Módulo 3 Identiﬁ cación de las lesiones, su clasiﬁ...

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Módulo 3

Unidad 1

Identifi cación de las lesiones, su clasifi cación y diagnóstico diferencial.

Toma de decisiones

TIPOS DE LESIÓN (CLASIFICACIÓN DE PARÍS)

Dr. Adolfo Parra Pontifi cia Universidad Católica de Chile · Santiago de Chile · Chile

Dr. Robinson González Pontifi cia Universidad Católica de Chile · Santiago de Chile · Chile

Colonoscopia diagnóstica y terapéutica Módulo 3 Unidad 1



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Introducción

El cáncer gástrico es una de las principales causas de muerte por cáncer en el mundo. En las

últimas décadas se ha presentado una tendencia a la disminución de su ocurrencia, pero no

así de su letalidad. Esta enfermedad tiene marcadas variaciones geográfi cas, con altas tasas

principalmente en Latinoamérica, Asia y algunas regiones de Europa.

Durante muchos años en occidente el diagnóstico de estas lesiones ha sido en etapas avan-

zadas, con un pésimo pronóstico. Sin embargo, en Japón y en Asia occidental, hasta un

50% de las lesiones se detectan en etapas tempranas, con mejores tasas de sobrevida, a

menudo en el contexto de programas de tamizaje. De hecho, la defi nición «cáncer gástrico

temprano, precoz o incipiente» fue acuñada en Japón en 1962, durante programas en que

los exámenes radiológicos (fotofl uorografía) fueron los métodos de detección.

Posibles explicaciones para estas diferencias entre occidente y los países asiáticos podían

estar en diferencias étnicas o regionales de este tipo de lesiones, la existencia de programas

de tamizaje, mayor desarrollo y perfeccionamiento de técnicas en los países asiáticos, que

permitían un diagnóstico precoz.

En Japón, los programas de cribado se iniciaron en la década de los 60 y se han manteni-

do hasta la actualidad, debido a que el cáncer gástrico es una de las principales causas de

muerte por cáncer en este país.

Otro factor que podía confundir a la hora de interpretar las diferencias entre occidente y

los países asiáticos en relación a la detección del cáncer gástrico precoz era la forma en que

patólogos occidentales y asiáticos evaluaban y categorizaban las alteraciones histológicas

de las lesiones gástricas.

Las diferencias se centraban principalmente en la caracterización de la displasia de alto gra-

do y el adenocarcinoma intramucoso. Schlemper et al. mostró que existían claras diferencias

en los criterios diagnósticos del cáncer gástrico entre patólogos japoneses y occidentales, en

especial en el caso del cáncer gástrico intestinal. Entre otras diferencias, los patólogos japo-

neses diagnosticaban como cáncer lesiones que no mostraban invasión de la lámina propia,

pero que mostraban cambios citológicos o estructurales característicos. En cambio, para los

patólogos occidentales era absolutamente imprescindible la presencia de la invasión para

afi rmar dicho diagnóstico. Además, los patólogos occidentales estaban más centrados en

la localización y el grado de diferenciación de las lesiones, mientras los patólogos japoneses

daban mucha importancia a las alteraciones citológicas y estructurales a la hora de caracte-

rizar y denominar a las diferentes entidades. La concordancia diagnóstica entre patólogos




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japoneses y occidentales para evaluar muestras histológicas, que representaban desde atipia

reactiva hasta cáncer gástrico temprano, fue solo de 31%(1).

Se postuló también que posiblemente las lesiones tempranas eran propias de los países asiá-

ticos, una manifestación diferente a occidente. Sin embargo, al comparar los pacientes en

etapas tempranas, no había diferencias demográfi cas entre occidente y los países asiáticos (2).

Simultaneamente apareció evidencia indicando que el diagnóstico y tratamiento de lesiones

precoces mejoraba el pronóstico de estos pacientes y disminuía su mortalidad.

