MODULO III 2DA ESP FINAL.docx
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I UNIDAD MONITOREO DEL PACIENTE NEUROCRÍTICO A. MONITOREO NEUROLÓGICO El monitoreo Neurológico está basado en: 1. Valoración de Glasgow 2. Valoración pupilar 3. Valoración de la función motora 4. Monitoreo de presión intracraneana 5. Monitoreo de saturación Bulbo Yugular ayo2 1. VALORACIÓN GLASGOW La valoración de la escala de Glasgow Es el método más ampliamente utilizado para valorar el estado de conciencia, dicha escala no es aplicable en pacientes sedados donde los parámetros a evaluar están alterados por los efectos de la sedación. 1
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I UNIDAD
MONITOREO DEL PACIENTE NEUROCRÍTICO
A. MONITOREO NEUROLÓGICO
El monitoreo Neurológico está basado en:
1. Valoración de Glasgow
2. Valoración pupilar
3. Valoración de la función motora
4. Monitoreo de presión intracraneana
5. Monitoreo de saturación Bulbo Yugular ayo2
1. VALORACIÓN GLASGOW
La valoración de la escala de Glasgow Es el método más ampliamente
utilizado para valorar el estado de conciencia, dicha escala no es
aplicable en pacientes sedados donde los parámetros a evaluar están
alterados por los efectos de la sedación.
1
La escala de Glasgow valora fundamentalmente tres aspectos:
a. Apertura ocular Puntaje
Apertura ocular 4
En respuesta a la voz 3
En respuesta al dolor 2
No hay respuesta 1
b. Mejor respuesta motora Puntaje
Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexiona y aparta del dolor 4
Adopta una postura de flexión en
respuesta al dolor decorticación 3
Adopta una postura de extensión
En respuesta al dolor descerebración 2
No hay respuesta 1
c. Mejor respuesta verbal Puntaje
Orientado 5
Confuso 4
Habla inapropiadamente 3
Habla incomprensiblemente 2
No hay respuesta 1
A medida que el sensorio del paciente crítico se va comprometiendo la
valoración de la escala de Glasgow disminuye.
La máxima puntuación de Glasgow es de 15, y corresponde a un individuo sin
compromiso de sensorio.
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La mínima puntuación de Glasgow es de 3 y corresponde a un individuo en
muerte cerebral.
Es muy importante realizar las técnicas específicas para identificar el tipo de
respuestas del paciente ante un estímulo y así realizar una adecuada
valoración.
2. VALORACIÓN PUPILAR
La valoración de pupilas y ojos se centra en dos aspectos fundamentales:
a. Evaluación de la función pupilar.- que incluye la forma pupilar y la
reacción a la luz, ambas deben ser similares en ambos ojos. La presencia
de la diferencia de tamaño pupilar se denomina anisoconia que es un
signo anómalo de compromiso neurológico de tronco cerebral.
b. Evaluación de los movimientos oculares.- El control de los
movimientos oculares se produce por la interacción de tres nervios
craneales: oculomotor (PC III), troclear (PC IV) y abductor (PV VI).
Las vías para estos nervios tienen funciones integradas a través del
centro internuclear del fascículo longitudinal medio, situado en el tronco
cerebral, el cual proporciona la coordinación del movimiento de los ojos
con la formación vestibular y reticular.
En los pacientes inconscientes o que reciben agentes bloqueadores
neuromusculares y sedación, al respuesta pupilar es uno de los pocos
signos neurológicos que puedan valorarse.
La valoración pupilar en cuanto a forma, tamaño y reactividad fotomotora,
puede determinar alteraciones que signifiquen severo compromiso cerebral,
por lo que es de suma importancia detectarlas para que el paciente sea
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tratado en forma oportuna y especializada y evitar complicaciones
irreversibles que lo comprometan severamente.
En el siguiente gráfico se detallan formas y tamaños pupilares:
3. VALORACION DE LA FUNCIÓN MOTORA
La valoración de la función motora se centra en tres aspectos:
a. Observación de los movimientos motores involuntarios.-
Específicamente los que indiquen disfunción motora fasciculaciones, tics,
espasmos, mioclonías, hipo, etc.
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b. Evaluación del tono muscular.-
Se valora examinando la oposición a los movimientos pasivos. Dicha
valoración incluye la detección de signos de hipotonía, flacidez, hipertonía,
espasticidad o rigidez.
c. Estimación de la fuerza muscular.-
La que se realiza a través de una serie de movimientos de resistencia. La
fuerza del movimiento se gradúa utilizando la escala de seis puntos:
Ausencia de contracción muscular
Indicios de contratación
Movimiento activo a favor de la gravedad
Movimiento activo en contra de la gravedad
Movimiento activo que vence un resistencia leve
Movimiento activo que vence una resistencia fuerte
Las extremidades superiores pueden ser evaluadas pidiendo al paciente
que agarre o presiones los dedos índices y medio de la enfermera. Si se
sospecha de debilidad o asimetría debe pedirse a los pacientes que
extiendan ambos brazos con las palmas de las manos hacia arriba y que
mantengan la posición con los ojos cerrados.
Si el paciente presenta debilidad de un brazo, éste descenderá en posición
de prono. Las extremidades inferiores deben valorarse pidiendo a los
pacientes que levanten las piernas y las mantengan siempre haciendo
resistencia.
Estímulos dolorosos: si los pacientes son incapaces de comprender las
instrucciones, deben aplicarse estímulos dolorosos para determinar la
respuesta motora.
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4. MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA
La presión intracraneana refleja la relación dinámica de las presiones entre el
cerebro, el líquido cefalorraquídeo y la circulación cerebral. Dado que el cráneo
es prácticamente un sistema cerrado, cualquier cambio en el volumen de estos
elementos causa un cambio en la dinámica cerebral. La presión endocraneana
o intracraneal normal es de 0 a 15 mm de Hg. (50 a 200 cms de H2O), medida
a nivel del agujero de Monroa (A nivel del lado extremo del ojo) en el paciente
en posición de decúbito dorsal.
En el cerebro sin deterioro, los aumentos de la PIC generan respuestas
automáticas protectoras en un esfuerzo para mantener este equilibrio
dinámico.
- Un mecanismo protector del cerebro es su habilidad para desviar el líquido
cefalorraquídeo hacia el espacio subaracnoldeo que rodea la médula
espinal disminuyendo así de manera efectiva el volumen de LCF en el
cráneo.
- Otro mecanismo protector es la autorregulación, propiedad por la cual el
cerebro asegura un flujo sanguíneo óptimo mediante la vasoconstricción o
vasodilatación de las arteriolas cerebrales en respuesta a la presión
sistémica y a los estímulos químicos (PCO2, PO2, ácido láctico, Ácido
pirúvico).
Cuando la PIC continúa aumentando a pesar del intento del cerebro por
aliviarla, se pierden las respuestas autorreguladoras, lo que tiene como
resultado una hipertensión endocraneana.
La hipertensión endocraneana puede ser causada por una variedad de
condiciones que afectan el volumen del contenido endocraneano. Los
6
aumentos de la PIC pueden también ser precipitados por la actividad
farmacológica, química, emocional o fsica.
La medición de la presión endocraneana es de importancia primordial para el
paciente neurológico gravemente enfermo.
El objetivo fundamental del cuidado del paciente con lesión cerebral es la
prevención o la reducción del daño isquémico secundario.
Los avances tecnológicos del monitoreo de la PI han facilitado el tratamiento
temprano y agresivo de la hipertensión endocraneana.
Los objetivos principales del monitoreo endocraneano son la identificación de
las tendencias de la presión y la evaluación de las intervenciones terapéuticas.
El patrón de la curva de la PIC es el resultado de la transmisión de ondas de
presiones arteriales y venosas a través del líquido cefalorraquídeo y el
parénquima cerebral. El patrón normal de la curva de PIC se asemeja a una
curva de presión arterial algodeprimida. La curva de PIC normalmente tiene
tres o más pisos definidos identificados como P1, P2 y P3.
El monitoreo de la PIC refleja las tendencias de la presión endocraneana por
un periodo de tiempo.
Se han identificado tres tipos de ondas, que salen del contexto de lo normal.
Se detalla la comparación de las tendencias de la PIC en relación a las ondas y
a sus valores:
a. Ondas A .- 50 a 100 mm Hg. Reflejan cambios anormales en los patrones
de respiración, respuestas pupilares anormales, alteración de la función
motora, disfagia, síntomas relacionados con difusión cerebral, cambios de
los signos vitales, cefalea vómitos.
