Modulo 4 Diabetes

MODULO 4 Cuidados de la Diabetes.

Automonitoreo del control metablico en diabetes Nutricin y diabetes Ejercicio y diabetes

2Curso de apoyo al AUTO-MANEJO EN DIABETESMODULO 4: Cuidados de la Diabetes.

Automonitoreo del control metablico en diabetes

Estudio DCCTEl estudio del control de la diabetes y complicaciones, mejor conocido como estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) fue un estudio clnico organizado por el Instututo Nacional de la Diabetes y Enfermedades Di-gestivas y Renales (National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) que dur 10 aos, inici en 1983 y culmin en 1993 en 29 diferentes centros de Estados Unidos y Canad, se incluyeron a 1441 pacientes voluntarios de entre 16 y 59 aos, con diabetes tipo 1 de entre uno y 15 aos de evolucin y sin presencia de ocu-lopata diabtica.El estudio compara dos grupos de aprox. 700 pacientes llevados con dos esquemas diferentes de tratamiento, uno, el tratamiento convencional y el otro, la terapia intensifi cada y su efecto en la aparicin de las complica-ciones de la diabetes, el tratamiento para cada paciente fue asignado al azar.Para la atencin de los pacientes se realizaban monitoreo de glucosa capilar varias veces al da, varias inyec-ciones de insulina dependiendo del grupo en el estudio o bien utilizar microinfusoras de insulina, las dosis de insulina se ajustaban a la cantidad de alimento y ejercicio realizado diariamente, ambos aspectos programados en planes especfi cos. Un equipo de diabetologa (mdico, enfermera, dietista, educadora, psicoterapeuta, y un experto en terapia de la conducta) llevaba el seguimiento de los pacientes.En el caso de los pacientes llevados con esquema intensifi cado, se realizaban por lo menos 4 inyecciones de insulina o bien, usaban microinfusoras. As mismo se monitoreaban su glucosa capilar de 3 a 6 ocasiones dia-rias, siguiendo los objetivos glucmicos planteados para el estudio:

Glucemia en ayuno: 70 120 mg /dl. X HbA1c: < 6%. X Glucemias postprandiales: < 180 mg /dl. X

En su seguimiento se realiz una valoracin mdica inicial y luego de manera mensual, tambin se proporcion apoyo y asistencia telefnica a los pacientes para modifi caciones en el tratamiento. Los riesgos a los que se enfrentaban los pacientes sometidos al tratamiento intensifi cado en el DCCT fueron principalmente el aumento de episodios de hipoglucemia severa, por lo que una de las recomendaciones de los investigadores fue no utilizar la terapia intensifi cada en nios menores de 13 aos, en personas cardipatas, de edad avanzada o con complicaciones. Los efectos secundarios de este tipo de terapia fue el aumento leve de peso, por lo que no parece ser un esquema adecuado en pacientes con sobrepeso.Los objetivos del grupo de pacientes sometidos a esquema convencional, fueron ms conservadores, eliminar los sntomas de la diabetes, conseguir un crecimiento y desarrollo normales y reducir el riesgo de hipogluce-mia. La forma de llevar a estos pacientes fue mediantes 1 a 2 inyecciones de insulina al da, por el diseo del estudio en este grupo no se contempl la prevencin de complicaciones vasculares. Su seguimiento era al iniciar y luego cada 3 meses para valoracin mdica.Si bien la terapia intensifi cada resulta una opcin teraputica ms costosa en virtud del aumento de dosis de insulina, del monitoreo de la glucosa capilar y las visitas al especialista, se ve completamente compensado con la reduccin de gastos mdicos relacionados con las complicaciones crnicas y representa una mejor calidad de vida de los pacientes con diabetes.Los resultados del estudio arrojaron datos tanto en glucemia como en hemoglobina glicada para cada uno de los grupos:

Tratamiento glucemiamg/dlHbA1c

%


Convencional 210 + - 55 9.0Intensifi cado 155 + - 30 7.2

El DCCT demostr que si se mantienen los niveles de glucosa dentro de un rango lo ms cercano posible a lo normal, se retrasa la aparicin y progresin de las complicaciones microvasculares, tales como la nefropata, retinopata y la neuropata diabticas. Se evidenci adems que cualquier mejora en el control metablico resultaba positiva, incluso si previamente haba vivido el paciente con un pobre control.

La disminucin de los niveles medios de glucosa reduce los riesgos de retinopata diabtica en 76%, la nefro-pata en 54% y la neuropata en 60%.

Estudio UKPDSEl Estudio Prospectivo sobre Diabetes del Reino Unido (UKPDS UnitedKigndom Prospective Diabetes Study) es el mayor estudio realizado en pacientes con diabetes tipo 2, adems es el ms largo y se ha convertido en una serie de publicaciones a lo largo de ms de una dcada.

UKPDS 33: Control glucmico y complicaciones. X UKPDS 34: Diabetes + obesidad / metformina. X UKPDS 38: Hipertensin / complicaciones vasculares. X UKPDS 39: Medicacin antihipertensiva. X UKPDS 40: Costo / benefi cio / control HTA. X

Para este estudio se incluyeron a 5,102 pacientes adultos con diabetes tipo 2 de reciente diagnstico y se les dio seguimiento durante una media de 10 aos en 23 centros del Reino Unido entre 1977 y hasta 1997. Al tener a tantos pacientes con sus propias diferencias, le aportan al UKPDS la seguridad y la aplicacin de sus resulta-dos a prcticamente toda la poblacin de personas con diabetes tipo 2.

Inicialmente el estudio fue diseado comparando cuatro grupos de pacientes a los que se les asignara al azar un tratamiento diferente, uno con clorpropamida, otro con gliburida y el ltimo con insulina, frente a un gru-po control al que se le manejara slo con plan de alimentacin. Otra cuestin en el estudio era verifi car los efectos de estos grupos sobre la evolucin de las complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 2. Haba un subgrupo de pacientes con sobrepeso en el que se compar la terapia con metformina frente a un grupo control y a los otros tres esquemas de tratamiento.

La base del estudio era determinar si al reducir los niveles de glucosa en plasma se encontrara algn benefi cio para los pacientes, razn por la cual todos los grupos con terapias farmacolgicas deban alcanzar glucemias en ayuno menores a 108 mg/dl. mientras que el grupo slo tratado con alimentacin alcanzara una glucemia en ayuno menor a 270 mg/dl. Los objetivos fueron planteados con tal diferencia para asegurar que la hiptesis principal del estudio se comprobara.

Los objetivos que persegua este estudio son determinar si una terapia intensifi cada poda reducir las compli-caciones cardiovasculares y microvasculares, adems, si el uso de varias sulfonilureas y metformina por un lado o de la insulina por el otro, produca benefi cios teraputicos en los pacientes.

Otra de las lneas del estudio era aplicada en los pacientes incluidos que adems presentaban hipertensin


arterial, en estos casos se asignaron al azar uno de dos tratamientos de control de la hipertensin, uno ms estricto que el otro a fi n de determinar los benefi cios de una reduccin de la presin arterial, as como de los efectos de un inhibidor de la ECA (captopril) o de un beta bloqueador (atenolol).

Finalmente ninguno de los grupos tratados con frmacos orales logr llegar al objetivo de control y se tom la decisin de combinar frmacos mezclando insulina o metformina con sulfonilureas. El grupo de pacientes tratados durante 3 meses de manera convencional, es decir, nicamente con plan de alimentacin tampoco consigui el objetivo, por lo que no pudo mantenerse sin terapia y se decidi que los pacientes que sobrepasaron los 270 mg/dl, objetivo glucmico de este grupo, fueran tratados con los mismos esquemas de tratamiento intensivo que los dems grupos. El 80% de los pacientes del grupo control tuvieron que ser tratados farmacolgicamente. Todos estos cambios dejaron muy confusas las situaciones de los pacientes, los grupos con caractersticas distintas a las programadas y por todo esto, fue complejo diferenciar los efectos especfi cos de cada esquema teraputico, aun-que si hizo evidente la efi cacia de la terapia intensifi cada en comparacin con el grupo convencional. Se evidenci que el tratamiento dietario result efectivo al inicio en el 15% de los casos.

En el estudio UKPDS se logr una reduccin signifi cativa de las complicaciones en los pacientes con terapia intensiva que alcanzaron una hemoglobina glicada con un valor medio de 7% a lo largo de 10 aos en com-paracin con el 7.9% del grupo con terapia convencional. Los resultados del estudio pusieron de manifi esto que la retinopata, la nefropata y probablemente la neuropata mejoraban ante la disminucin de los niveles plasmticos de glucosa en los pacientes con diabetes tipo 2 cuando se establece una terapia intensifi cada que reduce la hemoglobina glicada a una media del 7% en comparacin con la terapia convencional que la reduce en 7.9% de media. En general, las complicaciones microvasculares se redujeron en un 25%.Se puso de manifi esto que los tratamientos farmacolgicos tienen un efecto temporal.

Este estudio evidencia que la hiperglucemia es la causante o el mayor contribuyente para la aparicin de las complicaciones microvasculares en los pacientes con diabetes. Destaca que cada punto porcentual de reduc-cin en la hemoglobina glicada, reduce en 35% el riesgo de las complicaciones, an en pacientes con hiper-glucemia, estos riesgos disminuyen considerablemente cuando los niveles de hemoglobina glicada estn en menos de 8%.

En el estudio no se encontraron diferencias signifi cativas en las complicaciones diabticas entre los grupos tratados con insulina y sulfonilureas. No hubo un aumento en los episodios cardiovasculares ni en muertes, a pesar de que en ambos grupos se encontr incremento de peso e hiperinsulinemia plasmtica a comparacin de los grupos con terapia convencional. Es por ello que el UKPDS da la evidencia de que no debe culparse a la insulina por aumentar episodios arteriosclerticos ni que las sulfonilureas estn asociadas a cardiotoxicidad letal, ambos han demostrado efectividad y benefi cios reduciendo complicaciones como retinopata, nefropata o neuropata causadas por la hiperglucemia sostenida en personas con diabetes.

En el caso de los pacientes tratados con metformina, recordemos que fue utilizada de manera distinta en los grupos del estudio y diferente a como se haba diseado inicialmente el protocolo que incluira metformina a pacientes obesos y en los dems grupos, independientemente si tenan terapia intensiva o convencional. En el grupo de pa-cientes en terapia intensiva con metformina se mostr una reduccin del riesgo de complicaciones, menos muertes por diabetes o por cualquier otra causa, menos infartos de miocardio, comparndolo con el grupo de pacientes en terapia convencional. Lo que contrasta con el nulo efecto producido por los grupos de insulina o sulfonilureas com-parando con los grupos control con terapia convencional. Probablemente debido a que no se encontr ganancia de peso en el grupo con metformina y/o a los efectos benfi cos sobre la resistencia a la insulina.