En occidente no se aceptaba todavía completamente el concepto japonés de cáncer gás-

trico precoz y su relevancia clínica. Incluso se llego a sugerir que el cáncer gástrico precoz

era un pseudocáncer y que posiblemente sólo en forma muy ocasional progresaría a etapas

avanzadas.

Un paso importante para resolver estas diferencias entre occidente y los países asiáticos

fue dado en el consenso de Viena(3), y luego en la clasifi cación internacional de displasia en

Padova, que permitió a los expertos de occidente y oriente consensuar una nomenclatura

común, un lenguaje unifi cado, al momento de la evaluación histológica.

Categoría 1: Negativa para Neoplasia/ Displasia.

Categoría 2: Indefi nida para neoplasia/ displasia.

Categoría 3: Neoplasia de bajo grado no invasiva (adenoma o displasia de bajo grado).

Categoría 4: Neoplasia de alto grado.

4.1. Adenoma/displasia de alto grado.

4.2. Carcinoma no invasivo (carcinoma in situ).

4.3. Sospecha de Carcinoma Invasivo.

4.4. Carcinoma Intramucoso (invasión de la lamina propia o de la muscularis mucosae).

Categoría 5: Nedoplasia invasiva: Carcinoma con compromiso de la submucosa o más.

En el 2002, fi nalmente, un grupo de especialistas se reúne y le da forma a la clasifi cación de

París. La intención de la reunión era explorar la utilidad y relevancia clínica de la clasifi cación

japonesa de las neoplasias precoces/tempranas o incipientes del tubo digestivo. Este con-

senso permitió estructurar, con la información disponible, una clasifi cación unifi cada, occi-

dental y asiática, de las lesiones neoplásicas epiteliales digestivas tempranas y avanzadas (4).




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Las neoplasias avanzadas se ordenaban desde hace décadas según la clasifi cación de Bor-

mann (I-IV). Se agregaba en París un estadio V para las neoplasias no clasifi cables y un es-

tadio 0, que representaba a las lesiones superfi ciales, entre las que se encontraría el Cáncer

Gástrico Precoz. Esta forma de clasifi car las lesiones era aplicable ahora con ciertas precisio-

nes no sólo a estómago, sino también a otras localizaciones del tubo digestivo, incluido, por

supuesto, el colon.

Clasifi cación de París

La aceptación en el consenso de París de la relevancia clínica de la detección y clasifi cación

de las lesiones superfi ciales fue un hito que dio inicio a una nueva etapa en la detección

de este tipo de lesiones en occidente. Este camino ya había sido iniciado en Japón algunas

décadas antes, ya que puede considerarse que la Clasifi cación de París es una aceptacion

de la Clasifi cación Japonesa del Cáncer gástrico, colorrectal y esofágico, con leves modifi -

caciones. Hasta este momento, como ya se comentó, la gastroenterología occidental había

sido reacia a a la incorporación de las prolijas clasifi caciones japonesas que otorgan especial

importancia a las lesiones de tipo plano.

La clasifi cación japonesa de las lesiones superfi ciales se originó en el estómago, pero rápi-

damente había progresado y se habían extendido estos conceptos a otras neoplasias diges-

tivas epiteliales, como las de esófago y colon(5). Probablemente la rigurosidad en el estudio

(incluyendo la clasifi cación sistemática de las lesiones) de las lesiones gástricas (la mayoría

de tipo plano) que son frecuentes en Japón, permitió que en ese pais también se desarro-

llara de manera similar en la evaluación de las lesiones colónicas (que hace décadas eran

relativamente infrecuentes en dicho país). Dentro de estas lesiones colónicas, las lesiones de

tipo plano constituyeron desde la década de los 80 uno de los objetos centrales de estudio

en dicho país.

