuadros del sistema.Las investigaciones y la docencia médica hanenriquecido de forma cualitativa las laboresasistenciales al plantear nuevos retos en eldesarrollo de la integridad de objetivos yacciones de la salud pública.

- Participación de las masas. No se puede hablarde los logros de la salud pública en Cuba sinmanifestar la participación activa y dinámicade las masas populares. Desde los inicios deltriunfo revolucionario surgieron en nuestropaís diferentes organizaciones no guberna-mentales que permitieron una organizaciónterritorial, ello contribuyó en gran medida apoder desarrollar diferentes tareas de salud conla participación de la población.

- Colaboración internacional e internacio-nalismo. La salud, como un punto de encuentroentre todas las ramas de la economía, esconsiderada hoy un problema global junto a lapaz, la alimentación y el desarrollo económicoy social de los diferentes países. Cada día sehace más manifiesta la necesidad de trabajaren equipos multidisciplinarios dentro y fuerade un país para garantizar la evolución dedistintos programas de desarrollo quegaranticen la salud de las poblaciones. Cuba, apesar de ser un país subdesarrollado, desdeun inicio ha cumplido este principio; así, en1963 envió un grupo de trabajadores de la saludpara la ayuda de asistencia médica en Argeliay este principio de colaboración se hamultiplicado por cientos de trabajadores hastanuestros días. En la medida que se hanincrementado nuestros recursos humanos, la

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ayuda internacionalista ha sido mayor,participando en el enfrentamiento dediferentes desastres naturales, y construcciónde servicios de salud, sobre todo con el apoyode nuestros especialistas de Medicina GeneralIntegral. Ejemplos recientes se materializan enla creación de la Escuela Latinoamericana deSalud, el programa de atención integral desalud en varios países de América, y en losdiferentes cursos de diplomados y maestríasque se imparten en muchos de estos conprofesores cubanos.

Las reformas aplicadas a la salud se handedicado más que todo a cambiar en el ordenestructural, financiero y organizativo los sistemasde salud, y no han considerado el papel quehoy desempeña la salud pública como unaresponsabilidad de la sociedad, de las institu-ciones y del Estado, cuando se impone más aúnel apoyo de los gobiernos a fin de lograr que lasinfraestructuras den respuesta a la satisfacciónde las necesidades de salud que se esperan de ella.

En el proceso de reformas de los distintossistemas de salud constituye un desafío elfortalecimiento de la función rectora de lasautoridades sanitarias y por lo tanto, para cumplircon este papel rector se hace necesario darcumplimiento a las funciones esenciales de lasalud pública en los diferentes niveles del Estado:central, intermedio y local.

Las funciones esenciales representan unconjunto de requisitos o condiciones que reflejanel quehacer de la Salud Pública y que permitenmejorar la calidad del desempeño en las prácticasde salud pública.

A partir de la iniciativa de la OPS en elcontinente, denominada «La Salud Pública en LasAméricas», se consideran, conceptúan ydeterminan las funciones esenciales de la saludpública (FESP) como premisa para orientar elmejoramiento de este campo y fortalecer laautoridad sanitaria en todos los niveles delEstado. Este proyecto, definido por dichaorganización según lo establecido por la OMS enel año 2000, tiene como objetivos fundamentales:

- Establecer un concepto único de salud públicay definir sus funciones en Las Américas.

- Elaborar un límite para controlar el cumpli-miento de las funciones esenciales de la saludpública en todos los países.

- Evaluar la salud pública en la práctica a partirdel control del cumplimiento de las funcionesesenciales establecidas.

- Elaborar un plan de acción –que se deriva delcontrol del cumplimiento de las funcionesesenciales en cada país– para corregir lasdesviaciones halladas.

Las funciones esenciales de la salud públicaconstituyen en sí mismas tareas de la SaludPública, representan un quehacer y se aplicanentre un sujeto y un objeto, y su condición deesencialidad nos plantea un requisito denecesario cumplimiento para que la Salud Públicaejecute su finalidad en los diferentes entornos.Estas funciones constituyen un sistema decondiciones que permiten establecer los requisitosde un sistema de servicio sanitario efectivo parasatisfacer los ideales de salud que tiene lacomunidad.

A partir de un trabajo coordinado entre laOPS, el Centro para el Control de Enfermedades(CDC) de los Estados Unidos y el CentroLatinoamericano de Investigaciones en Sistemasde Salud (CLAISS), se han identificado lasfunciones esenciales de la Salud Pública en lospaíses de la América. Estas se definen a raíz deun estudio Delphi en el que participaron 145expertos de salud pública de diferentes paísesseleccionados por el Consejo Ejecutivo de la OMS.

Cada función en sí misma está integrada porun conjunto de componentes que dan lugar aestándares e indicadores para medir sucumplimiento. Dichas funciones son nominadascomo sigue:

- Función esencial No. 1. Monitoreo y análisisde la situación de salud de la población.Implica el proceso constante de análisis ymonitoreo de la situación de salud en losdiferentes entornos y niveles territoriales delos países para identificar el comportamientode los daños, riesgos y a su vez las condicionesde vida que determinan esta situación, y poneénfasis en la evaluación de los servicios desalud, calidad, recursos disponibles, utili-zación, etc.

- Función esencial No. 2. Vigilancia de SaludPública, investigación y control de riesgos y

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daños en Salud Pública. Significa la capacidadde realizar la vigilancia de problemas de saludrelacionados con enfermedades transmisibleso no y daños a la salud de diferentes tipos comopor ejemplo, accidentes, agentes ambientalesdañinos, etc., lo que demanda contar con unainfraestructura de salud precisa, como: labo-ratorios, programas y personal de calidad, asícomo otros recursos.

- Función esencial No. 3. Promoción de la salud.Se refiere al desarrollo de programas sanitariosque promuevan la salud comunitaria, fortalecerla intersectorialidad, la participación social yla definición clara de los derechos en salud delos ciudadanos.

- Función esencial No.4. Participación social yrefuerzo del poder de los ciudadanos en salud.Implica hacer que la comunidad participe deforma organizada en diferentes programas deprevención, diagnóstico, tratamiento yrehabilitación de salud, con la utilizaciónarmónica de los recursos de dicha comunidady los diferentes sectores que la componen.

- Función esencial No. 5. Desarrollo de políticasy planes que apoyen los esfuerzos individualesy colectivos en salud pública y contribuyan ala Rectoría Sanitaria Nacional. Significa quese desarrollen políticas en todos los niveles encoordinación con el concepto económico ypolítico existente y se consideren las mejoresestrategias para optimizar el carácter rector dela Salud Pública, sus leyes y regulaciones.

- Función esencial No. 6. Regulación yfiscalización de salud pública. Exige regular ycontrolar las normas sanitarias para evitar losriesgos del ambiente.

- Función esencial No. 7. Evaluación y pro-moción del acceso equitativo de la población alos servicios de salud necesarios. Implica lograrequidad en el acceso a los servicios de salud ymedir si este es efectivo evaluando lasprioridades, fundamentalmente los gruposvulnerables.

- Función esencial No. 8. Desarrollo de recursoshumanos y capacitación en salud pública.consiste en la evaluación, capacitación yeducación del personal de salud para satisfacersus necesidades de aprendizaje en función denecesidades de salud actuales y futuras.

- Función esencial No. 9. Garantía de la calidadde los servicios de salud individuales ycolectivas. Implica implementar sistemas decalidad permanentes de los servicios en lasinstancias ejecutoras y se renueven en funciónde las demandas sociales, utilizando lasnormas, tecnologías sanitarias y metodologíacientífica adecuada.

- Función esencial No. 10. Investigación,desarrollo e implementación de solucionesinnovadoras en Salud Pública. Parte deestablecer un sistema de investigación efectivode los problemas y dar soluciones adecuadasal desarrollo tecnológico y científico.

- Función esencial No. 11. Capacidad de gestiónpara organizar sistemas y servicios de salud.Implica elaborar estrategias eficientes paraestructurar, realizar y evaluar distintos tiposde iniciativas a fin de enfrentar los problemasde salud de la comunidad.

- Función esencial No. 12. Reducción del impactode emergencias y desastres en salud. Elaborarplanes y prever cómo mitigar el impacto decontingencias no previstas y desastres queafecten la salud, considerando el sistema desalud y los sistemas y sectores de la sociedadque puedan contribuir a disminuir el impacto.

Podemos afirmar que las funciones esencialesde la Salud Pública constituyen un conjunto derequisitos básicos para dar un vuelco positivo alimpacto de las prácticas de este sector, y se debenutilizar como contexto de referencia para elestudio de la calidad de las acciones sanitarias enlos sistemas de salud.

Evolución históricade la salud pública en Cuba

La historia de la medicina para su mejorcomprensión se divide en dos grandes ramas:historia de la medicina, que abarca, entre otros,el estudio de los grandes descubrimientosmédicos, de las escuelas que aportaron los avancesde las ciencias médicas, de las biografías deinmortales de la medicina y de las ideas médicas,

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e historia de la salud pública, que comprendea su vez, el estudio de cómo el hombre se agrupóen instituciones y organizaciones para enfrentarsea las enfermedades en su medio social.

Expondremos, muy brevemente, cómo surgióen Cuba la atención médica primaria y secundaria;cuáles enfermedades actuaron como grandesfactores epidemiológicos negativos en eldesarrollo de nuestro país; cómo el municipio yla Iglesia católica tuvieron a su cargo la saludpública antes de que se fundaran las primerasorganizaciones propias de la salud públicacubana, y por último, el desarrollo histórico dedicha organización hasta nuestros días. Todo elloacotado en los tres grandes períodos de la historiade Cuba: el colonial, el republicano burgués y elrevolucionario socialista.

Período colonial

Con la conquista y colonización quedabaestablecida en Cuba la monarquía española consu doble organización civil y eclesiástica. Laprimera, regida por el Gobernador o Capitán Gen-eral, tenía como unidad administrativa elMunicipio; la segunda, dirigida por un obispo,tenía como unidad eclesiástica la Parroquia.

El Municipio poseía entre sus múltiplesatribuciones, la de disponer las escasas medidassanitarias, que en aquella época se aplicaban, afin de proteger la salud del pueblo; además,garantizar a toda costa la presencia de facultativosen las poblaciones, para que llevaran a cabo laatención médica primaria en forma de ejercicioprivado de la medicina, conocido históricamentecomo ejercicio secular de la profesión, el cualconsistía en la asistencia a los enfermos en susdomicilios por el facultativo y cobro de hono-rarios por sus servicios.

La Iglesia cristiana católica, que era la iglesiaoficial y la única religión permitida, tenía a sucargo la atención médica secundaria uhospitalaria. Por ello, el segundo obispo designadopara Cuba, Juan de Witte, aunque nunca estuvoen nuestro país, ordenó fundar el primer hospi-tal en Santiago de Cuba, lo que parece que se llevóa cabo en 1525, año de su designación. En el propiosiglo XVI se fundaron otros en La Habana (1538 y1544) y Bayamo (1544). También estaban bajo elcuidado de la Iglesia las llamadas convalecencias;los leprosorios; los hospitales emergentes,

originados por las epidemias y los asilos o casasde recogida, de maternidad y de beneficencia.

No fue hasta 1634 que se funda la primeraorganización de la salud pública cubana, el RealTribunal del Protomedicato de La Habana, que asu vez era la primera organización de la saludpública española. Había sido mandada a instauraren América por Ley de Indias de 1570 y conanterioridad a Cuba se había fundado solo en losvirreinatos de México y Perú.

Esta importante organización se consolidaráen nuestro país en el siglo XVIII a partir de sureinstalación en 1711 y llegará a poseer un tribu-nal múltiple en La Habana y fiscales en casi todaslas poblaciones de la colonia. A su cargo quedabala regulación del ejercicio médico en todas susramas, la supervisión de las farmacias, laorientación de medidas sanitarias en presenciade epidemias y fuera de ellas y la prescripción deotras medidas relacionadas con hospitales.

Desde los primeros años de la colonización laviruela había hecho su entrada en Cuba (1520)como primera gran enfermedad epidémica y en1649, la fiebre amarilla, ambas constituyeron losdos grandes problemas epidemiológicos quefrenaban el desarrollo económico y social del país.

La clase constituida por los hacendados,integrada principalmente por naturales del paísy que ya despuntaba como clase dominante en lacolonia, funda en 1793 la Real Sociedad Patrióticade Amigos del País y nombra a uno de susmiembros, el doctor Tomás Romay Chacón, quienes además, la personalidad médica más relevantede la isla, para que dictamine sobre el estado delos conocimientos en el mundo de estas dosenfermedades y tomar en consecuencia, lasmedidas necesarias para su erradicación.

Aunque el dictamen del doctor Romay sobrela fiebre amarilla reconocía el desconocimientode la forma de erradicarla, su brillante exposiciónsobre el tema dio lugar a nuestra primeramonografía científica: Disertación sobre la fiebreamarilla llamada vulgarmente vómito negro,enfermedad epidémica de las Indias Occidentales,publicada en La Habana en 1797.

No ocurrió lo mismo con sus conclusionessobre la viruela. Basado en el método entoncesrecién descubierto por Edward Jenner (1798), daráinicio a investigaciones que lo llevaron alcomienzo de la vacunación antivariólica en Cuba,

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en febrero de 1804, tres meses antes de la llegadade la expedición del doctor Francisco Xavier deBalmis, quien trajo dicho método a la América.Ese mismo año se funda la Junta Central deVacunación en La Habana, que llegará a tenervacunadores en todas las poblaciones del país.

Con la finalidad de auxiliar al Real Tribunaldel Protomedicato en sus funciones sanitarias,a partir de 1807 fueron creadas en Cuba las Jun-tas de Sanidad, con una Junta Central en La Habanay juntas subalternas en las capitales de provinciasy otras ciudades del país.

La llegada del cólera, en 1833, como tercer granproblema del cuadro epidemiológico de Cuba,determinó el cierre del ya obsoleto Real Tribunaldel Protomedicato de La Habana y su sustituciónpor otras dos organizaciones de salud: la JuntaSuperior Gubernativa de Medicina y Cirugía y laJunta Superior Gubernativa de Farmacia. Estassolo durarían diez años y sus funciones quedaríanincorporadas a las Juntas de Sanidad.

Otra importante organización de la saludpública que surge como consecuencia de la llegadadel cólera a Cuba fue la constituida por las Juntasde Beneficencia y Caridad, las cuales dieron a laatención médica hospitalaria un carácter muchomás científico que de actividad caritativa ylimitaron el control que tenía la Iglesia sobre esta.

Con estas dos grandes ramas, la de las Juntasde Sanidad, encargadas de las acciones epide-miológicas y la de las Juntas de Beneficencia,responsables de la atención hospitalaria, llegarála organización de la salud pública en Cuba hastael final de la dominación española.

En 1825 se pone en práctica el primer modeloestatal de atención primaria en Cuba con el nombrede Facultativo de Semana, el cual dependerá de laJunta Superior de Sanidad y se mantendrá comotal hasta 1871, en que se cambia por el de Casa deSocorro, que sobrevivirá hasta el inicio del períodorevolucionario socialista.

La Guerra de los Diez Años (1868-1878), pornuestra independencia, puso a prueba el sistemade salud pública colonial y lo subordinó a lasanidad militar del ejército español, la cual porsu importancia constituía en el país otroverdadero sistema de salud. Durante la contiendaaumentaron a cifras muy elevadas todas las tasasde mortalidad por enfermedades infecciosas,principalmente por viruela, que estaba bastantecontrolada con la vacunación, fiebre amarilla,

cólera, otras enfermedades diarreicas y fiebres–paludismo y fiebre tifoidea.

En el período entre guerras (1880-1894) seproducirá una verdadera recuperación de laorganización de la salud pública colonial. El doc-tor Finlay Barrés da a conocer al mundo científico,en 1881, su descubrimiento de la teoría meta-xénica del contagio de enfermedades infecciosasy las medidas para la erradicación de la fiebreamarilla, en su genial estudio El mosquitohipotéticamente considerado como agente detransmisión de la fiebre amarilla, aceptado comoel mayor aporte hecho por un cubano a las cienciasen general en todos los tiempos.

Se logró la erradicación del cólera a partir de1882, en lo que influyó la aplicación por el doctorFinlay del método epidemiológico descubierto porJohn Snow en 1854. Se inauguró el Laboratoriode la Crónica Médico Quirúrgica de La Habana,se introdujo la vacunación antirrábica, se reactivóla Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas yNaturales, se mejoró el plan de estudios de laFacultad de Medicina y se fundaron la Sociedad yla Revista de Higiene, entre otros muchos logros.

La guerra independentista de 1895 a 1898, conla inhumana reconcentración de población ruralen las zonas urbanas decretada por el ejércitoespañol (1896-1898) y el férreo bloqueo navalimpuesto por los Estados Unidos de Norteaméricaal final de la contienda, constituirá una verdaderatragedia epidemiológica para el pueblo de Cuba.

Diezmada la población del país, con todas lasciudades y pueblos en la mayor insalubridad, casisin organización de salud pública, la metrópoliespañola abandonaba su antigua colonia yempezaba para el sufrido pueblo cubano una etapade casi cuatro años de humillante ocupaciónmilitar extranjera.

Sin embargo, durante la primera ocupaciónmilitar norteamericana se llevará a cabo unaimportante labor de higienización a lo largo detoda la isla, con la participación de los médicosdel país: se tomarán enérgicas medidas contra elmuermo, la tuberculosis humana y del ganado, lafiebre tifoidea, la viruela, la fiebre de borras, elpaludismo, la escarlatina, la lepra y otrasenfermedades, y se logrará reorganizar la saludpública en sus dos grandes ramas. Pero sin lugara dudas, el hecho de mayor importancia loconstituirá la aplicación del descubrimiento deldoctor Finlay para la erradicación de la fiebre

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amarilla; uno de los momentos cumbres de lahistoria de la salud pública mundial que, sinembargo, se vio enlodado por el más bochornosointento de plagio que se recuerda en la historia dela medicina.

Período republicano burgués

Al quedar instaurada la república burguesa el20 de mayo de 1902, fue nombrado Secretario deGobernación el doctor Diego Tamayo Figueredo,una de las más importantes figuras de la medicinacubana. Como los servicios de sanidad y debeneficencia eran dependencias de su Secretaría–Ministerio–, nombró al frente de la direcciónnacional de los primeros al doctor Finlay y de ladirección nacional de los segundos al ilustrehigienista doctor Manuel Delfín Zamora.

Finlay, desde el comienzo de su mandato alfrente de lo que ha dado en llamarse Escuela deHigienistas Cubanos, trató de estructurar unsistema nacional estatal de salud que abarcaratodas las instituciones de la salud pública del país,ya pertenecieran a la sanidad terrestre o marítima,que entonces dependían de distintas secretaríaso como organismos estatales autónomos.

Como resultante de esta corriente de nacio-nalización y centralización dentro de la saludpública cubana, dos médicos legisladores, losdoctores José A. Malberti Delgado y GonzaloGarcía Vieta, presentan en la Cámara deRepresentantes, en 1903, un proyecto de ley parala creación de una Secretaría de Sanidad yBeneficencia, en la que estuvieran unidas todaslas instituciones estatales de sanidad y de atenciónmédica primaria y secundaria –beneficencia– concategoría ministerial. Aunque no se logró suaprobación, este proyecto de ley marca unimportante momento en la historia de la saludpública nacional.

Los salubristas cubanos bajo la dirección deldoctor Finlay (1902-1908) van a lograr erradicarla fiebre amarilla definitivamente de Cuba (1908),disminuir la mortalidad por tétanos infantil apartir de 1903, establecer de manera permanentela vacunación contra la viruela y elaborar unaavanzada legislación en materia sanitaria.

La Escuela de Higienistas Cubanos, entrecuyas grandes figuras no podemos dejar demencionar, además del doctor Finlay, a los

doctores Juan Guiteras Gener, Enrique B. Barnet,Antonio Díaz Albertini, José A. López del Valle,Arístides Agramonte, Hugo Roberts, Jorge Le Roy,Honoré Lainé, Joaquín L. Dueñas, Mario GarcíaLebredo, Joaquín L. Jacobsen y Emilio Martínez,va a lograr durante la segunda ocupación militarnorteamericana (1906-1909) que las organiza-ciones sanitarias y de beneficencia sean elevadasa categoría de departamentos nacionales.

Este importante paso permitió que al dis-cutirse una nueva ley sobre la estructura del poderejecutivo en la Comisión Consultiva, organismolegislativo que había sustituido al Congreso de laRepública, en dicha etapa de ocupación extranjera,se aprobara una Secretaría de Sanidad y Bene-ficencia, que reunía con categoría ministerial losDepartamentos Nacionales de Sanidad yBeneficencia.

El 28 de enero de 1909, al restablecerse laRepública y ponerse en vigor la nueva LeyOrgánica del Poder Ejecutivo, entraba en funcionesla Secretaría de Sanidad y Beneficencia, primerministerio de salud pública del mundo. Sucreación respondía exclusivamente al desarrollohistórico de la salud pública en el país y a lasideas avanzadas en materia salubrista de la Escuelade Higienistas Cubanos de principios de siglo.

Desde la primera mitad del siglo XIX comienzana fundarse en nuestro país casas de salud privadasen las que los facultativos podían brindarle, a losmiembros de las clases sociales más adineradas,los recursos del desarrollo de las ciencias médicasque era imposible ofrecerles en sus hogares. Estascasas de salud van a conformar un sistemanacional de salud privado, aunque no responda auna correcta definición de sistema, que en elperíodo republicano burgués va a alcanzar mayorimportancia.

En la segunda mitad del propio siglo XIX lasasociaciones regionales españolas de ayuda mutuafundan también casas de salud que en su conjuntoconstituirán un sistema nacional de saludmutualista, que como el privado, va a aumentarsu poder en el presente siglo.

Estos dos sistemas de salud, privado ymutualista, tendrán a su cargo junto al SistemaNacional de Salud Estatal, elevado a categoríaministerial, la atención médica primaria ysecundaria de nuestra población, dividida enclases sociales, durante todo el períodorepublicano burgués, pero solo el estatal se

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encargará de las acciones de higiene yepidemiología.

Con momentos de grandeza y de miseria, segúnlos vaivenes de la economía del país y los rejuegosde la política de la democracia liberal burguesa,transitará la Secretaría de Sanidad y Beneficenciapor el período que estudiamos. Más tarde,cambiará su nombre por el de Ministerio deSalubridad y Asistencia Social al ponerse en vigoruna nueva Constitución para el país, el 10 deoctubre de 1940.

Después de una larga etapa de lucha de inte-reses con el gremio médico que exigía reivin-dicaciones laborales (1926-1944), el sistema desalud mutualista saldrá reforzado con un incre-mento en el número de unidades, propiedad decooperativas de profesionales de la medicina, locual convertirán al mutualismo en un verdaderoseguro médico para una gran parte de la burguesíamedia cubana.

Al llegar al final del Período RepublicanoBurgués, sumido el país en una cruenta guerracivil por alcanzar su definitiva liberación, elestado que presentaba la salud pública cubana erael siguiente: las clases que integraban la oligarquíagobernante contaban con un sistema de saludprivado que le brindaba una excelente medicinaasistencial; la burguesía media y los grupos demayores ingresos de la clase obrera, con unsistema mutualista que disponía de 242 unidades,de las cuales 96 estaban en la capital de laRepública, cuya calidad era variable, pero buenaen general en las principales; la inmensa mayoríadel proletariado y el campesinado solo disponíadel sistema estatal integrado por 97 unidadeshospitalarias en toda la nación, mal equipadas,con un presupuesto para gastos asistenciales ypreventivos insuficientes y esquilmado por losdesfalcos administrativos; por último, el campe-sinado de las zonas más apartadas del país, quienni siquiera con eso podía contar, se atendía con lamedicina tradicional en manos de personasincultas y llenas de ideas mítico-mágicas.

Período revolucionario socialista

Para el estudio de tan importante período lohemos dividido en cuatro etapas, las que nospermiten comprender las característicasesenciales de su desarrollo. Estas etapas son lassiguientes:

1. De integración del Sistema Nacional de SaludÚnico, que comprende 1959 y años de la décadade 1960.

2. De consolidación del Sistema Nacional deSalud Único, años de la década de 1970.

3. De incorporación y desarrollo de alta tecnologíamédica, impulso a las investigaciones ydispensarización de acciones de salud a todala población del país, a través del modelo deatención primaria del médico de familia, añosde la década de 1980.

4. De lucha por la preservación de las conquis-tas logradas en el campo de la salud pública ypor su desarrollo en condiciones de crisiseconómica profunda, años de la década de1990.

A continuación pasamos a exponer algunosde los logros y dificultades que más las carac-terizan.

Primera etapa

En 1959 existían en nuestro país los tressistemas nacionales de salud cuyo origen ydesarrollo describimos al estudiar el períodoanterior. De ellos el único que pasó inme-diatamente al poder revolucionario fue el estatal,el cual va a sufrir desde muy temprano im-portantes transformaciones. En julio de 1959 secambia el nombre de la organización por el deMinisterio de Salubridad y Asistencia Hospi-talaria y en enero de 1960 por el que mantienehasta la actualidad, Ministerio de Salud Pública.En esta última fecha se crea el organismo másimportante de esta primera etapa, el ServicioMédico Social Rural, que hará posible extenderla atención primaria y secundaria hasta los lugaresmás apartados de la nación.

En agosto de 1961 se da un gran paso de avanceen la integración del Sistema Nacional de SaludÚnico al promulgarse la Ley No. 959, la cual señalaal Ministerio de Salud Pública como rector detodas las actividades de salud del país, incluyendolas de las unidades privadas y mutualistas.

Por decreto ministerial en diciembre de1962 quedan integradas las unidades privadasy mutualistas en la Empresa Mutualista,organización dependiente del Ministerio deSalud Pública, pero que conservaba su estatusde autonomía.

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El propio desarrollo que fue tomando elcarácter estatal de la salud pública cubana hizoque, en forma paulatina, las unidades de laEmpresa Mutualista se convirtieran en hospitalesu otros tipos de instituciones estatales, según suscondiciones o las necesidades del momento. Así,de 226 unidades existentes en 1961, poco antesde constituirse la empresa, quedaban 27 en 1968,las que ya en la segunda mitad de 1969 seincorporaron, casi en su totalidad, al Ministeriode Salud Pública, para hacerlo la última, elhistórico Centro Benéfico Jurídico de Trabajadoresde Cuba, en septiembre de 1970.

Llegaba así el establecimiento del primersistema nacional de salud único e integral en lahistoria de nuestro país y del continenteamericano y quedaba preparado el camino paracontinuar su perfeccionamiento y desarrollo.

Segunda etapa

La implantación del Sistema Nacional deSalud Único permitió el primer intento deplanificación a largo plazo en la esfera de la salud,lo que se produjo a finales de 1969, con laelaboración del Plan de Salud 1970-1980, queabarcaba diez años.

Durante ese decenio la salud pública va acontinuar su avance progresivo, sin abandonar sudesarrollo en extensión; ocurrirán cambioscualitativos que consolidan más la coberturaalcanzada en los años anteriores y hacen quepredomine el desarrollo intensivo y se comiencea aplicar la planificación como función rectora deltrabajo de dirección.

Los principios de la salud pública socialista,introducidos en la primera etapa como rectoresde la política de salud del Gobierno Revo-lucionario, se consolidan en esta y toman enmuchos casos características nacionales propias,entre las que se destacan: el carácter integral delas acciones de salud con especial acentopreventivo, ello permitirá erradicar enfermedadesseculares en Cuba como el paludismo, lapoliomielitis y la difteria, entre otras; laparticipación activa de la comunidad organizada–Comités de Defensa de la Revolución, Federa-ción de Mujeres Cubanas, Asociación Nacionalde Agricultores Pequeños, entre otras orga-nizaciones– y su colaboración desde un principioen la higiene ambiental, las campañas de

vacunación y la educación para la salud, lo quedeterminó una vinculación tan estrecha que apartir de estos trabajos iniciales no ha habidotarea alguna en el sector de la salud en la cual noparticipe activamente el pueblo organizado; laaccesibilidad a los servicios de salud, que comen-zó a ser una realidad mediante el establecimientode su carácter de gratuidad en sus componentesde más alto costo como la hospitalización consuministro de medicamentos, las consultasmédicas y estomatológicas, los exámenes delaboratorio y otros; mediante el desarrollo de víasde comunicación y transporte en los lugares másapartados; la construcción de unidades de saluddentro de las mismas áreas donde residen losnúcleos de población, incluyendo los rurales, ypor último, la proyección internacionalista denuestra salud pública, que se extendió en estaetapa por países en vías de desarrollo de trescontinentes.

Tercera etapa

Al comenzar la década de los años 80 eldesarrollo en extensión del Sistema Nacional deSalud Único permitió iniciar una etapa másambiciosa, por lo costosa, que las anteriores. Enella se va a acumular y desarrollar en Cuba unadestacada experiencia en el empleo de las técnicasmás avanzadas a escala mundial.

Esta nueva tecnología podía ser asimilada porel desarrollo alcanzado en nuestros institutos deinvestigaciones creados en la primera etapa y enunidades de reciente creación como, entre otros,el Hospital Clínico-Quirúrgico “HermanosAmeijeiras” y el Centro de InvestigacionesMédico-Quirúrgicas (CIMEQ).

Otro gran paso de avance lo constituyeron lasunidades de terapia intensiva pediátricas, que enpocos años se extendieron a las catorce provinciasy el municipio especial Isla de la Juventud y loscardiocentros, inaugurado el primero en 1986.

Se realizan investigaciones y desarrollo detecnología médica en los institutos ya existentesy se crean otras instituciones de más ampliaproyección en el área de las técnicas médicasmodernas como el Centro de Ingeniería Genéticay Biotecnología, Centro de Inmunoensayo y CentroNacional de Biopreparados.

Pero lo que quizá constituya la medida másimportante para el desarrollo del Sistema Nacional

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de Salud Único en esta etapa lo es la implantacióndel tercer modelo de atención médica primariadel período revolucionario o médico de familia,precedido en el tiempo por los modelos delPoliclínico Integral y del Policlínico Comunitario.Con él se tiende a dispensarizar acciones pre-ventivas, curativas y de promoción de salud a latotalidad de la población del país. Iniciadoexperimentalmente en 1984, al final de la etapaya cubría casi la mitad de los habitantes delarchipiélago cubano.

Cuarta etapa

A finales de la década de los años 80 comien-zan a experimentarse cambios en los paísessocialistas de la Europa del Este, que llevarán a lacaída sucesiva de los gobiernos marxista-leninistas en dichas naciones.

Entre diciembre de 1989 y diciembre de 1991se habían perdido para Cuba sus mercados másventajosos y seguros. Comenzaba para el paísuna etapa de crisis económica profunda,agudizada más aun al aprobar el Congreso ysancionar el Ejecutivo de los Estados Unidos lasleyes Torricelli y Helms-Burton; con ello se hahecho más férreo el bloqueo económico impuestoa nuestro país desde febrero de 1962 y se tratade impedir que empresas de otros países,relacionadas con transnacionales norteame-ricanas, establezcan convenios económicos conCuba.

Esta crisis económica ha interrumpido eldesarrollo del Sistema Nacional de Salud Únicoen su tercera etapa y ha dado paso a una cuarta,caracterizada principalmente por las dificultadeseconómicas para la obtención de equipos,materiales médicos y medicamentos de toda claseen los mercados capitalistas; pero se ha sin-gularizado también por la lucha denodada denuestro pueblo y su dirección revolucionaria porpreservar las conquistas logradas en el campo dela salud pública en las tres etapas anteriores ypor continuar su desarrollo en condiciones decrisis económica profunda. Es de señalar que seasumió la incorporación de 20 000 nuevosmédicos, un número mayor de enfermeras,estomatólogos, y otros técnicos que se encontrabanen formación, a quienes se les garantizó trabajo ysalario una vez concluidos sus estudios.

A pesar de estas condiciones, no ha dejado defuncionar ninguna de las unidades del sistemanacional de salud del país; se ha continuado

extendiendo el modelo del médico de familia entoda la isla; en octubre de 1993 se inauguraronlas nuevas instalaciones del Instituto de MedicinaTropical «Pedro Kourí» que se convierte, con sumoderna tecnología, en uno de los másimportantes de América Latina; asimismo, secrean nuevas instituciones de significación comoel Centro Iberolatinoamericano para la TerceraEdad (CITED), por solo citar algunas de lasconquistas logradas en esta difícil etapa actual dela salud pública revolucionaria cubana.

En 1995 el país inicia un proceso detransformaciones económicas y de perfec-cionamiento del Estado y del Gobierno. Elloha permitido avances en los problemassocioeconó-micos fundamentales que incluye lacontinuación del proceso de perfeccionamientodel Sistema Nacional de Salud, caracterizado porla elabora-ción de nuevas estrategias y políticashasta el año 2000, sin abandonar el tradicionalespíritu de solidaridad como lo demuestranhechos recientes: inauguración de la EscuelaLatinoamericana de Medicina, en febrero de 1999,con más de 1 000 estudiantes latinoamericanos ycaribeños, y la creación del Programa de ayudaintegral, luego del paso del huracán Mitch porCentro América y el Caribe, mediante el cual sebrindó rápidamen-te ayuda médica y técnica aesos países, iniciado en Guatemala y extendido aotros países necesitados de la atención médica yepide-miológica, llevando con nuestro personalde la salud a los lugares más recónditos de esospaíses los conocimientos y el humanismocaracterísticos de nuestros jóvenes galenos.

En 1995 se conforma la idea de la creación dela Carpeta Metodológica, hecho que se hacerealidad en el balance de trabajo de ese año. Estedocumento establece la misión y la visión de cadauna de las instituciones del sector salud y delpropio Sistema en general, y que se ha mantenidoperfeccionándose hasta la actualidad. Losprincipios de este nuevo estilo de trabajo sesustentan en la descentralización y el incrementode la capacidad resolutiva del Sistema Nacionalde Salud; la participación comunitaria eintersectorialidad; los Consejos de Salud; elmovimiento de comunidades saludables; laexigencia cada vez mayor; el sistemático controly supervisión directa de todos los niveles dedirección; la capacitación permanente de todoslos profesionales, técnicos y cuadros de dirección;la evaluación de la competencia y del desempeñotécnico y profesional, y el trabajo desde la base yen ella.

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Ciencias de la salud públicaOrlando Fernández Adán

Como ciencia multidisciplinaria, la saludpública se interrelaciona con otras ciencias enparticular con la medicina y otras ciencias de estecampo. En este capítulo analizaremos aquellas conlas que guarda mayor vínculo.

Epidemiología

La epidemiología es una ciencia básica delcampo de la salud pública, que ha alcanzado grandesarrollo desde la segunda mitad del siglo pasadohasta la fecha. Su objeto de estudio es el procesosalud-enfermedad relacionado con la población,es decir, como fenómeno de masas.

La noción de una pluralidad causal vinculadacon el medio físico, químico, biológico y social,así como la de una interacción entre la comunidady su medio ambiente, son ideas fundamentales enel campo de esta ciencia.

A finales del siglo XIX la epidemiología sedesarrolló como una disciplina particular para el«abordaje» de la explicación de la enfermedad, suaparición y distribución, así como el fundamentode medidas colectivas de control.

Etimológicamente, la epidemiología sedesglosa en tres raíces griegas: epi que significasobre, encima; demos, pueblo, comunidad, y logos,estudio o tratado. Por tanto, si se atiende a laetiología, se comprueba que este término se puededefinir como el estudio de los fenómenos queafectan a las comunidades o a los gruposhumanos.

Una de las definiciones más antiguas es cienciaque trata o estudia las epidemias y la más corta

expresada, epidemiología es comparar. Desde elprimer concepto mucho ha evolucionado laepidemiología, lo que ha ocasionado unamultiplicidad de definiciones, ya que día a díaha sido ampliado su campo de acción.

El doctor Toledo (1999), define la epide-miología como una ciencia del campo de lamedicina cuya metodología de trabajo permite lainvestigación y el conocimiento de las causasobjetivas y condiciones de cualquier problemade salud que afecte a grupos humanos, así comoel planteamiento de soluciones adecuadas yposterior evaluación.