Sin embargo, no se encontraron diferencias en las complicaciones microvasculares en paciente obesos tratados intensivamente con metformina comparando con los grupos con insulina o sulfonilureas.Los resultados del UKPDS no observaron efecto sobre las complicaciones cardiovasculares si se reducan los


niveles de glucosa sangunea, el porcentaje fue de 16, lo que no representaba signifi cancia estadstica para el estudio, por lo que no logr demostrar que la terapia intensiva con la subsecuente reduccin de los niveles de glucosa sangunea pudiera disminuir los riesgos de complicaciones cardiovasculares comparndola con la terapia convencional. Sin embargo, dej claro mediante anlisis epidemiolgico que los accidentes cardiovas-culares se asociaban con la hiperglucemia igual que sta se relaciona con las complicaciones microvasculares, se mostr una relacin continua entre el riesgo de complicaciones cardiovasculares y la glucemia, por cada punto porcentual de reduccin en la hemoglobina glicada, representaba una reduccin del 25% en las muertes relacionadas con la diabetes, en 7% de las muertes debidas a cualquier causa y del 18% en la incidencia de infartos al miocardio.

Se observ una mayor incidencia de hipoglucemia en los pacientes que recibieron terapia intensiva, generalmente con insulina, aunque tambin se present con otros esquemas de tratamiento aunque es de considerarse que con estos datos, en pacientes con diabetes tipo 2, resulta conveniente utilizarse un tratamiento lo sufi cientemente agre-sivo como para mantener los niveles de glucosa tan prximos a la normalidad como sea posible.

El UKPDS tambin mostr que un tratamiento agresivo sobre la presin arterial an ligera o moderada, tam-bin resulta benefi cioso. Un buen control de la presin arterial redujo entre 24 y 56% el riesgo de accidentes cardiovasculares y microvasculares. La reduccin continua de la presin arterial hasta lograr valores normales en un rango de 130/85 mmHg., signifi ca un menor nmero de complicaciones. El estudio evidenci que si se reduce la presin arterial a una media de 144/82 mmHg. se disminuyen signifi cativamente los ictus, las muertes relacionadas con la diabetes, la insufi ciencia cardiaca, las complicaciones microvasculares y la ceguera.

El estudio compar el efecto de dos tratamientos antihipertensivo, un inhibidor de la ECA y un beta bloqueador. Este ltimo result ligeramente ms efectivo para disminuir la presin arterial (1 mmHg en la presin sistlica y 2 mmHg en la diastlica). No se encontraron diferencias en lo referente a muertes, infartos o problemas microvascu-lares, as como tampoco en la presencia de microalbuminuria o proteinuria. Por lo que los dos frmacos resultaron efectivos y seguros para reducir los niveles de presin arterial en pacientes con diabetes incluidos en el estudio y que por lo tanto, pueden ser utilizados en pacientes con diabetes tipo 2 que presentan adems hipertensin arterial no complicada.

El anlisis epidemiolgico evidenci una relacin continua entre el riesgo de todas las complicaciones arriba enun-ciadas y la presin arterial sistlica.El UKPDS incluy pacientes recin diagnosticados en los que la mitad prcticamente presentaba alguna complica-cin asociada a la diabetes. Es necesario considerar que los pacientes con diabetes tipo 2 generalmente son diag-nosticados en una edad en la que generalmente presentan otras enfermedades como dislipidemia o hipertensin, por lo que se requiere tratar de manera agresiva todas patologas sincrnicamente y desde el primer momento para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares causadas por el descontrol de estas situaciones.

Otro dato interesante extrado de la experiencia del UKPDS es que la insufi ciencia renal es un problema de salud comn en otros pases, a diferencia del Reino Unido, por lo que sus resultados al evidenciar el hecho que poda reducirse el riesgo y la progresin de la nefropata, son tiles para prevenir la enfermedad renal en poblaciones con mayor riesgo de presentarla.

El UKPDS result positivo en el sentido de demostrar junto con el DCCT la importancia de reducir la hiperglu-cemia para benefi ciar el control de los pacientes con diabetes en general, lo cual coincide con las recomen-daciones de asociaciones de diabetes en todo el mundo que concuerdan en iniciar un oportuno y agresivo tratamiento de la diabetes para reducir muerte y enfermedades asociadas como complicaciones crnicas.

Adicionalmente el UKPDS concluye que la reduccin en la glucemia, reduce el riesgo de complicaciones micro-vasculares igual que lo encontrado en pacientes con diabetes tipo 1, por otro lado, el aspecto de la reduccin


de la presin arterial en personas con diabetes que adems presentan hipertensin arterial asociada, si sta es controlada, se reduce signifi cativamente el riesgo de complicaciones cardiovasculares, lo que sucede de la misma forma en personas sin diabetes, disminuyendo tambin las complicaciones microvasculares.

Un punto que resulta crtico en nuestra sociedad mdica, es el hecho de que no se establece evidencia de un au-mento de problemas cardiovasculares con el uso de insulina, sulfonilureas o metformina, por lo que no representan ningn riesgo para que los profesionales de la salud los utilicen para controlar a sus pacientes con diabetes, ms an, necesitan iniciar tratamientos oportunos y lo sufi cientemente agresivos y efi caces para controlar la hiperglu-cemia y la hipertensin arterial que se encuentra actualmente en muchos de los pacientes de la consulta diaria.

De las conclusiones ms interesantes del UKPDS podemos comentar que la Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva, que requiere de modifi caciones en el tratamiento durante su evolucin y que la hiperglucemia es la causa de las complicaciones microvasculares rela-cionadas con la diabetes. La diabetes es parte del sndrome metablico que representa un riesgo considerable de enfermedad cardiovascular, la situacin es controlar la hipertensin arterial, la dislipidemia, la hiperuricemia, la obesidad y la disfuncin endotelial para reducir signifi cativamente el riesgo.

El estudio UKPDS y la educacin.Los resultados del estudio UKPDS nos ha proporcionado importantes conceptos para la educacin de las personas con diabetes:

LA DIABETES NO NECESARIAMENTE OBEDECE A FALLAS EN EL PACIENTE.

1. La diabetes no es una condicin resultante de fallas o culpas por acciones indebidas de las perso-nas. La percepcin de culpabilidad nace por el hecho de que la diabetes se asocia con sobrepeso u obesidad y por el poco xito que tiene su control con solo medidas dietarias, asumiendo que es por falla de los pacientes.

2. La caracterizacin de la diabetes como una enfermedad de personas glotonas y perezosas y el falso concepto de que todas las personas con diabetes pueden lograr un buen control de la enfermedad si pierden peso y realizan ejercicio de manera regular, constituyen mensajes negativos y errneos que en nada ayudan a mejorar la responsabilidad que tienen los pacientes con su autocuidado.

3. Est bien establecido que la diabetes tipo 2 tiene como defecto inicial una base gentica que se mani-fi esta dcadas antes de diagnstico como resistencia a la insulina, que por ejemplo, altera la sntesis de glucgeno muscular independientemente de que la persona haga o no haga ejercicio. Es claro que el ejercicio mejora la sntesis de glucgeno pero el defecto inicial no es la falta de ejercicio.

4. Uno de los aspectos de la educacin es entonces ayudar a los pacientes a comprender que la diabetes no es defecto o culpa personal, a travs de una discusin acerca de la resistencia a la insulina como defecto inicial, que mas adelante se acompaa de defi ciencia de insulina por agotamiento del pncreas y una excesiva produccin heptica de glucosa como responsables del incremento en la glucosa sangu-nea. Esto ayuda a comprender las razones del tratamiento.


MENSAJE PARA LOS EDUCADORES:La diabetes no es falla o culpa de los pacientes, pero si su responsabilidad.

Qu necesita saber el paciente? La fi siopatologa e historia natural de la diabetes tipo 2. Es decir conocer los mecanismos que dan lugar al desarrollo de la enfermedad (defectos en la accin y produccin de insulina).

Estrategia educacional: Informar de los recursos disponibles para contrarrestar los defectos en la accin de la insulina (reduc-cin de peso por ejemplo) y aumentar la disponibilidad de insulina (medicacin) y al mismo tiempo establecer un plan basado en la solucin de sus necesidades prioritarias a travs de estos recursos, en donde asume la responsabilidad de implementarlos en su vida diaria. Es probable que el paciente no identifi que de momento la importancia que tiene el conocimiento de los aspectos fi siopatolgicos y su relacin con las medidas teraputicas que le proponen el mdico, pero si le ayuda a comprender que la enfermedad no se desarroll por acciones o comportamientos pasados.

LAS COMPLICACIONES NO SON CONSECUENCIA DE LA DIABETES SINO CAUSADAS POR LA HIPER-GLUCEMIA Y LA HIPERTENSIN ARTERIAL.

Durante mucho tiempo se ha promovido la meta de lograr y mantener valores porcentuales de HbA1c menores de 7%, y valores promedio en las glucemias entre 80 y 120 mg/dl, como una manera efectiva de reducir el ries-go de complicaciones microvasculares. En los estudios DCCT y UKPDS los objetivos glucmicos pretendidos con una terapia intensifi cada, no se lograron a pesar del gran apoyo mdico y educativo que recibieron los pa-cientes. Esto ha llevado a replantear los valores para los objetivos glucmicos con una mayor fl exibilidad, acor-des con las condiciones particulares de cada paciente, bajo el enunciado de valores cercanos a lo normal.El estudio UKPDS y DCCT han demostrado fehacientemente la relacin que existe entre el riesgo y progresin en el desarrollo de las complicaciones vasculares con las cifras de glucosa sangunea. La hipertensin arterial tiene un papel importante en el desarrollo de las complicaciones vasculares, por lo tanto se requiere que el paciente conozca en primer trmino cuales son las cifras normales. Se ha establecido como valores normales una presin arterial sistlica menor a 135 mm/hg y menor de 85 para la presin diast-lica. Estas cifras reducen adems el riesgo de embolias y de muertes por causa cardiovascular en las personas con diabetes.

MENSAJELas complicaciones de la diabetes no son consecuencia de la diabetes sino de la hiperglucemia y la hipertensin arterial.

QUE NECESITAN SABER LOS PACIENTES?: Metas de control glucmico, HbA1c y de la presin arterial.

Estrategias educacionales: Establecer metas individuales de control glucmico y HbA1c e instruir acerca de las medidas de manejo para lograrlas.


LA DIABETES ES UNA ENFERMEDAD PROGRESIVA.

La diabetes mellitus es una enfermedad progresiva por deterioro en la capacidad pancretica para producir in-sulina. El UKPDS demostr que el deterioro progresivo se presenta de manera similar con tratamiento dietario, metformina y sulfonilureas y que llega un momento en el que se requiere combinar medicamentos incluyendo a la insulina, para lograr un control glucmico adecuado.

MENSAJE: La diabetes es una enfermedad progresiva que requiere de un seguimiento permanente y de educacin tambin permanente y progresiva.

Que necesita saber el paciente?: La diabetes es una enfermedad progresiva con prdida de la funcin de las clulas beta, que es inde-pendiente de la terapia que se utilice por lo que se hace necesaria la combinacin de medicamentos durante el transcurso de la enfermedad. La insulina se debe ver como una buena opcin de tratamiento y no como una falla de los pacientes.