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b. Ondas B. - 20 a 50 mm Hg. Patrón respiratorio fluctuante, disminución del
nivel de conciencia, agitación, somnolencia.
c. Ondas C. - 4 a 20 mm. Hg. No tienen significación clínica aceptada.
d. Las ondas normales .- 4 a 15 mm. Hg. Reflejan normalidad
PRESIÓN CEREBRAL DE PERFUSIÓN
Es de suma importancia la medición de la presión cerebral de perfusión (PCP),
la PCP considera tanto la presión arterial media, o sea la habilidad del
organismo para distribuir sangre en el cerebro, como la presión endocraneana,
es decir la resistencia que la presión sistémica debe vencer para perfundir el
cerebro.
El espectro de la PCP normal es de 60 a 90 mm Hg. La presión cerebral de
perfusión se calcula restando la presión intracraneana de la presión arterial
media.
PPC = PAM – PIC
Las situaciones clínicas que resultan de la hipertensión severa, hipotensión,
colapso cardiopulmonar y presión endocraneana aumentada pueden deteriorar
la capacidad autorreguladora del cerebro, llevando la PCP por encima o por
debajo del espectro señalado. Una vez que el cerebro pierde la capacidad de
controlar su aporte sanguíneo, la PCP ulteriormente se hace reactiva a los
cambios en la presión sistémica y de la presión endocraneana.
La disminución neta de la PCP indica una reducción de la perfusión cerebral, y
puede resultar en la disfunción del tejido nervioso a nivel celular, poniendo en
peligro la función cerebral.
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Si la presión intracraneana es mayor de 20 mmHg. Se abre el drenaje de
líquido cefalorraquídeo. Si la presión arterial media es baja, se administrará
coloides y/o vasopresores.
UBICACIÓN DE CATÉTERES DE MONITOREO DE LA PIC
a. CATÉTER INTRAVENTRICULAR.- Considerado el mejor monitorei
estándar para el control de la PIC, permite el tratamiento del incremento
de la PIC, permite el tratamiento del incremento de la PIC por medio del
drenaje de líquido cefalorraquídeo y brinda acceso para la
determinación de la curva de PIC. Tiene como desventajas su difícil
colocación de los ventrículos, así también el riesgo aumentado de
infección y el riesgo al sangrado intracerebral.
b. SUBARACNOIDEO/SUBDURAL.- En este tipo de inserción no es
necesaria la penetración del cerebro para su colocación, de ahí que su
colocación sea más fácil y el riesgo de infección menor. Pero también
bajo este sistema no se puede drenar líquido cefalorraquídeo y los
valores de PIC no son confiables cuando el tejido cerebral se hernia
hacia arriba dentro del dispositivo de monitoreo.
c. EPIDURAL.- No penetra la duramadre y el riesgo de infección es
mínimo. En este sistema la exactitud de la PIC no es muy fidedigna y no
se puede drenar líquido cefalorraquídeo.
d. INTRAPARENQUIMATOSO.- Permite la medición de la PIC
selectivamente en el parénquima cerebral, es de fácil colocación y el
riesgo de infección es menor. En este tipo de ubicación del catéter
tampoco se puede drenar líquido cefalorraquídeo.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA CON EL SISTEMA DE MONITOREO DE
PRESIÓN ENDOCRANEANA.
El cuidado de Enfermería para pacientes que tienen un dispositivo de monitoreo
de presión endocraneana es vital.
a. Mantenimiento del sistema de monitoreo
b. Evaluación del sitio de inserción y colocación del vendaje
c. Evaluación del patrón de las curvas de presión endocraneana y la
obtención de los valores de presión.
d. Cuidados estrictos de asepsia. El riesgo de infección en acentuado
especialmente si el catéter está ubicado en ventrículos.
e. El sistema del circuito al catéter de monitoreo debe ser herméticamente
sellado. Nunca introducir líquido tipo flash al sistema, pueden producirse
severas hipertensiones con el daño cerebral subsecuente.
f. El nivel del cero debe estar fijado a la altura del agujero en Monroe.
g. Manejo del drenaje de líquido cefalorraquídeo con valoración minuciosa y
detallada de la presión endocraneana, manteniendo el monitoreo
permanente durante el drenaje por el riesgo al descenso brusco de la PIC.
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5. MONITOREO DE SATURACIÓN DE BULBO YUGULAR
Monitoreo neurológico invasivo que estima el balance entre aporte y demanda
de Oxígeno cerebral mediante la colocación de un catéter en bulbo de la
yugular.
OBJETIVO:
Identificar isquemia cerebral, corregirla y tratarla oportunamente.
Factores por los que disminuye la SyO2:
a. Hipertensión endocraneana.
b. Hipocapnea severa
c. Hipoxemia
d. Hipotensión arterial
Valores normales SyO2 = 55 a 70%
Valores inferiores equivalen a flujo sanguíneo cerebral (FSC) disminuido y
aumento de la demanda de oxígeno, consecuentemente con riesgo a isquemia.
SyO2 mayores de 70%
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SyO2 menores de 55% SyO2 mayores de 70%
Vasoespasmo Vasodilatación
Fase isquémica Fase hiperemia
Llevar a Normocapnea Llevar a hipocapnea
Diuresis osmótica Barbitúricos
a. Aumento del FSC o hiperemia, como tratamiento instalar
hiperventilación como primera medida para disminuir la presión
endocraneana.
b. Infarto: es este caso está contraindicada la hiperventilación.
SyO2 menores de 55%
a. Una situación de bajo FSC podría ser causa de isquemia cerebral.
b. Las soluciones hipertónicas son la medida terapéutica de elección.
CUIDADOS CON EL MANEJO DE CATÉTER BULBO YUGULAR:
a. Asepsia en instalación y manejo
b. El catéter debe situarse en la vena yugular interna del lado con lesión
más grave. Si la lesión es difusa se instalará en la vena yugular interna
derecha.
c. Permeabilidad del catéter sólo se utiliza para la extracción de muestras
sanguíneas.
d. No debe de permanecer por más de cinco días por riesgo a infección y
tronitosas.
e. Control radiográfico para verificar ubicación del catéter.
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II UNIDAD
FARMACOTERAPIA EN UCI
A. INOTRÓPICOS
DEFINICIÓN.- Son drogas que actúan sobre la fuerza de contracción del
músculo cardiaco.
Inotrópicos positivos: Aumenta la fuerza
.Inotrópicos negativos: Disminuye la fuerza
1. DOPAMINA
Es un inotrópico positivo, con efectos vasopresores simpáticomiméticos.
La dopamina es una droga que tiene la particularidad de ser una molécula
flexible, pues a diferentes dosis ejerce diferentes efectos, se ajusta a los
receptoras dopaminérgicos, receptores alfa y receptores beta; de allí que
los efectos hemodinámicos de la dopamina guardan relación con la dosis
con que se administra.
Nombre comercial: Intropin.
Acción:
De 2 a 5 mcg/kg/x
Actúa sobre los receptores dopaminérgicos, produciendo:
a. Vasodilatación del lecho mesentérico y renal
b. Aumenta la perfusión renal y la filtración glomerular.
De 5 a 10 mcg/kg/x
Estimula los receptores beta 2, produciendo:
a. Aumento de la resistencia vascular periférica
b. Aumenta la presión arterial y la frecuencia cardiaca
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c. Puede producir oliguria y arritmias
De 10 a 20 mcg/kg/x
Actúa sobre los receptores alfa, produce:
a. Aumento de la vasoconstricción periférica
b. Aumenta la presión arterial y la frecuencia cardiaca
c. Puede producir oliguria y arritmias
Presentación:
Ampollas de 200 mg x 5 ml.
1 Amp. = 200 mg = 200,000 mcg
Preparación
La preparación de este fármaco difiere de una institución a otra, puede
prepararse en soluciones diluidas o concentradas, en bolos de 100, 125,
250 o 500 ml de Dextrosa al 5% SA, según el paciente requiera mayor o
menor cantidad de volumen.
Ejemplo:
Solución diluida:
Dextrosa al 5% SA 250cc + Dopamina 1 amp. (200mg)
Solución concentrada
Dextrosa al 5% SA 100 ml + Dopamia 1 amp (200 mg)
Cuidados de Enfermería
a. Control estricto de goteo, de preferencia en bomba de infusión, en su
defecto hacer uso de una bureta con microgotero.
b. Monitoreo hemodinámico: presión arterial, frecuencia cardiaca,
presión venosa central.
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c. Monitoreo cardiaco, detectar arritmias
d. Control de diuresis horaria
e. Verificar permeabilidad del catéter, puede producir necrosis tisular, la
dopamina es una droga vesicante. Puede usarse infiltraciones con
fantolamina o apósitos humedecidos con solución bicarbonatada.
f. No administrar simultáneamente con soluciones alcalinas: el
bicarbonato inactiva la droga.
g. Evaluación del estado general del paciente. Valorar signos de
isquemia periférica. Puede producir náuseas, vómitos.
h. En casos de shock hipovolémico, corregir la hipovolemia antes de
administrar la droga.
i. Destete progreesivo.
j. La solución no debe de permanecer más de 24 horas preparada.