La epidemiología es una ciencia que tieneun cuerpo de conocimientos sólidos e histó-ricamente establecidos y un método específicode trabajo derivado de los métodos científico yepidemiológico.

Como ciencias del campo de la salud pública,la higiene y la epidemiología son parte de lasuperestructura y responden a la base económicaque determina la formación socioeconómica deque se trate.

Los usos de la epidemiología son: el análisisde la situación de salud, la investigación causal,la evaluación de programas, servicios y tec-nologías y la vigilancia epidemiológica. Sus basesfundamentales son el concepto ecológico y lacausalidad múltiple o multicausalidad.

Todo esto se desarrolla tanto en los servicioscomo en la docencia y la investigación.

Evolución histórica

La historia de la higiene y la epidemiologíase ha desenvuelto en el contexto de la lucha en-tre el materialismo y el idealismo en sus

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concepciones sobre las causas, los factores y lascondiciones que intervienen en el proceso salud-enfermedad, tanto desde el punto de vista indi-vidual como social. Esta lucha se inició muytemprano desde el surgimiento de las clases, afines de la comunidad primitiva.

El desarrollo de la higiene y la epidemiologíaha estado ligado, como es lógico, al avance de lamedicina en todos sus aspectos y esta ha estadovinculada de forma armónica al proceso deevolución general de la sociedad, es decir, a lahistoria del desarrollo de las fuerzas productivasy las relaciones de producción en todas susmanifestaciones.

Al igual que ocurre en las demás ciencias, lahigiene y la epidemiología constituyen elresultado de un complejo y prolongado procesoiniciado en la más remota antigüedad, extendidopor todas las formaciones socioeconómicas y encontinuo desarrollo y transformación con las másavanzadas posiciones de la ciencia y la técnica.

Ambas ciencias pueden ser consideradascomo prácticas muy antiguas y, al propio tiempocomo ciencias relativamente jóvenes. Suconcepción, en el sentido más amplio, de que«algo» es la causa y de que «algo» puede hacersepor evitar las enfermedades es tan antigua comoestas, se remonta a los orígenes de la sociedadhumana, y desde que el hombre tuvo su primercontacto con las enfermedades y otros daños a lasalud imaginó y elaboró métodos de lucharudimentarios contra ellos.

En la evolución histórica de las ideas quedesembocaron en el concepto actual de la higieney la epidemiología pueden identificarse cincoetapas o períodos fundamentales: primitiva,clinicoindividualista, de las grandes epidemias,etiologicounicista y ecologicomulticausal o actual.

Etapa primitiva

En el origen de la humanidad el hombreachacaba las enfermedades y otros daños a lasalud a intervenciones miticomágicas y trataba decontrarrestarlas por medio de ofrendas ysacrificios.

Alcmeon de Crotona en el siglo VI a.n.e. yamencionaba vapores envenenados, que flotabanen el aire alrededor de los enfermos y causabanciertas enfermedades.

Los egipcios tenían un profundo sentido dela limpieza personal y construían aljibes de arcilla

y canales de desagüe para las aguas residuales.Los hebreos acentuaron las prácticas higiénicasincluyéndolas en la ley mosaica. Es el levítico elprimer código de higiene escrito hacia el año 1500a.n.e en el que figuraba no solo la limpieza delcuerpo, la protección del agua y de los alimentos,y la eliminación de las materias fecales, sinotambién, la higiene de la maternidad y elaislamiento de los leprosos.

En la medida en que con el paso de los años elrazonamiento se fue asentando sobre bases máscientíficas, el hombre se fue acercando más a laverdad en sus explicaciones, aunque sindespojarse de las raíces del misticismo.

En Grecia, la diosa de la salud era Hygeia (sigloIV a.n.e) hija de Asclepios, el legendario de lamedicina, a la que se solicitaba, con oraciones ysacrificios, conseguir y mantener la salud. En lacivilización helénica, el cuidado del cuerpo era elprincipal cometido de la prevención y lossacerdotes de aquel dios cuidaban de la salud delpueblo.

Etapa clinicoindividualista

En la evolución histórica de las ideas quedesembocaron en el concepto actual de la higieney la epidemiología puede distinguirse esta etapa,correspondiente con la sociedad esclavista. Todoel esfuerzo se dedicó al estudio de los cuadrosclínicos, los signos y síntomas que aparecían encada proceso o enfermedad y a caracterizarlos,tratar de diferenciar uno del otro y definir a cuálenfermedad correspondían. Los médicos de laépoca pretendían identificar las enfermedades enforma individual y la prevención de lasenfermedades era totalmente empírica. Uno deellos fue Hipócrates (460-335 a.n.e) del templo deCos, el que dio base científica a la higiene, comose estudia en su famoso tratado De los aires, lasaguas y los lugares, en el que al considerar lasenfermedades como fenómenos naturales dentrode un contexto ideológico, adopta una actitudracional y científica.

En la civilización romana el saneamiento delmedio era, junto con el cuidado del cuerpo, lamayor preocupación sanitaria, y la construcciónde acueductos, termas y disposición de residuales,revela que prestaron la debida atención a losproblemas de la higiene pública y del urbanismo,aunque estas no alcanzaban a toda la población,

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sino que eran de orientación clasista, pues solose dirigían a grupos seleccionados tales comosoldados, atletas, poderosos, etc.

Etapa de las grandes epidemias

La aparición de grandes epidemias en la EdadMedia, por el incremento de las comunicaciones,el comercio, las guerras, las cruzadas, lasinversiones y la proliferación de las ciudades, danombre a este período. Con el advenimiento delrégimen feudal, el interés médico principal secentró en la afectación de los grandes gruposhumanos.

Esto se debió a las pavorosas epidemias queasolaron Asia y Europa en la Edad Media y que sepropagaban, fundamentalmente, siguiendo lasrutas del comercio de la época. En este período sedescriben grandes epidemias de peste bubónica,viruela, fiebre amarilla, lepra, malaria, tifusexantemático y otras. Durante esta etapa lascalamidades abundan y el progreso se detiene. Lamedicina y, por ende, la higiene y la epidemiologíaaherrojadas a los claustros monasteriales y a lassupersticiones, avanzaron muy poco. Merecencitarse por su certera visión materialista y susaportes a esta rama del saber a Rasis o Easis (865-925), así como a los médicos y filósofos árabesAvicena (980-1037) y Averroa (1126-1198). Todoello da lugar a que se crearan en el siglo XVIII

métodos de prevención de las epidemias sobre labase del aislamiento, cordones sanitarios enfronteras, albergues, lazaretos, hospitales,cuarentenas, etc., sin conocerse aún los agentesni los mecanismos de infección.

Durante este período también Fracastoro, en1546, considera las causas de la enfermedad.Según él, la difusión de las pestes a través de laspoblaciones no dependía de las condicionesatmosféricas, sino del contagio de unas personasa otras por medio de los agentes y siguiendo tresmecanismos distintos: por contacto directo, fo-mites o mediante la infección a distancia, ya quecada enfermedad tendría un germen específico ouna sustancia responsable de su difusión;consideraba que para prevenir la enfermedad sedebería detener la difusión del germen y paratratarla, eliminar dicho germen del organismo.

Dos siglos después Rancisi establece la teoríamiasmática, en que la causa de las enfermedades

se debe a los miasmas deletéreos, es decir, lasemanaciones por las letrinas, alcantarillado, fosas,pantanos, etc.

En 1348 se comienza a aplicar la cuarentenacuando la peste negra –peste bubónica– asolóEuropa, al deducirse que llegaba por el mar. Porello, se construyeron edificios llamados lazaretos,de los que fueron ejemplo, los de Venecia, Malta,Marsella y otros.

Etapa etiologicounicista

El comienzo de esta etapa se pierde en el sigloXVI con la búsqueda del agente causal de lasenfermedades, y desemboca a fines del siglo XIX

con el descubrimiento, aislamiento y cultivo delas primeras bacterias específicas de variadasenfermedades transmisibles.

Paracelso (1493-1541), quien descubrió el malvenéreo, publicó un libro sobre la epidemia depeste y se opuso a todos los conocimientoscientíficos anteriores.

Sydenham (1624-1698), llamado por muchosel Padre de la Epidemiología, de quien puededecirse que marcó el inicio de una nuevatendencia en el pensamiento epidemiológico,relacionó de manera impresionante la enfermedadcon el medio físico y las estaciones del año.Además, fue uno de los pioneros en laidentificación de las enfermedades infecciosasque emergieron como individuales.

A. Van Leeuwenhoeck (1632-1723),naturalista, debemos la invención del microscopioy las primeras visiones del hasta entonces invis-ible mundo de los microorganismos.

Jenner (1749-1823) demostró, después dearriesgadas experiencias, que la vacuna producíainmunidad contra la viruela en el hombre, por loque fue el descubridor de esta forma deprevención.

Contribuyeron también al desarrollo de laepidemiología Smith (1762-1829), con sus trabajossobre la fiebre tifoidea; Louis (1789-1827), quiendesarrolló el método numérico, al introducir lautilización de las estadísticas en la epidemiología,y Virchow (1821-1902), como fundador de lamedicina social; así como decenas de otrosgrandes investigadores y científicos.

Se consigna también que la epidemiologíapuede considerarse una ciencia más o menos

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joven, porque su desarrollo evolutivo alcanza unadimensión científica muy reciente. Data demediados del siglo XIX, cuando el clínico lon-dinense Snow, en su célebre trabajo sobre el broteepidémico de cólera en Broad Street (Londres,1854), brindó el más acabado documento de suépoca acerca de la epidemiología de unaenfermedad. Sin saberlo, Snow utilizó por primeravez en la historia de la medicina, para la soluciónde un problema de salud-enfermedad, el métododialéctico-materialista, método científico, cono-cido desde entonces en su aplicación particularcon el nombre de método epidemiológico.

Solo unos cuantos años más tarde, en 1868, elmédico cubano Finlay (1833-1915) aplicó unametodología de investigación similar, y llegó adeterminar el origen y la forma de controlar unbrote epidémico de cólera en la ciudad de LaHabana. Algunos años después alcanzó la gloria,cuando tras concienzudos trabajos y grandesesfuerzos científicos, logró elaborar la hipótesis,más tarde comprobada, acerca de la función delmosquito Aedes aegypti como vector transmisordel virus de la fiebre amarilla. Finlay reconoció yplanteó de manera magistral los principaleseslabones de la cadena de transmisión de esaenfermedad, descubriendo por primera vez en lahistoria una enfermedad transmitida porartrópodos.

En el desarrollo de la epidemiología existióun momento crucial, que algunos denominanprimera gran revolución, comprendido en elperíodo entre 1880 y 1890. Este momento seprodujo al descubrirse las bacterias como agentesespecíficos de las enfermedades infecciosas porel gran químico y biólogo francés Pasteur (1822-1895) y, más tarde, por el médico alemán Koch(1843-1910) y sus discípulos.

Uno de los grandes contemporáneos de laepidemiología Welch, al referirse a estos años,señaló que al finalizar la década de 1880 a 1890,quizás el período más maravilloso en la historiade la medicina, ocurrió un vuelco en el pen-samiento médico mediante el descubrimiento delos agentes causales de las enfermedadesinfecciosas. Se conocieron los agentes de la tu-berculosis, el cólera, la difteria, la fiebre tifoideay de muchas otras enfermedades infectocon-tagiosas.

La revolución industrial y el naciente de-sarrollo del capitalismo dieron un nuevo impulsoal desenvolvimiento de las ciencias y, entre ellas,a la epidemiología.

El nuevo sistema economicosocial, surgido delas condiciones que causaron la ruina del feuda-lismo, se caracterizó por las profundas trans-formaciones no solo de las fuerzas productivas yrelaciones de producción, sino también, y comoconsecuencia de estas, de las costumbres, loshábitos y la forma de vida de las familias. Ellotrajo aparejadas formas nuevas de evolución dealgunas enfermedades que cambiaron suspatrones epidemiológicos y se volvieron másagresivas: epidémicas y endoepidémicas.

A fines de esta etapa se desarrolla la sociedadcapitalista, surgida por imperativos socio-económicos. Los trabajos de Pasteur demostraronla irrefutable relación entre las bacterias y losprocesos que caracterizan las enfermedadesinfecciosas. Sobre la base de los trabajos de estesabio investigador, se inicia la gran «cacería» demicrobios y se pone énfasis, en los países másdesarrollados, en el descubrimiento de la funciónde los microorganismos en la producción de lasenfermedades.

El hallazgo de bacterias específicas como causade muchas enfermedades infecciosas influyó,durante largas décadas, en las ideas sobre el origende las enfermedades. Se buscó para cadaenfermedad una explicación etiológica, tanto másestimable cuanto más simplista. La causa de lasenfermedades transmisibles radicaba en losmicroorganismos recién descubiertos, si secumplían los postulados enunciados por Koch.

Etapa ecologicomulticausal

En la evolución histórica de las ideas que noshan llevado al concepto actual de la epidemiología,comenzaron muy pronto a surgir contradiccionesen la teoría etiologicounicista. Se desarrollabanincontenibles ciencias que hacían aportes ycuestionaban teorías existentes.

Si se reconocía como causa única de lasenfermedades infecciosas la presencia del agentecausal específico en el enfermo, ¿por qué existíanentonces individuos en los que se demostraba estapresencia, y, sin embargo, no se enfermaban?

Más tarde se demostró que los agentesespecíficos constituyen una causa necesaria, pero

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no siempre suficiente para que se produzca comoefecto la enfermedad. Existen factores primariosen la cadena de sucesos, pero también factoressecundarios, decisivos en ocasiones para que latransmisión se produzca.

El proceso salud-enfermedad concebido a laluz de los conocimientos más modernos, resultaun proceso muy complejo e intrincado, que seproduce entre el hombre y los elementos delambiente, en el cual actúan unos como causadeterminante y otros como condiciones y endependencia de la base socioeconómica.

Ya aceptados estos principios para lasenfermedades transmisibles, se comenzaron adesentrañar las complejas causas, fuerzas ointeracciones que en los diferentes sociosistemasintervienen en la producción no tan solo de lasenfermedades infecciosas, cuyo cuerpo deconocimientos es ahora bastante complejo, sinotambién de las enfermedades no transmisibles.

Terris destaca que estamos viviendo en lageneración de una segunda gran revolución de laepidemiología. Además, plantea que estamoscontemplando cuán lejos han llegado losconocimientos en la epidemiología de lasenfermedades no transmisibles y esto, sin dudaalguna, puede tener un impacto comparable aaquel que se produjo con el descubrimiento delos agentes causantes del cólera y la tuberculosisa fines del siglo XIX.

En la etapa actual del desarrollo, esta cienciano debe ser considerada como patrimonioexclusivo de unos pocos, sino como herramientacorriente de trabajo de todos los profesionales dela medicina y de la salud pública; útil para elenfoque correcto de cualquier problema de saludque afecte a colectividades humanas.

La concepción y el trabajo epidemiológicofavorecen la integración de las actividadespreventivas y curativas de todo el trabajo de saludpública. Aunque no ha sido fácil ponerlo enpráctica, esto ha sido comprendido comoconsecuencia de la gran frecuencia con que lasacciones solo curativas se vuelven estériles y hastapeligrosas, si no están acompañadas de todas lasdemás medidas de carácter epidemiológico; lo cualimplica que se dicten medidas preventivasdestinadas a reducir el riesgo de la población engeneral y a promover la salud.

Ante el actual empuje de la revolucióncientífico-técnica, la epidemiología, como cienciaque estudia los factores y las condiciones queintervienen en el proceso salud-enfermedad,adquiere vital importancia dentro de las cienciasde la salud en el enfoque de problemas decomplejidad evolutiva, creciente, que impone unainvestigación multidisciplinaria, una visiónconjunta, integradora de múltiples ciencias.

Principales usos en salud pública

- Identificar la historia natural de las enfer-medades.

- Describir la distribución, frecuencia y ten-dencias de la enfermedad en las poblaciones.

- Identificar la etiología y los factores de riesgopara la aparición y desarrollo de las afecciones.

- Identificar y explicar los mecanismos de trans-misión y diseminación de las enfermedades.

- Evaluar la magnitud y las tendencias de lasnecesidades de salud.

- Identificar la magnitud, vulnerabilidad yformas de control de los problemas de salud.

- Evaluar la eficacia y efectividad de las inter-venciones terapéuticas.

- Evaluar la eficacia y efectividad de la tecnologíamédica.

- Evaluar el diseño y la ejecución de los progra-mas y servicios de salud.

Vigilancia epidemiológicay vigilancia en salud

En los diccionarios corrientes suele definirsela vigilancia como cuidado, atento; acción de velar(Alvedo, 1979; Aristos, 1980). La OMS, en 1968,define la vigilancia epidemiológica (VE) como unsistema dinámico que se utiliza para observar decerca y en forma permanente todos los aspectosde la evolución de la infección y la enfermedad ytodos los factores que condicionan el fenómenosalud-enfermedad mediante:

- Identificación de los hechos.- Recolección, análisis e interpretación sistemá-

tica de los datos.- Distribución de los resultados y recomen-

daciones necesarias para una acción inmediata.

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Definición. Para los efectos del trabajo opera-tivo de la epidemiología en la atención primariade salud se puede plantear que la vigilanciaepidemiológica constituye un sistema dinámicode observación e investigación continuada detodos los factores y características, componentesy determinantes de los problemas de salud(Romero A, et al, 1975; Brachman, 1984).

Más recientemente al conceptuar la vigilanciaepidemiológica se ha ampliado su panorama. Enprimer término el objeto de la vigilancia seextiende más allá de las enfermedades infecciosasy otras enfermedades crónicas no transmisibles,para cubrir, además, el espectro de un granconjunto de eventos y condiciones relacionadascon la salud; en segundo lugar, la epidemiologíaha devenido ciencia fundamental de la saludpública, ya que sus campos de acción seencuentran en la encrucijada de la intersecciónde las ciencias componentes de la salud pública.Así, el Centro para el control y prevención deenfermedades de Atlanta, Estados Unidos deNorteamérica, ha introducido la denominaciónvigilancia en salud pública para expresar estoscambios que van ocurriendo en el campo de lasaplicaciones de la epidemiología. De este modo,la vigilancia en salud pública consiste en larecolección continuada y sistemática, el análisis,interpretación y diseminación de datos dedesenlaces de salud en forma oportuna, paraaquellos responsables de la prevención y el con-trol de los problemas de salud que así lo nece-sitan (CDC, 1992; Thacker, 1994). A los efectos deeste trabajo consideraremos como equivalente lostérminos vigilancia epidemiológica y vigilanciaen salud (VES). Este último se ha comenzado aintroducir en la práctica de nuestro Sistema deSalud a partir del año 1993 (MINSAP, 1993); másadelante se retoma este concepto en susrepercusiones dentro de la estructura y funcionesde unidades de salud cubanas.

Importancia de la vigilancia en salud

Los sistemas de vigilancia en salud son impor-tantes porque:

- Permiten conocer la situación de los problemasde salud.

- Proveen los datos necesarios sobre diferentes

factores complejos que intervienen en laocurrencia de distintos problemas de salud.

- Facilitan la formulación de orientaciones sobrebases objetivas, con el fin de prevenir ycontrolar los problemas de salud.

- Permiten prevenir y actuar con más precisióny efectividad en las acciones frente a brotesepidémicos y epizoóticos.

- Facilitan la toma de decisiones de los nivelesejecutivos de las instituciones de salud y delgobierno.

Gerencia en salud

La historia de la administración, dirección ogerencia, denominaciones más utilizadas en estosmomentos en los países de habla hispana, estámuy vinculada al grado de desarrollo de las fuerzasproductivas y las relaciones de producción decada una de las etapas correspondientes a losdiferentes regímenes sociales por los que hapasado la humanidad.

El hombre, desde su aparición, vive y trabajaen el seno de la sociedad. El hecho humano deexistir formando parte de un colectivo crea lanecesidad vital de relacionarse; estas relaciones,que tenían como objetivo resolver las necesidadesde alimentación, vestido, defensa, etc., soninconcebibles sin alguien que las guíe, por tanto,desde el inicio de la sociedad existe la dirección.

La administración, como toda ciencia social,tiene un espíritu eminentemente clasista, ellosignifica que su modo de acción estará deter-minado, en primera instancia, por la formaciónsocioeconómica que rija el sistema donde dichaciencia sea aplicada.

Después de la comunidad primitiva, cuandose produce la división social del trabajo, ladirección se convirtió en función especializadade grupos de hombres que conducían la sociedadal logro de sus objetivos, en función de losintereses de las clases dominantes.

Todo trabajo directamente social o colectivoen gran escala requiere en mayor medida unadirección que establezca un enlace armónico en-tre las diversas actividades individuales, y ejecutelas funciones generales que brotan de los

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movimientos del organismo productivo total, adiferencia de los que realizan los organismosindividuales. (Un violinista solo se dirige élmismo, pero una orquesta, necesita un director).

La mayor complejidad de la administracióncomienza a partir de la división de la sociedad enclases y se vincula con un fenómeno muy asociadoa esa división: el surgimiento del Estado; enconsecuencia, surge junto a este lo que se conoceen el mundo como gerencia, dirección, admi-nistración, etc.

Antecedentes

La revolución industrial promueve elsurgimiento del capitalismo, la sustitución delrégimen feudal y la necesidad de dirigir lasociedad con más cientificidad. Surgieron loscomplejos problemas que hicieron imprescindiblela creación de una disciplina para planificar,organizar, dirigir y controlar el trabajo del gruposocial. El fenómeno de la revolución industrialcomenzó hace casi 200 años en varios países deEuropa, Asia y América, pero concentradofundamentalmente en Inglaterra. Los cambiosfueron tan violentos que no se pudo captar deinmediato la necesidad de buscar nuevos métodosde dirección.

Es en Inglaterra, Francia y los Estados Unidosde Norteamérica donde van a surgir los pionerosde lo que al inicio se conoció como adminis-tración científica. La Revolución de Octubre traeal mundo un nuevo sistema social, el socialismo,donde por primera vez el hombre se convierte enobjeto y sujeto de gobierno.

En la actualidad hay una nueva revolucióncientificotécnica dada por la informacióncientífica, muy vinculada al desarrollo de laciencia y la técnica y de la cibernética en particu-lar. Los programas de computación se imponenen el mercado y los nuevos sistemas decomunicación –correo electrónico, fax, etc.–, através de los cuales viaja la información, permitenque cualquier novedad científica en el mundopueda conocerse casi de inmediato en todos lospaíses. Las técnicas y métodos de dirección debenser sustituidos, se imponen nuevas formas parapoder dirigir los problemas y mecanismos dedirección con un alto grado de complejidad y deautomatización.

El desarrollo de la gerencia o direccióncientífica es una necesidad imprescindible parael progreso de nuestros pueblos. Su nivel está muypor debajo de las demandas económicas y deldesarrollo de las fuerzas productivas.

Administración clásica

Los representantes más importantes en laépoca de la revolución industrial de laadministración científica fueron Taylor (1856-1905) y Fayol (1841-1921).

Taylor fue un ingeniero norteamericanoconocido como el Padre de la AdministraciónCientífica, debido a sus contribuciones en elcampo de la investigación y por la aplicación detécnicas novedosas para la planificación, direccióny el control de los trabajos a escala de taller. Susteorías y prácticas tuvieron gran repercusión. Suescuela cuantitativa tuvo aportes importantes aldesarrollo industrial y, además, pudo encontrarinfinitas posibilidades para incrementar laexplotación del trabajador en beneficio de laburguesía.

Fayol, ingeniero francés y dirigente industrial,es el representante más importante en cuanto a laformación de una teoría de la dirección. Sucontribución radica en que fue capaz de aislar yanalizar la administración como una funciónseparada –escuela funcionalista– y crea las basesde las técnicas de la dirección; además, preparó yformuló los principios en que debía basarse elproceso de administración.

La administración clásica tiene comoelemento crítico el mecanicismo en su enfoque,el hombre tomado aisladamente como unapéndice de la máquina industrial, y comoelementos positivos, el estudio de tiempos ymovimientos y la incorporación del incentivoeconómico. Esta teoría clásica reconoce laadministración como un elemento científico eidentificó los componentes de planeación,organización, dirección, ejecución y control.

Administración neoclásica

Incluye la administración por relacioneshumanas. Su exponente principal, Hewthorne(1929-1930), marca el inicio de una nueva teoríabasada en valores humanísticos en la admi-nistración. Se desvincula de la preocupación ante-

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rior dirigida hacia la tarea y hacia la estructura, ypasa a la preocupación por las personas. Daimportancia a la integración social, hace énfasisen los aspectos emocionales y no racionales delcomportamiento de las personas y aporta a losservicios de salud el concepto de satisfacción.

La administración neoclásica tiene comopunto fundamental de su teoría definir laadministración como una técnica social básica.Enfatiza las funciones de planeación, organi-zación, dirección y control. En conjunto, estasfunciones administrativas forman el procesoadministrativo. Esta tendencia influye en laconducción y funcionamiento de las unidadesmédicas y, también, en la formación de losprimeros directores especializados en laadministración de hospitales.

Administración modernay contemporánea

Incluye la administración por objetivos (APO),surgida a partir de la década de los 40 en funciónde exigencias ambientales e internas que lasorganizaciones empezaban a tener. Puede serdefinida como el establecimiento conjunto deobjetivos para cada departamento, entre lasdirectivas de planes técnicos y planes opera-cionales, con énfasis en la medición y control,sistema continuo de revisión y reciclaje,participación activa de la dirección, apoyo intensode consultores, principalmente durante losprimeros períodos.

La teoría de la burocracia –década de los 40–dio origen al modelo burocrático de laorganización. Weber es el representante de estemodelo que retoma la estructura de laorganización como parte fundamental deldesarrollo institucional. Entre sus ventajas estála omisión de personas que participan en lasorganizaciones, para evitar el excesivo buro-cratismo en los servicios de salud.

La teoría del desarrollo organizacional –décadade los 60–, tiene su origen en la teoría del compor-tamiento, basada en la aplicación de la psicologíaorganizacional a la administración, relacionadacon las motivaciones humanas para dirigir a laspersonas. Los seguidores de esta teoría se

dedicaron al estudio de la dinámica de grupo ymodificaciones como un todo, y asumieron elenfoque sistémico. Esta corriente aporta en laactualidad elementos importantes a la gerencia deservicios de salud, y es la base de las estrategiasdel mejoramiento continuo de la calidad en lasunidades.

La administración por sistemas surge en ladécada de los 60, como consecuencia de laaplicación de la teoría de sistemas, fundamentadaen la teoría general de sistemas desarrollada porVan Bertalanffy, la cual se expandió hacia todaslas ciencias.

Dentro de la administración contemporáneasurge, en la década de los 70, la administraciónestratégica como una forma de relacionar losproblemas y necesidades en salud de losconjuntos sociales, que viven en espacios geográ-ficos delimitados, con los conocimientos yrecursos institucionales y comunitarios, de modoque sea posible definir prioridades, consideraralternativas reales de acción, asignar recursos yconducir el proceso hasta la resolución y el con-trol del problema.

Además, existe en la actualidad la teoría de lacibernética y administración con una influenciano solo desde el punto de vista de conceptos eideas, sino por sus productos como máquinas ycomputadoras. También la teoría matemáticainfluye en el proceso de decisiones, en especiallas relativamente programables.

La teoría de contingencia es la última novedaddentro de las otras teorías administrativas y marcaun paso adelante en la teoría de sistema.

Se verificó que muchas cosas dentro de lasorganizaciones son consecuencia de lo que existefuera de ellas, en sus ambientes. Se pasó, entonces,a estudiar los ambientes y la interdependenciaentre la organización y el medio. Las organi-zaciones escogen sus ambientes y después soncondicionadas por estos, por lo que necesitanadaptarse para poder sobrevivir y crecer.

No hay una sola corriente que satisfaga lasnecesidades de las directivas de las unidadesmédicas, pero se requiere conocerlas para poderutilizar y potenciar la toma de decisiones delos gerentes de los servicios de salud.

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Teniendo como base los elementos generalesplanteados, concluimos que la dirección es unafunción inherente a los sistemas complejos –desdela sociedad, como su máxima expresión, hasta unaunidad básica de salud– orientada hacia el logrode los objetivos del sistema.

La dirección científica, como forma superiorde la dirección social, conjuga el conocimiento yla utilización de las leyes objetivas del desarrollosocial y los diferentes enfoques –sistémico,estratégico, etc. Para esta son necesarios elconocimiento y la aplicación de los principiosuniversales y las funciones del ciclo adminis-trativo.

Podemos concluir que la dirección científicade la salud pública es el efecto consciente ysistemático que se ejerce sobre el sistema de saludpública, mediante el conocimiento y la utilizaciónde las leyes y tendencias objetivas que rigen sudesarrollo para conducirla a la consecución de sufinalidad, la protección y el mejoramientoconstante del estado de salud de la población.

Principios universales y generales

Se definen como universales porque sepueden aplicar en los distintos tipos de forma-ciones socioeconómicas, y son generales, ya queabarcan todas las ciencias de dirección.

A continuación describimos algunos de losprincipios usados con mayor frecuencia en lapráctica gerencial:

Racionalidad económica. En este principiose busca cómo lograr los mejores resultados conel mínimo de gastos de recursos y tiempo y con lacalidad óptima en el proceso.

Carácter limitado en el alcance de dirección.Existen varios criterios en cuanto al número desubordinados directos. Algunos autores opinanque es entre 7 y 10 y otros, que puede ser hasta12; esto está en relación con la capacidad y destrezadel gerente. Otro criterio es en relación con ellímite entre las áreas o instancias intermedias queexisten entre el gerente y la base. Hay que teneren cuenta en este principio que sobrepasar ellímite de personas a dirigir o crear excesivasinstancias intermedias provoca una pérdida deefectividad y control en el proceso de dirección.

Indelegabilidad de la responsabilidad. Laresponsabilidad de cualquier gerente frente a unatarea o proceso es individual, esta persona puededelegar autoridad a un subordinado paradesarrollar un proceso, una acción, pero siempremantiene la responsabilidad del asunto encuestión. Por supuesto, el subordinado pararealizar la actividad fijada lo hace con (nueva)responsabilidad.

Correspondencia entre autoridad, medios yresponsabilidad. El gerente que tiene la autoridad,es decir, la capacidad para la acción o para mandara hacer, y se le proporcionan los medios necesariospara ejecutarla, adquiere, de hecho, respon-sabilidad en su función. Por ello, estas tresacciones se conjugan en el logro de los objetivospropuestos. Así, la responsabilidad que se le exigea un gerente o cuadro de dirección debe estar encorrespondencia con los medios y autoridad aellos conferida.

Introducción continua de las técnicas másavanzadas. Todo adelanto científico técnicopermite mejorar la producción, la productividado los servicios; no obstante, hay que compa-tibilizar las necesidades con las posibilidades.

Distinción necesaria entre las funcionesejecutivas y las de asesoramiento y servicio. Losórganos ejecutivos son los responsables de dirigirel sistema, y los funcionarios asesoran para quese alcancen los objetivos con el mayor éxito. Lasrelaciones de unos y otros órganos deben estarconcebidas de forma tal que no haya interferenciasy no se dañe la unidad necesaria de mando yacción. La ética en la gerencia adquiere en estemomento una gran importancia para el desarrollode las actividades gerenciales.

Unidad entre la dirección y la información.Un elemento importante en la función dedirección es la toma de decisión. Para que estoocurra de la mejor forma es imprescindible teneruna información lo más completa posible de loque ha sucedido, de lo que se tiene actualmente,analizar las diferentes alternativas y, una vezdecidido qué se va hacer, entonces comienza latransmisión de la información generada, por loque se desprende la importancia de la unidadentre la dirección y la información.

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Enfoques para la gestión

Existen diferentes enfoques para poderdesarrollar una gestión exitosa en los serviciosde salud. Estos enfoques son resultado de laevolución en el tiempo de diferentes teoríasadministrativas que, producto del enriqueci-miento experimentado por la introducción de lasnuevas técnicas derivadas del desarrollo cien-tífico, se incorporan hoy al quehacer admi-nistrativo de los servicios de salud.

No queremos realizar un análisis exhaustivode cada uno de ellos, sino brindar algunoselementos generales que le permitan al médicode familia, que realiza funciones de gerente alnivel de su consultorio, adquirir una serie deherramientas que le sean de efectividad para sugestión en la comunidad.

Enfoque de sistemas

Un sistema es un conjunto de elementosinterrelacionados que conforman una entidad quepersigue algún objetivo identificable o finalidad.

Este enfoque concibe la organización sanitariacomo un sistema unificado y dirigido por partesrelacionadas entre sí, es decir, en vez de ocuparsepor separado de las partes de la organización,permite que se le vea como un todo y como partede un ambiente externo más amplio, por lo quecualquier área de una organización afecta a todaslas demás.

Por ejemplo, al laboratorio clínico de unpoliclínico le convendría que todos loscomplementarios se realizaran en las primerashoras de la mañana y, de esa forma, se montaríantodas las técnicas juntas y ese departamentoahorraría tiempo y recursos. Pero, ¿qué pasa conlos usuarios de esos servicios, es decir, losmédicos y los pacientes?

De esa forma hay insatisfacciones, ya quepueden darse casos en los que el paciente no tengala posibilidad de acudir temprano y, a pesar dehaber recibido la atención médica, se afecte lacalidad de la atención por la imposibilidad derealizarse los complementarios indicados en elmomento más idóneo para él. Esta situación debeevaluarse continuamente en la distribución de

recursos materiales, de tiempo, etc. No se resuelvenada si se logra una buena calidad científica de laatención médica, pero la higiene es mala, el tratono es adecuado, el médico o la enfermera no estánpresentes cuando se acude a solicitar el servicio,o no se le da seguimiento a un paciente que seremite para el hospital.

Todo es un gran sistema que depende de loselementos que lo componen, de la relación que seestablezca entre ellos y de la influencia que tengansobre estos las características existentes en elcontexto que los rodean.

Existen algunos conceptos básicos, que debenser conocidos por aquellos que deseen aplicar elenfoque de sistemas en su gestión sanitaria. Estosconceptos son:

Subsistemas. Aquellas partes que componenun sistema global. Cada sistema puede ser unsubsistema de uno mayor. Por ejemplo, eldepartamento de rayos X es un subsistema delsistema policlínico y este, un subsistema delSistema de Salud Municipal.

Sinergia. Significa que, en un sistema el todoes mayor que cada una de las partes. Es decir, alintegrarse, el sistema adquiere propiedades queno poseían los elementos que lo componen. Porejemplo, el grupo básico de trabajo, por su condi-ción de ser multidisciplinario, puede asumir,como colectivo, la solución de problemas que susintegrantes por separado no podrían realizar.

Sistemas abiertos y cerrados. Un sistema esabierto si interactúa con el ambiente y cerrado sino lo hace. En el caso de los sistemas de salud,siempre están en constante intercambio con elambiente y reciben una gran influencia de este.No olvidemos que la salud es un producto social,por lo que es imposible mantenerla sin laparticipación de todos los elementos de lasociedad.

Flujo. Un sistema tiene flujos de información,materiales y energía. Todos estos flujos entran alsistema en forma de insumos, se transformandentro de este y salen como productos. En el casodel sistema de salud se reciben normas, proce-dimientos, medicamentos, reactivos, instrumen-tal, personal de salud y personas enfermas, que

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entran al sistema de atención y se transforman,para obtener pacientes curados, mejorados ofallecidos, un determinado nivel de gastos, desatisfacción de pacientes y trabajadores, entreotras salidas.

Retroalimentación. Es el elemento fundamen-tal para los controles del sistema. En esta etapalos resultados del proceso regresan al individuo,lo que permite analizar y corregir los sistemas detrabajo.

Características y propiedades de un sistema

Pueden resumirse de la siguiente forma:

- Funciona como un todo único, es decir, puedeser delimitado del medio, por ejemplo, unconsultorio, un policlínico, un municipio, unafacultad, una farmacia, entre otros.