Estrategias educacionales:La educacin en diabetes no es un evento temporal sino un proceso continuo para cubrir las necesida-des cambiantes en el automanejo.

Lecciones del UKPDSHace 35 aos se inici el estudio UKPDS por el Grupo Colaborativo de la Universidad de Oxford, Inglaterra y ha sido motivo de alrededor de 40 publicaciones, entre las que ha destacado el estudio comparativo del tratamiento convencional con solamente dieta, con un tratamiento intensifi cado con Sulfonilurea, metformina o insulina. En este estudio se confi rm la hiptesis de la glucosa para diabetes tipo 2, de igual manera que lo hizo el estudio DCCT para diabetes tipo 1. Ambos estudios demostraron que la reduccin en la Hemoglobina glicada alrededor de 1% reduce el riesgo de complicaciones microvasculares en 30%. Se estable entonces que un valor de HbA1c de 7% es un objetivo realista y deseable para control glucmico.

Otros aspectos del UKPDS han merecido poca atencin sin dejar de ser importantes, como es el hecho que las sulfonilureas, metformina e insulina son igualmente efectivas para reducir las complicaciones microvasculares y que contrariamente a lo que crea y tema no causan dao cardiovascular ni producen toxicidad. Por otra parte tambin se demostr que el tratamiento con inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (Captopril) o el bloqueador beta adrenrgico (Atenolol) tambin reducen el riesgo de complicaciones macro y microvasculares.

Merece especial atencin el aspecto relacionado con la historia natural de la diabetes tipo 2 y las implicaciones que tiene para la gente con diabetes y para los profesionales de la salud que apoyan, ensean y aconsejan a los pacientes. Se hizo evidente adems que la terapia con drogas es relativamente efectiva a travs del paso del tiempo ya que la denominada falla secundaria a dichos medicamentos no es especfi ca a ninguno de ellos, sino que es refl ejo de la progresiva declinacin en la funcin de las clulas beta.


EL ESTUDIO.

El estudio se inici con 5012 pacientes Ingleses con diagnstico reciente de diabetes tipo 2, con edad media al diagnstico de 52 aos y un ndice de Masa Corporal (IMC) promedio de 29. Un IMC de 30 refl eja cerca de un 30% por arriba del valor deseable y por lo tanto requiere medidas para bajar de peso.Los valores promedio de glucosa sangunea al diagnstico fueron de 209 mg/dl en los varones y de 223 mg/dl en las mujeres, con concentraciones de HbA1c respectivamente de 9.0% y 9.3%. La Presin arterial promedio fue de 134/82 mm/Hg en los varones y de 140/84 mmHg en las mujeres. La concentracin promedio de las Lipoprotenas de baja densidad (LDL-colesterol) fue de 139 mg/dl en varones y 151 mg/dl en las mujeres. Fue claro que desde un inicio era necesario:

Reducir de peso, a. Reducir Hba1c (de 9% a 7%),b. Reducir la presin arterial sistlica a menos de 130 mm/hg y las LDLs a menos de 130 mg/dl.c.

Todos los pacientes del estudio UKPDS entraron en un programa intensivo de dieta durante 3 meses como tratamiento inicial. Los resultados preliminares (antes de terminar el programa de dieta) mostraron que 447 pacientes (15 %) tenan glucosa en ayuno mayor de 270 mg/dl, por lo que se inici tratamiento farmacolgico antes de terminar el programa de 3 meses con dieta. Despus de 3 meses con solo dieta, 482 pacientes (16%) alcanzaron el objetivo predefi nido de una glucosa menor a 108 mg/d en ayuno.

As, 15% respondi poco a solamente dieta por lo que fue necesario tratamiento temprano con medicamen-tos y 69% respondieron de manera incompleta por lo que se eligieron para un estudio al azar: la mitad con tratamiento convencional (continuaron con solo dieta) y la otra mitad con tratamiento intensifi cado (medica-mentos). Solo el 16% logr el objetivo glucmico establecido (< 108 mg/dl.) con solo dieta. Estos pacientes perdieron peso (De 132% del peso ideal al 121% despus de 3 meses), pero despus de otro ao de esfuerzo en la dieta, solo la mitad de ellos (9%) mantuvo cifras de glucosa sangunea < 108 mg/dl.

El mensaje de esta experiencia es claro:

X La dieta controla la glucosa si es extremadamente efectiva para reducir el peso, lo cual rara vez se logra o se mantiene.

X Comer menos y hacer ms ejercicio de manera continua es muy difcil, y al mismo tiempo se requiere gran esfuerzo para mejorar el control glucmico.

Quiz debemos repensar nuestro enfoque: A la gente con diagnstico reciente de diabetes la debemos situar en solo terapia nutricional por un periodo largo de tiempo antes de considerar la terapia con drogas?

Cuando la gente intenta cambiar su estilo de vida y falla en su control glucmico, siente que es una falla per-sonal, lo cual no es cierto y es un mensaje que no debemos transmitir.

Otra opcin puede ser ensear tcticas de estilos de vida con una alta prioridad, pero tambin con el trata-miento tradicional con medicamentos para vencer la toxicidad de la glucosa, restaurar el control glucmico y permitir que la persona disfrute el xito. La dosis de los medicamentos puede siempre reducirse o suspen-derse enteramente ms adelante. El manejo en cambio estilo de vida se inicia ahora y se continua por toda la vida, pero rara vez trabaja por s solo.

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CONTINUAMOS CON EL ESTUDIO.

Despus de la distribucin al azar de los pacientes, los que recibieron terapia solo a base de cambios en la dieta no tuvieron resultados totalmente exitosos a diferencia de los que recibieron tratamiento farmacolgico, que si tuvieron xito al principio logrando valores de HbA1c menos al 7%. Sin embargo como se refi ere en el anlisis de 4209 pacientes seguidos durante 6 aos despus de la distribucin al azar, todos los grupos de tra-tamiento, incluyendo el convencional con solo dieta, mostraron con el paso del tiempo deterioro en el control glucmico. El incremento en la HbA1c fue similar en todos los grupos, cerca de 0.2 0.3% de la HbA1c por ao. El anlisis de los datos sugiere que el aumento en la HbA1c fue debido principalmente a una progresiva declinacin de la funcin de las clulas beta, ms que a agravamiento de la resistencia a la insulina o falta de adherencia la medicacin.

Estos resultados no esperados nos llevan a una importante conclusin:1. La Diabetes tipo 2 es intrnsecamente un trastorno progresivo que si es tratado de una sola manera

sobrepasa la respuesta a los medicamentos.2. Ninguna de las drogas utilizadas en el UKPDS (Sulfonilureas, metformina o insulina) mostr ninguna

tendencia a alterar la progresin de la diabetes. El metformina limit la ganancia de peso y redujo modestamente los niveles de insulina, pero no protegi contra la declinacin en la secrecin de in-sulina endgena.

Las sulfonilureas que estimulan la secrecin de insulina, no mostraron tendencia a acelerar la falla en las clulas beta en comparacin con solamente dieta. Estas observaciones retan al ampliamente mencionado punto de vista de que las clulas beta se agotan por excesivo uso.

3. Con el paso del tiempo muchas de las personas con diabetes tipo 2, pueden necesitar la combinacin de varias drogas para mantener el control.

4. Con la progresin de la diabetes tipo 2 muchas personas pueden eventualmente necesitar de insuli-na, no solo en una dosis sino 2 aplicaciones de insulina de accin intermedia o terapia intensifi cada similar a diabetes tipo 1.

TCTICAS PARA LOS PACIENTES RECIN DIAGNOSTICADOS. Estos aspectos del UKPDS tienen implicaciones para la accin. Desde mi punto de vista estos no han sido asimilados en la prctica, pero deben serlo. El paciente tpico de alrededor de 50 aos que tiene altos valores de glucosa y HbA1c de 9% y una presin arterial no tratada de 140/85 mmHg y LDL colesterol de 145 mg/dl, necesita saber qu es lo que sigue.

A tales personas generalmente se les dice que es muy probable que se presenten muchas complicaciones si el tratamiento no se toma en serio. Se hace nfasis en el cambio en el estilo de vida (dieta, ejercicio), pero rara vez se da informacin de que el grado de xito es solo del 15% y que con el paso del tiempo ser menor. La persona rara vez aprende desde el principio que probablemente se va a requerir de diferentes clases de tratamiento.

La insulina se menciona tpicamente como algo que puede necesitarse en un futuro distante, y despus de todo implica que con buen comportamiento este desagradable remedio puede ser evitado.

Yo pienso que mucha gente puede benefi ciarse de forma ms precisa y completa con la descripcin de la his-toria natural de la diabetes tipo 2 y de lo que se dispone actualmente para manejarla. No hay mejor momento para la enseanza que en los momentos que siguen al diagnstico.

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Monitoreo del control metablicoEl Monitoreo de la glucosa es uno de los comportamientos que intervienen en el control de la diabetes y re-presenta una de las herramientas ms importantes para el tratamiento.Se refi ere bsicamente a la evaluacin peridica y sistemtica de indicadores clnicos y bioqumicos, que nos permite realizar ajustes oportunos en la teraputica y una deteccin temprana de complicaciones.

Entre los indicadores bioqumicos que se consideran para evaluar el control metablico tenemos:Glucosa sangunea. XHemoglobina glicada. XCuerpos Cetnicos. XLpidos sanguneos. XAlbmina en orina. XUrea, XCreatinina, Xcido rico, slo por citar algunos de los ms importantes. X

Por el otro lado, los indicadores clnicos con los que contamos:Peso, XTalla, XDesarrollo puberal. XPresin arterial. XFondo de ojo. XInspeccin de los pies y piernas. XDientes y encas, entre otros. X

Hablando ms especfi camente del Monitoreo de la Glucosa Sangunea, nos referimos a las mediciones que hace el paciente de la glucosa en sangre en diferentes momentos del da para tratar de lograr y cumplir los objetivos esta-blecidos previamente. Cabe anotar que la periodicidad del monitoreo depender del tratamiento indicado para el paciente as como de la situacin particular, sin embargo hay estndares que establecen que por ejemplo en el caso de pacientes que utilizan insulina, las mediciones de glicemia capilar deben hacerse mnimo 3 veces al da.

El monitoreo requiere invariablemente de la participacin activa de el paciente en el manejo de su enferme-dad, que lo convierte en AUTOMANEJO de su diabetes.

