Manual Práctico de TCIntroducción a la TC

L is ta de exam en p ara la le c tu ra de TC ce rv ica l

¿Es s im étrica la m uscu latura cervical?¿Hay anomalías en la grasa?¿Existe perfusión norm al de los vasos?¿Se ven tro m bos is o estenosis a teroscleróticas?

’ Las glándulas salivares, ¿están bien definidas y son simétricas? ¿Es hom ogéneo el parénquim a tiro ideo?, ¿no bay nodulos? ¿Se observa algún realce pato lóg ico foca l con MC?¿Está estrechada la luz traqueal?Valoración de ganglios lin fá ticos, en núm ero y tamaño.¿Ha revisado en ventana ósea las vértebras cervicales? ¿Hay estenosis del canal vertebral?

G ang lios lin fá tic o s D iám e tro s n o rm a le s

M edias tino an te rio r Ventana a o rtop u lm on a r

H iliosSubcarina lesParaaórticosM esentéricosParailíacosPara inguinales

< 6 m m (D D :t im o )< 5 m m (no rm a lm e n te m enos de 4

gang lios)< 10 m m< 10 m m (DD; esófago)< 7 m m (DD: vena áz igos)< 10 m m< 12 m m (DD: ovarios )< 18 m m

Estos va lo res son o rien ta tivo s , los ga ng lios de m a yo r tam año no son necesariam ente pa to lóg icos.

M a tth ia s HOFER: M a n u a l P rá c tic o d e TCISBN: 8 4 -7 9 0 3 -5 9 5 -1

E D IT O R IA L M E D IC A — ^C ^ P A f t S k m c r i c s m a

L is ta de v e r ific a c ió n p ara e l apa ra to lo co m o to r: d ia g n ó s tic o de las fra c tu ra s

¿ D e fo rm id a d e n e s c a ló n , s o lu c ió n de c o n tin u id a d de la c o r t ic a l ( in d ic io s de fra c tu ra '’

- > ¿ F ra c tu ra c o n a fe c ta c ió n a r t ic u la r ( r ie s g o d e a r t ro s is )?

¿ E s ta b ilid a d fre n te a la ca rga ?C o lu m n a v e rte b ra l: p o r e je m p lo , m o d e lo t r ic o lu m n a r d e D e n is (c o lu m n a c e rv ic a l) ; c la s ific a c ió n A -B -G de M a ge rI (c o lu m n a to rá c ic a )

- * ¿ F ra c tu ra s o lita r ia o m ú lt ip le , g ra d o de lu x a c ió n (c iru g ía p ro g ra m a d a )?

- > ¿ A n tig ü e d a d de la fra c tu ra ?♦ R e c ie n te — fis u ra c o n b o rd e s p u n t ia g u d o s y a fila d o s• A n t ig u a — » -c on z o n a s e sc le rosa d a s , fo rm a c ió n d e c a llo s id a d e s

¿ R iesgo de p s e u d o a rtro s is p o r la p e rs is te n c ia de la fra c tu ra ?

¿ F ra c tu ra tra u m á tic a o p a to ló g ic a ( in f i lt ra c ió n tu m o ra l de l h u e s o )?

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L is ta de exa m en : p re p a rac ió n de l p a c ien te

H an de co n s id era rse s ie m p re estos cu a tro aspectos;¿Función re n a l? (e lim in a c ió n d e l M C )

• C rea tin in a : n o rm a l 0 ,7 - 1 . 3 m g/ÍJ I = 6 0 - 1 3 0 'm o l /I• A c la ra m ie n to de c re a tin in a : n o rm a l 1 0 0 -1 6 0 m l/m in ; s i e x is te re te n c ió n u rin a ­

ria . 2 l i t r o s d e líq u id o o ra l tra s el IVIC i.v . a u m e n ta rá n la d iu re s is (c o n m o n ito - r iz a c ió n esp ec ia l s i tie n e in s u fic ie n c ia ca rd íaca)

¿ H ip ertiro lc tism o? S i se s o s p e c h a n p ro b le m a s p o r e l nyiC y o d a d o , d e b e ría n a n a li­za rse T 3 i ib re , T 4 lib re y T S H ; p o s ib le m e n te ta m b ié n e fe c tu a r e c o g ra fía y g a m -, m a gra fía .

¿ H lp erse n s ib ilid ad a lo s M C ? (e s n ec e s a ria la p re m e d ic a c ió n , a s í c o m o co n o c e r p o s ib le s a n te ced e n te s de g la u c o m a o h ip e r tro f ia p ro s tá tic a )• Ei p ac ien te debe e s ta r en a yu n a s a n te s d e que le sean a d m in is tra d o s la p re ­

m e d ic a c ió n y e l M C (red u ce el r ie s g o de a s p ira c ió n a n te re a c c io n e s severas c o n p é rd id a d e c o n s c ie n c ia )

• S i es nec es a ria la p re m e d ic a c ió n a n te s de) !V1C o ra l, e l p ac ien te i ia de e s ta r en e l H o sp ita l a l m e n o s una h o ra a n te s del c o m ie n z o d e la TC.

S i se va a re a liza r u na TC a b d o m in a l o p é lv ic a , ¿es ad ecu a ita la p ro g ram ac ió n ?• P ara la a d m in is tra c ió n de M C o ra l es n ec e s a rio q ue el p a c ie n te a cu da c o n 3 0

m in u to s de a n te la c ió n a la p ru e b a .• ¿Se han e fe c tu a d o e s tu d io s d e im a g e n p re v io s d e l TG I c o n M C o ra l? (e l MC

re s id u a l p u e d e o r ig in a r a rte fa c to s h as ta tre s d ía s después)

L is ta de re q u is ito s de la h o ja de p e tic ió n

In fo rm ac ió n necesaria :

• ¿Q ué re g ió n /e s de l c u e rp o se va /n a e s tu d ia r?• ¿C uá l e s la e n fe rm e d a d y d es de c u á nd o ?• O b s e rv a c io n e s c lín ic a s• ¿ C iru g ía o ra d io te ra p ia p re v ia s? ¿ C u á nd o ?• ¿ S e h a rea liza d o TC p re v ia m e n te ? ln c lu ir c o p la s s i e s p os ib le .• P a rá m e tro s ren a le s : p o r lo m e n o s lo s n ive le s de c re a t in in a a c tu a le s .• P a rá m e tros t iro id e o s o la a firm a c ió n d e que n o e x is te so sp e ch a de h ip e r t iro id is m o .• C u a lq u ie r a n te ced e n te c o n o c id o d e h ip e rs e n s ib ilid a d a M C.

En TC abdominales y pélvicos: (implican administración o ra l de MC)• ¿ S e p re vé c iru g ía a b d o m in a l? (u t i l iz a r M C h id ro s o lu b le )• ¿ E x is te un c o n d u c to iiea l o u na b o ls a de u ro s to m ía ? (h a c e r e s tu d io p r im e ro s in

y d es pu é s c o n M C )• ¿ S e so sp e ch a una le s ió n en la p e lv is m e n o r? (M C rec ta l)

L is ta de exa m en p a ra la le c tu ra de TC c ra n e a l

¿E dad de l p a c ie n te ? ¿ H is to r ia c lín ic a ?

S i e x is te n c a m b io s p o s ttra u m á tic o s en p a rte s b la n d a s : ¿ H ay c o n tu s io n e s / tu ­m o re s ?

¿ S on n o rm a le s lo s c o n to rn o s de la c is te rn a s basa les y c u a d r ig é m in a ? (R ies go de h e rn ia c ió n d e l tro n c o )

¿ S on a c o rd e s c o n la edad d e l p ac ien te e l ta m a ñ o y la fo rm a de to s v e n tr íc u lo s y e l ESA?

¿ E x is te b lo a u e o d e l f lu jo de l LCR (h id ro c e fa lia o b s tru c tiv a ) o s ig n o s d e edem a ce re b ra l (= b o rra m ie n to d e s u rc o s )?

S i h ay a s im e tría s : ¿Se deben a la p o s ic ió n de la cabeza o s o n rea le s?

T C s im p le o c o n c o n tra s te : ¿ son n o rm a le s la s a rte r ia s c e re b ra le s ? (s o b re to d o tra s in y e c c ió n de M C )

¿Se v e n c a lc if ic a c io n e s s ó lo e n p le x o s c o ro id e o s y g lá n d u la p in e a l? (fia lla z g o s fre c u e n te s ) ¿ A lg ú n o tro fo c o h ip e rd e n s o ?

¿ S on n o rm a le s y e s tá n b ien d e f in id o s la s u s ta n c ia b la n c a p a ra v e n tr ic u la r y e l c ó r te x ? ¿ E xis te a lg u n a le s ió n fo c a l o e de m a lo c a l?

¿E stán In ta c to s lo s g a n g lio s b as a le s y la cá p s u la in te rn a ? ( lo c a liz a c io n e s m ás fre c u e n te s d e in fa rto s ce re b ra le s )

¿ S on n o rm a le s tro n c o , p u e n te o p ro tu b e ra n c ia y ce reb e lo?

¿S e ha re v is a d o la ve n ta n a ósea c ra ne a l en b u s c a d e m e tá s ta s is o fra c tu ra s ?

T ipo de h e m o rra g ia i C a rac te rís tica s

S ub a rac no id ea

S u b d u ra l

E p ld u ra l

S an g re h ip e rd e n s a e n e f e s p a c io s u b a ra c n o i- deo o en c is te rn a s basa les , e n v e z d e l LCR h ip o d e n s o .H e m a to m a fre s c o ; s a n g re h ip e rd e n s a con m o rfo lo g ía s e m ilu n a r, adyac en te a la c a lo ta y c o n e d e m a ip s íia te ra l; el h e m a to m a e s c ó n c a ­vo hac ia e l h e m is fe r io y p ue d e c ru z a r s u tu ra s cranea les .F o rm a b ic o n v e x a , e líp tic a , lisa , a d y a c e n te a c a lo ta , s in c ru z a r s u tu ra s ; h a b itu a lm e n te es h ip e rd e n s o y n o m u e s tra s e d im e n ta c ió n .

'E D IT O R I A L M E D IC Ap a n a o n e r i c a t v a

M a tth ia s HOFER: M a n u a l P rá c tic o d e TCIS B N : 8 4 -7 9 0 3 -5 9 5 -1

g Er s .• 2 5as oy. s

L is ta d e exa m en pa ra le c tu ra s de a bd om en

P ared a b d o m in a l:

H íg a d o y bazo:

V es íc u la b ilia r:

P á n c re a s , s u p ra rre n a le s ;

R iñ o n es , u ré te re s y v e jig a :

Ó rganos rep ro d u cto res:

TGI:

R e tro p e rito n e o :

V en ta n a ósea:

(s o b re to d o re g io n e s p e r iu m b ilic a le s e In g u in a ­le s ) ¿ E x is te n h e rn ia s , o g a n g l io s l in lá t ic o s e n g ro s a d o s ?

¿ E s h o m o g é n e o el p a ré n q u im a , s in le s io n e s fo c a le s ? S u s s u p e r f ic ie s , ¿ es tán b ie n d e fin id a s ?

¿ E s f in a y e s tá t iie n d e f in id a s u p a re d ? , ¿ h a y li­t ia s is ?

¿ E stá n b ien d e f in id o s ? , ¿es n o rm a l s u ta m a ñ o ?

¿Es s im é tr ic a la e x c re c ió n del M C ? , ¿ e x is te o b s ­tru c c ió n , a t r o f ia . . . ? , ¿es lis a y d e lg a d a la pared ve s ic a l?

I j p ró s ta ta , ¿ e s h o m o g é n e a y de ta m a ñ o n o r ­m a l? V a lo re c o rd ó n e s p e rm á tic o , ú te ro y o va rio s .

¿ E s tá b ien d e f in id o ? , ¿es n o rm a l e l g ro s o r de s u s p a re d e s ? , ¿ h a y e s te n o s is o d ila ta c io n e s ?

V a s o s : ¿ A n e u r is m a s ?¿ T ro m b o s is ?

¿ E x is te n g a n g lio s lin fá tic o s e n g ro s a d o s ? M e s e n té r ic o s {n o rm a lm e n te < 10 m m ) f le tro c ru ra le s (n o rm a lm e n te < 7 m m ) P a ra a ó rtic o s (n o rm a lm e n te < 7 m m ) P a ra ilia c o s (n o rm a lm e n te < 1 2 m m ) P a ra in g u in a le s (n o rm a lm e n te < 1 8 m m )

P e lv is y c o lu m n a lu m b a r : ¿ H a y le s io n e s d eg e n e ­ra tiv a s o fra c tu ra s ? ¿Se o b s e rv a n le s io n e s fo c a ­le s e s c le ro s a s o lit ic a s ? ¿ E s te n o s is e s p in a le s ?

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L is ta de e xa m e n p a ra le c tu ra s d e tó ra x

1. En v e n ta n a de p a r te s b la n d a s :« T e jid o s b la n d o s , so b re to d o :

- G L a x ila re s- M a m a s (¿ le s io n e s m a lig n a s ? )

• M e d ia s t in o , en c u a tro re g io n e s :

- En d ire cc ió n cranea l desde cayado a ó rtic o (¿existen GL?, ¿ o tim o m a /e s tru m a )- R e g ió n h iJ ia r (c o n f ig u ra c ió n y ta m a ñ o d e lo s v a s o s , p re s e n c ia de io b u la -

c io n e s y e n g ro s a m ie n to )- C o ra zó n y a rte ria s c o ro n a r la s (¿ h a y s ig n o s de a te ro s c le ro s is ? )- C u a tro lo c a liz a c io n e s típ ic a s de GL:

• P o r d e la n te d e l ca ya d o a ó r t ic o (n o rm a l: c a s i n in g u n o o < 6m m )• £ n la v e n ta n a a o r to p u lm o n a r (n o rm a l: < 4 G L < 1 5 m m )• S u b c a r in a l (n o rm a l: < 1 0 m m : DD: e só fa g o )• P ró x im o s a a o r ta d e s ce n d e n te (n o rm a l: <1 O m m ; D D : á z ig o s )

2. En v e n ta n a de p u lm ó n :• P a ré n q u im a p u lm o n a r:

- ¿ E s n o rm a l e l p a tró n d e ra m if ic a c ió n y e l c a lib re de lo s v a s o s ?- ¿ E x is te o fig o h e m ia v a s c u la r s ó lo en c is u ra s in te r lo b a re s ? ¿ h a y b u lla s ?- ¿Se ve a lg u n a le s ión so sp e ch os a en e l p u lm ó n ? , ¿ in filtra d o s in f la m a to r io s ?

• P leu ra :

- ¿ H a y p la c a s , c a lc if ic a c io n e s , d e rra m e p le u ra l o n e u m o tó ra x ?

• H u e s o s (v é rte b ra s , e s c á p u la , c o s t il la s ) ;- ¿ L a m é d u la ó sea tie n e u na e s tru c tu ra n o rm a l?- ¿ E x is te n o s te o f ito s d e g e n e ra tiv o s ?- ¿ A lg u n a le s ió n fo c a l l i t ic a o e s c le ro sa ?- ¿Se o b s e rv a e s te n o s is del cana l e s p in a l?

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Prefacio a la Edición Inglesa

La anatom ía humana no ha cam biado m ucho durante el ú ltim o m iienio , pero nuestra fo rm a de m irarla se ha transform ado profundam ente en las ú ltim as décadas. Los m édicos y estu­diantes de medicina siem pre han necesitado una buena com ­prensión topográ fica de la anatomía antes de exam inar a un paciente. Hoy esa necesidad es aún mayor. Las imágenes en cortes seccionales por u ltrasonidos, RM, y TC sólo pueden ser interpretadas con un conocim iento preciso de ia anatomía. El Manual Práctico proporciona una conexión ideal entre el enfoque tradicional de aprendizaje de la anatomía y la in ­form ación m orfo lóg ica revelada por las nuevas técnicas de imagen.

El Manual se ha diseñado para fac ilita r el aprendizaje tanto de los cortes seccionales de anatomía com o de TC. Las variantes anatóm icas y los hallazgos patológicos se presentan de fo rm a lógica y con claridad, enseñando los p rinc ip ios y la práctica de la TC sin term ino log ía confusa. Esta edición incluye una des­cripción de las adquisiciones espirales (helicoidales) y resalta

el papel de las presentaciones 3D. El Manual trata de sus ap li­caciones en todas las áreas corporales y está profusamente ilustrado con imágenes de un am plio abanico de enfermeda­des. La creciente utilidad de la TC en el d iagnóstico es un rasgo fundam ental del Manual que será de gran va lo r para estudiantes de m edicina y residentes. A s im ism o será bien recibido por c lín icos más expertos com o m étodo de repaso y puesta al día.

El hecho de que la edición en alemán del Manual Práctico ya haya aparecido en su versión revisada y am pliada indica que continúa siendo un com pleto éxito. Esperamos que esta edi­ción se adaptará tam bién a las necesidades de los estudiantes de medicina y residentes que estudian en países de habla inglesa.

Düsseldorf, Verano de 1999 K ristina R asche ry Niall Moore D üsseldorf y Oxford

Abreviaturas para los textos

3D trid im ens iona l HNF hiperp lasia no du la r foca l del hí­ LNH lin fom a no-H odgkínA., Aa. arteria , arterias gado p.i. post inyecc ióna., ant. a r te r io r Vb vesícu la b ilia r píxel e lem ento de im agena.p. a rte ro p o s te rio r TGI tra c to ga stro in tes tina l PPI índice p ie lo -pa renqu im atosoam p. am polla CHC carcinom a hepatocelu la r PRIND d é fic it n e u ro ló g ic o isq u é m icoao aorta TOAR TC de a lta reso luc ión revers ib le , p ro longado ( * * )AR área = ta m a ñ o de un ROI en UH unidad(es) Hounsfie id Proc. processus o ap ó fis is , proceso

cm^ i.m . in tram uscu la r ROI reg ión de in terés ( * * )p.c. peso corpora l i.v. in travenoso HSA hem orrag ia subaracnoideaCB carcinom a bronqu ia l DIU d isp os itivo in trau te rino an ticon ­ ESA espacio subaracnoideoCa carcinom a ceptivo s.c. subcutáneoTCC TC craneal UIV urogra fía in travenosa TCS TC espira l (TC he lico ida l)ECC enferm edad co ronaria cardíaca kg kilogram o LES lupus eritem atoso s is tém icoChE co lecistectom ía ( ’ ) Tr. transp lante renal AM S arteria m esenté rica supe rio rcm centím etro Al abdom en in fe rio r Tg giándula tiro id e sMC m edio de contraste lat. lateral AIT accidente isquém ico tra n s ito rioLCR líqu ido cefa lorraquídeo lig. ligam ento(s) VD vértebra dorsa lTC tom ogra fía com putadorizada GL gang lio lin fá tico AS abdom en supe rio rv e vértebra cervica l VL vértebra lum bar Vu vejiga urinariad diám etro o día M .,M m . m úscu lo , m úscu los V , Vv. Vena, venasDD diagnóstico diferenc ia l AM abdom en m edio Voi. vo lum enCID coagulopatía in travascu la r d ise­ me m edio voxel elem ento de vo lum en

m inada med. MediaidS g ro so r de co rte /secc ión ( * ) MIP proyección de intensidad máximaECG elec trocard iog ram a r * )LOCE lito tríc ia p o r ondas de choque m m m ilím etro

extracorpórea MPR reconstrucc ión m u lt ip la n a r { * * )CPRE c o la n g io -p a n c re a to g ra fía re tró ­ (l)R M (imagen) resonancia magnética

grada endnsRópica N ., Nn. ne rv io , ne rv ios

Algunos consejos prácticos para usar este libro solapa delantera

Claves de las imágenes de TC.La num erac ión es aplicab le a todas ias figuras de la reg ión de cabeza y cuello (págs. 24-71 y 146/147) solapa delantera

Prólogo y agradecimientos

Esquemas de los d ibu jos de TC

in te rio r cub ie rta delantera

1

Aspectos Técnicos 6Conceptos Generales de la TC 6La in fluenc ia de l kV 7Tiem po de rastreo 7G rosor de corte 7Pitch 8 TC Convencional en Com paración con TC Espiral

u Helico ida l 3TC Espira l de Cuatro Cortes 9

Reglas básicas de iectura TC 10O rientación anatóm ica 10Efectos de vo lum en parcial 10D ife renciación de es truc tu ras tubu lares y nodulares 11D ensitom etría (M ed ic ión de densidad) 11Niveles de densidad de los diferentes tipos de te jidos 12Docum entación de las d is tin tas ventanas 13

Preparando al paciente 14H is to ria c lín ica 14Función renal 14H ipe rtiro id ism o 14Reacciones adversas a los M edios de Contraste 14 Prem edicación cuando se sospechan antecedentes

de reacciones adversas a M edios de Contraste 14A dm in is trac ión ora l del M ed io de Contraste 15In fo rm ac ión a l paciente 15Retirada de to d o ob je to m etá lico 15R econstrucc iones 3D 16Proyección de M áxim a In tensidad 16R econstrucc ión M u ltip la na r 16R epresentación de Som breado de Superfic ie 3D 16R espiración 17

Aplicación de Medios de Contraste 20A dm in is trac ión ora l de M edios de Contraste 18Elección del M ed io de Contraste adecuado 18El fa c to r tie m p o 18D osificac ión 18M edios de C ontraste in travenosos 19Preparación de la vía i.v 19D osificac ión 19Fenóm eno de entrada de f lu jo 19A p licac ión de M edios de Contraste 20Detalles específicos para TC espira l 21Reacciones adversas a M edios de Contraste 22Cris is tiro tó x ica s 23

TC craneal 24Selección del p lano de im agen 24 Una secuencia s istem ática de lectu ra de imágenes

de TC Craneal 24Anatom ía norm a l 25

AutoevaluaciónAnatom ía no rm a l de la Ó rb ita (Axial)Anatom ía norm a l de i esqueleto facia l (C oronal) AutoevaluaciónA natom ía norm a l del hueso tem po ra l (Coronal)A natom ía norm a l del hueso tem po ra l (Axial)AutoevaluaciónVariantes norm alesEfectos de vo lum en parcial

Patología cranealH em orrag ia in tracraneal

Sangrado causado po r contus ión H em orrag ia Subaracnoidea Hem atom a Subdural H em atom as extradura les

Autoevaluación IctusTum ores y m etástasis Procesos in flam atorios Ó rbita

O fta lm opatía endocrina Senos y esqueleto facial

TC cervicalSelección del p lano de imagenSecuencia s istem ática de lecturaLista de examen para la lectu ra de TC cervicalAnatom ía norm alC om partim entos del cuello

Patología cervicalProcesos in fla m a to rio s y tum ores G lándula tiro ides Autoevaluación

TC torácicaSelección del p lano de imagen Secuencia s istem ática de lectura Lista de examen para la lectura de tó rax Anatom ía norm a l Autoevaluación

TC abdominalSelección del p lano de imagenSecuencia s istem ática de lecturaL ista de examen para la iectu ra de abdom enAnatom ía norm alAnatom ía pé lv ica (varón)Anatom ía pélvica (m u je r)

TC torácicaTC de alta resoluc ión - A natom ía norm al

Segm entos del pu lm ón TC de alta resoluc ión - Patología

Técnica de A lta Resolución Efectos de la A lta Resolución

sobre la calidad de imagen Indicaciones

Variantes anatóm icas

Patología torácicaPared to rác ica

Anom alías de los gang lios lin fá ticos

La m a m a 100El esque le to to rá c ico 100

M e d ias tino 101T um ores 101G anglios lin fá tic o s aum entados de ta m añ o 102P ato logías vascu la res 103E m b o lism o p u lm o n a r 104El corazón 104

P u lm ó n 105Lesiones fo ca les pu lm ona res 105La p leu ra 108 Enferm edad p u lm o n a r re lac ionada con el asbestos 108S ilico s is 109E nfisem a 109

A utoeva luac ión 110

Patología abdominal 112V arian tes 112

Varian tes ana tóm icas 112Efectos de vo lu m e n parcia l ca rac te rís tico s 112

Pared ab do m in a l 113H ipe rp las ia de ga ng lio s lin fá tic o s 113A bscesos 113

Hígado 115S egm entos del hígado 115Elección de ventana 116A d m in is tra c ió n de m e d io de con tra s te en bo lus 116P ortog ra fía TC 116Q uis tes hepá ticos 117M etás tas is hepáticas 118Lesiones hepáticas só lidas 119Lesiones hepáticas d ifusas 120

V esícu la b ilia r 120Vía b ilia r 120C o le litias is 121Lesiones in fla m a to ria s c ró n ica s 121

Bazo 122Realce con c on tra s te 122Esplenom ega lia 122Lesiones esplén icas foca les 123

Páncreas 124P ancreatitis aguda y c ró n ica 124Meoplasias pancreá ticas 124

G lándu las supra rrena les 125R iñón 126

V arian tes congén itas 126Q uis tes 127H id ro n e fro s is 127T um ores s ó lid o s 128N efropatías de o rigen vascu la r 129

V e jiga u rin a ria 130Catéteres 130O ive rticu los 130T um ores s ó lid o s 130

Ó rganos de la rep ro d u cc ió n 131Ú te ro 131O varios 132Prósta ta, con d u c to de ferente 132

T rac to g a s tro in te s tin a l 133E stóm ago 133Enferm edad in fla m a to ria in tes tin a l 133C olon 134íleo 135

A utoeva luac ión 135

Patología retroperitonealA neurism as T rom bo s is venosasG anglios lin fá tic o s aum entados de ta m añ o

Patología del esqueletoH uesos de la pe lv is

A na tom ía norm al M etástasis FracturasN ecros is de la cabeza fe m o ra l y d isp la s ia de cadera

A utoeva luac ión C o lu m n a cerv ica l

P ro tru s ió n d isca l cerv ica l F racturas de la co lu m n a cerv ica l

C o lum na dorsa lF racturas de la co lu m n a dorsa l

C o lum na lu m b a rH ern ia d isca l lu m b ar FracturasT um ores y m etástasis In fecc iónM é tod os de estab ilización

Extremidad inferiorA na tom ía no rm a l del m u s lo A na tom ía no rm a l de la rod illa A na tom ía n o rm a l de la p ierna A na tom ía no rm a l del pie '

D iag nó stico de fra c tu ras

Patología de la extremidad inferiorFracturas del pie Pelvis y m uslo

In fecc iones A rtic u la c ió n de la rod illa

Fracturas

TC intervencionista

Protocolos de inyección para TC espiral (Helicoidal)FlujoP itchR etraso de exp lorac ión P ro to co lo de inyecc ión Inyecc ión de prueba P arám etros

S o luc ion es de la Autoeva luación

índice

El “abe” de los hallazgos de la TC

Bibliografía

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in te r io r de cub ie rta trasera

Claves de las imágenes de TC.La nu m e rac ión es ap licab le a to das las figu ra sde las reg iones to rác ica /a b d o m in a l (págs. 7 2 -1 4 5 ) so lapa trasera

Claves de las imágenes de TC.La nu m erac ión es ap licab le a to d a s las figu ra s de la reg iones de co lu m n a /e x tre m id ad in fe rio r (págs. 14 6 -1 6 1 ) so lapa trasera

Conceptas Genera les de la TCLa Tom ografía Com putadorizada es un tip o especial de proced im ien­to rad io lóg ico que im p lica la m ed ic ión indirecta del deb ilitam iento , o atenuación, de los rayos x en num erosos puntos o posic iones loca­lizadas a lrededor del paciente explorado. Básicamente, lo ún ico que conocem os es

• lo que sale del tu b o de rayos x• lo que llega al de tec to r y• la s ituación del tu b o de rayos x y el de tector para cada posición.

Se podría decir que to d o lo demás se deduce a pa rtir de esta in fo r­m ación.La m ayoría de los cortes de TC están orientados vertica lm ente al eje corpo ra l: se llam an fiab itua lm ente cortes o secciones axia les o tra ns ­versales, Para cada corte el tu b o de rayos x rota a lrededor del paciente para ob tener un g ro s o r de secc ión prese leccionado (F Ig . 6 .1 ). La m ayoría de los s istem as de TC emplea la ro tación con­tin u a y el d iseño del tiaz en abanico: con este diseño, el tu b o y el de tec to r están estric tam ente acoplados y rotan continuam ente alre­dedor del área de rastreo m ientras los rayos x son em itido s y detec­tados. Así, los rayos x que han atravesado al paciente, alcanzan los detectores s ituados enfrente del tu bo . La apertura en abanico del haz

va desde lo s 40® a 60®, dependiendo del d iseño particu la r dei ma, y v iene de fin ido p o r el ángu lo que se o rig ina en el fo co d e l' de rayos x y que se extiende hasta los lím ites externos del dete Típicam ente, las im ágenes son producidas con cada ro ta c ió « j 360-, pe rm itiendo la adqu is ic ión de un elevado núm ero de d a to s j ap licación de la dosis adecuada. M ien tras se realiza el ra s tre o , ' do o «sean», se obtienen los perfiles de atenuación, tam bién con dos com o m uestras o proyecciones. Los perfiles de a tenuac ió» | son o tra cosa que una co lecc ión de señales obtenidas desde to los canales del de tector en una determ inada posic ión a n g u la n ' unidad tubo-detector. Los s istem as de TC m odernos (F lg . adquieren aproxim adam ente 1,400 proyecciones en 360®, o aire do r de cuatro proyecciones po r grado. Cada perfil de atenuac com prende los datos ob ten idos a pa rtir de cerca de 1,500 canales^ detector, m ás o m enos 30 canales po r grado si el abanico del haz^ de 50®. M ien tras la mesa del paciente se m ueve continuam ente a l ves del «gantry» -a p e rtu ra o ventana c ircu la r del aparato de T C : la que se in troduce al paciente a e x p lo ra r-, se realiza una rad iogr d ig ita l ("escanogram a” o “ loca lizador", F lg . 6 .2 ) sobre la que den plan ificarse los cortes deseados. Para un examen TC de ia ¿ lum na o de la cabeza, el gan try se angula hasta la orientac ión óptr* (F lg . 6 .3 ).

Tubo de rayos x

Movim ientoD e te c lo r d e la m e sa

F ig . 6.1 F lg . 6 .2

F lg . 6 .4

Los da lo s ob ten idos en el canal del de tec to r son tra n sm itid o s , pe rfil a perfil, a la e lectrón ica de l de tec to r com o señales eléctricas co rres ­pond ien tes a la atenuación real de los rayos x. Estas señales son dig ita lizadas y tra nsm itida s al p rocesador de la im agen. En este pun to , las im ágenes son reconstru idas po r m edio del « p rinc ip io de la tubería», que consis te en preprocesado, convo luc ión , y re tro p ro - yecc ión (Fig. 7.1}.

El preprocesado inc luye todas las correcciones llevadas a cabo para preparar las m ediciones del rastreo para su reconstrucc ión , por e jem plo , corrección para la corriente oscura, dosis de salida, cali­bración. corrección del canal, endurec im iento del haz y erro res del espaciam iento. Estas rectificaciones se realizan para reduc ir al m áxi­m o las pequeñas variaciones inherentes a los com ponentes de la cadena de imagen que se encuentran en el tubo y los detectores.

La convolución consis te básicam ente en el uso de valores negativos para co rreg ir la bo rros idad inherente a la re trop royecc ión s im p le . Si. po r e jem plo, se explora un fan tom a de agua c ilin d rico y se recons­tru ye s in convo luc ión , sus bordes estarán extrem adam ente borrosos (Fig. 7.2a): ¿Qué ocurre cuando ocho pe rfiles de atenuación de un objeto c ilin d rico pequeño, de elevada absorción, se superponen para c rear una im agen? Ya que la m ism a parte de l c ilin d ro es m edida por dos proyecciones que se superponen, se obtiene una im agen con fo rm a de estrella en vez del c ilin d ro que es en realidad. In troduciendo valores negativos inm edia tam ente más allá de la po rción positiva de los perfiles de atenuación, podrán de fin irse con n itidez los con to rnos del c ilin d ro (Fig. 7.2b).

La relroproifecclón im p lica la reasignación de los datos del rastreo convoluc ionado a una m atriz de im agen 2D que representa la sección de l paciente que está s iendo explorado. Se realiza pe ríil a perfil durante todo el proceso de reconstrucc ión de la im agen. La m atriz

puede im ag inarse com o un tab le ro de ajedrez, que cons is te típ ica ­m ente en 5 1 2 X 512 o 1024 X 1024 elem entos de im agen, hab itua l­m ente llam ados «pixeis». La re troproyecc ión perm ite as ignar una densidad exacta a cada uno de estos pixe ls, que son entonces repre­sentados con una gama de g rises m ás o m enos oscura. A m ayo r c la­ridad de g ris , m ayor densidad tendrá el te jid o del in te rio r del pixel (po r e jem plo , hueso).