Contraindicaciones:
a. Fiocromocitoma
b. Utilizarse con suma precaución en pacientes con estenosis aórtica,
por los problemas que pueden desencadenarse.
c. Tener precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad
vascular oclusiva.
d. Arritmias cardiacas o angina de pecho.
2. DOBUTAMINA
Es un inotrópico simpaticomimético potente, más utilizado en pacientes con
falla de bomba cardiaca.
Acción:
A la dosis de 2 a 10 mcg/kg, estimula los receptores beta-1 del miocardio y
mejora la contractibilidad de este, lo que determina un incremento del
volumen de eyección y del gasto cardiaco. Su administración en dosis
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superiores sólo induce una ligera taquicardia, una elevación mínima del
consumo miocárdico de oxígeno.
La dobutamina también interacciona con los receptores beta-2 periféricos a
dosis superiores de 10 mcg/kg/x, lo que se traduce en una vasodilatación
periférica y disminución de la resistencia vascular sistémica. A medida que
aumenta el gasto cardiaco, puede incrementar la presión arterial,
favoreciendo por ende la mejor perfusión renal.
Nombre comercial: Dobutrex
Dosis: De 2.5 a 20 mcg/kg/x
Vida media: 2 a 3 minutos
Presentación: Frascos de 250 mg
1 frasco = 250 mg = 250,000 mcg
Cálculo del goteo ( microgotas):
Dosis x peso
16.6
Indicaciones:
a. Shock Cardiogénico
b. Insuficiencia cardiaca
c. Shock séptico
Preparación:
La preparación de la solución de Dobutamina difiere en los diferentes
ámbitos hospitalarios.
Puede prepararse soluciones diluidas o concentradas con Dextrosa al 5%
SA, según el paciente requiera mayor o menor volumen.
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Ejemplo:
Solución diluida: Dextrosa 5% SA 250 ml + Dobutamina 1 Fco.
Solución concentrada: Dextrosa 5% SA 100 ml + Dobutamina 1 Fco.
Cuidados de Enfermería
Los mismos que la Dopamina.
a. Control estricto de goteo, de preferencia utilizar bomba de infusión,
en su defecto hacer uso de bureta con microgotero.
b. Monitoreo hemodinámico: presión arterial, frecuencia cardiaca,
presión venosa central, capilar pulmonar.
c. Monitoreo cardiaco, esta droga es menos arritmógena que la
dopamina.
d. Control de diuresis horaria
e. No administrar simultáneamente con soluciones alcalinas, esta droga
es inactivada por el bicarbonato.
f. Evaluación del estado general del paciente
g. Destete progresivo
h. La solución no debe de permanecer más de 24 Hs. Preparada
Contraindicaciones:
Utilizarse con suma precaución en pacientes con estenosis aórtica.
Tener precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad
hipertensiva, pueden presentar respuesta desproporcionada al fármaco.
B. ANTIARRITMICOS
DEFINICIÓN
Son drogas que van a actuar contrarrestando las arritmias cardiacas bajo
diversos efectos.
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1. VERAPAMILO
Es un calcioantagonista, antiarritmico, vasodilatador coronario,
cardioprotector, antihipertensivo.
Ejerce su acción antiarrítmica debido a que retarda la conducción de
la excitación en el módulo aurícula ventricular por lo que restablece o
normaliza el ritmo sinusal y la frecuencia ventricular.
Bloquea los canales de calcio, produciendo disminución de la
frecuencia cardiaca por su acción vasodilatadora disminuye la
presión arterial.
Nombre Comercial: Isipin
Presentación: Ampolla. De 5 mg. X 2 ml.
Tableta De 40 y 80 mg.
Preparación de solución de Verapamilo:
Agua destilada 8 ml. + Verampilo 1 amp (2sc)
Se completa una solución de 10 ml. (1mg de Verapamilo = 2 cc)
Acción farmacológica
a. Controla arritmias supraventriculares paroxísticas principalmente al
bloquear la vía de entrada.
b. Actúa desacerando la respuesta ventricular en personas con F.A.
Fluter dada su acción sobre el nodo AV.
c. Posee efectos inotrópicos negativos.
Precaución:
No usar en TSUP de complejo ancho
Puede ocasionar hipertensión sintomática
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Puede usarse soluciones de Ca en casos de sobredosis o
hipotensión por el medicamento.
No usar fracción de eyección es menor de 30%.
Indicaciones:
1. Taquicardias supravntriculares
2. Insuficiencia coronaria crónica
3. F.A. o fluter con respuesta ventricular alta sin compromiso.
Cuidados de Enfermería
1. Monitoreo electrocardiográfico, trazo ECG antes, durante y después
de la administración de la droga.
2. Administrar a razón de 1mg por minuto, puede producir paradas
sinusales. Administrar la droga sólo hasta que se consiga el efecto
deseado.
3. No administrar en pacientes con hipotensión
4. Administrar la solución por vía venosa de grueso calibre teniendo
una solución de Cloruro de Sodio o Dextrosa al 5% SA como vía
anexa.
5. Control de presión arterial, frecuencia cardiaca.
6. Es incompatible con soluciones alcalinas
7. Reposo del paciente luego de administrada la droga y de ceder la
arritmia. Si la arritmia no cede optar por conducta de desfibrilación.
Vida Media.- 2-8 horas con aumento de 4a 12 hs después de 1 a 2 días
de tratamiento.
Comienzo de Acción.- 5 min. Después de la dosis EV con duración de
30’ su acción en la conducción comienza en 2’ es máxima de 10’ a 15’
persiste 1-6 horas.
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Dosis.- Bolo inicial en TSVP 2.5 a 10mg en 2 a 3’ y se repite de 15 a 30’
si la respuesta es deficiente.
Dosis por kg 0.075 – 0.15 mg/kg
Efectos.- Controla arritmias ventriculares al bloquear las causales
rápidas de sodio.
a. Actúa preferentemente sobre miocardio isquémico.
b. Estabiliza las membranas así aumenta el umbral de la F.V. y
supresión de las E.V. durante isquémica miocardio.
c. Disminuye el gasto cardiaco y tono vascular periférico.
2. XILOCAINA
Anestésico, con gran acción antiarrítmica a nivel ventricular.
Acción.- Efecto mínimo sobre el sistema autónomo
a. Disminuye la irritabilidad del miocardio
b. Suprime los focos ectópicos ventriculares estabilizando las
membranas
c. Deprime la amplitud de Acción
d. Disminuye la velocidad de conducción
Nombre comercial: Lidocaína, Xilonest
Presentación: Frascos de xilocaína al 2% sin epinefrina x 20 cc.
1 frasco de Xilocaína = 400 mg.
Indicaciones:
a. Anestésico local
b. Arritmia ventricular
c. Supresión de arritmias y extrasístoles ventriculares en pacientes con
isquemia de miocardio.
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d. TV y FV refractaria la desfibrilación.
e. Uso profiláctico después de éxito de la conversión de taquiarrítmicas
ventriculares a ritmo sinusal.
Dosis:
a.1 mg por kg de peso
b.La Xilocaína se administra en bolos
c.Cuando la arritmia no cede a bolos de Xilocaína es necesario
administrarla en infusión continua. A razón de 2 a 3 mg x’ y se
mantendrá o suspenderá la droga según se anule la arritmia o no.
Vida media.- 7-8 min. Después de dosis EV y de 12 a 28’ de la
administración IM.
Comienzo de acción.- 30 a 90 segundos después de EV y 10’ luego de
la IM.
Bolo inicial.- De 1mg a 1.5mg/kg EV pudiendo ser seguido de bolos de
50mg c/5 minutos hasta completar 3mg/k/pers.
Sin pérdida de conciencia Pa velocidad no debe exceder de 50mg/min a
fin de minimizar efectos en SNC.
a. En TV y FV dosis EV rápido
b. Dosis mantenimiento de 1 a 4mg/min.
Preparación:
a.Bolos directos a razón de 1mg por Kg. De peso
b. Solución de Xilocaína: 1 Lt. Dextrosa al 5% SA+ Xilocaína 2 grs.
solución diluída: 500cc de Dext s% + Lidocaína 1000mg. (2.5 fcos)
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Cuidados de Enfermería:
a. Valorar al paciente, control de funciones vitales
b. Monitoreo cardiaco, detección de arritmias
c. Registra: trazos electrocardiográficos de la arritmia ventricular en
forma previa, durante y después de la administración de la droga.
d. Regulación del goteo según arritmia, control estricto del goteo, usar
bomba de infusión, en su defecto utilizar microgoteros.
e. No utilizarse en pacientes con bloqueo aurícula ventricular
f. Valoración del paciente, observar signos de aletargamiento,
parestesias, somnolencia, convulsiones.
g. En algunos casos puede producir excitación psicomotriz
h. Control de ECG para registrar eventos de arritmia ventricular
i. No debe de utilizarse en pacientes con hipersensibilidad a esta
droga.