Lo que se busca con el AUTOMONITOREO es:Lograr y mantener las metas glucmicas especfi cas a las que el paciente decidi llegar con apoyo Xde su equipo de salud, Prevenir y detectar complicaciones agudas tales como la hipoglucemia de manera que pueda aten- Xderse a tiempo, ajustar el manejo teraputico del paciente durante cambios en el estilo de vida, Valorar y realizar cambios en el tratamiento farmacolgico XEvaluar la respuesta glucmica de la alimentacin y ejercicio. XEn el caso especfi co de las pacientes con diabetes gestacional, el monitoreo nos permite estable- Xcer la necesidad de terapia insulnica. Establecer la relacin insulina- hidratos de carbono, la dosis de correccin y la insulina basal duran- Xte tratamiento intensifi cado o con microinfusoras de insulinaAjustar el tratamiento en respuesta a cambios en el estilo de vida y la necesidad de disminuir o Xincrementar las dosis en la terapia farmacolgicaDeterminar los ajustes necesarios en la insulina durante das de enfermedad X

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Para realizar el monitoreo, contamos actualmente con mltiples dispositivos conocidos como medidores o monitores de glucosa que funcionan con sangre capilar que se coloca en tiras reactivas para determinar los niveles de glucosa a travs de formas diferentes y con caractersticas diversas que se ajustan a las nece-sidades del paciente.

MTODO ENZIMTICO.

Son tiras que contienen la enzima glucosa oxidasa, que en presencia de glucosa en la sangre colocada en ella, genera una reaccin colorimtrica, que hace que la parte reactiva de la tira cambie de color, aumentando la intensidad de ste a medida que hay ms glucosa presente en la sangre examinada. Los medidores contienen un sistema electrnico que identifi ca la intensidad del color y nos expresa a travs de su pantalla una cifra en miligramos por decilitro (mg/dl.).

REFLECTANCIA.MEDICIN DE CORRIENTE ELCTRICA.

Son medidores que registran la corriente elctrica que emite la cantidad de glucosa presente en la sangre, las tiras de estos monitores tambin reaccionan enzimticamente permitiendo que los electrones fl uyan a travs del rea reactiva, lo que el medidor determina en una lectura tambin expresada en mg/dl. Existen diversos dispositivos que el paciente puede seleccionar dependiendo de sus necesidades y posibilida-des, ya que no slo se trata del medidor, sino de los consumibles que se requieren para las diferentes medicio-nes en el da. Hablamos de lancetas y tiras reactivas. Adems, la mayora de los estuches que se comercializan cuentan con su disparador de lancetas para realizar la puncin, stos funcionan de forma mecnica, impulsan-do la lanceta al soltar el resorte interno del dispositivo. En la actualidad, prcticamente todos los disparadores pueden ajustarse a diferentes niveles de profundidad en la puncin.Un mensaje importante es que todo paciente con diabetes debe necesariamente contar con un medidor de gluco-sa, pero tambin es importante que lo sepa utilizar, para lo que resulta imprescindible que se capacite con ayuda de un educador en diabetes u otro profesional preparado en la materia, as como a travs del laboratorio o empresa que comercializa el medidor que ha elegido para que aprenda a usarlo, a leer los resultados y mensajes del medi-dor, a tener los cuidados adecuados para el aparato y las tiras reactivas, as como en el manejo de desechos que son potencialmente peligrosos como lancetas (punzocortantes) y tiras usadas (potencialmente infecciosas).Los resultados obtenidos en los medidores de glucosa son generalmente precisos, nos ayudan a tomar deci-siones para realizar ajustes en la alimentacin, en el ejercicio y a modifi car el esquema de medicamentos o in-sulina que el paciente utiliza. La precisin se describe como el grado de coincidencia con una medida estndar o valor verdadero que en este caso se toma de las mediciones de laboratorio clnico.De acuerdo a la American Diabetes Association (ADA), se presentan errores de medicin en los resultados en menos de 10% (de 30 a 400 mg/dl.).

MUESTRA SANGUNEA.Existen diferencias en las muestras tomadas para la medicin casera y la de laboratorio, por ejemplo, el labo-ratorio mide la glucosa en sangre venosa, mientras los medidores porttiles lo hacen en sangre capilar. Esta diferencia es signifi cativa si consideramos que existe menos glucosa en la sangre venosa pues sta se transfi e-re a los tejidos en su paso por el torrente sanguneo, sin embargo, despus de 8 horas de ayuno la diferencia es muy pequea. La variacin se encuentra en gran medida despus de una comida, la glucemia postprandial resultar mucho ms alta en la sangre capilar a diferencia de la sangre venosa.Respecto a las diferencias de glucosa entre la sangre total y el plasma, tenemos que tomar en cuenta que la sangre total incluye plasma, eritrocitos que contienen 20% menos glucosa que el plasma, leucocitos y plaque-tas. Luego entonces, la glucosa en sangre total resulta de 11 a 15% menor que en plasma. Recordemos que en

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laboratorio se realizan pruebas en plasma y los medidores de glucosa lo hacen en una gota de sangre total y generalmente programados para medir glucosa plasmtica.

OBJETIVOS DE GLUCOSA PLASMTICA segn ADA

PREPRANDIAL 70 130 mg/dl.POSTPRANDIAL < 180 mg/dl.

OBJETIVOS DE GLUCOSA PLASMTICA segn ADA

PREPRANDIAL 70 130 mg/dl.POSTPRANDIAL < 180 mg/dl.

Hay otros factores que sin duda infl uyen en los resultados del monitoreo de la glucosa en sangre, tales como si el paciente se encuentra bajo estados de hipotensin o hipoxia, el nivel del hematocrito y la concentracin de triglicridos, la altitud a la que se encuentra el paciente, al igual que la temperatura y la humedad.Por otro lado, las imprecisiones de errores del usuario, que la muestra o la cantidad de sta no sean las ade-cuadas, que las tiras reactivas no hayan sido correctamente almacenadas, o que hayan expirado o caducado o bien que estn defectuosas. Sin dejar pasar el mantenimiento del medidor de glucosa, por ejemplo, que no tenga bateras, que est sucio o que el cdigo de la tira no corresponda con el programado en el medidor.Hay sitios alternativos para la obtencin de la muestra, tales como los brazos, el antebrazo, los muslos. Sin embargo hay que considerar que los resultados pueden ser imprecisos debido a que la velocidad del fl ujo sanguneo es ms rpido en estos sitios que en los dedos, adems hay un desfase con respecto al nivel de glu-cosa en los sitios alternativos, en el caso de una hipoglucemia, habr un retraso en la deteccin en estos sitios a diferencia de los dedos, por lo que se recomienda si defi nitivamente se usar un sitio alternativo, utilizarlo en monitoreo preprandial y hasta despus de 2 horas postprandial, de esta manera, las diferencias sern menores con respecto a la medicin en dedos.

Defi nitivamente no se aconsejara utilizar estos lugares de puncin en:personas propensas o con episodios de hipoglucemia, Xdurante el mximo efecto de la insulina basal, Xantes de 2 horas de la aplicacin de la insulina de accin rpida, Xdespus del ejercicio Xen das de enfermedad intercurrente Xcuando la glucosa sangunea fl ucta rpidamente (en menos de 2 horas) despus de la ltima comida Xantes, durante y despus de manejar vehculos. X

USO DE LOS RESULTADOSLas cifras que nos aporta la medicin de glucosa no es en s misma tan valiosa como la creacin de la herra-mienta de la cual forma parte, el diario de control. Su uso e interpretacin nos permite entre otras cosas:

1. Identifi car y tratar hipoglucemia con y sin sntomas.2. Resolver problemas cotidianos, tomando decisiones informadas con respecto a la alimentacin y el

ejercicio.a. Decisiones inmediatas en caso de hipoglucemia, su manejo, el miedo y la ansiedad que genera.

3. Ajuste de la medicacin (antidiabticos y/o insulina).4. Manejo en das de enfermedad.5. Establecer el efecto de los alimentos y porciones en la glucemia. 6. Identifi car el patrn glucmico producido por:

a. Ajuste de medicamentosb. Cambios en alimentacinc. Impacto del ejercicio

7. Identifi car barreras e infl uencias psicosociales que alteren el control.

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La frecuencia de la medicin de glucosa capilar depende del tipo de diabetes, de la modalidad teraputica, es de-cir, qu tipo de medicamentos o insulina utiliza, los objetivos establecidos, la disposicin y capacidad del paciente y la disponibilidad de los recursos necesarios, entre otros factores.

El monitoreo debe intensifi carse en presencia de ciertas variables tale como:durante el embarazo, Xen sospecha de hipoglucemia nocturna, Xdas de enfermedad, Xactividad fsica no habitual Xpatrn glucmico inestable Xcambios en los horarios de comidas por viajes por ejemplo. X

Lo ms adecuado es realizar el monitoreo en diversos momentos:preprandiales Xpostprandiales Xantes de dormir Xantes, durante y despus del ejercicio Xen la madrugada X

Sin embargo, veremos que no todos los pacientes tienen la posibilidad de medirse tantas ocasiones en un da, se puede alternar para realizar un da cada medicin y as obtendremos un patrn glucmico para evaluar.

Pre y post desayuno, XPre y post comida XPre y post cena XAntes de dormir 2 veces por semana X

DISPOSITIVOS NO INVASIVOS

Existen dispositivos como el GLUCOWATCH que fueron utilizados con gran prestancia para mantener una vigilancia estrecha sobre las cifras de glucosa, sin embargo sus mediciones las hace cada 20 minutos, logrando 3 mediciones por hora en la que se establece un promedio de la glucosa en esos 20 minutos. Se comercializ nicamente para mayores de 18 aos ya que sus estudios y protocolos clnicos nicamente fueron realizados en este grupo de edad. Hay factores que alteran los resultados, tale como el sudor excesivo o la irritacin local que en muchas personas suele presentarse.Otros dispositivos como el TD GLUCOSEMETER es un parche drmico o el MINIMED SENSOR que resulta un dispositivo semi invasivo.

ASPECTOS EDUCACIONALES

Hay cosas que los pacientes y sus familias deben saber antes de comprar o utilizar un medidor de glucosa, por ejemplo:

Debemos proporcionar la informacin para adquirir los diferentes medidores XHacerle saber que hay que comprar adems del medidor, tiras reactivas, lancetas y todos los insu- Xmos necesarios para que se considere en el costo del medido y el paciente pueda tomar la mejor decisin sobre cul le conviene adquirirTambin resulta importante que el paciente cuente con el instructivo y la gua para el correcto uso Xy mantenimiento de su equipoLa disponibilidad de las bateras, de las tiras reactivas y las lancetas X

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Como educadores nuestro papel est en proporcionarle al paciente las herramientas que le permitan familia-rizarse con el monitoreo, tales como:

Informacin sobre el efecto del alimento y el ejercicio sobre los niveles de glucosa y la relacin Xentre estos factores.Cmo registrar los datos obtenidos en las pruebas y mejor an, cmo interpretarlos y utilizarlos Xcorrectamentemostrar al paciente una tcnica correcta dependiendo del equipo que posea a travs de la demos- Xtracin, observacin y correccin de errores. Desde la toma de la muestra, realizando una supervi-sin guiadaAs mismo, el paciente debe conocer la manera ms adecuada para almacenar las tiras reactivas de Xmanera que puedan mantenerse en buenas condiciones para dar resultados fi dedignosHay pacientes que tienen ya un dao que deriva en una incapacidad visual, a los que tal vez valdra Xla pena recomendar un medidor ms grande o con sonido o alarmas que les permitan identifi car sus resultados a travs de estas herramientas.Es imprescindible revisar y discutir los resultados en cada sesin y no tomar una actitud de crtica o Xde descalifi cacin que pudieran malinterpretarseEl paciente debe saber que existen discrepancias de los resultados de su medidor con los obteni- Xdos en el laboratorio clnico, es necesario explicarle la razn

La sangre capilar vs la sangre venosa (plasma) |la diferencia estimada es del 10 15% mas baja en plasma sanguneo. |

Adems habr que explicarle la correlacin con la hemoglobina glicada (Hba1c), error de interpre- Xtacin con glucemias normales.