La in flu enc ia del kVAl exam inar regiones anatóm icas de m ayor absorción (p o r ejem plo, TC de la cabeza, hom bros, co lu m n a dorsa l o lum bar, pe lv is y pacien­tes gruesos), es a menudo aconsejable em plear niveles m ás a ltos de kV adem ás de, o e r vez de. va lo res superio res de mA: cuando se escoge m ayor kV. se endurece el haz de rayos x y puede penetrar m ás fác ilm ente en áreas anatóm icas de m ayor atenuación. Como efecto co la tera l positivo, los com ponentes de m enor energía de la rad iac ión se reducen, lo cual es deseable, pues los rayos x de baja energía son absorb idos po r el paciente y no con tribuyen a la imagen. A l exam inar n iños o al rea lizar segu im ien to del bo lus. puede ser aconsejable u tiliza r jn m enor kV que el estándar

T iem po de rastreoEs conveniente seleccionar un tie m p o de rastreo o barrido lo mas co rto posib le , sobre to d o en estudios de tó rax o abdom en en los que el m ovim ien to cardiaco y la pe ris ta ls is pueden degradar la calidad de im agen. Otros exploraciones con TC pueden tam b ién benefic iarse de tiem p os ráp idos de barrido al d ism in u ir la probab ilidad de m o v i­m ien to Invo lun ta rio del paciente. Por o tra parte, puede se r necesario se lecc ionar un tiem po m ás la rgo de rastreo para p ropo rc iona r s u fi­ciente do s is o para p e rm itir un m ayor m uestreo y así una m áxim a reso luc ión espacial. A lgunos usuarios pueden tam bién escoger conscien tem ente tiem pos m ás p ro longados para reduc ir el n ive l de m A y así aum entar la expectativa de v ida del tu b o de rayos x.

Imagen

Fig. 7.1 El principio de tubería de la reconstrucción de la imagen

Retroyeccíón versus convolución

Fig. 7.2a Retroproyección sin convolución

Fig. 7.2b Retroproyección con convolución

Grosor de corteLa decisión entre cortes fin o s o gruesos viene determ inada en prim e r lugar po r el deseo de ob tener una m ayo r reso luc ión espacial o bien m ayor resoluc ión de contraste. A l exam inar el oído in terno nos in te ­resa obtener la m áxim a reso luc ión espacial posib le para consegu ir una v is ión óp tim a de las delicadas estructu ras óseas del oído in te r­no, en contraste con el a ire que las rodea. Por tan to , se selecciona

un g ro so r de corte de m enos de 2 m m . A lcanzar una alta resolución espacial es tam bién fundam enta l en m uchos estudios TC del pu lm ón. En exploraciones del hígado, la resoluc ión de contraste cobra m ayor im portancia , po r lo que u tilizam os secciones gruesas para perfec­c ionar la eficiencia de los fo tones y m antener un nive l de ru ido acep­table.

A menudo, cuando se incluyen en el es tud io hígado y páncreas, es preferib le reduc ir e l g ro so r de corte de 10 a 3 m m para m e jo ra r la n itidez de la im agen. Ello aum enta, no obstante, el n ive l de ru ido aproxim adam ente en un 80% . Por e llo, sería necesario em plear un 80% más de m A o p ro longa r el tiem po de rastreo (lo cual aum enta el p roducto m As) para m antener la calidad de im agen.

PitchLos usuarios de la técn ica tie lico ida l d is fru tan de una ventaja ad ic io ­nal: el «p itch» es la re lación entre el desplazam iento de la mesa por rotación (no po r segundo) y el g ro so r de corte. En el proceso esp i­ra l de reconstrucc ión de la im agen, la m ayoría de los datos no se m iden realm ente en el corte concre to que se reconstruye (Fig. 8.1). En lugar de e llo, los datos son adqu iridos fuera de ese corte ( • ) e in terpo lados, dando m ayor im po rtanc ia o «con tribuc ión» a los más cercanos al corte (X). En otras palabras: los datos más p róx im os al corte tienen m ayor relevancia, o cuentan más, en la reconstrucc ión de una im agen en una determ inada posic ión de la mesa.Ésto provoca un fenóm eno interesante; la do s is que recibe el pacien­te (expresada en mGy) viene determ inada p o r el mAs p o r rotación d iv id ida po r el p itch , y la dosis de la im agen es igual al mAs po r ro ta­c ión s in tener en cuenta el p itch . Si po r e jem plo se em plean 150 mAs po r rotación con un pitch de 1,5, la dosis del paciente en mGy esta­rá en relación d irecta con 100 mAs, m ientras que la dosis de la im a­gen lo estará con 150 mGy. Así, los usuarios de la técn ica helicoidal pueden m e jo ra r la reso luc ión de contraste seleccionando valores

/Datos m ed id o s '

Corte

Posic ión de la mesa

Fig. 8.1 A lg o r itm o de re con s trucc ión esp ira l anc ito (360°).

a ltos de mA, aum entar la resoluc ión espacial (n itidez de image reduciendo el g ro so r de corte y em plear el p itch para a justar la le g itud del rango espira l según se desee, ¡todo e llo al m ism o tiemp que se reduce la dosis que recibe el paciente!. Se pueden oiDter más cortes sin aum entar la dosis ni fo rza r el tu b o de rayos x.Esta técn ica es especialm ente útil cuando los datos se recons para crear otras proyecciones 2D, com o sagita l, ob licua o coro bien proyecciones 3D (MIP, reconstrucc iones de sombread superfic ie , ve rp á g s . 1 6 /1 7 ) .

TC Convencional en Com paración con TC Espiral u H e lico ida lEn la TC convenciona l, se adquiere secuencialm ente una serie de im ágenes, separadas p o r espacios iguales, a través de una región específica com o e l abdom en o la cabeza (Fig. B.Z). Hay una breve pausa tras cada corte para que avance la mesa del paciente hasta la s igu iente posic ión preestablecida. El g ro so r de corte y el in terva lo de solapam iento / In tersección son se leccionados al p rinc ip io del estu­dio. y los datos c rudos (<<raw data») de cada nivel de im agen se almacenan p o r separado. La pequeña pausa entre las secciones per­m ite al paciente conscien te resp ira r s in causar arte factos s ig n ifica ti­vos. Sin em bargo, la explorac ión puede du ra r va rios m inutos.

\ 3.®' nivel de corte

\ 2 ° nivel de corte

1.® nivel de corte

dependiendo oe la reg ión co rpo ra l y el tam año del paciente. Re particu larm ente im portan te una adecuada program ación de la ac s ic ión de im ágenes tras la adm in is trac ión deí M edio de Contras para evaluar los efectos de su perfus ión . La TC es la técn ica de ele. c ión para ad qu irir im ágenes axia les 2D com ple tas del cuerpo s in lasi desventajas de la in te rp os ic ión ósea y /o aérea de las rad iografías] convencionales.En la TCS, las im ágenes se obtienen continuam ente m ientras se avanza la mesa del paciente a través del gantry. El tu b o se rayos x describe una ruta aprox im adam ente he lico ida l a lrededor del pacien­te (F ig . 8.3). Si el avance de la mesa se coord ina con el tiem po

T ubo do rayo s x

Fig. 8.2 Fig. 8.3

requerido p o r cada rotación de 360“ (fa c to r «p itch»), la adqu is ic ión de da tos será com p le ta e in in te rrum p ida . Esta m oderna técn ica ha supuesto una m e jo ra s ign ifica tiva de la TC, po rque los arte factos y d is to rs iones po r la resp iración no afectan al b loque un ita rio de datos de fo rm a tan acusada com o en la TC convenciona l. Este ún ico b lo ­que puede utilizarse para recon stru ir secciones de d iferente grosor, en d is tin to s in terva los o inc luso recon stru ir cortes con solapa- m iento.La adqu is ic ión de datos para un estudio de abdom en lleva só lo uno o dos m inu tos : se obtienen dos o tres hélices, cada una de 25-30 segundos aproxim adam ente . El lím ite de tiem po viene determ inado po r la capacidad del paciente para contener la respiración y po r la

necesaria re frige rac ió íi del tu b o de rayos x. La reconstrucc ión de las im ágenes lleva m ás tiem po. Para evaluar la fu nc ión renal tras e l MC es precisa una breve pausa para p e rm itir que su excreción tenga lu g a rUna de las ventajas de la técn ica he lico ida l cons is te en la posib ilidad de detectar lesiones de m enor tam año que el g ro so r convenciona l de un corte. Pequeñas metástasis hepáticas (7) podrían no apreciarse si una in cu rs ió n resp ira to ria incom p le ta provoca que no estén inclu idas en el corte (F ig . 9 .1 a ). Las m etástasis aparecerían en las recons­tru cc ion es con so lapam iento a pa rtir del b loque de datos de la técn i­ca he lico ida l (F ig . 9 .1b ).

F ig . 9 .1 b TC Espiral

Técnica para la TC espiral de cortes múltiplesLa configu rac ión del aparato se basa en el d iseño de la red adapta­ble; la am plitud de las cám aras de los de tectores no es la m ism a en la d irección del eje z, s ino que se estrecha (1,0 m m ) en el centro de la rad iación y se va ensanchando hasta 5 m m según se aleja de éste (F ig . 9 .2 ). La resoluc ión loca l adecuada del eje z dependerá de la ind icac ión clínica:

Si se regula el d ia fragm a del c o lim ad o r se pueden e fectuar hasta c o r­tes finos de hasta 2 x 0,5 m m , po r e jem plo , para v isua liza r el peñas­co con una gran resolución («UHR - u ltra h igh reso lu tion» ). Si, por el con tra rio , se desea rastrear un vo lum en elevado en el m eno r t ie m ­po posib le en dirección craneocaudal, po r e jem plo , para una angio- grafía p o r TC de la c ircu lac ión de l m iem bro in ferior, se pueden aco­p la r las cám aras de los de tectores a 4 x 5 m m (F ig , 9 .3 ).

Diseño de la red modular

A

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Resolución de l e je z adaptable según la ind icac ión c lín ica

Fig. 9,2 Fig. 9.3

Modalidades

O rien tac ión ana tóm icaUna im agen de la pantalla no es sola­m ente una representación 2D de la anatom ía, s iró que contiene in fo rm a ­c ión sobre la atenuación m edia tisu la r en una m atriz de aproxim adam ente 512 X 512 e lem entos (p ix e is ). Un corte (Fig. 10.1) tiene un g ro so r de fin i­do (d s ) y se com pone de una m atriz de unidades cúbicas o cuboideas (vo xe is ) de idén tico tam año. Este detalle técn i­co es la razón de los e fectos de vo lu ­men parcia l que se explican m ás ade­lante, Cada imagen se representa hab i­tua lm ente com o si el cuerpo fuese ob ­servado desde caudal a craneal. Así, el lado derecho del paciente está a la izqu ierda de la im agen y viceversa (Fig. 10.1). Por e jem plo, el hígado (1 2 2 ) se encuentra en el hem icuerpo derecho, pero aparece en la m itad izquierda de la im agen. Los órganos del lado izquierdo com o el estóm ago (129 ) y el bazo (133 ) aparecen en la m itad derecha de la imagen. Las por*

Fig. 10.1

ciones anteriores del cuerpo, com o la pared abdom inal, son representadas en la par superio r de la imagen, las estruc tu ras posterio res com o la co lum na (50), en la in l rior. Con este sistem a, se com paran más fác ilm ente las imágenes de TC con las radi grafías convencionales.

E fectos de vo lu m en pa rc ia lEl rad ió logo determ ina el g roso r de la im agen (ds). En explo­raciones torácicas o abdom inales se escoge generalm ente 8 - 10 m m , y 2-5 m m para estud ios de cráneo, colum na, órbitas, o pefiascos. Por e llo, una estruc tu ra puede estar inc lu ida en to d o el g roso r de un corte (F ig. 10.2a) o só lo en una parte de él (F ig. 10.3a). El va lo r de la escala de grises de un voxel depende de la atenuación m edia de todas las estruc tu ras que están dentro de él. Si una de ellas tiene una fo rm a regular dentro de un corte , aparecerá bien defin ida. Es el caso de la aorta abdom inal (8 9 ) y de la vena cava in fe rio r (8 0 ) m ostra­das en las Figuras 10.2a, b.

Los efectos de vo lum en parcial aparecen cuando las e s tr tu ras no ocupan todo el g roso r de un corte , p o r ejem cuando una sección inc luye parte de un cuerpo vertebral (5 y parte de un d isco (5 0e ), se p roducirá una mala definic ií de la anatom ía (Figs. 10.3a, h). Ésto ocurre igua lm ente si i ó rgano d ism inuye su tam año dentro de un corte , com o m uestra en las Figuras 10.4a, b. También es la razón de mala defin ic ión de los po los renales, de los lím ites de vesícula (126 ) o de la vejiga urinaria.Los arte factos causados al resp ira r durante la adquis ición la im agen se tra tan en la página 17.

ImagenTC

F ig .10.2 .b Fig. lO.S.b Fig. 10 .4 .b

Diferenciación de estructuras tubulares y nodularesEs esencial la d istinc ión entre GLs posible­mente aumentados o afectados y vasos o m úscu los cortados en secciones transversa­les. Puede ser realmente d ifíc il de conseguir en una sola imagen porque estas estructuras tie ­nen un valor de atenuación s im ila r (tono de gris). Por ello, siempre se deben analizar los cortes adyacentes craneales y caudales, y com parar las estructuras en cuestión para determ inar si son abultam ientos nodulares o si se continúan com o form as más o menos tubu­lares (Fig. 11.1): Un ganglio linfá tico (6 ) apare­cerá sólo en uno o dos cortes y no podrá seguirse en imágenes adyacentes (compare las Figs. 11.1a, b, y c). La aorta (89), la vena cava in ferio r (80), o un m úsculo com o el iliop- soas (31), pueden continuarse a través de una secuencia cráneo-caudal de imágenes.Si se observa un engrosam iento nodular sos­pechoso en una imagen, debe adoptarse como reacción autom ática la com paración de los niveles adyacentes para c larificar si se trata simplemente de un vaso o un m úsculo en sec­ción transversal. Este procedim iento perm itirá también una rápida identificación de los efec­tos de volum en parcial descritos en la página anterior.

80O

89

/ 135

>

Fig. 11.1

Densitometría (Medición de densidad)Cuando no exista la certeza de si, por ejemplo, el flu ido encon­trado en la cavidad pleural es un derrame pleural o un hemo- tórax, la medida de la densidad del líquido perm itirá aclarar el d iagnóstico diferencial. Lo m ism o podría aplicarse ante lesio­nes focales del parénquima hepático o renal. Sin embargo, no es aconsejable efectuar mediciones de voxeis únicos (=ele- m entos de volumen, ver Fig. 10.1) pues esos datos están suje­tos a fluctuaciones estadísticas que pueden hacer poco fiable su atenuación. Proporciona m ayor exactitud colocar una más amplia «región de interés» (ROI) que contenga varios voxeis, sobre una lesión focal, una estructura, o una colección líquida. El ordenador calcula los niveles de densidad media de todos los voxeis, obteniendo tam bién la desviación estándar (SD). Debe ponerse especial cuidado en no pasar por alto los arte­factos por endurecim iento del haz (Fig. 15.2) o los efectos de volum en parcial. Si una masa no se extiende por todo el g ro ­sor de un corte, la densitom etría inclu irá te jido adyacente a ella (Figs. 117.2 y 127.1-127.3). Sólo será correcta la medición de la densidad de una masa si ocupa todo el espesor del corte (ds) (Fig. 11.2 ), pues así será más probable que las m edicio­

nes incluyan sólo la masa (área rayada en la Fig. i i .2 a ) . Si el ds es m ayor que el d iám etro de la masa, por ejemplo, una lesión pequeña en una posición poco favorable aparecerá sólo en volum en parcial en cualquier corte (Fig. 11.2b).

Fig. 11.2

Niveles de densidad de ios diferentes tipos de tejidosLos equipos m odernos poseen una capacidad de 4.096 tonos de g ris, que representan los diferentes nivBles de densidad en UHs. La densidad del agua se tía establecido arbitrariam ente en O UH y la del aire en -1 0 0 0 UH (Tabla 12.1a). El m onitor puede representar un m áximo de 256 tonos de gris, m ientras que el o jo humano sólo es capaz de d iscrim inar aproxim ada­mente 20. Dado que las densidades de los te jidos humanos se extienden por un rango (una ventana) bastante estrecho del espectro tota l, es posible seleccionar una determ inada venta­na para representar la densidad del te jido que interese.

El nivel de densidad media o centro de la ventana deber situarse lo más cerca que sea posible del nivel de densidad | te jido que se desea examinar. Et pulm ón, con su elevado ten ido en aire, se estudiará m ejor a justando la ventana nivel bajo de UH (Fig. 13.lc ) , m ientras que los huesos querirán un ajuste a niveles altos (Fig. 13.2c). La ancf de la ventana influye sobre el contraste de las imágenes: c i to más estrecha sea, m ayor será el contraste, ya que lo s : tonos de gris cubren tan sólo una pequeña escala de de sidades.

Tabla 12.1a Densidad de todos los tejidos Tabla 12.1b Densidad de órganos parenquimatosos y flu idos

S ang re coagulada

G lándu la t iro id e s

90 HU

70 HU

80 HU

60 HU

8O 1 IO

S ang re

7 0 ± 1 0

P áncreasB a zo /m ú scu lo /

lin fo m a

60 HU

SOHU

SOHU 50 HJ 5 5 1 5

40 HU R iñón

4 5 ± 5 40 HU

30 HU Exudado /de rram e

4 0 ± 1 0 30 HU

Trasudado 20 HJ 20 ML

1 2 5 ± 5 3 0 ± 1 0

H ígado

65 ± 5

G lándula su p ra rren a l |

1 7 ± 7

0 ± 5

Merece la pena destacar que los niveles de densidad de la práctica tota lidad de los órganos de tejido blando se sitúan en un estrecho rango entre 10 y 90 UH (Tabla 12.1b). La única excepción es el pulm ón que, com o ya se ha mencionado, requiere un a juste de ventana especial (Flgs. I3 . la -c ) . Respecto a las lesiones hem orrágicas, debe tenerse en cuenta que el nivel de densidad de la sangre recién coagulada es unas 30 UH superior al de la sangre fresca, y que dism inuye marca­damente al hacerse antigua la hemorragia o en caso de licue­facción de trom bos. Un exudado con un contenido proteico superior a 30 g/l no puede d istinguirse fácilmente de un trasu ­dado (contenido en proteina por debajo de 30 g r/l) con ajustes convencionales de ventana. Además, el alto grado de superpo­

sición entre las densidades de, por ejemplo, los linfom as, e l| bazo, los m úsculos o el páncreas, hace que sea imposibi deducir de qué te jido o sustancia se tra ta sólo por su nivel de densidad.

Finalmente, los valores de densidad estándar también fluctú entre d is tin tos individuos, o según la cantidad de MC en la sangre circulante y en las visceras. Este ú ltim o aspecto posea particu la r im portancia en el estudio del s istema urogenital, ya que el MC i.v. es excretado rápidamente por el riñón, provo cando niveles crecientes de densidad en el parénquima duran te el examen. Este efecto puede utilizarse para valorar la fuiv- ción renal (ver Fig. 129.1).

D ocum entación de las d is tin ta s ventanasUna vez adquiridas las imágenes, se im prim en copias (placas) para su documentación. Por e jem plo; para exam inar el me­diastino y los te jidos blandos de la pared torácica, la ventana se ajusta de fo rm a que los m úsculos (13,14,20-26), los vasos sanguíneos (89,90,92...), y la grasa sean representados con claridad en la escala de grises. La ventana de partes tjlandas (Flg. 13.1a) se centra en 50 UH con una anchura de más o menos 350 UH. El resultado es una imagen con valores de densidad desde -1 2 5 UH (5 0 -35 0 /2 ) hasta +225 UH (50+350/2). Todos los te jidos de densidad in fe rio r a -125,

com o el pulm ón, se representan en negro, y aquellos con nive­les p o r encima de +225, en blanco, no siendo posible d iferen­c iar sus rasgos estructurales internos.

Si se va a examinar el parénquima pulmonar, por ejemplo en busca de nodulos, el centro de la ventana deberá ser más bajo, aproxim adam ente-2 0 0 UH, y la anchura m ayor (2000 UH): es lo que se denomina la ventana de pulm ón (Flg. 13.le ) , y per­m ite una distinción mucho más clara de estructuras pulm ona­res (96) de baja densidad.

Fig. 13.1a: Ventana de partes blandas Flg. 13.1b Fig. 13.1c: Ventana de pulmón

Para conseguir m áxim o contraste entre la sustancia blanca y la gris en el cerebro, es necesario seleccionar un ventana espe­cial porque los valores de densidad de ambas apenas difieren. La ventana de cerebro debe ser m uy estrecha (80-100 UH; alto contraste) y el centro debe situarse próxim o a la densidad media del tejido cerebral (35 UH) para dem ostrar estas peque­ñas diferencias (Flg. I3 .2 a ). Con estos ajustes resulta im pos i­ble examinar el cráneo, pues todas las estructuras con densi­dad superior a 75-85 UH aparecen en blanco.La ventana de hueso deberá, por tanto, tener un centro mucho más alto, sobre +300 UH y una anchura suficiente, de más o menos 1500 UH. Las metástasis (7 ) en el hueso occip ita l (5 5 Í)

só lo serán visib les en la ventana ósea apropiada (Fig. I3 .2c), y no en la ventana de cerebro (Fig. I3 .2a). Por o tro lado, el cere­bro es prácticamente invisible en ventana ósea, y no se detec­tarán metástasis cerebrales de pequeño tamaño. Debemos tener siem pre presentes estos aspectos técnicos, sobre todo porque las imágenes no se fotografían habitualmente en cada tipo de ventana, lo cual im plica que el radió logo debe revisar cuidadosamente las imágenes en la pantalla, si no quiere pasar por a lto hallazgos patológicos. El estudio del hígado se trata separadamente en la página 116, por presentar problem as particulares.

F-lfl, 13.2a: Ventana de cerebro Fíg. 13.2b Fig13.2c: Ventana ósea

H isto ria c lín icaAntes de cualquier examen de TC debe realizarse una valora­ción del h isto ria l médico y los análisis de laboratorio del paciente. Es im portante que en la hoja de petición se haga constar, entre o tros datos, si se le han practicado previamen­te TCs al paciente para poder com parar las imágenes nuevas con las previas. También es fundam ental poseer inform ación sobre cirugía o radioterapia efectuada anteriorm ente sobre la región a explorar, asi com o los resultados de exámenes radio­lóg icos previos. Si el radió logo desconoce estos aspectos de la h is to ria clínica, le resultará mucho más d ifíc il hacer un diag­nóstico diferencial.

Función renalLa mayoría de los estudios de TC requieren la adm inistración i.v. de un Medio de Contraste yodado, exceptuando aquellos casos en los que la única indicación de la exploración sea la localización precisa de una fractura (de un hueso facial, por e jem plo). Antes de realizar la TC, el médico debe evaluar la func ión renal del paciente por el va lo r de la creatinina plasmá­tica, dado que el IVIC es excretado por los riñones y puede reducir la func ión tubu la r [ 8 ], Si existen signos de fa llo renal incipiente, só lo debería adm in istrarse MC en un lim itado núm ero de indicaciones [9 ,10 ]. Los pacientes diabéticos en tra tam iento con biguanida requieren especial atención [8,9]. Los MC pueden causar acidosis láctica, inducir una reducción crónica de la función renal o agravar una insuficiencia renal. Hasta hace poco tiem po, si el empleo del MC era im presc ind i­ble en un paciente de d iálisis, ésta se programaba para inm e­diatamente después de la TC. Publicaciones recientes, no obs­tante, afirm an que no es necesario dializar de form a tan inm e­diata [11 ], y que no surgen com plicaciones porque el MC per­manezca en la circulación durante uno o dos días, hasta la siguiente diálisis.La verificación de los niveles de creatinina debería ser una práctica rutinaria, ya que puede hacerse de fo rm a rápida y económica. Se ganaría aún más tiem po si se incluyera dicho dato en la hoja de petición de la prueba.

H Ipertiro íd ism oEl d iagnóstico del h ipertiro id ism o lleva tiem po y resulta cos­toso. pero si un médico desea so lic ita r una TC con MC a un paciente con sospecha clínica de h ipertiro id ism o, debe antes exc lu ir la existencia de hiperactividad tiro idea o de un nodulo autónom o. Para ello, puede ser necesario realizar análisis de laboratorio, ecografía y /o gammagrafía. En o tros casos, sería de gran ayuda el com entario “ sin evidencia clínica de h iperti­ro id ism o” , o m ejor aún, la docum entación de la función t iro i­dea, en la hoja de petición, con lo cual el radió logo estaría seguro de que los tests se han hecho.Los valores de referencia pueden variar de un laboratorio a o tro; algunos determ inan los niveles totales de T3 o T¿, otros la T3 o T4 libres, y las unidades pueden también ser distintas. Compruebe en su laboratorio qué unidades y rangos norm a­les son válidos si es que no se incluyen en el inform e. Así evi­tará el riesgo de una cris is tiro idea inducida por MC yodado. La adm in istración i.v. de MC puede saturar el s istema de cap­tación del yodo en la g lándula tiro idea, por lo que si se planea

tra ta r con yodo radioactivo el h ipertiro id ism o. debería re t sarse algún tiem po dicha terapia.

Tabla 14.1 Niveles norm ales de horm onas tiroideasTSH: 0.23 - 4 .0 ’ ng/m lT3 Total: 0 ,8 - 1 ,8 ng/m l T4 Total; 4 5 - 1 1 5 ng/m lTs Libre; 3,5 - 6,0 pg/m l T i Libre: 8.0 - 20,0 p g /m lj

Reacciones adversas a los M edios de ContrasteDesde la in troducción de los MC no iónicos a finales de lo s ' las reacciones desfavorables son infrecuentes [12-14]. todas form as, deben excluirse los antecedentes de reaccior previas a MC en la h istoria clínica del paciente, pues su grad de severidad posee gran im portancia. Si el paciente refiere un historia de p ico r o urticaria tras una angiografía. flebografi urografía i.v., o TC con contraste, se recomienda dar una pr medicación adaptada a cada caso. Si el antecedente es hipotensión o colapso cardiovascular, no debería adm in istr se MC o al menos sólo hacerlo tras una estricta reevaluaciói de la indicación clínica y bajo adecuada premedicación. Cor regla general, los pacientes que necesitan premedicación reacción previa deben acudir a la prueba en ayunas: así disr nuye el peligro de aspiración del contenido gástrico si se pro-| duce una reacción severa que requiera intubación y ventik ción.

P rem edicac ión cuando se sospechan antecedentes de reac c lones adversas a M edios de ContrasteEn caso de reacciones leves, la prem edicación se realiza cc antagonistas de los receptores H, y H2, posiblemente asocia dos con una dosis baja de un cortico ide de acción rápida, dosis se calcula en func ión del peso corporal. Para evitar liberación de histam ina alérgica inducida por el Contraste, prem edicación debe aplicarse por vía intravenosa, lentament ¡y en d istintas am pollas! para im ped ir su mezcla, de 1 a 2"' horas antes de la inyección del MC. Pueden aparecer efectc secundarios com o aumento de la presión infraocular, reterv-] c ión urinaria o tam bién som nolencia en las siguientes 8 horas por lo que no se recom ienda la conducción de vehículos. Hay] que prestar especial atención a los pacientes con glaucor obstructivo o con h ipertro fia prostética benigna. Si se progra-1 ma una exploración am bulante de TC, debe informarse paciente sobre la posibilidad de padecer somnolencia o visión borrosa de form a transitoria, por lo que sería recomendablel que fuese acompafiado de vuelta a casa.

Encontrará listas de examen con todas las palabras clave acer-( ca de h istorias clínicas y sugerencias de premedicación en una práctica tarjeta incluida en la solapa trasera.

A d m in is tra c ió n o ra l d e l M ed io de Contraste El MC líqu ido debe de tom arse tra s un ayuno previo y en pequeñas cantidades, durante un período de 30 - 60 m inutos antes del com ienzo de! examen TC, para p e rm itir la opacifica- c ión de to d o el TGI. El paciente, po r tanto, debería llegar al m enos una hora antes de la realización de la TC abdom inal. Para fa c ilita r una correcta e lección del MG, el rad ió logo debe­ría saber p o r la hoja de petic ión si se prevé c irug ía a corto plazo, o si existe a lguna sospecha de perfo ración o fís tu la (ver tam bién pág. 18). En ta les casos, se em plearía gastrogra fín h id roso lub le en vez de un MC con su lfa to de bario. Final­mente, y s iem pre que sea posible, debe retrasarse la realiza­

c ión de una TC abdom inal hasta tres días después de la prác­tica de un examen baritado convencional {p o r e jem plo: un estud io gastroesofágico, un tráns ito baritado, un enem a de in tes tino delgado o un enema opaco). Norm alm ente, la rad io ­grafía d ig ita l (escanogram a Fig. I5 . la , o «scout») nos indica si la presencia de bario residual en el T6 I va a p rovocar arte­fac tos s ign ifica tivo s (Fig. 15.1b), haciendo inserv ib le el estu­dio . La secuencia de p roced im ientos d iagnósticos en los pacientes con patología abdom inal debe, po r tan to , ser p lane­ada con la debida atención.

Fig. 15.1a Fig. 15.1b

In fo rm a c ió n a l pac ien teCom o es lóg ico, los pacientes tienen sus dudas acerca de ios e fectos dañinos de la radiación asociada a la TC. Su preocu­pación norm alm ente puede reducirse si se les explica de fo rm a com parada la exposic ión a rayos x con fines d iagnósti­cos en re lación con la radiación de o rigen natural. Por supues­to, el o la paciente debe tener la sensación de que se le tom a en serio y de que sus recelos son com prend idos, ya que s i no es así su confianza en el rad ió logo se verá m erm ada. M uchos

pacientes sienten a liv io cuando saben que pueden com un ica r­se con los técn icos de la sala de con tro l a través del in te rco- m u n icador y que el estud io puede in te rrum p irse o finalizarse ante cua lqu ier prob lem a inesperado.Las personas con c laustro fob ia pueden sentirse m ás cóm o­das si c ierrran los o jos durante la exp loración , pues la p rox i­m idad del “ gan try ” se vuelve m enos prob lem ática. En m uy raras ocasiones, es ú til la adm in is trac ión de un sedante suave.

R etirada de todo ob je to m e tá licoObviamente, con el fin de evita r a rte fac­to s durante un examen de cabeza o cue­llo, deben retirarse previam ente todo tip o de joyas y p ró tesis dentales extra i- bles. En las Figuras 15.2a y b se ven con claridad los e fectos de d ichos arte factos (3 ): excepto los cuerpos vertebrales cervica les (5 0 ) y los vasos adyacentes (8 6 ), las o tras estructu ras resultan irre ­conocib les. Por la m ism a razón, la ropa con botones, crem alleras o corchetes m etá licos tiene que ser apartada an­tes de e fectuar una TC torác ica o abdo­m inal.

Fig. 15.2^ Fig. 15.2b

Reconstrucciones 3DLa adquisición, gracias a la técnica espiral u helicoidal, de un volum en único y continuo de datos de una región corpora l c c ^ - pleta ha perm itido m ejorar significativam ente las imágenes de las fracturas y los vasos sanguíneos. Se han establecido d ife : tes form as de reconstrucción 3D:

Proyección de Máxima intensidadLa M IP es un método matem ático que extrae los voxeis hipe- rintensos de los datos 2D o 3D [6 ,7 ], Estos voxeis son selec­cionados desde d istin tos ángulos a través del bloque de datos y son proyectados como una imagen 2D (Flg. 16.1). El efecto 3D se obtiene variando en pequeños sectores escalonados el ángulo de proyección y viendo entonces las imágenes recons­tru idas en sucesión rápida (por ejemplo, en modo “ cine” ). Este procedim iento también se emplea para exam inar los vasos sanguíneos realzados por el contraste.

Reconstrucción MultiplanarEsta técnica perm ite la reconstrucción en los planos tanto coronal y sagital com o oblicuo. La IVIPR se ha convertido en una herram ienta valiosa para el d iagnóstico de fracturas y de otras patologías ortopédicas, pues las secciones convenciona­les axiales no siempre proporcionan suficiente inform ación sobre las fracturas: un buen ejemplo es una fractu ra ( * ) m uy fina sin desplazamiento ni d iscontinu idad cortica l, que se demuestra de form a más efectiva gracias a la MPR (Flg. 16.2a).

Fíg. 16.1corona)R econsta icc ión

Imagen ^

B loque de datos originalde cortes axiales

Representación de Sombreado de Superficie 3DEste método m uestra la superfic ie de un órgand o hueso q í ha sido definida en unidades Hounsfieid por encima de tF determ inado va lo r um bral. El ángulo de v isión, así com oG localización de la h ipotética fuente de luz (a partir de los o m les el ordenador calcula el som breado) son cruciales p2 obtener reconstrucciones óptim as. La fractura del radio d i s i que se muestra en la MPR de la Figura 16.2a se ve con c dad en la superficie ósea de la Figura 16.2b.

Fig. 16.2a Fíg. 16.2b

(Las Figs.16.2a y 16.2b son reproducidas con el perm iso de J, Brackins Romero, l'/I.D., Reckiinghousen)

Las representaciones de sombreado de superfic ie 3D son tam ­bién útiles para planear la c irugía en casó de lesión traum ática de la colum na vertebral, com o se aprecia en las Figuras I7 . la , tj y c. Como el ángulo de v isión puede elegirse librem ente, la fractura de com presión dorsal ( ★ ) y el estado de los forám e­

nes intervertebrales pueden examinarse desde d istin tos ángri los (anterior en la Flg. 17.la y lateral en la Flg. I7 . lb ) . La sagital de la Figura I7 . ic determ ina si algún fragm ento ó s e o d p ro tru ido en el canal espina! (com parar con la m ielografía de la página 147).