En la Clasifi cación de París, las lesiones superfi ciales eran defi nidas como aquellas en las que

su apariencia endoscópica sugería que la profundidad de su compromiso no iba más allá de

la submucosa, es decir, sin infi ltración de la muscular propia. La clasifi cación de París incluía

como lesiones superfi ciales no sólo a los carcinomas (sin infi ltración y con infi ltración de la

lamina propia y una profundidad limitada a la submucosa), sino también a las neoplasias

benignas intraepiteliales con bajo o alto grado de displasia, y también a las lesiones no neo-

plásicas que puedan contener un componente neoplásico (pólipos hiperplásticos).

La intención de separar las lesiones de tipo plano, endoscópicamente características, res-

pondía a la evidencia que las señalaba como lesiones frecuentes en el tubo digestivo, de

difícil detección y –a pesar de ello– con riesgo de histología avanzada(6).




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La experiencia del endoscopista en el estudio de las lesiones superfi ciales de los diferentes

órganos permite predecir la existencia de invasión submucosa en general con una exactitud

diagnóstica no inferior a la proporcionada por técnicas avanzadas como la ecoendoscopia.

Desgraciadamente, existen muy pocos estudios que hayan evaluado y descrito los hallazgos

endoscópicos asociados a malignización de la lesión (invasión profunda a la submucosa). En

general, los pocos estudios publicados en inglés son de autores japoneses, aunque existe

amplia literatura en japonés con descripciones detalladas sobre estos aspectos. Probable-

mente el libro de texto de Kudo sobre Cáncer Colorectal Precoz fue la primera obra en

inglés donde se describían estos hallazgos específi cos de los diferentes tipos de lesiones(7).

Cabe señalar las revistas I to Chou (Stomach and Intestine), Endoscopia Digestiva, Early Co-

lorectal Cancer, entre otras. Se dispone tambien en inglés, y con acceso online, de la revista

de la sociedad japonesa de endoscopia digestiva (Digestive Endoscopy http://onlinelibrary.

wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1443-1661) y, más recientemente, de la de la sociedad

coreana Clinical Endoscopy http://www.e-ce.org, respectivamente).

En este capítulo se mencionarán los hallazgos endoscópicos de riesgo de invasión profunda

en los diferentes tipos macroscópicos de lesiones.

Según la Clasifi cación de París, en el tubo digestivo las lesiones se clasifi can en tres grupos:

Lesiones tipo 0-I: Polipoideas.

Lesiones tipo: 0-Ip: Protruidas/pedunculadas.

Lesiones tipo: 0-Is: Protruidas/sésiles.

Lesiones tipo 0-II: No polipoideas No excavadas.

Lesiones tipo: 0-IIa: Plana elevada.

Lesiones tipo: 0-IIb: Plana.

Lesiones tipo: 0-IIc: Plana deprimida.

Lesiones tipo 0-III: Excavadas. Sin embargo, este tipo de lesiones son prácticamente inexistentes en el colon, a diferencia especialmen-te del estómago.

Es importante recordar (ya que es frecuente encontrar equivocaciones al respecto) que el

término «excavada» es en esta clasifi cación sinónimo de ulceradas y no de deprimidas; por

lo tanto, las lesiones 0-III son excavadas, pero no las 0-IIc.

En 2008 se reunieron en Kyoto expertos japoneses y occidentales para establecer las pautas

para el diagnóstico y caracterización de las lesiones neoplásicas no polipoides(8). En el do-

cumento que resultó de dicha reunión se revisan de manera detallada los diferentes tipos




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macroscópicos de lesiones según la Clasifi cación de París, así como sus características histo-

lógicas e histogenéticas.

Terminología y defi niciones

Según la Clasifi cación de París, una lesión es llamada superfi cial cuando su aspecto en-

doscópico sugiere que la profundidad de su compromiso no es superior a la submucosa.