Precauciones:
a. Puede producir intoxicación por lidocaína llegando a convulsiones
coma o paro respiratorio.
b. Puede haber hipersensibilidad a las amidas anestésicas.
c. Reducir dosis 50% a pacientes >70 años ICC Shock o difusión
hepática o renal.
d. Puede aumentar los niveles de lidocaína con el uso concomitante de
procainomida, tubo curarina, cimetidina propanolol o fenitoína.
3. AMIODARONA
Antiarrítmico que proporciona al miocardio todos los factores necesarios
para una óptima oxigenación un correcto metabolismo, incrementando
las reservas energéticas del músculo cardiaco y protegiendo al corazón
contra la hiperestimulación producida por la descarga de catecolaminas.
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Presentación: Ampolla de 150 mg x 3 ml.
Tabletas de 200 mg
Nombre comercial: Atlansil
Dosis: 5 mg/kg de peso
Indicaciones:
Arritmias supraventriculares y ventriculares. Que no corresponde a
tratamiento convencional.
Preparación:
Puede administrarse en bolos: 1 amp. Diluida hasta 20 ml de
agua destilada.
En casos de arritmia ventricular persistente, utilizar solución de
infusión continua.
Dextrosa al 5% SA 250 ml + Atlansil 4 Amp.
De ésta preparación 1cc = 2.4mg.
Utilizar Dext l 5% porque con solución Salina precipita.
La solución de Amiodarona debe ser administrada en el periodo
de dos horas. Luego de revertida la arritmia puede mantenerse la
solución en el lapso de 24 horas.
Cuidados de Enfermería
a. No usar en casos de bradicardia sinusal ni en bloqueo aurícula
ventricular.
b. Usar con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad
tiroidea.
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c. Administrar la droga haciendo uso de bomba de infusión, en su
defecto a través de bureta con microgotero, control minucioso de
goteo.
d. Monitoreo cardiaco, de presión arterial; valoración del estado del
paciente.
e. Usarlo con cautela en insuficiencia respiratoria grave, miocardiopatía
e insuficiencia cardiaca grave.
f. Administrar el bolo de Atlansil en forma lenta. No administrar una
segunda ampolla de Atlansil antes de transcurridos 15 minutos de la
primera inyección.
g. Registrar trazos electrocardiográficos de la arritmia antes, durante y
después de la administración de la droga.
h. Si el paciente está digitalizado, administrar la droga con mucha
precaución.
Precaución:
a. Puede inducir a Hipotensión
b. Puede agravar arritmias ventriculares por mecanismos no claros.
C. ANTICOAGULANTES
1. HEPARINA
Anticoagulante que alarga el tiempo de coagulación, evitando la formación
de trombos y previniendo embolias.
Presentación:
Frascos de 25,000 unidades x 5 ml.
Frascos 5,000 UI/ml o 20,000 UI/ml.
Indicaciones:
a. Infarto Agudo de miocardio
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b. Embolia pulmonar
c. Trombo embolismo
d. Profilaxis
Preparación: Dextrosa 5% SA 500 ml + Heparina 25,000 Unidades
Dosis:
1000 Unidades /hora
(Dosis en profilaxis: 5,000 Unidades cada 12 Hora)
400 a 600 UI/kg/24hs.
Cuidados de Enfermería.
a. Controlar tiempo basal de coagulación (Lee White) y TPT antes de
iniciar anticoagulación.
b. Administrar un bolo de 5,000 Unidades en forma previa al inicio de la
solución.
c. Control estricto del goteo por bomba de infusión, en su defecto utilizar
bureta con microgotero con control estricto del goteo. El riesgo al sangrado
es importante.
d. Control de Lee White a las 6 horas de iniciada la anticoagulación, luego a
las 12 y a las 24 Hs. Se orienta a llevar el tiempo de coagulación de 2 a 2.5
veces-en relación al tiempo basal. Monitorizar así mismo el TPT, el TPT
con niveles ideales de anticoagulación es de 60 a 90", por encima o debajo
de esta cifra, fas dosis de la solución deben de ser revaloradas. Tener en
cuenta que el control de tiempos de coagulación y TPT, deben de ser cada
6 a 8 horas mientras el paciente reciba la solución de Heparina, en base a
dichos controles se dosifica y regula el goteo de la solución.
e. Vigilancia estricta en busca de signos de sangrado, ante la presencia de
sangrado suspender la droga.
f. No administrar medicación por vía intramuscular, el paciente puede
desarrollar hematomas importantes.
25
g. Existen medicamentos que sinergizan la acción de la heparina, por lo que
se debe de tener precaución con la medicación del paciente.
h. En los pacientes que reciben heparina como profilaxis, tener la
precaución de rotar la zona de inyección.
i. Algunos pacientes dada su patología de fondo requieren continuar
anticoagulados, por lo que se les continúa el anticoagulante por vía oral, en
estos casos los controles se realizan en relación al tiempo de protombina.
El paciente debe de recibir solución de heparina y Warfarina en forma
simultánea protrombina. El paciente debe de recibir solución de heparina y
Warfarina en forma simultánea durante 48 horas para favorecer la
concentración.
j. Evitar los procedimientos invasivos en este tipo de pacientes.
D. VASODILATADORES
1. DINITRATO DE ISORBIDA
Vasodilatador coronario, con efecto vasodilatador a nivel de arterias a nivel
de arterias y venas.
Acción:
Tanto las arterias periféricas como las venas son relajadas por esta droga.
a. Promueve la repleción venosa de sangre y disminuye el retorno
venoso al corazón, disminuyendo así la presión diastólica final
ventricular como el volumen (PRECARGA).
b. La acción a nivel arterial y a dosis mayores en los vasos artereolares,
reducen la resistencia vascular sistémica (POSTCARGA). Esto a su
vez reduce el trabajo cardiaco.
c. Así mismo genera redistribución del flujo sanguíneo en las regiones
sub endocárdicas del corazón, cuando la circulación coronaria está
parcialmente ocluida por lesiones arterioescleróticas, este último
efecto se debe a una dilatación selectiva de los grandes vasos
coronarios.
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Dosis: De 2 a 7 – 10 mg/hora
Nombre comercial: Isoket
Indicaciones:
a. Angina de Pecho (AP)
b. Infarto agudo de Miocardio (IMA)
c. Insuficiencia coronaria aguda (ICA)
d. Para facilitar o prolongar los procedimientos de revascularización y para
prevenir o aliviar el espasmo coronario durante la angioplastia
percutánea transluminal coronaria.
Presentación:
Frascos de 0.1 % x 100 cc. (100mg de Dinitrito de Isorbida en 100cc.)
Preparación: Dextrosa al 5% SA 150 ml + Isoket 1 Fco (100 ml)
Totalizando una solución de 250 ml.
Cuidados de Enfermería
a. Control estricto del goteo, utilizar bomba de infusión y en su defecto
Microgotero.
b. Vigilancia hemodinámica continua, por su efecto vasodilatador produce
descenso de la presión arterial.
c. Los nitratos producen cefaleas valorar el estado del paciente en forma
permanente.
d. Administrar por una sola vía.
e. Si el paciente presenta espasmo con dolor precordial se puede
incrementar la dosis, acentuando el monitoreo hemodinámico, el control
debe ser minucioso.
f. Destete progresivo de la solución.
27
g. En caso de que el paciente curse con hipotensión arterial y que
requiera de esta droga, deberá recibir simultáneamente inotrópicos, con
control minucioso.
h. El uso simultáneo de betabloqueadores, calcioantagonistas,
vasodilatadores puede potenciar el efecto hipotensor.
i. Una reacción adversa al isoket y bastante frecuente es la cefalea la cual
disminuye gradualmente con el tiempo y con el uso continuado.
Infrecuentemente puede presentarse náuseas, vómitos, bochornos y
reacciones alérgicas de la piel lo cual debe de ser valorado.
E. SEDANTES
1. PENTOTHAL
Acciones:
a. Droga depresora del sistema nervioso central, de acción ultra corta, que
induce hipnosis y anestesia, pero no analgesia. La hipnosis aparece a
los 30 o 40 segundos después de su administración endovenosa.
b. La recuperación de su efecto aparece a la media hora de administrada la
droga.
c. Dosis repetidas producen una anestesia y sedación prolongada debido a
que se deposita en los tejidos grasos.
Nombre Comercial: Tiopenthal
Presentación: Frascos de 1 gr
Indicaciones:
a. Como anestésico en procedimientos breves (15 minutos)
b. Como inductor anestésico previo al uso de otros agentes anestésicos
c. Como hipnótico a la analgesia y relajación muscular
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d. Para el control de convulsiones
e. Para el narcoanálisis y narcosíntesis en transtornos psiquiátricos
Preparación
a. Para sedación de pacientes se suele utilizar
Dextrosa al 5% SA 500 ML. + Pentothal 4 grs.
b. Puede utilizarse en bolos para sedación fugaz.