F ig .1 7 .2

Preparando al paciente 17

Fig. 17.1a F ig. 17.1b F ig. 17.1c

RespiraciónA n te s de co m e n z a r la e xp io ra c ió n , hay q ue a d v e r tir al p a c ie n te q ue es n ecesa ria u na re s p ira c ió n c o n tro la d a . En TC c o n v e n c io n a l, se in s tru y e al pac ien te para que re s p ire a n te s de cada nueva a d q u is ic ió n de im a ge n y que lu e g o c o n te n g a la re s ­p ira c ió n d u ra n te u n o s s e g u n d o s . C on la té c n ic a h e lico id a l, es n e cesa rio q ue no re s p ire d u ra n te u n o s 2 0 -3 0 s e g u n d o s . Si el p a c ien te n o lo c o n s ig u e , el m o v i­m ie n to d ia fra g m á tic o p ro d u c irá b o rro s id a d de la im a ge n co n m a rca d a d is m in u ­c ió n de la ca lid ad de im a g e n (F ig . 1 7 .2 ). En los e s tu d io s de c u e llo , la d e g lu c ió n a lte ra la ca lid ad de l e xa m en en m a y o r m e d id a q ue la re sp ira c ió n .

Espacio para anotaciones;

[ ■A dm in is tra c ió n oral de ÍVIedios de ContrasteLa posibilidad de diferenciar con rapidez el TGI respecto de los m úsculos y órganos adyacentes supone una gran ayuda al rea­lizar estudios de TC del abdomen y la pelvis, y ello se consigue opaciticando la luz intestinal con MC adm inistrado por vía oral. Por ejemplo, sin MC resulta d ifícil d is tingu ir el duodeno (130) de la cabeza del páncreas (131 en la Fig. 18.1), e igualmente, otras porciones del tracto intestinal (140) son m uy sim ilares a las estructuras que las rodean. Dando un MC oral, se delim ita ­rán correctamente el duodeno y el páncreas (Fig. I8.2a,b), Para obtener imágenes de óptim a calidad, el paciente debe estar en ayunas previamente a la ingesta del MC.

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/ ■ M hi l ’

Fig. 18.2a

E lección dei M ed io de Contraste adecuadoEl m ejor recubrim iento de las membranas mucosas se alcanza con sulfa to de bario, pero éste no es liidrosolub le, por lo que no debe emplearse si está programada la realización de cirugía abdom inal con apertura de la luz del intestino, com o en el caso de resecciones parciales o suturas anastomóticas, o si existe algún riesgo de daño intestinal. Tampoco debe utilizarse sulfa­to de bario si se sospecha fístu la o perforación del TGI: en tales casos es m ejor usar un MC hidrosoluble, com o el Gas- trografín, que el organism o puede reabsorber si se disem ina por la cavidad abdominal.Para conseguir una evaluación óptima de las paredes gástri­cas, el agua se utiliza cada vez más com o MC hipodenso en com binación con buscapina intravenosa, que relaja la capa m uscular [15 ,16].Si se ha extirpado la vejiga urinaria y reconstruido un conduc­to ileal (neovejiga), hay que exam inar prim ero el abdomen con un MC intravenoso, que es excretado por la orina en el con­ducto y no en el intestino nativo. Si es necesario, éste puede estudiarse después en un segundo barrido, tras dm in is tra r un MC oral.

Fig. 18.2b

El fa c to r t iem poEl paciente ha de ingerir el MC en tragos pequeños, si suficiente un período de aproximadam ente 20 a 30 mir para opacificar la porción proxim al dei TGI. Si se desea el n i no con sulfato de bario de todo el colon e incluso el r e d r necesitan de 45 a 60 m inutos para conseguirlo en un p a c i i en ayunas. El MC hidrosoluble Gastrografín progresa a lg o ( i^ rápidamente. Pueden adm in istrarse entre 100 y 200 m i d : 4 por vía rectal en el estudio de los órganos pélvicos (vejiga.^ v ix u ovarios) para asegurar una clara diferenciación d f i tum ores respecto del tracto gastro in testina l inferior.

D os ificac iónPara conseguir una adecuada opacificación de todo el T G I/ que d iso lver y mezclar tota lm ente 250 -3 0 0 m i de una U pensión de sulfato de bario con agua (1000 m i). En el c a s ib Gastrografín, basta con 10 -2 0 m i de dicho MC h id ro s o lj en 1000 m i de agua, |Si sólo se desea estudiar la porción superior del TGI, es í i ciente con 500 m i de cantidad tota l con cualquiera de los trastes mencionados.

Medios de Contraste intravenosos El aum ento de la densidad de los vasos sanguíneos no sólo perm ite su m ejor definic ión respecto de los m úsculos y órga- ríos, s ino que tam bién proporciona inform ación acerca del grado de perfusión sanguínea (captación del MC) en los te ji­dos patológicos: por ejemplo, las alteraciones de la barrera hemato-encefálica, los contornos de los abscesos o la capta­ción heterogénea de las lesiones tum ora les. Este fenómeno se conoce com o realce del contraste: el MC aumenta la densidad y asi se intensifica la señal.Según la naturaleza dél proceso que se investiga, debe reali­zarse o no un estudio sin contraste (s im ple) antes de la inyec­ción intravenosa del m ism o. Se diagnostican con m ayor fac i­lidad los in jertos vasculares, las lesiones inflam atorias óseas y las paredes de los abscesos si se comparan las imágenes s in y con contraste, y lo m ism o puede afirm arse de las lesio­nes focales hepáticas si se examinan con TC convencional. Empleando TC helicoidal, el estudio sim ple puede ser su s titu i­do por una serie de imágenes del hígado en la fase precoz de la perfusión arterial del MC, seguida por otras imágenes en fase de retorno venoso [17 ], Este procedim iento hace posible la detección de inc luso pequeñas lesiones foca les (ver pág .116 ).

Preparación de la vía i.v.El MC se inyecta intravenosamente y el bolo se alarga y diluye a l pasar a través de la circulación pulmonar; por ello, lo ideal sería que la inyección tuviera una tasa de in fusión rápida, entre2 y 6 mi /seg., si se desea conseguir un realce suficiente de la densidad de los vasos [18 ], Se emplea una cánula con un d iá­metro m ínim o de 1.0 m m (20G), o preferiblemente de 1,2-1,4

mm (18G-17G). Es fundam ental com probar que la cánula esté correctam ente introducida en la vena. Debe efectuarse en ella una inyección de prueba con alto flu jo de suero salino estéril, antes de in fund ir el MC: la ausencia de hinchazón subcutánea con firm a así que la posición es correcta, e igualmente se ave­rigua si la vena puede acomodarse al flu jo deseado.

DosificaciónLa dosis se calcula en función del p.c. y de la sospecha diag­nóstica concreta; los estudios del cuello o de un aneurisma de aorta (por ejemplo, para exc lu ir la presencia de un “ flap" de disección), requieren mayores concentraciones de MC que las TCs de cráneo. Puede obtenerse un equ ilib rio adecuado entre tolerancia al MC y realce vascular óptim o, con una'dosis apro­xim ada de 1,2 m l/kg p.c. a una concentración de 0,623 gr. de loprom ida /m i (ULTRAVIST 300).

Fenómeno de entrada de flujoEl artefacto provocado por la corriente de sangre con y sin contraste tiene su origen en el corto intervalo entre el comien­zo de la inyección y el in ic io de la adquisición de los datos. Existe un aparente defecto de replección en la vena cava (Figs. 19.1a - 19.3b) porque la entrada del f lu jo en la vena cava supe­rio r (92) norm alm ente procede de uno de los lados del cuer­po, vía venas axilar, subclavia y braquiocefálica (91). Si se reconoce este fenómeno de entrada del flu jo , se evitará un diagnóstico falsam ente positivo de trom bos is venosa. La u tili­zación de concentraciones excesivas de MC en esta área puede provocar m olestos artefactos, sobre todo con técnica espiral (Fig. 21.3a).Se describen más casos sim ilares en las páginas siguientes.

I

Fig. 19.1a Fig. 19.2a Fig. 19.3a

^ 8 5 a i, ®'87' -4 _ '82

Fig. 19.1b Fig. 19.2b Fig. 19.3b

A p lica c ió n de M ed ios de ContrasteSe pueden observar tam bién fenóm enos de flu jo en la vena cava in fe rio r (80) a la altura de las venas renales (111), debido a la mezcla de la sangre con elevada concentración de MC que hay en dichas venas con la sangre sin contraste que retorna desde las extremidades inferiores y los órganos pélvicos. En la fase precoz post-contraste, la vena cava (80) caudal a las venas rena­les es relativamente hipodensa respecto a la aorta (89) adyacente, com o se ve en las Figuras 20.la , b.

Fig. 20.1a Fifl. 20.1b

inm ediatam ente por encima de las venas renales, el contenido de la vena cava in fe rio r puede aparecer realzado a ambos lados por la llegada de sangre desde los riñones, dejando una parte central todavía sin contraste (Fig. 20.2a,b). Si las venas renales no desembocan a la m ism a a ltura de la vena cava, o si se ha extirpado un riñón, podrá observarse un realce unilateral (Fig. 20.3a, b). No deben confundirse tales d iferencias de densidad con trom bos is de la vena cava in fe rio r (Figs. 21.1 y 138.1).

Fig. 20.2a Fig. 20.2b

Fig. 20.3a Fig. 20.3b

O tros fenóm enos de flu jo pueden aparecer en la vena cava ín fe río r a m edida que m ás venas se abocan a ella, al segu ir en d irecc ión craneal su cam ino hacia la aurícula o a trio derecho. La cava presenta rem o linos espira les de densidad inhom ogé­nea en la Fig. 21.1) causados por la mezcla de sangre d escrita en la página anterior. D ichas áreas no hom ogéneas en su luz (8 0 ) ya no son v is ib les unos instantes después, siendo io s n iveles de densidad idénticos a los de la aorta (8 9 ) (Fig. 21.2a, b). Por cierto , ¿se ha fijado en la placa a terosc leró tica de la pared dorsa l de la aorta {174 en 89 de la Fig. 20.3a)? Aparece tam b ién en la figura 21.2a. El paciente tiene osteo fi- to s (6 4 ) p rom inentes en los cuerpos vertebra les (50)

IFig. 21.1

Fig. 21.2a Fig. 21.2b

Detalles específicos para TC espiralSi la adquis ic ión de datos com ienza inm ediatam ente tras la adm in is trac ión del MC, su concentración en las venas axilar, subclavia y braquiocefá lica (9 1 ) puede ser tan elevada que ocasione artefactos (3 ) de im portanc ia en el estrecho to rác ico superior. No es posib le evaluar ni el pu lm ón ni el te jido axilar adyacente en im ágenes com o las de la Figura 21.3.

Una TCS del tó rax debe, po r tan to, realizarse desde caudal a craneal, de fo rm a que las estructuras cercanas al d ia fragm a se estudien en p rim e r lugar y que cuando se explore la parte cra­neal el MC se haya d ilu ido tras su paso po r la c ircu lac ión pu l­monar. Este recurso ayuda a e lim inar los artefactos m ostrados en la Figura 21.3.

Fig. 21.3a Fig. 21.3b

I

Reacciones adversas a Medios de ContrasteEstas reacciones son raras, y la mayoría aparece durante los p rim eros 30 m inutos, ocurriendo et 70% de ios casos en los 5 m inutos iniciales tras la inyección del MC [13 ], Sólo los pacientes de alto riesgo necesitan supervisión durante más de media hora, si bien deberían ser premedicados (ver pág. 14), dado que su situación es habitualmente reconocible en una h is to ria clínica bien elaborada.Si, a pesar de las precauciones, se desarrolla eritem a tras la inyección i.v, de MC, quizás con urticaria, picores, náuseas, vóm itos o en casos extrem os incluso hipotensión, shock c ir­cu la torio o d ificultad respiratoria, deben ponerse inm ediata­

mente en práctica las medidas referidas a continuación. Recuerde que la inyección i.v. de antagonistas de los recepto­res H1 y H2 no alivia de inm ediato los síntomas, pues existe un período de latencia y por ello son fundam entalm ente efec­tivos para evitar el agravam iento y extensión de la sin tom ato- logía. Son m uy infrecuentes las reacciones graves (edema pul­monar, shock c ircula torio , convulsiones) a los nuevos medios de contraste, pero requieren cuidados intensivos urgentes. Asegúrese de relatar cualquier incidente en su inform e. Los radió logos que realicen fu turas exploraciones estarán preveni­dos de la sensibilidad del paciente a los MC.

Tratamiento de las reacciones adversas

► Com plicaciones gastrointestinaies(náuseas y vóm itos)

• Coloque al paciente en posición de decúbito lateral para evitar aspiraciones

• Antagonista de receptores-H, con buena acción antiemética (por ejemplo, proclorperacina, 5 -10 mg. i.v.)

• Antagonista de receptores-H, con potente efecto anti-alérgico (por ejemplo, d ifenhidram ina, 25-50 mg, lentamente, i.v.) y no mezclarlo con;

• Antagonista de receptores-Hs (com o cimetidina, 300 mg)• Si es necesario, oxígeno a través

de gafas nasales (2 -3 I /m in .)

► Reacciones cutáneo-m ucosas(eritem a, prurito, urticaria, edema)

• G lucocorticoides i.v. (por ejemplo, m etilprednisolona 100-250 mg)

• Antagonista de receptores-H i (com o proclorperacina,5-10 m g.) lentamente i.v., y no mezclarlo con :

• Antagonista de receptores-H2 (p o r ejemplo, c im etidina, 300 mg)

sólo en casos extremos, también:• Adrenalina (0.1 - 0.3 mg, s.c.)

► Com plicaciones resp iratorias (d isnea, asm a)(estridor, broncospasm o, edema laríngeo)

• ¡El paciente debe estar sentado! (posición sem i-erguida)• Aerosol broncodilatador (por ejemplo, 1-2 inhalaciones)• Oxígeno a través de gafas nasales (2 -3 1 /m in .)

sólo en casos extrem os, también:• Teofilina, lentamente i.v. (p o r ejemplo, 5 m g /kg p.c.),

¡vig ilando la aparición de taquiarritm ia !• G lucocorticoides i.v. (por ejemplo,

m etilprednisolona 100-250 mg)• Intubación de emergencia, o en casos de edema laríngeo,

punción cricoidea y cuidados intensivos

► Com plicaciones cardiovasculares(caída de la presión arterial acpompañada de bradicardia)

• El paciente debe estar tum bado, con las piernas elevadas• Sustitución de volum en (p o r ejemplo, 500-

1000 m i de solución Ringer)• A tropina i.v.(por ejemplo, 0 .5-1.0 mg), repetida,

si es necesario, hasta 3.0 mgsó lo en casos extremos, tam bién:• Oxígeno a través de gafas nasales (2-3 I /m in.)• Dopamina i.v. (p o r ejemplo, 5-10 m icrogr/kg p.c./m in.)• M onitorización: ¡ECG y presión arterial!

► Shock anafiiáctlco(h ipotensión extrema y taquicardia)

• ¡Llame inm ediatam ente a un anestesista o ponga en marcha el equipo de reanimación cardíaca!

• ¡El paciente debe estar en decúbito supino, con las piernas elevadas!

• Sustitución rápida de volum en con colo ides (por ejemplo, solución de dextrano, ¡no solución hipotón¡ca!)

• Adrenalina (0.1 -1.0 mg com o 1 -1 0 m i con dilución 1:10000 = 0.1 m g/m l) lentamente i.v.M onitorización especial de pacientes con historia de problem as cardiovasculares

• Oxígeno a través de gafas nasales ( 2 - 3 1 /m in.)• ECG y m onitorización de la presión arterial

sí pers is te la tiipo tens ión :• Dopamina i.v. (p o r ejemplo, 5 -10 m icrogr/kg p.c./m in.)• Antagonista de receptores-H, (com o proclorperacina,

5-10 m g.) lentamente i,v.,sln m ezcla rlo con:• Antagonista de receptores-H2 (p o r ejemplo,

cim etidina, 300 mg)• Respiración artific ia l, si es necesario• Unidad de cuidados intensivos

Aplicación de m edios de contraste 23

Crisis tirotóxicasA fo rtu n a d a m e n te , c o n lo s m e d io s de c o n tra s te no ió n ic o s e s to s in c id e n te s son m u y ra ro s : s in e m b a rg o , s i el p ac ien te tie n e a n te ce de n te s de li ip e r t iro id is m o debe b lo ­q ue arse la c a p ta c ió n de l y o d o p o r la g lá n d u la t iro id e s a n tes de la a p lic a c ió n i.v. de l MC, a d m in is tra n d o un fá rm a c o t iro s tá t ic o c o m o el p e rc lo ra to de s o d io (Ire n a t) , C om o e je m p lo de a lte rn a tiv a , p uede b lo q u e a rse la s ín te s is de m o n o y o d o tiro s in a y d iy o d o t i- ro s in a con ca rb im a z o l. A m b o s tra ta m ie n to s n e ce s ita n a p ro x im a d a m e n te una sem ana p ara s e r to ta lm e n te e fe c tiv o s , lo c u a l debe c e r tif ic a rs e re p it ie n d o lo s te s ts de fu n c io ­n a lid ad t iro id e a (v e r Tabla 14 .1).En lo s caso s c o n h ip e rfu n c ió n t iro id e a la te n te , el uso de M C y o d a d o s puede desen ca ­d e n a r h ip e r t iro id is m o c lín ic o o in c lu s o u na c r is is t iro tó x ic a . S us p o s ib le s s ín to m a s son : d ia rre a , d e b ilid a d m u s c u la r y p a rá lis is , así c o m o fie b re , s u d o ra c ió n , d e s h id ra ta - c ió n , m ie d o e in q u ie tu d , o ta q u ic a rd ia / ta q u ia rr itm ia . El p ro b le m a p r in c ip a l es el la rgo p e río d o de la te n c ia a n te s de q ue la c r is is se haga m a n ifie s ta .

Terapia► Tratamiento de las crisis

tirotóxicas• S ie m p re c u id a d o s in te n s iv o s

• « T h ia m azo l» 1 5 0 -2 0 0 m g /d i.v.

• R e e m p la za m ie n to e le c tro lí t ic o (3 -4 l/d )

• R e e m p la za m ie n to de ca lo ría s (3 0 0 0 kca l/d )

• E n fr ia m ie n to c o rp o ra l

• B e ta b lo q u e a n te s(co n m o n ito r iz a c ió n esp ec ia l de p a c ie n te s c a rd ió p a ta s )

• P ro fila x is de t ro m b o s is

• En ca so s e x tre m o s : p la s m a fé re s is

• S e d a c ió n , s i es necesa ria

I

Espacio para anotaciones:

Los exámenes de TC Craneal (TCC) a m enudo se pueden realizar sin necesidad de a dm in is tra r MC, com o p o r e jem p lo en caso de d é fic its neuro lóg icos súb itos, ante los que es necesario de term inar si existe hem orrag ia intracraneal o in fa rto . Las m etásta­sis intracraneales o los tum ores, sin em bargo, se detectan m ás fác ilm ente en im ágenes con contraste deb ido a la a lte ración de la BHE {Barrera hem ato-encefá lica) que los rodea. Lo m ism o puede a firm arse en la estadificación de los in fa rtos cerebrales o en la detección de foco s in flam ato rios.

I

Selección del plano de ImagenPrim ero se obtiene, en baja reso lución, un topog ram a {escanogram a) sagital, que s irve para determ inar el ángulo de barrido y los p lanos de corte deseados (Fig. 24.1). Se escoge liab itua lm en te la línea o rb itom eata l porque se definen con fac ili­dad sus pun tos de referencia; el techo o rb ita rio y el m eato aud itivo externo. Aunque existen o tras opciones, este plano es fác il de rep roduc ir en estud ios de seguim ien­to, haciendo m ás Hables las com paraciones. La m ayoría de los rad ió logos exploran la fosa p os te rio r con cortes m ás finos y p róx im o s (2 /4 = 2 m m de g ro so r y 4 m m de desplazam iento) que en la región supra ten to ria l (8 /8 ), para redu c ir al m áxim o los arte factos p o r endurec im ien to del haz que provocan los huesos tem porales.Al Im p rim ir las fo tografías, es im portan te que la orien tac ión sea la correcta: los rad ió logos p o r regla general presentan las im ágenes com o si fueran observadas desde una pos ic ión caudal: así, los hem is ferios aparecen en el lado con tra rio de la p jaca.,Sólam ente a lgunos departam entos de neurocirug ía hacen excepciones: p re­fié ran 1a ;y is ta craneal porque se corresponde con su v is ión qu irú rg ica. Fig. 24.1

Una secuencia sistem ática de lectura de im ágenes de TC Craneal

•»í'<Cada radióJogo es libre de desarro lla r su p rop io m étodo de lec-. ^ n ^ a de las im ágenes: no existe «una única» estrategia. Sin

em bargo, una vez establecida, resulta ú til m antener una secuencia adecuada que evite pasar p o r a lto las lesiones de m enor tam año. La lis ta de examen propuesta a continuación fo rm u la un posib le orden s istem ático para la in te rp re tac ión de im ágenes que ha dem ostrado ser una guía adecuada para los princ ip ian tes de nuestros cursos. A l analizar las exploraciones, s iem pre debe ten e r en cuenta la edad del paciente, pues un cere tiro de edad avanzada presenta am pliación de los espacios de LCR p o r invo luc ión fis io ló g ica cerebral (ve r pág. 48). Si sospecha la existencia de una lesión foca l revise en p rim er

lugar los cortes adyacentes, tan to superiores com o in ferio res, para evita r con fus iones con s im ples e fectos de vo lum en par­cial (Fig. 27.1a).A m enudo no se im p rim en las ventanas óseas craneales p o r­que resulta poco económ ico, p o r lo cual deben ser exam ina­das po r los rad ió logos en el m o n ito r en busca de cam bios pato lóg icos com o lesiones destructivas óseas o fracturas.Las s igu ien tes páginas le p roporcionarán una v is ión global sobre la anatom ía craneal norm al, m ientras que las variantes de la norm alidad y los hallazgos pato lóg icos serán analizadas en las páginas 48 a 61. Los cód igos num éricos de los d ibu jos están en la solapa delantera.

Lista de examen para la lectura de TC Craneal¿Edad del paciente? ¿H isto ria clín ica?Si existen cam bios posttraum áticos en partes blandas: ¿Hay con tus iones/tum ores?¿Son norm ales los con to rnos de la c iste rnas basales y cuadrigém ina? (R iesgo de hern iación del tro n co )¿Son acordes con la edad del paciente el tam año y la fo rm a de los ven trícu los y el ESA?¿Existe b loqueo del f lu jo del LCR (h id roce fa lia obs truc tiva ) o s ignos de edema cerebral (=borram iento de su rcos)? Si hay asim etrías: ¿Se deben a la pos ic ión de la cabeza o son reales?TC s im ple o con contraste: ¿son norm ales las a rterias cerebrales? (sobre to d o tras inyección de MC)¿Se ven ca lc ificac iones só lo en p lexos co ro ideos y g lándula p ineal?(hallazgos frecuen tes) ¿A lgún o tro fo co hiper- denso?

¿Son norm ales y están bien defin idos la sustancia b lanca paraventricu la r y el córtex?¿Existe a lguna lesión foca l o edema local?¿Están intactos los ganglios basales y la cápsula in te rna?(loca lizaciones m ás frecuentes de in fa rtos cerebrales) ¿Son norm ales tro nco , puente o p rotuberancia y cerebelo?¿Se ha revisado la ventana ósea craneal en busca de m etástasis o fractu ras?

Fig. 25.1a Fig. 25.1b

Fig. 25.2a Fig. 25.2b

El estud io com ienza n o r­m alm ente en la base del cráneo y con tinúa en d irec­c ión ascendente, y dado que las im ágenes se orien ­tan com o si los cortes se vieran desde abajo, todas las e stru c tu ra s aparecen con inversión derecha/iz­q u ie rda {ve r pág .10). El pequeño to p o g ra m a le enseña la pos ic ión co rres­pondiente de cada imagen.

Fig. 25.3a Fig. 25.2b

Debe com proba lugar si hay a l ^ f aum ento de partes blandas que pueda ind ica r traum a­t is m o c raneoence fá lico . S iem pre exam ine la s itua ­c ión de la arteria basilar (90) en los cortes cercanos a base craneal y tro nco (107), aunque a m enudo su v is ió n será lim ita d a p o r bandas de a rte factos (3) provenientes de los peñas­cos (55b). En estud ios post traum áticos , recuerde u tili­zar la ventana ósea para d esca rta r fra c tu ra s de hueso e sfe no ida l (60), hueso c igo m ático (5 6 ) y bóveda (55), En los cortes más caudales, puede reco­nocer la porc ión basal dei lóbu lo tem pora l (110) y el cerebelo (104),Las estruc tu ras orb ita rias suelen estudiarse en otro plano de corte (ve r págs. 3 1 -3 8 ), En la Figura 25 vem os só lo una sección parcia l de la parte superio r del g lobo (150), los m úscu­los extraoculares (47), y el bulbo o lfa to rio (142).

En los siguientes cortes, dorsalm ente, aparecen la crista galli (162) y la base del lóbu lo fronta l (111). El puente (107) y el bulbo con frecuencia se ven oscureci­dos por artefactos (3 ). La glándula p itu itaria (146) y su tallo (147) se encuen­tran entre el lím ite superior del seno esfenoidal (73) y la apófisis clinoides (163). De los senos durales, se iden tifica en seguida el seno s igm oide (103). La artería basilar (90) y la arte­ria cerebelosa supe rio r (95a) se encuentran por delante de la protuberancia (107). La tienda del cerebe­lo (131), que se sitúa dor- salmente a la arteria cere­bral media (91lj), no debe confundirse con la arteria cerebral posterio r (91c) en el nivel representado en la Figura 27.1a de la página siguiente. Las astas inferio­res (tem pora les) de los ventrículos laterales (133) y el cuarto ventrículo (135) pueden identificarse en la Figura 26.3. La aparición de líquido en las norm alm ente neumatizadas celdas mas- toideas (62) o en el seno fronta l (76) puede indicar fractura (sangre) o infec­ción (secreciones).Una pequeña porción del tecfio orb ita rio ( * ) puede verse todavía en la Figura 26.3.

Fig. 26.1a Fig. 26.1b

Fig. 26.2a Fig. 26.2b

Fíg. 26.3a Fig. 26.2b

Fig. 27.1a Fig. 27.1b

Fig. 27.2a Fig. 27.2b

En las F iguras 26.3a y 27.1a, los efectos de vo lu ­m en parcia l de la ó rb ita { * ) o de los peñascos ( * * ) podrían co n fu n d irse con hem orragias recientes del lóbu lo fro n ta l (111) o tem ­poral (110). El có ríe x cer­cano al hueso fro n ta l (55a) a m enudo se ve h iperdenso en co m p a rac ió n con el parénqu im a cerebra l adya­cente, pero se debe a un a rte fa c to causado p o r el efecto de end urec im ien to de! haz que p rovo ca el hueso. Fíjese en que el plexo coro ideo (1 2 3 ) del ve n trícu lo la te ra l (1 33 ) realza tra s la in fus ión i.v. del MC. Puede se r h iper­denso inc luso en estud ios s im ples p o r la presencia de calcificaciones.

Rápidam ente habrá reco­nocido que las im ágenes de TCC de estas páginas han s ido obten idas tras la adm i­n is trac ión i.v, de MC; los vaso s del p o líg o n o de W illis están m uy realzados. Las ramas (9 4 ) de la arteria cerebral m edia (9 1b ) son v is ib le s en la c isu ra de S ilv io (1 2 7 ) y puede in c lu ­so identificarse con c lari­dad la a rte ria perica llosa (93), a con tinuac ión de la a rte ria ce reb ra l a n te r io r (91a). Suele ser d ifíc il, no obstante, d is tin g u ir entre el qu iasm a ó p tico (1 45 ) y el ta llo h ipo fisa rio (147 ), por tener s im ila r densidad.

I

Fig. 27.3a Fig. 27.2b

Adem ás de las ya m encio ­nadas a rte rias cerebra les (9 3 ,9 4 ), la hoz cerebra l(1 3 0 ) es ta m b ié n una e s truc tu ra de a lta densidad. En la Figura 28.2a, puede ver la extensión del plexo coro ideo (123), h iperden- so , p o r el fo ra m e n de M o n ro que conec ta los ven trícu los laterales (1 33 ) con el te rce r v en trícu lo (1 34 ). Com pruebe si los v e n tr íc u lo s la te ra les son s im étricos.La desviación de la línea m edia puede ser un s igno in d ire c to de edem a. Las ca lc ificac iones de la pineal (1 48 ) son un hallazgo fre ­cuente en adultos, general­m ente sin traducc ión pato­lóg ica. Debido a efectos de vo lum en parcial, las po rc io ­nes superiores del ten to rio(1 31 ) suelen tene r co n to r­nos mal defin idos, siendo d ifíc iles de d ife re nc ia r el ve rm is (105) y los hem isfe ­r ios cerebelosos (104 ) res­pecto del lóbulo occip ita l (112 ). Debe inspeccionarse con especia l a te nc ión la cápsula interna (1 21 ) y los g a n g lio s basales; núc leo caudado (1 17 ), pu tam en (1 1 8 ) y g lobo pálido (119 ), así com o el tá lam o ( 120 ). Consulte en la solapa de­lantera los cód igos num é ri­cos de las otras estructu ras no m encionadas específi­cam ente en estas páginas.

Fig. 28.1a Fig. 28.1b

Fig. 28.2a Fig. 28.2b

Fig. 28.3a Fig. 28.2b

1 1 / c r d n e a i f f lB E E B ia i r 29

Fig. 29.1a Fíg. 29.1b

Fig. 29.2a Fig. 29.2b

La posic ión de la cabeza del paciente no s iem pre es tan recta com o en nuestro e jem plo. Pequeñas incfina- c ienes de la m ism a pueden p rovocar imágenes marca­damente asim étricas de un s is tem a v e n tr icu la r to ta l­m ente norm al. Si vem os sólo una sección parcial de los con to rnos convexos de los ve n trícu los latera les (1 3 3 ) podem os ten e r la im presión de que no están bien defin idos (Fig. 2 9 .la ). Este fen óm e n o no debe con fund irse con edema ce­rebral: m ientras los surcos (ESA e x te rno ) no estén borrados y su con figu ra ­c ión sea norm al, la presen­c ia de edema será m uy im probable. Un fa c to r im ­portante al evaluar la am pli­tud del ESA es la edad del paciente: téngalo presente al com parar las imágenes de las páginas 48 y 50. Debe descartarse la exis­tencia de áreas hipodensas m al delim itadas de edema por in fa rto cerebral en la sustancia blanca (143 ) para y supraventricu lar. Pueden desarro llarse lesiones quís- ticas residuales tras in fa r­tos antiguos, que en fases tardías se m uestran bien definidas y con densidad s im ila r al LCR (ver pági­na 56).

I

Fig. 29.3a Fíg. 29.2b

En los cortes m ás a ltos (F igs. 30.1-30.3), frecuentem ente aparecen ca lc ificac iones de la hoz cerebra l (1 30 ) que carecen de s ign ifica do c lín ico , p o r lo que deben d ife renciarse de los m enin- g iom as ca lc ificados. La presencia de surcos re llenos de LCR (1 32 ) en los adu ltos es un hallaz­go va lioso , que perm ite e xc lu ir la exis tencia de edema cerebral. A una va loración cu idadosa de la ventana de partes b landas cerebrales, debe segu ir una inspecc ión detallada de la ventana de hueso, en busca de m etástas is óseas o líneas de fractu ra . S ólo entonces será realm ente co m ­pleto su anális is de una TC craneal.

Autoevaluación Ejercicio 1:Anote de m e m oria un orden s istem ático de lectura de TCs craneales. Si tiene d ificu ltades, vaya a la lis ta de la página 24.

INota:

Flg. 30.1b Fig. 30.2b Flg. 30.3b

En las s igu ien tes páginas, el atlas de anatom ía norm al con tinúa con co rtes de las ó rb itas (axia les), cara (co rona les) y peñascos (axial y co ron a l). Después, encontrará en las páginas 4 8 a 58 las varian tes ana tóm icas m ás frecuentes, fenóm enos típ icos cau­sados p o r e fectos de vo lum en parcia l y los hallazgos pa to lóg icos intracraneales m ás relevantes.

ñV

Fig. 31.1a

Fig. 31.1b

La región facia l y las órb itas generalm ente se estudian en co r­tes fino s (2 m m ), con 2 m m de desplazam iento, siendo la orientación de los p lanos de corte s im ila r a la de la TCC (ver pág. 24). En el topog ram a sagital, la línea de referencia es paralela al suelo o rb ita rio fo rm ando un ángulo de aproxim ada­m ente 15- con la horizonta l (Fig. 31.2).

Las fo tografías hab i­tua lm ente se presen­tan com o v istas desde posición caudal; todas las estructu ras del la­do derecho del cuerpo estarán a la izquierda, y viceversa.