Hemoglobina glicadaLa hemoglobina es un compuesto proteico presente en los eritrocitos (pigmento rojo), que tiene como fun-cin transportar el oxgeno de los pulmones a los diferentes tejidos del organismo. Est formada por varias fracciones, siendo la hemoglobina A (HbA) la ms abundante (constituye el 90% del total de la hemoglobina en los eritrocitos)

La hemoglobina de los eritrocitos se fracciona en:

HbA (90% del total de la Hb.)

HbA1: 8 9 %HbA1a1HbA1a2

HbA1bHbA1c 4 6 %

Hb A2: 1%HbF: 1% HbA + glucosa = HbA1

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La glucosilacin es un proceso no enzimtico irreversible, se refi ere bsicamente a la unin de la glucosa con la HbA1 que es una protena. La unin es siempre proporcional a la cantidad de glucosa sangunea, es decir, entre ms glucosa sangunea haya en la circulacin, ms de sta se unir a las protenas de los eritrocitos producien-do la hemoglobina glicada que permanecer circulando durante los 120 das de vida de los glbulos rojos.

La manera tradicional de interpretar el resultado de la hemoglobina glicada que se nos reporta de un paciente es el refl ejo del promedio de las glucemias de los ltimos 3 o 4 meses.Sin embargo, la interpretacin real es UN PROMEDIO PONDERADO, que tiene una contribucin en porcentaje diferente en cada mes:

50% corresponde al mes previo. X25% corresponde al 2do. mes previo. X25% al 3ro. y 4to. meses previos. X

La idea es relacionar siempre los resultados de hemoglobina glicada con los resultados de monitoreo capilar, estas dos herramientas deben complementarse para tener una idea del comportamiento de la glucosa en el paciente en los meses previos, si la hemoglobina glicada resultara normal, no siempre nos habla de un buen control, puede ser a expensas de episodios de hipoglucemia recurrentes y la presencia de hiperglucemias alternadas que al combinarse, dan un promedio normal.La hemoglobina glicada nos permite evaluar el control glucmico a mediano plazo, un buen control se consi-dera cercano a 4 6% de HbA1c.La recomendacin como objetivo de tratamiento para la ADA, es menor de 7%.La hemoglobina glicada debe determinarse cada 3 a 4 meses.

Existe una correlacin entre la hemoglobina glicada y la glucosa plasmtica promedio, tenindose as el si-guiente cuadro:

VALOR DE HEMOGLOBINA GLICADA VALOR DE GLUCEMIA PLASMTICA6 % 126 mg/dl7 % 154 mg/dl8% 183 mg/dl9 % 212 mg/dl

10 % 240 mg/dl11 % 269 mg/dl12 % 298 mg/dl

ASPECTOS EDUCACIONALES La hemoglobina glicada permite identifi car desviaciones en el control glucmico, sin embargo es imprescindi-ble recordar la necesidad de relacionar siempre los resultados obtenidos con los resultados del automonitoreo de glucosa, especialmente si la HbA1c resulta normal.Un buen control coincide con valores cercanos a 7 % del HbA1c. El paciente debe conocer las diferencias de las pruebas realizadas de HbA1c o Hb total.

Recomendar realizar la medicin de HbA1c cada 3 4 meses.

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Otras pruebas de monitoreo del control metablico de la diabetes.FRUCTOSAMINASe refi ere a la glucosilacin de las protenas del suero sanguneo (albmina), cuya vida media es de 1 a 3 se-manas y nos permite la evaluacin del control glucmico a corto plazo.

CUERPOS CETNICOS La medicin de cuerpos cetnicos forma parte del monitoreo metablico de la diabetes mellitus, especialmen-te en pacientes con diabetes tipo 1.Son producto de la liplisis, de cidos grasos a cuerpos cetnicos.

Tenemos 3 cuerpos cetnicos presentes:Acido acetocetico (reacciona con nitroprusiato). XAcido beta hidroxibutrico. XAcetona. X

Se miden en orina enzimticamente produciendo una reaccin colorimtrica, obteniendo los siguientes re-sultados:

+ menos de 40 mg/dl++ 40 100 mg/dl

+++ ms de 40 mg/dl

Las tiras reactivas para medicin de cuerpos cetnicos en orina no miden el cido Beta Hidroxibutrico, que resulta ser el ms abundante.Los cuerpos cetnicos tambin pueden medirse en sangre, existe un dispositivo que lo hace, es el MediSense Optimun que mide glucosa y con tiras reactivas especiales, el cido Beta Hidroxibutrico.Se recomienda medir cuerpos cetnicos cuando la glucemia supera los 250 mg/dl y tiene como escala de valores:

Normal < de 0.9 mmol/lHipercetonemia > de 1 mmol/lCetoacidosis > de 3 mmol/l

ASPECTOS EDUCACIONALESEl paciente debe saber medir los cuerpos cetnicos y cundo deben medirse:

Invariablemente en presencia de enfermedad intercurrente, XCuando hay cifras de glucemia elevadas de manera constante o persistente. X

Si se encuentran presentes en orina o sangre y se tienen cifras mayores a 250 mg/dl, el paciente corre peligro de desarrollar cetoacidosis, una de las complicaciones agudas de la diabetes que puede desencadenar situa-ciones graves e incluso la muerte.

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ALBUMINURIA La albmina es una protena que se elimina a travs del rin, su medicin se obtiene al analizarse una muestra de orina recolectada por un perodo de 24 horas, es recomendable que dicho anlisis se realice en las dos primeras horas de recolectada la muestra para evitar resultados incorrectos. Los parmetros de su eliminacin son:

VALOR ELIMINACIN DE ALBMINA SITUACIN RENALNormal < 30 mg/ 24 horas Sin alteraciones

Microalbuminuria 30 a 300 mg/ 24 horas Nefropata incipiente reversibleMacroalbuminuria > 300 mg/ 24 horas Nefropata establecida, no reversible.

Es importante incluir la proteinuria en una muestra de orina o Examen General de Orina (EGO) cada 4 meses de manera que el monitoreo de la funcin renal sea peridico para identifi car tempranamente cualquier alte-racin.Hay otra forma de valorar la cantidad de albmina encontrada en una muestra de orina:

CONCENTRACIN ELIMINACIN DE ALBMINANegativo menor a 10 mg/dl

+ 10 a 30 mg/dl++ 30 mg/dl a 100 mg/dl.

+++ 100 mg/dl a 300 mg/dl++++ 300 mg/dl a 1000 mg/dl

ASPECTOS EDUCACIONALESEsta prueba nos permite detectar oportunamente lesiones o dao renal. En personas con diabetes tipo 2, su determinacin se recomienda al establecerse el diagnstico y despus anualmente, en diabetes tipo 1 se hace tambin al establecerse el diagnstico de diabetes y posteriormente una vez al ao a partir del 5 ao de evolucin de la misma.

LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS Tipos:

Triglicridos y Colesterol XLipoprotenas de muy baja densidad (VLDLs). XLipoprotenas de baja densidad (LDLs): Transportan el colesterol malo. XLipoprotenas de alta densidad (HDLs): Transportan colesterol bueno. X

Valores normales en adultos Valores en nios y adolescentesColesterol < 200 mg/dl < 170 mg/dlTriglicridos < 150 mg/dl < 120 mg/dlLDL < 130 mg/dl < 110 mg/dl VLDL 5 40 mg/dlHDL > 45 mg/dl

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MEDICIONES DE GLUCOSA POR EL LABORATORIO, POR MONITORES Y HBA1C

Disparidades aparentes entre las mediciones de glucosa en el laboratorio, medidores electrnicos y pruebas de HbA1c.La precisin de las mediciones de glucosa sangunea por medio de medidores es fundamental como gua para las decisiones teraputicas y la evaluacin de los resultados del control glucmico. Para evaluar la precisin de un medidor de glucosa generalmente se toma como referencia de comparacin las mediciones de glucosa en el laboratorio (Estndar de oro).

El principal problema en la precisin de las mediciones de glucosa en las muestras de sangre total, es que el valor contina disminuyendo por el consumo de glucosa por los glbulos rojos a travs del proceso de Gluc-lisis, que con el paso del tiempo es una variable importante.

Causas de la variabilidad en las pruebas de glucosa efectuadas en el laboratorio: Analtica y pre analtica.La variacin pre analtica resulta de variaciones intra individuales e inter individuales, mientras que la analtica resulta de la metodologa utilizada para las mediciones de glucosa, Ejemplo Utilizacin de Suero vs Plasma o Hexoquinasa vs Glucosa oxidasa.

VARIACIN ANALTICA SUERO VERSUS PLASMA

Suero y plasma no son lo mismo. Cuando una muestra de sangre total se deja coagular, el suero es el remanen-te lquido separado del coagulo de fi brina. Para la obtencin de una muestra de de suero sanguneo para la medicin de glucosa se requiere que se for-me primero el coagulo de sangre lo que lleva un tiempo. As entonces la rapidez con que se obtiene la muestra es un factor por lo cual se prefi ere el plasma como estndar de oro para las mediciones de glucosa Sin em-bargo en muchos laboratorios, el suero es la muestra elegida para diversas pruebas incluyendo la glucosa.

El plasma es lquido libre de clulas sanguneas despus de que se ha centrifugado la sangre total. La principal diferencia con el suero es que el plasma contiene protenas coaguladas y el suero no contiene protenas.

SANGRE Suero + Cogulo de sangre (separados)SANGRE (CENTRIFUGACIN) Plasma + capa de leucocitos y plaquetas + capa de glbulos rojos.

Es bien sabido que no todas las comunidades cuentan con el material y los aparatos sufi cientes para realizar estas pruebas, por ejemplo, hay laboratorios en regiones poco favorecidas que no cuentan con centrfuga, sin embargo, esto no debe evitar que los pacientes cuenten con los estudios disponibles para realizar estos controles.