- Está compuesto por un conjunto de elementosque lo integran, por lo cual puede descom-ponerse en sus partes, por ejemplo en unpoliclínico se puede estudiar por separado eldepartamento de laboratorio, rayos X,fisioterapia y otros.

- Posee una estructura interna, que interrelacionasus elementos y que lo determina, es decir, lasrelaciones existentes entre el laboratorio y losconsultorios, relación entre los grupos básicosde trabajo, etc.

- Posee relaciones externas, o sea, con el medioque lo rodea, relaciones con los delegados,consejos populares, CDR, FMC, entre otros.

- Tiene propiedades integradoras que lodistinguen cualitativamente.

- Funciona para lograr un objetivo, una finalidad,en el caso de los sistemas autodirigidos.

Modelo universal de sistema

Cuenta de cuatro partes:

1. Entradas. Es lo que el sistema recibe del exte-rior, en el caso de salud, por ejemplo, estáconstituido por los pacientes, la energía, elpresupuesto, la información, los recursosmateriales, humanos y financieros funda-mentalmente.

2. Salidas. La transformación de las entradasdentro del subsistema regido y rector, digamos,los pacientes curados, mejorados o fallecidos,las vísceras de los pacientes al ser operados,los gastos del presupuesto, las estadísticas detodos los eventos realizados en el sistemas, lainformación, entre otros.

3. Procesador. Formado por el subsistema regidoy el rector, en otras palabras: donde se procesatodo lo relacionado con las entradas para quesurjan las salidas. Se producen las accionespara dar cumplimiento a los objetivos. En elcaso del subsistema rector, este está constituidopor tres elementos: el censor, representado porel departamento que recoge todas las esta-dísticas; el comparador, representado por elconsejo de dirección o el grupo que se dedica arealizar el análisis de los resultados obtenidosen el proceso, y por último, el activador, querepresenta al que decide o gerente. De aquí saleinformación que entra al sistema como entraday sale el otro elemento del sistema, la retro-alimentación.

4. Retroalimentación. Permite, entre otras cosas,realizar el control dentro del sistema para lograrla finalidad; en el caso del Sistema Nacionalde Salud la finalidad es mejorar continuamenteel estado de salud de la población.

El enfoque en sistema es un método delconocimiento científico de la teoría general desistema que posibilita, en un momento dado,estudiar un objeto, fenómeno o procesoconsiderado como un sistema mediante suanálisis.

Principios del enfoque sistémico

1. Concibe el objeto de estudio como un todo, dedonde surgen nuevas cualidades que no poseensus elementos integrantes por separado, esdecir, es delimitado.

2. Descompone el objeto de estudio en sus partespara facilitar el análisis.

3. Identifica la organización interna del objetode estudio, conoce su estructura y lo de-termina.

4. Descubre las múltiples relaciones internas yexternas.

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5. Analiza las funciones y conoce la dinámica parael logro de la finalidad.

Enfoque por objetivos

Los objetivos son declaraciones cualitativas ocuantitativas de las aspiraciones de un individuoo grupo de individuos dentro de una organización.Es un estado futuro deseado de una organizacióno de uno de sus elementos. A pesar de que debelograrse en el futuro, se determina un lapsoespecífico para su realización. En resumen, sonlas metas que persiguen, que prescriben un ámbitodefinido y sugieren la dirección a los esfuerzosde planeación de una organización.

Por concepto, el enfoque por objetivos en lagestión es aquél mediante el cual el sujeto y elobjeto de dirección, conjuntamente, definen yestructuran los objetivos del sistema y establecenlas áreas de responsabilidad de cada cual, comobase para la evaluación de los resultados aalcanzar.

Para conducir el proceso de gestión se debendefinir en los objetivos su contenido, su nivel deejecución, el tiempo en que deben cumplirse y laprecisión de lo que se quiere obtener.

Los objetivos que se tracen deben ser:

- Flexibles. Que pueden ser modificados acordea las circunstancias, para que se adapten a lascondiciones de estas.

- Motivadores. Que estén al alcance de las per-sonas y en correspondencia con lasaspiraciones individuales de ellas.

- Comprensibles. Deben ser sencillos y claros ensu redacción.

- Comprometedores. Se confeccionan a partir detodos los involucrados, pero una vezaprobados, son de obligatorio cumplimiento.

- Convenientes. Deben apoyar la misión de lainstitución o el grupo que los asuma.

- Medibles. Que puedan cuantificarse, parapoder evaluar sus avances.

- Factibles. Que puedan lograrse en lascondiciones de la organización.

- Aceptables. Que sean aprobados por losdirectivos y los trabajadores.

En este enfoque, se debe considerar que:

- El objetivo debe expresar qué quiero, cuándolo quiero y dónde lo quiero.

- Las estrategias expresan cómo obtengo elobjetivo.

- Las funciones expresan a quiénes correspondeel objetivo.

- Las tareas son las actividades concretas paraobtener el objetivo.

Por su precisión, los objetivos se clasifican entres tipos:

1. Trayectorias. Expresan un carácter continuo delobjetivo en el tiempo, la trayectoria quedebemos seguir. Pueden convertirse enfunciones de personas o departamentos, porejemplo:

a) Perfeccionar el sistema de control de riesgopreconcepcional.

b) Elevar el control de los recursos en elsubsistema de urgencias.

2. Normativos. Expresan el grado cuantitativoo cualitativo que debe satisfacer unobjetivo-trayectoria o cualquier objetivo quedeseamos alcanzar.

3. Tareas. Expresan en tiempo, cantidad y/ocualidad lo que se quiere alcanzar. Sonimprescindibles para dirigir los procesos, sinellas no es posible su planeación y control.Muchas veces se pueden expresar con preci-sión de forma cuantitativa, pero otras veces estose hace difícil y se requiere una precisión cuali-tativa adicional o solo pueden expresarse cuali-tativamente. Por ejemplo:a) Lograr el 2 % de reducción del bajo peso al

nacer en el policlínico X en el primersemestre de 1998 en relación con 1997 y el4 % al finalizar el año.

b) Lograr 20 donaciones de sangre mensualespor cada Comité de Defensa de la Revolucióny 15 anuales por cada centro laboral encla-vado en el área de salud.

Para hacer más demostrativa la ejempli-ficación, seleccionamos un objetivo para redac-

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tarlo de modo que representen los tres tipos quehemos explicado.

- Incrementar la asistencia a las reuniones delos consejos por la salud (objetivo-trayectoria).

- Lograr el 85 % de asistencia a las reuniones delos consejos de salud (objetivo-normativo).

- Lograr que asista como promedio a lasreuniones del consejo por la salud 80 % de losrepresentantes de otros sectores, 85 % de losrepresentantes de las organizaciones de masay 90 % de los representantes de las diferentesinstancias de salud pública (objetivo-tarea).

Otros enfoques que se aplican en el procesode gestión, son el enfoque estratégico y el enfoquede calidad, que analizaremos a continuación.

Enfoque de calidad

Donde la calidad no está presente en losservicios de salud, oímos frecuentemente lainsatisfacción de la población, se provocanefectos negativos en la salud de esta y, además,se malgastan recursos dada la relación queexiste entre calidad y eficiencia.

Por la importancia del tema, más adelantese abre un acápite que se refiere a la signifi-cación de la calidad en los servicios de salud.

Enfoque de contingencias

En ocasiones, los métodos que danexcelentes resultados en una situación fracasanen otras, producto de las diferencias que existenentre ellas.

Así, conforme al enfoque de contingencias,la función del gestor de salud consiste enidentificar cuáles técnicas, en determinadasituación y en circunstancias particulares,contribuirán al logro de los objetivos que se hatrazado. Por ejemplo, en el caso del médico defamilia de un consultorio, este no podrá aplicarel mismo método de convencimiento para el con-trol de la fecundidad en una mujer de riesgo quetenga varios hijos, que en una mujer sin hijos;asimismo, en el caso de un jefe de grupo básico ode un director de área de salud no se podrán

tomar decisiones similares cuando son bue-nos los indicadores de salud que cuando sondesfavorables, tampoco, cuando tenemos losrecursos que cuando no los tengamos, o cuandose trata de un personal que labora en área urbanacon buenas condiciones que cuando se labora enárea rural, entre otras situaciones.

Además, cuando se realiza la planificaciónde cualquier servicio, se deben valorar loscambios que pueden surgir y obstaculizar el logrode los objetivos trazados, para de esa forma, tenerprevistas las acciones que debemos tomar antecualquier contingencia, sin renunciar a lo quenos habíamos propuesto obtener.

Enfoque estratégico

Este enfoque se utiliza desde los años 1970,se explica detalladamente en la Sección IV deeste libro.

Bioestadísticas

Dentro de la Salud Pública, las estadísticasde salud constituyen una herramienta importantepara el trabajo del salubrista y forma parte delcurriculum de las especialidades de cienciasmédicas como una asignatura independiente. Sonútiles para conocer el estado de salud de unapoblación y planificar, organizar, evaluar ycontrolar, en una palabra, para administrarprogramas y acciones de salud.

Para que sea útil en el trabajo en salud, lainformación estadística tiene que reflejar de lamanera más fidedigna posible la realidad objetivaque se está midiendo.

Las estadísticas de salud tienen cada vez unmayor alcance y requieren de equipamiento cadavez más complejo. No se concibe un estadísticoque no tenga que utilizar microcomputadoras,cada vez más sofisticadas y que no tenga queemplear para su trabajo paquetes estadísticos deuna gran complejidad para poder desarrollar conmayor detalle el análisis e interpretación de losdatos que estas técnicas nos ofrecen.

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Las estadísticas de salud son necesarias alsanitarista para:

- Planificar los recursos necesarios, tantohumanos como materiales.

- Tomar decisiones en los distintos niveles demando, tanto el estratégico como el operativo.

- Desarrollar en todas las etapas de la gerenciadel sector salud una administración sobre basescientíficas.

- Realizar estudios demográficos.- Ejecutar investigaciones epidemiológicas.- Realizar docencia de pregrado y de posgrado

en salud.

Higiene

Las normas higiénicas han sido de habitualaplicación desde antes de nuestra era, aunque conlos conceptos de higiene propios de cada etapahistórica. Esto se puede comprobar con laexistencia de documentos como el papiro deEberth (Egipto), El Ayur y Rigt Veda (India), NeyChing (China), La Biblia y otras informacionesde la cultura japonesa, incaica, griega y romana,entre otras, así como textos de Aristóteles eHipócrates, algunos aún vigentes.

Asimismo, todavía hoy son motivo deadmiración las construcciones hidráulicas ysanitarias, algunas en usos, reliquias de otrascivilizaciones.

En la Edad Media, el período del siglo V al XV

constituyó en el mundo cristiano una etapa deretroceso sanitario influida en gran medida porlas ideas religiosas de la época y por múltiplesconfrontaciones bélicas y numerosas epidemias.

Es a principio del siglo XX que un grupo desanitaristas cubanos, encabezados por el doctorCarlos Juan Finlay, pone en ejecución medidashigiénicas que lograron la eliminación de la fiebreamarilla y se llevaron a cabo otras medidassanitarias que acercaron a Cuba al nivel de lospaíses desarrollados. Esta situación se interrumpee inclusive, en muchos aspectos, retrocede en el

período de 1930 a 1959. Después de esta etapa, apartir de 1959, el gobierno revolucionario iniciaprogramas nacionales de saneamiento, cons-trucción de acueductos y alcantarillados, mejorasen la recogida de basuras, control de roedores yotros vectores, así como medidas sanitarias detodo tipo que han logrado elevar las condicioneshigiénicas del país.

Clasificación

Como un elemento didáctico se consideran enla higiene dos grandes divisiones:

1. Higiene ambiental. Comprende los subsistemaso ramas siguientes:a) Higiene comunal. Se ocupa del control

sanitario del agua de consumo y la de usorecreativo, así como de los residualeslíquidos y deshechos sólidos, del control deartrópodos y roedores de importancia sani-taria, de la calidad sanitaria del aireatmosférico, del control del ruido y otrosfactores físicos ambientales, del controlhigiénico de viviendas y otras instalacionesy del control de la microlocalización deedificaciones y de la urbanización.

b) Higiene de los alimentos y de la nutrición.Se realiza el control de los alimentos, de susmanipuladores y de la producción, ela-boración, expendio y consumo de estosproductos en establecimientos de todo tipo.

c) Higiene escolar. Está a cargo de la salud delos escolares y trabajadores de la enseñanzay de las condiciones de los locales, mo-biliarios, equipos y medios de enseñana.

d) Higiene del trabajo. Tiene como objetivo elcontrol de la salud de los trabajadores, y elcontrol sanitario de los centros de trabajo ydel proceso laboral.

2. Higiene personal. Tiene como objetivos crear ymantener condiciones óptimas de salud en laspersonas, para lo cual analiza:a) Aseo personal. En esta actividad debe ser

de cuidado especial la limpieza de la pieluñas y cuero cabelludo. Es muy importanteel lavado de las manos.

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b) Vestuario. Las prendas de vestir debenusarse en correspondencia con el clima yla temperatura ambiente. Sus modificacionesse harán en dependencia de estas condi-ciones. Los zapatos son parte del vestuario,deben conservarse limpios y correspondersecon la medida de los pies. Tanto la ropa comolas medias y todo tipo de objeto que se usesobre la piel, no debe constituir un obstáculopara la circulación normal de la sangre porel cuerpo humano.

c) Alimentación. Es una de las necesidadesbásicas del hombre. La regulación del pesocorporal está en íntima relación con la raciónalimentaria. Cuando se ingiere mayor canti-dad de alimentos que los que necesita el orga-nismo de acuerdo con las actividades querealiza, el exceso se acumula en forma de grasay se produce el aumento de peso; ocurre locontrario cuando la ingestión de alimentoses menor que las necesidades metabólicas.

d) Respiración. Las normas higiénicas referidasal ambiente y al aire que respiramos debenser de estricto cumplimiento a fin de garan-tizar la salud individual y colectiva.

e) Postura. Una posición inadecuada durantela marcha tiene implicaciones estéticas ehigiénicas. Las posturas incorrectas afectanla salud del hombre.

f) Ejercicio físico. Si no se realizan ejercicios,el cuerpo pierde gradualmente su reserva deenergía, los músculos se debilitan e inclu-sive se atrofian, en mayor o menor medida,y los órganos no efectúan sus actividadescon la eficiencia óptima. El ejercicio no debesignificar violencia, sino regularidad.

g) Sueño. En dependencia de la edad, las horasde sueño deben corresponderse con elesquema siguiente:De 1 a 4 años: 12 h.

De 4 a 12 años: 10 h.De 12 a 16 años: de 8 a 10 h.Más de 16 años: de 7 a 8 h.

h) Higiene mental. Los buenos hábitos men-tales son tan importantes como los quecontribuyen a la salud física. Ellos nospermiten regular nuestras emociones yadaptarnos a todo cambio con el fin de lograrque nuestras vidas sean más útiles y alegres.La promoción de la salud mental se realizamediante cuatro principios básicos:- Fomento de la higiene general, lo cual

favorece la salud del organismo.- Mejoramiento del ambiente de vida en sus

aspectos físicos, psíquicos, biológicos,espiritual y social.

- Fomento del desarrollo normal de lapersonalidad y de la madurez emocional.

- Diagnóstico y tratamiento precoz dedesórdenes psicológicos y conductaanormal.

El sexo desempeña un papel muy impor-tante en la vida del hombre, es uno de susinstintos primarios. Los problemas queplantea el impulso sexual se pueden resolvercon eficacia siempre que se eduque a laspersonas en tal aspecto. El niño que harecibido una educación sexual adecuadallega a la adolescencia sin presentar inqui-etudes frente al significado de los fenómenosque acompañan a la madurez sexual.Entender el significado social de estoscambios en la personalidad del joven eslo más importante para evitar frustraciones,sentimientos de culpabilidad y temor quepuedan terminar en enfermedades mentales.

i) Higiene bucal. Constituye la atención de unaparte importante del aparato digestivo,además de desempeñar una funciónestética.

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Investigación epidemiológicaGabriel J. toledo Curberlo

Esta debe entenderse como un movimientoconstante de construcción de conocimientos,relacionados con la distribución, causalidad ycontrol de determinadas condiciones de salud enla población.

Este movimiento se fundamenta en unconocimiento previo, y el producto de la investi-gación, a su vez, servirá de base a otros futurosestudios, en una espiral ascendente y continuaque es característica y premisa para el desarrollocientificotécnico.

El origen de toda investigación científica es laexistencia de una «laguna» o necesidad en elentendimiento de un problema científico que hayque resolver o hallarle respuesta. Se parte de laexistencia de una problemática a la que se leencuentra solución mediante la realización de unaserie de actividades y tareas que, en conjunto,constituyen una investigación.

Al conocimiento científico se llega través deun proceso que constituye en su conjunto unaespiral ascendente (figura 9.1).

Figura 9.1. Espiral ascendente del conocimiento científico.

Campo del

conocimientocientífico

actual

Investigacióncientífica

Solución

Nuevo conocimientoo nueva teoría

Problema científico

nuevo

Investigación científica

Solución

Teoría o nuevo

conocimiento

Problema científico

nuevo

Problema científico

(incógnita)

Investigacióncientífica

Solución

Nueva

o nuevo

teoría

conocimiento

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Como todo proceso de investigación científica,la investigación epidemiológica es una actividadhumana que tiene un propósito cognoscitivodentro del campo de la medicina en este caso, perono de la medicina dirigida eminentemente a lacuración del enfermo, sino de aquel campo de estaciencia cuyo propósito fundamental es el cono-cimiento y solución de los problemas de salud-enfermedad de las comunidades humanas. En ellose centra la diferencia fundamental de la medicinaasistencial, junto al enfermo y curativa, y lamedicina preventiva, para la cual el objeto deestudio son los problemas comunitarios o de saludcolectiva y cuyo propósito es, en esencia,preventivo y promotor de la salud. Por ejemplo,la salud pública cubana tiene como núcleofundamental al médico de familia, eje central dela atención primaria salud, quien colocado en elseno de su comunidad practica una medicinaintegral –preventivo-curativa y social– y centrasus objetivos primordiales en la promoción de lasalud, la prevención de enfermedades y daños ala salud, la recuperación de la salud y la reha-bilitación; todo ello con un carácter integral paralo cual realiza con periodicidad el análisis de lasituación de salud de su comunidad, verdaderodiagnóstico de salud que constituye una realinvestigación epidemiológica observacional detipo descriptiva, la cual permite evaluar y dirigirsu trabajo en la comunidad.

Pero no existe una investigación que respondatodas las interrogantes o resuelva todas laspreguntas que nos podamos hacer, ni que incluyatodos los factores involucrados en el problemaque queremos estudiar. Así, el conocimiento dela causa de las enfermedades se modifica yexpande de manera gradual en un movimientoconstante e infinito: a partir de un problemaclaramente formulado al que se enfrenta elinvestigador, se revisa el conocimiento producidoque se encuentra en la teoría existente en lapráctica epidemiológica y de salud pública y eninvestigaciones previas. Después, se resume yorganiza el resultado de esta pesquisa para seranalizado en sus componentes y, por último,sintetizado, a fin de extraer de tales conocimientoslas ideas que puedan ser formuladas a manera dehipótesis conceptuales.

El confrontar el problema al conocimiento yobtener de ello las hipótesis es un movimientoconstante. Desde el principio de la investigación

propuesta hasta su término se depuran y clarificantanto el problema como las hipótesis. Una vezformuladas, las hipótesis son operacionalizadas,al definir con cuidado las variables objeto deestudio, y se establecen los métodos de inves-tigación, así como los instrumentos que seemplearán en la recolección de datos paraconstruir las variables. Luego, tal información esresumida y estructurada de manera que pueda seranalizada para probar las hipótesis. De losresultados que entonces surjan se efectúaninferencias que permitan modificar o reafirmar elconocimiento existente, lo que a su vez puedecomprenderse tanto en la modificación de lapráctica epidemiológica o de las teorías existentescomo en la generación de nuevas hipótesis.

Así se continúa el ciclo con nuevos hallazgos,que a su vez generarán hipótesis nuevas de formaconsecutiva en el camino del conocimiento de larealidad objetiva.

La investigación epidemiológica no siemprese conforma de modo estricto con el esquemaplanteado; sin embargo, ella permite reconocer enla epidemiología una ciencia fundamental para lapráctica médica y de la salud pública.

Podemos concluir que la investigación es unproceso de razonamiento científico, en relacióncon un determinado hecho o evento vital, que tienecomo objetivo terminal la confirmación de quedeterminadas asociaciones detectadas en estudiosde características de grupos se presentan tambiénen individuos con las características en cuestión,en comparación con los que no las tienen.

Es decir, que en un inicio se estudiancaracterísticas grupales o colectivas, nos concen-tramos en la comparación de la mortalidad o dela morbilidad, o de ambas, por una enfermedaddeterminada entre diferentes grupos de población,con la expectativa de que cualquier disparidadobservada pueda relacionarse con diferenciasentre condiciones locales del ambiente, hábitospersonales de vida o hasta composición genéticade los grupos.

En estos estudios, llamados en generalobservacionales de tipo descriptivos , no sueleobtenerse información sobre las característicasindividuales de cada miembro de los grupos depoblación. Casi siempre se utilizan estadísticasde mortalidad y morbilidad ya existentes. Losresultados de tales estudios ofrecen pistas parahipótesis epidemiológicas y sirven de base parainvestigaciones más complejas y detalladas.

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Este tipo de relaciones que se obtienenproducto de una investigación descriptiva,comúnmente llamada correlación ecológica,puede adolecer de una falacia ecológica, o sea, quelas dos comunidades o grupos pueden diferir enmuchos otros factores y que uno o varios de ellospodrían ser la razón fundamental de las discre-pancias observadas en su experiencia demorbilidad o mortalidad.

Después de haber establecido una asociaciónmediante un estudio de características grupales,o cuando ha aparecido algún indicio procedentede estudios clínicos en pacientes medianteinvestigaciones experimentales u observacionales,el investigador tratará de determinar si esaasociación se presenta también entre individuos,para lo cual tratará de encontrar respuesta apreguntas como:

- ¿La característica en cuestión es más frecuenteentre las personas enfermas que entre las noenfermas?

- ¿Contraen la enfermedad con mayor frecuenciaaquellas personas que poseen la característicaque quienes no la poseen?

Esas asociaciones se establecen medianteinvestigaciones epidemiológicas observacionalescomo son las transversales, las de casos y con-troles o retrospectivas y las de cohortes, llamadastambién prospectivas.

En cuanto a la determinación de asociacionesestadísticas, se presentan diferencias entre lasinvestigaciones realizadas en grupos y las deindividuos, pues en las primeras existe una mayorprobabilidad de producirse una falacia ecológica,mientras que en las segundas una asociaciónencontrada tiene una alta probabilidad de serbiológicamente significativa.

También puede decirse que una asociacióndetectada como resultado de un estudio grupal,tiene una mayor probabilidad de ser producto deun tercer factor común.

Algunos investigadores plantean que laverdadera investigación científica es la resultantede un proceso de experimentación. Así, Rothman,en su obra Epidemiología Moderna, refiere que elexperimento científico es un conjunto deobservaciones conducidas bajo circunstanciascontroladas, en donde el hombre de cienciamanipula las condiciones para averiguar el efecto

que tal manipulación produce sobre el resultado;y añade que el objetivo de la experimentaciónes la creación de conjuntos duplicados decircunstancias que solo varían un factor que searelevante en relación con el resultado, lo que haceposible observar el efecto de la variación de talfactor (Rothman,1986).

Para tratar de compatibilizar dichos plan-teamientos con los reales aportes que diferentesinvestigaciones epidemiológicas con diseños noexperimentales han aportado, Rothman concluyeque también podrían incluirse entre estasinvestigaciones las observaciones controladas sinrealizar manipulación de sus condiciones, asíincluye en su libro no solo los experimentosepidemiológicos, sino también los estudios noexperimentales.

Sobre estos elementos insistiremos al analizarla clasificación de las investigaciones epidemio-lógicas más adelante.

Procesode la investigación

En epidemiología este proceso puede sersintetizado, según Kleinbaum (1982) en cuatroobjetivos fundamentales:

1. Describir el estado de salud de las poblaciones.2. Explicar la causa de las enfermedades o daños

a la salud.3. Predecir el número de casos de la enfermedad

o daño y la distribución del estado de salud delas poblaciones.

4. Controlar la distribución de la enfermedad odaño en la población.

El análisis de estos campos de la investigaciónnos permite condensar sus objetivos en dosgrandes escalas:

- Comprensión o interpretación –investigacionesexplicativas con una base científica.

- Intervención –investigaciones de orientaciónpara la acción o pragmáticas.

Después del seminario sobre «Uso yPerspectivas de la Epidemiología», en BuenosAires (1983), se planteó que el amplio desarrollo

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de la investigación epidemiológica en el terrenopermitiría esquematizar tres órdenes de caminospor donde moverse a la hora de desarrollarprogramas de investigación en epidemiología:

1. Ampliar y profundizar el conocimiento de losproblemas de salud de la comunidad –saberqué hacer.

2. Objetivar las desigualdades de aplicación deaquel conocimiento –poder hacerlo.

3. Conseguir los mejores resultados –hacerlomejor.

El propósito más general de cualquierinvestigación es brindar respuestas a deter-minadas interrogantes mediante procedimientoscientíficos, los cuales deben desarrollarse con elobjetivo de aumentar el grado de certeza de quela información reunida sea de interés para lainterrogante en estudio y que esta reúna,además, las condiciones de fiabilidad y obje-tividad.

En general, la investigación epidemiológica seorigina de un problema nuevo que surge dentrode la teoría o del conocimiento existente, al cuales necesario dar respuesta o encontrar solución(ver figura 9.1).

El primer paso en el proceso de la in-vestigación en epidemiología es describir elproblema de salud, o sea, cuantificar su magnitud–incidencia, prevalencia, mortalidad y letalidad–y distribuirlo en cuanto a sus características máscomunes –tiempo, espacio y personas. Esto dalugar a un tipo de investigación epidemiológicaque por lo general no se origina en una hipótesisni pretende encontrar explicación al fenómenoestudiado; su objetivo principal, aparte de su valorpara planear y programar servicios sanitarios, esdar los primeros pasos para elucidar las causasde las enfermedades y daños a la salud al permitiridentificar grupos humanos con índices altos obajos de una enfermedad o daño específico.

El siguiente paso es tratar de determinar porqué el índice es alto o bajo en un grupo particular.

La epidemiología cubana es rica en inves-tigaciones de este tipo, desde los inicios de lainvestigación epidemiológica –paludismo,poliomielitis, enfermedades diarreicas agudas,rabia, tétanos, etc.– hasta el momento actual enque continuamos describiendo tal vez con mayor

maestría y profundidad y frente a nuevos pro-blemas y situaciones de salud.

Los resultados de las investigaciones obser-vacionales descriptivas deben servir para detectardiferencias en la ocurrencia o frecuencia de unaenfermedad o daño; diferencias en cuanto a sudistribución geográfica, en el tiempo y,principalmente, en cuanto a las características delas personas –grupos de edades, sexos, estadocivil, ocupación, estilo de vida, religión, factoresnutricionales, herencia, raza, etnia y otras– yformular hipótesis a partir del análisis de estas, osea, proposiciones demostrables que luego podránser aceptadas o rechazadas por investigacionesmás profundas y complejas.

Existen dos tipos de investigacionesepidemiológicas para probar las hipótesis sobrela etiología de una enfermedad o daño: lasinvestigaciones observacionales de tipo analíticasy las investigaciones experimentales; ambaspertenecientes al grupo llamado investigacionesexplicativas.

Todos los investigadores aceptan que lasinvestigaciones experimentales son los modelosmás eficaces para la determinación de causalidad,ya que el investigador estudia el efecto de variarcierto factor que está bajo su control durante todala investigación. Si bien esto es lo ideal y puedeser utilizado en la investigación experimental conanimales, los cuales son separados en dos gruposiguales seleccionados al azar para que un posibleagente de enfermedad actúe sobre uno y sobre elotro no, también es obvio que tropieza conproblemas éticos que hacen imposible realizar estetipo de investigaciones en seres humanos, exceptoen casos muy excepcionales.

Una de estas excepciones es la de los llamadosexperimentos naturales, donde por casualidadpueden existir grupos humanos que son similaresen todo, salvo en el grado de exposición a unfactor ambiental específico. En tales circuns-tancias se crean condiciones tan favorables parauna investigación de causalidad, de las cuales sedice que son verdaderas investigacionesexperimentales, pero naturales. Como ejemplode estas podemos mencionar las célebresinvestigaciones sobre el cólera realizadas por eldoctor Snow, en Inglaterra, en 1854 y por el doctorFinlay en La Habana, en 1867; la del doctor JosephGoldberger en Estados Unidos de Norteamérica,a principios del siglo XX, sobre la pelagra, y el

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trágico experimento que resultó del genocidiocometido por el gobierno de este mismo país albombardear de forma indiscriminada las ciudadesjaponesas de Hiroshima y Nagasaki, a finales dela II Guerra Mundial.

Existen consideraciones humanas, éticas ymorales que justifican no emplear investigacionesexperimentales de causalidad en epidemiología.Sin embargo, en el enfoque más utilizado en laactualidad, verdadero aporte de la epidemiologíamoderna, el investigador puede observar laaparición de una enfermedad o daño en personasque han sido segregadas en grupos, voluntaria oinvoluntariamente, sobre la base de ciertaexperiencia o exposición a un determinado factorimputado como causal, al cual los individuos seexponen de forma espontánea. El investigadorsolo interviene separándolos en grupos.

En este tipo de investigaciones, la asignaciónde los individuos a los grupos de expuestos y noexpuestos a un determinado factor no está bajocontrol del investigador. Los individuos fuman ono, tienen un determinado estilo de vida u otro,poseen hábitos nutricionales o sexuales según sudeseo y voluntad, el investigador se limita aobservar el contraste entre ambos grupos, pero nolos crea experimentalmente, no les asigna el factorimputado como causal, no interviene.

Estas investigaciones epidemiológicasobservacionales de tipo analíticas tienen unadificultad y es que los grupos observados puedendiferir en muchas otras características, además delfactor que pretendemos estudiar. Como es lógicosuponer, el papel causal desempeñado por unfactor específico investigado puede ser difícil dedemostrar debido a la confusión que puedenoriginar estos otros factores, aunque hoy existentécnicas estadísticas para evitar la acción de estosfactores confusores.

Aunque es cierto que las investigacionesexperimentales permiten establecer una asociacióncausal de un factor con una enfermedad de formamás concluyente que las investigacionesobservacionales, estas últimas, sobre todo desdela década de los 50, proporcionan la mayorcontribución a la comprensión del papeletiológico de algunos factores en la causalidad delas enfermedades y daños a la salud. Desde lacélebre investigación de Doll y Hill sobre laasociación entre el tabaquismo y el cáncer delpulmón, efectuada en el citado período, existenmúltiples ejemplos en la literatura internacional.

Dentro del proceso de la investigación epide-miológica, los resultados de las investigacionesobservacionales analíticas y de las experimen-tales pueden generar ideas para las inves-tigaciones adicionales de diferente tipo y paranuevas hipótesis. Todo este complejo deinvestigaciones puede esquematizarse como unsistema de retroalimentación que podemosdenominar proceso de la investigación enepidemiología y que representamos a continua-ción en la figura 9.2.

Figura 9.2. Proceso de la investigación en epidemiología. (Adaptadode Mausner, y Bahn, Interamericana, México, Primera edición, 1977).

Selección del temade investigación

Es común que al llevarse a cabo un trabajo deinvestigación, por ejemplo, una tesis o trabajo determinación de residencia, el estudiante escoja untema de interés personal o que tal vez considerede fácil desarrollo.

En Cuba esto cada vez se da con menosfrecuencia, ya que existe una delimitación de laslíneas de investigación por ramas de los temas ysubtemas, fundamentada en un análisis perió-dico de la situación de salud –estado de salud– yde las posibilidades reales de cada momento.Sin embargo, en otros países, cuando se trata de

1. Investigacionesdescriptivas (sumay análisis de datos)

5. El análisis de losresultados sugieremás investigacionesdescriptivas y nuevashipótesis

3. Investigacionesobservacionalespara demostrarhipótesis

4. Investigacionesexperimentales:- experimentos diseñados- experimentos naturales« »

2. Construcción demodelos y planteamientosde hipótesis

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organizaciones, un considerable porcentaje deproyectos de investigación se realiza parasatisfacer inquietudes políticas o científicas delos dirigentes; solo pocas veces se basan en unaadecuada fijación de prioridades a fin de servircomo fundamento para la planeación y pro-gramación de actividades encaminadas a elevarel estado de salud de la población. Así, al analizarlo que sucede en algunos institutos deinvestigación de estos países, se observa que lostrabajos investigativos no responden siempre alas necesidades de salud de la nación, por elcontrario, a veces parten de la curiosidad pococonstructiva de algunos investigadores, bien paraaumentar sus curriculum vitae y adquirir prestigiocientífico o bien con la finalidad de escalarelevadas posiciones, o peor aun, que los in-vestigadores se presten a satisfacer los intereseseconómicos de compañías extranjeras o de grandestransnacionales, sin importarles las conse-cuencias que en general esto pueda tener para lasociedad o el daño que puedan ocasionar a lapoblación.

Afortunadamente, nada de eso sucede en ennuestro país desde 1959 y las líneas, problemas ytemas de investigación responden en gran medidaa las necesidades de salud del país, que son revisa-das y actualizadas con la debida periodicidad.

La primera consideración esencial en el diseñode las investigaciones epidemiológicas es decidirqué pregunta debe ser contestada o qué hipótesiscomprobada.

El comienzo de toda investigación científicay, por tanto, de la aplicación del método epide-miológico, que no es otra cosa que la aplicacióndel método científico al campo de los problemasde salud de las comunidades humanas, es laidentificación, conocimiento y planteamiento deun determinado problema de salud.

Un problema es algo que el hombre debeconocer y no conoce, el conocimiento deldesconocimiento. Toda investigación es unproceso que se inicia con el planteamiento deun problema que requiere solución, y paraencontrarla el investigador tiene que elaborar undiseño que le permita llegar a descubrir, explicary, si es posible, predecir probabilísticamentedeterminadas situaciones, así como los efectos

que en el proceso salud-enfermedad va a tener lasolución aportada.

Se acostumbra denominar problema deinvestigación a una cuestión de cierta envergadurasurgida en el transcurso del desarrollo cien-tificotécnico o socioeconómico para cuyasolución se requiere la realización de inves-tigaciones en los diversos temas que com-prende.

Muchas veces su solución se identificatambién con el logro de alguno de los grandesobjetivos de una institución, o incluso de unconsultorio del médico de familia, un área desalud, un municipio, una provincia, una nacióno también un conjunto de naciones.

En la investigación aplicada, los institutos,organismos o personas deben tener en cuentamultiplicidad de factores, por ejemplo, no todoslos problemas pueden ser analizados debido a laslimitaciones de la teoría, a la imposibilidad deestablecer un método o por carecer de técnicas einstrumentos idóneos para llevar a cabo unainvestigación.

Es imprescindible jerarquizar el conjunto deproblemas que serán objeto de estudio, alconsiderar los elementos de magnitud ytrascendencia del problema, así como la vulne-rabilidad y factibilidad ante este.

La magnitud se refiere al tamaño del problema,incluyendo la población afectada.

La trascendencia es la ponderación que lasociedad hace del problema de acuerdo con sugravedad y consecuencias.

La vulnerabilidad consiste en el grado en queun problema puede ser atacado o resuelto pormedidas de salud pública.

La factibilidad implica la existencia de losrecursos y la organización suficientes parasolucionar o disminuir el problema.

Si bien la selección de los problemas porestudiarse está en función de los interesespersonales del investigador y del grupo social–comunidad, área de salud, municipio, provinciao nación– o de la institución a la cual estepertenece, siempre debe prevalecer el sentidosocial de la investigación para que, dentro de estelímite de referencia, se busque una acertadaprioridad de aquellos con base en los elementosantes considerados.