Fig. 31.2

Las a lteraciones de los te jidos blandos de las órbitas y de los senos paranasales se valoran con facilidad en Ventana de par­tes blandas (Fig. 3 1 .ib ). Para detectar la e rosión ósea que p ro ­voca un tu m o r o una fractu ra , habrá que revisar tam bién la ventana de hueso (Fig. 31.la ) . Así, en las s igu ien tes páginas se m ostra rá en las dos ventanas cada nivel de corte , acom paña­do de un d ibu jo (Fig. 3 i . ic ) exp lica tivo de ambas. Los códigos num éricos de los d ibu jos se encuentran en la clave de la sola­pa delantera.En las secciones in fe rio res de las ó rb itas, verá porciones del seno m axila r (75), cavidad nasal (7 7 ) con los cornetes (166), seno esfenoidal (7 3 ) y celd illas m astoideas (62), com o espa­cios llenos de aire (neum atizados). Si hay f lu id o o una masa de te jido blando, puede estar en re lación con una fractu ra , una infección o un tu m o r de los senos paranasales. Vea ejem plos de estas enferm edades en las págs. 58 a 61.Se pueden observa r dos partes de la mandíbula en el lado izquierdo: además de la a pó fis is corono ides (58), en este lado se ve la a rticu lac ión tém p oro -m an d ib u la r con el cónd ilo de la m andíbula (58a). La arteria carótida, po r el con trario , es d ifícil de d is tin g u ir en su canal (64), tan to en ventana ósea com o de partes blandas.En la porc ión petrosa (peñasco) del hueso tem pora l (55b) son v is ib les la cavidad tim pán ica ( 66 ) y el s istem a vestibu lar; pero para evaluar con m ás detalle los canales sem icircu lares y la cóclea, resultan m ás apropiadas las im ágenes obten idas con técn ica específica de hueso petroso (ve r págs. 4 4 -47 ). Se ha adm in istrado MC intravenoso antes realizar el examen o rb ita ­rio, por lo que aparecen intensam ente h iperdensas las ramas de los vasos facia les y angulares (89), así com o la arteria basi­la r (90), en la ventana de partes blandas (Fig. 31.1b).

I

Fig. 31.1c

No es siem pre posible conseguir una perfecta colocación sagital de la cabeza. Basta una leve inclinación (F i|. 32.1) para hacer que el lóbulo tem poral ( 110) aparezca en un lado, m ientras que en el o tro lado se ven las celd illas mastoideas (62).

y * V

Fig. 32.1a

Fig. 32.1b

Fig. 32.2a

Fig. 32.2c

La experiencia enseña que es d ifíc il de te rm ina r el curso de la a rte ria caró tida interna (85a ) a través de la base del cráneo y deli­m ita r la fosa p té rigopa ia tina (79), p o r la que cruzan, entre otras estruc tu ras , el nerv io palatino m ayor y las ram as nasales del ganglio p té rigopa la tino (de los pares craneales -P C - V y V II).

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Fig. 33.1a

Fig. 33.1b

y

Fig. 33.1b

Fig. 33.2a

Fig. 33.2b

I

Fig. 33.2c

En el suelo o r t ita io , el corto músculo oblicuo infertor (47T) a menudo se dif»f8nc>a m ál def o ^ p a d o M n o r . p tx W tv arnOo unaa«nsida<l similar. Directamenle pot oeUnte de la a p ^ is c ta K « (le s /d o < « ] s e ia r ( l6 9 ) se eficuentr? la gtínduQ p rtu iU ia {14C en su io n . limitada lateral mente por el siifin catotídeo |85a).

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Fig 34.14

F ig . 94. 1ÍT

F k l.5 4 .1 í

n g .S 4 .2 a

Fig . U . 2^

l l É

Una ligera inclinación de la caiieza puede o rig inar proyecciones asim étricas del g lobo (150) y de la m usculatura extraocular (47). La pared medial del conducto nasolacrimal (152) suele ser tan fina que no es posible d is tingu irla . A prim era vista, en el lado izquierdo de la Figura 35.2b puede provocar confusión el aspecto de la apófis is clinoides (163) entre el ta llo p itu itario (147 ) y el sifón carotídeo (85a).

Fig. 35.1a

Fig. 35.1b

Fig. 35.1b

Fig. 35.2a

Fig. 35.2b

I

Fig. 35.2c

f <81 b) que sürge de la arteria caro-tida interna (85a). La gama de g ris de los nervios ópticos (78) a su paso por el quiasma (145) hacia las cintillas ópticas (144)

do gr'fso^retí^b^uíiar (2) m úsculos extraoculares (47) en el te ji-

Fig. 36.2c

En el g lobo ocu lar (150) puede observar ahora el cris ta lino (150a) h iperdenso. Fíjese en el trayecto( n c ru S n d o al new io óptico (78) en la grasa re trobulbar (2 ). U Figura 37.2b muestra una leve hinchazón (7 ) de la g lán­

dula lacrim al (151 ) derecha respecto a la izquierda (ver Fig. 38.1b).

Rg. 37.1a

Fig. 37.1b Fig. 37.2c

La Figura 38.1b con firm a que en este caso existe en efecto una in flam ación o un engrosam ien to p seudo tum ofa l (7 ) en la g lán ­dula lacrim a l derecha (151 ). El m úscu lo rec to su p e rio r (4 7a ) aparece en el techo de la ó rb ita e inm ediatam ente a su lado, el m úscu lo e levador del párpado (46); com o poseen densidades s im ila res , estos m úscu los no se d ife renc ian con fac ilidad.

FIg. 38.1a

Fig. 38.1b

Fig. 38.1c

Fig. 38.2a

Fig. 38.2b

Fig. 38.2c

Las proyecciones axiales de las ó rb itas y la cara te rm inan aquí, con la aparic ión del seno fro n ta l (7 6 ). En las págs. 59 a 61 se enseñan e jem plos de cam b ios pato lóg icos de las ó rb ita s o frac tu ra s de huesos faciales.

Las pos ib ilidades de angulación de! gan try de la TC son lim itadas. Por e llo, para efec­tu a r cortes en el p lano coronal, el paciente debe colocarse com o se m uestra en el topog ram a de p lan ificac ión de la dereclia (F lg. 39.1), en pos ic ión de decúb ito prono, con la cabeza to ta lm en te extencfida. Cuando se exploran pacientes p os t traum áticos , ie b e exclu irse con rad io log ía s im ple , antes de la TCC, cua lqu ier lesión ósea o liga­m entosa de la co lum na cervica l.Las im ágenes se ven desde una pos ic ión anterior; las estruc tu ras anatóm icas del lado derecho del paciente se representan a la izquierda en las im ágenes y viceversa, com o si el exam inador estuviera fren te al paciente. Si se buscan fracturas, suele realizarse el estud io con cortes fin o s (tanto g roso r com o co lim ac ión , de 2 m m ) y en ventana ósea, para poder detectar inc luso las m ás finas líneas. Puede ser necesario obtener co rtes adic ionales en plano axial (ve r pág, 3 2 ) si se sospecha fra ctu ra del arco c igo - m ático . En la Figura 39.2a son claram ente v is ib les el canal a lveolar in fe rio r ( * ) de la m andíbula (5 8 ) y el agujero redondo m ayo r ( * * ) del hueso esfenoidal (60). Igual que en el cap ítu lo anterior, los cód igos num éricos de los d ibu jos se explican en la dave de la so lapa delantera.

Abb. 39.1

Fig. 39.2a Fig. 39.2b

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- r

Fig. 39.3a Fig. 39.3b

Fig. 4D.2a Fig. 40.2b

Fig. 40.3a Fig. 40.3b

Rg. 41.1a Fig. 41.1b

Fig. 41.2a Fig. 41.2b

Fig. 41.3a Fig. 41.3b

Fig. 42.1b Fig. 42.2b

Las inserciones de los m úsculos extraoculares en el globo (150) se identifican con claridad (47a-f) en las imágenes ante­riores, El pequeño m úsculo oblicuo in fe rio r (47f) sólo suele verse en planos coronales porque no atraviesa con los demás m usculos el te jido conectivo graso retrobulbar. El m ism o pro­blema existe en las secciones axiales faciales (com pare las Figs. 34.2b y 34.2c). Ante la sospecha de s inusitis crónica es muy im portante com probar si el hiato sem ilunar está abierto pues supone el canal principal de descarga de secreciones de los senos paranasales. En la figura 58.3 encontrará ejemplos de variantes anatóm icas que estenosan d icho canal pudiendo inducir s inusitis crónica.

Fig. 42.3b

Ocasionalmente se descubre una reducción congénita de la neumatización del seno fronta l (76) o una d isposición asimé­trica de otros senos paranasales, sin ninguna consecuencia patológica. Asegúrese siem pre de que todos los senos estén llenos solamente de aire, bien delim itados, y sin niveles h id ro - aéreos. La hem orragia en los senos paranasales o la detección de burbujas de aire intracraneales deben interpretarse como signos indirectos de fractura; fiallará e jem plos de tales fractu ­ras en la página 61,

En las páginas anteriores ha aprendido la anatomía norm al del cerebro, las ó rb itas y la cara. Ha pasado ya algún tiem po desde que estudió las bases técnicas de la TC y la preparación del paciente, así que antes de prosegu ir con la anatomía del hueso tem poral, sería conveniente repasar y refrescar sus conoci­m ientos sobre ios ú ltim os capítulos. Todos los e jercicios están

numerados consecutivamente, empezando por el prim ero, de la página 30.Sin lugar a dudas, m ejorará su com prensión de la m ateria si ataja las lagunas de su conocim iento, en vez de saltarse los problem as o m irar al fina l del libro las respuestas. Vaya a las páginas pertinentes sólo si se atasca.

Escriba de m emoria los parámetros típ icos de ventana para las imágenes de pulm ón, hueso y partes blandas. Precise la anchura y centro de cada ventana en UH y razone las diferencias. Si tiene dificultades para contestar a esta pregunta, vuelva a las páginas 12/13 para refrescar su memoria.

Ventana de pulmón/pleura: Centro

Ventana ósea;

Ventana de partes blandas:

Anchura UH

¿Qué dos tipos de MC oral conoce? ¿Qué aspectos específicos debe tener en cuenta al adm in istrar este tipo de MC, según el problem a clín ico? ¿Alguna consecuencia para su program a?

MC oral (nombre) Indicación Programación especial

¿Qué aspectos debe siempre acia- a) rar antes de so lic itar a sus pacientes un examen de TC que probablemente requiera la infusión i.v. de MC? Lo m ism o es aplicable si piensa enviarlo a realizarse una flebografía/angiografia b) o una urografía i.v. (am bos procedim ientos se llevan a cabo con MG no iónico que contiene yodo). Las exploraciones de RM, sin embargo, se efectúan con gadolin io com o MC. (Las res- ®) puestas a las preguntas 3 y 4 pueden encon­trarse en las págs. 14 y 15.)

« h e » ¿Cómo diferenciaría estructuras alargadas com o vasos, nervios o ciertos m úsculos, de estructuras nodulares com o ganglios lin fá ticos o tum ores? (Encontrará la respuesta en la pág. 11.)

¿En qué vasos pueden verse fenóm enos de turbu lencia causados por la inyección del MC, que no deben confun­dirse con trom bos? {Si no lo recuerda, vuelva a las págs. 19-21.)

I

El peñasco, o porción petrosa del hueso tem poral, generalmente se explo­ra con cortes finos sin solapam iento (2/2 ), para poder evaluar el órgano de (a aud ^ ion y el equilibrio . Para asegurar una resolución óptim a, no se estu- dia_todo e cráneo sino so lo la parte requerida del hueso petroso. Los dos peñascos (55b) se m agnifican y fotografían por separado, y sólo entonces es posible d is tingu ir estructuras pequeñas com o los osículos (61a-c) la codea (68) y los canales sem icirculares (70a-c).

El topogram a (F ig . 4 4 .1 ) indica el plano de corte coronal. El paciente debe colocarse en decúbito prono, con su cabeza hiperextendida. Observe la neumatizacion de las celdillas mastoideas (62) y las paredes norm alm ente finas del conducto auditivo externo (63b). La inflam ación de estas celdas lenas de aire provoca las secreciones y el engrosam iento característicos de

las membranas mucosas {ver pig. 58.2a).

Fig. 44.1

Fig. 44.2a Fig. 44.2b

Fig. 44.3a Fig. 44.3b

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Fig. 45.1a Fig. 45.1b

Fig. 45.2a Fig. 45.2b

Fig. 45.3a Fig. 45.3b

De form a s im ila r al estudio coronal, las imágenes axiales se obtienen con cortes finos sin solapamiento, por ejemplo 2 m m de grosor y 2 m m de des­plazamiento, en ventana ósea, por lo que suelen ser apenas identificables los hem isferios cerebelosos (104), el lóbu lo tem poral (110) y los tejidos blandos de la galea. Además de la cadena osicu lar (61a-c) y los canales sem icirculares (70a-c), podem os ver la arteria carótida interna (64), la cóclea (68) y los conductos auditivos inte rno (63a ) y externo (63b). La depresión con fo rm a de em budo del contorno posterio r del peñasco (Fig. 46.2a) representa la apertura del conducto perilin fático ( * * = acueducto coclear) al espacio subaracnoideo. Observe en la Fig. 47.1a la localización del ganglio geniculado del nervio facial ( * ) , ventral al canal facial. El topo- grama (Fíg. 46.1a) m uestra un plano de corte axial, realizado con el pacien­te en decúbito supino.

A utoeva luación Ejercicio 7: ' Reflexione sobre diagnósticos diferenciales que conlleven ocupación por secreciones del oído medio (66), del conduc­to auditivo externo o de las celd illas mastoideas (62), y compare sus con­clusiones con los casos de las páginas 58 y 60 a 61. Fig. 46.1

Fig. 46.2a Fig. 46.2b

Fig. 46.3a Fíg. 46.3b

Fig. 47.1a Fig. 47.1b

Fig. 47.2a Fig. 47.2b

Fig. 47.3a Fig. 47.3b

M Íiil'n V rd P ^ F ^ ! S n n f r f - ? ^ y externos. La anchura de los ven­trícu los y del ESA superfic ia l aumenta progresivam ente con la edad.

m ™ '= ’ " ° ® " '■ ^ P^^ina 24 o a

Fig. 48.1a Fig. 48.1b

El espacio subaracnoideo externo apenas se aprecia en el niño, porque su cerebro (Fig. 4 8 .ia ) ocupa el cráneo Í55» cero al Pnw lecer los surcos se amplían (F ij. 48 .2 a ), el LCR (132 ) se hace v isib le entre el córtex y la caloía Én a lg u n r p a c t t e s esta

r a X i h l l e r r m f a l (55 , “ r t " ' f T ">“ 1:1,0 el espacio ,u e lo sepa-ra del hueso fron ta l (55a). Esta involución de predom in io fron ta l no debe confundirse con a trofia cerebral oatolónica o ronT e S d lld e T a S r ^ M í la Figura 48.1a correspondiese a un paciente anciano, habría que considerar la pre­v a l e s ^ ^ ''^S n o s tic a r edema o atrofia cerebral, debe

Fíg. 48.2a Fig. 48.2b

M nrph n , , / h t ™ norm alidad que es la h iperostosis del hueso fron ta l (55a) (Síndrome de Steward- ta K p v A n n r n l d t en mujeres de mediana edad y que carece de s ign ificado patológico. La cara interna del hueso fron- ta l se ve engrosada de form a bilateral, a veces con contorno ondulado, y en caso de duda, la ventana ósea puede ayudar a d ife­renciar entre esponjosa norm al e infiltración maligna.

Fig. 49.1a Fig. 49.1b

Fig. 49.2a Fig. 49.2b

Otra variante es la fusión incom pleta del septo pelú­c ido (133 a ), que puede conducir a la form ación del llam ado cavum del septo pelúcido. Revise y com pa­re, por favor, con los cortes norm ales de las Figuras 28.2a, 28.3a, y 29.1a. Nor­malmente afecta só lo a la parte del septo situada en­tre las dos astas anteriores de los ventrículos laterales {Fig. 49.1a); pero también puede extenderse, aunque con m enor frecuencia, has­ta las astas posterio res (Fig. 49.2a).En el plano de la figura 49.1, mediales a la cabeza del núcleo caudado (117). puede observar am bos fo ­rámenes de M onro (141), que sirven de ruta para los p lexos coroideos (123) y el LCR desde los ventrículos laterales (133) hasta el te r­cer ventrícu lo (134). Repase sus h a b ilid a d e s anatóm icas nom brando to ­das las otras estructuras de la Figura 49.1 y com proban­do sus resultados en la cla­ve. infrecuentemente, el ra­d ió logo va a encontrarse con prótesis oculares ( * ) tras la enucleación de un g lobo (150), y s i el pacien­te tiene historia de tum or o rb ita rio , debe descarta r recidivas locales, por eiem- plo en el espacio re trobul- bar, en las TC de revisión. La TC de la órbita de la Figura 49.3a m uestra cam ­bios postoperatorios m e­nores sin evidencia de recurrencia tum ora l.

Fig. 49.3a Fig. 49.3b

Una de las reglas más im portantes en la interpretación de imágenes de TC es la de siempre com parar varios cortes adyacentes (ver págs. 10-11). Si la cabeza se inclina durante la exploración, por poco que sea, un ventrículo lateral (133) puede aparecer en el plano de la imagen (ds) m ientras que el ventrículo contralateral aún está fuera del m ism o (Flg. 50.1), excepto su techo; el ordenador entonces calcula un área borrosa, hipodensa, que puede confundirse con un infarto cerebral (Fig. 50.2a). Comparando este corte con el adyacente caudal (Fig. 50.3a) se aclara la situación, ya que resulta obvia la asimetría de los contornos de los ventrícu los estudiados.

Fig. 50.1

Fig. S0.3b

Este ejemplo ilustra el va lo r de una correcta colocación de la cabeza del paciente. Las luces de posición del gantry perm iten situar la nariz de form a exacta en una proyección a.p. Se pueden reducir al m áxim o los m ovim ientos invo luntarios con almohadillas blandas, aunque en pacientes en ventilación mecánica o inconscientes puede ser necesaria una inm ovilización adicional con c in ­tas adecuadas.

U no de los p rim eros pasos en la in te rpre tac ión de TCCs es la inspección de los te jid os b landos; las con tus iones con hema* tom as subcutáneos (8 ) pueden ind icar tra um a tism o craneal (F ig. 50.1a) e in d u c ir a una búsqueda cu idadosa de hiemato- mas intracraneales. No es posib le para m uchos pacientes lesionados m antener la cabeza fija durante la realización de la

TC, lo que provoca considerable ro tación . Los con to rno s asi­m étricos ( * en la Fig. 51.1a) del techo o rb ita rio (5 5a ), hueso esfenoidal (6 0 ) o peñasco (¡no asim é trico en los e jem plos ilus tra d o s !) son por tan to hallazgos frecuentes y pueden llevar a con fus ión entre el hueso h iperdenso y un hem atom a agudo intracraneal.

R g. 51.1a Fig. 51.1b

L a pregunta de si se tra ta s im plem ente de una proyección asi­m étrica de la base del cráneo o de un hem atom a real se res­ponde com parando los cortes adyacentes (Fig. 51.2a). En este e jem plo los huesos de la base causaban el e fecto h iperdenso de volum en parcial, no pudiendo con firm a r la presencia de

sangrado intracraneal a pesar de la evidente con tus ión extra- craneal fron ta l derecha. Observe los s ign ifica tivos artefactos (3 ) (óseos) p o r endurec im ien to del haz que se superponen al tro n co cerebral (107 ): ta les arte factos no aparecerían en imá­genes de RM obtenidas a este nivel.

Fig. 51.2a Fig. 51.2b

Ahora que ya sabemos que los efectos de volum en parcial por proyecciones asim étricas (por ejemplo 55b en Fig. 52.2b) pue­den confundirse con hematomas agudos, tratarem os en este capítulo las características de las d istin tas clases de hemorragia mtracraneal.

Fig. 52.2a Fig. 52.2b

Sangrado causado por contu* slónComo consecuencia directa de un traum atism o craneal, puede apa­recer una con tus ión cerebral hemorrágica (Fig. 52.1a). La he­m orragia aguda (8) se presenta com o una masa hiperdensa que puede acompañarse de edema (1 80 ) periles ional y desplaza­m iento del te jido cerebral adya­cente. En pacientes con anemia el hem atom a será menos denso, pudiendo verse por ello isodenso con el cerebro normal.Si la pared vascular só lo es daña­da secundariamente por la h ipo- perfusión que induce el edema, la hem orragia no se presenta hasta horas, o más raramente, días después del traum atism o cra ­neal. Así. una TCC sin hallazgos patológicos que haya sido reali­zada inmediatamente tras el trau ­ma, no descarta la posibilidad de sangrado cerebral tardío: debe efectuarse un estudio de control si se deteriora el estado del pa­ciente. Tras la reabsorción com ­pleta del hematoma (Fig. 52.2a), queda un área residual bien defi­nida, isodensa con el LCR (132).

La contusión con frecuencia provoca una hem orragia epidu- ral, subdural o subaracnoidea. Si esta ú ltim a difunde a los ventrículos (Fig. 53.1a), una posible com plicación es la altera­ción de la circulación del LCR por obstrucción de las granula­ciones de Pacchioni, del foram en de M onro o del 4.® ventrícu­lo, lo cual puede provocar la aparición de h idrocefalia con aum ento de la presión intracraneal y herniación transtentoria l del cerebro. Los hematomas epidurales y subdurales también pueden ocasionar un desplazamiento s ign ificativo del te jido cerebral o de la línea media, lo que a su vez es causa frecuente de obstrucción del foram en de M onro contralateral, m otivan­do una dilatación unilateral del ventrículo lateral del lado opuesto al sangrado (Fíg. 54.3). En la Tabla 52.1 se enumeran los rasgos útiles para el d iagnóstico diferencial de los d is tin ­tos tipos de sangrado intracraneal.

Tipo de hemorragia I Características

Subaracnoidea

Subdural

Epidural

Tabla 52.1

Sangre hiperdensa en el espacio subaracnoldeo o en cisternas basa- les. en vez del LCR hipodenso. Hematoma fresco; sangre h iper­densa con m orfología semilunar, adyacente a la calota y con edema ipsilateral; el hematoma es cóncavo hacia el hem isferio y puede cruzar suturas craneales.Form a b iconvexa, e líp tica , lisa, adyacente a calota, sin cruzar sutu­ras: habitualmente es hiperdenso y no m uestra sedimentación.

Si se produce extensión in traventricu la r de la hemorragia intracraneal (Fig. 53.1a), hay que diferenciar las calcificaciones fis io lóg icas de los p lexos coroideos (123), ventrícu los latera­les (133), tercer ventrículo (134), habénula y pineal (148); de los coágulos frescos e hiperdensos (8 ). Fíjese en el edema (180) que rodea a la hem orragia (Fig. 53.1a).Si el paciente ha perm anecido en decúbito supino, puede verse un nivel horizontal líqu ido-líqu ido por la sedim entación de la sangre en las astas posteriores de los ventrícu los laterales

(Fig. 53.2a). Si está borrada la cisterna am biental el enferm o está en peligro de herniación transtentoria l (Fig. 53.2b). En este caso el tercer ventrículo está com pletam ente lleno de sangre coagulada en Fig. 53.2a, h), y ambos ventrículos laterales están m uy dilatados, con salida de LCR hacia la sus­tancia blanca periventricu lar (=í>). Además, en un corte infe­rio r se observa hemorragia subaracnoidea en el ESA { i f en Fig. 53.2b).

Fig. 53.1a Fig. 53.2a

Fig. 53.1b Fig. 53.2b

Fig. 53.3a

Fig. 53.3b

H em orragia SubaracnoideaUna hidrocefalia obstructiva, com o la inducida por hemorragia subaracnoidea (8 en Fig. 53.3a, b), puede identificarse con faci­lidad por la d ilatación de las astas tem porales (133) de los ventrículos laterales. En tales casos es im portante observar cuida­dosamente la anchura del ESA de la superfic ie cerebral; el borram iento de las circunvoluciones habitualmente indica edema cere­bral difuso. En el e jem plo actual, no obstante, la am plitud de la cisura de S ilvio (127) y del ESA superfic ia l es norm al, por lo que {por a iiora) no existe edema agudo.

Es posible errar el d iagnóstico de una hem orragia subaracnoi- dea en un paciente m uy joven por la escasa anchura de su ESA superficial. El único s igno identificable puede ser una pequeña área hiperdensa adyacente a la hoz (130). De fo rm a sim ilar, un sangrado subaracnoideo de escasa cuantía en un adulto puede sólo o rig inar un área de hiperdensidad pequeña, c ircunscrita (8 en Fig. 54.1a). Cuando se efectuó esta TC la hem orragia era tan leve que aún no habia causado desplazamiento alguno del tejido cerebral.

Hematoma SubduralLa sangre en el espacio subdural proviene de contusiones cerebrales, daño de vasos piales o ro tura de venas emisarias. El hem atom a inicialm ente se ve com o una lám ina marginal elongada, hiperdensa, adyacente al cráneo {8 en Fig. 54.2a).

En contraste con el hematoma epiduraS, su fo rm a suele set a lgo irregular y ligeramente cóncava hacia el hem isferio próx^ mo. Este tipo de sangrado no está lim itado por las suturas craj neales y puede extenderse por toda la convexidad del hemis­ferio.

Los hematomas subdurales pueden igualm ente ocasionar ur marcado desplazamiento del te jido cerebral {Fig. 54.3a), cor d istors ión de la circulación del LCR e incarceración del troncc en la incisura tentoria l. Por ello, desde un punto de v ista tera­péutico, no es tan crucia l d iferenciar un hematoma subdura de uno epidural, com o averiguar la extensión de la hemorragia Aquellos hematomas que tienden a expandirse, sobre todo s el edema es preocupante, deben ser drenados o tra tados qui' rúrgicamente.

Fig. 54.1b I Fig. 54.2b I Fig. 54.3b

Los hematomas subdurales crónicos (8 en la Fig. 54.3a) pueden ser homogéneamente h ipodensos o m ostrar una densidad hett rogénea con sedim entación de sangre. Lo peligroso de un sangrado venoso ligero es el intervalo libre de síntom as y la lenta api rición de la som nolencia hasta el desarro llo del coma. Por ello, hay que mantener siempre en observación a todo paciente co sospecha de hem orragia intracraneal posttraum ática, y así detectar cualquier empeoram iento clínico.

Hem atom as extradura lesEl sangrado a los espacios e>ctradurales se debe generalmente a lesión de la arteria meníngea media, y sólo raramente a san­grado venoso desde senos o granulaciones de Pacchioni. Las áreas con propensión especial son las regiones tém poroparie- tales y ocasionalmente la fosa craneal posterior, en cuyo caso existe serio peligro de herniación am igdalar La hemorragia arterial levanta la duramadre desde la superfic ie interna del cráneo (55) y se muestra com o un área hiperdensa, biconve­xa, con un contorno liso hacia el hem isferio adyacente. El fiematoma no se extiende más allá de las suturas entre los huesos fronta l (55a), tem poral (55b), parietal (55c), u occ ip i­ta l (55d). Si es pequeño (8 ), su fo rm a no es nítidamente biconvexa (Fig. 55.1a), siendo d ifíc il de d iferenciar de un hematoma subdural.

Es im portante d is tingu ir entre una fractura craneal cerrada, con duramadre intacta, y una fractura craneal compuesta, con riesgo de infección secundaria. Un s igno inequívoco de fractu ­ra com puesta (Fig. 55.2a) es la presencia de burbujas de aire intracraneales (4), que prueban la conexión entre los espacios intracraneales y los senos paranasales o el exterior. No resul­ta fácil determ inar si los hematomas hiperdensos y bilaterales de la Figura 55.2 son extradurales o subdurales. En este caso, la causa de la d isto rs ión de la linea media era el edema perile- sional del lado derecho (lado izquierdo de la Fig. 55.2a), estan­do por ello desplazada hacia la izquierda (lado del hematoma).

Fig. 5S.1a Fig. 55.2a

A utoeva luación Ejercicio 8 ;

Fig. 55.1b Fig. 55.2b

Fig. 55.3

Espacio para la respuesta sugerida:

Autoeva luación Ejercicio 8 :Al observar la imagen de este o tro paciente (Fig. 55.3) advertirá varios hallazgos patológicos. Utilice el espacio en blanco deba­jo de la feto para anotar cuántos tipos diferentes de sangrado (si es que hay a lguno) puede d is ting u ir y qué otras patologías/com ­plicaciones sospecha. Encontrará las respuestas al final del libro, pero recuerde: juegue lim p io y no haga tram pas. Hay que pen­sar primero.

Los infartos cerebrales están entre las causas más frecuentes de muerte, jun to a las enfermedades cardiovasculares y el cán­cer. Un trom bo ocluye una arteria cerebral y provoca la necro­sis irreversible de su área de irrigación sanguínea. La obstruc­ción vascular se produce por la presencia de cam bios ateros- cleróticos en las arterias cerebrales, menos frecuentemente com o resultado de arteritis , o también por coágulos de sangre provenientes del corazón izquierdo o de placas trom bóticas de la bifurcación carotídea, que provocan la embolia en un vaso cerebral.En caso de em bolism o, es típica la presencia de zonas de in far­to htpodensas, pequeñas y difusamente d istribuidas tanto en ganglios basales com o en hem isferios. Los em bolism os anti­guos originan áreas pequeñas, bien definidas (180), fina lm en­te isodensas con el LCR (132), que son conocidas com o in far­tos lacunares (Fig. 56.1a). Un patrón d ifuso de estos defectos

indica la realización de un estudio Doppler co lo r o de una angiografía carotídea, y de un ecocardiogram a para exclu ir trom bos atriales.Recuerde por favor que ante la sospeciia de un ictus puede tardar hasta 30 horas en d is ting u ir con claridad el edema acompañante com o lesión hipodensa respecto del te jido cere­bral sano. Debe repetirse la TCC si el estudio inicial no de­muestra cambios patológicos en un paciente sintom ático cuyos síntomas no se resuelven (su desaparición sugeriría un accidente isquém ico trans ito rio , AIT, en cuyo caso no existirán alteraciones en laTC).Al contrario de los AIT, los défic its neuro lóg icos Isquémicos, reversibles y prolongados (PRIND en abreviatura inglesa) fre ­cuentemente se asocian con áreas hipodensas de edema en la TCC.

Si la zona de infarto se corres­ponde con la d is tribuc ión de una arteria cerebral, debemos considerar la oclusión de dicho vaso. En los infartos típ icos de ram as de la a rte ria cerebral media, la isquemia provoca un área hipodensa de edema ( - ^ , t i de la Fig. 56.2a).

El infarto puede tener, según su tamaño, severo efecto de masa y provocar desplazamiento de la línea media; ésto no suele ocu­rr ir con lesiones de pequeño tamaño. Si existe daño de las paredes arteriales puede produ­cirse sangrado, en form a de hiperdensidad que tapiza las c ir­cunvoluciones cercanas. La TC sim ple de contro l de la Figura 56.21J muestra hem orragia adi­cional en la cabeza del núcleo caudado (< = ) y putamen ( \ ) derechos. En este caso, el in fa r­to tiene dos semanas de evolu­ción y el te jido necrótico ha sido p rácticam ente reabsorb ido y reemplazado por LCR.

Fig. 56.2a Fig. 56.2b

Fig. 57.1a Fig. 57.1b

Fig. 57.2a Fig. 57.2b

M ientras que eí d iagnóstico d ife­rencial entre hem orragia intracra­neal e infarto puede conseguirse sin empleo de MC, la detección de m etástas is craneales (7 ) mejora categóricamente con la adm in istración de MC i.v., pues se hacen v isib les incluso peque­ñas zonas de alteración de la barrera hem ato-encefálica (Fig. 57.1a). Las metástasis grandes pueden presentar edema a su alrededor (180), y si son isoden- sas, éste puede m alinterpretarse en estudios sin contraste com o edema en relación con un infarto. Tras el uso de MC i.v. la lesión del tiem isferio izquierdo se define con claridad (Fig. 57.2a). ¿Se fijó también en la segunda metásta­sis, de m enor tamaño, del lóbulo fronta l derecho, a su vez rodeada de cierto edema (180)?.

El d iagnóstico diferencial de los tum ores cerebrales se ve fac ilita ­do en gran medida por la inyec­ción de MC i.v. En la imagen sin contraste (Fig. 57.3a), el g lioblas- tom a tém poroparieta l izquierdo (7 ) con necrosis central (181) podría haberse tom ado por un in­fa rto cerebral. La imagen post­contraste revela el aspecto típico de un g liob lastom a con realce irregular anular de su contorno (Fig. 57.3c).

Fig. 57.3a Fíg. 57.3b Fig. 57.3c

Otro ejemplo de las ventajas del MC i.v. es la dem ostración de procesos inflam atorios, ya que el defecto que provocan en la barre­ra liem ato-encefálica no es v is i­ble en Imágenes sin contraste. En la Figura 58.1a se aprecia edema hipodenso ( i f ) en una secciór» sin contraste de un paciente con endocarditis de la válvula aórtica. £1 m edio de contraste (Fig. 58.1b) con firm ó el hallazgo por el realce de la lesión inflam atoria ( ^ ) . Las bacterias provenientes de la válvula aórtica m otivaron este em bolism o séptico en el lóbulo occipita l izquierdo.

Fig. 58.1a Fig. 58.1b

Fig. 58.2a Fig. 58.2b

La inflam ación de los senos para- nasales y del oído medio puede diagnosticarse en estudios s im ­ples com o ocupación por secre­ciones (8 ) de, por ejemplo, las -n o rm a lm e n te neum atizadas- celd illas mastoideas (62). El en- grosam iento de las membranas mucosas del conducto auditivo externo (63b) es evidente sin ne­cesidad de MC. La Figura 58.2a m uestra una o tit is externa y media bilateral, más severa en el lado derecho, donde afecta a antro y celdillas mastoideas, que debe ser valorada tam bién en ventana ósea para detectar posi­bles erosiones por form ación de abscesos.