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Algunos puntos interesantes:

Muestras colectadas en diferentes das? En el da subsecuente el valor de ayuno puede variar en un 14%.Muestra en la maana o en la tarde? La glucosa en la maana es ms alta.Glucosa en muestra de suero o plasma? La glucosa es generalmente ms alta en suero.Cuando la centrifugacin es completada en ms de 60 minutos? La glucosa disminuye 10 mg/dl por hora.Cuando se utiliza un inhibidor glucoltico como fl uoruro en el tubo de coleccin? La gliclisis reduce la glucosa, el fl uoruro retrasa la glucosilacin.Qu sucede cuando en la prueba de glucosa se utilizan las enzimas glucoquinasa o hexoquinasa? La diferencia es < 4%.Cuando la glucosa es medida en un laboratorio, qu lquido se usa? Generalmente suero.

PROBLEMAS ANALTICOSCuando se utiliza plasma la rapidez con la que se lleve a cabo la separacin de las clulas sangunea por medio de centrifugacin es un elemento crtico, porque se ha estimado que los valores glucosa en el plasma se redu-cen alrededor de 10 mg/dl por cada hora de consumo de glucosa por los glbulos rojos a travs de la gluc-lisis. A pesar de utilizar inhibidores de la gluclisis en las muestras de plasma, algunos estudios han mostrado que el fl uoruro de sodio toma tiempo para trabajar. As, es de esperarse que en una muestra de plasma que se centrifug de inmediato, el valor glucosa ser signifi cativamente diferente en comparacin con otra centrifu-gada varias horas ms tarde. Existe tambin la sugerencia de una inherente diferencia entre la glucosa srica y la glucosa plasmtica; la glucosa srica se ha encontrado 2 a 5 % ms alta que en la glucosa del plasma. Ya sea que para el anlisis se utilicen las enzimas hexoquinasa o glucoquinasa, estas dos pruebas tienen un coefi ciente de variacin intra e inter ensayo con un intervalo del 95% < de 4%.

VARIACIN PRE ANALTICAEn una misma persona los valores de glucosa sangunea varan da con da. En un estudio de paciente con dia-betes recin diagnosticada se encontr una variacin biolgica intra e inter personas de la glucosa sangunea en dos maanas consecutivas de 14%. As un valor de glucosa de 126 mg/dl en un da puede ser 14% ms alto o ms bajo en el siguiente da. En nuestro ejemplo bajar la glucosa a 109 mg/dl o subir a 143 mg/d en el 95% de las veces.Es importante para los clnicos considerar la variacin analtica y pre analtica cuando se evalan las cifras de glucosa del laboratorio, ya que es importante para el manejo y clasifi cacin de la diabetes.

RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LAS PRUEBAS DE LABORATORIOLos centros para el Control de Enfermedades y El programa nacional de Educacin en el Colesterol (E.U.) describen el protocolo para la precisin de las pruebas de lpidos y para mantener los estndares con lo que los laboratorios pueden comparar sus resultados. No estn disponibles los requerimientos apropiados para las pruebas precisas de glucosa y algunos estndares necesitan ser defi nidos para la coleccin de glucosa e instrumentos de medicin semejantes a las mediciones de lpidos.

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Cabe hacer mencin que hay pases en los que el monitoreo de glucosa con medidores est regulado por normas especfi cas que hay que seguir y respetar a pesar de las recomendaciones aqu presentadas.

PRESENTACIN DE UN CASO.Un paciente de 56 aos de edad con diabetes tipo 2 se presenta para su revisin trimestral. Su medicacin incluye Metformina 1 gramo 2 veces al da, Rosiglitazona 8 mg una vez al da e insulina NPH 20 unidades antes de dormir.

La HbA1c del da de ayer es de 8.1 % y dos pruebas recientes de glucosa efectuadas en el Laboratorio de 158 y 152 mg/dl. (Ayuno). En su monitoreo de glucosa efectuado en casa muestra resultados consis-tentes en ayuno de 115 120 mg/dl. (dentro de sus objetivos glucmicos).

Discusin:El paciente utiliza un medidor viejo de glucosa, que reporta resultados en sangre total y no corrige al valor correspondiente en valores plasmticos. Por lo tanto, el valor comparable de glucosa plasmtica debe ser 10 15 % ms alto. Adems, una demostracin por el paciente de la tcnica para aplicar la sangre capilar mostr una can-tidad insufi ciente depositada en la tira reactiva (el paciente embarra la sangre). Estos dos problemas probablemente causan los valores falsamente bajos en las lecturas con su medidor. Correcciones apropiadas dan lugar a lecturas dentro del 15% DE LOS VALORES DE GLUCOSA PLAS-MTICA. En base a sus resultados con el medidor de glucosa el paciente no toma acciones. Con la correccin de las lecturas hechas en casa, incrementa la insulina NPH antes de dormir con lo cual su HbA1c es de 6.9%. Se recomienda la adquisicin de un nuevo modelo de medidor y seguir una tcnica adecuada para la toma y el manejo de la muestra.

PRECISIN DE LOS OBJETIVOS CON LOS MEDIDORES DE GLUCOSA

En 1987 y la revisin de 1994 hecha por la ADA, el consenso estableci la recomendacin para que el monito-reo de la glucosa sangunea con medidores debe variar < del 15% con el valor de referencia del Laboratorio. En 1996 una revisin del DCCT recomend un desempeo para las metas de glucosa con medidores, en que los resultados deben ser

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VARIABLES QUE AFECTAN EL USO Y RESULTADO DE LOS MEDIDORES DE GLUCOSA

Variables pre analticas.Un buen nmero de variables pre analticas puede potencialmente causar imprecisin en las mediciones de glucosa:

hematocrito, Xtemperatura, Xhipoxia, Xhumedad, Xsevera hiper hipoglucemia, Xpresin sistlica baja, Xtriglicridos elevados y Xalgunas drogas como el cido ascrbico. X

La tcnica del usuario es generalmente responsable de la falta de precisin de los medidores de glucosa: calibracin o preparacin inadecuada del equipo, Xalmacenamiento inapropiado de tiras reactivas, Xmantenimiento inadecuado del medidor. X

Adems de la tcnica para medir glucosa: Fotomtrica vs Electroqumica, as como el tipo de enzima utilizada: Hexoquinasa vs Glucosa oxida- Xsa vs glucosa deshidrogenada).La sangre total tiene una concentracin de glucosa 15 % ms baja que la del plasma. Muchos medi- Xdores de glucosa modernos pueden hacer la conversin automticamente.Durante el rpido cambio de glucosa como en el estado postprandial o durante hipoglucemia agu- Xda la medicin de glucosa capilar de los dedos puede refl ejar con mayor precisin el nivel de glu-cosa del momento. Algunos medidores de glucosa modernos pueden dar resultados equivalentes en sitios alternativos como el antebrazo.Qu tan precisos son los medidores de glucosa de la nueva generacin? X Un estudio del 2005 ha mostrado que los valores caen dentro del 5% del valor de referencia. Los medidores de glucosa se deben utilizar con cautela en las Unidades de cuidados intensivos Xpor las diversas variables que se presentan en estos sitios: Hipoxia, hematocrito bajo, baja presin sistlica, que afectan la precisin de los medidores.Cmo se deben utilizar los monitores de medicin continua? X Estos dispositivos tienen limita-ciones, porque los niveles de glucosa en el lquido intersticial que reportan tardan un tiempo en relacin al nivel de glucosa actual y son menos precisos para detectar hipoglucemia, Son muy tiles para proporcionar diariamente un mapa de las tendencias de los niveles de glucosa.

MUESTRA PARA EL MEDIDOR DE GLUCOSA

El mayor componente de la medicin de glucosa est localizado fuera de los glbulos rojos de la sangre. En razn de esto un volumen signifi cativo de sangre total contiene glbulos rojos, esto hace que la glucosa del plasma este ms diluida en presencia de sangre total, por lo que los valores de glucosa en sangre total son 10 15% ms bajos que los obtenidos de solo en plasma. Muchos medidores modernos de glucosa convierten automticamente los resultados de la sangre capilar total en la lectura respectiva en plasma. Es importante que el paciente conozca el tipo de lecturas de su medidor.

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DISPOSITIVOS PARA LA MEDICIN CONTINUA DE GLUCOSA. Estos dispositivos miden la glucosa en el lquido intersticial extrado de tejidos subcutneo por medio de una corriente elctrica. Un estudio en 2004 con 2 sistemas de medicin continua por The Diabetes Research in Children Network, se concluy que son imprecisos para la deteccin de hipoglucemia. Sin embargo estos nue-vos dispositivos tienen una mayor contribucin en demostrar tendencias de la glucosa sangunea. Un informe de Clarke et al, en el ao 2005, en que compar los resultados 2 sistemas de medicin continua de glucosa con los obtenidos por medio de un Analizados Beckman de glucosa y utilizando un nuevo mtodo llamado Anlisis del error Grid en la medicin continua de glucosa, se determin que ambos dispositivos son clnicamente precisos durante euglucemia (70 - 180 mg/dl) con un 88 89 % del los valores en las zonas A y B , donde A es defi nida como clnicamente precisa y B generalmente dentro del 20% de referencia y proba-blemente no da lugar a deterioro en la toma de decisiones. Con hipoglucemia (

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VARIABLES PARA LA HBA1C

Los problemas que resultan de mediciones de HbA1c que no refl ejan con precisin los valores de glucosa sangunea caen en dos categoras:

Hemoglobinopatas y XDisminucin en la vida de los glbulos rojos. X

Adems la uremia puede producir una hemoglobina carbamilada anormal, que da lugar a falsos resultados de HbA1c. Tambin se ha sugerido que algunos medicamentos pueden interferir con la glucosilacin y dar resul-tados falsos bajos, como es el caso de las vitaminas C y E.

ESPACIO DE VIDA DE LOS GLBULOS ROJOS

La reaccin Amadori, responsable de la glicacin es un proceso irreversible. As entonces, una condicin como anemia hemoltica o sangrado, pueden reducir la vida normal de los glbulos rojos de 120 das a 60 das, lo que reduce el potencial para la glicosilacin en virtud de que la mayor parte de este proceso ocurre en el ltimo mes de la vida de los glbulos rojos. Se ha demostrado una relacin no lineal de la glucosilacin, en la que el 50% de la glucosilacin refl eja el promedio de glucosa de los ltimos 30 das de vida de los eritrocitos y solo el 25% de la HbA1c refl eja el promedio de glucosa de los primeros 60 das de la vida de los glbulos rojos.

HEMOGLOBINOPATAS

Normalmente la hemoglobina A comprende el 97% de la hemoglobina. En algunas hemoglobinopatas, los resul-tados de la HbA1c pueden ser falsamente altos o bajos, dependiendo del mtodo que se utilice para la prueba (aun con cromatografa lquida de alta resolucin). Se recomienda efectuar una electroforesis de hemoglobina cuando se presenten valores > a 15% o cuando la HbA1c no corresponda con los promedios de glucosa plasmtica.