Comprende, por lo tanto, lesiones neoplásicas sin invasión de la lámina propia y carcinomas

con invasión de la lámina propia, con profundidades de compromiso limitadas a la mucosa

(estomago y esófago) o a la submucosa (colon). El término superfi cial y el de cáncer precoz

llevan implícita la idea de que la lesión puede ser curable con la resección local. Por ello, y

debido a la biología de las lesiones de cada localización, las lesiones esofágicas y gástricas

se consideran superfi ciales si se encuentran circunscritas a la mucosa, y las colónicas hasta

la submucosa (dependiendo de la morfología de la lesión y de la profundidad de la invasión

y de otros criterios histológicos, como se verá en un capítulo dedicado a aspectos histopa-

tológicos).

Una lesión tipo 0-I se defi ne como aquella que se eleva sobre la mucosa circundante, con

una altura mayor de 2,5 mm por encima de la mucosa (comparada con una pinza de biopsia

cerrada). Al evaluar la histología, su altura generalmente es más del doble del grosor de la

mucosa que la rodea. De hecho, este era el criterio que empleaba la Clasifi cación Japonesa

para diferenciar lesiones polipoides de no polipoides: en las lesiones polipoideas la relación

entre la base y la altura es mayor a 2, y en el caso de las lesiones no polipoideas (de tipo

plano), esta relación es menor a 2.

Las lesiones no protruidas y no excavadas (0-II) tienen mínimas alteraciones en compara-

ción con la mucosa circundante, son levemente elevadas, levemente deprimidas, o planas.

Las lesiones planas elevadas, una altura menor de 2,5 mm. Las lesiones 0-II c generalmente

se identifi can por alteraciones en el color, patrón vascular o arquitectura macroscópica o

epitelial.

Las lesiones excavadas (0-III) presentan una ulceración franca que supera al menos la mus-

cularis mucosa y llega frecuentemente a la submucosa.

Existe la posibilidad también de tener combinación de morfologías, IIa + IIc o IIc + IIa, de

acuerdo al componente principal. Si la detección y caracterización de una lesión superfi cial

es compleja, la combinación de ellas aumenta las difi cultades, haciendo muchas veces difícil

el consenso, aún entre endoscopistas expertos. Sin embargo, es importante recordar siem-

pre que la presencia de un componente deprimido se asocia (especialmente en el colon) a




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un mayor riesgo de histología avanzada (displasia de alto grado, cáncer). Por lo tanto, su

detección y catacterización es vital.

Dentro de las lesiones deprimidas (0-IIc) se puede diferenciar entre las absolutamente depri-

midas y las relativamente deprimidas. Para ello, debe compararse el nivel al que se encuen-

tra la depresión respecto a la mucosa normal circundante. Si la depresión se encuentra en

una lesión elevada (0-IIa) y la depresión queda a una altura mayor que la mucosa colónica

normal, se tratará de una lesión 0-IIa+IIc (y la depresión será relativa). Si la depresión se en-

cuentra a una altura o nivel más bajo respecto a la mucosa normal, se tratará de una lesión

0-IIc, y será una depresión absoluta.

Las lesiones de tipo plano con diámetros mayores a 1 cm pueden subclasifi carse como le-

siones de extensión lateral, que pueden ser granulares o no granulares(7-10). Este término fue

acuñado por Kudo, usando como referencia la Clasifi cación Japonesa, según la cual, como

se dijo antes, las lesiones polipoides tenían una altura mayor que la mitad de la anchura,

mientras que en las lesiones no polipoides esta relación era inversa. En sentido estricto, si

se compara la altura de algunas lesiones de extensión lateral (en general de tipo granular)

la altura puede ser mayor que la pinza de biopsia (2.5 mm) y, por lo tanto, se considerarían

tipo 0-Is (y de hecho así deben denominarse según esta clasifi cación). Sin embargo, es evi-

dente en estas lesiones que la altura es mínima respecto a la anchura, y que el crecimiento

es claramente en sentido horizontal. Es muy importante poder determinar en forma precisa

los bordes reales de la lesión de extensión lateral y de qué tipo es a la hora de decidir la

mejor alternativa terapéutica.