El quiste de retención, que a menudo aparece en un seno paranasal, debe considerarse en el diagnóstico diferencial de lesiones inflam atorias evolu­cionadas. Típicamente presentan una base ancha de im plantación en la pared de un seno, extendiéndose a su luz con un con torno convexo redon­deado ( \ , ^ en la Fig. 58.3).Tales quistes sólo tienen im portancia si obstruyen el in fundibu lo ( O ) del seno m axilar o el hiato sem ilunar (® ), provocando el acúm ulo de secre­ciones. Por ello, en pacientes con s inusitis crónica, hay que cerciorarse de que la luz de dicho hiato {© ) no está obstru ida o que no existan variantes anatóm icas que puedan restring ir el transporte m ucociliar de los produc­tos de secreción.Las celdas de Haller ( ^ ) , una concha media neumatizada (166) o un pro­ceso uncinado (® ) neumatizado son algunas de las variantes más fre ­cuentes, pudiendo cualquiera de ellas oc lu ir el hiato sem ilunar y causar una s inusitis crónica recidivante.

Fig. 58.3

Fig. 59.1a Fig. 59.1b

Ya hemos v is to cam bios patológi­cos de la glándula lacrim al (págs. 37 /38) y la m orfo logía en TC de una prótesis ocu lar (pág.49). Por supuesto , toda masa o rb ita ria debe ser d iagnosticada y tratada precozmente, ya que puede im p li­car graves consecuencias sobre la v is ión . Debe valorarse tam bién la ventana ósea, para no pasar por alto una invasión tum ora l de las paredes de la órbita. En la Figura 59.1a hay un hem angiom a (7 ) en la grasa re trobulbar (2), que no es necesariamente indicación de c iru ­gía dado su carácter benigno; en este caso provoca una ligera prop- tosis.

‘ . . V

Fig. 59.2a Fig. 59.2b

Oftalmopatía endocrinaSus sutiles hallazgos pueden no ser va lo rados al in fo rm a r un estudio de TC; la ofta lm opatía en­docrina suele presentarse com o parte de la enfermedad de Gra­ves, y puede tener com o único signo diagnóstico precoz el en- grosam iento de la musculatura extraocular, por e jem plo, el m úsculo recto in fe rio r (47b en las Figs. 59.2a y 59.3a).

Hay que considerar la m iositis en el d iagnóstico d iferencial. Si no se detecta este signo precoz, la enfermedad del te jido orbita rio , que es m uy probablemente de origen autoinm une, puede pro­gresar en ausencia de tra tam ien­to. Por todo ello, debe siempre exam inar la sim etría de los m ús­culos extraoculares (47) cuando interprete una TC de órbita.

A menudo se observa un patrón cronológ ico típ ico de afectación: el p rim er hallazgo será el aumen­to de volum en del m úsculo recto in fe rio r (4 7b ); la enferm edad progresará afectando al músculo recto medial (47c), al músculo recto superior (47a) y finalm ente a tod os los demás m úscu los extraoculares.

Fig. 59.3a Fig. 59.3b

Los tum ores m alignos de los senos paranasales, al contrario de los quistes de retención benignos (pág. 58), frecuentemente provocan la destrucción de los huesos faciales, con posible invasión de órbita, cavidad nasal (77) o incluso fosa craneal. Ello explica la utilidad de exam inar ambas ventanas, partes blandas y ósea. Al planear su extirpación, puede ser necesario contar con d istin tos planos de examen TC: el siguiente ejemplo m uestra un tu m o r de los senos paranasales (7 ) en proyección axial (Fig 60.1a) y coronal (Fig. 60.2a), que ha in filtrado la cavidad nasal (77) y las celdillas etmoidales, ten iendo su origen en las mem­branas mucosas del seno m axilar derecho (75).

Fíp. 60.1b

Fig. 60.2a

Fig. 60.2b

Fig. 61.1a Fig. 61.1b

Fig. 61.2a Fig. 61.2b

Fig. 61.3a Fíg. 61.3b

\ I

t iFig. 61.4a Fíg. 61.4b

La indicación más habitual para realizar una TC coronal es, ade­más de estudiar la extensión de una s inusitis crónica, el diag­nóstico de fracturas; ante la ro tura del suelo orb ita rio (Figs. 61.1a, 61.2a), hay que detectar antes de la cirugía cualquier herniación de la grasa re trobul- bar (2) o del m úsculo recto in fe rio r (4 7 li) a través del lugar de la fractura ( * ) , que incluso puede alcanzar al seno maxiíar subyacente (75). El d iagnóstico de la fractura en la Figura 61.2a se ve facilitado por la presencia de fragm entos dislocados de hueso. También es im portante detectar signos ind irectos de fractura, com o finos escalones en el contorno de los huesos, sangrado secundario (8 ) en la cavidad nasal (77) o en los se­nos frontales (76) y maxilares(75).Saber si el cóndilo m andibular (58a en Fig. 61.3a) está fractu ­rado o si el m axilar (57) se en­cuentra roto y desplazado ( * ) del hueso esfenoidal (60) (Fig. 61.4a), son sin duda otras cuestiones esenciaíes. En este caso, la severa hem orragia (8) requ irió in tubac ión (1 82 ) y sondaje nasogástrico (182).

Fracturas del esqueleto facial(Le Fort [33])

TiPo I: Atraviesa los huesos m axilares superiores y los senos maxilares (fractura de Guérin)Tipo ll: Cruza la apófis is cigo- m ática del m axilar superior, órb ita y apófis is fron ta l del m axilar hasta el lado contra- lateral: no afecta a los senos maxilares.Tipo III: Afecta a la pared lateral de la órbita y apófis is fron ta l del m axilar superior de lado a lado; suele in c lu irá celd illas e tm oidaies y arco c igom ático, y a veces incluso a la base del cráneo.

Las exp lorac iones de TC del cue llo se llevan a cabo tra s la a dm in is trac ión de MC i.v., s iem pre que no esté contra ind icada. El MC perm ite una de fin ic ión más precisa de las procesos in flam a to rio s y m alignos. Para alcanzar un realce adecuado de los vasos cervica les son necesarias d os is m ás altas de con ­traste que, p o r e jem plo, para un TC craneal. En la TC espira l, la inyecc ión del MC debe p rogram arse con exactitud respecto a la adqu is ic ión de datos. Encontrará recom endaciones espe­cíficas y sugerencias de program ación para la in fus ión de MC al fina l del manual.

Selección del plano de ImagenSe obtiene en p rim e r lugar un topog ram a de p lan ificac ión sag i­ta l (escanogram a) de baja reso lución, de fo rm a s im ila r a lo

com entado en la TCC. Los p lanos transversa les (axia les) y ta angulación del gan try se determ inan a p a rt ir de este topogra-l ma (Fig. 62.1). Norm alm ente, los cortes del cue llo se efectúan con un g roso r de 4 -5 m m , y las im ágenes axiales se adquieren y fo togra fían com o si se vieran desde abajo (caudal), de fo rm a que el lóbu lo tiro ideo derecho se observa a la izquierda de la tráquea, y el lóbu lo izqu ierdo a la derecha.

Las im ágenes han de obtenerse con un «cam po de v is ión» d «fie id o f v iew » (FOV) pequeño, para ver con ó p tim o detalle las estruc tu ras más finas del cuello. A m edida que se aprox im a la apertura to rác ica durante el estudio , el cam po de v is ión del barrido se am plía para in c lu ir pos ib les anom alías de la fosa s u p ra c la v ic u la ry la a x ila .

Los a rte factos o rig inados en las prótesis denta les (3 ) suelen oscurecer las e struc­tu ras cercanas ( * ) en só lo uno o dos cortes (F ig. 62.2a) pero puede ser nece­sario realizar una segunda adquis ic ión con o tra angulación (FIg. 62.2b) para e xp lo ra r las áreas ocu ltas tras e llos ( * ) .

Fig. 62.1 Fig. 62.2a Fig. 62.2b

Secuencia sistem ática de lecturaYa hem os recom endado un aná lis is sistem ático para leer TCs del cráneo (ve r pág. 24), y de fo rm a s im ila r podem os d ec ir que no existe un “ ún ico ” m étodo de lectura de estud ios de cue­llo. La lis ta que presentam os se ha desarro lla ­do en base a nuestra experiencia y supone so lam ente una de la opciones pos ib les para el princ ip ian te . Cada lec to r puede e labora r su p ro ­pia secuencia y d ec id ir su estrategia.

Por razones económ icas, no se suelen im p rim ir ru tina riam ente copias en ventana ósea de los e stud ios de cue llo , p o r lo que el rad ió logo debe acordarse de revisar en pantalla d ichas im áge­nes y descarta r fractu ras o lesiones líticas.

Lista de examen para la lectura de TC cervical¿Es s im étrica la m uscu latura cervical?¿Hay anom alías en la grasa?¿Existe perfus ión norm al de los vasos?¿Se ven tro m bo s is o estenosis a te rosc le ró ticas?Las g lándulas salivares, ¿están bien defin idas y son s im étricas? ¿Es hom ogéneo el parénquim a tiro ide o? , ¿no hay nódulos?¿Se observa algún realce pato lóg ico foca l con MC?¿Está estrechada la luz traqueal?Valoración de ganglios lin fá ticos, en núm ero y tam año.¿Ha revisado en ventana ósea las vértebras cervica les?¿Hay estenosis del canal vertebra l?

El radió iogo aicanza con facilidad los lím ites de resolución de la TC (y quizá los de su prop io conocim iento de la anatomía) al tra ta r de iden tificar todos y cada uno de los m úsculos del cuello. Por ello, presentamos agrupados los m úsculos de m enor tamaño en los d ibu jos que acompañan a las Imágenes, reduciendo así su cantidad de detalles. Los m úsculos aislados poseen escasa relevancia clínica, por lo que las claves de sus imágenes aludirán a grupos m usculares com binados, com o los m úsculos escalenos o los erectores espinales. El lector interesado en un m ayor detalle anatóm ico debería consultar la b ibliografía pertinente [5,31],

Las exploraciones del cuello norm alm ente comienzan en la base craneal y continúan caudalmente hasta la apertura to rác i­ca. Los cortes más craneales (Figs. 63.1-63.3) incluyen los

senos maxilares (75), la cavidad nasal (77) y la faringe (176). Dorsales a la faringe se encuentran ios m úsculos largos de la cabeza y el cuello (26), que se extienden caudalmente. Lateral a la mandíbula (58), y comenzando en la Figura 63.2a, la g lán­dula parótida se sitúa próxim a a los grandes vasos cervicales y al nervio vago (ver tam bién pág, 64), Por delante de protu­berancia/bulbo raquídeo (107 ) confluyen las arterias vertebra­les (88) para fo rm ar la arteria basilar (90).

La propagación de los procesos in flam atorios por los espacios de te jido conectivo del cuello se ve restring ida a los com parti­m entos que definen las fascias cervicales [30], Las distintas capas de la fascia cervical se explican en la página siguiente (Fig. 64.4).

Fig. 63.1a

Fig. 63.1b

Fig. 63.2a

Fig. 63.2b

Fig. 63.3a

Fig. 63.3b

FAl continuar en dirección caudal, se hacen visib les bajo el m úsculo trapecio (23) los siguientes m úsculos cervicales: en situa­ción medial se observa el sem iespinoso de la cabeza (28), el transverso del cuello (27) y más lateralmente, el espíenlo de la cabeza (25). La glándula parótida (153) se encuentra craneal y posterio r a ia g lándu­la subm andibu lar (154) al lado de la man­díbula (58) y la faringe (176 ) está rodeada por el te jido am igdalar del anillo de W ald- eyer (157,156). Fíjese en que el bulbo carotídeo está situado entre las Figuras 65.3a y 65.4a; es el punto en que la arteria carótida com ún (85) se b ifurca en las ra­mas carotídeas interna (85a) y externa (85b). Por debajo de la lengua (155), el suelo de la boca se organiza en capas, que de craneal a caudal son: el músculo ge- n iog loso (33 ), m ás la tera lm ente el músculo genihio ideo (34) y el vientre an­te rio r del m úsculo d igástrico (31). El fino músculo superfic ia l es el platism a (48).

Fig. 64.1b

Compartimentos del cuelloS ^ l proceso inflam atorio o la infección se orig ina en el espacio supraesterna (O) o pretraqueal. entre la fascia superfic ia l ( * ) y la capa dorsal de la fascü pretraqueal ( * * ) , no podrá extenderse al m ediastino, pues ambas fascias a insertan en el esternón (56 en la Fig. 64.4). A la a ltura de la glándula parótidi existe una barrera s im ilar que consiste en el septo sagital que separa el espa cío retrofaríngeo del espacio parafaríngeo. Las enfermedades inflam atorias qui se produzcan más dorsalmente, entre la fascia pretraqueal ( * * ) y la preverte bral ( * * * ) , podrán propagarse caudalmente hacia el mediastino.

Fig. 64.4a Fig. 64.4b

Fig. 64.2b I Fig. 64.3b

Fig. 65.1a

Fig. 65.1b

Fig. 65.2a

Fig. 65.2b

Fig. 65.3a

Fig. 65.3b

Fig. 64.1 Fig. 64.2 Fig. 64.3 Fig. 6S.1 Fig. 6S.2 Fig . 6S.3 Fig . 6 5 .4

Fig. 65.4a Fig. 65.4b

La bifurcación de la arteria carótida com ún (85) es una zona propensa a ia form ación de placas aíeroscleróticas {Figu­ra 66.1a), que pueden com plicarse con el depósito de trom bos ( * ) . Observe las posiciones de los cartílagos cricoides (167) y aritenoides (168) en la g lo tis (178). En ind iv iduos normales, el MC realza la densidad de tan to las venas yugulares interna (86a), externa (86b) y anterior (86c), com o de la arteria verte­bral (88) en los agujeros transversos de las vértebras cervica­

les. Inspeccione siempre los márgenes de los cuerpos verte­brales cervicales (50) en busca de cam bios degenerativos o hernias discaies que puedan com prom eter el canal espinal que contiene la médula cervical (54). A cada lado de la tráquea (81) se encuentran los dos lóbulos de la glándula tiro ides (83), que deben presentar un con torno liso y un parénquim a homogé­neo (Fig. 66.3a).

Fig. 66.1a Fig. 66.1b

Fig. 66.3a Fig. 66.3b

La glándula tiro idea (83), por su conten ido en yodo, se m uestra hiperdensa en com paración con los m úscu los vecinos tan to antes de la adm in istración de MC, com o sobre todo tras ella (Figs. 67.1-67.3). Los princip iantes confunden en oca­siones el esófago (82), dorsal a la tráquea (81), con ganglios linfáticos engrosa- (íos o con un tum or; ante la duda, es útil com parar con los cortes adyacentes, donde suele encontrarse alguna pequeña área hipodensa que indique la presen­cia de aire en la luz esofágica. La unión cérvico-torácica se explora, por regía general, con los brazos elevados para d ism in u ir al m áxim o los artefactos de o ri­gen óseo; pero ésto conlleva la presentación de la m usculatura pectoral y las a rti­culaciones del liom bro, en posiciones inusuales. El capítulo siguiente tra ta de la patología del cuello e incluye una breve «Autoevaluación»; las imágenes y d ibu­jos de anatomía norm al continúan en dirección caudal en la página 72.

R g. 67.1a Fig. 67.1b

Rg. 67.2a Fig. 67.2b

Fig. 67.3a Fig. 67.35

Los GLs cervicales engrosados (Fig. 68.1a) resultan evidentes com o masas nodulares (6 ) aisladas que no se continúan en los cortes con tiguos (ver pág. 11). Los lin fom as de gran tamaño(7) o los conglom erados de adenopatías {Fig. 68.1a) desarro­llan con frecuencia necrosis central (181), pudiendo por ello ser d ifíciles de d ife renciar de los abscesos que tam bién mues­tren necrosis en su centro (181), com o en el ejemplo de la Figura 68.2a. Los abscesos típicam ente in filtran la grasa c ir­cundante con un patrón en «rayas» de edema (180) que hace d ifíc il la identificación de estructuras com o arlerias, venas o

nervios (m itad izquierda del cuello en la Fig. 68.2a). Pueden ¡ alcanzar tamaños considerables en pacientes inm unodeprim i-1 dos. Compare las imágenes de las Figuras 68.3a (sim ple) y l 68.3b (con contraste): tras la inyección del MC se realzan tan to | la pared externa del absceso ( * ) como los septos centrales. Su aspecto es tan s im ilar al de un gran hematoma o un tu m o r I necrótico, que es com plicado establecer un d iagnóstico dife-1 rencial s in una historia clínica detallada.Observe también las placas ateroscleróticas o tro m bo s en la luz de la arteria carótida (85) de la Figura 68.1a.

Fig. 68.1a

Fig. 68.1b

Fig. 68.2a Fig. 68.3a (sin contraste)

Fig. 68.2b Fig. 68.3b (con contraste)

B parénqu im a de la g lándu la tiro ide s (8 3 ) en la TC debe tam año, debe descartarse la presencia de com pres ión o este*poseer unos con to rn os bien de lim itados y un patrón hom ogé* neo. El d iám etro transversa l m edio de cada lóbu lo se s itúa entre 1 y 3 cm , el sag ita l entre 1-2 cm y es de 4 a 7 cm su d im ensión cráneocaudal. El vo lum en to ta l del tiro ide s varía entre 20 y 25 m i. Si la g lándu la se encuentra aum entada de

nosis traqueal (8 1 ) y determ inarse el lím ite caudal del bocio.

Un estrum a benigno (8 3 ) puede extenderse al espacio retroes- terna l y desplazar en d irecc ión lateral a los troncos supraaór- tico s (85 , 87, 88) (Fíg. 69.2).

Fig. 69.1a Fig. 69.1b

La estructu ra parenqu im atosa de un carcinom a tiro id e o (7 ) es inhom ogénea, y sus con to rnos no se d is tinguen fác ilm ente del parénquim a norm al restante (8 3 ) (Fig. 69.1a).En estadios avanzados de carcinom a (Fig. 69.3), los vasos y nerv ios cervica les se encuentran to ta lm ente rodeados p o r el tum or, observándose áreas de necrosis (181). Las paredes de

la tráquea (8 1 ) están com prim idas y pueden estar in filtradas. Tras la resección parcial de un estrum a (Fig. 69.4), puede aún verse a lgo de te jid o tiro ideo (8 3 ) al lado de la tráquea. En este caso, la vena yug u la r interna izquierda fue tam bién extirpada, lo cual exp lica que la vena del lado derecho (86a ) tenga un ca lib re m ayor al habitual.

Fig. 69.2a

Fig. 69.2b

Fig. 69.3a

Fig. 69.3b

Fig. 69.4a

Fig. 69.4b

rAntes de pasar a los siguientes capítulos, estos e jercicios le darán la oportunidad de repasar sus conocim ientos. La d ificu l­tad de las preguntas aumenta a medida que se avanza: la p ri­mera cuestión no debería ser un problema, m ientras que las últim as de cada capítulo supondrán un auténtico desafío. Saque el m áxim o partido a este contro l y no se disguste si descubre algún fallo . Nuestra experiencia nos dice que estos pequeños tests le ayudarán a recordar m e jor lo que ha apren­dido.

Resulta m ucho más efectivo consultar las lagunas de su conocim ientos a medida que aparecen que saltarse los proble mas y acudir directam ente a las respuestas. M ire las soIucm nes del final de! libro só lo cuando haya aclarado cada intem gante por sí m ism o y así no verá las respuestas de pregunta que aún no ha abordado. ¡Mantenga el suspense!

¿Qué ajuste de ventana (centro y anchura de ventana en UH) seleccionaría com o la óptim a para un TC cerebral? y ¿por qué? Antes de empezar la exploración, ¿qué angulación del “ g a n tr /” elegiría para sus cortes en el topogram a de planifi cacion?, ¿con que g roso r de corte y qué desplazamiento? Razone sus elecciones.

« i S E 9 ¿Recuerda los crite rios para diferenciar los cuatro tipos de hem orragia intracraneal? ¿Qué clases de hemorraglE¿ , ^ w í V M i v i t u y l u i M i i a u la K C C i l . A U U C v IC E o vO u C M v l l IU l I dUlc

conoce ., ¿com o las d istingue por su m orfo logía en la TC?, ¿con qué com plicaciones o consecuencias debe tener cuidado er particular? (consulte sus dudas en las págs. 52 a 55).

Tipo de hemorragia: Características

¿Cómo reconocer una hem orragia subaracnoidea en un niño?

« 1 9 Imagínese la anatomía de los ganglios basales del cerebro y d ibuje un corte transversal a la a ltura de la cápsulainterna. Compare su boceto con las Figuras 28.2a y 28.2b. Repita este ejercicio hasta que lo realice con soltura.

^ 0 ^ Examine con detalle la Figura 70.1. El paciente « s o La Figura 70.2 contiene una variante poco fre -sufrió un accidente de autom óvil. No se contente con los hallazgos más obvios y busque otras variantes o alteraciones. ¿Oué sospecha?

Fig. 70.1

cuente; ¿la reconoce? Tras su identificación, fíjese de nuevo en si ha descubierto realmente todos los hallazgos patológicos.

LaTCC de la Figura 71.1 corresponde a un paciente de 43 años. Apunte su d iagnóstico de p re su n c ió r y su actuac ión sub s i­guiente.

S 9¿Reconoce algo inusual en la Figura 71.2? ¿Se tra ta de un hallazgo patoló­g ico? o ¿es senci­llamente un arte­facto o incluso un hallazgo norm al?

Fig. 71.1 Fig. 71.2

« B E »¿Existe algún sig­no que pueda con­siderarse anormal en este estudio or­b itario (Fig. 71.3)? Anote sus obser­vaciones debajo, y no se rinda dema­siado pronto.

Fig. 71.3

Un paciente con confusión , es re­m itid o desde un cen tro geriá trico para la realización de una TCC por la sospecha de he­m orragia intracra­neal. ¿Cuántas he­m orrag ias recien­tes (Figura 71.4) aprecia? ¿Cuál es su d iagnóstico di­ferencial, y cuál de e lios es el más probable? ¿Qué in­fo rm ac ió n ad ic io ­nal podría ser de ayuda?

Fig. 71.4

I

Tras el estudio de la anatomía norm al de los cortes cervicales más caudales (pág. 67), comenzamos con la anatomía to rác i­ca normal. A partir de esta página, encontrará los códigos num éricos de los d ibu jos en la solapa trasera.

Selección dei piano de imagenComo regla general, los cortes del tórax se realizan en el plano axial o transversal, con grosores y desplazamientos com pren­didos entre 8 y 10 mm . Las secciones de 10 mm de g roso r se solaparán en 1 m m , por e jem plo, cuando el avance de la mesa con el paciente sea de 8 m m . Un pequeño topogram a (Fig.73.1), que acompaña a cada lámina de imágenes, indica la posición de los cortes respecto a las estructuras anatóm icas más relevantes de cada región. Con el fin de no obviar ningún hallazgo patológico en el pulm ón (ver pág. 13), es práctica hatiitual la realización de fotografías tan to en ventana de pul­món com o de partes blandas. Así, cada imagen puede verse con dos tipos diferentes de ajuste de ventana. Una vez más, la gran cantidad de Imágenes hace necesario el empleo de una técnica sistem ática de evaluación, evitando así la pérdida de tiem po que supondría avanzar y retroceder al azar en su lec­tura.

Secuencia sistemática de lecturaEl princip iante o lvida con frecuencia la valoración de las partes blandas de la pared torácica porque el examen del mediastino y los pulm ones se considera instintivam ente com o de mayor

importancia. Por esta razón, d ichas partes blandas deberían! ser evaluadas en prim er lugar. A m enudo se detectan anoma-1 lías en las mamas y en la grasa axilar (2 ). Tras esto, y emple­ando la m isma ventana de partes blandas, se procede a la bús­queda de masas patológicas en el mediastino. El método más sencillo es tom ar com o orientación el cayado aórtico (89b), reconocible hasta por el más inexperto (Fig. 75.3). En direc­ción craneal desde este punto se identifican los principales troncos, para exc lu ir la presencia de masas en el mediastino superior cercanas al tronco braquiocefálico (88), la arteria carótida común izquierda (85) y la arteria subclavia (87), asi com o las venas braquiocefálicas (91), la vena cava superior (92), la tráquea (81), o más dorsalmente, el esófago (82). Caudalmente, las localizaciones más frecuentes de GL aumen­tados de tam año (o adenopatías) son: la ventana aortopu lm o- nar; inmediatamente debajo de la b ifurcación traqueal (81a); en el te jido perih iliar; y por detrás de la crura diafragmática (=retrocrurales) al lado de la aorta descendente (89c). La pre­sencia de algunos GL de d iám etro in fe rio r a 1,5 cm en la ven­tana aortopulm onar puede considerarse norm al [19 ,41]. En la TC, por delante del cayado aórtico (89b) no se suelen obser­var GL de tamaño norm al. La evaluación de la ventana de par­tes blandas se com pleta con la revisión del corazón (¿existen s ignos de aterosclerosis o d ilatación coronaria?) y de los h ilios pulm onares (vasos bien definidos, sin lobulaciones ni aumen­to de tamaño). Sólo ahora debería el radió logo proceder a valorar la ve itana de pulm ón o pleura.

La gran am plitud de la ventana pleural perm ite el examen de tan to la médula ósea de la colum na vertebral com o del parénquima pulmonar, siendo así posible evaluar la estructura ósea además de la vascularización pulmonar. Al estudiar los vasos del pulm ón, debe observarse una reducción gra­dual de su d iám etro a medida que progresan desde del h ilio a la periferia. La o ligohem ia pu l­m onar sólo es norm al en los márgenes de los lóbulos y en la periferia.

Es esencial la d iferenciación entre cortes transver­sales de los vasos y masas sólidas mediante la com paración con los niveles adyacentes (ver pág. 11). Las masas sólidas más o menos esféri­cas pueden corresponder a metástasis pulm ona­res. La lista de examen le ayudará a leer de form a sistemática las TC torácicas.La presentación sim ultánea de dos ajustes de ventana (pulm ón y partes blandas) en una sola placa no ha dem ostrado utilidad, pues podrían pasarse por alto lesiones con valores de densidad interm edios entre ambas. Consulte el capítulo de pulm ón en las páginas 105 y siguientes.

Lista de examen para lecturas de tórax1. En ventana de partes blandas:

• Te jidos blandos, so b re to d o ;- GL axilares- M am as (¿lesiones m alignas?)

• M ediastino , en cuatro regiones:- En d irecc ión craneal desde cayado aó rtico (¿existen GL?, ¿o tim o -

m a/estrum a)- Región h ilia r (configu rac ión y tam año de los vasos, presencia de

lobu lac iones y engrosam iento)- Corazón y arterias coronarias (¿hay s ignos de ateroscleros is?)- Cuatro localizaciones típ icas de GL:

• Por delante del cayado aó rtico (no rm a l: casi n inguno o < 6 m m )• En la ventana a o rtop u lm on a r (no rm a l; < 4 GL < 15 m m )• Subcarina l (norm al: < 10 m m ; DD: esófago)• P róx im os a aorta descendente (no rm a l: < 10 m m ; DD: ázigos)

2. En v e n ta n a de p u lm ó n :• Parénquim a pulm onar;

- ¿Es norm al el patrón de ram ificac ión y el ca libre de los vasos?- ¿Existe o ligohem ia vascular só lo en c isu ras in teriobares?, ¿hay

bu llas?- ¿Se ve a lguna lesión sospechosa en el pu lm ón? , ¿ in filtrad os in fla ­

m atorios?• Pleura:

- ¿Hay placas, calc ificaciones, derram e pleura l o neum oto rax?• Huesos (vértebras, escápula, costillas ):

- ¿La m édula ósea tiene una es truc tu ra norm al?- ¿Existen os teofitos degenera tivos?- ¿A lguna lesión focal lítica o esclerosa?- ¿Se observa estenosis de l canal espinal?

Anatomía normal

Se apreciarán artefactos (3) a la a ltura de la apertura torácica s i existe MC en la vena subclavia (87) en el m om ento de la adquisición d é lo s datos (ver F ig .21.3), El parén- quima de la g lándula tiro ides (83) debe ser homogéneo y estar bien delim itado res­pecto a la grasa que lo rodea (2 ). La asimetría en el d iám etro de la vena yugular (86) se ve con frecuencia y carece de va lo r patológico. No deben confundirse los GL axi­lares con las ramas de los vasos axilares (93) y torácicos laterales (95) seccionadas ortogonalm ente. Si los brazos están levantados, el m úsculo supraespinoso (19) se sitúa medial a la espina de la escápula (53b) y al m úsculo infraespinoso (20). Normalmente, los m úsculos pectoral m ayor (26a) y m enor (26b) están separados por un fino plano graso.

Fig. 73.2 F i g . 7 3 . 3 ^ Fig. 7 3 . 4 '

r - •« F<n 7? ih

La TC torácica tam bién se ve desde posición caudal: el pulm ón izquierdo (84) aparece en el lado derecho de la imagen y vic«H versa. Empezando por el cayado aórtico (89b en f ig . 75.2), la d isposic ión de los troncos supraaórticos debería resultarle tota l­mente fa m ilia r En el corte de la Figura 74.1, la arteria subclavia izquierda (87) tiene una situación más posterior, y puede seguir-' se en dirección craneal en las imágenes de la página 73. Por delante de esta arteria se encuentra la arteria carótida comúnJ izquierda (85) y el tronco braquiocefálico (88). Más a la derecha y en posición anterior están las venas braquiocefálicas (91) que] form an la vena cava superior (92) en los niveles de las Figuras 74.3 a 75.1. En la grasa axilar (2 ), se reconocen a menudo GL normales, por su típica fo rm a indentada debido a la presencia de grasa en su h ilio . Con otra angulación, el h ilio tiipodenso puede aparecer en el centro del óvalo. Estos ganglios norm ales están bien definidos y no deben ser superiores a 1 cm de diám etro en esta localización (F igs.74.l y 74.3).

Fig. 74.1a Fig. 74.1b

Fig. 74.2a Fig. 74.2b

Fig. 74.3a Fig. 74.3b

Anatomía normal

La vena ázigos (104) se sitúa dorsal a la tráquea (81) al lado del esófago (82). Inmediatamente por encima del bronquio principal derecho describe un arco en dirección anterior hacia la vena cava superio r (92 en Fig. 75.2). Asegúrese de no confundir la vena ázigos paravertebral (104 ) ni la vena hemiázigos (105) o la hemiázigos accesoria (105a), con GL paraaórticos (Figs. 75.3 y 74.3).

Fig. 75.1a

Fig. 75.2a

Fig. 75.1b

Fig. 75.2b

r r 7*; " ía F u i 7 ñ ^

Justo por debajo del cayado aórtico (89b ) se encuentra el tronco de la arteria pulm onar (90), que se d ivide en las arterias pul­monares derectia (90a ) e izquierda (90b). A la a ltura de las Figuras 76.1 y 76.2 está la ventana aortopulm onar, una localización I habitual de 6 L m ediastínicos (6). Revise tam bién, en busca de GL aumentados o masas malignas, el espacio subcarinal e n tre ' los dos bronquios principales (81b), cerca de los vasos pulm onares (96) (Fig. 76.3). Al lado de los vasos torác icos (m am arios) internos (94) se sitúa el drenaje lin fá tico regional de las porciones mediales de las mamas, m ientras que el drenaje corresporh diente a las porciones laterales se d irige prim ariam ente a los ganglios axilares.

Fig. 76.1a Fig. 76.1b

Fig. 76.2a Fig. 76.2b

Fig. 76.3a Fig. 76.3b

TC torácica Anatomía normal

El te jido glandular (73) en la grasa m am aria de la pared torácica anterior se diferencia con facilidad de los tum ores cutáneos por su sim etría (Figs. 77.1 y77.2). Las principales arterias coronarias (77) tam bién se distinguen bien en la grasa epicárdica (2) (Fig. 77.3). Desarrolle un claro esquema mental de las posiciones de la vena ázigos (104) y el esófago (82), adyacentes a la aorta des­cendente (89c) y así podrá reconocer después cualquier GL patológico cerca­no a estas estructuras.

Fig. 77.1a

Fig. 77.2a

Fig. 77.1b

Fig. 77.2b

C : -

U aurícula izquierda (74c) es la cámara más posterio r del corazón, m ientras que la salida del ventrícu lo ízauierdo Í 74 ril u d

cho (74b) tiene una si uacion anterior, por detras del esternón (56). En la ventana de partes blandas sólo se pueden ver las ra m S

R e cu e rd ^a confluencia de la venas hemiázigos (105) y ázigos (104), pues no debe confundirla con un lin fom a paravertebra!