VARIABLES RELACIONADAS CON LA HBA1C QUE ALTERAN LOS RESULTADOS

Si hay disparidad entre los porcentajes de HbA1c y los resultados promedio del automonitoreo Xefectuado por el paciente, cul es el primer paso a seguir? Primero revise la precisin del medidor comprando simultneamente la glucosa en el plasma (laboratorio) y los valores de glucosa del automonitoreo. Si los resultados coinciden, el resultado falso de la HbA1c debe ser investigado.La evaluacin incluye la de la anemia por medio de electroforesis de hemoglobina buscando he- Xmoglobinopatas y pruebas que refl ejen el acortamiento en la vida de los glbulos rojos, como la cuenta de reticulocitos y los niveles de haptoglobina.Mi paciente tiene un valor de 18% de HbA1c, cul es la causa? X Con porcentajes tan altos o muy bajos en una persona con diabetes, se requiere evaluar el tipo de hemoglobinas en los glbulos rojos y la duracin de su vida.Cuando un paciente tiene una hemoglobinopata qu otra opcin es disponible? X LA MEDICIN DE Fructosamina, que es otro protena glucosilada que refl eja el promedio de la glucosa de las ltimas 2 -3 semanas, aunque su relacin con la HbA1c no se ha establecido.Mi paciente tiene insufi ciencia renal crnica y esta con dilisis. Hay alguna indicacin especial Xpara las mediciones de HbA1c? Si, la anemia de la insufi ciencia renal aumenta la carbamilacin de la hemoglobina que tiene poten-cial para dar falsos resultados en la HbA1c. La dilisis acorta adems la vida de los glbulos rojos.

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Nutricin y diabetes

IntroduccinLa diabetes es una enfermedad crnica mundialmente distribuida en diversos grupos poblacionales. El incre-mento acelerado en su prevalencia se ha asociado al aumento desproporcionado del sobrepeso y obesidad, y su vinculacin con alteraciones en la resistencia a la insulina y el metabolismo de los carbohidratos (Klein 2004, Harris 1998)Su tratamiento incluye cuidados mdicos continuos, as como educacin a la persona que padece la enfer-medad, en aspectos relacionados con su alimentacin, medicamentos y estilo de vida. Su abordaje integral involucra un amplio equipo de profesionales del rea de la salud y busca que todo el equipo conozca sobre el tratamiento de la misma, con el propsito de que se generen procesos de toma de decisiones coordinados tanto entre los mismos profesionales como con la persona que tiene diabetes.La terapia nutricional (TN) es ampliamente reconocida como un componente fundamental e indispensable en el tratamiento de la diabetes, razn por la que todo el equipo de atencin debe capacitarse sobre aspectos bsicos de la misma, para poder apoyar todos los procesos de prevencin y tratamiento de la diabetes (ADA 2008).Conocedores de que la educacin en diabetes es el pilar fundamental del tratamiento de esta patologa, con este documento se pretende ofrecer una gua didctica sobre los principios nutricionales bsicos de la TN en diabetes, que pueden ser aplicados en todos los niveles de prevencin de la diabetes. Dichos principios se plasman en recomendaciones fciles de implementar por parte de los profesionales de la salud con poca formacin en el rea de nutricin. Este mdulo educativo est compuesto de secciones a travs de las cuales usted podr encontrar informacin tcnica respaldada por la evidencia cientfi ca, que ser complementada con recomendaciones sencillas para el manejo bsico de la diabetes, y actividades a travs de las cuales usted podr ir aplicando los diversos conte-nidos conceptuales (saber) y de procedimientos (saber hacer) que ofrece el documento.Aunque los principios nutricionales de la TN son comunes a los diferentes tipos de diabetes, este documento est orientado a la atencin nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), por ser el tipo ms prevalente en los servicios de atencin de la salud.

Educacin nutricional en diabetesEn la actualidad, se reconoce que la Terapia Nutricional (TN) es un elemento fundamental en el tratamiento de la diabetes (ADA 2008, Franz 2002, ADA 1994) y que los equipos multidisciplinarios capacitados ofrecen mejor atencin a las personas con esta patologa (Aruz 2006, Renders 2001). Por otro lado, se visualiza al profesional en nutricin como un componente clave en los procesos de educacin nutricional, aunque se sabe que ste es escaso en los servicios sociales de atencin de la diabetes. Es por esto que desde hace algunos aos, se considera favorable que todo el equipo de profesionales que atienden a la persona con diabetes, maneje los principios bsicos del tratamiento nutricional, dejando para el profesional en nutricin aquellos casos que, por sus caractersticas o complicaciones, requieran una atencin nutricional especializada.La educacin nutricional es un proceso dinmico que se considera fundamental en el tratamiento de la diabe-tes (ADA 2008, Franz 2002, ADA 1994). Su propsito se orienta a la preparacin de las personas que sufren la enfermedad, para que enfrenten y superen los obstculos o barreras cotidianas de vivir con diabetes. Se le considera una herramienta efi caz tanto en el control metablico como en las complicaciones a mediano y largo plazo (Assal, 1996, DEramo-Melkus, 1992); no obstante, su efectividad depende de muchos factores.

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Caractersticas de la alimentacin en diabetesHistricamente, el tratamiento nutricional en la diabetes se basaba en prescripciones dietticas muy estrictas, en las que el nfasis era la restriccin de la ingesta de carbohidratos dietticos, por ser el componente de la dieta que tiene mayor infl uencia sobre los niveles de glucosa srica (ADA 1994, Sheard 2004). Posteriormente, el enfoque restrictivo fue trascendiendo hacia la promocin de cambios en conductas y de estilo de vida que promuevan un mejor control glicmico y metablico. Se pas de la restriccin per s al uso de metas de tra-tamiento factibles basadas en la evidencia cientfi ca disponible, las cuales se han adaptado al contexto, a las caractersticas individuales y culturales de las personas con esta enfermedad.En la actualidad, la alimentacin de una persona con diabetes, se caracteriza por ser una alimentacin salu-dable, muy parecida a la alimentacin de la poblacin general, con algunas especifi caciones relacionadas con el consumo de alimentos fuente de carbohidratos y grasa principalmente, aunque existen otros elementos dietticos involucrados. Es una alimentacin que se caracteriza adems por ser preventiva de la enfermedad cardiovascular (ECV), debido al riesgo incrementado de las personas con diabetes de desarrollar enfermeda-des del aparato circulatorio (Milicevic 2008, Grima 2005, ATP III 2001). En este sentido, la alimentacin en diabetes se caracteriza por ser saludable, variada, en cantidad adecuada y con un horario fi jo y fraccionado (ADA 2008, Lichtenstein 2006, Padilla 2002). Es particularmente:

moderada en energa Xcontrolada en carbohidratos Xcontrolada en grasas, principalmente saturadas, trans y colesterol Xrica en cidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados serie n-3 Xalta en fi bra Xrica en vegetales y Xmoderada en alcohol y sal X

En consecuencia, no existe una dieta exclusiva para la persona con diabetes, pues esta se basa en los pilares de una alimentacin saludable en procura de corregir una amplia gama de alteraciones metablicas.

OBJETIVOS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL

La terapia nutricional persigue mejorar la salud en general de la persona con diabetes, a travs de la promocin de una alimentacin saludable y de la prctica de actividad fsica regular, adaptadas a las ne-cesidades individuales, culturales y de estilo de vida, as como a la prescripcin farmacolgica (medica-mentos orales e insulina) y al deseo de cambio de quien presenta la enfermedad. Con esto pretende:

f Alcanzar y mantener un control glicmico normal o lo ms cercano a lo normalf Alcanzar y mantener un perfi l lipdico y de presin arterial normales o lo ms cercano a lo

normal para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones vascularesf Prevenir, controlar o retrasar el desarrollo de complicaciones crnicas de la diabetesf Favorecer un peso corporal razonable para reducir la resistencia a la insulina y mejorar el

control metablico

Alcanzar los objetivos de la TN implica un proceso complejo que incorpora variables interpersonales, relacionadas con el comer, con la actividad fsica cotidiana, con los medicamentos para la diabetes y con las creencias acerca de esta enfermedad, entre muchas otras.

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Principios bsicos de la terapia nutricional en diabetesLa TN en diabetes se basa en una serie de principios que permiten alcanzar progresivamente los objetivos de control de esta patologa, y de los cuales se desprenden las principales recomendaciones nutricionales para las personas con diabetes. Estos principios bsicos se sustentan en la evidencia cientfi ca disponible hasta el momento y pueden ser aplicados en los distintos niveles de prevencin (ADA 2008, ADA 2006, Franz 2002). A continuacin se har una breve y sencilla explicacin acerca de algunos de los elementos dietticos involucrados en el control de la diabetes y posteriormente se describir la insercin prctica de estos conceptos en el plan de alimentacin de la persona con diabetes.

Elementos dietticos involucrados

1. BALANCE ENERGTICO Y PESO CORPORAL

La obesidad se ha constituido en una causa importante de alteraciones relacionadas con el metabolismo de los carbohidratos y lpidos; tiene un fuerte impacto en la gnesis de muchos factores de riesgo que constituyen el Sndrome Metablico, as como eleva el riesgo de ECV (Kahn 2005, Grima 2005, AHA 2004, Klein 2004, Grun-dy 2004, Reilly 2003). Se ha descrito ampliamente el vnculo entre obesidad y diabetes tipo 2 relacionado con la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia compensatorias a los cambios que se suceden en las diversas vas metablicas (AHA 2004, Grundy, Klein 2004, Sheard 2004). La prevalencia de diabetes es de 3-7 veces mayor en personas obesas y hasta 20 veces ms frecuente en personas con IMC 35 kg/m2 (Klein 2004).Modestas prdidas de peso (5-7%) se recomiendan a personas con diabetes o a riesgo de la misma, por la mejora que producen en la resistencia a la insulina y los niveles de glicemia y lpidos plasmticos (ADA 2008, Klein 2004, Sheard 2004). Actualmente, la prdida de peso y el control de la ingesta energtica, son importan-tes objetivos teraputicos en la atencin nutricional de la diabetes, con nfasis en la reduccin de la densidad energtica de la dieta, la reduccin de los tamaos de porcin de los alimentos y el aumento del ejercicio y la actividad fsica diaria. Las dietas bajas en grasa y moderadas en carbohidratos, combinadas con aumento de la actividad fsica, ejercicio y modifi caciones en el estilo de vida, pueden ser muy efectivas tanto en el control del peso como en los niveles de glucosa y lipoprotenas sricas (Klein 2004).