Cuidados de Enfermería
a. Cuando el paciente es sedado con pentotal es ideal que sea
intubado y conectado a ventilación mecánica, teniendo en cuenta el
efecto de depresión del sistema nervioso central. En su defecto, se
debe tener todo el equipo y material de reanimación en caso de ser
necesario.
b. Vigilancia estricta de funciones vitales, especialmente de la función
respiratoria.
c. Establecer todos los cuidados orientados al paciente sometido a
sedación.
d. Valoración de gases en sangre arterial, para evaluar función respiratoria.
e. Cuando la sedación ha sido suspendida, continuar los cuidados con el
paciente, considerando que la droga se deposita en los tejidos en los
tejidos grasos y demora en eliminarse.
2. PROPOFOL
Depresor del Sistema Nervioso Central.
Potente hipnótico con propiedades amnésicas, de acción rápida.
Acciones.
a. Produce incremento de la frecuencia respiratoria acompañado de
disminución de volumen corriente, luego el paciente entra en apneas, la
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cual puede ser mayor de 30 segundos. La respuesta al CO2 es
disminuida.
b. Posee efectos hipotensores
c. Posee propiedades antiheméticas
d. Es metabolizada rápidamente en el hígado convirtiéndose en productos
hidrosolubles que se eliminan por el riñón.
Nombre comercial: Dipriván
Presentación: Ampollas de 200 mg x 20 ml.
Indicaciones:
a. Inducción y mantenimiento de la anestesia
b. Sedación en la Unidades de Cuidados Críticos
Dosis:
Para inducción se utiliza de 1 a 2.5 mh/kg
Para sedación: 0.5 a 3 mg/Kg/hora
Cuidados de Enfermería:
a. Cuando el Paciente es sedado con Dipriván es ideal que sea intubado y
conectado a ventilación mecánica, teniendo en cuenta el efecto de
depresión del sistema nervioso.
b. Vigilancia estricta de funciones vitales, especialmente de la función
respiratoria, puede producir apnea.
c. Es importante valorar la hipotensión, bradicardia, náuseas, vómitos,
broncoespamo como efecto secundario.
d. Debido a su preparación oleosa, produce flebitis. Es ideal administrarlo
por vía venosa central, de lo contrario por vía endovenosa de grueso
calibre.
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e. En infusiones continuas debe prepararse ampolla por ampolla, evitar
preparar volúmenes pues que por su composición puede facilitarse la
contaminación e infección. Se recomienda el cambio de equipos de
infusión cada 12 horas.
f. Valoración de gases en sangre para evaluar la función respiratoria.
g. Puede liberar histamina en algunos pacientes y desencadenar
reacciones alérgicas que pueden llegar a ser anafilácticas,
especialmente en pacientes con alergias previas.
F. DIURETICOS
1. MANITOL
Diurético osmótico utilizado en edema cerebral.
Presentación: Frascos de 500 ml y 1000 ml. Al 20%
Nombre Comercial: Diurecide
Indicaciones:
a. Reducción de la presión intracraneana, del edema cerebral, en la
hipertensión ocular.
b. Antiedematoso junto a otras medidas para prevenir la necrosis tubular
aguda.
c. En intoxicaciones por barbitúricos, salicilatos, bromuro, litio, para
promover la diuresis y prevenir el daño renal.
d. Como profiláctico para prevenir la hemólisis en pacientes
prostatectomizados (en la infusión de lavado).
Contraindicaciones:
a. Anuria con necrosis tubular
b. Deshidratación severa
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c. Hemorragia intracraneana activa
d. Congestión pulmonar o edema pulmonar severo
Dosis:
Específicamente en edema cerebral: bolos de 50 a 100 ml cada dos a 4
horas, con un bolo inicial de 200 ml., con una velocidad de infusión de 30
minutos.
Cuidados de Enfermería
a. Administrar Manitol haciendo uso de filtros. La solución de Manitol
puede cristalizarse.
b. Administrar sin cristales a temperatura ambiente.
c. Verificar la permeabilidad de la vía, produce necrosis tisular.
d. Monitoreo hemodinámico
e. Valoración de diuresis horaria
f. Balance hídrico y evaluación de electrolitos
g. Valoración del paciente en busca de efectos secundario
Visión borrosa, sed, rash cutáneo
Cefalea, náuseas, vómitos
Dolor toráxico, taquicardia, escalosfríos, fiebre, confusión,
calambres, debilidad y sensación de piernas pesadas, entre otros.
h. Interacción medicamentos con digitálicos y otros diuréticos.
G. HIPOTENSORES
1. NITROPRUSIATO DE SODIO
Vasodilatador y potente hipotensor, refleja la musculatura lisa de los vasos.
Produce potente relajación arterial y venosa. Disminuye la post carga.
La dilatación del lecho venoso disminuye la precarga, disminuyendo el
volumen y presión de llenado. Mejora la eyección ventricular y gasto
cardiaco. El inicio y suspensión de acción son inmediatos.
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Nombre Comercial: Clenil
Presentación: Ampollas de 50 mg x 5 ml.
Dosis: 0.25 a 10 mcg/kg/x
Indicaciones:
a. Crisis hipertensiva
b. Encefalopatía hipertensiva
c. Hipertensión maligna
d. Cardiopatía coronaria: Revascularización Miocárdica
Objetivo:
Reducir en 30% la presión diastólica en 30 a 60’ vida media: 3-4 min.
Preparación
Difiere en los diferentes Centros Hospitalarios, las concentraciones son
variadas de acuerdo a las indicaciones médicas. Se suele utilizar la
siguiente preparación:
Dextrosa al 5% SA 100 ml + Nitroprusiato 1 amp.
Cuidados de Enfermería
a. Proteger la solución de la luz, la droga es fotosensible y es inactivada
rápidamente por la luz.
b. Control estricto de presión arterial, en un inicio cada dos, tres, cinco o
diez minutos, según respuesta del paciente.
c. Control estricto del goteo, el cual es regulable de acuerdo a la respuesta
del Paciente. Utilizar bomba de infusión para su administración.
d. Monitoreo cardiaco y hemodinámico
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e. Vigilar el estado de conciencia del paciente, puede producir confusión.
Buscar signos de toxicidad: desorientación, agitación, letargia, miosis,
arreflexia, convulsiones, shock, arritmias.
f. Administrarla sola en una vía.
g. La solución debe de ser descartada a las cuatro horas de ser preparada,
porque es inactiva.
h. El destete de la droga debe de ser en forma progresiva, puede producir
signo de rebote.
i. No debe administrarse por más de 48 horas.
2. ORCIPRENALINA
Estimulante beta adrenérgico actúa a nivel de la conducción
aurículoventricular, tiene acción broncodilatadora.
Tiene también acción útero inhibidora.
Presentación: Ampollas de 0.5 mg x 1 ml.
Nombre Comercial: Alupent
Indicaciones: Bloqueo Auriculoventricular
Preparación: Dextrosa al 5% SA 500 ml + Alupent a amp.
Cuidados de Enfermería
a. Monitoreo cardiaco, vigilancia y detección de arritmias, esta droga
puede producir arritmia ventricular comprometiendo el estado del
paciente, en cuyo caso se deberá suspender la solución.
b. Administrar la solución en bomba de infusión, en su defecto utilizar
bureta con microgotero.
c. No debe usarse con otros broncodilatadores simpático miméticos,
pueden sumarse efectos.
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d. Tener precaución con el uso simultáneo de inhibidores de la MAO.
Tiene acción tocolítica por lo que hay que tenerla en cuenta en el
periodo inmediato anterior al parto.
e. Valorar al paciente en busca de efectos adversos: palpitaciones,
inquietud y temblores en los dedos, sofocación, opresión precordial,
cefalea, trastornos del sueño, taquicardia, hipotensión arterial.
H. DROGAS UTILIZADAS EN REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
1. ADRENALINA
Catecolamina endógena
Es una amina simpáticomimética, es la primera droga de elección en la
reanimación cardiopulmonar por su efecto estimulante cardiovascular.
Acción:
a. Efecto Alfa:
Aumenta la resistencia vascular periférica y sistémica
Aumenta la presión diastólica y sistólica durante el masaje
cardiaco.
b. Efecto beta:
Mejora la contractibilidad cardiaca. Efectos cronotrópicos e
inotrópicos a dosis bajas.
Vida Media: 1 a 2 minutos.
Presentación: Ampollas de 1 mg. X 1 ml. 1/1000
Dosis y preparación
Se administra en bolos de 0.5 a 1 mg EV, repetir a intervalos de 5
minutos (diluido en 10cc de SF).
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En caso de ausencia de vía venosa, puede administrarse a través del
tubo endotraqueal de 1 a 2 mg en 10 ml. de Solución Salina.