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El doctor Rojas Soriano (1983) plantea que enla delimitación y ubicación del problema y delcampo de la investigación es necesario llevar acabo las actividades siguientes:

1. Señalar los límites teóricos del problemamediante su concepto.

2. Fijar los límites temporales de la investigación.3. Establecer los límites espaciales de la

investigación.4. Definir las unidades de observación.5. Situar el problema en el contexto socioeco-

nómico, político, histórico y ecológicorespectivo.

Añade que, hecho todo lo anterior, se estaráen posibilidad de concretar el problema de talforma que pueda plantearse en términosoperacionales, o sea, el señalamiento de loselementos y operaciones específicas –factores,variables y ámbitos de estudio– imprescindiblespara su análisis correcto. Esto facilitará suencuadre teórico y la implementación meto-dológica de la investigación.

Algunos consideran que entre las operacionesque deben realizarse en el camino de lainvestigación científica, la primera y decisiva parael logro de los objetivos es el enunciar preguntasbien formuladas y verosímilmente fecundas, esdecir, lograr una acabada identificación yformulación del problema de salud que se va ainvestigar.

Ahora bien, para detectar un problema esnecesario que el hombre posea un determinadocuerpo de conocimientos y que sea capaz dedetectar la existencia de una «laguna» en elconocimiento o de una explicación científica paraun determinado fenómeno o hecho de lanaturaleza objetiva, del campo de las cienciasmédicas en este caso.

Para plantear un problema dentro del campode la salud humana con el objeto de poderenfrentarlo científicamente y, sobre todo, alcanzarsu solución, hace falta primero conocer todos loshechos que se relacionan con el problema encuestión. Pero cuando un investigador, del rangoque sea, selecciona un tema para su investigación,ello no lo sitúa de inmediato en una posición talque le permita considerar qué datos recoger,mediante cuáles procedimientos y técnicas y cómo

los analizará; antes precisa formular el problemaespecífico susceptible de ser investigado. Portanto, la primera etapa en la formulación de unainvestigación es la de reducir el problema atérminos concretos y explícitos, los cuales puedanser medidos y cuantificados.

Pero esta es una etapa ya muy avanzada, antesse debe aclarar qué se considera como hecho ydefinir todo aquello que ha sido mostrado comouna verdad objetiva y que sigue siendo lo que esen ese contenido suyo, con independencia delsistema en el que se halle.

El conocimiento de todos los hechos enrelación con un determinado problema de salud–por ejemplo el mecanismo íntimo de latransmisión de la lepra, de la legionellosis o delSIDA en su momento– constituye una parte muyimportante de la investigación científica, pero ellode por sí no resuelve el problema. Hace falta todoun sistema de conocimientos que no solo describa,sino también explique el mecanismo íntimo delfenómeno o del proceso que se está investigando,vale decir, el problema.

Dentro del sistema de conocimientos, elprimer eslabón del proceso encaminado alconocimiento de la verdad científica objetiva estádado por una suposición primaria no estudiadatodavía con la profundidad suficiente y cuyosfundamentos lógicos y empíricos no han sido aúndilucidados, o sea, por una conjetura. Por logeneral esta surge en lo que los idealistas llamaniluminación, pero nada es más lejano de larealidad; la conjetura no surge de maneraespontánea de una mente no preparada desde elpunto de vista científico, sino que ella representaen realidad una especie de salto cualitativo en elmovimiento del pensamiento.

Muchos de los grandes descubrimientoscientíficos partieron de conjeturas, por ejemplo,la ley de la gravedad, de Isaac Newton y lapenicilina, de Alexander Fleming; pero estas nosurgieron en profanos, todo lo contrario,aparecieron en hombres de ciencia de altacalificación que trabajaban científicamente. Milesde hombres vieron caer manzanas de un árbol yninguno antes que Newton pensó en la gravedad ymiles, también, vieron crecer el Peniciliun notatumy no intuyeron su poder como antibiótico hastaque Fleming en su laboratorio lo percibió frente ala placa de Petri que lo llevó a la posteridad.

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Las conjeturas siempre parten de un nivelprecedente de conocimientos –casi siempreempíricos o teóricos– de los hechos estudiados,que incluye la experiencia precedente deldesarrollo intelectual del hombre desde las másremotas épocas.

Se comenta que Newton dijo una vez que si élhabía podido ver tan lejos, era porque estabaparado sobre hombros de gigantes.

Una vez en posesión de una determinadaconjetura, esos enunciados teóricos producto dela intuición son sometidos a estudio lógico, comoresultado del cual la conjetura inicial puede serrechazada por carecer de fundamento suficienteo de base científico-lógica, o bien es comple-mentada y argumentada científicamente paraconvirtirse en lo que se denomina hipótesis.

En el proceso de búsqueda de la verdadobjetiva en relación con cualquier fenómeno, entreellos los problemas de salud de las comunidades,el pensamiento del hombre debe seguir el caminomás sencillo, racional, claro y que explique mejory con lógica los mecanismos íntimos delfenómeno o del proceso que se estudia, o sea, delproblema planteado.

Producto de la abstracción de la realidadobjetiva puede surgir una hipótesis –explicaciónal problema planteado– o varias, pero entrediversas hipótesis equivalentes en varioselementos, siempre se preferirá la que conduce asu objetivo con mayor sencillez, claridad yeconomía más racionalizada y sobre todo, aquellaque sea comprobable en todos sus factores en lapráctica.

Concluyendo, se puede afirmar que lamayoría de los epidemiólogos e investigadoresconcuerdan en que el primer momento de todainvestigación es:

- Reconocimiento y definición del problema(Hernan San Martín, 1984).

- Conocimiento del desconocimiento.- Pregunta que debe ser contestada o la hipótesis

que debe ser verificada.- Identificación y formulación del problema

(Tejeiro García, 1966).- Definición de la naturaleza del problema y la

clarificación de objetivos (Aranda Pastor, 1971).- Enunciación de preguntas bien formuladas

y verosímiles.- Delimitación y ubicación del problema y del

campo de investigación (Rojas Soriano, 1983).

- Delimitación del tema (Constantino Chávez,1983).

Por la utilidad que tiene, presentamos de modosintético los elementos relacionados con ladefinición del problema y la clarificación de losobjetivos, que según el doctor Aranda (1971)pueden desglosarse en tres partes:

1. Determinación de la naturaleza e importanciadel problema a estudiar:a) Naturaleza del problema: ¿qué se desea

estudiar? ¿qué valor tiene el estudio?b) Importancia del problema: ¿por qué se desea

estudiar?2. Determinación y clarificación de los objetivos:

a) Objetivo final: ¿para qué se realiza el estudio?b) Objetivo inmediato: ¿cómo se desarrollará

el estudio?3. Explicación de los términos que se utilizarán.

Control semántico.

Concluye el autor esta importante etapa delproceso de la investigación epidemiológica aldestacar que en todo esto debe contarse con lacolaboración estadística desde este primer pasode identificación y formulación del problemaobjeto de estudio.

Chávez (1983) destaca cómo el primer pasoen el proceso de la investigación, que él denomina«delimitación del tema», significa no solo sudeterminación en términos del señalamiento delo que vamos a investigar, sino que además debeexplicar sus límites en términos teóricos,geográficos e históricos, y añade que al delimitarel tema deben señalarse también los objetivos quese persiguen. Continúa explicando que para poderplantear lo anterior es necesario definir unaprimera aproximación al objeto de estudio, esdecir, que la elección del tema significa conocerel objeto de estudio en sus elementos concretosreales, puesto que su presencia condujo a plantearlas necesidades de su estudio; de ahí que esteprimer momento se origina de un ciertoconocimiento del fenómeno que se encuentra enla realidad, por ello se parte hacia lo concreto realdesde esta perspectiva. Para completar suexplicación sobre delimitación del tema afirmaque los límites que se plantean al estudio estaránen función de los objetivos señalados, ya que estos

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determinarán los niveles de profundización encada caso.

Podemos concluir como tema de investigaciónque es la unidad lógica del trabajo de investigación.Su terminación en respuesta a los objetivosgenerales de un problema resuelve algunos de loselementos concretos que este plantea. Implica, enla mayoría de los casos, la realización de unconjunto de experimentos u observaciones que seejercita, en general, por un grupo de inves-tigadores con el apoyo de las áreas de serviciocorrespondientes y la ayuda de un programaelaborado con el grado de detalle necesario(Bermúdez,1988).

Antes de finalizar este acápite debemosaclarar lo que se considera como problemacientífico. En el lenguaje coloquial, el conceptoproblema se relaciona con algún tipo de dificultadu obstáculo, o más bien algo desconocido oinsuficientemente conocido, lo que no basta paradefinir que es un problema científico. Comoresultado de la contraposición activa y cons-ciente del hombre con el medio circundantesiempre surgen contradicciones; así, podríamosllamar problemas a estas, pero en sentido in-vestigativo solo pueden considerarse como talesaquellos acerca de los cuales el hombre tomaconciencia y, además, en el momento que lo hacelos conocimientos existentes no son suficientescomo para aspirar a obtener el objetivo propuesto.Por lo tanto, deben ampliarse los conocimientosacerca del área donde se halla el problema.

Otra cuestión que no puede olvidarse es larelación directa o indirecta que debe tener elproblema identificado con una necesidad socialde relativa prioridad.

Se ha señalado que existe un vínculo entre unproblema y un déficit de conocimientos; así, losproblemas de investigación pueden clasificarseen dos grupos:

- Por déficit de conocimientos en el sujeto deinvestigación.

- Por déficit de conocimientos sobre el objeto deinvestigación.

Los primeros son de naturaleza subjetiva,mientras los segundos son problemas por carenciade conocimientos sobre el objeto de investigación.

Bunge (1975) consigna que un problemacientífico es aquel que se plantea sobre untrasfondo científico, se estudia con medios cien-

tíficos y con el objetivo primario de incrementarlos conocimientos.

Friedrich (1976) en su obra identificó tresrasgos que según él permiten tipificar un problemacientífico:

1. Cuando se comprueba que los conocimientosque se buscan poseen un valor práctico o teóricosuperior a los existentes.

2. Si el problema corresponde en verdad con unanecesidad social.

3. Si la solución del problema garantiza unulterior desarrollo de la práctica o de la teoría,lo cual es difícil de lograr sin resolver elproblema.

Este importante cuestionamiento de qué es unproblema científico de investigación no estáagotado en estas tres referencias, que solo aspirana motivar al estudiante a profundizar sobre el temay, sobre todo, a recalcar la importancia de esteesencial eslabón en el proceso de la investigaciónepidemiológica.

Para terminar, queremos consignar que Korch(1977) propone como tesis que el problema surgecomo punto nodal del proceso mismo delconocimiento del cual es, al mismo tiempo,elemento y resultado.

Bermúdez (1988) plantea también losconceptos de descripción del problema, posicióndel problema y estructura del objeto del problema,elementos estos muy interesantes, pero que seextienden fuera del objetivo de este acápite.

Definición de conceptos(control semántico)

Este proceso constituye un elementoprimordial en el desarrollo de toda investigaciónepidemiológica. Se conoce también como controlsemántico, definiciones operacionales, o sim-plemente conceptualización.

Los conceptos expuestos en cualquier tipo deinvestigación, ya sea explicativa o no explicativa,en cualquiera de sus partes (objetivos, hipótesis,etc.) deben ser definidos, esto es: reducirse a unlenguaje o términos que sean capaces de sermedidos.

Conceptuar con rigurosidad es condiciónineludible de cualquier investigación que intentealcanzar reputación.

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Siguiendo los criterios de Bunge (1975), seentiende por concepto en una proposición todotérmino que connota, es decir, que designapropiedades de un objeto, de un proceso materialo de una entidad formal. En el caso de las cienciasempíricas, también puede expresarse diciendo quelos conceptos tienen un correlato real.

Las propiedades de un concepto –su connota-ción– determinan los objetivos e individuos a queeste se refiere, o sea, su denotación. Así pues, unconcepto connota y denota.

En términos generales, las propiedades de unconcepto deben ser las necesarias para identificarel objeto sin ambigüedades. Establecer estaspropiedades es, desde el punto de vista teórico,juzgar su relevancia y pertinencia.

En medicina, es común trabajar con términosmuy específicos que involucran conceptos conprecisas connotaciones, por ejemplo: fiebretifoidea, enfermedad de membranas hialinas,glomerulonefritis, hipertensión arterial, factoresde riesgo, hábito de fumar, etc.

A primera vista pudiéramos pensar que todoestá dicho y que todos tienen muy claro qué es,por ejemplo, tuberculosis o mejor dicho, «caso detuberculosis»; pero ello no es así, ni histórica nigeográficamente. Por ejemplo, en Cuba, antes de1970, caso de tuberculosis era todo individuo que,con fiebre, tos, pérdida de peso y expectoracióncon sangre o sin ella, tuviera un examen de rayosX con lesiones sugestivas de tuberculosispulmonar; pero después de 1970 este mismotérmino significa todo individuo en cuyosesputos se puedan identificar micobacterias de latuberculosis. Por tanto, definir qué se entiendepor este término es fundamental a la hora de podercomparar los resultados de una investigación conotros. Si la definición de caso en un país no essimilar a la que comparamos, cualquier discusiónde resultados será inoperante. Y esto puederesultar similar cuando se intenta definir caso dehepatitis viral, de hipertensión arterial, tos ferinao suicidio.

Afortunadamente, la OMS y otras organiza-ciones internacionales de salud han publicadonormas y recomendaciones para lograr la másdeseable uniformidad en todos los ámbitos ypuedan resultar comparables los resultadosobtenidos en diferentes países y momentos, pero

aún se realizan investigaciones en las cuales losconceptos utilizados no están acordes con lasnormas internacionales por diferentes razones.Ello obliga a que al planear una investigación seafundamental que los investigadores expliquen laspropiedades –notas inequívocas– de los conceptosutilizados.

Este proceso de «operacionalización» de lasdefiniciones permitirá estandarizar los criteriosdiagnósticos y facilitará el lenguaje operativo y,lo que resulta muy importante, pondrá en primerplano una pregunta clave: ¿se puede medir conprecisión las propiedades que el conceptopropuesto denota?. La respuesta que se obtengapuede conducirnos a nuevos cuestionamientos,¿se cuenta con los instrumentos adecuados? ¿sehan estandarizado los procedimientos de medi-ción con esos instrumentos? ¿son confiables losresultados?

Basta con analizar los planteamientosanteriores con el ejemplo siguiente:

Se desea determinar la prevalencia dehipertensión arterial en el territorio atendido porun médico de familia o se reúnen variosconsultorios para realizar el estudio; entonces,cabría preguntarse:

- ¿Cómo se definirá qué es un caso de hiper-tensión arterial?

- ¿Se cuenta con los esfigmomanómetros yestetoscopios necesarios?

- ¿Se ha estandarizado el procedimiento demedición que utilizaremos?

- ¿Es confiable el funcionamiento del equipo quese va a utilizar?

- ¿Medirá un solo investigador o serán varios?- ¿Cómo se va a resolver el problema de las

variaciones dependientes de los diferentesobservadores?

Es fácil darse cuenta de la importancia quetiene para el cumplimiento de los objetivos de unainvestigación este aspecto del control semántico,que es como en general se conoce en Cuba.

Al examinar someramente con otro ejemplolas dificultades operativas que puedenpresentarse, se observa que se parte de la hipótesisde trabajo siguiente: la hepatitis tipo B en Cubaes más frecuente en el adulto que en el reciénnacido.

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En ella, la expresión es más frecuentedesempeña un papel de enlace comparativo y tieneun alcance predictivo.

¿Qué conceptos deben definirse?:

- Caso de hepatitis B. Todo individuo quepresente síntomas y signos de estar padeciendoactivamente una hepatitis, en el cual sedemuestra mediante exámenes de laboratoriovirológico que este está sufriendo una infecciónpor el virus de la hepatitis tipo B.

- Adulto. Un individuo cuya edad está entre15 y 45 años de edad.

- Recién nacido. Producto vivo de un embarazoque tiene menos de 28 días de vida extrauterina.

De retorno a las preguntas comentadasanalizamos:

En primer lugar, ¿se dispone de recursos delaboratorio virológico en todas las instancias?¿qué pruebas resultan más confiables paraidentificar una infección activa por el virus de lahepatitis B? ¿se dispone de la batería de reactivosnecesarios para identificar todos los marcadoresvirales? ¿son confiables los paquetes diagnósticosde que se dispone? ¿están estandarizados losresultados? ¿existe confiabilidad en el personalde laboratorio?

En segundo lugar, ¿la definición que seha dado de adulto satisface las normas inter-nacionales? ¿por qué solo hasta los 45 años?

En tercer lugar, al examinar la denotación derecién nacido surgen de inmediato preguntas:¿entrarán en la investigación todos los reciénnacidos? ¿se incluirán también los prematuros,tanto en tiempo como en peso?

Como puede notarse, es necesario definirconceptos precisos, operación que debe ser guiadade modo riguroso por la teoría.

La connotación imprecisa de un conceptopuede confundir la selección de los individuosque deben ser observados y amenaza en su base eldiseño de una investigación y, por tanto, suresultado.

Se han identificado una serie de peligros queconspiran contra la definición de un concepto:

- Seleccionar propiedades irrelevantes.- Escoger propiedades no pertinentes, es decir,

las que no hacen teóricamente al objeto.

- Omitir propiedades relevantes.

Antes de finalizar este capítulo, concretamosque los conceptos que se van a utilizar pueden,en general, sintetizarse en tres grandes grupos:

1. Conceptos del investigador. Definiciones quees preciso explicar con perfección, pues sondel autor, no conocidas con otra connotacióny que son válidas solo para su investigación,estos conceptos propios requieren de unacompleta explicación para que los lectores delos resultados de la investigación sepan en quécontexto conceptual se utilizaron.

2. Variantes de conceptos de otros autores. Se tratade definiciones utilizadas por otros autores,con un contexto teórico definido y que elinvestigador, por diferentes razones, va amodificar al introducir determinada variantepara satisfacer las necesidades de su inves-tigación. Estos conceptos requieren explica-ciones claras y definidas para que puedaconocerse su connotación.

3. Conceptos extraídos de normas nacionales ointernacionales o definiciones de otros autores.En estos casos se explicitará la procedencia delconcepto, su alcance y su connotación, ytambién se aclarará su fuente bibliográfica deforma completa.

No se estima necesario realizar una ex-plicación de estos conceptos, basta con aclarar quese emplearon con el mismo significado y alcancede lo establecido por su autor o por la norma.

Criterios de clasificación

La revisión de esta materia permite comprobarque diferentes epidemiólogos e investigadoresen el transcurso de los años y en diferentescontinentes y países, han planteado distintasclasificaciones según el tiempo, la fluctuación delos individuos dentro de los grupos, sus objetivos,la actuación del investigador, etc. Ello crea muyvariados ejes de clasificación que han complicadosobremanera el tratamiento de este asunto. Sinembargo, un análisis profundo de sus diferencias

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revela que el problema no es de esencia ocontenido, sino de forma, y que en cualquierclasificación que se analice es posible encontrardiferentes denominaciones tipos de investiga-ciones con objetivos, diseño, análisis e inter-pretación similares.

Así se comprueba que existe un tipo deinvestigación cuyo objetivo es solo describir unfenómeno o evento epidemiológico tanto en eltiempo como en el espacio y en cuanto a lasprincipales características de las personasobservadas. Este tipo de descripción podríaabarcar un período de extensión variable o soloun momento en el tiempo, de ahí que pudieradenominarse a las primeras longitudinales y a lassegundas, transversales.

Las obras de los autores consultados incluyeneste tipo de investigaciones en sus proposicionespara una clasificación que hacen más o menoscompleja o le dan tal vez diferente ubicación; perosiempre el objetivo final es muy similar: analizaral máximo un problema de salud, descomponerloen sus elementos integrantes para tratar deencontrar «pistas» o diferencias que nos permitanelaborar hipótesis de trabajo, las cuales deberánser probadas mediante diseños de investigacionesmás complejas.

Según Friedman (1981), Colimón (1991) yotros muchos, se propone denominar este tipo deestudios investigaciones descriptivas. Es comúnaceptar que estas investigaciones no se originanen hipótesis preconcebidas, sino que de ellas sederivan hipótesis, por esta razón son tambiénllamadas por algunos autores como no explica-tivas, ya que su objetivo no es encontrarleexplicación a un determinado evento o problemade salud, sino descomponerlo en sus variablesconstitutivas esenciales para tratar de identificardiferencias de las cuales partir para generarhipótesis. De ahí, la denominación de descriptivaso no explicativas, muy utilizada en la literaturainternacional sobre la materia tratada. Estasinvestigaciones pertenecen al grupo de lasinvestigaciones observacionales.

Otro tipo de investigaciones se ejecutanpartiendo de hipótesis epidemiológicas que esmenester comprobar o rechazar, por lo que algunoslas denominan explicativas e incluyen en estegrupo dos tipos de investigaciones: lasobservacionales de tipo analíticas y lasexperimentales o de intervención.

Las primeras, conocidas también comoinvestigaciones de observación tipo analíticas,varían en dependencia de que el objeto deobservación o de estudio sea un enfermo o unapersona poseedora de un determinado factor deriesgo o posible causa. Sea uno u otro el sujetode observación, el diseño debe incluir un grupode individuos con la enfermedad o con la posiblecausa o factor de riesgo y comparar con este losresultados obtenidos de un grupo sin laenfermedad o el factor estudiado, para obteneraquellas características de las que pueda inferirsealguna explicación a las diferencias existentes.

Este tipo de investigaciones precisa de másapoyo en recursos financieros, materiales yhumanos, y en general, el diseño es más complejoy requiere de un equipo multidisciplinario paralograr los resultados en todas sus etapas.

Dichas investigaciones pueden diseñarseprospectiva o retrospectivamente. Las primerasresultan más duraderas y costosas, pero susresultados son más valederos; las segundas, decorta duración y más baratas, pero a veces conresultados menos confiables.

Estos estudios son muy utilizados para identi-ficar factores causales, o factores de riesgo y confrecuencia se les llama investigaciones decausal idad.

Un problema que presenta su diseño es quelos investigadores no pueden «intervenir» sobrelos grupos de estudio, lo más que pueden lograr esasignarlos al grupo de casos o de controles, o al decohorte expuesta o no expuesta a un determinadofactor de riesgo, pero los individuos pertenecenespontánea y por voluntad a uno u otro grupo.

Se han empleado diferentes procedimientosy técnicas para que estas investigaciones puedanser cada vez más confiables, para ello las han hechomás complejas, precisan de gran apoyo matemáticoy estadístico e incluso de equipos computarizadosde procesamiento rápido y eficiente de datoscuantitativos y cualitativos.

Jenicek (1987) clasifica estas investigacionesentre los estudios analíticos y las distingue segúnla forma de comparación de los datos. A.Lilienfeld y D. Lilienfel (1980) las incluyen entrelas investigaciones observacionales o deobservación, donde la asignación no es con-trolada –no aleatoria– y se diferencian endependencia de que el muestreo sea en relacióncon un efecto o enfermedad o relacionado con

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una exposición, característica, causa o factor deriesgo. Kleinbaum y colaboradores (1982) lasclasifican como investigaciones observacionales,donde no se produce manipulación artificial enel estudio de los factores; al grupo al que nosestamos refiriendo se le llama investigacionesanalíticas o etiológicas. Rothman (1986) lasconsidera en el conjunto que él denomina noexperimentales y dentro de ellas identifica losestudios de casos y controles, en los cuales lossujetos son escogidos con referencia a su estadode enfermedad, y los de seguimiento o decohortes, en los que los sujetos son seleccionadoscon referencia a su estado de exposición a undeterminado factor en estudio.

A. Lilienfeld (1976) utiliza un esquema muy útilpara la mejor comprensión de las investigacionesobservacionales de tipo analíticas, que parte de latabla tetracórica o de las cuatro casillas (Fig.9.3).

Entre las investigaciones observacionales oanalíticas este autor, así como Rothman (1986) yotros incluyen también las investigacionesobservacionales transversales o de prevalencia.

En el esquema propuesto podemos comprobar

que si lo que pretendemos realizar es unainvestigación de casos y controles, tendremos quepartir de dos grupos, uno constituido por enfer-mos y otro por sanos o con otra enfermedad ajenaa la que estamos estudiando. Si la pretensión esrealizar una investigación de cohortes, tendremosque partir también de ellos, pero uno deberá estarconstituidos por personas expuestas a un tipo defactor pretendidamente causal y el otro, por per-sonas no expuestas al factor imputable.

En el tipo de las investigaciones llamadastransversales o de prevalencia no partimos depoblación enferma o no ni de personas expuestasa un determinado factor de riesgo o no, sino deuna población de estudio extraída de unapoblación de referencia dentro de la cual busca-remos enfermos y sanos y expuestos y noexpuestos, pero en un momento del tiempo, nihacia atrás, como en las investigaciones de casosy controles, ni hacia adelante, como casi siempresucede en las de cohortes.

Por la utilidad de la clasificación de lasinvestigaciones epidemiológicas planteada por eldoctor A. Lilienfeld (1980) transcribiremos más

Investigaciónde cohorte

Característicasetiológicas ode exposición

Presente a(expuesto)

Ausente c(no expuesto)

Total

Presente(casos)

Ausente(controles) Total

b

d

a+ b

c+ d

a+ b b+ c a+ b+ c+ d

Enfermedad

Investigacionesde casos

y controles

Investigacióntransversal

o de prevalencia

Figura 9.3. Tabla de las cuatro casillas.

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INVESTIGACIONES EPIDEMIOLÓGICAS

Asignacióncontrolada

Estudiosexperimentales

Asignaciónno aleatoria

Asignaciónaleatoria

Ensayosen la

comunidad

Ensayoscríticos

Exposición ocaracterísticas

al tiempo del estudio

Estudiostransversales

Asignaciónno controlada(no aleatoria)

Estudiosde observación

Muestreo enrelación con

la enfermedado efecto

Muestreo enrelación conexposición acaracterística

o causa

Estudios transversalesy/o retrospectivos

Estudiosprospectivos

Exposición ocaracterísticas

antes del tiempodel estudio

Estudios retrospectivos

Estudio en el tiempo

Figura 9.4. Algoritmo de clasificación de las investigaciones epidemiológicas.

adelante su propuesta, lo que puede ayudar acomprender este difícil tema (Fig. 9.4).

Ya mencionamos el caso especial de lasinvestigaciones epidemiológicas llamadasexperimentos naturales, donde el investigadoraprovecha un suceso natural o catastrófico paraextraer elementos sobre la causalidad de laexposición a un determinado factor en estudiopara comprobar su intervención.

Las investigaciones experimentales, por suparte, se agrupan dentro de las denominadasexplicativas y, según Rothman (1986), constituyenverdaderas investigaciones científicas; estasincluyen tres tipos de ensayos:

1. Clínicos. Con paciente como sujetos.2. De campo. Con sujetos sanos.3. Comunitarios. Con la intervención realizada

sobre «grupos» de sujetos sanos.

Para completar este capítulo añadiremos queLópez y Currás (1978) en su trabajo inéditotitulado «Características y clasificación de lainvestigación en Salud Pública y en Epidemiologíaen particular», plantean, siguiendo a Colimón(1991), que las investigaciones epidemiológicasse clasifican en tres tipos:

1. Descriptivas.2. Analíticas.3. Experimentales.

A esta clasificación añaden las característicasprincipales de estos tipos de estudios. Tambiénofrecen un cuadro comparativo de los tipos deinvestigaciones (tabla 9.1), según tres criteriosde clasificación con diferentes grados de gene-ralización.

Definiremos algunos de los conceptosmencionados en esta clasificación:

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Tabla.9.1. Tres ejes de clasificación

Investigaciones Investigaciones Investigaciones según sus objetivosepidemiológicas en salud pública en general en cualquier rama del saber humano (a) (b) (c)

Descriptiva Descriptiva FundamentalFundamental orientadaAplicada

Analítica Explicativa FundamentalFundamental orientadaAplicada

Explicativa FundamentalFundamental orientadaAplicada

Experimental OperacionalTécnica De desarrollo

- Investigación fundamental. Actividad realizadacon el único fin de lograr una mejor compren-sión del universo y descubrir nuevos conoci-mientos, sin ningún propósito de carácteraplicado inmediato. El objeto de trabajo en lasinvestigaciones fundamentales es, ante todo,la información científica obtenida durante losexperimentos realizados en el transcurso de lainvestigación.

- Investigación fundamental orientada. Actividadrealizada para encontrar una explicaciónracional a un problema planteado por el estudiode la naturaleza, la sociedad o el pensamiento;se elaboran métodos generales de solución queextienden los límites del conocimiento cientí-fico, sin entrar en el campo de la aplicaciónutilitaria inmediata.

- Investigación aplicada. Actividad realizadacon el objetivo de obtener un resultado con-creto que ayudará a satisfacer una necesidadsocioeconómica y que conducirá, de manerasubsiguiente, a la producción de materiales,sistemas, productos o procesos que podrán serútiles en diversos campos y contribuyen alaumento del conocimiento científico, pero selleva a cabo con un fin práctico específico.

- Investigación de desarrollo. Actividaddestinada a completar, mejorar y perfeccionarnuevos materiales, sistemas, productos oprocesos mediante el uso sistemático-práctico,

incluidos el diseño y la construcción deprototipos y plantas-piloto. Esta actividad esla que completa y permite la introducción delos resultados de las investigaciones aplicadasen la práctica.

Frenk (1984), actual ministro de Salud Públicade México, plantea que las investigaciones quecaracterizan al campo de la salud son de tres tipos:

1. Biomédica.2. Clínica.3. Investigación en salud pública.

Otra de las formas de clasificar las inves-tigaciones epidemiológica en la actualidad se re-sume en el algoritmo representado en la Fig. 9.5.

Investigacionesepidemiológicascuantitativas

Son aquellas en las cuales los datos que semanejan son de carácter numérico, procesadospor métodos estadísticos, también del mismocarácter, y los resultados se ofrecen casi siempre

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Figura 9.5. Algoritmo de la clasificación actual de las investigaciones epidemiológicas

de forma numérica. En su mayoría estasinvestigaciones son de tipo observacionales, biensean descriptivas y analíticas o experimentales.Asimismo, se acostumbra a incluir dentro estegrupo las investigaciones de sistemas de salud.

Investigaciones descriptivas

Este tipo de investigaciones fueron lasprimeras que se desarrollaron. Constituye elescalón inicial que es necesario ascender cuandose pretende identificar los problemas de saluden una comunidad, pero una vez reconocidos espreciso estudiarlos con más profundidad,analizarlos con detalle para comenzar a explicaralgunas posibles relaciones causales entreecoelementos –factores ecológicos– y cualquierproceso de enfermedad o daño a la salud.Además, son investigaciones son muy útiles parael proceso de planificación de salud.

Son estos estudios los que permiten conocerlas características epidemiológicas del desa-rrollo de las enfermedades y otros daños a lasalud en las comunidades. Cuando se logradescribir y caracterizar un proceso, entonces,frente a todos los datos e información colectados

se puede iniciar el proceso del pensamiento quelleva a describir posibles asociaciones inter-factoriales, elaborar conjeturas acerca de lacausalidad, que luego se transformarán enhipótesis epidemiológicas, y comenzar aidentificar factores y grupos humanos de mayorriesgo.

Para caracterizar desde el punto de vistaepidemiológico cualquier enfermedad o daño a lasalud –problema de salud– es necesario analizarlos elementos relacionados en la tabla 9.2.

Tabla 9.2. Elementos para el análisisepidemiológico de enfermedades o daños a lasalud

Magnitud Morbilidad (incidencia y prevalencia)MortalidadLetalidad

Distribución Tiempo (distribución cronológica)Espacio (distribución geográfica o espacial)Características de las personas (edad, sexo,raza, etnia, genética, ocupación, etc.)

Trascendencia

Vulnerabilidad

Exploratoria (para lo nuevo)

DescriptivasLongitudinal

Transversal

Casos y controles(Efecto-Causa)

Cohorte(Causa -Efecto)

Transversales

Prospectiva

RetrospectivaProspectiva

Retrospectiva

Observacionales

Experimentales

Ensayo clínico

Ensayo comunitario de intervención

Ensayo de campo

No explicativas

Explicativas

Cuantitativas

Cualitativas Evaluación rápida Temática

Exploratoria

Vigilancia

Investigaciones

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La historia está llena de ejemplos de este tipode investigaciones, aunque no se les conocieracomo tales, y así existen las célebres descripcionesde Giovanni Bocaccio en la antigüedad y las deCurzio Malaparte sobre la peste bubónicaepidémica.

En el siglo XIX hubo verdaderas investigacionesdescriptivas sobre el dengue, el cólera y la fiebretifoidea, verdaderas piezas antológicas de laepidemiología cubana.

Ya en el siglo XX, con un desarrollo cienti-ficotécnico y metodológico sin precedentes, losepidemiólogos se enfrentaron por primera vez aproblemas de salud desconocidos y tuvieron querealizar investigaciones descriptivas para empezara conocer el problema y tratar de analizarlo. Estofue lo que sucedió con el Kurú, en Nueva Guinea,la Fiebre de Lassa, el Marburg y el Ebola en Áfricay con las legionellosis y el síndrome de inmuno-deficiencia adquirido (SIDA) en los EstadosUnidos de Norteamérica y más recientementecon el síndrome de las vacas locas en Inglaterra–enfermedad por priones.

Frente a todas estas nuevas situaciones,lo primero que se llevó a cabo fueron inves-tigaciones de tipo descriptivas por equiposmultidisciplinarios que, tras la descripción yel análisis correspondientes, orientaron los si-guientes pasos que se debían dar a través de las«pistas» detectadas, con vista a organizar las eta-pas en la aplicación del método epidemiológico.

En general, este es el camino que se debe seguircuando se trata de situaciones desconocidas, enlas cuales hay que continuar el proceso a travésde investigaciones epidemiológicas más com-plejas, para «desenredar», hasta donde seaposible, las complicadas «redes» de la causalidad.Pero no siempre sucede así en la práctica médicaactual, a veces se conoce la evolución histórica dela enfermedad o daño en casi todas sus carac-terísticas esenciales y solo se deben investigar lascondiciones particulares de su ocurrencia.

Así ha sucedido en las últimas décadas enCuba ante a los brotes epidémicos ocasionales defiebre tifoidea, hepatitis tipo A, conjuntivitishemorrágica epidémica y frente a la criminalintroducción del dengue en condiciones aún nodilucidadas en su totalidad. En estos casos elobjetivo de las investigaciones epidemiológicas

no resultaba complejo, pues de estas enfer-medades se conocía su epidemiología, solo faltabapor saber las condiciones particulares de suintroducción, aparición y difusión y, por tanto, elproceso investigativo podía cumplirse con unaestudio de tipo descriptivo.

El desarrollo de la epidemiología cubanarecoge numerosas investigaciones de estanaturaleza, que cumplieron su objetivo en elmomento histórico en que se ejecutaron y quepermitieron el gran salto de calidad que hacaracterizado la salud pública revolucionaria.

En la escala fundamental de la atenciónprimaria del Sistema Nacional de Salud cubano,por ejemplo, se realizan y actualizan, todos losaños, miles de investigaciones de esta naturaleza;cada vez que un médico general básico, unresidente o un especialista en Medicina GeneralIntegral confecciona su análisis de la situaciónde salud de su consultorio (ASSC), ejecuta unainvestigación descriptiva, pero este proceso no sedetiene en este contexto, a su vez se produceperiódicamente en el Consejo Popular de Salud,en el área de salud, en la Dirección Municipal deSalud, en la provincia y en la nación.

Según Miettinen (1981-1987) los usosprincipales de las investigaciones descriptivasson dos:

1. Describir una situación de salud o lo que esigual, realizar el análisis de la situación de saludde la comunidad.

2. Cumplir las funciones de «ojeador» a la cazade un mecanismo etiológico desconocido.

Concepto. Las investigaciones descriptivasson aquellas orientadas hacia el estudio decualquier evento epidemiológico –enfermedad,daño, incapacidad, muerte, etc.– relacionadocon la distribución de su frecuencia en unapoblación o un grupo humano específico,referida a un tiempo y lugar dados, y que pro-porcionan datos de interés para la formulaciónde hipótesis tendientes a aclarar las causas delevento y su relación con otros procesos epide-miológicos –problemas de salud.