La cromoendoscopia es vital para la caracterización adecuada de las lesiones, siendo el índi-

go carmín (0.2-0.5%) el agente más empleado(11).

En colon, la cromoendoscopia es fundamental para caracterizar adecuadamente las lesiones

superfi ciales, especialmente importante al momento de precisar si existe o no un compo-

nente deprimido, lo que sugeriría una mayor probabilidad de histología avanzada (displasia

de alto grado, cáncer) y eventual compromiso submucoso. Además, la cromoendoscopia

permite precisar la morfología de la depresión: a) bien una «pseudo-depresión» (irregula-

ridades en la superfi cie de lesiones planas, que no llegan a conformar una depresión, sino

más bien «grietas» que no se asocian a una mayor probabilidad e histología avanzada), b)

una depresión bien circunscrita, pero de morfología no circular, sino geográfi ca, o c) una

depresión con margen circular. En el último caso, se trata de un signo de invasión profunda

a la submucosa, que desaconsejaría la resección endoscópica como alternativa terapéutica

de elección(7).




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Respecto a la metodología para aplicar la clasifi cación, es importante recordar que el pa-

nel de expertos que propusieron esta Clasifi cación de París establecen claramente en el

documento los pasos a seguir para detectar y caracterizar las lesiones. En primer lugar, y

empleando endoscopios de la mejor calidad posible, debemos identifi car áreas sospechosas

de lesión (áreas de cambio de color, cambios en el patrón vascular, ligeras elevaciones/de-

presiones de la mucosa).

El siguiente paso se basa en la cromoendoscopia, para ayudar en la descripción meticulosa

de la lesión. En palabras textuales (traducidas) de la clasifi cación: «La cromoendoscopia de-

bería estar ampliamente disponible, y debería aplicarse cuando se detecta una lesión. El uso

rutinario de tinciones endoscópicas para mejorar la visión de una lesión focal no signifi ca

que deba realizarse una aplicación de tinción para cubrir toda la superfi cie mucosa».

Por lo tanto, se indica que las tinciones ayudan en la evaluación y clasifi cación de lesiones,

y que su uso debería ser rutinario.

La combinación de la cromoendoscopia y la endoscopia de magnifi cación facilita la carac-

terización de las lesiones pues, entre otras cosas, ayuda a una mejor caracterización de los

cambios de calibre y de forma de los vasos neoplásicos y una mejor caracterización de la

arquitectura epitelial (Patrones de Kudo). Las clasifi caciones de las lesiones superfi ciales no

son aplicables a lesiones infl amatorias, ni a metaplasia intestinal.

A pesar de ciertas controversias, existen evidencias que la técnica de NBI podría ayudar a

la detección de un mayor número de lesiones y a seleccionar a los pacientes candidatos a

tratamiento endoscópico. Por otra parte, el NBI (especialmente junto a magnifi cación) es

un método con elevada exactitud para predecir la existencia de invasión(12). Otras técnicas

como la endomicroscopia confocal se encuentran en pleno desarrollo y serían de utilidad

para caracterizar las lesiones (neoplásicas o no), pero no tanto para predecir su invasión.

La observación del «pit pattern» (arquitectura epitelial) con magnifi cación es valiosa a la

hora de caracterizar e interpretar este tipo de lesiones, especialmente en el colon(7,12). La

colonoscopia de magnifi cación es una herramienta de uso habitual en las unidades de en-

doscopia de Japón para indicar la resección endoscópica (especialmente la Disección Endos-

cópica Submucosa) (9,13). Se han descrito distintos tipos de patrones para endoscopia normal

y para lesiones no neoplásicas y neoplásicas (neoplasias intraepiteliales de bajo y alto grado

de displasia), que se describen específi camente en un capítulo de este curso.