2. TIPO, CANTIDAD Y DISTRIBUCIN DE CARBOHIDRATOS

La palabra carbohidratos hace referencia a uno de los principales constituyentes nutritivos presente en mu-chos de los alimentos que consumimos. Son molculas biolgicas muy abundantes que, segn su grado de polimerizacin, pueden clasifi carse en azcares (mono- y disacridos), oligosacridos (3-9 sacridos y son poco usuales en alimentos naturales), y polisacridos (ms de 9 sacridos y pueden ser almidn o polisacridos diferentes al almidn) (Blanco 2006, Lajolo 2006, FAO 1998). Los almidones (polisacridos digeribles de los alimentos) son el principal carbohidrato de reserva en todas las plantas superiores (Lajolo 2006).Los carbohidratos son fuente importante de energa para el ser humano, razn por la que son indispensables en la alimentacin. Adems son fuente signifi cativa de fi bra diettica, vitaminas, minerales, sustancias bioactivas, muchos de ellos tienen funciones nutricionales y fi siolgicas ms complejas y son importantes en la palatividad de la dieta (ADA 2008, Lajolo 2006, Franz 2002, FAO 1998).Sin embargo, no todas las fuentes de carbohidratos son iguales; los azcares (tambin conocidos como carbohidratos simples), son estructuras pequeas producto de la hidrlisis de polisacridos, su absorcin intestinal es rpida y en algunos casos pueden incrementar la respuesta postprandial de insulina y glucosa,

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ligado a su alto ndice glicmico. Algunos azcares simples frecuentes en los alimento son glucosa, fructosa, sacarosa, lactosa y galactosa, y pueden encontrarse con alimentos como la miel de abeja, siropes, azcar de mesa, leche y frutas. Los almidones incluyen la amilosa, amilopectina, almidn modifi cado y almidn resistente (Charrondiere 2006, FAO 1998), constituyentes a los que debe su funcionalidad. Se ha propuesto que los almidones resistentes pueden modifi car la respuesta glicmica e insulinmica postprandial, prevenir la hipoglicemia y reducir la hi-perglicemia (ADA 2008, ADA 2006). Los polisacridos no almidonosos, fraccin indigerible de los carbohidra-tos, se abordarn en la seccin sobre fi bra.Los alimentos contienen una combinacin de los diferentes tipos de carbohidratos y su efecto en la respuesta gli-cmica e insulnica, depende de factores como la cantidad consumida, el tipo de carbohidratos presente, tamao de las partculas de almidn, contenido de fi bra, combinacin de alimentos a consumir y el mtodo de coccin utilizado, entre otros. La cantidad de carbohidratos que se consume es el principal determinante de la glicemia postprandial, aunque el tipo de carbohidratos tambin afecta dicha respuesta. (ADA 2008, Sheard 2004).Otro aspecto importante sobre el cual la TN hace nfasis, es la distribucin de la cantidad de carbohidratos durante el da. Se sugiere una distribucin de carbohidratos constante, consistente y sincronizada con los tiempos de accin de la insulina y los medicamentos orales para el control de la diabetes.Asimismo, la distribucin de macronutrientes de la dieta en diabetes, depende del estado metablico del paciente; se recomienda un aporte de carbohidratos de 50-60% del valor energtico total, valor muy similar al recomendado para la poblacin en general, aunque, segn las condiciones del paciente, pueden utilizarse porcentajes menores (aporte mnimo de 130g de carbohidratos por da) o superiores bajo control diettico con un profesional en nutri-cin (ADA 2006, Sheard 2004, Franz 2002). Actualmente se recomienda que la alimentacin en diabetes aporte carbohidratos complejos y bajo ndice glicmi-co, a partir de alimentos como frutas, vegetales, leguminosas (frijoles, lentejas, garbanzos), granos enteros, cereales integrales y lcteos bajos en grasa (ADA 2008, ADA 2006, Franz 2002).

3. NDICE GLICMICO DE LOS ALIMENTOS

El ndice glicmico (IG) refl eja el efecto fi siolgico del consumo de alimentos fuente de carbohidratos (Jenkins 1981). Es una medida del cambio en la respuesta glicmica, dos horas despus del consumo de alimentos que con-tienen carbohidratos; es una especie de escala de alimentos segn el efecto sobre la glicemia postprandial y que actualmente se plantea como un sistema para clasifi car los carbohidratos (Sheard 2004, Ludwing 2002).Esta respuesta postprandial se relaciona con la velocidad mediante la cual se digieren y absorben los carbo-hidratos; los carbohidratos o azcares simples tienen una tasa de digestin ms acelerada lo que provoca una rpida y elevada respuesta postprandial de glucosa e insulina. La tasa de digestin de los carbohidratos com-plejos es menor por lo que la respuesta glicrica e insulnica postprandial es mucho menor tanto en personas sanas como con diabetes (Jimnez 2003)El IG es altamente variable, depende de factores como la cantidad de carbohidratos y la naturaleza de los mis-mos, el contenido de fi bra, grasas y protenas, el grado de procesamiento del alimento, el mtodo de coccin utilizado e incluso del nivel glicmico preprandial y del grado de resistencia a la insulina de la persona, entre otros (Sheard 2004, Jenkins 1981). Mantener los niveles de glicemia normales o lo ms cerca posible, es el principal objetivo del tratamiento de la diabetes. En este sentido, las recomendaciones actuales para el TN se orientan a la promocin del consumo de alimentos de bajo ndice glicmico, debido a su relacin con la respuesta insulnica y glicmica postprandial (ADA 2008, ADA 2006, Burani 2006, Sheard 2004, Foster-Powell 2002, Pi Sunyer 2002, Ludwing 2002, Jenkins 1981). El consumo usual de dietas de alto IG provoca cambios en la regulacin homeosttica de la concentracin de glucosa srica. Posterior a comidas de alto IG se da una rpida absorcin de glucosa lo que genera una reac-cin hormonal en cadena, que potencializa el estmulo de la descarga insulnica ante la aparente hiperglicemia e incremento de los niveles de incretinas, ocasionando a la vez cierto grado de hipoglicemia, y, en el perodo postprandial tardo una mayor concentracin de cidos grasos libres comparado con dietas de bajo IG (Lud-

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wing 2002). El consumo frecuente de dietas de IG elevado se asocian con incremento de la resistencia a la in-sulina, excrecin urinaria aumentada de pptido C, aumento en la concentracin de hemoglobina glicosilada, riesgo elevado de obesidad, diabetes tipo 2, ECV y algunos tipos de cncer (Burani, 2006, Foster-Powell 2002, Pi Sunyer 2002, Ludwing 2002, Liu 2000). Las comidas de bajo ndice glicmico se asocian con menores respuestas postprandiales de glucosa e insulina, provocando impacto menor en la integridad del sistema de regulacin homeosttico de las concentraciones de glucosa srica. Ante menores concentraciones postprandiales de glucosa, insulina, y triglicridos plasmti-cos se ha reportado menor riesgo de obesidad, resistencia a la insulina, diabetes, dislipidemias y enfermedad cardiovascular (FAO 1998). Algunos alimentos de bajo IG que pueden ser incluidos en la alimentacin de la persona con diabetes son: manzanas, naranjas, uvas, toronja, mango, jugo de tomate, lentejas, frijoles, garbanzos, guisantes, frijoles de soya, all brand, espaguetti, leche, helados, yogurt, man, avena, cebada, arroz hervido (Foster-Powell 2002, Jenkins 1981)

4. FIBRA

La fi bra, tambin llamada fraccin indigerible de los carbohidratos, se defi ne como el conjunto de residuos vegetales comestibles, polisacridos, lignina y sustancias asociadas resistentes a la digestin por las enzimas digestivas (Charrondiere 2006), pero que en algunos casos son susceptibles de hidrlisis por las bacterias del colon (Redondo 2002). La fi bra diettica consiste de celulosa, hemicelulosa, sustancias pcticas, gomas, muc-lagos, almidones resistentes y oligosacridos resistentes (FAO 1998).Desde el punto de vista nutricional, la fi bra se clasifi ca en soluble e insoluble. La fi bra insoluble forma mezclas poco viscosas, pero su alto contenido en celulosa, hemicelulosas y lignina, la hace muy til en la salud del trac-to gastrointestinal al mejorar el trnsito intestinal, as como la frecuencia y consistencia de las evacuaciones de las heces, reduciendo el estreimiento y la enfermedad diverticular entre otros. Algunos tipos de fi bra insolu-ble tambin tienen efectos en secuestrar nutrientes y sales biliares.La fi bra soluble se encuentra principalmente en leguminosas, frutas y vegetales, aunque tambin puede estar pre-sente en otros alimentos como la avena y la linaza. A este tipo de fi bra tambin pertenecen los prebiticos, que son sustancias no digeribles que al fermentar en el colon pueden favorecer el desarrollo de determinadas bacte-rias saludables (Charrondiere 2006). La fi bra soluble se caracteriza por absorber agua y formar mezclas de consis-tencia viscosa que aumentan la sensacin de saciedad, retardan el vaciamiento gstrico y la absorcin de nutrientes, cualidad muy apreciada en la TN de la diabetes, dado que enlentecen la absorcin de glucosa y colesterol. Dietas altas en fi bra diettica, acompaadas de ingestas reducidas de grasa saturada y grasas trans, se asocian a reduccin del riesgo de EVC y mejoramiento del control metablico (ADA 2008, ADA 2006, ADA STAN-DARDS 2006, Lichtenstein 2006). Existe evidencia de que en personas con DM1 y DM2, ingestas cercanas a 50g/d reducen la glicemia, la hiperinsulinemia y la dislipidemia (Franz 2002), sin embargo, se promueve una ingesta de fi bra diettica similar a la de la poblacin en general (25-30 gramos por da), como primera meta en alcanzar (Lichtenstein 2006). Se sugiere seleccionar alimentos altos en fi bra tales como legumbres (frijoles, lentejas, garbanzos), cereales altos en fi bra, frutas, vegetales y productos de grano entero (ADA 2008, ADA 2006, ADA STANDARDS 2006, Lichtenstein 2006, Franz 2002).

5. TIPOS DE GRASAS

Tanto Para personas con diabetes como para aquellas que no lo son, la grasa es un nutriente esencial en mu-chas de las funciones del organismo. Es un nutriente de alta densidad energtica (9 kcals/g) que se encuentra distribuido en una enorme cantidad de alimentos. Su consumo excesivo se ha asociado con el aumento del peso corporal y con riesgo incrementado de ECV (Shah 2007, Monge 2006, Franz 2002).

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La diabetes eleva el riesgo de ECV (Milicevic 2008), razn por la que un alto consumo de grasas, principalmen-te grasas saturadas y grasas tipo trans (AGTrans), potencializan dicho riesgo. La grasa saturada o cidos grasos saturados (AGSat) se asocian con incremento en los niveles de colesterol total y LDL, Lp(a) y resistencia a la in-sulina, as como con la disminucin de los niveles de colesterol HDL y de la expresin de receptores hepticos para las LDL (Monge 2006, Hu 2002).Las grasas saturadas son grasas duras o turbias a temperatura ambiente que pueden encontrarse en alimentos tales como el pat, el chorizo regular, salami, pellejo de cerdo, tocino, tocineta, manteca vegetal, crema dul-ce, natilla regular, queso crema, mantequillas regulares, mantequillas especiales para repostera, galletas con rellenos, entre muchos otros (Monge 2006). Algunos alimentos que contienen grasas tipo trans son galletas rellena o con coberturas, palitos de queso artesanales, repostera de hojaldre industrial, crema dulce, manteca vegetal, leche en polvo y papas fritas en hojuela, e

Modulo 4 Diabetes

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