Muchos opinan que las investigacionesdescriptivas son «generadoras de hipótesis», enel sentido de que a partir de sus resultados casi

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siempre surgen pistas que dan origen a hipótesisepidemiológicas que luego deberán ser probadasmediante otros tipos de estudios.

Algunos autores clasifican a estas investi-gaciones como no explicativas, porque a travésde ellas no se pretende encontrar explicaciones;en general, ellas no parten de una hipótesispreconcebida, aunque en algún caso esto pudierasuceder, sino de la necesidad de conocer los prin-cipales elementos que caracterizan un problemade salud.

Es bueno insistir que en estas investigaciones:

- No se parte de una hipótesis a verificar.- No hay necesidad de aleatorización.- No existe manipulación de la población.- No se produce intervención alguna por parte

del investigador.

Diseño general. Según Piédrola Gil (1988), enel diseño general de una investigación descriptivapueden reconocerse las etapas siguientes:

1. Selección de la población de referencia.2. Selección de la población de estudio.3. Selección de la medida de frecuencia que hay

que emplear:

Objetivo Medida de frecuencia

Si se quiere precisar Incidencia:cómo va evolucionando Implica seguimiento deel problema en el tiempo la población en estudio

Si se quiere determinar Prevalencia:cuál es la carga o impacto No implica seguimientoque ocasiona la enfermedado daño en la colectividad

4. Definición de caso del proceso o entidad quese estudia.

5. Selección y definición de las variables que sepretende utilizar para la caracterización.

6. Selección de las fuentes de información.7. Planteamiento y solución de los problemas de

administración de la investigación.8. Ejecución de la investigación.9. Elaboración de los resultados.10. Evaluación global y por objetivos de la

investigación.

Tipos. Se reconocen dos tipos fundamentales:

1. Investigaciones de corte o sección transversal,estudio transversal (cross sectional study) oestudios de prevalencia. Es un procedimientoepidemiológico, no experimental, transversal–con ausencia de seguimiento–, en el que unacomunidad o una muestra representativa deesta, se estudia en un momento dado.Es un ejemplo prototípico de una investigacióndescriptiva. Su carácter transversal vienedeterminado porque el problema de saludestudiado es medido tan solo en un momentodado, por ello, también reciben el nombre deestudios de prevalencia, ya que únicamente sepuede valorar este indicador del problema desalud en la comunidad.En una investigación descriptiva bien diseñadase pueden reconocer casos de la enfermedad oel daño y como controles, el resto de lapoblación en estudio sana y, asimismo, perso-nas con un factor de riesgo, exposición ocaracterística y personas sin el factor.En general, la información de la exposición ocaracterística se determina al mismo tiempoque la de la enfermedad.La clasificación simultánea de un individuocomo poseedor de un daño o afección, o noposeedor y como expuesto a un determinadofactor o característica, o no expuesto, es lo queconstituye la esencia de estas investigacionesdescriptivas de corte o sección transversal.El clásico diseño de estas investigaciones seesquematiza así:

N m

E+FR+

FR-

E-FR+

FR-Donde:

N: población de referencia o población diana(target population).m: población de estudio (muestra repre-sentativa).E+: individuos con la enfermedad.E-: individuos sin la enfermedad.FR+: individuos con el factor o característicapresente.FR-: individuos con el factor o característicaausente.

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Para la ejecución de los estudios de corte otransversales descriptivos se deben empleartodas las etapas o fases comunes descriptas paralas investigaciones en general.El análisis de estos estudios no es muycomplejo: la información obtenida debevolcarse en una tabla tetracórica o cuadricelular,después de clasificar los individuos enenfermos o sanos y expuestos o no expuestos;luego debe determinarse la proporción deprevalencia en los expuestos y no expuestos, alo cual continuará el cálculo de la prevalenciarelativa o razón de prevalencia y se finalizarácon la determinación de si existe significaciónestadística o no, mediante las conocidaspruebas de Mantel-Haenzel o la utilización delintervalo de confianza. Si se concluye que existesignificación estadística, ello significa que esmuy probable que la presencia del factor deriesgo analizado intervenga como elemento enla causalidad de la enfermedad estudiada, locual deberá ser probado por investigacionesepidemiológicas más complejas en su diseño.

2. Investigaciones longitudinales o estudios deincidencia. En este tipo de investigaciones seenrola a una población determinada y luego serealiza un seguimiento a los individuos queestán libres de la enfermedad, para medir laocurrencia de esta; por ello se denominantambién estudios de seguimiento de poblacióngeneral.Para su diseño tiene que utilizarse el esquemageneral por etapas propuesto.

Además de estos dos tipos fundamentales deinvestigaciones observacionales descriptivas,algunos autores contemporáneos incluyen otrosdos modelos también descriptivos que handemostrado su utilidad en la práctica epidemio-lógica, estos son:

1. Estudios ecológicos o de conglomerados. Launidad de observación es un grupo de perso-nas y no individuos aislados. Estos grupospueden ser clases de una escuela, fábricas,ciudades, regiones, etc., se estudian durante uncorto tiempo y con un costo relativamente muybajo, ya que en general se utilizan estadísticasexistentes colectadas con otros fines.

2. Estudios de mortalidad proporcional. Solo seincluyen personas fallecidas.

En ambos, tanto en las investigaciones que serealizan sobre individuos vivos como en losmuertos, se busca comparar lo que sucede enindividuos enfermos o no, vivos o muertos, enrelación con un factor o característica o con ungrupo de ellas para identificar cuáles asociacionespueden considerarse relacionadas con elementosde la causalidad. Siempre se requieren inves-tigaciones más complejas para precisar si el fac-tor o característica identificada es un factor causalo no lo es.

Objetivos. Entre los propósitos fundamentalesde las investigaciones descriptivas tenemos:

- Explicar el comportamiento de una enfermedad,daño o de cualquier evento relacionado con lasalud en una comunidad o región.

- Describir la historia social de una enfermedad,daño o muerte.

- Contribuir a la clasificación de enfermedadeso daños a la salud.

- Conocer la distribución de cualquier evento ohecho vital en determinado lugar o área.

- Formular hipótesis con miras a aclararmecanismos causales.

- Plantear bases para la investigación clínica,terapéutica y preventiva.

- Proveer una guía para la administración yplanificación de servicios de salud y lasnecesidades de la atención médica integral.

Las investigaciones epidemiológicas observa-cionales descriptivas básicamente conducen hacia:

- Descripción de un problema de salud.- Determinación de su frecuencia en diversos

grupos humanos.- dentificación de categorías de interés.- Formulación de hipótesis y pruebas necesarias

para inferir causalidad.

Usos. Las aplicaciones más comunes de lainvestigación descriptiva son:

- Investigaciones transversales o de corte. Seemplean en:

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. Encuestas de morbilidad.

. Encuestas de prevalencia –como un tipo es-pecial de encuestas de morbilidad.

. Estudio de un evento epidemiológico en unárea dada.

. Estudios de asociación entre dos o máseventos.

- Investigaciones longitudinales. Se emplean en:. Encuestas de morbilidad.. Estudios de incidencia –como un tipo espe-

cial de encuestas de morbilidad.. Estudio de la tendencia secular de un evento

epidemiológico –enfermedad, daño,incapacidad, muerte, etc.

. Descripción de un fenómeno o eventoepidemiológico.

Finalidades del análisis de una investigacióndescriptiva. Ente los propósitos de este tipo deestudio están:

- Descubrir grupos de alto riesgo o categorías deinterés.

- Establecer bases para la asociación causal.- Asegurar la confiabilidad de una información

o de la relación de un factor de riesgo (F) conun efecto (E).

- Determinar la relación dosis-respuesta de un fac-tor de riesgo a la presencia o gravedad de un efecto.

- Establecer la relación tiempo-respuesta entrefactor de riesgo (F) y efecto (E) dentro de variascategorías de interés de una investigacióndescriptiva.

- Definir la concordancia de los hechos observa-dos en la presente investigación, con los conoci-mientos actuales recopilados sobre el evento.

Ventajas. Entre las ventajas que ofrecen estasinvestigaciones destacamos las siguientes:

- Son útiles para el estudio de enfermedades delarga duración –crónicas– y frecuentes en lacolectividad.

- Sus resultados son más fácilmente genera-lizables, al estar basados en una muestra repre-sentativa de la población a la que se pretendedirigir la inferencia. Es una ventaja, por ejem-plo, cuando se les compara con los estudios decasos y controles.

- Se ejecutan en menor tiempo y a menor costoque los estudios de cohortes.

- Tienen gran utilidad en la planificación sani-taria y en la descripción de características dela población, no compartidas por los restantesdiseños básicos en epidemiología.

Desventajas. Estas investigaciones presentaninconvenientes como:

- Se determinan en el mismo momento la expo-sición y la enfermedad, por ello no es posibleconocer por el propio estudio si la exposiciónantecede o precede a la aparición de la afección oviceversa. Esto infringe el primer y esencialpostulado de la relación de causalidad: laexposición debe preceder al efecto.

- El propio diseño del estudio no puede distin-guir entre factor de riesgo de una enfermedady factor pronóstico para esta.

Se denomina factor pronóstico aquel quemodifica la duración media de la enfermedad sintener ningún papel etiológico en ella. Por ello,puede asociarse al estado morboso un factorpronóstico en vez de un factor de riesgo auténtico–real–, con la problemática diferente que planteaen cada caso.

También pueden producir distorsiones losfactores de riesgo, que al mismo tiempo incor-poran un efecto pronóstico.

Investigaciones descriptivasen la atención primaria de salud

El médico de familia puede realizar todoslos tipos de investigaciones que se relacionanen este capítulo, pero insistimos en dosinvestigaciones descriptivas que este puededesarrollar en su práctica diaria: el análisis dela situación de salud en el área de atención, a lacual nos referiremos con más detalle (SecciónIII: Estado de salud de la población), y lainvestigación de una epidemia que detallamosa continuación.

Investigación de una epidemia. El procesode la investigación de una epidemia no esotra cosa que la aplicación del método científico

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–método epidemiológico– a una situación con-creta de salud, como se explicó en el Capítulo 8de la misma unidad temática.

La investigación de un proceso epidémico seinscribe también dentro de las denominadasinvestigaciones observacionales de tipo descrip-tivas transversales, aun cuando a veces puedeconvertirse en una investigación de tipo mixta,al incluir elementos de las investigacionesobservacionales de tipo analíticas en la búsquedade explicación a las causas que la generaron. Alos efectos de los objetivos propuestos con estetexto, el tema se desarrollará solo como unainvestigación observacional de tipo descriptivatransversal.

Cuando se sospecha una epidemia surgende inmediato preguntas y estas se correspondenperfectamente con las etapas del métodoepidemiológico. Según los criterios de Maxcy(1965), esta relación es la siguiente:

Preguntas Etapas

¿Es esto una epidemia? Definición del problema ¿Cuáles son Evaluación de la información sus características? existente ¿Qué parece Verificación de la hipó tesis haberla causado? ¿Qué se debe hacer Verificación de la hipó tesis para probar la causa? ¿Cómo puede ser Conclusiones y recomendacio- interrumpida y evitada? nes prácticas

El esquema de trabajo propuesto frente a unasituación epidémica se puede sintetizar en cincomomentos secuenciales:

1. Definición del problema:a) Comprobación del diagnóstico de la

enfermedad.b) Estudio de la incidencia endémica.c) Cálculo de la expectativa.d) Diagnóstico del estado endémico.e) Comparación entre la incidencia actual y la

esperada.2. Evaluación de la información existente:

a) Recolección de datos:. Ambiente.. Historias epidemiológicas.

b) Elaboración de la información existente:. Distribución en el espacio (geográfica).. Distribución en el tiempo (cronológica).. Distribución según características de las

personas (personal).c) Evaluación crítica de la información exis-

tente.d) Descubrimiento de «lagunas» en la infor-

mación existente.3. Formulación de la hipótesis:

a) Resumen de la información preliminar.b) Explicación tentativa de los hechos y

medidas preventivas de urgencia.c) Selección de la o las hipótesis a ser pro-

badas.4. Comprobación de la hipótesis. Probar la

hipótesis formulada mediante estudios oinvestigaciones epidemiológicas de causalidad.

5. Conclusiones y aplicaciones prácticas:a) Evaluación final de los resultados.b) Conclusiones basadas en las pruebas

pertinentes.c) Medidas de control.d) Recomendaciones pertinentes.

Investigaciones observacionalesde tipo analíticas

Las limitaciones impuestas por la ética y porsu alto costo restringen las investigacionesepidemiológicas, en la mayoría de las circuns-tancias, a estudios de tipo no experimental y,entre estos, a las investigaciones observacionalesde tipo analíticas.

Apartando las cuestionas éticas en la prácticamédica e investigativa que podrían serinterpretadas en forma diferente en sociedadescon patrones culturales y sociales muy distintos,no es menos cierto que la población, consiente ono, se expone a sí misma a una gran multitud decircunstancias y factores de todo tipo, de los cualesmuchos son potencial o demostradamentedañinos a la salud.

Importantes resultan para las investigacionesepidemiológicas lo que se conoce como exposi-ciones naturales –experimentos naturales–, queremedan en la práctica social aquello que podríaobtenerse en investigaciones experimentalesdiseñadas desde un punto de vista científico.

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El objetivo de estas investigaciones no experi-mentales –observacionales de tipo analíticas– essimilar a los resultados de un experimento, dehaber sido posible hacerlo.

En las investigaciones no experimentales elinvestigador no puede controlar las circunstanciasen que se produce la exposición al factor de riesgo,ya que en ellas no puede asignar la exposición,debido a que las personas se exponen librementey a su propia voluntad a un determinado factorde riesgo o no. Para la selección de los sujetos, elinvestigador puede apoyarse en la fuente funda-mental de discreción que persiste.

Si el paradigma de la observación científicaes el experimento, el de la investigación epidemio-lógica no experimental es la exposición natural.

A veces no es ético o no es posible para elepidemiólogo realizar un experimento. La historiade la investigación epidemiológica recoge elempleo de estos experimentos naturales poralgunos investigadores y así recordaremos lossiguientes:

J. Lind Escorbuto P. Pott Cáncer del escroto G. Parker Cólico endémico de Devonshir E. Anderson, Beriberi K. Takaki y W. Fletcher J. Snow Cólera en Londres C. J. Finlay Cólera en La Habana N. M. Gregg Rubéola y catarata

congénitas J. Goldberger Pelagra Doll y Hill Tabaco y cáncer del pulmón

Aunque multitud de investigadores hanrealizado valiosos aportes a las investigacionesobservacionales de tipo analíticas, merecerecordarse que los primeros trabajos parafundamentarlas metodológicamente se debierona Hill, a mediados del siglo XX.

Más tarde, en la década de los cincuenta, seperfeccionaron los diseños y se incrementaron porlos aportes estadísticos de muchos autores. Entreestos fueron muy valiosos los realizados porHaenzel y Cornfield, en 1959; Mantel, en elmismo año, y más tarde, también, Miettinen, en

1981 y 1987, quienes aclararon los problemasrelacionados con los sesgos que pueden cometerseen este tipo de investigaciones, si estos no sontomados en cuenta al confeccionar el diseño de lainvestigación, y los problemas relacionados conlos factores de confusión.

En los últimos años se han publicado mul-titud de investigaciones observacionales de tipoanalíticas, con resultados muy alentadores y hoyya nadie duda de su valor e importancia en lasinvestigaciones de causalidad, identificación defactores de riesgo, etc.

Concepto. Se denominan investigacionesobservacionales tipo analíticas aquellas en lascuales no existe intervención del investigador encuanto a la asignación del factor de riesgo –posiblefactor causal– en algún grupo específico depoblación; es decir, en este tipo de estudios elinvestigador no manipula el factor de riesgo, sinoque solo observa y determina la variabilidad desu presencia con respecto al efecto –enfermedado daño– en los diferentes grupos que utiliza.

En estas investigaciones se compara un grupode estudio con otro grupo testigo, pero no existeintervención del investigador en cuanto a laasignación del factor de riesgo potencial.

Lo máximo que puede alcanzar el investigadores realizar un muestreo en relación con laenfermedad –efecto–, en los estudios trans-versales y retrospectivos, y en relación con laexposición a una característica o a un factor deriesgo –causa potencial–, en los estudiosprospectivos (Jenicek, 1987); pero su parti-cipación se limita a asignar los individuos a losdiferentes grupos a como ellos se comportan enrelación con el factor de riesgo o causa potencialinvestigada, sin intervenir sobre estos.

Por ello, estas investigaciones son eminen-temente observacionales, pues se fundamentansobre la observación de grupos humanos.

Tipos. Hay dos tipos fundamentales deinvestigaciones observacionales analíticas:

1. Estudios de seguimiento o de cohortes.2. Estudios de casos y controles o de casos y

testigos.

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Friedman (1987) y otros autores, añaden a losestudios observacionales analíticos fundamen-tales los estudios analíticos tipo transversales.

En la literatura internacional se utilizan conmucha frecuencia los términos: prospectivos, paranombrar los estudios de seguimiento o cohortes,y retrospectivos, para designar los de casos ycontroles. Sin embargo, en la actualidad estopuede originar confusión, ya que existen diseñosde investigaciones analíticas de seguimiento ocohortes prospectivas. Para evitar estas confu-siones nos referiremos en los capítulos corres-pondientes a investigaciones de casos y controlese investigaciones de cohortes.

Los estudios de seguimiento o de cohortes sonanálogos directos del experimento, del cual solodifieren en que el investigador no asigna laexposición al factor potencial de riesgo.

En los estudios de casos y controles, aunquepueden identificarse paralelismos con losestudios de seguimiento, las bases conceptualesdel diseño difieren bastante de los paradigmascientíficos como para que emerja un grupo decaracterísticas metodológicamente propias enrelación con el diseño, el análisis y la inter-pretación.

Investigaciones observacionalesanalíticas de tipo cohortes

A este tipo de investigaciones se les conocetambién como estudios de incidencia, estudioslongitudinales o estudios prospectivos.

Concepto. Son aquellas investigaciones de tipoobservacional analítico donde un grupo deindividuos expuestos a un factor de riesgo–cohorte expuesta– se compara con otro grupono expuesto a dicho factor –cohorte no expuesta–,o con uno de menor grado de exposición, con elfin de observar en cada uno la aparición yevolución del efecto o enfermedad que se pretenderelacionar con el factor de riesgo estudiado y larelación de la diferencia de frecuencia.

En las investigaciones de cohorte, dos omás grupos de personas no enfermas y quedifieren de forma voluntaria y librementesegún el grado de exposición a una causa poten-

cial de esta –posible factor de riesgo–, son com-parados con respecto a la incidencia de esa afec-ción en cada uno estos.

El elemento esencial en un estudio deseguimiento o cohortes es que para cada grupo sepuedan calcular las tasas de incidencia, y losgrupos de estudio se denominan cohortes.

Se define por cohorte un grupo de personasque comparten alguna característica biológica osocial, como podría ser la edad, el sexo u otrascaracterísticas genéticas, la paridad, el año deingreso a la enseñanza primaria o el estado civil,etc., y que puede ser seguida durante un lapso detiempo y lugar determinados.

Estas cohortes se clasifican en dos tipos:

1.Generales. Cuando se incluye toda lapoblación o una muestra representativa de ella.

2.Especiales. Cuando su identificación se basaen una característica genética, un factor específicoo un grupo humano particular, como podrían serlos homosexuales, los promiscuos, los mineros,los conductores de trenes, autobuses, los marinos,los artistas, etc.

Desde luego, clasificar individuos en dos omás grupos y luego medir la incidencia de unaenfermedad en ellos parece ser algo sencillo, perosolo cuando se definen estrictamente las cohortesy el período de seguimiento a unos principiosbásicos y a la comprensión biológica, es posiblerealizar inferencias con sentido.

Características generales. Las investigacionesde cohortes se distinguen por lo siguiente:

- La cohorte de estudio se define por poseer algúno algunos factores de riesgo que se manifiestanantes de la aparición del proceso o enfermedadinvestigada, los que no están presentes en lacohorte testigo.

- Las distintas cohortes se observan conperiodicidad, para medir en cada una de ellasla frecuencia, evolución y gravedad de laenfermedad o el efecto estudiado.

Para evitar confusiones aclaramos que lasimple observación de una cohorte no constituyenecesariamente un estudio o investigación de

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cohortes. Cuando solo se observa lo que pasa o loque sucede con esa cohorte, se trata entonces deuna investigación observacional de tipo des-criptivo longitudinal, como ya analizamos.

Una verdadera investigación de cohortesprecisa de dos grupos: la cohorte expuesta ocohorte de estudio –con la exposición al supuestofactor de riesgo– y la cohorte testigo o cohorte con-trol –sin la exposición–, seleccionadas ambasdentro de lo que algunos investigadores deno-minan población de estudio.

Es necesario aclarar que la población deestudio forma parte de lo que se conoce comopoblación de referencia o población diana, quees el grupo humano mayor al cual podría hacerseinferencias.

Algunos autores han consignado otrascaracterísticas que permiten conocer mejor estetipo de investigaciones, entre ellas hemos selec-cionado las siguientes:

- Su sentido hacia delante, o sea, partiendo deuna determinada exposición al posible factorde riesgo se dirige hacia la aparición de laenfermedad.

- La participación por parte de los grupos deestudio de una serie de características comunes,por ejemplo: cuando todos los integrantes dela cohorte expuesta se encuentran sometidos auna misma exposición o poseen un factor deriesgo similar, lo contrario sucede con lacohorte no expuesta.

- El diseño de estas investigaciones se realizasobre una población definida con anterioridad.

- Los sujetos –cohortes– son observados duranteperíodos preestablecidos de estudio.

Sesgos en las investigaciones de cohortes. Seentiende por sesgo todo error sistemático que secomete en una investigación. Ello puede alterarla validez de los resultados encontrados.

Es necesario no confundir el sesgo con unerror aleatorio, o sea, aquel que sucede por igualen todos los grupos o subgrupos. El error aleatoriono afectará en principio la validez interna de unainvestigación, pero sí reduce la posibilidad deencontrar una verdadera relación entre la expo-sición y el efecto.

Por la importancia que tiene el hecho de evitarlos sesgos que puedan afectar los resultados en

una investigación, se mencionarán los másimportantes:

- Sesgo de selección.- Sesgo durante el seguimiento.- Sesgo de información.- Sesgo de confusión.

La probabilidad de cometer un error se incre-menta cuando se pretende establecer conclusionessobre la base de asociaciones o hallazgos que noformaron parte del diseño original de lainvestigación.

Recordemos, una investigación solo sirvepara lo que fue diseñada y no para sacar conclu-siones de las curiosidades con las que el inves-tigador se haya tropezado durante su ejecución.

Usos. Las investigaciones de cohortes puedenemplearse en:

- Ensayo de hipótesis de causalidad.- Formulación de hipótesis de prevención o de

curación.- Medición de la incidencia de una enfermedad,

daño, muerte, etc.- Estudio de la evolución natural y social de un

efecto cualquiera.

Ventajas. Entre los provechos de lainvestigación de cohortes citamos:

- Ofrece una imagen más completa y detallada ycon información más refinada en relación conuna asociación entre un efecto y el factor deriesgo investigado.

- Permite obtener una información más fidedignaen cuanto al factor de riesgo, a la determinacióndel efecto y a la secuencia de su aparición en eltiempo.

- Elimina sesgos respecto al factor de riesgo y delas variables confusoras.

- Aporta información sobre incidencia y riesgorelativo con mayor exactitud.

- Permite descubrir otras asociaciones.- Posibilita conocer con exactitud la población

en riesgo y la no expuesta.- Es más factible cuando el efecto estudiado es

frecuente en la comunidad investigada, o sea,cuando la enfermedad es de alta prevalencia.

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Desventajas. Este tipo de investigación no estáexenta de inconvenientes, como son:

- Es más costosa cuanto más prolongada es laenfermedad investigada y cuanto menor es suincidencia o prevalencia dentro de lacomunidad, ya que se requiere un tamaño demuestra mayor para obtener diferenciassignificativas entre las cohortes estudiadas.Asimismo, consume muchos recursoshumanos y materiales y precisa mucho tiemposu ejecución.

- Está muy afectado el análisis estadístico porlas pérdidas que se presentan en los diferentesgrupos, por la variabilidad que se puedepresentar en la medición y determinación delfactor de riesgo y en la determinación del efecto,debido a posibles cambios de criterios que sepueden producir por la larga duración de lainvestigación.

- Hay posibilidades de sesgos al diagnosticar elefecto.

- Requiere a veces grandes tamaños de muestras.- Presenta larga duración del período de ob-

servación.- Pueden presentarse cambios de criterios

diagnósticos y progresos tecnológicos ocansancio en el equipo investigador.

- Los resultados se obtienen a largo plazo.

Investigaciones observacionalesanalíticas de tipo casos y controles

A este tipo de investigaciones se les llamatambién estudios de casos y testigos y estudiosretrospectivos.

Concepto. Se denominan así aquellasinvestigaciones observacionales analíticas con unsentido hacia atrás en las cuales grupos deindividuos son seleccionados en función de casoso de controles, según si tienen la enfermedad ohecho que se quiere estudiar o no.

Los grupos de casos y controles soncomparados con respecto a características osupuestos factores de riesgo pasados o existentes,o ambos, con el fin de aclarar el papel de estosúltimos en la aparición de la enfermedad u otrohecho relacionado con la salud, cuya causalidadse pretende establecer.

Por ejemplo, a partir de individuos enfermosde cáncer del pulmón se pretende definir si eltabaquismo es un factor de riesgo o no. Para ello,y empleando un procedimiento metodológico detipo analítico no experimental, deberá utilizarseun grupo de enfermos que denominaremos casosy otro constituido por individuos que no padecenla enfermedad, a los cuales llamaremos controles.En ambos exploraremos el factor de riesgo que nosinteresa probar etiológicamente, o sea, el consumode tabaco –tabaquismo.

Al igual que las investigaciones de cohortesya estudiadas, este tipo de investigación epide-miológica pertenece al grupo de las denominadasobservacionales, ya que en ambas el investigadorasume un papel pasivo como observador de lo queha sucedido de manera espontánea o estásucediendo en la naturaleza o en la sociedad, sinintervenir para nada, o sea, es un simple espec-tador de los acontecimientos.

Se puede conceptuar el diseño de casos ycontroles como un diseño de seguimiento en elque la experiencia persona-tiempo de losdenominadores de la tasa de incidencia está«muestreada», en lugar de la medida como tal.

Cabe considerar las investigaciones de casosy controles como una forma más eficiente deestudio de seguimiento, en la cual los casos sonlos mismos que habría que incluir en un estudiode seguimiento –cohorte prospectiva– y loscontroles proporcionan un medio rápido y pococostoso de inferir la distribución de la experienciapersona-tiempo, según la exposición en lapoblación que dio lugar a los casos.

Características generales. El rasgo diferen-ciador de estas investigaciones es su sentido haciaatrás, o sea, se parte del efecto (E) o enfermedadpara investigar sus antecedentes.

Esta característica general permite diferenciarlos estudios de casos y controles de los estudiosde cohortes, en los cuales el sentido del procesoinvestigativo es hacia delante.

Otro elemento esencial en las diferencias en-tre las investigaciones de seguimiento –cohortes–y las de casos y controles es la característica deidentificación, sobre la base de la cual se deter-minan los sujetos. Para los estudios de cohortesesta característica es algún antecedente poten-cial etiológico de enfermedad –la exposición–,

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mientras que en los estudios de casos y controleses la enfermedad, no la exposición.

La interpretación y análisis de una investi-gación de casos y controles parte de la deter-minación del efecto –enfermedad– hacia ladefinición de una posible causa (C) o factor deriesgo (FR) en el grupo de los casos y en ladeterminación de la presencia del mismo factorde riesgo o posible causa entre los controles. Esobvio que la causa debe anteceder al efecto.

La mayoría de los autores han consideradocomo sinónimos los términos: investigaciónretrospectiva e investigación de casos y controles;en efecto, la mayor parte de las investigacionesde este tipo tienen un carácter retrospectivo, esdecir, van hacia atrás en la pesquisa del factor deriesgo, o sea, se inician con individuos a los cualesse les ha diagnosticado la enfermedad con antela-ción. Pero, aunque esto sucede en la generalidadde estas investigaciones, no siempre tiene que serasí, ya que en ciertos casos pueden introducirsecriterios de carácter prospectivo en su diseño.

La confusión con el uso del término retros-pectivo para identificar estas investigacionespuede aumentar, ya que existen algunos tipos dediseños que también son retrospectivos y que noconstituyen investigaciones de casos y controles,como sucede con las de cohortes históricas oretrospectivas. De ahí que sea preferible, paraevitar confusiones, identificar estas inves-tigaciones como de casos y controles y nosimplemente como restrospectivas.

Aunque se conoce que este tipo de investiga-ciones se comenzó a utilizar en el siglo XIX –recor-demos que ya en 1854 Snow utilizó este diseñoen su investigación sobre el cólera en Londres–,no fueron muy utilizadas hasta mediados del sigloXX, cuando se pudo probar que ellas constituíanun método eficaz para la investigación de:

- Enfermedades «raras» –de baja incidencia yprevalencia.

- Enfermedades no transmisibles –crónicas, conperíodos de latencia o incubación muy largos,las cuales eran muy difíciles de abordar porotros procedimientos de investigación.

Sesgos. Las mayores críticas hechas a estasinvestigaciones se centran en la alta posibilidadde que se produzcan sesgos, incluso mayor queen las cohortes, dado que:

- Tienen un carácter retrospectivo.- Estudian la exposición a partir del efecto.

Aun así, se ha demostrado su eficacia en lainvestigación epidemiológica, por la cual no puedenser descartadas, y probado su utilidad cuando elinvestigador ha sido capaz de realizar la adecuadaplanificación de un diseño y análisis que permitaneliminar la aparición de sesgos.

Los principales sesgos que deben enfrentarson de tres tipos:

1. De selección:a) Sesgo de Berkson.b) Falacia de Neyman.c) Referencia Selectiva.d) Sesgo de detección.e) Sesgo por inclusión o por exclusión.f) Sesgo de los no respondientes.

2. De información:a) Error no diferencial en la clasificación:

- Si en la especificación de la exposición.- Si por inaceptabilidad.

b) Error diferencial en la clasificación:- Sesgo anamnésico.- Sesgo protopático.- Sesgo de la entrevista.

3. De confusión.

Usos. Se emplean para:

- Ensayar una hipótesis de causalidad.- Formular una hipótesis de prevención.- Explorar la totalidad de las características de

los casos y controles que son de interés paraaclarar la causa de una enfermedad.

Ventajas. Las investigaciones de casos ycontroles presentan diferentes beneficios:

- Tienen un costo relativamente bajo.- Ofrecen relativa rapidez de ejecución.- Disponen de buenos registros.- Posibilitan la aplicación de encuestas para

detectar o comprobar la exposición al riesgo.- Requieren un tamaño menor de la muestra.- Sirven para estudiar enfermedades raras.- Dejan generar nuevas hipótesis.- Son de fácil diseño y ejecución.- Habilitan el estudio de aquellas enfermedades

que tienen períodos de latencia prolongados

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–tiempo entre el contacto con la noxa y el iniciode la sintomatología.

- Son fácilmente repetibles.- Permiten el estudio de la multicausalidad de

la enfermedad estudiada.- Carecen, por lo general, de riesgo para los

sujetos participantes

A todas las ventajas mencionadas, puedeañadirse la posibilidad de ser realizada o ejecutadapor un solo investigador, lo que evita erroresatribuidos al observador cuando participanmúltiples investigadores.

Desventajas. Entre estas podemos citar lassiguientes:

- Brinda información incompleta.- Ofrece dificultad para identificar los y casos

controles –grupos de comparación– adecuados.- Suministra solo una estimación del riesgo

relativo (RR).- Tiene buena representatividad de los casos y

controles.- Presenta mayor posibilidad de sesgos, a veces

difíciles de medir y comparar.

- Dificulta la validación de la informaciónobtenida sobre la exposición y a veces esimposible, sobre todo cuando se encuentrabasada en la memoria de los participantes–casos y controles.

- Dificulta la determinación de las tasas deenfermedades en individuos expuestos y noexpuestos, lo que obstaculiza el cálculo delriesgo.

- Impide el estudio de la multiefectividad de undeterminado factor de riesgo, debido a sudiseño.

- Es poco familiar a la comunidad médica ydifícil de explicar.

Además, el estudio detallado del mecanismode producción de la enfermedad es rara vez posiblemediante este método, y el control de las variablesextrañas –factores de confusión– puede serincompleto. Asimismo, cuando se estudianenfermedades raras, la elección del grupo de casosno suele ser aleatoria y se toma lo que existe.

Este tipo de estudios no conviene cuando eldiagnóstico de la enfermedad no está losuficientemente claro.

Investigaciones de cohortes Investigaciones de casos y controles

VentajasElimina sesgos respecto al factor Más económicas (bajo costo)de riesgo y de las variables confusoras Tamaño reducido de muestrasEntrega datos sobre incidencia y riesgo Rapidez de los resultadosrelativo con mayor exactitud Adecuada para enfermedades rarasPermite descubrir otras asociaciones Puede generar nuevas hipótesisSe conoce con exactitud la población Facilidad de ejecuciónen riesgo y la no expuestaLos sujetos son observados duranteperíodos preestablecidos de estudio

DesventajasPosibilidad de sesgo al diagnosticar Información incompletala Enfermedad Sesgos (por el investigador)Tamaño de nuestras mucho mayor Dificultades para:Longitud del periodo de observación Identificar controlesCambios en cuanto a criterios diagnósticos Identificar los casosy progresos tecnológicos Controlar variables confusorasAlto costo por consumir: Suministra solo una estimación del riesgo

Mucho tiempo relativo (RR)Muchos recursos Olvido de información útil por los entrevistados

Aburrimiento o cambios en el equipo (de los casos y de los controles)investigador Representatividad de los casos y los controlesObservación de resultados a largo plazo

Comparación sobre ventajas y desventajas entre las investigaciones de cohortesy de casos y controles

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población de referencia que permite obtenerlas tasas de prevalencia, motivo al que debe sunombre. Lo que diferencia a ambas investiga-ciones es que, en vez de seguir a las personas dela muestra para comprobar lo que sucede duranteel período de seguimiento prefijado, como seprocede en las investigaciones de cohortes, laspersonas enfermas y las no enfermas, inme-diatamente de reconocidas como tales, sontambién clasificadas según su exposición al fac-tor de riesgo estudiado.

Para poder obtener la información pertinentenos podemos valer de entrevistas o de exámenesmédicos.

Una vez obtenida la información, los datosse volcarán en una tabla tetracórica o cuadri-céntrica, que nos permita comparar las pro-porciones, de la forma siguiente:

Enfermedad Exposición Contraída No contraída Total

Factor (+) a b a + b de riesgo (–) c d c + d

Sesgos. Las tres principales fuentes de sesgosen las investigaciones transversales son por:

1. Empleo de cuestionarios.2. Muestreo en vivienda.3. Autoselección.

Usos. Las investigaciones transversales sir-ven para:

- Observar la distribución de la frecuencia decaracterísticas, condiciones de salud y condi-ciones de enfermedad de una población.

- Observar la diferencia, concordancia y analogíade la distribución de dichas condiciones paraestudios de causalidad, sobre la base de loseñalado en el primero de los usos.

- Detectar procesos no diagnosticados y subclí-nicos, así como de susceptibles.

- Evaluar y guiar programas de administraciónde salud –evaluación de eficacia, efectividad yeficiencia.

Investigaciones observacionalesanalíticas de tipo transversales

También conocidas como estudios deprevalencia, las investigaciones transversales seutilizan para observar un grupo representativo omuestra de un determinado universo poblacional,del cual se recogerá información sobre todos losindividuos incluidos, tengan la enfermedadestudiada o no y estén expuestos al factor deriesgo sospechado o posible elemento causalinvestigado, o no. Más tarde es que el análisisrealizado los separa a unos de los otros.