Pude administrarse en infusión continua a razón de 0.1 a 0.5 mcg/Kg/x.
La solución de Adrenalina se prepara:
Dextrosa al 5% SA ó ClNa al 9% 90 ml + Adrenalina 10 Amp.
Indicaciones:
a. Paro cardiorrespiratorio
b. Shock Anafiláctico
c. Status asmático
d. Hipotensión arterial refractaria
Cuidados de Enfermería:
a. Monitorización del paciente
b. Verificar dosis, control estricto del goteo, ya que produce arritmias
cardiacas, taquicardia sinusal, aumento de la presión arterial, etc.
c. Verificar permeabilidad de la vía, puede producir necrosis tisular en caso
de extravasación.
d. No administrar con bicarbonato de sodio porque inactiva su acción.
e. En casos de sobredosis puede administrase nitratos con suma
precaución.
f. Controlar estrictamente la circulación periférica por la vasoconstricción
marcada que produce esta droga.
g. Valoración hemodinámica estricta.
h. Valoración gaseométrica, la adrenalina puede ocasionar acidosis
metabólica al elevar las concentraciones séricas del lactato.
i. Reacciones adversas: Ansiedad, insomnio, nerviosismo, cefalea,
sudoración, palidez, temblor, náuseas, vómitos, hiperglicemia, isquemia,
arritmias, etc.
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Contraindicaciones:
a. En pacientes con estenosis aórtica hipertrófica, hipertensión importante,
glaucoma.
b. Debe de administrarse con precaución en pacientes con arteriopatía
coronaria reciente, hipertiroidismo, enfermedad de Parkinson, hipertrofia
prostática, diabetes o antecedentes de enfermedad vascular oclusiva.
2. ATROPINA
Parasimpaticolítico
a. Compite con la acetil colina por los receptores muscarínicos en varios
sitios neuroefectores (músculo liso, miocardio, células glandulares en los
ganglios periféricos y a nivel del sistema nervioso central).
b. La respuesta dominante a nivel del miocardio es la taquicardia,
aumentando la conducción aurícula ventricular.
Acción:
1. Reduce el tono vaga! A nivel cardiaco.
2. Favorece la conducción aurícula ventricular y la frecuencia cardiaca.
3. Mejora gasto cardiaco
Presentación:
Ampollas de 0.25 mg x 1 ml.
Ampollas de 0.5 mg x 1 ml.
Ampollas de 1 mg. X 1 ml.
Vida media: 2 a 3 horas
Dosis: 0.5 mg en bolo, cada 3 a 5 minutos
Dosis máxima: 40 mcg/Kg
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Indicaciones
a. Bradicardia severa
b. Bloqueo aurícula ventricular
c. Intoxicación por los inhibidores de la acetil colina
d. Para disminuir secreciones
e. Como pre-anestésico
f. Actividad eléctrica sin pulso
g. Asistolia
h. Intoxicación por Organos. Fosforados
Cuidados de Enfermería
a. Control estricto de la frecuencia cardiaca
b. Utilizarlo con precaución en el infarto agudo de miocardio o en
isquemias cardiacas, ya que la taquicardia puede aumentar la zona de
lesión, debido al aumento del consumo de oxígeno., e incluso puede
producir arritmias malignas.
c. En caso de ausencia de vía venosa, puede utilizarse la vía
endotraqueal.
3. BICARBONATO DE SODIO
Neutraliza los ácidos fijos de los tejidos isquémicos tras el paro
cardioespiratorio. Metaboliza el anhídrido carbónico.
Presentación: Ampollas de 20 meq. Al 8.4% X 20 ml.
Dosis:
Se administra a razón de 1 meq/kg de peso, luego administrar no más de la
mitad de la dosis inicial cada 10 minutos, y posteriormente según
evaluación de los gases arteriales.
Indicaciones:
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a. Acidosis persistente en Reanimación Cardiopulmonar prolongada
b. En acidosis metabólica preexistente, hipercalemia o sobredosis de
tricíclicos o fenobarbital el bicarbonato es beneficiosos.
Cuidados de Enfermería:
a. Su efecto se inhibe con las catecolaminas.
b. Administrarlo por una sola vía, nunca administrarlo en la misma vía de
otras soluciones, porque las inactiva.
4. GLUCONATO DE CALCIO
a. Efecto inotrópico positivo, mejora la contractibilidad miocárdica.
b. Se recomienda su uso en la disociación electromecánica, cuando la
adrenalina no ha conseguido restablecer la actividad cardiaca
espontánea.
c. El calcio ocasiona espasmo coronario e incrementa la irritabilidad
miocárdica.
Presentación: Ampollas al 10% x 10 ml.
Dosis: 5 a 7 meq/kg de peso
Indicaciones:
El calcio debe de usarse solamente en caso de:
Hipocalcemia severa
Hiperpotasemia
En disociación electromecánica
Cuidados de Enfermería:
39
a. Administrar lentamente, puede producir bradicardias sinusales severas o
paro en sístole.
b. No administrarse con bicarbonato, se precipita.
c. No debe utilizarse en pacientes que reciben digitálicos (Cedllanld),
porque incrementa la irritabilidad ventricular.
ANTIBIOTICOTERAPIA
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS:
1. PENICILINAS:
1.1 Bencillpenicilinas: Penicilina Benzatínica
1.2 Ingeribles: Fenilpenicilina, Azidociclina
1.3 Isoxazálicas: Dicloxacilina
1.4 De amplio espectro: Ampicilina, Amoxicilina
1.5 Activas frente a Pseudomonas
1.5.1 Ureidopenicilinas
1.5.2 Carboxipenicilinas
1.6 Resistentes a beta lactamasa
2. CEFALOSPORINAS:
a. De primera Generación:
Cefazolina
Cefallotina
Cefadroxil
Cefalexina
Cefadrina
b. Se Segunda Generación:
Cefuroxima
Cefamandole
Cefonicid
Cfoxitina
40
Axetil
c. De tercera Generación:
Cefotaxime
Ceftriazona
Moxilactam
Cefoperazona
Cefozidima
Cefpodoxima
3. OTROS ANTIBIÓTICOS: BETALACTÁMICOS
a. Monobactámicos: Aztreonam
b. Carbepenams: Imipenen
4. AMINOGLUCÓSIDOS: GENTAMICINA, KANAMICINA, AMIKACINA
5. VANCOMICINA
6. ANTIANAEROBIOS: Clindamicina
7. CLORANFENICOL
8. QUINOLONAS: Cirpofloxacino, Norfloxacino
9. ANTIMICÓTICOS: Anfotericina B, Azoles (Fluconazol, Ketoconazol).
CUIDADOS GENERALES EN LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS
La administración de Antibioticoterapia requiere de un cuidado especial,
teniendo consideraciones específicas para la gran gama de antibióticos.
Dentro de los cuidados generales, debe de tomarse en cuenta los siguientes
aspectos:
Antecedentes de hipersensibilidad. Rotular en Historia Clínica en
lugar de fácil visibilidad.
Conocer el antibiótico a administrar y sus efectos
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Verificar la indicación en Historia Clínica
Educar al paciente
Verificar presencia de vía venosa de grueso calibre, es importante el
uso de extensiones de venoclisis y de llaves de triple vía.
Realizar las diluciones específicas para cada antibiótico y
adminístralo con Dextrosa o Cloruro de Sodio en bureta con
microgotero en el tiempo respectivo.
Limpiar la vía con solución salina luego de su administración.
Evaluación del paciente en busca de efectos adversos. Si se
presentan deberá suspenderse la infusión para la inmediata
evaluación del paciente.
Valoración hemodinámica
Si el antibiótico diluido en su frasco no es utilizado en su totalidad
deberá rotularse en dosis y volumen para ser refrigerado teniendo en
cuenta el tiempo que puede ser utilizado.
Realizar las anotaciones de Enfermería.
I. ANTIBIÓTICOS EN UCI
1. CEFTRIAZONA
Cefalosporina de tercera generación, de acción prolongada y de amplio
espectro.
Presentación: Fco. AMp. De 1 gr.
Dosis: En adultos 1gr. Cada 12 hs. En casos graves puede utilizarse hasta
4 grs. Por dia.
Vía: EV. Y IM
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Cuidados
a. No administrar a pacientes con hipersensibilidad a Cefalosporinas.
b. Diluir el antibiótico en 10 ml. luego agregarlo a una solución de Cloruro
de Sodio haciendo un volumen de 100 ml. Administrarlo en 30 a 60
minutos.
c. La droga diluida se mantiene a temperatura ambiente 18 horas y en
refrigeración 7 días.
d. No debe de administrarse con otros antibióticos.
e. Observación de efectos secundario: Diarrea, vómitos, náuseas.
f. Interacción medicamentosa: Aminoglucósidos, anticoagulantes,
derivados de ácido acetil salicílico, Anti inflamatorios no esteroides.