Fig. 78.3a Fig. 76.3b

Anatomía normal

En las ilustraciones de esta página se m uestra la apertura del seno coronario(76) hacia la aurícula derecha (74a) y la secuencia de cortes de las arterias coronarias (77). La grasa epicárdica hipodensa (79) no debe confundirse con líqu ido en el espacio pericárdico. La arteria torácica interna, también conocida com o la arteria m amaria interna (94). se emplea cada vez con m ayor frecuen­cia en las operaciones de by-pass, donde se anastomosa quirúrg icam ente con la rama descendente anterior de la arteria coronaria izquierda.

g. 78.1 g.78.2;> g. 7 8 .3 Wl g. 79.1 %

Fig. 79.2 g. 79.3 g. BD.1 g. 80.2

Fig. 79.1a

Fig. 79.2a

Fig. 79.1b

Fig. 79.2b

P in 7 3 ^

La vena cava in fe rio r (80) se observa más caudalmente (Figs. 80.1 y 80.2) y, para finalizar, el d iafragm a (30) aparece jun to a las porciones superiores del hígado (122). Cuando se sospecha la presencia de un carcinom a broncogénico (CB), muchos radiólo­gos obtienen imágenes hasta e l lím ite caudal del hígado (ver pág. 83), ya que el CB a menudo metastatiza en el hígado y las glán­dulas suprarrenales (o adrenales). El calibre de los vasos pulm onares cercanos a la periferia del diafragma es tan pequeño que no son visib les en la ventana de partes blandas, como se puede apreciar en estas imágenes. El patrón de vascularización p u l ­

m onar debería, pues, examinarse en ventana de pulm ón, que incluye los valores negativos de densidad de la escala de Hounsfield. Sólo tras la realización de este paso podrem os considerar com pleta la evaluación de una TC torácica.

Fig. 80.1a Fig. 80.1b

Fig. 80.2a FIg. 80.2b

A utoeva luación Ejercicio 19:Redacte de form a concisa pero com pleta la secuencia de todos los crite rios de interpretación de una TC del tórax. Luego com ­pare sus notas con la lista de examen de la página 72 y repita el ejercicio de vez en cuando hasta que mem orice cada criterio.

En general, to d o s los órganos de te jid o b lando deben m o stra r un aspecto u n ifo rm e y estar bien defin idos, excepto cuando se produzcan e fectos de vo lum en parcial (ve r pág. 10), o bien durante la fase a rteria l precoz del realce post MC en un estu­d io esp ira l (ve r pág. 122). E structuras com o los vasos sanguí­neos y las asas intestinales deben de lim ita rse con claridad dentro de la grasa in traabdom inal, y lo m ism o puede decirse de la grasa de los m úscu los. Una m ala defin ic ión de los espa­c ios de te jid o conectivo puede ind icar la presencia de edema o una in filtra c ión m aligna o In flam atoria . Si no es posib le apre­c ia r la anatom ía con nitidez, puede obtenerse in fo rm ac ión ad i­c ional m id iendo la densidad de áreas concretas o com parando los cortes realizados s in y con MC (ve r págs. 11 y 117).

Selección del plano de ImagenLas secciones del abdom en se adquieren tam b ién transversa l- m ente (axia lm ente). Si el desplazam iento de la mesa se ajusta en 8 m m con un g roso r de corte de 10 m m , exis tirá un sola- pam iento de 1 m m en cada extrem o de la sección. Los peque­ños topog ram as de las páginas s igu ien tes (basados en la Fig.81 .1) m uestran claram ente las posiciones de los cortes en re lac ión con la anatom ía de las p rincipa les estructuras, para cada serie de imágenes.

Secuencia sistem ática de lecturaDe fo rm a análoga a la in te rpre tac ión de la TC del tórax, le sugerim os que com ience p o r los te jidos de la pared abdom ina l: a lio rra rá m ucho tiem po si los evalúa exiiaustivam ente de craneal a caudal. Se recom ienda a los p rinc ip ian tes que realicen una inspecc ión s istem ática de cada órgano o s is ­tem a en d irecc ión craneocaudal, para no tener que concentrarse en dem asiadas estruc tu ras a la vez. El p roced im iento propuesto incluye dos o tres revisiones de las imágenes. A m edida que ga­ne experiencia, puede querer desarro lla r su p róp io m étodo, pues los lectores experim entados detec­tan con m ayo r fac ilidad tod os los cam bios pato ló ­g icos en una sola revisión de craneal a caudal. Resulta sensato evaluar los órganos in te rnos que se sitúan en el m ism o plano transversa l; así, la un ifo rm idad parenquim atosa, el tam año y los con to rnos del hígado y el bazo deberían analizar­se con juntam ente . Lo m ism o puede decirse de la va loración del páncreas y las g lándu las sup ra rre ­nales, pues tam b ién se encuentran al m ism o nivel (ve r págs. 83 /84), Si se va a exam inar todo el s is ­tem a urina rio , ahorra tiem po inspecc ionar los ó r­ganos reproductores y la vejiga en la pelv is m enor antes de evaluar las porc iones superiores del TGI, los ganglios lin fá ticos regionales o los vasos re- troperitonea les (ve r lis ta de examen a la derecha). Debe descartarse la presencia de lesiones óseas líticas o esclerosas, así com o rev isa r el estado del canal espinal (ve r pág. 149).

Lista (de examen para lecturas de abdomen

Pared abdom inal:

Hígado y bazo:

Vesícula biliar;

Páncreas, suprarrenales:

Riñones, uréteres y vejiga:

Órganos reproductores:

TGI:

ñetroperitoneo:

Ventana ósea:

(Sobre todo regiones perium b ilica les e inguina les.)¿Existen hernias, o ganglios lin fá ticos engrosados?¿Es hom ogéneo el parénquim a, s in le­siones foca les? Sus superfic ies, ¿están bien defin idas?¿Es fin a y está bien defin ida su pared?, ¿hay litias is?¿Están bien defin idos? , ¿es norm al su tam año?¿Es s im é tr ica la excrec ión del MC?, ¿existe obstrucc ión , a tro fia ...? , ¿es lis a y delgada la pared vesical?La próstata, ¿es hom ogénea y de tam año norm a l? Valore cordón esperm ático, úte­ro y ovarios.¿Está b ien defin ido? , ¿es norm al el g ro ­so r de sus paredes?, ¿hay estenosis o d ila taciones?Vasos: ¿Aneurism as?

¿Trom bosis?¿Existen ganglios lin fá ticos engrosados? IVIesentéricos (norm a lm ente < 10 m m ) R etrocrurales (norm a lm ente < 7 m m ) Paraaórticos (norm a lm ente < 7 m m ) Parailíacos (norm a lm ente < 12 m m ) Parainguinales (norm a lm ente < 18 m m ) Pelvis y co lum na lum bar:¿Hay lesiones degenerativas o fractu ras? ¿Se observan lesiones foca les esclerosaso líticas?¿Estenosis espinales?

Las imágenes de los órganos abdominales incluyen los recesos o senos costofrén icos de los pulm ones (84), que se extiende»! am pliam ente en dirección caudal, lateral y dorsal. Los parénquimas del hígado (122) y el bazo (133) habitualmeníe son homo-" géneos, sin lesiones focales en la fase venosa del realce por el MC: se distinguen las ramas de la vena porta (102) y el ligam ento fa lc iform e (124). Para la valoración de la pared gástrica (129a), puede llenarse el estómago (129) con agua, que actúa com o MC de baja densidad, tras la inyección i.v. de Buscapina, El d iafragm a (30), entre las cavidades torácica y abdom inal, tiene un va lo r de atenuación s im ila r al del parénquim a hepático y esplénico, no pudiendo ser diferenciado de estos órganos si se secciona s it fina cúpula de fo rm a oblicua. '

Fig. 82.3a Fig. 82.3b

TC abdominal

La glándula suprarrenal derecha norm alm ente se encuentra por encim a del polo superior del riñón (135), m ientras que la izquierda se sitúa ventral res­pecto al polo superior renal. Como norm a general, las dos glándulas supra­rrenales (134) se ven en los m ism os cortes. Observe la posición del d iafrag­ma (30) entre el pulm ón (84) y la vena cava in fe rio r (80). Los vasos de la cur­vatura m enor del estómago (109) y de las paredes gástricas (129a) suelen estar bien definidos, siendo fácilm ente delim itables en la grasa y te jido conec­tivo que los rodea (2).

Anatomía normal 83

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X-Ftg. 83.1a

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Fíg. 83.2a Flg. 83.2b

CLm ^

El páncreas (131 ) típicam ente posee un parénquima bien definido con un contorno irregular, con considerable extensión c a u d ^ de su cabeza y su proceso uncinado (descienden hasta la Fig. 85.3). La g lá n d jia suprarrenal izquierda (134) con frecuencia tiene form a de Y, m ientras que la adrenal derecha puede parecerse a una flecha o una coma. No olvide el origen del tronco ce líao4 (97) y la AMS (106 ) en la aorta abdominal (89): con frecuencia se encuentran adenopatías en esta localización. En la Fig. 8 4 . i, resulta evidente el efecto realzante de un bolo arterial de MC, pues en este punto la AMS (106) está más realzada que la v e n ^ acompañante (107), que no contiene MC. En pocos instantes (Fig. 85.1), el bolo de contraste ha opacificado también la v e t iL mesentérica superio r (107).

aFig. 84.1a

Fig. 84.2a Fig. 84.2b

Fig. 84.3a Fig. 84.3b

TC abdominal

Busque calcificaciones arteriales en los orígenes de las arterias renales (110), a nivel de las venas renales (111). La vena renal izquierda no siem pre pasa entre la aorta (89) y la AM S (106) hacia la vena cava in fe rio r (80), com o suce­de en la Figura 85.1, Las variantes anatóm icas son frecuentes (ver pág. 112). A menudo se observan quistes benignos (169) en la pelvis renal (136 ) adya­cente al uréter (137) o en el parénquim a renal (135 ) (Figs. 85.2 y 85.3), que no realzan tras la adm in istración de MC (ver pág. 127).

Anatomía normal

FIg. 85.3a Fig. 85.3b

Cerca de la vesícula b ilia r (126 ) se aprecian ocasionalmente efectos de volumen parcial (Fig. 86.1) del colon adyacente (143/144), cuya pared (152) debe ser fina y estar bien definida, al contrario que la raíz del mesenterio del intestino delgado (com o en la F it! 86.3), El duodeno (130) só lo puede diferenciarse de las otras asas intestinales (140) por su posición. A este nivel, deben ta m -| bién inspeccionarse los riñones (135), sus contornos -n orm a lm en te liso s -, y descartar cicatrices parenquimatosas. La preser»-! cia de grasa fac ilita la identificación del m úsculo recto abdom inal (29), así como de los m úsculos oblicuos de la pared abdom M nal (28a-c). ■

Fig. 86.1a

Fig. B6.2a

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Fig. 86.3a Fig. 86.3b

TC abdominal

Observe la posición típ ica de las porciones proxim ales de los uréteres (137), medial a los polos inferiores renales (135) y anterior al músculo psoas (31a). En las Figuras 87.2 y 87.3, la luz de ambos uréteres es hiperdensa porque el MC está siendo excretado en la orina. Pueden identificarse partes de la fascia renal (5 ) en las Figuras 87.2 y 87.3.Las haustras originadas por los pliegues sem ilunares (pliegues haustrales) (149) s o r características del colon (142 a 144 en las siguientes figuras).

Anatomía normal

Fig. 86.1 Fig. 8 6 .2 X Fio. 86.3 Fig. 87.1 Fig. 8 7 .2 Fig. 87.3

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aFig. 87.1a

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Fig. 87.2a

fFig. 87.2b

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que a veces contienen inyecciones intram usculares calcificadas (ver Fíg. 113.3 ).'

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Fig. 88.1a

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Fíg. 88.2a

Fig. 88.3a Fig. 88.3b

TC abdominal Anatomía normal

Para exclu ir la presencia de una hernia abdom inal, debe valorarse si es normal la anchura de la línea alba (47), entre los m úscu los rectos abdom inales (29). En dirección caudal (Fig. 89.3), existe una localización típ ica de adenopatias: la bifurcación de los vasos ilíacos en la arteria y la vena externas (115/118), que pasan por delante, y la arteria y la vena ilíacas internas (114/117), de situación más posterior. A este nivel también encontram os la transic ión entre la co lum ­na lum bar (50) y el sacro (62).

Fig. 8B.1 F ig .8B .2 X Fig. 88.3 Fig. 89.1 Fig. 89.2 F íg .89 .3

89

Fig. 89.1a Fig. 89.1b

Fig. 89.2a Fig. 89.2b

Cia n Pin A « ^

En las imágenes siguientes, los uréteres (137) se aproxim an por detrás hacia las caras laterales de la base vesical (138). En el in te rio r de la vejiga pueden reconocerse las d iferencias en la concentración del MC excretado en la orina como niveles líqu ido-líqu ido con d istintas densidades (Figs. 90.3 y 91,i ) , En la página siguiente se m uestra una pelvis masculina, con la próstata (153), las vesículas seminales (154), el cordón esperm ático (155 ) y la raíz del pene (156). Repare particularm ente en los m úsculos obturadores internos (41a) y en los músculos elevadores del ano (42), laterales al canal anal (146a), pues las imá­genes de la pelvis femenina de las páginas 92 y 93 no se han obtenido tan cau­dalmente com o las del varón.

Ftg. 90.2a Fig. 90.2b

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Fig. 90.3a Fig. 90.3b

fTC abdominal Anatomía pélvica (varón) 91

Fig. 91.3a Fig. 91.3b

92 TC abdominal Anatomía pélvica (mujer)

En la pelvis femenina, el tam año y la posición del útero (158) en relación a la vejiga urinaria varía considerablem ente entre unas y otras pacientes, pudien- do tener una situación craneal o lateral respecto a la vejiga (Figs.92 .1-93 .1). El cérvix y la vagina se encuentran entre la vejiga (138) y el recto (146), m ientras que los ovarios (159) son más laterales. En función de la edad y la fase del c iclo m enstrual, los fo lícu los ováricos podrán ser confundidos con lesiones quísticas (ver pág. 127).

Fig. 92.1 Fig. 92,2 - Fig- 92-3 'A Fig. 93.1 W Fig. 93.2 Fig. 93.3

Fig. 92.1a Fíg. 92.1b

Fig. 92.2a Fig. 92.2b

Fig. 92.3a F:g 92 3 í

TC abdominal Anatomía pélvica (mujer)

u” r o o ™ e V e l C i o ™ .™ .e rin o , entre e, recto y eltro y ser normales (Figs. 93 2 y 93 3) El tam año dp Inq n L n i in ’c r> (®) pueden alcanzar los 2 cm de diáme-

es factible exam inar las articulaciones de la cadera en ventana de p a ^ s b l S Í F i r r a H a " ^ ' ' ' ? " ’ ' "h“ ' “ f ' " ™ ' zas femorales (66a) en las fosas acetahularpc ísq/ísi í a c « n - blandas (Fig. 93.3), la m e jor form a de va lorar las cabe-hueso completa el estudio de las imágenes del abdomen y la peMs"^^ de

93

Fig. 93.3aFig. 93.3b

Segmentos del pulmónTiene especial im portanc ia la posib ilidad de iden tifica r los segm entos pu lm onares en las im ágenes de TC si se piensa realizar una b roncoscop ia para b iopsia o para re tira r un cuerpo extraño. El pu lm ón derecho tiene 10 segm entos. En el izqu ierdo, los seg­m entos apical y p os te rio r del lóbu lo sup e rio r com parten un b ronqu io com ún, y no existe segm ento 7 (segm ento paracardíaco [m ed ia l basal] del lóbu lo in fe rio r).

El parénquim a p róx im o a las c isu ra s in te rlo ba re s{--------- ) parece avascu larLos lím ites de los segm en­to s ( ...............) no suelen serv is ib les en secc iones de g ro so r norm al, y só lo son iden tificab les gracias a las ramas de las venas pu lm o­nares (96), que pasan a lo largo de ellos.

Lóbulo superior1 apical2 posterior3 anterior

Lobulo medio 4 lateral (Ungular superior)5 medial (Ungular inferior)

6 supe rio r/a p ica l7 paracardíaco/m edial ba­

salLóbulo inferior 8 anterobasal

9 laterobasal10 posterobasal

Fig. 94.3a

FIg. 94.4a

TC torácica TC de alta resolución - Anatomía normal 95

Fig. 95.1a Fíg. 95.1b

Fig. 95.2a Fig. 95.2b

I

Técnica de Alta ResoluciónTCAR quiere decir tom ografía com putarizada de alta resolu­ción, que emplea cortes finos y un a lgo ritm o de reconstruc­ción de alta resolución espacial. Incluso los equipos conven­cionales de TC tienen la posibilidad de adqu irir imágenes con un grosor de corte in fe rio r al estándar, de 8-10 m m . Los pará- m etm s de adquisición de imagen pueden ajustarse en la con­sola hasta un g roso r de 1-2 mm , si es necesario.

Con la técnica de TCS, tam bién se consiguen secciones más finas con un fac to r pitch de 1:1 tras la adquisición (ver tam ­bién pág. 163). Sin embargo, no suele merecer ¡a pena recons­tru ir cortes de menos de 1 mm de grosor, porque la baja rela­ción serial-ruido reduce la calidad de la imagen.

Efectos de la Alta Resolución sobre la calidad de imagen En la Figura 96.1 se muestra una imagen convenciona l de una lesión pu lm onar (7 ) rodeada de una zona de edema o un in filtra ­do (185). Con un grosor de corte de 10 mm este área se parece mucho a la zona escasa­mente ventilada de la porción dorsal del lóbu lo pos te rio r (178).

La TCAR perm ite una d iferencia­ción más clara de estas áreas de densidad aumentada (Fig. 96.2) porque el p rom ed io de los voxeis no tiene ningún efecto apreciable (ver tam bién pági­na 10).

El DD incluye el carc inom a broncogénico, la lin fang itis car- c inom atosa m etastásica del cáncer de mama y la neumonía atípica.

Estas imágenes muestran una com plicac ión infrecuente tras un cateterism o de cavidades cardíacas derechas. El catéter se colocó demasiado periférica­mente y o rig inó una hemorragia (173) del pulm ón adyacente. En el contro l de 3 semanas des­pués se vio una resolución com ­pleta.

La TCAR no es, por tanto, el m étodo de elección para el exa-1 men rutinario del tórax ya que la dosis de radiación aum enta! m ucho al realizar más cortes. Los tiem pos más largos de e s tu -j d io y el mayor gasto de placas son tam bién argum entos er contra de la TCAR. Sólo se verán con claridad las estructuras con niveles naturalm ente altos de contraste, com o las áreas adyacentes al hueso.

Fig. 96.1a Fig. 96.1b

Fig. 96.2a Fig. 96.2b

mInd icacionesUna de las muchas ventajas de ia técn ica de TCAR es que el te jido cicatric ia l antiguo puede d is tingu irse de la inflam ación aguda, por ejemplo en pacientes inm unodeprim idos o con trasplante de médula ósea. Las cicatrices antiguas (186) están siem pre bien definidas (Fig. 97.1), m ientras que los infiltrados recientes están rodeados por una zona de te jido edematoso (185), com o se aprecia en la Figura 97.2. La TCAR es con fre ­cuencia el único m étodo para determ inar si la quim ioterapia debe continuarse en un paciente que se encuentra en la fase

aplásica de la terapia para su linfom a, o s i debe interrum pirse d icho tra tam iento por la presencia de una neumonía fúngica. Los in filtrados recientes (178) a veces se observan al lado del te jido c icatric ia l antiguo (186) (Fig. 97.3).

Como los cortes son extremadamente finos, la cisura in te rlo - bar horizontal { * ] puede presentar insólitas fo rm as de anillo o sem iluna (Figs. 97.1 y 97.2),

Fig. 97.1a

Fig. 97.1b

Fig. 97.2a

I

Fig. 97.3a

Fig. 97.2b

No hay que con fund ir las pequeñas áreas de atelectasia o colapso pulm onar que s je le n encontrarse adyacentes a la pleura pos­terior, con las secciones planas de las cisuras (178 en Fig, 97.1), En casos dudosos es útil repetir el estudio en posición prono, pues las zonas de colapso y mala ventilación desaparecerán o se situarán anteriormente. Las alteraciones pulm onares por un in filtrado o una neum oconiosis no cambiarán.

Entre las m ú ltip les variantes anatóm icas del tórax, es re lativam ente frecuente observar un cu rso atíp ico de la vena ázigos (140), cruzando desde el m ed iastino p os te rio r a través del lóbu lo apical derecho hasta la vena cava superio r (92). Se encuentra en el in te rio r de un repliegue pleural, separando así el lóbu lo de la ázigos del resto del lóbu lo superio r dere­cho. Esta variante suele descubrirse inc identa lm ente en una rad iografía de tó rax conven­cional en la Fig. 98.1) y carece de relevancia c lín ica. En las Figuras 98.2 a 98.4 se m uestra el trayecto anóm alo de este vaso ta l y com o aparece en las im ágenes de la TC. Las pos ic iones o ram ificac iones atíp icas de los tro ncos que nacen en el cayado aórtico (8 9 ) son m ás raras. Un e jem plo es la a rteria subclavia derecha, conocida com o la «arte­ria iluso ria» , que puede s im u la r la presencia de una lesión en el m ediastino superior. Recuerde que el te jido m am ario norm al, rodeado de grasa (2). puede tener con to rnos m uy irregulares (72 en la Fig. 98.4).

Fig. 98.1

Fig. 98.4a Fig. 98.4b

Al em plear la ventana de pu lm ón, no só lo debe reconocer las lesiones só lidas redondeadas y los in filtra dos in flam ato rios, s ino tam b ién cua lqu ier adelgazam iento o ausencia de los vasos p u l­m onares. S in em bargo, la atenuación de los vasos no s iem pre es un s igno de enfisem a: la asim etría en el patrón b roncovascu la r puede desarro llarse, p o r e jem plo, tras la extirpación de una parte del pu lm ón. En el paciente cuyas imágenes aparecen en la Figura 98.5, el lóbu lo sup e rio r izqu ierdo ha s ido extra ído y el te jid o p u l­m onar remanente ha com pensado y re llenado toda la cavidad to rác ica izquierda (m itad derecha de la im agen). Existen m enos vasos pu lm onares p o r unidad de vo lum en, así com o un despla­zam iento ipsila tera l del m ed iastino, tod o e llo acom pañado de una ligera sobreelevación del d ia fragm a. En el m om ento de la realiza­ción de esta TC de seguim iento , el paciente estaba sano, s in e n fi­sema ni recidiva tum ora l. Fig. 98.5

Patología torácica Pared torácica 99

ContinLando con la secuencia de la lista de examen de la pági­na 72, debemos vo lver ahora a la ventana de partes blandas para exam inar los te jidos de la pared torácica. La mayoría de tas alteraciones se encontrarán en la axila y en la mama fem e­nina.

Anomalías de los ganglios linfáticosLos GL axilares norm ales (6) suelen ser ovalados y menores a1 cm de diámetro. Frecuentemente presentan un centro h ipo-

denso o tienen form a de herradura, com o en la Figura 99.1, que se conoce com o «signo de la grasa hilia r». La arqu itectu­ra de un GL norm al se caracteriza por la entrada de vasos en su h ilio , que contiene grasa hipodensa. IVIuchos GL patológi­cos pierden su contorno norm al y se ven redondos o irregula­res, con aspecto sólido y sin signo de la grasa hiliar, com o los de la axila izquierda de la Figura 99.2. Como comparación directa, dos de los ganglios del lado contrario en la misma imagen son normales.

Fíg. 99.

Los grandes GL m etastásicos (7) suelen estar mal definidos, siendo difícilm ente diferenciables de la grasa que los rodea (2). A menudo tienen áreas centrales de necrosis (181), por lo que debe tenerse en cuenta el d iagnóstico diferencial con un absceso con licuefacción central (Fig. 99.3). Si las metástasis ganglionares axilares han sido tratadas quirúrg icam ente o con radioterapia, la fecha y el tra tam iento deberían hacerse cons­

ta r en la hoja de petición de la TC de seguim iento. Los proce­sos de curación y la cicatrización (186) postoperatoria cam ­bian la m orfo logía de los 6 L (Fig. 99.4), de fo rm a que parecen ganglios patológicos (ver arriba). De nuevo, la falta de in fo r­mación clínica hace innecesariamente d ifíc il el diagnóstico para el radiólogo.

' I w

La m am aEl parénquim a norm al (72) de la mama fem enina posee unos con to rnos m uy irregulares y delgadas pro longaciones d ig iti­fo rm es hacia la grasa (2 ) que lo rodea (ver Fig. 98.4), presen­tando con frecuencia fo rm as insó litas (Fig. 100.1). El cáncer de mama (7 ) en estadios avanzados tiene un aspecto só lido, irre ­g u la r (Fig. 100.1). El te jido m aligno cruza los p lanos fasciales o in filtra la pared torácica, según su tam año. Una TC basal tras

la m astectom ia (Fig. 100.2) puede ser de ayuda para la identi­ficac ión precoz de recurrencia tum o ra l. Ei d iagnóstico de la recid iva del tu m o r se ve d ificu ltado p o r la fib ros is postrad io te­rapia, la c ica triz p os tqu irú rg ica y la ausencia de grasa c ircun­dante. Así, debe prestarse especial atención a los GL regiona­les (ver pág. 99) y a los huesos, en ventana ósea, para no pasar p o r a lto las m etástasis (7 ) en las vertebras (50) (F ig. 100.2).

Fig. 100 Fig. 10D.2b S i

El esqueleto torácicoLa osteo lis is del esqueleto to rác ico ocurre con frecuencia, y suele deberse a m etástasis o a tum o re s de célu las p lasm áti­cas. En la Figura 100.3 la m etástasis (7 ) de un carcinom a t iro i­deo ha destru ido parte de la clavícu la izquierda (52). Sin em bargo, la osteo lis is tam b ién puede ten er su o rigen en un encondrom a o un g ranu lom a eos inó fiio , po r e jem plo, costal. Adem ás de las lesiones destructivas (ver Fig. 20.3), hay que d ife renc ia r los procesos degenerativos que inducen la fo rm a ­c ión de esclerosis y os teo fitos en los huesos, de las metásta­sis osteob lásticas que son típ icas de, p o r e jem plo, el carcino­ma de p róstata (ve r pág. 139), Fig. 100.3a

Fig. 100.3b Fig. 100.3c

Patología torácica Mediastino 101

Es im prescind ib le conocer la anatomía norm al para poder detectar las lesiones y las linfadenopatías. Si usted es un estu­diante preclínico, debe estudiar p rim ero la anatomía seccional norm al. Por su prop io interés, trabaje sobre los contenidos de las siguientes páginas solamente cuando se haya fam iliarizado suficientemente con los de capítulos anteriores.

TumoresOcasionalmente, se puede observar en el m ediastino anterior un incremento benigno de la grasa (2) por tra tam iento con corlicoides (Fig. 101.1). En caso de duda, la densitom etría ayuda al DD (ver pág. 11). En este ejemplo, la densidad media dentro de la región de interés (ROI), que se sitúa en el tejido posiblemente graso, es de -8 9 ,3 UH con una desviación están­

dar de aproximadam ente 20 UH (ver Tabla 12.1). Por norma general, se proporciona tam bién el tam afio de la ROI en cm^ (Fig. 101.1). El DD de esa masa inclu iría el bocio retroesternal y el tim om a.

En n iños y adultos jóvenes, la densidad del tim o se sitúa más o menos en + 45 UH. Como resultado de su involución, la den­sidad del órgano dism inuye con la edad a partir de la tercera década, hasta alcanzar la densidad típica de la grasa ( -9 0 UH). El lóbulo izquierdo del tim o es con frecuencia más grande que el derecho y puede llegar hasta la ventana aortopulm onar. Cada lóbulo no debe exceder de 1,3 cm de grosor en los adul­tos; hasta los 20 años, se considera norm al un va lo r de 1,8 cm.

RQI 1 - 8 9 . 3 ME 2 0 . 3 3 S D

3 . 4 9 fíR

Fig. 101.1a Fig. 101.1b

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Fig. 101.2a Fig. 101.2b

El engrosam iento m aligno de las paredes del esófago debe distinguirse de las porciones tubulares del estómago tras la c irugía esofágica (Fig. 101.2). Hay que descartar en las TC de seguim iento cualquier posible aumento de tam año de los GL (6) adyacentes al estómago (129). A veces, los c lips m etálicos postqu irúrgicos originan artefactos ( * ) que hacen más d ifícil la valoración del m ediastino. Tras la extirpación del esófago, algunas partes del colon (■♦') pueden transponerse al medias­tin o anterior {Fig. 101.3), pero la com paración con los cortes adyacentes dem uestra rápidamente que esta estructura no es una bulla enfísematosa sino la luz de un órgano tubular.

Ganglios linfáticos aum entados de tamañoA m enudo se encuentran GL norm ales en la ventana aortopu lm onar, que suelen ser ovalados o irregulares, m enores a 10 m m de d iám etro [19 ] y bien defin idos respecto a la grasa m ediastin ica (2). Los 6 L (6 ) de este área no se consideran sospechosos si no sobrepasan un d iám etro de 1,5 cm . No es ob liga toria la dem ostrac ión del «signo de la grasa b ilia r» (ve r pág,99), pero sí sugiere una naturaleza benigna (Fíg. 102.1).

Fig. 102.1a Fig. 102.1b

Si se ven m ás de tres GL en la ventana a o rto pu lm onar o s i un ún ico GL está pato lógicam ente engrosado, el DD inc lu irá no só lo las m etástasis de un carcinom a b roncogén ico s ino ta m ­bién el lin tom a (Fig. 102.2).

Las adenopatías m ediastín icas y sobre todo, b iliares, son ta m ­bién características de la sarco idos is (enferm edad de Boeck) (6 en Fig. 102.3). En la Fig. 102.2 se ven además m etástasis (7) in trapulm onares, ¿se había dado cuenta? Otras localizaciones típ icas de GL pato lóg icos son p o r delante del cayado aórtico, por debajo de la b ifu rcac ión traqueal (subcarina les) y en las regiones p a ra a ó rticay re trocrura l.

Tamaño (diám etro) normal de los GL [19, 41];

M ediastino anterior < 6 mmVentana aorlopu lm onar < 1 5 m mHilios < 1 0 m mSubcarinales < 10 mmParaaórticos < 7 mm

Fig. 102. Fig. 102.2b

Fig. 102.

Patología torácica Mediastino 103

Patologías vascularesYa se han abordado previamente tan to el fenóm eno de entrada de flu jo del MC inyectado en una vena del brazo (ver pág. 19), com o las variantes vasculares (ver pág, 98) del m ediastino. Es necesario d is ting u ir la presencia de MC incom pletam ente mez­clado. de un posible trom bo (173 ) en la luz de la vena braquiocefálica (91), que pudiera adherirse a un catéter venoso central (182 en la Fíg. 103.1).

Fig. 103.1a

Las placas ateroscleróticas (174) de la aorta (89) se acompa­ñan a menudo del depósito de trom bo s (173 en la Fig. 103.3). Provocan la elongación y d ilatación aórtica, pudiendo en ú lti­ma instancia conducir a la form ación de un aneurism a (171). La dilatación de la aorta torácica se califica de aneurisma si su luz es m ayor a 4 cm. La docum entación de las medidas de d is­tancia y tam año (Fig. 103.2) facilitará la valoración de cualquier dilatación progresiva en las TC de contro l. Es im portante com ­probar si existe afectación de las ramas de los grandes vasos,

Aneurismas disecantes de aorta(Según D eBakey [20])

Tipo I (aproxim adam ente el 50% ) Aorta ascendente; puede exten­derse a la bifurcación aórtica

Tipo II (aprox. 15% )S ólo aorta ascendente, exten­diéndose hasta los troncos bra- quiocefálicos

Tipo III (aprox. 25% )Rotura intim al d ista l a la arteria subclavia izquierda

Fig. 103.1b

así com o la presencia o no de «flap» de disección (172 en Fig. 103.4). Se pueden d iagnosticar tres tipos de disección según la extensión del flap (ver deBakey [20 ]).

Un aneurisma verdadero con un d iám etro superior a 6 cm, con m orfo logía más bien sacular que fus ifo rm e o con una luz excéntrica, tiene una m ayor incidencia de ruptura. Sus conse­cuencias incluyen el hematoma mediastínico, el hem otórax o el taponam iento pericárdico.

í

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Fig. 103.4a

E m bolism o p u lm o na rSi se suelta un ém bolo grande de un trom bo de un vena pro ­funda de la pierna, podrá verse com o un área hipodensa ( ^ ) dentro de la arteria pu lm onar afectada, en las imágenes con contraste (Fig. 104.1). Los segm entos o lóbulos afectados ( \ ) por un em bolism o am plio suelen desarro llar mala venti­lación, sobrevin iendo la atelectasia. Los vasos pulm onares se atenúan, y e llo puede apreciarse inc luso en las radiografías convencionales.

El corazónGracias a las páginas 77 a 79, la anatomía norm al del corazón le resulta ya fam iliar. En las imágenes de la TC son reconoci­bles la dilatación resultante de la insufic iencia valvular o de las m iocardiopatías, así com o los defectos de replección intracar- díacos. Si se ha adm in istrado MC, es posible detectar trom bos auriculares o bien un aneurism a ven tricu la r írom bosado. La imagen je la Figura 104.2 ilustra un caso de insufic iencia car­díaca congestiva con marcada dilatación atrial ( * * ) , y osteo- fito s degenerativos incidentales en las vértebras dorsales

Fig. 104.2

Los derrames pericárd icos pueden suceder ante infecciones virales, uremia, enfermedades colágeno-vasculares, ataques cardí­acos o tubercu losis, entre otras causas. Un derram e pericárdico (8) aparece com o un ancho reborde de flu id o de baja densidad (entre 10 y 40 UH), que rodea al corazón (Fig. 104.3). Sólo la sangre fresca presentaría niveles superiores de densidad. Los derrames m asivos, com o los de la Figura 104.3, no só lo com prim en los pulm ones (178) adyacentes, s ino que tam bién com ­prometen la función cardíaca.