En este tipo de estudios, los casos identifi-cados en la observación del total de la muestrarepresentan a todos los del universo poblacional.Es esta peculiaridad lo que diferencia estasinvestigaciones de las de casos y controles, dondelos casos que se incluyen son, con frecuencia,aquellos que han demandado atención en un hos-pital, policlínico o consultorio del médico de fa-milia o en varias instituciones de salud y nonecesariamente representan todo el universo.

Mediante estas investigaciones se puedenexaminar las características de la poblaciónreferidas a un punto del tiempo –prevalencia depunto– o las características del proceso duranteun período –prevalencia de período– cuando asílo demanden las características del proceso quese estudia.

Concepto. Son el conjunto de procedimientosy técnicas que se emplean para determinar losniveles de prevalencia de los componentes delproceso salud-enfermedad en un momentoespecífico.

Diseño. Podemos representarlo del modosiguiente:

a) Enfermo y expuesto al posible factor de riesgob) Enfermo y no expuesto al posible factor de riesgoc) No enfermo y expuesto al posible factor de riesgo

d) No enfermo y no expuesto al posible factor de riesgo

Poblaciónde referencia

m

Como puede comprobarse, las investigacionestransversales son de diseño similar al explicadopara los estudios de cohortes, porque en ambosse comienza con una muestra representativa de la

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Ventajas. Permiten al investigador laposibilidad de:

- Seleccionar con mayor libertad la población deestudio y los métodos que deben emplearse.

- Realizar mediciones, exámenes e interro-gatorios a los integrantes de la muestra. Estoamplía las posibilidades de observación yconstrucción de marcadores, tanto socialescomo biológicos.

- Lograr una mejor estandarización de proce-dimientos y técnicas, criterios diagnósticos yotros conceptos y categorías referidos a lainvestigación.

- Imprimir gran amplitud a los estudios y abor-dar la investigación de procesos biosociales demayor complejidad en países donde losregistros nacionales son incompletos y noactualizados.

Desventajas. Las investigaciones transversaleso de prevalencia presentan inconvenientes, entrelos cuales podemos señalar:

- Elevados costos y tiempo necesarios quecorresponden a la amplitud de estas inves-tigaciones.

- Poca utilidad en el estudio de enfermedadesde baja prevalencia y de muy corta duración.Esta desventaja puede superarse cuando enlugar de trabajar con prevalencia de punto,trabajamos con la prevalencia lápsica o deperíodo.

- Limitación en cuanto a la interpretación de loshallazgos, ya que no es posible comprobarsecuencias temporales entre los procesosestudiados.

Además, la única medida que se establece esla prevalencia de una enfermedad, daño ocondición y no su incidencia y ritmo de aparición,lo cual puede hacer perder de vista procesosimportantes de acelerado ritmo de aparición, perode baja frecuencia en la comunidad estudiada.

Tampoco permite detectar cambios en laprevalencia de los trastornos estudiados, debidoa problemas de migración y otras fuentes devariación poblacional en el tiempo.

Como indica su nombre, estos estudios secaracterizan porque en ellos el investigador no secomporta de forma pasiva, como un simpleobservador de los hechos que se van a producir;por el contrario, es un espectador activo quemanipula las condiciones naturales de la inves-tigación e introduce elementos nuevos y modi-ficadores del fenómeno natural estudiado.

Es común en este tipo de investigaciones susentido prospectivo, tanto para la asignación delfactor de estudio, como para el seguimiento delos participantes y la determinación del efecto.

En las investigaciones experimentales losindividuos procedentes de un determinado grupopoblacional llamado experimental son manipu-lados por el investigador y repartidos de formaaleatoria en el grupo de estudio, sobre el cual seintervendrá, y en el grupo control o testigo, sobreel que no se intervendrá o se utilizarán otrasalternativas de tratamiento o el uso de placebos.

El proceso de aleatorización en la distribuciónde la intervención que se va a efectuar es lo quecaracteriza una investigación experimental purao verdadera, ya que es mediante una técnica deselección al azar que se determinan los integrantesde ambos grupos.

Cuando no se utiliza una técnica dealeatorización para la selección de los gruposde estudio y control y es el investigador quienasigna los individuos a uno y otro, influidopor las características de la experiencia o no,entonces, la investigación es denominadacuasiexperimental .

Pero existe un hecho común a ambas: elelemento que se va a probar o la medida que se vaa introducir no interviene más que en una partede la población experimental, en el grupo deestudio, cuyos integrantes pueden ser selec-cionados al azar o por criterio del experto,mientras que el resto de la población permanececomo grupo control o testigo.

Mientras más cuidado se tenga en que ambosgrupos sean tan similares como sea posible, tantomejor controlado estará el experimento.

En las investigaciones experimentales puras,al iniciarse el estudio todos los individuosdel grupo experimental tendrán la misma proba-

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Investigaciones experimentales(ensayos epidemiológicosaleatorios)

bilidad de ser asignados al grupo de estudio o alde control, ya que ambos se conforman por elproceso de aleatorización que se escoja para suformación.

Como se pretende que ambos grupos sean lomás semejante posible y que todos los integrantesdel grupo experimental tengan similar proba-bilidad de integrar uno u otro grupo, se aceptaque las investigaciones experimentales purasofrecen una gran ventaja sobre las cuasiexperi-mentales.

En ambos tipos de investigaciones existe ungrupo control contra el cual van a compararse losresultados obtenidos en el grupo de estudio, poreso ambas se incluyen entre los experimentos encondiciones controladas.

Cuando en el transcurso de un hecho o eventoepidemiológico, sea este una epidemia o unasituación de desastre, el epidemiólogo introduceun elemento nuevo –vacuna, quimioprofiláctico,medida higienicosanitaria u otros factores–, o losuprime o realiza un seguimiento para verificarlos resultados de su intervención en ausencia deun grupo control –pues se actuó necesariamentesobre toda la comunidad afectada–, la investi-gación realizada recibe el nombre de experienciaen condiciones no controladas.

Ya se hizo referencia a lo que muchos hanllamado experimentos naturales, que clasificanentre las investigaciones observacionales debidoa que no existe manipulación o intervención porparte del investigador, quien tan solo aprovechafenómenos o situaciones naturales o generadas enla sociedad –antropúrgicas: provocadas por elhombre– para investigar cuestiones relacionadascon la causalidad. Entre estos mencionaremos: laexplosión de las bombas atómicas de Hiroshimay Nagasaki, la exposición a Legionellaspneumófilas entre los miembros de la LegiónAmericana que asistieron a una convención enFiladelfia y la ingestión en España de aceite tóxicomezclado con aceite comestible.

La aplicación clásica del diseño experimentala la salud pública son los ensayos clínicos paraprobar fármacos nuevos, quimioprofilácticos,productos biológicos, etc. Como ejemplo podemosmencionar, en Cuba, la loción contra el vitiligo, elfactor antialopécico, los interferones, el factor decrecimiento epidérmico, la estreptoquinasarecombinante, etc., probados precisamente através de ensayos clínicos y también mediante

experiencias en condiciones no controladas;también, los ensayos clínicos realizados con lasvacunas cubanas contra la meningoencefalitismeningocócica tipos B y C y contra la hepatitis Bcon la vacuna recombinante. A pesar de lacostumbre de denominar a estos últimos diseñoscomo ensayos clínicos, su nombre correcto esensayos de campo.

Un diseño básico similar puede ser empleadocuando se quiere probar la eficacia de una medidade control o prevención como medio de reducirel riesgo individual o colectivo.

Cuando se trata de intervenciones colectivas,los diseños deberán denominarse ensayos decampo o ensayos comunitarios de intervención.

También pueden utilizarse investigacionesexperimentales cuando una vez identificadodeterminado factor de riesgo o factor causal pormedio de investigaciones observacionales,queremos comprobar el papel etiológico que esterepresenta y las condiciones en que se produce laenfermedad estudiada.

Es obvio que la utilización de la experi-mentación en seres humanos es muy discutibleen las investigaciones de causalidad, cuando esnecesario exponer al grupo de estudio a posiblesagentes biológicos u otros de enfermedad con elriesgo de ocasionar daños, sufrimientos, enfer-medad o incluso, la muerte.

Aunque conocemos que en algunos países sehan realizado experimentos inhumanos paraprobar la intervención de diferentes agentescausales de enfermedades desde principios delsiglo XX –sífilis, hepatitis virales y otros–, lautilización de personal como soporte de laexperimentación puede tener elementosinaceptables desde el punto de vista de la éticamédica en general y mucho más para nuestra éticamédica socialista.

Los estudios experimentales con humanosestán sometidos a reglas generales internacionalesde la ética médica, cuyos requisitos fueronsubrayados en la Declaración de Helsinki de 1960,acordada por la Asociación Médica Mundial yluego revisados en 1975.

Esta Declaración hace referencia a los hechosesenciales siguientes:

- La investigación biomédica debe realizarse conlos más estrictos principios científicos,

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formularse con claridad en un protocolo, serdirigida por personas calificadas –en las quedebe descansar la responsabilidad del estudio–y someterse a un comité superior para suaprobación.

- Dicha investigación no deberá emprenderse amenos que la importancia de los objetivossupere los riesgos de la investigación, estosúltimos son predecibles.

- Los sujetos participantes deben ser informadosacerca de los objetivos, métodos, riesgos ybeneficios del programa.

Además, debe obtenerse el consentimiento delindividuo implicado en el experimento –o de lapersona responsable si son menores o deficien-tes–, con la libertad de abandono del estudio encualquier momento que lo desee, sin interferiresto último con la relación médico-paciente.

Rothman (1986) señala como restricciones alas investigaciones experimentales las siguientes:

- Las exposiciones asignadas a los sujetos debenquedar reducidas a factores potencialmentepreventivos de una enfermedad o de lasconsecuencias de estas.

- Las alternativas de exposición deberán seraceptables a la luz del conocimiento actual.

- Los sujetos deben ser plenamente informadosde su participación en el experimento y de lasposibles consecuencias que se derivan de ello.

- Los sujetos admitidos en el estudio, no deberánpor este hecho ser privados de alguna formamejor de tratamiento o medida preventiva noincluida en el estudio.

Concepto. Se denominan investigacionesexperimentales o de intervención al procedimientometodológico mediante el cual un número deindividuos o conglomerados, divididos de formaaleatoria en un grupo de estudio y otro de controlo testigo, son analizados con respecto a algún fac-tor de riesgo o alguna medida preventiva oterapéutica que se quiera evaluar o estudiar.

Estas investigaciones pertenecen al grupo delas llamadas explicativas, ya que con su empleose pretende encontrar explicaciones y, por lo gene-ral, se basan en hipótesis preconcebidas quesurgieron de una investigación descriptiva otuvieron su origen en una de tipo observacionalque precisa confirmación.

En estas investigaciones se parte de unahipótesis que se ha de verificar, existe manipu-lación de la población, es necesaria la aleato-rización para seleccionar los dos grupos queparticipan y se produce intervención por partedel investigador, quien asigna a los integrantesdel grupo de estudio el factor, elemento o la medi-da de prevención o control que pretende probar.

Clasificación. Según Rothman (1986), lasinvestigaciones experimentales o de intervenciónpueden ser de tres tipos de ensayos, los cualescomentaremos más adelante:

1. Clínicos.2. De campo.3. Comunitarios de intervención.

Usos. Se aplican en:

- Ensayos clínicos y terapéuticos.- Ensayos de hipótesis de curación y prevención.- Evaluación de programas y tratamientos.- Toma de decisiones administrativas de salud.

Las investigaciones epidemiológicas experi-mentales pueden utilizarse en la introducción deuna nueva medida preventiva o terapéutica, paraponer en ejecución un nuevo programa de saludo bien para evaluar medidas, programas o serviciosde salud.

Pueden ser usadas:

- Como un ensayo piloto, al establecer la medidaen un grupo experimental pequeño para ver sucomportamiento.

- Después que una medida cualquiera seaintroducida en nuestro Sistema Nacional deSalud, a fin comprobar su valor, la necesidadde continuarla o para demostrar su eficacia.

- En relación con el costo, permite indagar quétipo de programa o de medida será necesario,su eficacia y su eficiencia en relación con costo-beneficio.

Desventajas. Están relacionadas con losproblemas éticos derivados de la ejecución, o no,de un estudio experimental. Por ello afirmamosque:

- No es ético someter a personas a un expe-rimento cuando se presume que el resultado

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es obvio, tanto por ser muy eficaz como por sermuy perjudicial.

- No es ético no someter a la población a unexperimento cuando se tienen indicios de subeneficio, más aún si se trata de una nuevamedida con buena orientación teórica ysatisfactorias pruebas en animales contraenfermedades con pocas alternativas detratamiento, como por ejemplo, el cáncer.

Los estudios experimentales o de intervenciónque se deben realizar son aquellos que presentanalguna probabilidad de:

- Prevenir la enfermedad.- Evaluar algún programa.- Estudiar la eficacia de un fármaco y com-

paración de varios fármacos para efectossimilares.

Ensayos clínicos

Es un tipo de investigación experimental enla que se administra, a personas enfermas, untratamiento u otra medida con intención dediagnóstico, terapéutica o de prevención secun-daria.

Un ensayo clínico es un experimento en el quelos sujetos son pacientes o enfermos de unadeterminada afección. Debe realizarse cuandoexisten varias técnicas o procedimientos alter-nativos.

Las exposiciones en un ensayo de este tipo noson factores de prevención primaria, ya que noimpiden la ocurrencia de la enfermedad inicial,sino que participan de la prevención secundaria,pues son preventivos respecto de las secuelas deesta o sus complicaciones e incapacidades.

El objetivo de estos ensayos es doble:

1. Aceptar un nuevo procedimiento terapéuticocomo más eficaz.

2. Revisar los procedimientos tradicionales paraidentificar los ineficaces y rechazarlos de lapráctica futura.

Los sujetos deben ser diagnosticados comoposeedores de la afección en cuestión y deben seradmitidos al estudio, tras su diagnóstico, con larapidez suficiente como para permitir que laasignación del tratamiento ocurra en el momentoadecuado.

En condiciones controladas, los ensayosclínicos deben efectuarse siempre que el carácterde la dolencia estudiada, los enfermos, los riesgosposibles, el pronóstico y la ética médica lopermitan.

En todos los países, entre ellos Cuba, eldesarrollo e introducción en la práctica médicadiaria de un medicamento nuevo es una tareacompleja y de larga duración. Para demostrar queexiste una relación causal entre la utilización deun determinado medicamento o droga y la mejoríao curación de la enfermedad, se hace necesarioseguir una serie de pasos:

Fase I Estudio de la farmacología clínica y la toxicidad Fase II Investigación clínica inicial del efecto terapéutico

Ensayo piloto en pequeña escala. Debe estudiarsemuy de cerca la eficacia y la seguridad delmedicamento

Fase III Ensayo clínico propiamente dicho. En esta etapadebe completarse la evaluación de la eficaciaterapéutica

Fase IV Vigilancia epidemiológica tras la introducción delfármaco

En la actualidad existe en algunos paísesdesarrollados y en el nuestro también, unasubespecialidad de la Epidemiología, laFarmacoepidemiología, que a través de unCentro para el Desarrollo de la Farmacoepide-miología (CDF) se encarga de los ensayosclinicoterapéuticos, de la vigilancia epide-miológica de la eficacia del fármaco y de la apari-ción de posibles complicaciones o reaccionesindeseables a mediano y a largo plazo.

En los ensayos clínicos es costumbre asignarlos tratamientos de manera tal que promueva lacomparación entre los grupos de tratamientos conrespecto a características básicas y que sea,además, impredecible y escape al control delpersonal que está realizando la investigación.

Ensayos de campo

Los ensayos de campo difieren de losanteriores en que tratan con sujetos sanos, o sea,que no están padeciendo la enfermedad y no son,por lo tanto, pacientes. Por ello, la fuente principalde individuos participantes no puede buscarseentre los sujetos que acuden a consultorios delmédico de familia, policlínicos y hospitales–enfermos en su mayoría–, sino en la comunidadaparentemente sana. Además, requieren unnúmero mayor de individuos, lo cual casi siempreencarece su costo.

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Se tipifican porque en este tipo de investiga-ciones es necesario visitar a los individuos en elterreno, de ahí su nombre. Así, los grupos desujetos se deben obtener de visitas a viviendas,centros de trabajo, industrias, escuelas o unidadesy colectividades cerradas o bien, establecer centroscoordinadores de la investigación desde los cualeslos participantes puedan ser incorporados alestudio, y a los que deberán mantenerse ligadosdurante toda la experiencia para obtener la infor-mación necesaria.

En estos ensayos las exposiciones deberían serasignadas de forma tal que se facilite la comparaciónentre los grupos y eliminen cualquier errorprovocado por los investigadores a la hora deubicar a los sujetos en uno u otro grupo.

En cuanto al diseño y análisis son válidas lascaracterísticas estudiadas en los ensayos clínicos;por tanto, no insistiremos en ello.

La elección ideal debe ser un esquema de asig-nación grupal al azar, aunque a veces las dificul-tades para poner en práctica un esquema así en unensayo de campo a gran escala pueden sobrepasarsus ventajas.

Recientemente en Cuba se realizaron dosensayos de campo exitosos, en cuyos protocolose informes finales de la investigación los intere-sados pueden encontrar todos los elementos queles ilustren más desde el punto de vista práctico,nos referimos a los ensayos de campo de la vacunaantimeningocócica tipo B y de la vacuna recombi-nante contra la hepatitis tipo B, ambas cubanas yeficaces para la prevención de estas enfermedades.

Ensayos comunitarios de intervención

Es una extensión del ensayo de campo queincluye una intervención sobre bases comu-nitarias amplias. La distinción gira en torno a sila intervención pudiese ser puesta en prácticapor separado para cada individuo, o no. Porejemplo, a diferencia de una vacuna que seadministra a cada uno de los individuos de unapoblación, la fluoración del agua no se administraa suministros individuales ni a cada una de laspersonas, sino a comunidades; no puede,entonces, ser estudiada mediante un ensayo decampo convencional, sino con ensayos comuni-tarios de intervención.

Otros ejemplos de ensayos comunitarios deintervención pueden ser:

- Programas de reanimación de emergencia derespuesta rápida.

- Programas educativos conducidos mediante eluso de medios de comunicación de masas.

Los grupos de intervención pueden ser de trestipos según se muestra en la tabla 9.3.

Tabla 9.3. Clasificación de los grupos deintervención en ensayos comunitarios

Grupos pequeños de sujetos FamiliasViviendasOficinasPlanta de un edificioEdificio residencialcompleto

Grupos intermedios de sujetos Equipos deportivos.Liga de deportescompletaUnidades del ejércitoAulasEscuelaOcupantes de untransporte colectivo

Grupos grandes de sujetos ComunidadesPueblosÁreas de saludConsultorios del médicode la familia:Municipios.Provincias

El fundamento científico de los experimentosde este tipo realizados en grupos pequeños eintermedios es similar al de los realizados engrandes grupos. Lo que separa a todos estosestudios de los ensayos de campo es el hecho deque en ellos la asignación individual de exposi-ción no es posible o no es práctica.

La asignación aleatoria de la exposición a gruposde individuos puede ser factible, pero mientrasmayor sea el grupo en relación con el tamaño totalde la población en estudio, menos se consigue ellocon la asignación al azar.

Cuando solo están implicadas dos comunidades,de las cuales solo una que será sometida a laexposición, no puede importar si la comunidad querecibe la intervención es seleccionada al azar o no;las diferencias en las características tendrán la mismamagnitud, cualquiera que sea el método de asignación.

Cuanto más se parezca a la asignación indi-vidualizada lo que permita el diseño del estudio,más cercana a una distribución idéntica de las

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Tabla 9.4. Selección del tipo de investigación epidemiológica

Consideraciones Recomendaciones

Cuando no se tienen suficientes conocimientos Investigaciones observacionales descriptivassobre un evento epidemiológico y las variablesrelacionadas con él

Cuando se tiene mayor conocimiento Investigaciones observacionales analíticasde un factor de riesgo y de un efecto, Investigaciones experimentales o de intervenciónen forma independiente, y se poseenindicios o sospechas previas de la accióndel factor de riesgo

Cuando se dispone de facilidades no contrarias Investigaciones experimentales o de intervencióna la ética y es factible determinar el efecto enun tiempo prudencial sin que dicho evento seamuerte, ni enfermedades invalidantes

Otros casos Investigaciones observacionales analíticas

Tabla 9.5. Situaciones específicas que definen la aplicación de una investigación de tipo cohorte o decasos y controles

Investigaciones de cohortes Investigaciones de casos y controles

Cuando la incidencia y/o prevalencia Cuando la incidencia o prevalencia de la enfermedad es baja,de la enfermedad es alta aunque la duración pueda ser largaCuando se desea una “alta precisión” Cuando el factor de riesgo es fácilmente detectable para sujetosen la relación de causa-efecto con efecto o sin él, y también cuando el factor de riesgo es continuo

y casi siempre permanenteCuando los recursos son precarios, por requerir estos un tamañode muestra menor y un tiempo de ejecución también menorCuando la relación tiempo-respuesta es muy larga, es decir,la respuesta alestímulo del factor de riesgo es demorada parala aparición y determinación del efectoCuando existen dificultades para el seguimiento de los individuosadscritos al estudio, por su inestabilidad o problemas de migraciónu otros problemas

características básicas será la que se podráconseguir mediante un proceso aleatorio.

En la tabla 9.4 se resumen algunas conside-raciones que se deben tener en cuenta para la

elección de una investigación de este tipo, endependencia del caso en cuestión.

A la hora de escoger entre una investi-gación analítica de tipo casos y controles ode cohortes para su aplicación en un determi-nado estudio, debemos analizar la problemá-tica en cuestión. Para ello en la tabla 9.5 seresumen algunas consideraciones para suelección según el caso.

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Criterios para la selección del tipode investigación epidemiológicacuantitativa

En tanto el método científico constituye laestrategia de la investigación, puesto que es laforma de enfocar la realidad y estudiar los fenó-menos de la naturaleza, la sociedad y el pensa-miento con el propósito de descubrir la esenciade dichos fenómenos y sus interrelaiones, lastécnicas de investigación constituyen la tácica,es decir, los procedimientos que se utilizan pararecolectar, procesar o analizar los datos referentesal fenómeno en estudio.

En dependencia del tipo de investigación quese realiza, o sea, según qué se estudia, se hará laselección de la técnica o procedimiento, el cómose investiga. Para los estudios descriptivos yexperimentales las técnicas cuantitativas son in-dispensables, aunque pueden combinarse conalgún método cualitativo, pero la cuantificacióndel fenómeno estudiado no puede dejar de hacer-se. En los estudios analíticos y de intervenciónes imposible dejar de utilizar también estastécnicas, aunque en ocasiones se emplee,asimismo, alguna técnica cualitativa para favore-cer el propio análisis cuantitativo.

Las técnicas cualitativas son técnicas especia-lizadas que se aplican para obtener respuestas afondo de lo que las personas piensan acerca deun fenómeno determinado y cuáles son sussentimientos con respecto a este. Ellas ayudan acomprender mejor los fenómenos estudiados,proporcionan profundidad de comprensiónacerca de las respuestas de las personas sobre elobjeto de estudio.

Son aquellas que tratan los elementosemocionales y contextuales de la respuestahumana, más que de comportamientos y actitudesobjetivas y medibles. Son más de naturalezainterpretativa que descriptiva, por lo cual sonnormalmente realizadas con grupos pequeños depersonas que casi nunca son seleccionadas sobrela base de la probabilidad. En ningún caso se trata

de extraer conclusiones firmes ni generalizar losresultados a la población en general.

Pueden ejecutarse y analizarse sin elaboraciónautomática de datos y contribuir a la modificacióndel proyecto de investigación durante el cursomismo de esta, además, permiten la interacciónpermanente con la muestra de población selec-cionada y experimentar con ella. Su aplicaciónno exige del auxilio de computadoras u otrasinstalaciones técnicas, y su uso es menos costosoque las técnicas cuantitativas.

Tipos. Dentro de las técnicas más conocidas ymás sencillas se encuentran: la tormenta de ideas,los grupos nominales, Phillips’66, Ishikawa oespina de pescado, ranqueo, Hamlon y matrizDAFO. Hoy también se empeadan mucho lasentrevistas a fondo o en profundidad –abiertas osemiestructuradas– y los grupos focales.

En cuanto a la entrevista a fondo o en profun-didad, es preciso destacar que ella ha sidoutilizada desde tiempos inmemoriales por elmédico, como parte de la anamnesis.

La tormenta de ideas, los grupos nominales yla Phillip’s 66 resultan más adecuadas para laidentificación de problemas entre personasconocedoras del tema.

Por su parte, la entrevista en profundidad y elgrupo focal son técnicas apropiadas en los casosen que el coordinador, facilitador o moderadorestá obligado a explorar la opinión de personas ogrupos de ellas acerca de un tema en el que estaspersonas o grupos están involucrados, aunque enno pocos casos ellas mismas disponen de pocainformación o la desconocen y se hace necesarioextraer conclusiones de las intervenciones de losparticipantes o se necesita orientar el análisis haciaalgunos elementos específicos.

La técnica de Ishikawa o espina de pescadoes más útil cuando, además de identificar losproblemas, se pretende analizar las causas,internas y externas, así como los factores queintervienen en ellos. En tanto que las técnicas deranqueo y de Hamlon son más apropiadas para lapriorización de los problemas.

Para el análisis de la factibilidad de solucionesa los problemas identificados, a partir del cono-cimiento de las fuerzas actuantes tanto positivascomo negativas, internas y externas, la técnica másútil es la matriz DAFO.

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Investigacionesepidemiológicascualitativas

Técnicas cualitativas de carácterparticipativo

Aunque hasta ahora se planteaba que paraaplicar técnicas participativas el grupo no debíatener más de 10 a 15 personas, en los últimostiempos se ha insistido en la conveniencia de nosobrepasar la cifra de 7 a 10, de manera que hayatiempo suficiente para que todos y cada uno delos participantes puedan expresar con libertad susideas.

Objetivos. Están centradas en generar ideas yestimular la creatividad, alcanzar consenso,organizar las ideas, acumular en un breve lapsode tiempo un número grande de ideas, reducirlas opciones de solución hasta llegar a aquellasque todos estén dispuestos a aceptar, y organizar,estructurar y categorizar las ideas hasta lograr unproducto elaborado.

Usos. En particular son empleadas como:

- Mecanismo generador de ideas. Exploraciónpreliminar para producir ideas y experienciasdirectas de la población objeto de estudio,caracterización de la situación problemática queha atraído la atención del investigador, iden-tificación y jerarquización del problema, y for-mulación de estrategias de intervención.

- Ayuda en la ejecución de un estudio cuan-titativo. Pilotaje para estudio cuantitativo:exploración, hipótesis, desarrollo e identi-ficación de necesidades de información sobreposibles segmentos de la población objeto deestudio.

- Ayuda en la evaluación de un estudio cuan-titativo. Explicar, comprender y esclarecerdatos cuantitativos sobre comportamientos yactitudes, así como comprender tendencias encambios de comportamiento o actitud.

- Técnica principal de recopilación de datos enrelación con un tema de investigación. Sirvepara identificar y definir problemas, ayudar aformular estrategias de comunicación, con-ceptos y tratamientos, vincular grupos decomportamiento sobre la base del estudio decasos individuales, y obtener información apartir de pequeñas muestras selectas.

Ventajas. La interacción que se producecuando se trabaja en grupos ayuda a comprenderel propio comportamiento de cada uno de los

participantes, las necesidades y formas decomportamiento de los demás, el efecto delcomportamiento de cada uno de ellos sobre losotros y la necesidad de modificar el propiocomportamiento en correspondencia con elsistema de valores del grupo.

Todo trabajo en grupo tiene sus reglas y elenfoque participativo no es una excepción. Paraque en realidad este sea productivo el grupo debeser pequeño –no más de 15 personas–, no debenexistir jerarquías, las respuestas que se ofrezcanno deben ser prefabricadas y tiene que favorecerseen todo momento la participación activa de todossus miembros. Para ello hay que crear un climade respeto mutuo a las ideas expresadas y paraarribar a conclusiones, solo guiarse por elconsenso. Para el logro de estos objetivos se hacepreciso bloquear las ideas dominantes y combinardiferentes técnicas en el desarrollo del trabajo, quedebe realizarse por etapas.

Desventajas. Los principales problemas de suuso son:

- Elección inadecuada, es decir, hacer uso de ellacuando sería mucho más apropiado utilizaruna técnica cuantitativa.

- Análisis de sus resultados como si fueranaportados por una técnica cuantitativa, es decir,arribar a conclusiones rápidas y definitivas.

- Interpretación de un sesgo subjetivo, tantopor parte del investigador como de losobservadores, puesto que el análisis de susresultados depende mucho de la pericia delinvestigador.

El hecho de que las técnicas cualitativaspueden ser no estructuradas deja tan en libertadal investigador que puede afectar su disciplina eincluso permitir que deje a un lado importanteselementos del estudio por falta de profundidaden los análisis, lo cual se considera otro de susproblemas.

Dentro de las más empleadas tenemos aquellasque sirven para la aproximación e identificaciónde problemas, para su análisis, priorización ysolución de estos.

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Descripción de las técnicasparticipativas más utilizadas

Técnicas de aproximacióna los problemas

Observación. Es un método y al propio tiempouna técnica de investigación. Se trata de unprocedimiento mediante el cual el investigadorobserva con detalle los cambios producidos en elfenómeno a estudiar, en un tiempo y espaciopreviamente determinado, sin hacer nada paramodificar o controlar dichos cambios. Si al propiotiempo el investigador forma parte del grupo detrabajo o de la situación real que se pretendeobservar, entonces se dice que es una observaciónparticipante.

La observación puede dirigirse hacia el actuarde personas o grupos de personas y hacia lasdiferentes etapas de un proceso. En dependenciade los objetivos de la investigación, podráseleccionarse o no este método o técnica inves-tigativa y, en correspondencia con los objetivos,se elaborará una guía de observación.

Esta es una técnica muy utilizada en losestudios observacionales y en los de tipodescriptivos. Como toda técnica cualitativa, vadirigida no solo al conocimiento de si se actúafrente a una situación dada o no, o si se cumpleuna etapa del proceso observado o no, sino laforma en que se actúa o se cumple o no determi-nada etapa de un proceso.

Junto a las enormes ventajas que tiene debeenfrentarse también desventajas, como el posiblesesgo subjetivo del investigador o la extremalibertad en que este se encuentra, por lo cualresulta imprescindible preparar una estudiadaguía de observación previa que reduzca al mínimolas posibles desventajas de la técnica.

En medicina es muy utilizada por médicos,enfermeras y otros profesionales de la salud; sinembargo, muy pocos se han detenido a pensarantes en lo que se quiere en realidad observar ypor qué. De ahí que muchas veces en las historiasclínicas se encuentre una gran cantidad de obser-vaciones, no pocas de ellas inútiles, mientras queestán ausentes las más importantes en relacióncon el fenómeno que se está estudiando.

Entrevistas a fondo o en profundidad. Es, antetodo, un diálogo que se desarrolla según algunosparámetros: cierto acuerdo o convención entreambos participantes –encuadre–, cierta previsiónpor parte del investigador acerca de lascondiciones que deben cumplirse para que laentrevista sea válida desde el punto de vista

metodológico y cierto diseño previo que incluyemarco, objetivos y límites de la utilización de esteinstrumento metodológico.

Las entrevistas individuales a fondo cons-tituyen una técnica muy apropiada cuando setrata de:

- Tema complejo y un público bien informado.- Tema muy delicado.- Grupo geográficamente disperso.- Presión de los homólogos.

La eficacia de esta técnica depende mucho dela actitud del entrevistador. Resulta esencial queeste pueda recibir las informaciones con el mayorgrado de exactitud posible, recordar con precisiónla información, realizar una evaluación crítica yactuar sobre ella a medida que la recibe para regu-lar el proceso de entrevista.

Este tipo de método supone una conversación«cara a cara» y de carácter personal. El entrevistadopuede ser incitado a hablar por medio depreguntas, pero también puede intervenir median-te la reformulación y hasta la interpretación de loque dice el interlocutor.

Lo que distingue a una entrevista enprofundidad de cualquier otro tipo de entrevista,es que en ella no se somete al entrevistado a unaserie rigurosa de preguntas preestablecidas,formales o estructuradas; más bien se alienta alentrevistado a que canalice por medio del procesotodos sus sentimientos, criterios, ideas, conductasy valoraciones. Se debe estar muy atento a laconducta extraverbal, las miradas, los silencios,las repeticiones, las omisiones. Es una excelenteoportunidad para que el entrevistado vuelquetodos sus miedos, temores, inseguridades, estrés,angustias y dudas. Para ello, el entrevistador tieneque brindar en todo momento seguridad y debeser un paradigma en las muestras de control.

Grupos focales. Se trata de una técnicacualitativa de participación grupal que permiteun acercamiento al problema no solo desde elprisma del conocimiento, sino también de lossentimientos que mueven a las personas a adoptardeterminadas acciones o emitir ciertos juicios devalor.

Tienen una aplicación más amplia que lasentrevistas individuales en profundidad o afondo, en especial por la interacción en grupo–genera respuestas más ricas en profundidad y

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matices y, por tanto, permite el aporte de ideasoriginales–, la observación –el investigador puedeobservar el debate y obtener un conocimientodirecto de los comportamientos, actitudes,lenguajes y percepciones del grupo–, el costo y elcalendario –en general son menos costosas yrequieren menos tiempo.

La determinación de la asignación de losasientos para los participantes deberá facilitar,cualquiera que sea la que se adopte, laparticipación e interacción de los integrantes delgrupo. Con este fin, deberá evitarse el atribuir alos asientos una idea de prestigio, facilitar que elmoderador pueda visualizar a todos los parti-cipantes y permitir, además, que todos ellos esténdentro de su campo de visión recíproca. Todosdeben estar a igual distancia del moderador, porello se sugiere la organización de los asientos enforma de semicírculo.

El investigador deberá preparar con muchocuidado la guía de temas, por lo que estaráobligado a organizar sus pensamientos y analizarcon detalle los objetivos de la investigación. Laguía sirve de orientación y ayuda de la memoriapara el investigador.

Como regla general, la guía de temas nodeberá abarcar demasiadas cuestiones. Lasecuencia temática debe ir de lo general a loespecífico, ya que de esta forma su ordenamientose hace más natural, el investigador dispone deun contexto de referencia frente a los comentarioshechos por el grupo y, además, porque este ordenpermite a los elementos esenciales aparecer demanera natural.

Analicemos la descripción de la técnica: en laintroducción del trabajo con el grupo focal elmoderador debe trasmitir su estado de relajación,hablando en forma amistosa y haciendo algunoscomentarios informales en la medida en que losparticipantes toman sus asientos. Luego sepresenta a sí mismo y a continuación explica elfin general del grupo, con lo que se reduce laansiedad de los participantes y se eliminan losmalos entendidos. Se fomentan las opinionesdivergentes al explicar que no hay respuestascorrectas ni incorrectas y que cada cual puedeexpresar sentimientos diferentes de los demás.Se establece la neutralidad del moderador alaclarar que las respuestas no le afectan en ningún

sentido. Por último, se indica a los participantesque no pueden hablar más de uno a la vez, nodeben interrumpirse ni expresar criterio deconformidad o inconformidad con lo planteadopor otro; además, se aprovecha para pedir a todosque se vayan presentando, como hizo al principioel moderador, con lo cual se da inicio al proceso,que se desarrolla según las etapas siguientes:

1. Preparación. Se puede utilizar una pregunta concierta proximidad al tema que se va a analizar yque pueda ser respondida de forma breve. Estoconstituirá la fase de calentamiento o etapa depreparación, en la cual se transforma al grupode individuos en un equipo de interacción.

2. Contenido del debate a fondo y concentrado.Aquí se va pasando en forma progresiva dematerias generales a una discusión cada vez másespecífica de las cuestiones que han de tratarse.Se pasa del debate de los hechos al debate delas actitudes, sentimientos y creencias. En estafase el moderador debe sondear en pro-fundidad y para lo cual debe escuchar conatención lo que dice cada participante, utilizarla técnica de repetición, es decir, repetir lo quedijo el participante o repetir sus palabras comouna pregunta.