Contraindicaciones:
a. Alteraciones Gastrointestinales
b. Enfermedades Hemorrágicas
c. Disfunción hepática
2. CEFTAZIDIMA
Cefalosporina de tercera generación. Simisintética.
Presentación: Fco de 1 gr.
Dosis: Adultos: De a.5 a 1 gr. Cada 8 a 12 Hs.
Niños mayores de 2 años: 30 a 100 mg. Cada 8 a 12 Hs.
En pacientes con insuficiencia Renal disminuir dosis.
Vía: EV, IM
Cuidados
a. No administrar a pacientes con hipersensibilidad a cefalosporinas
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b. Diluir el frasco en 10 ml. y luego en 100 ml. de cloruro de Sodio. Tener
precaución que después de reconstituir los frascos se forma dióxido de
carbono, produciendo presión positiva dentro del vial, puede ser
necesario dejar salir el gas.
c. Administrarlo en 30 a 60 minutos
d. Diluido se mantiene 18 horas a temperatura ambiente y en refrigeración
siete días.
e. No debe de administrarse en forma conjunta con otros antibióticos
f. Valoración de efectos secundarios: Diarrea, vómitos, náuseas,
Enfisema, S. Steven Johnson, anemia, tromboflabitis, Micosis oral.
g. Interacción medicamentosa: Aminoglucósidos, anticoagulantes.
Contraindicaciones:
a. Alteraciones gastrointestinales
b. Enfermedades hemorrágicas
c. Disfunción hepática
3. TIENAM
Antibiótico Betalactámico, de amplio espectro, constituido por dos
componentes
Imipenen tienamicina de potente actividad, y
Cilastatina sódica que es un inhibidor enzimático específico que bloquea
el metabolismo del imipenen en el riñón y aumenta así
considerablemente la concentración del imipenen intacto en el aparato
urinario.
Presentación: Frasco Amp. De 500 mg
Dosis: Adultos. De 1 a 2 grs. Cada 6 a 8 horas
Niños: 15 mgrs./KG cada 6 horas.
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Cuidados
a. No administrar a pacientes hipersensibles
b. Diluir el frasco en 10 ml y luego en 100 ml de Cloruro de Sodio y
administrar de 20 a 30 minutos si la dosis es menor de 500 mg. Y de 40
a 60 minutos si la dosis es mayor de 500 mgrs.
c. Una vez reconstituida la droga tiene un periodo de estabilidad de más o
menos 4 horas
d. No debe administrarse en forma conjunta con otros antibióticos.
e. No debe usarse al mismo tiempo que el Ganciclovir, pues existe el
riesgo de convulsiones generalizadas.
f. Valoración de efectos secundarios: eritema, tromboflebitis, náuseas,
prurito, leucopenia, fiebre, mioclonias, convulsiones, ototoxicidad,
ageusia.
g. Interacción medicamentosa: Ranitidina, Digoxina, Carbamazepina, litio,
Warfarina.
h. Contraindicaciones. Embarazo, lactancia, bloqueo AV, Hipotensión, IAM,
Congestión Pulmonar. En insuficiencia renal de ser necesario sólo se
utilizará si se va a realizar hemodiálisis.
4. VANCOMICINA
Es un bactericida que actúa inhibiendo la biosíntesis de la pared celular,
afecta la permeabilidad de la membrana celular bacteriana y síntesis de
RNA.
Es activa contra los estafilococos.
Presentación: Frasco Amp. x 500 mgs.
Dosis: Adultos: 1 gr. Cada 12 horas
Niños: 40 mgrs/Kg cada 6 horas
Lactantes y neonatos: 15 mgr/Kg.
Vía: EV
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Cuidados
a. No administrar a pacientes con hipersensibilidad
b. Diluir en 10ml y luego en 100 ml. de Cloruro de Sodio. Administrar 500
mg en una hora, si se administra 1 gr. Se hará la dilución en 200 ml y el
tiempo de administración será de 2 Hs. El aumento de la velocidad de
administración produce: hipotensión, dolor toráxico, disnea, e incluso
paro cardiaco.
c. La solución diluida en Cloruro de Sodio puede mantenerse hasta 14 días
en refrigeración.
d. Valoración de efectos secundarios: Ototoxicidad, neutropenia, flebitis,
transtornos gastrointestinales, somnolencia.
e. Interacción medicamenosa: Aminoglucósidos, furosemida parental.
La Warfarina potencia su acción y el alcohol tiene efecto de antabus.
f. Contraindicaciones: Embarazo, lactancia.
5. CIRPOFLOXACINO
Quinolona de amplio espectro.
Presentación: Frasco Amp. 200mg
Tab. 250 y 500 mg
Gotas oftálmicas 3mg x ml
Dosis: 200 a 400 mgs. Cada 12 horas
No se recomienda su uso para menores de 18 años,
sin embargo se puede adminsitrar en dosis de 100 a
200 mg. Cada 12 Hs. Cuando se utiliza la terapia
alternativa.
Vía: EV., Oral, Tópica
46
Cuidados
a. No administrar a pacientes hipersensibles
b. Se administra en 60 minutos
c. Diluido se mantiene en refrigeración por 14 días
d. Valoración de efectos secundarios: Náuseas, diarreas, cefalea,
cansancio, erupciones cutáneas.
e. Interacción medicamentosa: Teofilina (Eleva su concentración en suero),
antiácidos.
f. Contraindicaciones:
Embarazo
Lactancia
Pacientes con alteración del sistema nervioso central con
mucha cautela.
III UNIDAD
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III UNIDAD
BALANCE HÍDRICO Y RETO DE FLUIDOS
A. SALES Y AGUA CORPORAL:
a. EL AGUA CORPORAL
El agua total del organismo constituye aproximadamente el 60% del peso
corporal total en un adulto y su distribución es de la siguiente forma:
b. Líquido Intracelular: 40% del peso corporal
c. Líquido Extracelular: 20% del peso corporal
Plasma : 4.5%
Agua Intersticial : 12%
Agua transcelular : 1.5%
Agua Osea : 4.5%
Tejido conectivo : 4.5%
b. ELECTROLITOS:
Son soluciones de sales de ácidos y bases que tienen una conductibilidad
eléctrica superior a la del agua. Son importantes en las reacciones que
tienen lugar; dentro de la célula. También ayudan a regular la permeabilidad
de la membrana celular, controlando así a la difusión de las diversas
sustancias a través de las membranas. Son vitales para mantener el
equilibrio ácido base y también son indispensables, para transmitir energía
eléctrica dentro del organismo.
REQUERIMIENTO DE LÍQUIDOS
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Adulto : 35 ml/Kg./día
Niño : 50 a 60 ml./kg./día
Lactante : 125 ml./kg./día
B. BALANCE HÍDRICO
1. DEFINICIÓN
Es el resultado de la diferencia entre los ingresos y egresos en un
determinado periodo de tiempo.
BH = Ingresos - Egresos
2. OBJETIVOS:
a. Determinar el volumen de ingresos y egresos en el Paciente Crítico.
b. Orientar terapia de administración de líquidos y electrolitos.
c. Tener parámetros de estado de hidratación del paciente
d. Instrumento de valoración del paciente.
3. COMPONENTES
3.1INGRESOS:
a. Agua Exógena:
Alimentos: Vía oral, Sonda nasogástrica, gastrostomía,
Ileostomía.
Líquidos por vía parenteral
49
b. Agua Endógena: Constituida por el agua de oxidación, producto de
fenómenos químicos del metabolismo de los alimentos.
c. Agua de Oxidación
En adultos en 24 Hs. = Peso corporal x 5
En niños en 24 horas = Superficie corporal x 600
Superficie corporal = Peso x 0.002 + 0.4
3.2 Egresos: Constituidos por:
a. Diuresis
b. Heces
c. Secreciones, drenajes
d. Pérdidas insensibles
a. Diuresis:
Débito normal: 0.5 a 1.5 ml/kg. Hora
Na = 40 a 80 meq/L.
K = 40 a 80 meq/L.
CI = 60 a 120 meq/L.
b. Heces: 200 ml de agua
Na = 20 meq/L.
K = 45 meq/L.
CI = 15 meq/L.
c. Secreciones:
Saliva
Secreciones Bronquiales
Bilis
Secreciones gástricas
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Secreciones intestinales
Drenajes y otros
d. Pérdidas Insensibles:
Están constituidas por pérdidas a través de respiración y piel.
Pérdidas insensibles en Adulto en 24 Hs. = Peso x 12.
Pérdidas insensibles en Niños en 24 Hs. = Sup. Corporal x
600
En hiperventilación las pérdidas insensibles son > de 100 cc por cada
respiraciones sobre lo normal en 24 Hs.
En pacientes con fiebre se pierda 150 cc por cada grado de
temperatura en 24 Hs.
Sudor: Por cada 500 cc se pierde Na: 25 meq/L. Y k:7 meq/L.