Fig. 104.3a Fig. 104.3b

Los derrames pueden conduc ir a la fib ros is o a la calcificación pericárdica ( ^ l ^ ) , que a su vez provoca la pericard itis cons­tric tiva {Fig. 104.4). En tales casos la vena cava, la vena ázigos o incluso las aurículas pueden estar m uy dilatadas, com o signo de insufic iencia cardíaca.

La aterosclerosis de las arterias coronarias orig ina la calcifica­ción que se observa con claridad en form a de finas líneas hiperdensas en el seno de la grasa epicárdica. No obstante, la angiografía es necesaria por ahora para una estim ación exacta del grado de estenosis.

Fig. 104.4

Patología torácica Pulmón 105

Lesiones focales pulmonaresCuando existen m últip les metástasis pulm onares en un esta­d io evanzado, las lesiones se reconocen hasta en el topogra- ma (Fig. 105.1a). Según el tiem po de evolución y la vasculari­zación de las metástasis, se presentarán com o nodulos esféri­cos de d istin tos tam años (Fig. I0 5 . lb ) , y cuanto más irregula­res sean los contornos de las lesiones (por e jem plo, estre lla­

das o espiculadas): m ayor será la probabilidad de que sean malignas. Si, por el contrario, son solitarias y tienen calcifica­ción central (com o «palomitas de maiz») o periférica, lo más probable es que se trate de un hamartom a benigno o de un granuloma.

Fig. 105.1a

Las metástasis pulm onares no son v isib les en las radiografías convencionales hasta que no superan los 5 o 6 mm de diáme­tro . En las imágenes de TC, sin em bargo, pueden ser detecta­das con 1 o 2 mm de diámetro. Si las metástasis se localizan en la periferia, es fácil d iferenciarlas de las secciones transver­

Fig. 105.1b

sales de los vasos sanguíneos. Es m ucho más d ifíc il d is tin ­guirlas de los vasos cuando son pequeñas y se sitúan cerca del h ilio, en cuyo caso, al m étodo de elección puede ser un análi­sis detallado de los cortes de alta resolución (TCAR).

F ig . 105.2a Fig. 105.2b

Una correcta selección de la ventana de presentación de la imagen resulta fundam ental, ya que las lesiones focales (7) de pequeiio tamaño en el pulm ón (84) no son v isib les en la ven­tana de partes blandas (Fig. 105.2a) o pueden tom arse por vasos normales (96). La ventana de pulm ón (Fig. I05 .2c) debe emplearse siempre en el examen del parénquim a pulmonar. En

Fig. 105.2c

el caso siguiente (Fig. I05 .3a), las m últip les y pequeñas metástasis (7 ) cercanas a la pleura se habrían pasado p o r alto de no haber utilizado dicha ventana (Fig. I05 .3c). Estos ejem­plos demuestran la im portancia de estudiar cada imagen en ventanas de pulm ón y partes blandas.

F ie t s

tLa incidencia del carcinom a broncogénico (CB) ha aumentado especialmente entre las mujeres y la gente joven, com o con­secuencia de los cam bios en los hábitos de los fumadores. Además del d iagnóstico y estadio h isto lóg ico del carcinom a, la localización de la lesión constituye un fac to r pronóstico im p or­tante: un CB de tam año considerable (7 ) en la periferia pulm o­nar (Fig. 106.1) será v isib le con casi plena seguridad en una

radiografía convencional de tórax. Los CB más avanzados de situación central no suelen ser operables y pueden o bs tru ir I luz bronquial provocando el colapso distal (178). La Figi 106.1 ilustra un caso evolucionado en el que el tu m o r tie áreas de necrosis central (181 ) y el pulm ón está rodeado derrame pleural (8).

Fig. 106.2a Fig. 106.2b

La lin fangítis carcinom atosa (7 en la Fig. 106.3) se disem ina desde el h ilio o la pleura visceral hacia el espacio intersticia l pul­m onar a través de los vasos lin fá ticos. La obstrucción de estos vasos por las células cancerosas produce una congestión linfá­tica (185). Al p rinc ip io los lóbulos superiores están respetados, pero a medida que la enfermedad progresa, tam bién se verán afectados. Los lin fá ticos de m ayor tam año y los GL son progresivamente infiltrados por la enfermedad metastásica.

Fig. 1l)6.3a Fig. 106.3b

Patología torácica

Las alteraciones que provo­ca la sarcoidosis (o enferm e­dad de Boeck) deben d ife­renciarse de las metástasis pu lm onares m ú ltip les : los granulom as epiteliales nor­malmente infiltran los gan­g lios lin fá ticos biliares (6 ) de fo rm a bilateral (Flg. 107.1) y luego se extienden por el te­jido perivascu lary los lin fá ti­cos basta la periferia del pul­món. Pueden verse m últip les nodulos pulm onares peque­ños y d is tin tos grados de fi- brosis intersticial. Los gra­nulomas grandes (7) como los m ostrados en la Figura107.2, pueden parecer me­tástasis pulmonares.

Pulmón

Fig. 107.2a Flg. 1D7.2b

Si una gran masa se cavita (181), el DD incluirá, por ejemplo, el carcinom a broncogénico con necrosis central o la tubercu losis cavitaria, com o la que se ilustra en la Figura 107.3, en una localización atípica, en un paciente inm unodeprim ido VIH+. Observe los cam bios enfisematosos en el te jido de la periferia de la lesión (176).

La sobreinfección por Asperg illus puede suceder en el in te rio r de una cavidad preexistente en pacientes inm unodeprim idos. Las esporas de A. Fumigatus se encuentran con frecuencia en los vegetales y en el suelo. A menudo la caverna no se rellena tota lm ente con la bola de Asperg illlus, pudiendo apreciarse una pequeña sem iluna de aire en la Fig. 107.4). La asper- g ilos is puede también inducir asma a lérgico bronquial o pro­vocar una alveolitis alérgica extrínseca.

La p leu raLos derram es p leura les m asivos(8), com o en el caso que se ilustra en la Figura 108.1, com prim en el pu lm ón (84) y pueden ocasionar g randes áreas de ate lectasia (178), con afectación de segm entos in d iv i­duales o inc luso de todo un lóbu lo. Los derram es se presentan com o colecciones de flu id o hom ogéneo de densidad cercana a la del agua, dentro de los espacios pleurales. H abitualm ente vienen asociados a in fecciones, congestión p u lm o na r por fa llo cardíaco derecho, o a con ­gestión venosa p o r un m esoteliom a o un carcinom a b roncogén ico peri­férico . El drenaje p leural m ediante la inserc ión de un caté ter (182 ) está ind icado si la ate lectasia (178 ) afec­ta a una gran extensión del pu lm ón (Fig. 108.2). En el caso de la Figura108.2 , el tubo de drenaje estaba obs tru id o p o r liqu ido rico en fib rina , só lo siendo factib le la reexpansión p u lm o na r sí se deshace el coágulo de fib r in a o si se recoloca el catéter.

Fig. 108.2

Los cuerpos extraños raram ente se encuentran en los espacios pleurales (166 en la Fig. 108.3), pero deben tenerse en cuenU tras una to raco to m ia (c irug ía torác ica). Las imágenes en ventana de pu lm ón (F ig. I08 .3c ) m uestran con claridad la inflam ación y el colapso (178 ) que rodea a una gasa extraviada.

Fig. 108.3a Fig. 108.3b Fig. 108.3c

Enfermedad pulm onar relacionada con el asbestosLa enferm edad pu lm onar re lacionada con el asbestos presen­ta un patrón re tícu lonodu la r fin o con imágenes de aum ento de densidad disem inadas p o r el te jido pulm onar, sobre to d o en los septos in te rlobares ( ♦ y ^ en la Fig. 108.4). Los hallaz­gos pato lóg icos típ icos en la p leura son los engrosam ien tos y las placas (186 en la Fig. 108.4). La fib ro s is y el enfisem a cica- tric ia l aparecen en estadios m ás avanzados de la enferm edad. Las zonas fus ifo rm es o triangu la res de aum ento de la atenua­c ión son a m enudo d ifíc iles de d is tin g u ir de las que son carac­te rís ticas de los carcinom as broncogénicos.

Patología torácica Pulmón 109

SilicosisEn respuesta a la presencia de partículas fagocitadas de sílice, aparecen m últip les nodulos bien definidos en el te jido conec­tivo intersticia l, con m ayor frecuencia de los lóbulos superio­res pulmonares. Los signos de fib ros is , que pueden progresar a un patrón «en panal de m iel», se detectan m ejor y más pre­cozmente en la TCAR (empleando un g roso r de corte de 2 mm en vez de uno de 10 mm ; Fig. 109.1), Los nodulos menores,

más finos, se encuentran esparcidos por todo el pulmón; y las opacidades grandes, que pueden llegar a cavilarse, se locali­zan en las áreas con m ayor densidad de fib ros is en la Fig.109.2). Las adenopatías mediastínicas o biliares a menudo desarrollan un patrón de calcificación en «cáscara de huevo». A medida que la enfermedad progresa, aumentan la fib ros is y el enfisema cicatric ia l (ver ^ en la Fig. 109.1).

íFig. 109.1 Fig. 109.2 Fig. 109.3

EnfisemaEl enfisema progresivo acompañado de bullas (176 en la Fig. 109.4b) o las bronquiectasias con infiltrados inflam atorios asociados (178 en la Fig. I09 .5b), no se detectan en estadios

precoces en las imágenes en ventana de partes blandas. Estos in filtrados se ven antes y con m ayor facilidad en imágenes de cortes finos, en ventana de pulm ón [25-27].

Fig. 109.4a Fig. 109.4b

H |. 109.Sa

La patogénesis de la fib ros is intersticia l pu lm onar (Fig. 110. I ) no siempre puede establecerse -particu la rm en te c ierto en casos de mujeres de mediana ed a d - y se la conoce com o fib ros is pu lm onar idiopática. El patrón de fib ros is se parece al re lado 8n paginas anteriores con la excepción de que los cam bios enfisematosos comienzan típicam ente en las regiones s pleurales. La fib ros is pu lm onar puede acom pañar a los estadios finales de cualquier enfermedad colágeno-vascular y provo sim ilares alteraciones m orfo lóg icas en por ejemplo, la escleroderm ia (Fig. 110.2) o la periarteritis nodosa (Fig. 110.3).

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Fig. 110.1 Fig. 110.2 FIg. 110.3 1Autoevaluación

Trate de contestar a todas las preguntas de esta página y la siguiente antes de acudir al final del libro en busca nes y asi no se perderá la d iversión que supone averiguar cada respuesta.

¿Reconoce alguna ano­malía en la Figura 110.4 o corresponde a un corte de anatomía nor­mal? Razone su DD.

¿Cómo interpretaría el área densa del pulm ón izquierdo en la Figura 110.5? Explique su DD y haga una lista con la in fo rm ac ión ad ic ional que necesitaría y con los pasos necesarios para llegar a un diag­nóstico de certeza acer­ca de la lesión.

Un paciente de 62 años es examinado con TC por presentar un inten­so do lo r de espalda. ¿Cuál sería su d iagnós­tico de las alteraciones v is ib les en la Figura 110.6? ¿Es capaz de c la­s ificar el tipo de altera­ción y su grado de seve­ridad?

Describa detalladamen­te los hallazgos patoló­g icos que se observan en la Figura 110.7 y los pasos a dar para su DD.

Fig. 110.6

e m E B¿Qué o tros p roce d i­m ien tos d iagnósticos recom endaría para el caso ilus trado en la Figura 111.1? ¿De qué sospecha que se tra ta la les ión? ¿Qué o tros cam bios reconoce?

Fig. 111.1

c m m mUna paciente en su 26- sema­na de embarazo acude p o r p re­sentar dificultad resp ira toria . Su médico conside­ró in ic ia lm ente que la causa era una elevación del d ia fragm a. Dos semanas des­pués, fue exami­nada p o r TC. D escriba m inu ­c iosam ente los cam bios patoló­gicos que apre­cia en la Figura l l l . 3 y l o s pasos para su DD.

Fig. 111.3

m s s mLa detección de las alte­raciones m ás su tiles puede llegar a ser deci­siva para alcanzar un d ia g nó stico corrrec to . ¿Qué ve en la Figura 111.2?

O »

Fig. 111.2

Una m u jer fumadora, de 56 años, previam ente sana, presenta una pér­dida de peso involunta­ria y fuertes ataques de tos, de tres meses de evolución. La Fig. 111.4, ¿m uestra una anato­mía norm al, una varian­te norm al o una ano­malía?

¿En las Figuras 111.5a y 111.5b, se ilustra anatomía norm al, un lin fom a u otra anomalía? Razone su respuesta.

Fig. 111.5a

Variantes anatómicasEs im portante que el princip iante se fam i­liarice con las variantes anatóm icas más comunes, pues pueden llevar a interpreta­ciones erróneas de ias imágenes de TC. En algunos pacientes, los contornos del lóbulo fiepático derecho (122) adoptan un aspecto festoneado por las huellas que im prim e el diafragma (30), existiendo el riesgo de confusión con lesiones hepáti­cas (Fig. 112.1). Las paredes del estóm a­go (129) vacío son gruesas y pueden sugerir la presencia de un proceso m alig­no (129a). FIg. 112.1a Fig. 112.1b

La ecografía puede to ­m ar una vena renal iz­quierda anómala (111) por un GL retroaórtico. Normalmente, la vena renal izqu ierda pasa entre la AMS (106) y la aorta (B9); sin em bar­go, su trayecto puede ser re troaórtico, cru ­zando entre la aorta y la co lum na vertebral (50) hacia la vena cava in fe rio r (8 0 ) (Figs. 112.2-112.4). También es posible que exista una duplicación de la vena renal izqu ierda con un com ponente pre y otro retroaórtico. Fig. 112.2b

Efectos de volumen parcial característicosSi la pared de un órgano produce una indentación en la de otro, las imágenes en cortes seccionales harán que parez­ca com o si un órgano estuviera dentro del o tro. Así, el colon sigm oide (145) puede parecer situado «dentro» de la vejiga urinaria (138) (Fig. 112.5a). Comparando los cortes adyacentes (F igs.ii2 .5a y c), se reconoce con fac i­lidad q je solamente se han obten ido imágenes parciales de ambos órganos. De form a sim ilar, el ángulo derecho del colon (142) puede dar la im presión de encontrarse «en el interior» de la vesícula b ilia r (126) (Fig. 112.6).

Fig. 112.6a Fig. 112.6b

Fig. 112.5a

Patología abdomina Pared abdominal 113

Híperplasia efe ganglios linfáticosLos hallazgos patológicos de la pared abdom inal se van a localizar sobre todo en la región inguinal. Una híperplasia de los gánglios lin fá ticos con tam años de hasta 2 cm de diám e­tro . puede aceptarse com o norm al. Los grandes conglom era­dos de adenopatías { ^ ) se encuentran en los lin fom as no- Hodgkin (Fig. 113.1) y con m enor frecuencia, en la enferm e­dad de Hodgkin. Debe considerarse {Fig. 113.2) en el DD la posibilidad de un hematoma inguinal (173 ) causado por hemorragia del punto de punción arterial fem ora l tras una angiografía coronaria.

Fig. 113.1

Fig. 113.2a

AbscesosLos lugares en los que las inyecciones intram usculares han provocado necrosis de la grasa subcutánea (2) o residuos postinflam atorios ( ^ ) típicam ente constituyen lesiones par­cialmente calcificadas, hiperdensas y bien definidas (Fig.113.3). Un absceso puede extenderse desde la musculatura glútea hasta la pelvis a través de la fosa isquiorectal. Tras la in filtración difusa (178) de los m úsculos glúteos (35) rodea­da de edema (185 en Fig. 113.4), puede sobrevenir la licue­facción (181) y, dependiendo de la localización y el tam año, el absceso podrá afectar al nervio c iático (Fig. 113.5).

Fig. 113.3

La TC de la Figura 114.1 m uestra unas lesiones subcutáneas, fru to de inyecciones de heparina (1 73 ) o pequeños hem atom as que pueden s im u la r m etástasis cutáneas (7 ) o m elanom as m alignos (Fig. 114.2). Las m etástasis de m ayor tam año tienden é invad ir los m úscu los de la pared abdom inal (2 9 ) y a m enudo sufren necrosis centra l, h ipodensa (181 ). El realce tras la adm i­n is trac ión de MC i.v. es sugestivo de la presencia de m align idad o de un proceso in flam ato rio activo . Si el g rado de realce fuer^ inc ie rto , puede co locarse una «región de interés» para el aná lis is densitom étrico de la lesión, com parando su va lo r antes y des­pués de la inyección del MC (Fig. 114.2).

Es posib le que las m etástasis de la pared abdom inal no se hagan evidentes hasta que se Infectan y desarro llan un absceso (181), que en el caso ilu s tra d o fue cateterizado y drenado (182 en la Fig. 114.3). La segunda m etástasis (7 ), inm ediatam ente p o r deba­jo de la pared abdom ina l del lado derecho (28), no se ide n tificó al p rinc ip io porque los sín tom as del paciente se a tribuyeron al absceso cercano.

En pacientes m ayores se puede d iagnosticar una hern ia ingu ina l, o inc luso hernias escrotales b ila tera les, que contengan asas de in tes tino delgado (1 4 0 ) en su in te rio r. En el caso de la Figura 114.4 el proceso vaginal (177 ) estaba abierto en am bos lados.

Patología abdominal 115

Segmentos del hígadoEs im portante conocer en qué segmento se sitúa una lesión focal, si se piensa realizar una biopsia hepática o radioterapia. El hígado se subdivide horizontalm ente {línea azul en la Fig. 115.1) en una porción craneal y o tra caudal, en relación con las ramas principales de la vena porta (102). Las principales venas suprahepáticas (103) marcan los lím ites de los segm entos en la parte craneal (Fig. 115.2). El lím ite entre los lóbulos derecho e izquierdo no lo constituye el ligam ento faíci- form e (124) s ino el plano entre la vena suprahepática media y la fosa vesicular (126).

Lóbulo izquierdo

1IIIIIIV

lóbulo caudadosegmento lateral, porción craneal segmento lateral, porción caudal lóbulo cuadrado (axraneal b;caudal)

V segmento anterior, porción caudal

Lóbulo derecho VI segmento posterior, porción caudalVII segmento posterior, porción cranealVIII segmento anterior, porción craneal

4 4 C c

Elección de ventanaEn unaTC convencional (no helicoidal), el hígado (122) sin contraste se estudia con una anchura de ventana especial (Fig.116.1), situada entre 120 y 140 UH. El parénquima hepático norm al se distingue m ejor de las lesiones en imágenes con una «estrecha anchura» de ventana, porque proporcionan un m ayor contraste a la imagen. SI no existe in filtrac ión grasa (que reduciría la atenuación), los vasos Intrahepáticos (103)

se ven com o estructuras hipodensas. En los casos con inffl- tración grasa las venas pueden ser hipodensas o incluso hiper- densas en las imágenes sin contraste. Los estudios de TC posi MC se analizan empleando una anchura de ventana de aprox i-! madamente 350 UH, que suaviza el contraste de la escala de grises (Fig. 116.lo).

Fig. 116.1a Fig. 116.1b

Administración de medio de contraste en bolusCuando se realiza una adquisición helicoidal en las tres fases del realce post MC; arterial precoz, venosa portal y venosa ta r­día, re s jita innecesario el estudio sin contraste [1 7 ,1 8 ], Las lesiones hipervasculares se definen con mucha m ayor claridad

Fig. 116.1c

en la fase arterial precoz (Fig. 116.2a) que en la venosa tardía, o fase del equilibrio (Fig. 116.2b), donde los niveles de densi­dad de los sistem as arterial, venoso portal y venoso, son prác­ticam ente idénticos.

Fig. 116.

Portografía TCLas posibilidades de precisar el tam año real de las lesiones hepáticas aumentan significativam ente si se inyecta el MC directam ente en la AMS o en la arteria esplénica, obteniendo luego las imágenes en fase venosa portal [17, 21). Dado que el principal aporte vascular de la mayoría de las metástasis y tum ores proviene de la arteria hepática, estas lesiones se

verán hipodensas en el seno del parénquim a norm al, hiper- denso porque ha realzado con el MC (Fig. I l6 .3 a ). En el m ismo paciente, la fase arterial precoz (Fig. 116.3b) dem uestra que sin la portografía TC, se habría infravalorado de fo rm a llamativa la extensión de las metástasis.

Fig. 116. Fig. 116.3b

Q uistes hepáticosLos qu istes del hígado (169 ) que contienen f lu id o seroso son les iones hom ogéneas, bien delim itadas, con pared fina y va lores de densidad cer­canos a los del agua (Fig.117.1). Si los qu istes son pe­queños, los efectos de vo lu ­men parcial pueden provocar su mala de fin ic ión respecto al pa rén qu im a hepático adya­cente (122). En caso de duda, hay que s itu a r una ROI dentro del qu iste y m ed ir su densidad (Fig. 117.2a), s iendo im por­tan te asegurarse de que está correctam ente colocado en el centro del quiste, lejos de sus paredes (ve r págs. 11 y 127).En la lesión mal defin ida de la Figura 117.2b, o tro e jem plo de quistes pequeños, la densito - m etría m edia fue dem asiado a lta porque se inc luyó parén­quim a hepático adyacente en su cá lcu lo . Recuerde que los qu istes benignos no m uestran realce s ign ifica tivo post MC i.v.

Las m etástasis hepáticas (7 ) suelen d is tin g u irs e de los quistes benignos p o r su mala de lim itac ión y su realce tra s el MC i.v. (consu lta r pág. 118). En el caso referido en la Figura117.3, las densidades medias fue ron 55 y 71 UH.

Fig. 117 Fig. 117.

Los quistes h ida tid icos (Ech inococcus g ranu losus) tienen un aspecto m u ltilocu lado m uy característico, a m enudo con septos d ispuestos radia lm ente entre los d is tin to s quistes (169 en Fig. 117.4). Puede ser d ifíc il d ife renc iar entre qu istes colapsados o m uertos y o tras lesiones intrahepáticas. El lóbu lo derecho del hígado es el que con m ayor frecuencia se afecta, pero a veces lo es el lóbu lo izqu ierdo o el bazo (133), com o se m uestra en la Figura 117.4.La densidad del líqu ido del quiste suele s ituarse entre 10 y 40 UH en la TC s in contraste. Es frecuente ía cal­c ificación to ta l o parcial de sus pare­des, y la m em brana externa puede realzar con MC. El DD incluye las in fecc iones p o r E. a lve o la ris (no m o s tra d o ) y, ocas iona lm ente , un carcinom a hepatocelu lar mal d e fin i­do con lesiones saté lites irregulares.

Fig. 117. Fig. 117.4b

Metástasis hepáticasLa presencia de lesiones focales m ú ltip les en el hígado sugie­re una naturaleza m etastásica. S us orígenes más frecuentes son el co lon, el estóm ago, el pu lm ón , la m am a, los riñones y el útero, variando su m o rfo lo g ía y vascularización según el tipo de m etástasis. Por ello, hay que que e fectuar una explora­

c ión he lico ida l con contraste tan to en fase venosa (Fig. 118.1a) com o en fase arteria l precoz {Fig. 118.lc ) , y así poder definir adecuadam ente las lesiones más pequeñas (7 ) sin con fus ión posible de las venas suprahepáticas (103 ) con m etástasis.

Fig. 118.1a Fig. 118.1b Fig. 118.1c

Si no se dispone de TC espi­ral, el d iagnóstico debe a lcan­zarse com parando los estu­d io s sin (Fig. 118.2) y con contraste (Fig. 118.3). En el e jem plo reseñado a la dere­cha, el núm ero y tam año de las lesiones (7 ) se habrían sub es tim ad o con s id e rab le ­m ente de haber realizado solam ente el rastreo con con­traste . El caso ilus tra la im ­portancia de obtener im áge­nes s in contraste, que s iem ­pre deben ser analizadas con ven tanas estrechas para aum entar al m áxim o el con­traste del parénquim a hepáti­co (1 2 2 ) (ver pág. 117). Hasta las m etástasis (7 ) de m enor tam año se harán así visib les (F ig. 118.2).

Fig. 118.3a Fig. 118.3b

La com parac ión de las im ágenes de la TC con los hallazgos ecográficos es m uy ú til, tan to en caso de duda d iagnóstica com o para re ferencia en los con tro les del tra tam ien to . Además del típ ico halo h ipoecoico , las m etástasis presentan un aspecto u ltrasonográ fico variab le, igual que en la TC [23 ], Su d iagnóstico ecográfico puede ser d ifíc il, sobre todo s i la ca lc ificación de las lesiones produce som bras acústicas. Aunque infrecuentes, las m etástasis m ucinosas de lento cre­c im ien to (com o las de algunos carcinom as de co lon) pueden llegar a calc ificarse intensam ente { i t en la Fig. 118.4).

Fig. 118

Lesiones hepáticas só lidasEl hemangioma es la lesión benigna más frecuente del hígado. En imágenes sin contraste, los hemangiomas pequeños se ven com o áreas de atenuación dism inuida, homogéneas y bien definidas. Tras la inyección del MC, el realce comienza típ ica­mente en su periferia y progresa hacia el centro de la lesión (Fig. 119.1), com o si se tratase de un d iafragm a óptico. En las secuencias de TC dinám icas con contraste en boius (adquisi­

ción de una serie de imágenes de TC post contraste cada pocos segundos en el m ism o s itio ), el realce avanza centrípe­tamente. La acumulación del Í\/1C dentro de las cavidades del hem angiom a { \ ) conduce a un realce hom ogéneo en la fase venosa tardía (Fig, l l 9 . lb ) . Si el hem angiom a es grande, este proceso puede llevar varios m inutos o nunca llegar a ser del todo homogéneo.

Fig. 119.1a Fig. 119.1b

b 1

El adenoma hepático ( \» ) se presenta sobre todo en mujeres entre los 20 y los 60 años, con antecedentes de ingesta con ti­nuada de anticonceptivos orales. Los adenomas se originan en los hepatocitos y pueden ser so litarios o m últip les. Habitual­mente son isodensos, a veces hipervasculares (Fig. 119.2), y pueden acompañarse de infartos hipodensos, necrosis central, y /o sangrado espontáneo, hiperdenso. Se recom ienda su e x tir­pación quirúrg ica por el riesgo de hem orragia aguda y dege­

neración maligna. Por el contrario, la h iperplasia nodular focal (HNF) no muestra ninguna tendencia a la m alignización, con­tiene conductos biliares, y en las imágenes sin contraste apa­rece com o una lesión hipodensa, a veces isodensa, pero bien definida. Tras el MC i.v., la HNF a menudo presenta un área central hipodensa ( * ) , de fo rm a irregular, que representa su aporte vascular central; no obstante, este s igno sólo se obser­va en el 50 % de las HNF (Fig. 119.3).

Ü

Fig. 119.2 Fig. 119.3 Fig. 119.4

El carcinom a hepatoceiuiar (CHC) es frecuente en pacientes con c irros is hepática de larga evolución, y sobre todo en varo­nes de más de 40 años. En una tercera parte de los casos el CHC es solitario, pero no es raro encontrar lesiones m ultifoca- ies. También en un te rc io de los pacientes, existe trom bos is de las ramas de la vena porta por invasión tum ora l de su luz. Su aspecto en la TC (Fig. 119.4) es extremadamente variable: en las imágenes sin contraste el CHC suele ser h ipo o tsodenso, y tras la inyección de MC puede m ostrar un realce d ifuso o

bien anular, con necrosis central. Cuando coexiste una c irro ­sis, es d ifícil defin ir el contorno del CHC.El iin fom a secundario debe considerarse en el DD por su capa­cidad de infiltración del parénquim a hepático, que puede ser la causa de una hepatomegalía difusa; sin que ello implique, obviamente, que todos los casos de hepatomegaiia se deban a un iin fo m a ... Los iin fom as no-Hodgkin se parecen al CHC sobre todo en su vascularización y su crecim iento nodular.

Lesiones hepáticas difusasCuando existe degeneración grasa del hígado, la densidad del parénquima sin contraste, que norm alm ente está a lrededor de las 65 UH, se reduce hasta volverse iso o incluso hipodensa respecto a los vasos sanguíneos (Fig. 120.1; ver también pág. 116). En la hem ocrom atosis (Fig. 120.2), el depósito de hierro provoca un aumento de la atenuación por encima de 90 UH,

que puede alcanzar incluso las 140 UH. En estos casos, el con­traste natural entre parénquim a y vasos es aún m a yo r La c irros is (Fig. 120.3), resultado del daño hepático crónico, pre­senta un aspecto nodular d ifuso que suele dar a la viscera un contorno irregular, con abultam ientos.

Fig. 120.1 Fig. 120.2 Fig. 120.3

Patología abdominalVía b ilia rDespués de una anastom osis quirúrg ica coledocoentérica, una esfinterotom ía o una colangiopancreatografía retrógrada en- doscópica (CPRE), es frecuente la presencia de gas hipodenso ( ^ ) en el in te rio r de los conductos biliares intrahepáticos (Fig. 120.4). Estas causas de aerobilia deben ser diferenciadas de la form ación de gas por bacterias anaerobias dentro de un absceso.La dilatación de la vía b ilia r intrahepática (128) se llam a coles- tasis (Fig. 120.5), y puede ser la consecuencia de litias is biliar.

Vesícula biliar

obstrucción maligna del tracto b ilia r o de un carcinom a pan­creático de la ampolla de Vater. En la Figura 120.5 existen cal­cificaciones (174) de la tortuosa arteria esplénica (99), ade­más de metástasis hepáticas (7). No hay que con fund ir estas metástasis, mal definidas y sólo ligeramente hipodensas, con los artefactos (3) originados en las costillas adyacentes a híga­do (122) y bazo (133). Estos artefactos p o r endurecim iento del haz provienen de los abruptas diferencias de atenuación entre la viscera y la costilla (51).

Fig. 120.

Cuando 10 es posible tra tar quirúrgicam ente la causa de la colestasis, la colocación de un «stent» (182 en la Fig. 120.6) puede d escom p rim ir la vía b ilia r obstru ida (128).

Patología abdominal Vesícula biliar 121

La form a y el tam año de la vesícula b ilia r varían según el m om ento en que el paciente com ió por ú ltim a vez. Sólo debe diag­nosticarse un hidrops de ia vesícula b ilia r ante una marcada d ilatación de la m isma, o sea, si su d iám etro supera los 5 cm en varios planos transversales. El va lo r de atenuación de la b ilis es, en circunstancias normales, a lgo m ayor que el del agua {O UH), pero puede aum entar a 25 UH si la b ilis está m uy concentrada [4 ].

ColeiitiasisLas litias is (167 ) de la vesícula b ilia r (126) pueden presentar d istin tos patrones de calcificación (Fig. 121.1); por ejemplo, las cal­cificaciones con fo rm a de copa o de anillo se ven en los cálculos de colesterol y b ilirrub ina (Fig. 121.2). Si las litiasis obstruyen el drenaje de la vesícula o si la inflam ación provoca su estenosis, es probable la form ación de barro biliar, con aum ento de la atenuación y sedimentación de la bilis (Fig. 121.3). Los cálculos del colédoco se diagnostican con cortes fino s de TC porque las litiasis de m enor tam año podrían obviarse con secciones de g roso r estándar.

Fig. 121.1b Fig. 121.2b

Lesiones inflamatorias crónicasLa cole iitiasis puede conducir a una inflam ación crónica, que dé com o resultado una vesícula contraída llena de cálculos, o bien una co lecistitis aguda, o un empiema vesicular (reconocible por su pared gruesa e irregular) en la Fig. 121.4). Los pro ­cesos inflam atorios crón icos provocan un aumento del riesgo de malignización [24 ], El desarrollo de una vesícula en porcelana (Fig. 121.5), con patrón de calcificación «en cáscara de huevo» (174) se considera una lesión premaligna.

Cim 4

Realce con contrasteAntes de seguir leyendo, intente defin ir un rasgo característico del bazo m irando la Figura I2 2 .la . El parénquima esplénico nor­mal (133) tiene una atenuación de aproximadam ente 45 UH en las imágenes sin contraste. D iclia atenuación só lo será fiom o- génea en una imagen sin contraste o en la fase venosa tardía de un estudio con contraste (Fig. I2 2 .lc )‘. En la fase arterial pre­coz (Fig. 122.1a), se realzará de form a lieterogénea y parecerá parcheada o con vetas, patrón representativo de su arquitectura trabecular, que no debe interpretarse com o patológico. Observe tam bién la d istribución desigual del MC en la vena cava inferior (80) y las dos (¡) metástasis (7 ) hepáticas, en la m isma imagen (Fig. I2 2 .la ) . ¿Se ha fijado en las zonas de atenuación sim ilar a la del agua que representan ascitis (8) periesplénica y perihepática?

Fig. 122.1a Fig. 122.1b Fig. 122.1c

Característicamente, la arteria esplénica (99) es tortuosa y eiongada, pudiendo observarse en varios cortes consecutivos; en pacientes mayores, es frecuente la presencia de placas ateroescleróticas (174 en la Fig. 122.2). Ocasionalmente, en el h ilio o en el polo in fe rio r del bazo, se encuentra un «esplenúnculo» homogéneo {bazo accesorio (Fig. 122.3), bien delim itado por la grasa que lo rodea. La diferenciación enfre un bazo accesorio y un GL patológicamente aumentado puede resultar d ifícil.