3. Clausura. Consiste en resumir y recapitularlos temas que identifican al grupo. Aquí podríaser conveniente abrir un debate sobre el valorde las actitudes expresadas o el grado en queun sentimiento expresado se halla presenteen los miembros del grupo. También podríaser apropiado indicar las diferenciasfundamentales que han ocurrido entre losmiembros del grupo y esclarecer estasdistinciones. El objetivo de esta fase es ayudara todos, investigador y participantes, a com-prender lo que ha sucedido en esa sesión detrabajo. Ello permite a los participantesesclarecer o modificar sus posturas y añadircualquier otra idea que puedan tener sobre eltema. Aquí el moderador somete a prueba susconclusiones para comprobar si son apro-piadas y exactas.

Técnicas para identificar problemas

"Brain storming" o tormenta de cerebros o deideas. Es la técnica participativa más fácil y de

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mayor uso puesto que, además de constituir unatécnica en sí misma, sirve como primer paso demuchas otras técnicas participativas. Está centra-da en la generación de ideas y tiene como objetivoacumular en un breve tiempo la mayor cantidadposible de ellas. La principal regla es que todostienen igual derecho de participación, porque nose reconocen niveles jerárquicos; además, todaslas ideas son válidas, nadie tiene que explicar oargumentar sus ideas ni tiene derecho a discreparde ninguna de las expuestas.

Las ideas no deben repetirse, aunque quizásexistan algunas que al final puedan unirse por susimilitud e incluso, en algunos casos, puedaeliminarse una de ellas de la lista final. El ejerciciototal no deberá exceder los 45 min, ya que estácientíficamente probado que a partir de ese tiempola creatividad disminuye.

Las etapas por las que transcurre el procesoson:

1. Esclarecimiento. Se explicarán los objetivos dela técnica y de las reglas de su desarrollo:producir la mayor cantidad de ideas sobre eltema sugerido, expresarlas sin temor a que seanevaluadas por los demás y, asimismo, noevaluar las ideas de los otros. Las interven-ciones deben ser muy breves.

2. Calentamiento. El Facilitador o Moderadorlanza una pregunta acerca de un tema queresulte próximo al que en realidad se quieretratar en la técnica y solicita que, en orden deizquierda a derecha –o a la inversa– los partici-pantes comiencen a expresar, con una palabra,su opinión sobre el tema. El Facilitador oModerador hará una ronda completa con esapregunta. Si observa que las respuestas fluyensin dificultad, puede intentar una segundaronda; pero si aprecia que las últimas opinionesson un poco rebuscadas, puede pasar a unasegunda pregunta, a partir del consenso deopinión sobre la primera. Al finalizar la ronda,advertirá a los participantes que ya que estánentrenados en la modalidad de la técnica, ypasarán a debatir el tema que les ocupa. Estaprimera etapa debe durar entre 10 y 15 min .

3. Preparación. Del propio grupo se seleccionaráun registrador o relator, quien deberá escribir

en una pizarra o «papelógrafo» las ideas queaporten los participantes, tal cual las hayanexpresado.

4. Generación de ideas. El Facilitador o Mode-rador, quien estará encargado de mantener elorden en el uso de la palabra y lograr que secumplan las reglas establecidas para este tipode técnica participativa –se sugiere que esténvisibles o se recuerden cuando alguien lasolvide–, lanzará la pregunta y comenzará laprimera ronda. Realizará tantas como seannecesarias; ello estará en dependencia de larapidez con que los participantes respondan,lo cual evidenciará la cantidad de opinionesexistentes acerca del tema. Una vez que se agoteel tema se pasará a la depuración de las ideasexpresadas.

5. Etapa de selección de las ideas comunes. ElFacilitador o Moderador, con la ayuda delRegistrador o Relator, revisará las ideas escritasen la pizarra o papelógrafo, tachará aquellasrepetidas y eliminará las inservibles, unirá enuna sola idea las que puedan expresarse de esaforma y perfeccionará los planteamientosdudosos.

6. Etapa de identificación de problemas. Con laresultante del trabajo de depuración anterior,se tratará de expresar con claridad cada una delas ideas emitidas –se rescribirán, quizásmejorando la redacción o adecuando la palabraque mejor exprese el sentido, sometiendo cadauna de ellas a la aprobación del grupo–, demanera que queden bien explícitos losproblemas identificados.

Grupos nominales. Esta técnica está tambiéncentrada en la generación de ideas. Es tan fácil yde tanto uso como la «tormenta de ideas». Serecomienda para identificar las variables críticasde un problema o situación específica y paraestablecer prioridades, es decir, para destacar loselementos más importantes del tema objeto deestudio. Las reglas son exactamente las mismasen ambas técnicas.

Las etapas que se siguen en el desarrollo deesta técnica son:

1. Esclarecimiento. Se explicarán los objetivos dela técnica y de las reglas de su desarrollo.

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2. Calentamiento. El Facilitador lanza unapregunta acerca de un tema que se aproxime alque en realidad se quiera tratar en la técnica ysolicita que los participantes escribanindividualmente sus ideas, y expresen suopinión sobre el tema con una breve frase.Esperará 30 s para dar tiempo a que escribansus ideas. Una vez transcurrido ese periodo,solicitará a uno de los participantes que escribaen la pizarra las propuestas de los miembrosdel grupo. El Facilitador alertará a losparticipantes sobre la conveniencia de evitarla repetición de ideas ya expresadas, para ganartiempo en la aplicación de la técnica, y deinmediato hará una ronda completa de modoque cada uno de los participantes expresen envoz alta la primera idea que han escrito. Acontinuación, se hará la depuración de aquellasrepetidas o similares. Pasará luego a la segundaronda, y repetirá el proceso de depuración. Unavez finalizado este, advertirá a los participantesque ya que están entrenados en la modalidadde la técnica e iniciarán el debate del tema queles ocupa. Este proceso deberá durar entre 10 y15 min .

3. Preparación. Del propio grupo se seleccionaráun Registrador o Relator, quien deberá escribiren una pizarra o papelógrafo las ideas queaporten los participantes, tal cual las hayanexpresado.

4. Generación de ideas. El Facilitador lanzará lapregunta y solicitará a los participantes quereflexionen durante 5 min acerca del tema encuestión. Una vez que se agote el tiempoestablecido, se solicitará a los miembros delgrupo que escriban todas las ideas que tienenacerca del tema y aclarará que para ello tendrán10 min .

5. Registro de ideas. El Facilitador solicitará delRelator que escriba las ideas según las dicenlos participantes –en cada ronda podránexpresar solo una de las ideas que tienen escritaen su papel y se harán tantas rondas como seannecesarias, de acuerdo con la cantidad de ideasexpresadas.

6. Esclarecimiento de las ideas. Los participantestienen la posibilidad de intervenir en unaoportunidad cada uno para argumentar yexplicar las ideas generadas, lo cual no podráser discutido o cuestionado por otro miembro

del grupo. El objetivo de esta etapa es lograrque todos comprendan bien las ideas expuestaspara poder pronunciarse más tarde sobre ello.Este proceso no debe durar más de 10 min .

7. Elección de las ideas comunes. El Facilitador,con la ayuda del Relator, revisará las ideasescritas en la pizarra o papelógrafo, cada vezque termine una ronda, tachará aquellasrepetidas y unirá en una sola las que puedanexpresarse de esa forma.

8. Votación. Con la resultante del trabajo dedepuración anterior, cada participante selec-cionará un número determinado de ideas, lasque considere más importantes (5 o 6). ElRegistrador marcará con una cruz (X) el votode cada uno de los participantes sobre cada unade las ideas seleccionadas. Al final se hará latabulación y se determinarán las prioridadesentre los problemas identificados.

Con esta técnica se garantiza la participaciónde todos y la evaluación de las mejores ideas.

Phillips’66. Es una de las tantas técnicasparticipativas que se usan para aprovechar lasventajas de una dinámica grupal, en la que laspersonas integrantes de una comunidad puedanidentificar sus necesidades o problemas y sesientan, desde ese, momento responsables ypartícipes en la toma de decisiones para organizary llevar a cabo actividades de interés común enbeneficio del colectivo.

Es de fácil realización y consiste en el debate,en pequeños grupos de seis personas, sobre untema sugerido por el Moderador.

El procedimiento que se debe seguir se de-scribe como sigue:

1. En cada subgrupo se seleccionará unCoordinador, que hará las preguntas, y unSecretario, que hará las anotaciones de lasopiniones expresadas en frases breves.

2. El Moderador medirá el tiempo establecidopara el desarrollo de la técnica –durante 6 mina partir del momento en que los seis coordi-nadores y seis secretarios estén listos paracomenzar la actividad–. Una vez terminado eltiempo, el Moderador solicitará que se elija,entre todos los secretarios, un Relator Generaldel Grupo, quien deberá anotar en la pizarra o

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papelógrafo las ideas expresadas por cada unode los subgrupos, según sean expresadas.

3. El Moderador solicitará de cada uno de lossecretarios que de lectura, en voz alta ydespacio, cada una de las ideas expresadas porsu subgrupo, mientras que el Relator lasescribe en la pizarra o papelógrafo en formaordenada. Cuando todos los subgrupos hanaportado sus ideas, se hace un breve receso yluego el grupo se reúne nuevamente, durante6 min, para elaborar una nueva idea basadaen el consenso alcanzado.

Técnicas para identificación y análisiscausal de los problemas

Técnica de Ishikawa o «espina de pescado».Esta es una de las técnicas participativas que seutiliza para identificar problemas y sus causas,internas o externas. Es de fácil manejo para elModerador del grupo en cuestión. Su nombreproviene de un gerente administrativo deorigen japonés, especialista en Marketing;el sobrenombre está dado por el hecho de queel diagrama que utiliza es el esqueleto de unpescado, uno de los primeros alimentos de laisla asiática.

En esta técnica se describen los pasossiguientes:

1. El Moderador explica el tema que quieredebatir con el grupo y acto seguido ofrece lasreglas, que son las mismas que para todotrabajo grupal. Hay una sola regla que no secumple en este caso: los participantes en estatécnica sí pueden argumentar o explicar supropuesta.

2. El Moderador deberá hacer el gráfico delesqueleto del pescado (Fig. 9.6) en la pizarrao papelógrafo destinado a recoger la infor-mación del debate grupal. En él se hanutilizado diferentes asignaciones a la cabeza,la cola y las espinas superiores e inferiores.El diagrama se utiliza, fundamentalmente,para identificar la causa de un fenómeno oproblema que provoca un efecto negativo, yse especifica cuáles causas son externas ycuáles internas; lo importante es que todosestos elementos aparezcan señalados en elesqueleto.

El esqueleto está simbolizado por una flechahorizontal de izquierda a derecha, cuyo extremo

Efecto Problema

Factores

Causas externas

Causas internas

Figura 9.6. Gráfico de espina de pescado.

agudo representa la cabeza del pescado, delantede la cual se escribirá el problema que se haidentificado. En el extremo opuesto, o sea, elizquierdo, que correspondería con la cola, seescribirá el efecto negativo que provoca elproblema identificado. Las espinas superioresestarán dedicadas a anotar las causas externas delproblema que provoca ese efecto negativo,mientras que en las inferiores se anotarán lascausas internas del problema. En los espaciosentre las espinas se anotarán los principalesfactores que se consideran más relacionados conel problema.

Técnicas para priorizar problemas

Método de Hamlon. Es una técnica oinstrumento que resulta de utilidad para lapriorización de problemas sobre los que existabuena disponibilidad de información estadísticasobre su prevalencia, los recursos materiales yfinancieros necesarios y disponibles, opinionesde todos los actores involucrados, etc. Se basa encuatro componentes esenciales:

1. Magnitud del problema o componente A.2. Severidad del problema o componente B.3. Resolutividad del problema o componente C.4. Factibilidad de la intervención o componente D.

Su proceder se describe como sigue: sepropicia el acuerdo del grupo sobre la importanciarelativa que se le va a dar a cada elemento, con elpropósito de disminuir el sesgo de la subjetividadde cada integrante:

1. Magnitud del problema. Número de pobladoresafectados por el problema, con relación a lapoblación total. Hanlon propone una escalaadecuada a la población que se analiza. Ejemplo:50 000 o más: 10; 5 000 a 49 999: 8; 500 a4 999: 6; 50 a 499: 4; 5 a 49: 2; 1,5 a 4,9: 0.

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2. Severidad. Deben considerarse las tasas demortalidad, morbilidad, letalidad, invalidez,que presente la enfermedad o problema desalud, respaldados por información estadísticaque se obtenga al efecto. Cada uno de estos ele-mentos se valora de 0 a 10; esta última puntua-ción corresponde al problema más severo.

3. Resolutividad del problema. Se debe darrespuesta a la pregunta: ¿puede este problemaresolverse con los medios y conocimientos deque se dispone?. El autor de la técnica proponeque se otorguen puntuaciones de acuerdo conla siguiente escala: de 0,5, problemas difícilesde solucionar, a 1,5, problemas con solucionesfactibles.

4. Factibilidad de la intervención. Se debe tomaren cuenta un grupo de factores, que serepresentan por las siglas «PEARL», donde,P: pertinencia; E: factibilidad económica; A:aceptabilidad; R: recursos disponibles y L:legalidad. El autor propone evaluar por unaserie dicotómica: «Sí» o «No», donde Sí: 1 yNo: 0.

Finalmente, la prioridad de los problemas seobtiene por los resultados del cálculo de la formasiguiente:

Puntuación de prioridad = (A + B ) C · D

Técnica de ranqueo. Esta es una técnicaparticipativa que se utiliza para priorizarproblemas previamente identificados. Toda vezque los problemas identificados pueden sermuchos y no es posible emprender la solución detodos al mismo tiempo, resulta imprescindibleordenarlos según su prioridad para darles lasolución por el orden establecido, lo cual puedeobedecer a diferentes criterios:

- Vulnerabilidad. Los más vulnerables desolución a ese nivel.

- Coherencia. Los coherentes con la misión delos planificadores (sanitaristas y población).

- Factibilidad de solución. Los que sean de másfácil solución, dados los recursos existentes.

- Incidencia de afectación a usuarios. Los queafecten a la mayor cantidad de usuarios.

- Gravedad. Los que sean de mayor gravedad.

- Frecuencia. Los más frecuentes.- Tendencia. Los de tendencia ascendente.

Uno de los primeros pasos es determinar elorden jerárquico de este propio criterio deprioridad y, a partir de ahí, establecer la escala demedición. Se pueden utilizar todos estos criterioso seleccionar solo algunos de ellos; en cualquiercaso, se establecerá un valor entre 2 y 0 para cadauno de los problemas seleccionados. El valor 2 sele otorga a: alta frecuencia, alta gravedad, altarepercusión en la población, alta afectación en losrecursos disponibles, tendencia ascendente, altavulnerabilidad, etc.; el valor 1 se le otorgará a cadauno de los criterios que se cumplan en parte, y el0 para los que no se cumplan.

Los pasos descritos para esta técnica son:

1. Se puede utilizar un grupo nominal integradopor diferentes actores sociales, a quienes se lessolicita que procedan a otorgarle el valor a cadacriterio con relación a cada uno de losproblemas identificados.

2. El Moderador o Facilitador del grupo sumarálos valores que dé cada uno de sus integrantesa cada uno de los criterios seleccionados.

3. El Moderador o Facilitador, ayudado por elRegistrador, escribe en el gráfico de la matrizpara priorizar problemas, dibujado en lapizarra, la puntuación promedio para cadacriterio en cada problema.

4. Cuando concluye esta operación con todos loscriterios y problemas, se suman los valoresobtenidos por cada criterio, para obtener lapuntuación que corresponde a cada problema.

5. Los problemas se ubican comenzando por elde mayor puntuación y terminando por el queposee la menor, así quedan organizados pororden de prioridad.

Problemas A B C D E F Total

A: Tendencia D: Disponibilidad de recursosB: Frecuencia E: VulnerabilidadC: Gravedad F: Coherencia con la misión del que planifica

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Técnicas de análisis para posiblessoluciones de problemas

Técnica de matriz DAFO. También conocidacomo DOFA o FODA o FADO, resulta de granutilidad antes de proceder a determinar lasactividades, acciones y subacciones que integraránel proyecto de intervención para dar solución alos problemas identificados. El método consisteen el análisis de las fuerzas actuantes dentro yfuera del sector y que tienen influencia en el logrode la visión que los planificadores se proponenalcanzar.

Este instrumento o técnica investigativa se basaen el trabajo grupal y está dirigida al análisis decampos de fuerza, sistematizando la búsqueda dealternativas de solución a los problemasidentificados, lo cual permite considerar todas lasvariantes de combinación de las fuerzas, tantoexternas como internas, a la hora de diseñar elproyecto de intervención.

Definición operacional de las variablesutilizadas:

Fortaleza. Condición existente en el interiordel sistema que planifica, que favorece el logro delos objetivos trazados.

Debilidad. Condición existente en el interiordel sistema que planifica que, de no controlarse,puede actuar oponiéndose al logro de los objetivostrazados.

Oportunidad. Condición existente en elcontexto donde se desarrolla el sistema queplanifica y que, de utilizarse, puede favorecer ellogro de los objetivos trazados.

Amenaza. Condición existente en el contextodonde se desarrolla el sistema que planifica y que,de no enfrentarse, puede actuar oponiéndose allogro de los objetivos trazados.

Alternativas de solución de la matriz DAFO

Alternativa “FO” Aprovecha a la vez las fuerzas positivasdel sistema (fortalezas) y del medio(oportunidades)

Alternativa “FA” Aprovecha las fuerzas positivasdel sistema (fortalezas) paraneutralizar las fuerzas negativasdel medio (amenazas)

Alternativa “DO” Trata de neutralizar las fuerzasnegativas del sistema (debilidades)aprovechando las fuerzas favorablesdel medio (oportunidades)

Alternativa “DA”: Trata, con una acción determinada,de neutralizar las fuerzas negativasque actúan tanto dentro como fueradel sistema

Alternativa “DOFA”: Alternativa de solución a un problemadeterminado donde se combinan másde dos fuerzas, positivas o negativas,internas o externas

El procedimiento que se debe seguir para estatécnica es:

1. Lluvia o tormenta de ideas para la determina-ción de las fuerzas actuantes. Un grupo de per-sonas que tengan conocimiento de lascaracterísticas, tanto del interior del sistemadonde se produce el problema, como delcontexto donde el sistema se desarrolla. Seselecciona un Facilitador y un Registrador. Secomienzan a lanzar las ideas sobre las fuerzasactuantes, tanto dentro como fuera del sistema,positivas y negativas; pero sin clasificarlas aún.

2. Clasificación de las fuerzas determinadas através de la lluvia de ideas. Se procede a clasi-ficar las ideas en internas y externas; luego, sedetermina cuáles son positivas y cuálesnegativas. De esta forma se obtienen los cuatrogrupos de fuerzas: debilidades, oportunidades,fortalezas y amenazas (DOFA).

3. Selección de alternativas de solución. Una vezclasificadas las fuerzas actuantes, por el mismoprocedimiento de la tormenta de ideas seproponen y seleccionan las posibles variantesde solución.

4. Definición de tareas. Una vez construido elmodelo y seleccionadas las alternativas desolución que tengan en consideración las fuer-zas actuantes, se diseñan, a partir de esas pro-pias alternativas de solución, tareas concretasque den salida a los objetivos propuestos parael proceso de intervención. Las tareas deberándar respuesta a las preguntas siguientes: ¿quése hará? ¿quién lo hará? ¿cuándo se hará? ¿conqué recursos? ¿cómo se controlará? ¿cómo seevaluarán los resultados? ¿con qué indicado-res? ¿qué se espera obtener con cada acción?

5. El proyecto de intervención deberá tener biendefinidos los elementos siguientes:a) Título.b) Objetivo general y objetivos específicos.c) Resultados esperados.d) Actividades.

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h) Ejecutantes.i) Responsables.

Mientras que las técnicas cuantitativasestán dirigidas a conocer el nivel de frecuencia–¿cuántos?, ¿con qué frecuencia?–, las acciones,las pruebas y mediciones del nivel de salud, ycon ello tratan de obtener pruebas, ser objetivas,definitivas y descriptivas, las técnicas cua-litativas buscan profundidad de comprensión–¿por qué?–, exploran las motivaciones, sontécnicas subjetivas dirigidas al descubrimientopara poder explicar los problemas de salud yadquirir una mejor comprensión de ellos, enresumen, están enfocadas a interpretar un hechoo fenómeno, todo lo cual permite una mejororientación para la correcta selección de laestrategia de intervención adecuada y suaplicación en el momento oportuno.

Investigacionesen sistemas de salud

Este tipo de investigación es aquel estudio quese interesa por mejorar la salud de la comunidadal perfeccionar la eficiencia y la eficacia delsistema de salud como parte integrante del proce-so general de desarrollo socioeconómico.

A la hora de clasificar estas investigaciones,pueden considerarse como cuantitativas, si losmétodos utilizados son eminentemente cuantita-tivos, o como cualitativas, si los métodos y lastécnicas aplicadas con preferencia correspondena los estudios de este tipo.

En la descripción del sistema de salud seincluyen:

- Conjunto de creencias culturales en torno a lasalud y a la enfermedad, que constituyen la base

del comportamiento del pueblo en cuanto a labúsqueda y promoción de la salud.

- Contexto institucional dentro del cual evolu-ciona este comportamiento, o sea, situaciónsocioeconómica, política y material en que sedesarrollan estas creencias e instituciones.

Dado que la investigación de sistemas de saludse orienta hacia la solución de problemas, deberíaser selectiva y concentrarse en aquellos factoresque ayuden a explicar y a resolver el problemaobjeto de examen.

En muy raras ocasiones están implicados enun estudio todos los componentes del sistema desalud, aunque existan muy pocos estudios deinvestigaciones de sistemas de salud que selimiten de manera exclusiva a considerar uncomponente; incluso en el campo más estrechode los servicios de salud, este tipo de investi-gación se concentra en temas específicos, segúnel ámbito de las personas que experimenten algúnproblema y en dependencia del rango deadministración implicado.

Objetivo. Radica en proporcionar a todos losadministradores de salud, así como a los líderesde la comunidad, la información pertinente quenecesitan para adoptar decisiones respecto a losproblemas que enfrentan.

Es evidente que muchos de los asuntos encualquier campo de interés están relacionadosentre sí y, a su vez, con asuntos de otros campos.Este hecho debe reconocerse en cualquierinvestigación sobre sistemas de salud.

La pericia necesaria para el estudio puedeprovenir de una diversidad de disciplinas, porejemplo, ciencia biomédica, epidemiología,ciencia del comportamiento, economía, etc. Porconsiguiente, la investigación de sistemas de saludes de índole multidisciplinaria; incluso, lainvestigación más sencilla que se realice en elámbito operativo puede exigir pericias de estudioprocedentes de diversas disciplinas –epidemio-logía, sociología y gestión– para que proporcioneinformación suficiente y pertinente en apoyo dela toma de decisiones. En consecuencia, la capaci-tación en investigaciones de sistemas de saludcomprende cuestiones pertinentes a diversasdisciplinas de estudio.

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Consideraciones finalessobre investigacionescuantitativas y cualitativas

El componente de participación de la inves-tigación en sistemas de salud es una de sus prin-cipales características. Para asegurar que lainvestigación sea pertinente y apropiada, todoslos interesados de manera directa en un problemaparticular de salud o en uno de atención de saluddeben intervenir en los proyectos de investigaciónconducentes a resolver dicho problema; entre ellosestarían comprendidos los responsables de laspolíticas, los administradores de los servicios desalud, los proveedores de la atención de salud yla propia comunidad.

La función que los diversos tipos de personaldesempeñen en el proyecto de investigacióndependerá del grado de complejidad del estudio,así como de los elementos en los que se concentre.Algunos proyectos son complejos y pueden exigirconocimientos y experiencia de muchas disci-plinas, en cambio, otros proyectos puedenenfocarse en problemas más sencillos.

Directrices para la investigaciónsobre sistemas de salud

Teniendo en cuenta que la investigación desistemas de salud se realiza, primariamente, conel fin de proporcionar información que apoye laadopción de decisiones válidas para mejorar elfuncionamiento del sistema de salud, resumimosalgunas directrices esenciales para su éxito:

- Debe concentrarse en problemas prioritarios deatención de salud.

- Debe orientarse a la acción, es decir, a laformulación de soluciones.

- Requiere un enfoque integrado multidiscipli-nario, o sea, son necesarios los procedimientosde investigación de muchas disciplinas, puestoque la salud está inmersa en el contexto másamplio del desarrollo socioeconómico.

- Precisa la participación de todos, elementointrínseco de la investigación, y están interesa-das todas las partes, desde los responsables dela política hasta los miembros de la comunidad,en todas las etapas del proyecto.

- Deben programarse los estudios de forma quese disponga de los resultados cuando senecesiten para adoptar decisiones clave. De locontrario, la investigación pierde su sentido, osea, la investigación debe ser oportuna.

- Debe basarse en diseños de investigaciónrelativamente sencillos y a corto plazo, conprobabilidad de producir resultados prácticoscon relativa rapidez. Es difícil diseñar procedi-mientos de investigación sencillos y efectivos,pero es mucho más común que estos produzcanresultados útiles cuando sean necesarios.

- Es importante aplicar el principio de buenarelación de costo-eficiencia, en la selección deproyectos de investigación. La investigación engestión de programas y en operaciones debeconcentrarse, en gran medida, en estudios depoco costo que pueda realizar el personal degestión y de servicio en el curso de sus activi-dades diarias; sin embargo, también seránnecesarios estudios más amplios que requieranfinanciación externa.

- Debe efectuarse la presentación de losresultados en formatos que sean útiles para losadministradores, los dirigentes y la comunidad.En cada informe se incluirá:. Presentación clara de los resultados, con un

resumen de las conclusiones importantes,adaptadas al interés de la parte que constitu-ye la meta del informe.

. Análisis honesto de los problemas prácticoso metodológicos que podrían estar afectadospor las conclusiones.

. Otros procedimientos de acción que podríandimanar de los resultados y las ventajas einconvenientes de cada uno.

- No debería evaluarse la investigación enfunción del número de notas publicadas, sinomás bien sobre la base de su posibilidad deinfluir en la política, en la eficiencia de losservicios y de permitir mejorar la salud.

Por consiguiente, los proyectos de investiga-ciones de sistemas de salud no deberían limitarsea buscar respuestas a las preguntas planteadas,sino a dar una evaluación de las decisiones adopta-das, sobre la base de los resultados del estudio.

Propuesta de investigaciónen sistemas de salud. Etapas

El proceso de estas investigaciones es comple-jo y rebasa los objetivos propuestos. Solo mencio-naremos las ocho etapas que se consideran en la

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preparación de una propuesta y sus elementos másimportantes dentro de cada una de ellas:

1. Selección, análisis y exposición del problemade investigación:a) Identificación del problema.b) Prioridad del problema.c) Análisis del problema.d) Justificación del problema.

2. Análisis de la bibliografía. Bibliografía y otrosdatos disponibles.

3. Enunciación de los objetivos:a) Objetivos generales y concretos.b) Hipótesis.

4. Metodología de la investigación:a) Variables.b) Tipo de estudio.c) Procedimiento para la recopilación de datos.d) Muestreo.e) Plan de recopilación de datos.f) Plan de procesamiento y análisis de datos.g) Consideraciones éticas.h) Preensayo o estudio piloto.

5. Plan de trabajo:a) Personal.b) Calendario.

6. Plan de administración del proyecto yutilización de los resultados:a) Administración.b) Supervisión.c) Identificación de posibles usuarios.

7. Presupuesto:a) Apoyo material y equipamiento.b) Financiamiento.

8. Resumen de la propuesta.

Falta agregar que el proceso mencionado deberáemplearse de manera flexible y adaptarse a lascircunstancias en que se realizará.

Investigaciones evaluativas

La evaluación dista de ser algo nuevo; sinembargo, el propio concepto ha sufrido unarevisión. No debe ser un método especial aplicadomecánicamente a la determinación de la medidadel éxito o fracaso, sino más bien un procesocontinuo encaminado sobre todo a corregir ymejorar las acciones emprendidas y a hacer máspertinentes y eficaces los programas de salud.

Desde este punto de vista, la evaluación exige unaactitud abierta a toda crítica constructiva.Además, requiere exactitud de juicio, entendidoesto no en el sentido jurídico de fallo o sentencia,sino en el análisis cuidadoso y el estudio críticode situaciones específicas con el fin de sacarconclusiones bien fundadas y hacer útilespropuestas de acción futura.

La evaluación, en el contexto del procesoadministrativo de salud, debe ser un elementopermanente, encaminado a corregir y mejorar lasacciones con el objetivo de aumentar la pertinen-cia, la eficiencia y la eficacia de las actividades desalud.

Objeto de la evaluación

La evaluación es un medio sistemático deaprender empíricamente y de utilizar laslecciones aprendidas para el mejoramiento delas actividades en curso y para el fomento de unaplanificación más satisfactoria mediante unaselección rigurosa entre las distintas posibilidadesde acción futura.

El objeto de la evaluación en el proceso dedesarrollo de la salud es, por tanto, mejorar losprogramas de salud y los servicios que han deejecutarlos, y orientar la distribución de losrecursos humanos y financieros entre losprogramas y los servicios actuales y futuros; deahí que a estas investigaciones también se leshaya nombrado investigaciones de sistemas yservicios de salud.

Es esencial que se conciba la investigaciónevaluativa como un instrumento para la adopciónde decisiones en estrecha vinculación con elproceso de la evaluación, sea en el aspectopuramente práctico o en el de la fijación de laspolíticas. Dicho proceso en sí mismo, puede sertan importante como las conclusiones a queconduzca, ya que el hecho de participar en estepermite, con frecuencia, comprender mejor lasactividades que se evalúan y enfocar de modo másconstructivo su ejecución y las necesidades deacción futura.

Las investigaciones evaluativas constituyenuna importante tarea para un número nodespreciable de epidemiólogos, sobre todo enlos países desarrollados, donde se tiene en altaconsideración la epidemiología de los servicios

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de salud y tanto es así, que existen grupos deepidemiólogos e incluso sociedades interna-cionales que agrupan a los que practican lallamada epidemiología de la calidad.

En el sector de la salud, debido a la propianaturaleza de sus actividades, la evaluación, difícilen cualquier caso, presenta problemasparticulares. Esto se debe a que muchas veces estasactividades no se prestan con facilidad a la deter-minación de lo alcanzado en relación con unobjetivo preestablecido en términos cuantitativos.Por eso, a menudo es indispensable emitir unjuicio cualitativo basado, de ser posible, en datoscuantitativos fidedignos.

Existen intrincadas relaciones entre la saludy la actividad de otros factores sociales yeconómicos. Con frecuencia los cambios de lasituación sanitaria, proceso denominado comoestado de salud de la población, son provocadospor elementos ajenos al sector de la salud, lo quemuchas veces añade dificultades a la evaluacióny, en particular, a la de la eficacia y los efectos.De ahí que se haga aún más necesario establecerindicadores sensibles y fidedignos para laidentificación de los cambios de la situación desalud o de las mejoras obtenidas en la prestaciónde atención de salud.

Organizar el sistema de modo racional ysistemático es el objeto del proceso administrativode salud o de gestión para el desarrollo nacionalde dicho sector.

El Sistema de Salud de Cuba, único y condiferentes niveles de atención médica –primaria,secundaria y terciaria–, precisa también investi-gaciones de evaluación en cada uno de esllos.

En el nivel local o municipal estas investi-gaciones se realizarían en todas o en partes de lasunidades esenciales de la atención primaria desalud, incluyendo los consultorios de médicos defamilia, de industrias, escuelas, centros laborales,círculos infantiles o recreacionales, etc., en lospoliclínicos de las áreas de salud y hospitales deárea o en los municipales, en los centros y lasunidades municipales de higiene y epidemiología,en los hogares de ancianos u otros centros, y en lapropia estructura administrativa municipal, cuyagestión también debe ser evaluada.

En el nivel provincial las investigaciones sedirigirán a los hospitales generales provinciales,

con todos sus servicios de un mayor desarrollo,hospitales especializados, hogares de ancianos,bancos de sangre, centros provinciales de higieney epidemiología, a todas las demás unidadesprovinciales y a la propia dirección provincial desalud.

En el nivel central o escala nacional están losinstitutos nacionales de investigaciones delMinisterio de Salud Pública, los hospitalesnacionales especializados de gran desarrollocientificotécnico y todas las unidades preventivo-asistenciales de este nivel, incluyendo la propiaestructura administrativa central que tiene a cargola planificación sanitaria y los elementos degestión correspondientes.

El establecimiento y la gestión de los serviciose instituciones de salud para la ejecución de losprogramas, son muchas veces de particularimportancia y requieren tipos de evaluaciónespecíficos e investigaciones consecuentes.

Responsabilidad de la evaluación

La evaluación debe efectuarse como parteintegrante de las diversas etapas del procesogeneral de gestión y supone que los individuos ygrupos responsables del establecimiento y laaplicación de ese proceso en los diversos nivelesde las políticas y operaciones asuman también laresponsabilidad de su evaluación.

En el nivel de atención primaria de salud losintegrantes de las comunidades deberán participaren la confección del análisis de la situación desalud de la comunidad, y asumirán la respon-sabilidad de determinar el grado en que losservicios que reciben son apropiados y la medidaen que ellos consideran satisfactoria la atenciónde salud que se les ofrece.

En cada nivel debe hacerse participar en laevaluación y contribuir con ella a otros individuosy grupos competentes del mismo nivel o de otrodistinto, sea este más central o más periféricotodavía y que sean informados de sus resultados,e invitados a adoptar las medidas apropiadas.

Como la evaluación puede tocar algunascuestiones delicadas o discutibles, es preciso quetanto el proceso de la evaluación y sus diferentesactividades como sus resultados sean compartidosa intervalos regulares por todos los funcionariosy personal que intervienen en dicho proceso.

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Componentes del proceso deevaluación

Son seis los elementos integrantes de esteevento:

1. Pertinencia. Guarda relación con las razonespara adoptar las políticas de salud en consonan-cia con la política social y económica y con elestablecimiento de los programas, actividades,servicios e instituciones, de modo que res-pondan a las necesidades humanas básicas y alas políticas y prioridades del sector social yde salud.

2. Suficiencia. Supone que se ha prestado bastanteatención a ciertos cursos de acción previamentedeterminados, tales como las diversas cues-tiones que se deben considerar durante laprogramación general.

3. Progresos. Se determinan por comparaciónentre las prestaciones efectivas de un programay las que se habían previsto, habida cuenta delas razones del éxito o del fracaso y conindicación de remedios para este. La determi-nación de los progresos sirve para facilitar lavigilancia general y operativa de las actividadesque se están desarrollando.

4. Eficiencia. Expresa la relación entre los resulta-dos obtenidos de un programa o actividad desalud y los medios aplicados a su realización,sean estos humanos, financieros o de otra clase,o procesos y técnicas de salud y tiempo. Laevaluación de la eficiencia tiene por objetomejorar la ejecución y contribuye al examen delos progresos, al tener en cuenta los resultadosde la vigilancia.

5. Eficacia. Es la expresión de los efectos que sedesean obtener de un programa, servicio,institución o actividad auxiliar para reducir laimportancia de un problema de salud o mejoraruna situación sanitaria deficiente. Determina,por tanto, la medida en que se han logrado losobjetivos y las metas establecidas para unprograma, institución o servicio.Su evaluación sirve para mejorar la for-mulación de un programa o las funciones y laestructura de servicios e instituciones de saludmediante el análisis de la medida en que sehan alcanzado los correspondientes objetivos.La eficacia debe expresarse en términoscuantitativos. Si esto no fuera posible, debeprocederse a un análisis cualitativo de la

pertinencia y utilidad de la labor realizada, porobjetivo y somero que sea este análisis, hastaque se disponga de un método más preciso demedición.