En Microlaparatomía: Las Pérdidas Insensibles son de 30 a 50 cc/h.
En tórax abierto se pierde 150 cc por hora
En abdomen abierto se pierde 100 cc. Por hora
4. ALTERACIONES DEL BALANCE HÍDRICO:
a. Alteraciones del volumen de los líquidos corporales
(Por déficit o por Exceso)
b. Alteraciones en sus componentes
(Por déficit o por Exceso)
El seguimiento minucioso de los elementos que constituyen ingresos y
egresos del Paciente Crítico y la detección de anomalías va a permitir el
diagnóstico y tratamiento oportuno de las alteraciones hidroelectrolíticas.
C. RETO DE FLUIDOS
La depleción de líquido extracelular es consecuencia de pérdida de sodio y
agua en diversas proporciones según el proceso patológico causal.
51
Si la pérdida de agua mantiene una isonatremia, la tonicidad del líquido
extracelular permanece relativamente inalterable y el volumen de líquido
intracelular bo varía.
Si la pérdida de agua produce baja proporción de sodio, puede producirse con
sudorización excesiva. Sin embargo el aumento de osmolaridad del LEC en
ésta situación causará un desplazamiento del LIC hacia el LEC y una mejoría
de las manifestaciones clínicas de hipovolemia.
Si las pérdidas son mayores se producirá mayor daño produciendo serias
manifestaciones:
Anorexia
Náuseas
Vómitos
Apatía
Debilidad
Sincope ortostático
Signo de pliegue cutáneo
Ojos hundidos
Hipotensión
La restauración de la disminución del líquido extracelular se hará mediante la
administración de soluciones que sustituyan los líquidos electrolitos perdidos.
En la depleción moderada se puede restaurar la pérdida a través de la vía oral
tanto líquidos como electrolitos.
Si la depleción de volumen es intensa, la reposición de líquidos se hará según
valoración de PVC o de la presión capilar pulmonar.
Reto de Fluidos: PVC (Regla del 5:2)
Si PVC < de 8 cms H2O : 200 cc por 10 minutos
Si PVC < de 14 cms H2O : 100 cc por 10 minutos
52
Si PVC > de 14 cms H2O : 50 cc por 10 minutos
Durante la infusión PVC asciende más de 5 cms de H2O suspender infusión.
Siguiente infusión:
Mayor de 2 cms, menor de 5 cms : Esperar 10 minutos
Menor o igual a 2 cms : Continuar
Mayor de 5 cms : Suspender reto
Reto de Fluidos: Presión Capilar Pulmonar (Regla del 7:3)
PVC < de 12 mmHg. : 200 cc por 10 minutos
PVC < de 16 mmHg. : 100 cc por 10 minutos
PVC < de 16 mmHg. : 50 cc por 10 minutos
Durante la infusión PVC aumenta más de 7 mmHg suspender la infusión.
Siguiente infusión:
PVC> de 3 y < 7 mmHg : Esperar por 10 minutos
Menor o igual de 3 mmHg : Continuar
PVC > de 7 mmHg. : Suspender reto
53
BIBLIOGRAFÍA
- BARREDA Y Col. Reanimación Cardiopulmonar y cerebral del Adulto",
multicopias ES SALUD Arequipa, 2006.
- CUERPO MÉDICO HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN DEL
CALLAO, Procedimientos Especiales en las Unidades Críticas, Lima, 2005.
- C.E.P., "Ley del trabajo de la Enfermera", DL. 27669, Colegio de Enfermeros
del Perú, Lima, 2002.
- DÍAZ Jorge Y col., 3ra Ed., editorial Corporación para la Investigación
Biológica, "Monitoreo Neurológico del paciente Neurocrítico", Colombia, 2003.
- FIELD Y Col., "Guía de Atención Cardiovascular de Emergencia, 4ta Ed., edit.
American Heart Asociation, USA, 2006.
- GONZALES Y RESTREPO, 3ra Ed., editorial Corporación para la Investigación
Biológica, "Paciente en Estado Crítico", Colombia, 2003.
- MARTÍNEZ Jorge y Col, 3ra Ed., Corporación para la Investigación Biológica,
"Monitoreo Neurológico del Paciente Crítico", Colombia 2003.
- PAREDES Y Col., "Manejo de Enfermería del paciente en Estado Crítico",
Hospital Edgardo Rebagliaty ESSALUD, Lima, 2006.
- TORO Jaime y Col., 3ra. Ed. Editorial Nomos S.A., "Valoración Neurológica",
Colombia, 2001.
- URDEN Y Col., "CUIDADOS Intensivos en Enfermería", 3ra. Ed. Editorial
Hartcurt Ocean, España 2005.
54
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD
CUIDADOS INTENSIVOS
ENFERMERÍA ESPECIALIZADA III
DOCENTE:
ANA LUZ TEJADA RAMOS
AREQUIPA – PERÚ
2014
55
INTRODUCCIÓN
La Enfermería en Cuidados Intensivos es una Especialidad dentro de la profesión
que se relaciona de manera específica con la Respuesta Humana a los problemas
que amenazan la vida del paciente crítico lo cual se refleja en el buen manejo del
mismo desde su admisión hasta el alta.
El presente módulo de Enfermería Especializada III se ha elaboradp a fin de
brindar al alumno de Segunda Especialidad de Enfermería en cuidados intensivos,
conocimientos sobre monitoreo Neurocrítico, Farmacoterapia, FluÍdoterapia y
Balance Hídrico en UCI.
Por lo que el Profesional que brinda atención a los pacientes críticos deben tener
una formación y preparación especializada que garantice una atención oportuna,
de calidad y humanística al paciente crítico.
56
OBJETIVOS
1. Conocer los pasos del Monitoreo Neurológico
2. Lograr conocimientos básicos sobre los diferentes fármacos usados en UCI.
3. Conocer la preparación de soluciones fluidos y retos usados en UCI y realizar
Balance Hídrico en pacientes Críticos.
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SUMARIO
I UNIDAD..........................................................................................................................................1
MONITOREO DEL PACIENTE NEUROCRÍTICO......................................................................1
A. MONITOREO NEUROLÓGICO..........................................................................................1
1. VALORACIÓN GLASGOW............................................................................................1
2. VALORACIÓN PUPILAR........................................................................................3
3. VALORACION DE LA FUNCIÓN MOTORA..........................................................4
4. MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA.............................................6
5. MONITOREO DE SATURACIÓN DE BULBO YUGULAR...................................11
II UNIDAD.......................................................................................................................................13
FARMACOTERAPIA EN UCI......................................................................................................13
A. INOTRÓPICOS....................................................................................................................13
1. DOPAMINA.....................................................................................................................13
2. DOBUTAMINA...............................................................................................................15
B. ANTIARRITMICOS.............................................................................................................17
1. VERAPAMILO................................................................................................................18
2. XILOCAINA....................................................................................................................20
3. AMIODARONA...............................................................................................................22
C. ANTICOAGULANTES........................................................................................................24
1. HEPARINA.....................................................................................................................24
D. VASODILATADORES........................................................................................................26
1. DINITRATO DE ISORBIDA..........................................................................................26
E. SEDANTES..........................................................................................................................28
1. PENTOTHAL..................................................................................................................28
2. PROPOFOL....................................................................................................................29
F. DIURETICOS.......................................................................................................................31
1. MANITOL........................................................................................................................31
G. HIPOTENSORES................................................................................................................32
1. NITROPRUSIATO DE SODIO.....................................................................................32
58
2. ORCIPRENALINA.........................................................................................................34
H. DROGAS UTILIZADAS EN REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR............................35
1. ADRENALINA................................................................................................................35
2. ATROPINA.....................................................................................................................37
3. BICARBONATO DE SODIO.........................................................................................38
4. GLUCONATO DE CALCIO..........................................................................................39
I. ANTIBIÓTICOS EN UCI.....................................................................................................42
1. CEFTRIAZONA..............................................................................................................42
2. CEFTAZIDIMA...............................................................................................................43
3. TIENAM...........................................................................................................................44
4. VANCOMICINA..............................................................................................................45
5. CIRPOFLOXACINO......................................................................................................46
III UNIDAD......................................................................................................................................48
BALANCE HÍDRICO Y RETO DE FLUIDOS.............................................................................48
A. SALES Y AGUA CORPORAL:..........................................................................................48
1. EL AGUA CORPORAL.................................................................................................48
2. ELECTROLITOS:..........................................................................................................48
B. BALANCE HÍDRICO...........................................................................................................49
1. DEFINICIÓN...................................................................................................................49
2. OBJETIVOS:..................................................................................................................49
3. COMPONENTES...........................................................................................................49
4. ALTERACIONES DEL BALANCE HÍDRICO:............................................................51
C. RETO DE FLUIDOS...........................................................................................................52
BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................................................54
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