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Tipos macroscópicos de lesiones precoces colorrectales: ¿qué debemos saber sobre ellas y qué debemos valorar?

Como se mencionó, existen pocas descripciones específi cas respecto a los diferentes tipos

de lesiones y las características que pueden mostrar las lesiones invasivas según los distintos

tipos macroscópicos. Probablemente la exposición más clara y didáctica se encuentre en el

libro de Kudo “Early Colorectal Cancer”(7).

Las lesiones tipo 0-I (casos 1-3 powerpoint –ppt–) son en general las de más fácil diagnós-

tico. Deben diferenciarse de las lesiones subepiteliales, lo cual puede sospecharse observan-

do la imagen de «pliegue en puente», y el patrón de criptas en la superfi cie de la lesión, que

en el caso de lesiones subepiteliales muestra un patrón normal.

Los signos de invasión en estas lesiones incluyen:

- Aspecto de Buda (una cabeza pequeña sobre una cabeza más grande, pólipo sobre póli-

po); se considera causado por la invasión submucosa masiva, que provoca elevación de la

lesión (caso 2 ppt). Aunque los ademomas pueden mostrar también este hallazgo, en ellos

no se asocia a aspecto de dureza o plenitud, descritos a continuación.

- Ulceración, generalmente en su porción más alta.

- Aspecto de dureza o plenitud: este último criterio es subjetivo y no se considera en la

endoscopia occidental, aunque en la endoscopia japonesa es uno de los criterios para

considerar una lesión como con invasión profunda (masiva). Para determinar su existencia

puede ser útil modifi car la insufl ación (insufl ar y después aspirar, ya que en este tipo de

lesiones no se producirán modifi caciones en la forma con el cambio en la distensión).

En las lesiones de tipo 0-II, como ya se dijo, la detección puede ser compleja, y debe prestar-

se especial atención a leves elevaciones, irregularidades y a tenues cambios de color (casos

4-15 ppt).

Respecto a la estimación de invasión submucosa, las lesiones IIa, y las IIa con leves depre-

siones (como «grietas» descritas previamente, denominadas por Kudo IIa-dep, y que no

comportan un mayor riesgo) son casi invariablemente adenomas benignos (caso 5 ppt).

Sin embargo, las IIa+IIc son con frecuencia malignas, incluso con tamaño de 1 cm (casos

9,10 ppt). Por lo tanto, es importante confi rmar la existencia de la depresión circunscrita en

lesiones IIa.

Son hallazgos que se asocian a invasión la existencia de una depresión completa y circular,

y la convergencia de pliegues hacia la lesión.




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Las lesiones 0-IIc merecen atención especial, ya que su detección es especialmente compleja,

pero el riesgo de invasión es de aproximadamente 40% en lesiones de 1 cm, y la existencia

de depresión confi ere un riesgo muy aumentado de histología avanzada (6,14,15) (caso 7). Para

su detección deben buscarse cambios de color circunscritos, como leve eritema o mucosa

más pálida, la existencia de puntos de sangrado espontaneo y la friabilidad con sangrado

que puede ocurrir ante la simple distensión del colon por la insufl ación. También puede

haber deformidad en los pliegues, (que puede requerir de cambios en la insufl ación para

detectarlos, ya que pueden ser indetectables en situación de distensión marcada) y la desa-

parición (borramiento) circunscrita del patrón vascular. Ante este último hallazgo, la mayor

información se obtiene aplicando índigo carmín y observando si existen líneas innominadas

o no; ante la presencia de líneas innominadas, puede descartarse una lesión epitelial.