6. Efectos. Expresan la influencia general de unprograma, servicio o institución en el desarrollosanitario y socioeconómico relacionado con lasalud. La evaluación de los efectos sirve, paraidentificar los cambios necesarios de orien-tación de los programas de salud, de maneraque contribuyan más al desarrollo general delos sectores de salud y socioeconómico.

La descripción de esos componentes de laevaluación quedaría incompleta sin una referenciaa la frecuencia con que pueden tomarse enconsideración.

Aunque la evaluación es un proceso per-manente, sus resultados deben resumirse ynotificarse en determinados momentos o aintervalos fijos.

La evaluación de los progresos y de la eficaciapuede resumirse, por ejemplo, una vez al año, perono así la eficacia, que para medirla puedeprecisarse un período más prolongado.

La evaluación de los efectos requerirá conseguridad un período más largo, es posible quepara poder evaluarlos deban transcurrir 5 añospor lo menos desde el comienzo de un programa.

Indicadores y criteriospara la evaluación

En el proceso de la investigación evaluativa ode la calidad se utilizan, como medios auxiliares,ciertos indicadores del estado de salud de lapoblación y determinados criterios. Estos puedenemplearse también como medios auxiliares parala planificación en salud y en la programación.

Los indicadores son variables que facilitan ladeterminación de las modificaciones intervenidas.Son instrumentos de evaluación que puedendeterminar las modificaciones que se producen,bien sea de forma directa o indirecta.

Al elegir aquellos que vamos a emplear, hayque tener en cuenta hasta qué punto estos sonválidos, objetivos, sensibles y específicos. Unindicador es:

- Válido, si refleja los cambios que se pretendenindicar.

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- Objetivo, si arroja los mismos resultados cuan-do lo utilizan diferentes personas, en distintosmomentos y circunstancias no idénticas.

- Sensible, si registra los cambios de la situacióno el fenómeno de que se trata.

- Específico, si refleja los cambios solo en lasituación o el fenómeno de que se trata.

Vamos a ejemplificar cómo se valoran estascaracterísticas de los indicadores: la tasa demortalidad infantil es un indicador sensible,pero muy rudimentario del estado de salud dela población infantil; es una medida directa dela mortalidad en los menores de 1 año, pero solouna medida indirecta del estado de salud de esapoblación, a pesar de ello, es un indicador váli-do y objetivo. Por el contrario, no es específicorespecto a ninguna medida sanitaria determina-da, porque en la reducción de la tasa puedecontribuir un elevado número de factoresrelacionados no solo con la salud pública, sinotambién con el desarrollo económico, social, cul-

tural, educacional, nutricional, higienico-epidemiológico, inclusive el propio desarrollode los servicios de atención médica, pero rara vezes atribuible a una sola medida concreta o accióndeterminada del sector de la salud.

Indicadores de saludy relacionados con ella

Son indicadores que se utilizan en lainvestigación evaluativa, en particular para evaluarla eficacia y los efectos.

Para medir la eficacia se emplean: indicadoresde la política sanitaria e indicadores de la pres-tación de atención de salud. Estos grupos deindicadores, con frecuencia utilizados de formascombinadas, comúnmente nos permiten evaluarla eficacia de los servicios de salud prestados a lacomunidad.

Para medir los efectos se utilizan: indicadoressociales y económicos e indicadores del estadode salud, los cuales resumimos en la tabla 9.6.

Tabla 9.6. Indicadores de salud

Indicadores de la política sanitaria Compromiso político de alto nivel para alcanzar las metas de salud concretasde cada paísAsignación de recursos suficientes para la atención primaria de saludCompromiso político de alto nivel para alcanzar las metas de salud concretasde cada paísGrado de equidad en la distribución de los recursosGrado de participación de la comunidad en el logro de sus metas específicasen saludEstablecimiento de una estructura orgánica y administrativa adecuada parala estrategia nacional de saludManifestaciones prácticas de compromiso político internacional en favorde la salud para todos

Indicadores de la prestación Disponibilidadde atención de salud Accesibilidad material

Accesibilidad económica y culturalUtilización de los serviciosIndicadores para evaluar la calidad de la asistencia

Indicadores de la cobertura Nivel de alfabetización sanitariade la atención primaria de salud Disponibilidad de agua potable en la vivienda o a corta distancia

Instalaciones sanitarias suficientes y eficientes en la vivienda o en la vecindadinmediataAcceso de las madres y los niños a la atención local de saludAsistencia a los partos a cargo de personal adiestrado y calificadoPorcentaje de niños expuestos inmunizados contra las principales enfermedadesinfecciosas de la infancia

Disponibilidad de medicamentos esenciales durante todo el añoAccesibilidad a las instituciones de envío de pacientesNúmero por habitantes de los diferentes tipos de personal de salud públicaen el nivel de la atención primaria y de envío de pacientes

Indicadores sociales y económicos Tasa de crecimiento de la poblaciónProducto nacional bruto (PNB) o producto interno bruto (PIB)

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Tabla 9.6. Indicadores de salud (continuación..)

Distribución del ingresoCondiciones de trabajoÍndice de alfabetización de adultosSuficiencia de viviendas expresada en número de personas por habitaciónDisponibilidad de alimentos energéticos por habitante

Indicadores del estado de salud Porcentaje de recién nacidos con un peso al nacer de 2 500 g por lo menosPorcentaje de niños cuyo peso por edad corresponde a las normas específicasIndicadores del desarrollo psicosocial de los niñosTasa de mortalidad de lactantesTasa de mortalidad de niños menores de 1 añoTasa de mortalidad de niños de menos de 5 añosExpectativa de vida en una edad determinadaTasa de mortalidad maternaTasa de mortalidad por determinadas enfermedadesTasa de morbilidad por determinadas enfermedadesTasa de incapacidadTasa de suicidioTasa de farmacodependenciaTasa de criminalidadTasa de delincuencia infantilTasa de alcoholismoTasa de tabaquismoTasa de obesidadTasa de consumo de tranquilizantes y otros indicadores de enfermedades socialy mental

Los indicadores sociales y económicos y losindicadores del estado de salud de la poblaciónnos permiten un análisis final para evaluar losefectos de nuestras intervenciones en salud.

Los criterios son normas con las que se midendeterminadas acciones. Pueden ser técnicos osociales; los primeros resultan muy específicosde cada programa y su principal objeto es provocarla reflexión y el consiguiente dictamen.

Los criterios de evaluación de los programasde salud deben cuantificarse siempre que estosea posible, cosa que no ocurre a menudo en lapráctica, sobre todo cuando se analizan criteriossociales. Por ello, muchas veces es necesariorecurrir a una evaluación basada en determina-ciones cualitativas y no cuantitativas.

Para poder utilizar de modo conveniente losindicadores y criterios es imprescindible disponerde la información necesaria, es decir, ha de serposible obtener datos precisos sin dificultadexcesiva.

Hay actividades de salud para cuya evaluaciónno existen indicadores ni criterios adecuados. Enestos casos deben realizarse preguntas pertinentesen relación con la actividad que vaya a evaluarse,cuyas respuestas permitirán orientar mejor esteanálisis y ayudarán a definir y puntualizar indica-dores y criterios.

Por último y también importante, tenemos queel proceso de investigación epidemiológicaevaluativa ha de sustentarse en un completoapoyo informativo, o sea, en datos válidos,pertinentes y sensibles. A veces disponemos deun exceso de información que nada más aportadatos cuya pertinencia y sensibilidad son solomarginales, en otras ocasiones no se dispone dela información más necesaria o el acopio de datoses muy complicado. Por todas estas razones, alorganizar un sistema de recogida de informaciónpara una investigación de este tipo, es necesarioproceder con un criterio muy selectivo ylimitarnos al acopio de los datos que en realidadse consideren fundamentales para nuestrosobjetivos: ni pocos datos ni mucha información,sino justo la necesaria.

Siempre que sea posible es preferible que losdatos emanen del funcionamiento de los programaso servicios del Sistema Nacional de Salud. Sinembargo, cuando se trata de investigaciones sobreun aspecto muy concreto para el cual el Sistemano prevé la recogida de información, se haceentonces necesario registrar específicamente losdatos precisos y puede diseñarse un sistema devigilancia epidemiológica particular que podráfortalecer el apoyo informativo precisado.

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CULTURA Y SALUD

Resumen La cultura es un elemento constitutivo del fenómeno salud-enfermedad que ha sido entendida de diferentes maneras en el campo de la salud pública. Este artículo explora la relación salud-cultura, articulando dos propósitos centrales: uno, revisar críticamente diversos conceptos de cultura, para llegar a considerar el poder como un elemento que estructura y determina la diversidad cultural de los sujetos sociales, y, dos, analizar las concepciones de cultura presentes en tres de los modelos que actual- mente se integran en la práctica de la salud pública en Colombia y otros países de América Latina: historia natural de la enfermedad (HNE), atención primaria en salud (APS) y promoción de la salud (PS). En este contexto y como conclusión, se propone utilizar la cultura como una herramienta para comprender no sólo la diversidad de los sistemas de salud, sino las relaciones de poder que determinan diferencias e inequidades en el perfil epidemiológico.

Introducción En la práctica cotidiana de la salud pública es común entender los conocimientos, las prácticas y los valores culturales como una realidad propia de las comunidades y, de manera negativa, como factores de riesgo que se deben erradicar o cambiar. Esta mirada excluyente no considera que la cultura se refiere a la experiencia humana compartida; por lo tanto, es un elemento constitutivo de nuestra propia humanidad. En este sentido, la dimensión cultural del fenómeno salud-enfermedad se encuentra en los diversos conocimientos, prácticas e instituciones para promover la salud y prevenir, curar y rehabilitar a las personas enfermas. Esta diversidad se constituye en campos simbólicamente mediados que las personas reproducen, construyen y transforman a través de relaciones de poder situadas social- mente, espacial e históricamente.

En este artículo discuto algunos conceptos que permiten ver la cultura como parte de la vida de

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todas las personas y entenderla como sistemas de saberes, prácticas e instituciones compartidos por los colectivos humanos, que se expresan en ideas y conductas transmitidas y, al tiempo, transformadas por las personas a través de relaciones de poder. Luego analizo algunas ideas de cultura en algunos modelos vigentes de salud pública: historia natural de la enfermedad (HNE), atención primaria en salud (APS) y promoción de la salud (PS). Finalmente, y a manera de conclusión, propongo utilizar la cultura como una herramienta para comprender no sólo la diversidad de los sistemas de salud, sino las relaciones de poder que determinan diferencias e inequidades en el perfil epidemiológico en relación con la clase social, la etnia, el género, la edad y la procedencia rural urbana, entre las más estudiadas.

Cultura-culturas La literatura en ciencias sociales, particularmente en la antropología, contempla una gran diversidad de conceptos de cultura. Sin embargo, antes de continuar, quiero explicitar qué no entiendo por cultura. Desde la perspectiva que me propongo plantear, esta no se logra yendo a teatro, a conciertos o a la ópera; tampoco es, como lo entendió el pensamiento funcionalista, un elemento negativo de la conducta humana, ni un subterfugio ideológico que se convierte en un factor de riesgo o en la razón por la cual los pacientes o las comunidades no obedecen ciertas prácticas sanitarias. Como se planteó en un análisis sobre la enfermería y la cultura, con frecuencia, en las mentes y en los discursos de profesionales y técnicos del sector salud se desprecia la cultura con el argumento de que es un obstáculo para lograr la salud de individuos y colectivos (1). Siguiendo a Harris (2), algunas definiciones entienden la cultura básicamente como ideas y símbolos, y otras, como comportamientos.

Dentro del conjunto de las primeras, Leininger (3) plantea que “se refiere a los valores, creencias, normas y modos de vida que son aprendidos, asumidos y transmitidos por un determinado grupo y que guían sus pensamientos, decisiones, acciones o patrones de comunicación”. También en la línea de la enfermería transcultural, Lipson (4) plan- tea que una de las muchas definiciones entiende la cultura como un sistema de símbolos que es compartido, aprendido y transmitido a través de las generaciones de un grupo social. La cultura media entre los seres humanos y el caos, influye en lo que la gente percibe y dirige las interacciones de las personas. Dentro de una idea dinámica de cultura, Lipson, quien ha trabajado con inmigrantes y refugiados (5-8), propone que más que un estado, la cultura es un proceso que cambia a través del tiempo. Desde el interaccionismo simbólico, Wuthnow y cols. (9) entienden la cultura como la dimensión simbólica expresiva de la vida social y de la conducta humana; por ello mismo, como lo plantea Kottak (10), siguiendo a Geertz, la cultura es diversa y está mediada por el lenguaje. Es decir, el aprendizaje cultural depende de la capacidad humana de usar símbolos. También desde el interaccionismo simbólico, Musolf (11) sugiere que la cultura da significado y transforma los estímulos en los símbolos compartidos que surgen en las interacciones sociales. Los significados culturales de los símbolos son aprendidos por los humanos a través de procesos de socialización en los cuales los individuos, al tiempo que aprenden el significado de los objetos, ejerciendo un papel de participantes activos en sus propios procesos de socialización, crean y dan significado a esos objetos. En este contexto, el actor social no es un simple recipiente pasivo de las tradiciones culturales, sino un actor que produce cultura y significados a través de sus interacciones sociales.

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Por otra parte, para Habermas (12), la cultura determina en un alto grado las interpretaciones que hacemos durante la comunicación. La cultura es la “lente” con la que miramos la realidad e interpretamos el mundo, es el “código” con el que leemos todo lo que se nos presenta al paso. La realidad es ya una interpretación cultural que hace la persona desde un mundo de la vida compartido con otras personas en los grupos sociales. En este contexto utilizamos los sistemas cultura- les de significados y símbolos para comprender y definir nuestro pro- pio mundo, para expresar nuestros sentimientos y para hacer nuestros juicios. Los sistemas culturales guían nuestras conductas y percepciones, pero no de una manera estática, sino que a la vez que permanecen estables, cambian en el tiempo y el espacio. Desde otra perspectiva, la cultura se ha entendido también en sus dimensiones materiales y comportamentales. Para White (13), la cul- tura consiste en “herramientas, implementos, utensilios, ropa, ornamentos, costumbres, instituciones, creencias, rituales, juegos, obras de arte, lenguaje, etc.”. A partir de un enfoque materialista cultural, Harris (2) plantea que las ideas no definen el comportamiento, sino que las ideas y los comportamientos se interrelacionan. Para Harris, la “cultura es el con- junto aprendido de tradiciones y estilos de vida, socialmente adquiridos, de los miembros de una sociedad, incluyendo sus modos pautados y repetitivos de pensar, sentir y actuar” (es decir su conducta). Más adelante, Harris define la sociedad como un “grupo de personas que comparten un hábitat común y que dependen unos de otros para su supervivencia y bienestar” (2). Estas definiciones permiten ver la complementariedad entre sociedad y cultura: la primera es el conjunto de personas, y la segunda, dice Harris —siguiendo a Melvin y Carol Ember—, es el “conjunto de comportamientos, creencias, actitudes, valores e

ideales aprendidos y que caracterizan a determinada sociedad o población” (2). En síntesis, y para el propósito de estas reflexiones, la cultura comprende tanto las ideas y las dimensiones simbólicas expresivas como los comportamientos y los productos materiales que los seres huma- nos y los grupos sociales compartimos, aprendemos, trasmitimos, producimos y creamos a través de interacciones sociales. En este contexto, estamos afirmando también que los valores culturales son diversos y no son válidos universalmente. Esto significa, a pesar de algunas posturas etnocentristas y hegemónicas de la biomedicina o de otros sistemas médicos, la construcción social y cultural de la salud y la enfermedad. Así mismo, supone la validez contextual y relatividad cultural de los diversos saberes y prácticas, ya sean científicos, clínicos, complementarios, tradicionales, populares o de otro tipo. El poder: elemento que determina y constituye la cultura En el contexto de las críticas posmodernas a la razón y de la perspectiva de la economía política y la antropología médica-crítica, se ha propuesto el poder y las inequidades como categorías centrales para comprender la producción de los saberes y las prácticas culturales. En este sentido, antropólogos estadounidenses como Battaglia (14), Di Leonardo (15) y Knauft (16) vienen planteando críticas a los conceptos de cultura y a las prácticas académicas y los modelos de intervención derivados de esos conceptos, en los que la cultura se presenta descontextualizada de los procesos históricos. Ellos plantean que la cultura no tiene que ver solamente con la producción de sentido y los comportamientos, sino también con las condiciones históricas de poder, dominación e inequidades, en las que esos significados y comportamientos se producen.

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De manera semejante, Yelvington (17) desarrolla un modelo que vincula la historia, la cultura, la estructura social y la agencia1 del sujeto. En este sentido, las explicaciones aisladas, ahistóricas y descontextualizadas de las enfermedades no permiten entender las realidades locales como elementos que forman parte de procesos económicos, históricos y políticos más amplios. Como lo ha planteado Foucault (18), el conocimiento, la verdad y la realidad son el resultado de condiciones ideológicas y económicas controladas por aquellos quienes tienen el poder de dominar los medios de producción y de generar las condiciones ideológicas que sustentan lo que se acepta como conocimiento verdadero. El poder surge porque unos grupos quieren imponer a otros su propia perspectiva de mundo, a través de discursos (formas de poder social constituidos por formas de pensar y prácticas) que explican, justifican y perpetúan el mismo poder. En este sentido, el poder no sólo es una función de las instituciones políticas, sino que queda inscrito en la vida diaria, en la que la 1 La agencia (agency) es un concepto de uso común en la literatura de ciencias sociales reciente en Estados Unidos, y se refiere a la capacidad de las personas para construir e influir en la realidad social. En este sentido, agente es sinónimo de actor social, la realidad es definida por discursos de poder que al tiempo dan forma a los sujetos y determinan las relaciones entre los actores sociales. Así mismo, “los varios papeles desempeñados por los diferentes actores sociales (empleadores, empleados, médicos, pacientes, hombres, mujeres, sacerdotes, creyentes, profesores, estudiantes, etc.) todos llevan la marca de cierta clase de relaciones entre las personas en las cuales algunas dominan y otras son subyugadas” (19). Desde la perspectiva foucaultiana, el poder deja de ser sólo una fuerza externa y, como

constituyente de los sujetos, pasa a ser un policía interno que controla los pensamientos, las prácticas, los cono- cimientos y los deseos de los individuos, y convierte a los sujetos en policías de sus propias conductas (20). Sin embargo, el poder no actúa de manera unívoca, sino que la acción sociocultural es un producto tanto de las fuerzas de los poderes en la estructura social como de la agencia y la resistencia individual. En este sentido, las prácticas y los saberes de los actores sociales son orquestados y constreñidos por estructuras colectivas culturales; pero los individuos también son agentes que tienen la capacidad, ya sea de responder y resistirse o de reforzar las macroestructuras y las fuerzas hegemónicas que los abarcan y constituyen (14,16). Así mismo, los sujetos no son realidades ideales o completamente definidas, sino que sus identidades son cambiantes: al tiempo que son definidas, definen las relaciones con los otros, bajo la presión de la fuerza de contingencias culturales e históricas. En este contexto, los sujetos, los cuerpos y los géneros no son categorías establecidas esencialmente por la biología, sino que son construcciones cultura- les hechas a través de interacciones sociales dadas en espacios y tiempos particulares y que continuamente redefinen las identidades. Los sujetos, sean quienes sean (niños, mujeres, minorías étnicas, hombres, gobernantes, etc.), son concebidos, al tiempo, en diferentes posturas: situados en un tiempo y espacio particular, determinados por poderes definidos por patrones sociales y culturales y variando como actores capaces de reflexionar y de transformar y romper con las situaciones en las que han sido formados (14). La cultura en algunos modelos vigentes de salud pública En la práctica actual de la salud pública en Colombia y en otros países de América Latina se encuentran presentes diferentes modelos y 81

estrategias, en los cuales es posible rastrear diferentes formas de comprender la cultura. A continuación describo brevemente estos modelos, con el propósito de analizar las ideas de cultura agenciadas por cada perspectiva.

El concepto HNE fue propuesto inicialmente por sir Frank MacFarlane Burnet, en 1940, exclusivamente para las enfermedades infecciosas (21). Posteriormente, en 1965, Hugh Leavell y Gurney Clarck (22) aplicaron los elementos conceptuales de dicha propuesta a cualquier tipo de enfermedad, y con base en ella estructuraron un sistema que incluye acciones de prevención para cada una de las etapas de la enferme- dad. Según el modelo de Leavell y Clarck, la historia natural de todas las enfermedades se divide en dos períodos: el prepatogénico, en el que se produce el estímulo de la enfermedad como consecuencia de la acción recíproca entre agente, huésped y medio ambiente, y el período patogénico, que se inicia con la reacción del huésped al estímulo de la enfermedad, la cual condiciona un horizonte clínico caracterizado por una patogénesis temprana, lesiones tempranamente discernibles, enfermedad avanzada y convalecencia o muerte. Para cada una de las etapas, Leavell y Clark (22) proponen niveles particulares de prevención de la enfermedad, los cuales guardan una relación directa con el momento en que se encuentra el evento mor- boso. En el período prepatogénico se propone realizar dos tipos de acciones de prevención primaria: promoción de la salud y protección específica. La prevención secundaria comprende acciones de diagnóstico temprano y tratamiento oportuno y acciones dirigidas a la limitación de la incapacidad. Por último, la prevención terciaria se refiere a acciones de rehabilitación.

El modelo de la HNE ha propiciado avances en la comprensión de la enfermedad como fenómeno ecológico y multicausal; también ha condicionado la implementación de medidas preventivas de manera diferenciada, de acuerdo con el estado de evolución del evento morboso. Así mismo, ha servido como base para el control de factores de riesgo y la promoción de factores protectores. Desde este modelo, la enfermedad se entiende como un fenómeno predominantemente bioecológico donde los factores sociales, psíquicos, culturales, políticos y económicos se encuentran indiferenciados y descontextualizados de la realidad social. Para este modelo, la cultura, vista bajo la lente de los factores de riesgo, presenta una idea jerarquizada de los saberes en salud, que asume que los conocimientos de la biomedicina son los verdaderos; entre tanto, los otros sistemas de conocimientos son entendidos como creencias de menor valor y como factores de riesgo negativos que se deben erradicar. En este sentido, la biomedicina adquiere el papel hegemónico que representa lo verdadero-bueno-correcto y las ideas y prácticas diferentes representan lo falso-negativo-riesgoso.

Atención primaria en salud A diferencia del modelo de la HNE, la APS tiene como antecedentes entender que las políticas y los modelos en salud no surgen en un vacío, sino en el contexto más amplio del desarrollo económico y so- cial —particularmente, en las críticas al colonialismo y al uso de la medicina occidental como herramienta de colonización y destrucción de las culturas populares—. Así mismo, la propuesta de la APS partió de diversas experiencias de programas de salud basados en la comu- nidad, realizados a partir de iniciativas populares, participativas y

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Historia natural de la enfermedad

concientizadoras en Nicaragua, Costa Rica, Honduras, México, Sudáfrica e India, y en las propuestas de acción concientizadora de Paulo Freire, de investigación-acción participativa de Orlando Fals Borda y de promoción de los recursos propios en el cuidado de la salud de libros como Donde no hay doctor (23). La Declaración de Alma Ata, promulgada en 1978 (24), reconoce la salud como un derecho humano fundamental, considera inaceptables las graves desigualdades respecto a la salud de las poblaciones, afirma que es fundamental el desarrollo económico y social, admite tanto el papel de los gobiernos en el cuidado de la salud como el de las comunidades como actores con el derecho y el deber de participar en las acciones de salud. Así mismo propone la APS como estrategia central para mejorar la salud en el ámbito mundial, al entenderla como la asisten- cia sanitaria esencial basada en métodos y en tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. En el contexto de la APS integral, o APS centrada en el desarrollo social y económico (23), la salud y las enfermedades de la población se entienden, a la vez, como un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país. En este sentido, se parte de reconocer la producción social y cultural de la salud, donde la cultura es un elemento central que per- mite afirmar que hay diversidad de sistemas de salud. Desde la mirada de la APS integral (marcadamente diferente a la APS selectiva, focalizada en intervenciones eficientes para el control de enfermedades de mayor prevalencia en grupos de alto riesgo), la cultura tradicional

en salud se reconoce como un valor y un recurso de los pueblos, mientras la cultura occidental, al tiempo que se propone como un recurso, es vista como una amenaza por su fuerza hegemónica.

Promoción de la salud Aunque hay diversidad de formas de entender y aplicar la PS, para los fines de este análisis retomo inicialmente el concepto propuesto en la Carta de Ottawa, en 1986 (25). Esta declaración plantea que: La Promoción de la Salud (PS) consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos personales y sociales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario. (25) Esta propuesta tiene sus antecedentes conceptuales en diversos trabajos, particularmente en el modelo de los determinantes de la salud. Lalonde, ministro de Salud de Canadá en 1974, basado en el concepto de salud planteado por Henry Blum, propuso que la salud de un grupo social está determinada por la interacción de cuatro variables: la biología del organismo humano (genética), el medio ambiente (contaminación física y biológica y aspectos psicosociales y socioculturales), el estilo de vida (conductas de salud) y el sistema de asistencia sanitaria (26-28).

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En la PS, la salud como ausencia de enfermedad deja de ser el fin último de las acciones en salud y se convierte en un medio para obtener bienestar, calidad de vida y desarrollo humano y social; así mismo, se asume de manera explícita que la salud de los colectivos y los individuos precisa unos requisitos localizados más allá de los sistemas sanitarios: paz, educación, vivienda, alimentación, renta, ecosistema estable, justicia social y equidad, sin los cuales la salud no puede lograrse. En las dimensiones social y política, la PS busca modificar las condiciones de vida para que sean dignas, equitativas, adecuadas y hagan posible la realización de potencialidades, la satis- facción de necesidades y el acceso a las oportunidades. La Carta de Ottawa (25) plantea que los servicios de salud, por sí solos, no pueden proporcionar las condiciones previas de la salud ni asegurar el bienestar; por ello la PS exige la acción coordinada de gobiernos, sectores sanitarios y otros sectores sociales y económicos como organizaciones benéficas, autoridades locales, industria y me- dios de comunicación. El papel de los servicios sanitarios se trasforma en el de mediadores sociales de los intereses antagónicos a favor de la salud. Como se propuso en el artículo “Salud, enfermedad y desarrollo de la población infantil” (29), desde la perspectiva de la Carta de Ottawa, la salud sale definitivamente del estrecho marco biomédico y entra en un mundo social donde se concibe resultante de factores globales, nacionales y locales. De esta manera se amplían las dimensiones que la definen y las que la salud afecta: cultura, economía, política, organización social. Así mismo, las acciones, los planes y las políticas en salud dejan de ser propiedad exclusiva de los servicios de salud y entran a formar parte de un mundo social más amplio, con diversidad de acto- res sociales: políticos, planificadores, líderes comunitarios, madres, maestros, entre muchos otros, quienes adquieren voz y protagonismo en las decisiones sobre su bienestar y el de los colectivos.

Más allá de la Carta de Ottawa, la PS incluye gran variedad de prácticas discursivas que van desde perspectivas conservadoras, basadas en el control y el cambio de los estilos de vida, hasta perspectivas progresistas, como las sugeridas por la medicina social salud colectiva (30). Desde las dos vertientes de la PS, es posible identificar también dos diferentes concepciones de cultura. Una, que entiende los patrones culturales como estilos de vida, concepto proveniente de la antropología, que al ser apropiado por el modelo biomédico, además de ser patrones de comportamientos, se transforman en formas de vida riesgosas o sanas, con las mismas implicaciones problemáticas discutidas en la HNE. Al retomar el análisis propuesto por Di Leonardo (15), se mira a los sujetos sociales y a su cultura no como parte de fuerzas más amplias del contexto social, político y económico, sino como sujetos “exóticos” con estilos de vida negativos o dañinos, quienes conforman una cultura inadecuada que debería transformarse con prácticas de educación o comunicación en salud. Esta descontextualización de los estilos de vida está en la base de una práctica común en el campo de la salud, consistente en ubicar las razones de las enfermedades exclusivamente o predominantemente en las conductas de los individuos, sin tener en cuenta los determinantes sociales y culturales. Esta práctica se ha denominado culpar a la víctima (blaming the victim), porque enmascara los factores sociales, políticos y económicos interrelacionados en la producción de los sentidos y los comportamientos culturales, lo que deja como explicación la responsabilidad del sujeto y como único camino de intervención el transformar las conductas y los saberes de los individuos. Al dejar sin valor los determinantes sociales, esta perspectiva tampoco valora la acción social y estatal en el mejoramiento de la salud de las poblaciones. Desde una perspectiva progresista de la PS, la cultura se entiende como el conjunto de

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conocimientos, experiencias, actitudes, prácticas y valores alrededor de la salud y la enfermedad. Esta mirada puede asumir tanto la diversidad de saberes y prácticas en salud como el papel que desempeña el poder en estructurar dicha diversidad, al tiempo que propicia estilos de trabajo participativos y modelos de relaciones de poder horizontales entre funcionarios y comunidades. A continuación amplio esta perspectiva.

En el contexto de una PS progresista, estamos de acuerdo en que la cultura deje de ser vista negativamente como un factor de riesgo o un subterfugio ideológico. Se busca que la relación cultura-salud adquiera una fuerza crítica y de intervención que, siguiendo propuestas como el humanismo crítico de Knauft (16), se oriente a dos tareas funda- mentales: • Documentar y valorar la riqueza de la diversidad de las prácticas y saberes culturales en el campo de la salud y la enfermedad. • Exponer, desenmascarar, analizar y criticar las prácticas de dominación y las inequidades en la determinación de los perfiles epidemiológicos y en las intervenciones que realizan los diferentes actores de los diversos sistemas de salud. La primera tarea la ha venido desarrollando la antropología médica y la enfermería transcultural, y en menor proporción algunos en la salud pública y quizás también otras disciplinas interesadas en la diversidad cultural. El estudio de la diversidad de los sistemas de salud ha sido una tarea continúa en el campo de la antropología médica des- de sus inicios, como campo especializado del quehacer etnográfico, y es amplia la literatura que documenta las prácticas, los saberes y las instituciones de salud

en diferentes grupos socioculturales a través del mundo. Aunque la enfermería transcultural ha seguido esta misma línea, describiendo la diversidad de prácticas y saberes en el cuidado de la salud, particularmente de grupos de inmigrantes en Estados Unidos, también se ha enfocado en desarrollar intervenciones culturalmente adecuadas. Sin embargo, en muchos casos el reconocimiento de la diversidad cultural de la salud se ha limitado a descripciones descontextualizadas que no se vinculan con realidades y determinan- tes sociales, políticos y económicos.

La segunda tarea empieza a adquirir fuerza y la vienen imple- mentando actores de diversos campos, ámbitos y disciplinas, quienes avanzan en la precisión, la profundidad y la operación de los determinantes sociales de la salud; al tiempo que están trabajando en desnaturalizar y desbiologizar las explicaciones y comprensiones de las enfermedades, poniendo en primer plano el papel que desempeñan las inequidades en la determinación de los perfiles epidemiológicos de las poblaciones. Así, con el fin de mejorar los niveles de salud de las poblaciones, agencias internacionales como la Organización Mundial de la Salud (Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud) y agencias gubernamentales como el Centres for Disease Control and Prevention (CDC), en Estados Unidos, vienen desarrollando estrategias de estudio y de intervención orientadas a reducir las diferencias en los per- files de salud, consecuencia de inequidades en relación con el género, la etnia, la educación o el ingreso, las discapacidades, la localización geográfica o la orientación sexual. Algunos datos que ejemplifican es- tas inequidades en los ámbitos nacional e internacional se pueden encontrar en: • Con base en un estudio realizado en Bogotá en 2000, la tasa de mortalidad infantil (TMI) fue de 11,4 por cada 1.000 nacidos vivos en la localidad

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Cultura y salud: Hacia dónde orientar las miradas y las acciones

de Teusaquillo, en la que el 81,83% eran de estratos 4, 5 y 6. Para el mismo período, en la Localidad de Santa Fe, en la que más del 95% de las personas son de estrato 1, 2 y 3, la TMI fue de 21,6 por cada 1.000 nacidos vivos, es decir, casi el doble de la de Teusaquillo (31). • En 2000, en Estados Unidos la TMI fue marcadamente mayor en afroamericanos, indígenas y puertorriqueños, que en niños blancos. Esta diferencia entre blancos y afroamericanos ha existido durante más de dos décadas (32). • En Colombia, el Estudio sectorial de salud, publicado en 1990, mostró que la TMI era mayor en los grupos procedentes de zonas rurales, y comparativamente menor en las grandes ciudades; mayor en las familias con jefe del hogar analfabeta y con disminución gradual a medida que aumenta la escolaridad (33). • Enfermedades de alta incidencia en poblaciones infantiles y juveniles de Estados Unidos, como la obesidad y la infección por VIH, presentan mayores frecuencias entre minorías étnicas, como son los afroamericanos y los hispanos, comparados con los blancos (34). • En una publicación reciente sobre equidad de género, trabajo y salud, las autoras afirman que: Las diferencias entre hombres y mujeres en relación a la educación, la socialización y la crianza, pueden llevar a diferencias en la forma en que los trabajadores manejan sus enfermedades, sus percepciones de riesgo y su propensión a tomar licencias por enfermedad o buscar tratamiento médico. Estos efectos […] pueden explicar por qué las mujeres tienen ausencias del trabajo relacionadas con enferme- dad, mayores que las de los hombres. (35) Otro conjunto de acciones relacionado con las ideas expuestas tiene que ver con la investigación local de tipo cualitativo interpretativo, que recupera la voz de los actores sociales como sujetos y actores en la producción social y cultural de los fenómenos alrededor de

la salud y la enfermedad. En este sentido, no se trata de realizar descripciones anecdóticas o folclóricas de los investigadores, sino de desarrollar investigaciones serias y rigurosas que sistematicen y reconstruyan interpretativamente las perspectivas, los conocimientos, las representaciones, las ideas de mujeres, niños, obreros, hombres, indígenas, pacientes, entre otros, con el fin de que estos se constituyan en insumos para el diseño de programas y proyectos de intervención basados en la comunidad y desarrollados con estrategias participativas. En este sentido, algunos ejemplos son investigaciones con niñas y niños colombianos en Estados Unidos, sobre los cambios en la comida y con niños en un barrio de Bogotá sobre lo que piensan acerca del castigo (36-37). Finalmente, termino con una cita de un artículo escrito por tres profesores estadounidenses, publicado en octubre de 2006 y titulado: “Aún la salud es social: ejemplos contemporáneos en la era del genoma”: La distribución de la salud y la enfermedad en las poblaciones humanas reflejan dónde viven las personas; cuándo en la historia han vivido; el aire que respiran y el agua que beben; qué y qué tanto comen; el estatus que ocupan en el orden social y cómo han sido socializados para responder, identificarse o resistirse a ese estatus; con quién se casan, cuándo y si son o no casados; si ellos viven aislados social- mente y tienen muchos amigos; la cantidad y la clase de cuidado médico que reciben; y si ellos son estigmatizados cuando se enferman o si reciben cuidado de parte de su comunidad. Esto no es un descubrimiento nuevo. El Trata- do Hipocrático (hablaba de esto) […] La indiferencia médica contemporánea hacia los modos de vida es una herencia de, entre otras cosas, los espectaculares logros de la bacteriología en la época tardía del siglo XIX, que hicieron a las causas únicas y los efectos únicos el paradigma de la teoría médica. (38)

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Cuestionario

1. ¿Cuál es la definición de Salud Pública?

2. ¿Cuáles son las funciones primordiales de la salud pública en Cuba?

3. ¿Qué principios caracterizan la salud pública de Cuba?

4. ¿Qué es epidemiología?

5. Mencione las 5 etapas de la evolución histórica de las ideas que

desembocaron en el concepto actual de la higiene y epidemiología.

6. ¿Por qué son importantes los sistemas de vigilancia en salud?

7. Explique en qué consiste la administración clásica.

8. Mencione los principios universales y generales de la práctica gerencial.

9. ¿Cómo se relacionan la cultura y la salud?

10. ¿En qué consiste la promoción de la salud?

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