En las lesiones deprimidas (con o sin elevación) son signos que sugieren la invasión de la

submucosa la morfología redonda (circular) de la depresión (casos 8-10 ppt), el aspecto

de dureza –como se mencionó (caso 3 ppt)–, la deformidad inducida por la insufl ación (la

lesión no se aplana, a pesar de insufl ación con distensión marcada), la existencia de una

depresión sin estructura (plana, sin existencia de tejido con estructuras epiteliales o criptas

identifi cables), y la convergencia de pliegues. Además, debe mencionarse que la existencia

de una porción proruida (generalmente sésil) en el centro de una lesión evidentemente de-

primida (y generalmente con una depresión circular) sugiere la existencia de invasión masiva

a la submucosa (similar al aspecto de Buda de las lesiones protruidas).

En las lesiones de extensión lateral (LST) como dijimos pueden diferenciarse las de tipo

granular (LST-G) (casos 12,13 ppt) y las no granulares (LST-NG) (7-10) (casos 14,15 ppt). Las

LST-G pueden dividirse en homogéneas (la granulación es homogénea) y mixto (hay nódulos

de tamaños marcadamente diferentes).

El trabajo de Uraoka et al. fue importante para defi nir signos de invasión en estas lesiones(9).

Son signos de invasión la existencia de nódulos de ≥1 cm y las erosiones-depresiones en la

lesión. Las lesiones LST-G homogéneas prácticamente nunca presentan invasión sm casi in-

dependientemente del tamaño. Las LST-G mixtas sí pueden presentar invasión sm. Según el

estudio de Uraoka, globalmente el 7% de LST >2 cm presentaron invasión. Si se seleccionan

sólo las LST-G mixtas (de todos los tamaños) la tasa de invasión es de 13.7% (44/321; serie

de NCCH) (16). Por el contrario, en la experiencia del mismo grupo, sólo un 0.4% (1/229) de

LST-G homogéneas presentaban invasión. Resulta fundamental, por lo tanto, clasifi car ade-

cuadamente ambos tipos de lesiones, ya que el comportamiento es diferente, y la estrategia

terapéutica, como se comentará en el capítulo correspondiente, también.

Respecto a la clasifi cación según París, las LST-G mixtas serían frecuentemente 0-IIa+Is.




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Las lesiones LST-NG se caracterizan por presentar un superfi cie lisa (o con muy leve nodu-

laridad, con mínimo relieve, ocasionalmente). Existe un subtipo psudodeprimido en el que

puede observarse un componente IIc, aunque en otras ocasiones no se aprecia con claridad

el límite de la depresión. Esta forma pseudodeprimida presenta mayor riesgo de invasión.

Las lesiones LST-NG –según París– pueden ser 0-IIa, 0-IIb y, en ocasiones, (pseudodeprimi-

do) 0-IIc+IIa o 0-IIa+IIc. En las lesiones LST-NG frecuentemente se observa en el margen

(especialmente con índigo carmín) una morfología en «psudópodos» que puede ayudar a

caracterizar la lesión. En el estudio de Uraoka et al., la tasa de invasión en LST-NG de ≥2

cm fue del 14%(9). En la serie del NCCH, la tasa de invasión global (todos los tamaños de

lesión) fue de 13.7% (55/402) (16). Los signos de invasión en estas lesiones son la deformidad

inducida por los cambios de insufl ación y la existencia de cambios de color eritematoso (fre-

cuentemente asociado a depresiones o erosiones). Estas lesiones pueden ser de muy difícil

detección pero, como se explicó, el riesgo de malignidad es elevado.

En otro capítulo se explican los patrones de criptas y vasculares determinados por endos1

cm copia de magnifi cación. La existencia de patrones invasivos por magnifi cación es otro

factor asociado a malignización de la lesión, en todos los tipos de lesión descritas.

Pasos en la evaluación y caracterización de las lesiones

1. Utilizar el mejor endoscopio disponible (alta calidad de imagen en términos de reso-

lución, reproducción de color, contraste y defi nición de la estructura). El endoscopio

con magnifi cación permite una evaluación más detallada de las lesiones, facilitando la

discriminación entre lesiones neoplásicas y no neoplásicas, y la estimación de invasión

submucosa con elevada exactitud. Son especialmente recomendables para determi-

nar el método terapéutico más adecuado.

2. Un órgano limpio y bien expuesto (adecuada preparación, alternancia de insufl ación

y aspiración).

3. Tiempo y disposición adecuados para realizar el procedimiento

4. En estas condiciones, para detectar lesiones de tipo plano, debemos buscar áreas

circunscritas levemente más pálidas o más rojas que el resto de la mucosa, un patrón

vascular alterado o leves irregularidades (elevación y/o depresión) de la mucosa. Nues-

tro desafío no está en encontrar las lesiones avanzadas (aunque probablemente algu-

nas de estas también pueden pasar por alto durante la colonoscopia, especialmente

si la limpieza es inadecuada), sino aquellas que son difíciles de identifi car.




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El entrenamiento específi co del endoscopista es un factor independiente para la de-

tección de lesiones planas (17).

5. En este momento la cromoendoscopia (indigo carmín) y la magnifi cación (si es posi-

ble) nos ayudan a caracterizar mejor la lesión ya visualizada con luz blanca. Una meti-

culosa caracterización nos permite sugerir pronóstico, tal como se ha mencionado en

la descripción de los diferentes tipos de lesiones: por ejemplo, una lesión deprimida

tiene más probabilidad de evolucionar a cáncer, a pesar de ser de pequeño tamaño,

que aquellas sin depresión.

6. Interrogantes a responder durante la observación y caracterización:

- Tamaño y diámetro de la lesión. Si tiene regla graduada, óptimo; si no, utilice la

pinza de biopsias como referencia.

- Según el patrón de Kudo (arquitectura epitelial) ¿a qué tipo corresponde?; si se

emplea cromoendoscopia digital (especialmente NBI), ¿qué tipo de patrón vascular

(Sano) muestra?

- ¿A qué tipo de lesión corresponde, avanzada o superfi cial?, y de las superfi ciales

¿qué tipo?

- ¿Tiene algún componente deprimido o no?

- ¿Tiene componente de extensión lateral?, ¿Puedo delimitarlo?

7. La documentación mediante videograbación y/o fotografías es vital en la toma de

decisiones, el seguimiento, la retroalimentación y el proceso de aprendizaje.

8. La aplicación sistemática de tinción de la mucosa completa o el uso de cromoendos-

copía digital puede ser especialmente útil en condiciones de alto riesgo (cáncer colo-

rectal familiar o colitis ulcerosa).




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R E S U M E N

La Clasifi cación de París de las neoplasias digestivas superfi ciales se propuso en 2003 como una aceptación de la Clasifi cación Japonesa, con pequeñas modifi ca-ciones para facilitar su aplicación. En estas clasifi caciones se concede importancia a las lesiones de tipo plano, con sus diferentes combinaciones. Las lesiones en general se dividen en protruidas (sésiles o pediculadas) o planas (elevadas, total-mente planas, deprimidas), Las deprimidas presentan el mayor riesgo de maligni-dad, incluso con tamaño muy reducido.

La importancia de clasifi car las lesiones se relaciona con que ayuda a estimar el riesgo de invasión y afectación ganglionar, y por lo tanto a decidir el tratamiento más adecuado.




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P U N T O S C L A V E

1. La detección y tratamiento de las lesiones neoplásicas del colon en etapa pre-coz cambia el pronóstico de los pacientes. El rol fundamental de la etapifi -cación endoscópica es predecir el riesgo de invasión submucosa, debido a su asociación con metástasis ganglionares.

2. La clasifi cación de Paris permite una adecuada caracterización de las lesiones superfi ciales, que incidirá en la elección de la mejor alternativa terapéutica.

3. Para caracterizar adecuadamente una lesión superfi cial, y aplicar correcta-mente la clasifi cación de Paris necesitamos contar con el mejor endoscopio disponible y cromoendoscopía. Si es posible realizar la observación con endos-copios con magnifi cación «pit pattern».

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