Fig. 122.2a Fig. 122.2b Fig. 122.3

EsplenomegallaUn aumento d ifuso de tam año del bazo (Fig. 123.1) puede tener su origen en d is tin ­tos procesos: la h ipertensión porta l, la leucemia o el linfom a, la m ie lo fiijros is , la ane­mia hemolítica o varias enfermedades de depósito. Las variaciones individuales en la form a del bazo d ificultan la evaluación de su tam año. Una gran esplenomegalia se reconoce con facilidad, pero para valorar casos lím ite o para realizar el seguim iento de una esplenomegalia, hay que conocer el rango norm al de d im ensiones espléni- cas. En el piano transversal, la longitud del bazo no debe superar los 10 cm (línea de puntos), y su anchura (d, perpendicular a la línea de puntos), no exceder los 5 cm (Fig. 122.4).En la ecografía, el bazo no se m ide en el plano transversal, sino en un plano oblicuo paralelo al espacio intercostal. En este plano, el lím ite norm al superior es de 11 cm en su eje longitudinal [28].La medida craneocaudal esplénica debe ser in fe rio r a 15 cm , de fo rm a que con un g roso r de corte de 1 cm no debería ser v is ib le en más de 15 cortes. La esplenome­galia se diagnostica si se sobrepasan al menos dos de estos tres parámetros. Fig. 122.4

TÍO

A m edida que se desarro lla la esplenomegalia, se va perdiendo la típ ica fo rm a de sem iluna (Fig.123.1). Cuando crece de fo rm a llam ativa, com o en a lgunos casos de leucem ia lin fá tica crónica, actúa com o una masa ocupante de espacio que desplaza ó rganos adyacentes, com o en el caso del riñón izquierdo ( 4 ') , en la Figura 123.1. Si el aporte sanguíneo no consigue crecer al m ism o r itm o que el bazo, se producirán in fa rtos v is ib les com o áreas hipodensas que no se real­zan con el MC (Fig. 123.2).

Fig. 123 Fig. 123.2

Lesiones esplénicas focalesLos qu istes esp lén icos com parten las m ism as características de los qu istes hepáticos {ve r pág. 117). Las m etástasis en el bazo (7 ) son infrecuentes y d ifíc iles de d is ting u ir de los quistes. En el caso ilustrado en la Figura 123.3, el d iagnóstico de metástasis esplénicas fue re lativam ente fácil p o r la coexistencia de lesiones hepáticas y asc itis m aligna (8). El d iagnóstico de lin fo m a esplé- n ico foca l o de candid iasis esplénica debe tenerse en cuenta ante el hallazgo de lesiones m u ltifoca les con realce heterogéneo postcontraste. La ascitis (8 ) puede acom pañar a la candid iasis, com o se m uestra en la Figura 123.4. Los lin fom as esplénicos suelen caracterizarse p o r una in filtrac ión difusa, pudiendo parecer norm al el bazo.El examen del bazo (1 33 ) tras un tra um a tism o cerrado to rác ico o abdom inal tiene que ser m eticu loso. Las laceraciones del parénquim a (1 8 1 ) pueden p roducir hem atom as (8 ) subcapsulares, con el pe lig ro de ruptura tardía de la cápsula y hem orragia m asiva en la cavidad abdom inal (F ig. 123.5).

Fig. 123.3b

Es posible observar los restos de peque­ños hem atom as en fo rm a de calcifica­c iones subcapsulares ( # ) o parenqui- matosas ( f ) (F ig. 123.6).La presencia de septos en el in te rio r de lesiones quísticas esplénicas (Fig. 123.7) es a ltam ente sugestiva de equ inococo­sis, y su aspecto es bastante s im ila r al descrito en el hígado, que suele estar tam bién afectado en la mayoría de los casos (ver pág. 117),

Fig. 123.4b Fig. 123.5b

Fig. 123.6

Pancreatitis aguda y crónicaLa pancreatitis aguda puede presentarse com o pancreatitis edematosa in te rs tic ia l (Fig. 124.1), s iendo frecuente en la TC el hallaz­go de líqu ido h ipodenso peripancreático (exudado) (8 ) y ede ira del te jido con jun tivo (185). Los con to rnos pancreáticos apare­cen desdibu jados en la TC, y se pierde el patrón lobu la r norm al de la g lándu la (F igs.124.1 y 124.2 ). El g rado de necrosis es uo s igno con va lo r p ronóstico en la pancreatitis necró tico -hem orrág ica (F ig. 124.2).

Fig. 124.1

La pancreatitis c rón ica evo luc io ­na lentam ente, o bien en ep iso­d io s recidivantes. Las dos cau­sas m ás frecuentes de pancreati­t is crón ica son el abuso de a lcó- hol y la co lédocolitias is .Sus rasgos típ icos son la fib ro - s is, las ca lc ificac iones m u ltifoca - les (174), la d ila tac ión irregula r del conducto pancreático (132 ) y a veces, la fo rm ac ión de pseudo- qu is tes (169 ) en el seno o en la vec indad del páncreas (1 3 1 ) (Figs. 124.3 y 124.4). La enfer- n ^ 'a ¿ ;p u e d e llevar, com o signo tardío , a la a tro fia pancreática. A c tua lm ente se debate la pos ib i­lidad de que el carcinom a pan­creático aparezca en asociación con la pancreatitis crón ica ca lc i­ficante.

Fig. 124.4a Fig. 124.<1

Neoplasias pancreáticasLa m ayoría de los carc inom as pancreáticos (7 ) se localizan en la cabeza del páncreas (1 31 ); debido a e llo, inc luso tum ore s de pequeño tam año pueden o rig in a r co lestasis p o r obs trucc ión del co lédoco (127 ) (Fig. 124.5). Estos carcinom as tienden a m etas- ta tizar m uy precozm ente en el hígado y en GL regionales. En caso de duda, debe practicarse una CPRE para exp lo ra r el conducto pancreático y el colédoco. Los tum ores de célu las de los islotes, que son func ionan tes en el 75% de los casos, se localizan en el cuerpo del páncreas. El s índrom e de Zo llinger-E llison (Fig. 124.6) está m otivado p o r un tu m o r secre to r de gastrina ( i ^ ) . Otras neoplasias en re lación con el páncreas son los insu linom as, los g lucagonom as y los tum o re s p roducto res de seroton ina.

Fig. 124.5a Fig. 124.6

fo rm a y posición norm ales de las g lándulas suprarrenales ¿>?4reíales han s ido ya descritas en las páginas 83 y 84. La

tnáxima de las g lándulas adrenales varia entre 2,1 y U cm . siendo con frecuencia algo m ayor la derecha que la

ib í a e r t la . El g roso r de sus extrem idades no debe ser m ayor de 8 m m en el plano transversal. Un engrosam iento fusiform e

o nodular (7 ) en la TC, es probablemente patológico, y suele ind icar la presencia de hiperplasia o de un adenoma suprarre­nal (134 en la Fig. 125.1). Habitualmente, las adrenales pueden diferenciarse con claridad de la grasa adyacente, el diafragma (30), el riñón (135), el hígado (122 ) y de la vena cava in ferio r (80).

1 siguientes cuadros pueden diagnosticarse en función del ce so horm onal específico correspondiente: h iperplasia adre- ? co rtica l congénita (andrógenos), síndrom e de Conn (aldos- lo n a ) y síndrom e de Cushing (co rtiso l). A la hora del DD, hay “ inc lu ir un posible quiste del polo renal superior o un J io m ío lip o m a renal (ver Fig. 128.4), Los valores de atenua- 5!» de los quistes benignos (169) deben ser sim ilares a los la g u a (= -1 UH en este caso) {Fig. 125.2). (Compárelo con

^ quistes descritos en la pág. 127.) los casos de crecim iento heterogéneo de la g lándula supra-

^ 1 o de in filtración de los órganos vecinos, habrá que sos-

Fig. 125.2b f j fpechar que se tra ta de una metástasis o un c a r c i io f e F i® . ■ .125.3). Dado que los carcinom as broncogénicos m é ja ^ a t i ^ n - ^ ^ a m enudo en el hígado y en las adrenales, las TC to ra ^ fá s -p a ra ."^ ^ evaluar la extensión de un cáncer de pulm ón deben ja rs p lia r^ j^ C A hasta inc lu ir el margen caudal de dichos órganos. También pueden encontrarse cerca de la celda suprarrenal, las infre­cuentes tum oraciones de las cadenas sim páticas paraverte- brales. Las imágenes de RM de las Figuras 125.4a y 125.4b m uestran a un neuroblastom a ( ^ ) en los planos sagital (a) y coronal (b).

Fig. 125.4a Fig. 125.4b

Variantes congénitasEl va lo r de atenuación del parénqu im a renal (135 ) en im áge­nes sin con tras te es de aproxim adam ente 30 UH. Ocasional­m ente, los tam años que alcanzan uno y o tro riñón d ifieren, pero si su co n to rno es liso y el g roso r parenqu im atoso es regular, lo m ás probable es que se tra te de una h ipoplasia renal unilateral {F ig. 126.1), no siendo necesariam ente anóm alo el

riñón más pequeño. También pueden p resenta r una o r ie r% c ión atíp ica, com o en la Figura 126.2. Sin em bargo, si el r iñ ó r se encuentra en una fosa ilíaca (Fig. 126.3), puede no sugerir una localización ectóp ica s ino un trasp lan te renal (135), en conexión con los vasos ilíacos (113 /11 6 ) y la vejiga urinaria (138).

Fig. 126.1b Fíg. 126.2b Fig. 126.3b

Si la d ife renc ia de tam años fuera marcada, com o en la Figura 126.2, podría tra tarse de una dup licación renal parcial o com p leta unila tera l. La pos ic ión y el núm ero de las a rterias renales puede varia r considerab lem ente (110 en la Fig. 126.1b). Hay que exam inar m inuciosam ente las a rterias renales en busca de estenosis com o posib le causa de h ipertens ión váscu lo rrena l. Es posible que exista una dup lic idad parcia l o com pleta del u ré te r (1 37 ^ ) , y s i la dup licación renal es com pleta, tam b ién la pelvis renal será doble.

A veces, la grasa h ipodensa b ilia r ( * en la Fig. I2 6 .5 b ) se define de fo rm a im precisa respecto al parénqu im a renal (135 ) p o r la presencia de un arte­facto de endurec im ien to del haz o un efecto de vo lum en parcial (Fig. I26 .5a ), dando así la fa lsa im presión de tra tarse de un tu m o r renal. Al com p arar con o tro corte inm ediatam ente adyacente (Fig. I26 .5c) se dem uestra que só lo había grasa hiliar. El auténtico tu m o r en este e jem plo concre to (7 ) está s ituado en el m argen posterio r del lóbu lo derecho hepático (122).

Fig. 126

Fig. 126.5a Fig. 126.5b Fig. 126.5c

O iis te sLos quistes renales son írecuentes hallazgos incidentales en tos adultos, en cualqu ier zona del parénquima. Pueden ser eicofíticos o parapiélicos, pudiendo en este ú ltim o caso s im u­la r una h idronefrosis. Los quistes benignos contienen un iq u id o habitualmente claro, seroso, con un va lo r de atenua-

eníre - 5 y +15 UH. P or su naturaleza avascular, no se i'MC. La densítom etría puede no ser exacta s i se

efectos de volum en parcial debidos al g roso r del

corte {Fig. 127.1: 25 UH) O por posición excéntrica de la ROI (Fig. 127 .2 :22 UH) (ver págs. 11 y 12). Sólo una correcta co lo­cación de la ROI en el centro del quiste (O en la Fig. 127.3) proporciona una medición exacta de 10 UH, En raras ocasio­nes, la hem orragia en el seno de los quistes benignos provo­ca valores de atenuación h iperdensos en las imágenes sin con­

traste, que no cambian tras (a adm in istración del m ismo.

Fig. 127.2 Fig. 127.3

lu r a s a con densidad elevada o calcificaciones sugiere la presencia de una tubercu losis renal antigua, una infestación por :us (h ida tidosis) o un carcinom a quístico de células renales. La diferencia entre las imágenes pre y post contraste

proporciona inform ación sobre la func ión renal: unos 30 segundos después, el córtex renal, bien perfundido, es la p ri- porción del riñón donde se acum ula el MC (ver Figs. 127.2 y 127.3). Tras o tros 30 a 60 segundos, el MC es excretado en

l ^ ü í w t o s más distales, induciendo un realce de la médula renal. El resultado es un realce hom ogéneo del parénquim a del riñón ■St R i . 127.1).

Ise c to de los quistes renales m últip les de los n iños con enfermedad poiiqu istica renal congénita autosóm ica recesiva es dra-

T cam en te diferente del de los quistes ocasionales, y generalmente incidentales, que se ven en los adultos. La enfermedad Z ^ jís t ic a renal del adulto (169 en la Fig. 127.4) es autosóm ica dom inante y se asocia a la presencia de m últip les quistes hepá-

ibiliares, con m enor frecuencia pancreáticos, o con aneurism as abdom inales o cerebrales.

127.4a Fig. 127.4b Fig. 127.5

ine frosísI L k quistes parapiélicos se pueden con fund ir con una h id ronefrosis grado 1 (Fig. 127.5), que se caracteriza por la existencia de •ra d ila ta c ió n de la pelvis renal y el uréter, en las imágenes sin contraste. En la h idronefrosis grado 2 tos cálices renales se ven

i m¿i definidos, y cuando se produce a trofia parenquimatosa, la h id ronefrosis se cataloga com o grado 3 {ver pág. 128). Dado que L io s c ha adm inistrado MC al paciente de la Figura 127.5, la lesión hiperdensa ( ^ ) del riñón derecho debe de ser un cálculo renal.

!i«iétodo de elección para únicamente el d iagnóstico de la nefro litiasis o la h idronefrosis es la ecografía. La TC debe evitarse 1 e n esta indicación porque im p lica la exposición a radiaciones.

U hidroneírosis, que origina la dilatación del uréter (137) y la pelvis renal (136), dete­riora la func ión renal (Fig.128.1). En esta imagen, el parénquima del riñón izquier­do (135) muestra un realce pcstM C retrasado y d ism inu i­do, en com paración con el riñón derecho normal.

La h id ronefrosis crónica gra­do 3 reduce el parénquima a un estrecho ribete de te jido (Fig. 128.2), y fina lm en te conduce a la a trofia y a un riñón no funcionante. En caso de duda, la identificación del uréter dilatado { \ en la Fig. 128.2b) perm ite resolver el DD entre un quiste parapiéli-00 y una h idronefrosis. El MC se acum ula en una pelvis renal dilatada, pero no en un quiste.

Fig. 128.1a

Fig. 128.2a Fig. 128.2b

Tumores só fidosEl realce con el MC a menudo ayuda a d is ting u ir entre volúm enes parciales de quistes benignos y tum ores renales hipodensos, porque no basta únicamente con la inform ación de su m orfo logía en la TC para conocer la etiología de la lesión. Esto es espe­cialmente cierto cuando una masa ( * ) se define mal en el in te rio r del parénquima (Fig. 128.3). El realce heterogéneo, la in filtra d c ió i de las estructuras adyacentes y la invasión de la pelvis o la vena renal son crite rios de m alignidad. '

Fig. 128.3 Fig. 128.3

No obstante, cuando una masa contiene grasa, además de áreas sólidas, inhomogéneas, hay que pensar en el ang iom io lipom a (7) (Figs.128.4 y 128.5). Estos ham artom as benignos poseen grasa, fib ras musculares atípicas y vasos sanguíneos. Las paredes de los vasos son anómalas, y pueden presentar com o com plicación la hemorragia in tra tum ora l o retroperitoneal (s in ilustración).

j i '^ waafaas de origen vascularKgu se i€ en la ecografía una hem orragia reciente dentro

^ iX O íT ís i' i tras un traum atism o penetrante o cerrado, hay ‘■xafczar la fuente de! sangrado lo antes posible. El DD

^ - í í T J u i f TK) solam ente la ro tura del bazo o de un gran vaso, una lesión renal. En las imágenes sin MC de una

(Flgs. 129.1a y 129.1b), los contornos del riñón

(135 ) aparecen borrosos, y según la extensión de la hem orra­gia, podrá verse un hem atom a (8) agudo hiperdenso en los espacios retroperitoneales. En este caso, las imágenes con contraste (Figs. 129.1c y 129.1b) dem uestran que el parénqui- ma renal (135) aún está bien perfundido, con preservación de su función.

•ÍS 11 Fíg. 129.1b Fig. 129.1c

rTtem ente. tras la lito tric ia por ondas de choque extracorpórea (LOCE), se pueden p roducir lesiones renales que provo- ■ - : jeño s hematomas o la extravasación de orina desde el uréter. Es fundamental la obtención de imágenes tardías si exis- ' o do lo r persistente después de una LOCE, pues la fuga de orina a los espacios retroperitoneales desde la Fig.

hasta la 129.2c) no se opacificará en imágenes previas a la excreción renal del MC,

Fig. 129.2c

^ ^ ^ o s renales (180) suelen tener r a t e m a triangular en la TC, en corres- ^ f c n c i a con la arqu itectura vascular ^ i á ü n (Fíg. 129.3). Su base ancha se

sn la cápsula y el triángu lo pro- nte se afila hacia la pelvis

Un signo característico es la de realce tras MC i.v. tanto en la

perfusión precoz com o en la de tardía. Las embolias con fre ­

se originan en el corazón iz-o en la aorta en casos con até­is (174 en la Fig. 129.3) 0 aneu-

(ve rpág . 136).un defecto de replección de baja ón (173) en la luz de la vena

(111 ) tras la inyección del MC, hay ,iíi;j£pnsiderar la presencia de un tro m - f ^ í ^ ^ ^ d o (Fig. 129.4) o trom bo tum ora l

n carcinoma renal extendiéndose la ve ra cava in fe rio r (80). Fig. 129.4a Fig. 129.4b

CatéteresLas paredes de la vejiga urinaria se examinan m ejor si la vejiga está distendida. Si se coloca una sonda urinaria (182), al reali­zar la TC (Fig. 130.1) puede in troducirse agua com o MC hipodenso, y se verá con claridad si existe algún engrosam iento focalo d ifuso en una vejiga tratiecutada, asociada a h iperpiasia prostética. Si se ha cateterizado (182 ) un uréter (137) por la presen­cia de estenosis o de tum ores retroperitoneales, el extrem o distal del catéter en doble-J (138) puede verse en la luz vesical (véan­se los catéteres JJ bilaterales en la Fig. 130.2).

Fig. 130.1 Fig. 130.2a Fig. 130.2b

DivertículosLos d ivertículos situados en la periferia de la vejiga se diferencian con facilidad de los quistes ováricos gracias al MC (Fig. 130.3). El «fenó­meno de jet» se observa a menudo en el receso vesical postero-basal y está m otiva­do por la peristals is ureteral, que inyecta chorros de orina opacificada con MC a una vejiga rellena de o rina hipo- densa (Fig. 130.4).

Fig. 130.3 Fig. 130.4

Tumores sólidosLos tum ores de la pared vesical (7), que se hacen v isib les tras la adm inistración de MC intravenoso o intravesical, poseen unos contornos irregulares característicos que no se realzan con MC (Fig. 130.5). No deben confundirse con los coágulos de sangre intravesical que pueden form arse después de una resección transuretra l. Es im portante determ inar el tam afio preciso del tum or, y qué grado de in filtrac ión existe de los órganos adyacentes (cérvix, útero o recto) en la Fig. 130.6),

Fig. 130.5a Fig. 130.5b Fig. 130.6

; extraños de la cavidad uterina (158), com o el d is- auterino anticonceptivo (166), no se ven siempre

I claridad en las imágenes axiales com o en la Figura ; caJcificaciones (174 ) son un rasgo característico de

benignos uterinos; s in em bargo, la d istinción ; m últip les y un carcinom a uterino (7 en la Fig.

131.4) puede ser d ifíc il. Si las paredes adyacentes de la vejiga (138) o el recto (146) están infiltradas, lo más probable es que el tu m o r sea m aligno (Fig. 131.5). La necrosis central (181) aparece en ambos tipos de tum ores y suele ind icar crecim ien­to rápido, o sea, tum o r m aligno (R'g. 131.4).

Fig. 131.4a Fig. 131.5a

Fig. 131.4b Fig. 131.5b

OvariosLas lesiones ováricas m ás frecuentes son los qu is tes fo licu la res de pared fina (169 ) que contienen un flu id o claro con una d e n | sidad equivalente a la del agua, in fe rio r a 15 UH (Fig. 132.1). Las m edidas de la densidad, sin em bargo, son poco fiables qu is tes pequeños (ver pág. 127), que no pueden d ife renciarse con segundad de los qu is tes m ucinosos, o de los h e m o rra g ic o ^ com o los causados po r la endom etrios is . Ocasionalm ente, los quistes alcanzan un tam año considerable (F ig. 132.2), con el c o n | s igu ien te efecto de masa.

ViFig. 132.1a

La naturaleza m aligna de los tum ores só lidos del ovario se sospecha si se de­tectan los s igu ien tes c rite r ios generales u tilizados para o tros tum ores:1) márgenes m al defin idos2) in filtra c ión de estruc tu ras adyacentes3) engrosam iento de GL regionales, y4 ) realce heterogéneo con el MC.La carc inom atos is peritoneal (Fig. 132.3) se produce con frecuencia en carcino­m as de ovario avanzados, y se caracteri­za por la presencia de m ú ltip les nodulos fino s y edema (185 ) en el ep ip lon mayor, la raíz del m esenterio y la pared a bdom i­nal, así com o p o r la existencia de asc itis (8).

Fig. 132.1b

ksFig. 132.2

Fig. 132.3a Fig. 132.3b

Próstata, conducto deferenteEs frecuente encon tra r tras una p ros ta titis (Fig. 132.4), ca lc ificaciones de alta densidad com o residuo pos tin flam a to rio . A veces, tam b ién pueden verse calc ificac iones en el conducto deferente (F ig. 132.5). El carcinom a de p róstata só lo es detectable en esta­d io s avanzados (Fig. 132.6), cuando la pared de la vejiga o la g rasa de la fosa isqu iorecta l adyacentes están in filtradas. Si se sos­pecha un carcinom a p ros tá tico , es necesario revisar cuidadosam ente todas las im ágenes en ventana ósea, en busca de m etás­tas is osteob lásticas (ver pág. 139).

Fig. 132.4 Fig. 132.5 Fig. 132.6

de tas ventajas que aporta el empleo de agua com o MC para el estudio del estómago tras la Inyección i.v.

**c a p in a [1 5 ,1 6 ], pequeños tum ores pueden escapar a fe k c c tó n en TC convencionales. Debe com plem entarse el

:o de TC con endoscopia y endosonografía. ra p ro s a m ie n to focal s ign ifica tivo de la pared, com o el que

en el carcinom a de estómago, suele reconocerse con

facilidad en la Fig. 133.1). En caso de engrosam iento mural d ifuso, el DD debe inc lu ir tam bién el linfom a, el lelo- m iom a o el leiom iosarcom a gástrico. Es im prescind ib le des­cartar la presencia de burbujas de gas intraperitoneal, pues indican una pequeña perforación { d en la Fig. 133.3) secun­daria a una úlcera o a un carcinom a ulcerado avanzado.

133.1 Fig. 133.2

ledad in fla m a to ria In testina lexam inar todo el intestino, grueso y delgado, en

I de engrosam ientos de la pared o in filtrac ión de la grasa ante, com o se vió en la lista de examen de la página 81.

ia co litis ulcerosa (Fig. 133.4) com o la enfermedad de i (Fig. 133.5) se caracterizan por un engrosam iento de la intestinal afectada { ♦ ) , haciéndose v isib les varias de

i capas. La coagulación intravascular disem inada (CID) oi el exceso de anticoagulación con warfarina pueden cau­

Fig. 133.3

sar una hemorragia difusa (8) en la pared intestinal (140), p ro­vocando tam bién un engrosam iento mural (Fig. 133.6). El DD ha de inc lu ir la isquemia, ocasionada por una avanzada ate- rosclerosis (174 ) o u i ém bolo (Fig. 133.7), si la afectación se lim ita a segm entos del te rrito rio de los vasos mesentéricos, com o las paredes del colon (152). Cerciórese también de que los vasos mesentéricos (108) y las paredes intestinales pre­sentan un realce homogéneo tras el MC i.v.

V133.4 Fig. 133.6a

Fig. 133.6b

Fig. 133.7a

Fig. 133.7b

I u *

ColonLos pacientes mayores a menudo presentan enfermedad d iverticu la r (168) del colon descendente (144) y sigm oide {145 en la Fig. 134.1). Este cuadro se agrava significativam ente si se desarrolla una d iverticu litis aguda (Fig. 134.2), que se caracteriza por una mala defin ic ión de las paredes del colon y por in filtrac ión edematosa de la grasa mesentérica que lo rodea ( \ en la Fig.134.2)

Fig. 134.1a Fig. 134.1b

El engrosam iento m aligno de la pared del colon (152 en la Fig.134.3) no siempre se distingue con facilidad del que se asocia a la colitis (ver pág. 133); en am bos cuadros existe trabecula- ción de la grasa pericólica. S iempre debe descartarse la exis­tencia de metástasis hepáticas si la causa de la alteración del colon es incierta.Una colostom ía tem poral (170 en la Fig. 134.4) puede ser

Fig. 134.2

necesaria si se practica una hem icolectom ía izquierda o una colectom ía sigm oidea por una d ive rticu litis perforada o un carcinom a. La colostom ía será permanente si se ha extirpado el recto. Una com plicación potencial de la colostom ía puede verse en la Figura 134,5: un absceso en la pared abdominal (181). Un carcinoide del intestino delgado ( i ^ en la Fig. 134.6) puede s im ular un carcinom a de colon.

/ \ i

ffiFig. 134.3a

Fig. 134.3b Fig. 134.4b

Fig. 134.5a

Fig. 134.6

Patoíogía abóominaí Tracto gastrointestinal 135

IleoLos niveles hidroaéreos horizontales la presencia deasas intestinales atónicas, dilatadas (140) son los rasgos típ i­cos del íleo. Debe sospecharse cuando se reconoce la d ila ta­ción en el topogram a (Fig. 135.1) o en una revisión general del abdomen. Si afecta só lo al in testino delgado (Fig. 135.2), la causa más frecuente es la obstrucción mecánica por bridas.

Una litias is b ilia r también puede o rig inar la obstrucción del intestino delgado (íleo b ilia r), tras la form ación de una fístu la colecistoentérica -generalm ente secundaria a una colecisti­t is - , que perm ite el paso del cálculo vesicular al intestino, donde puede oclu ir el estrecho calibre el Ileon term inal (167 en la Fig. 135.3).

Rg. 135.1 Fig. 135.2 Fig. 135.3

U obstrucción mecánica del colon provoca sim ilares niveles hidroaéreos y dilatación ( ^ ^ en la Fig. 135.4). Si se busca la causa de un íleo, todo el colon debe ser examinado en busca de fcjmores obstructivos o estenosantes, o bien de inflamación

‘ focal.

Fig. 135.4

I^ D e v a lu a c ió n Ejercicio 29:

|f¿£xiste algún otro hallazgo sospechoso en la Figura 135.4, Rademás del íleo cólico?¿Le recuerda esa imagen a alguna otra \ á t í manual? Sáquele el m áxim o partido a las ilustraciones jw tv ie n d o sobre los capítulos anteriores, revisando el texto e [ü e n tif ic a n d o tantas estructuras com o le sea posible. Mejorará [ h eficiencia de su aprendizaje repasando las imágenes y los

"agram as, y recurriendo a las claves para asegurarse de queI respuesta fue la correcta.

Espacio para anotaciones y para com pletar el ejercicio;

rAneurism asLa ectasia o los aneurism as de la aorta abdominal (89) suelen ser el resultado de la enfermedad aterosclerótica (174 ) que conduce a trom bos is mural (173 en la Fig. 136.1). Se conside­ra que existe un aneurism a de la aorta abdominal si el d iám e­tro de la luz permeable alcanza los 3 cm o si el d iám etro exter­no del vaso m ide más de 4 cm (Fig. 136.2). Norm alm ente se

plantea la intervención qu irú rg ica en pacientes asin tom áticos cuando la dilatación llega a los 5 cm de diám etro. Hay que tener en cuenta el estado general del paciente y el ritm o al que la d ilatación progresa. Si la luz permeable es central y está rodeada de trom bosis mural (173 en la Fig. 136.2), dism inuye el riesgo de rotura y consiguiente hemorragia.

Fig. 136.1b Fig. 136.2b

El peligro de ro tura es m ayor s i la luz es excéntrica ( ^ en la Fig. 136.4) o si la fo rm a de la sección transversal del vaso es muy irregular. Una dilatación por encima de 6 cm de diám etro también posee un alto riesgo de ruptura. El p lanteam iento qu i­rúrgico requiere determ inar si están afectadas p o r el aneuris­ma (Fig. 136.3) y en qué grado, las arterias renales, mesente-

Fig. 136.3b

ricas (97) e ilíacas (113). Es posible que un do lo r súb ito acom­pañe a la ro tura o disección, que se puede extender desde la aorta torácica a la abdom inal (ver pág. 103). Una TC dinám ica con MC mostrará el «flap» de la disección (172 en la Fig.136.5).

Fig. 136.4 Fig. 136.5a Fig. 136.5b

Patología retroperitoneal 137

Trom bosis venosasEn los casos de trom bo s is de una vena de la extrem idad in ferio r ( ^ ) , la flebografía no siempre dem uestra con claridad si el trom bo se extiende o no a las venas pélvicas (Figs. 137.la y 137.lb ) . El MC, que se inyecta en una vena superficia l del pie, a menudo se diluye tanto que resulta d ifíc il evaluar la luz de las venas fem oro ilíacas ( \ en la Flg. 137.lc ) . En estos casos es necesario realizar una TC con MC i.v.

Fig. 137.1

Cuando la luz de una vena aloja un tro m bo reciente ( \ ) , su tam año suele ser al menos el doble del norm al (Fig. 137.2a). El seg­mento que contiene el trom bo o bien es uniform em ente liipodenso en com paración con la arteria acompañante, o bien muestra un defecto de replección hipo- denso, que representa al trom bo en sí. En el caso que se ilus tra a la derecha, el tro m bo se extendía por la vena ilíaca com ún izquierda ( ^ ) hasta el segmento caudal de la vena cava in fe rio r {Fig.137.2b), donde puede verse com o un área hipodensa ( ♦ ) rodeada de sangre circulante realzada por el MC (Fig.137.2c). Han de continuarse en dirección craneal ios cortes de la TC hasta que la vena cava in ferio r deje de m ostrar ningún signo de tro m bos is ( ♦ e n la Fig. 137.2d).

Fig. 137.2a Fig. 137.2b

Fig. 137.2c Fig. 137.2(1

La inyección del Í'/IC en una vena superfic ia l del pie sólo opa- cifica de form a satisfactoria la pierna ipsilateral, por lo que es aconsejable adm in istra r í'yiC sistém ico a través de una vena del brazo para exam inar el s istem a venoso pélvico de ambos todos. Si uno de ellos está oclu ido, se pueden desarro llar cola­terales ( * ) vía red venosa prepúbica (Figs. 137.3a y 137.3b),

que se conocen com o «shunt de Palma», y que pueden tam ­bién crearse quirúrgicam ente si no es posible lograr la d iso lu ­ción de un tro m bo en una vena más profunda.Tenga cuidado en no con fund ir un GL inguinal con grasa hipodensa hilia r fis io lóg ica o «signo de la grasa hiliar» (% en la Fig. 137.3c), con una vena parcialmente trom bosada.

C L* « a «3

Con el f in de p reven ir e l em bo lism o p u lm o na r en lo s casos de trom bo s is (1 73 ) de ía vena cava in fe rio r (8 0 en la Fig. 138.2), e l paciente debe inm o ­v ilizarse tias ta que e l tro m b o se endotelice, o se d isuelva en respues­ta al tra ta m ie n to . Ocasionalm ente se desarro lla una marcada c ircu lac ión cola tera l a través de las venas lu m ­bares (121). Según las c írcunstan ' d a s del paciente y el tam año del tro m bo , el vaso puede ser explorado qu irú rg icam ente y realizar una tro m * bectom ía. Si la s tro m b o s is son reci- d ivantes, puede esta r ind icado p rac­tica r un s h u r t a rteriovenoso para evita r las recaídas. Se puede va lorar e l éxito del tra tam ien to efectuado p o r m ed io de flebogra fía o de eco- grafía O oppler-co lor,

Fig. 136.1a Fig. 138.1b

Fig. 138

G ang lios l in fá t ic o s a um enta dos de tam añoLa densidad de los GL es de aproxim adam ente 50 UH, s im ila r a ía del m úscu lo , y se consideran norm ales s i su d iám e tro es Infe­r io r a 1 cm . Los tam años s ituados entre 1 cm y 1,6 c m se consideran lim ítro fes y lo s que superan 1,5 cm , pato lóg icos. Las loca­lizaciones típ icas de adenopatías son re trocrura les, m esentéricas ( \ ) , in te raórticocavaies ( K ) , y paraaórticas (ver pág. 81 ). La Figura 138.3 ilus tra el caso de un paciente con leucem ia lin fá tica crónica.

Es m uy im p orta n te reconocer las vías p rinc ipa les de drenaje lin fa - tico . Así, e l drena je gonadal va d irectam ente a los GL del nivel b ilia r renal. Las m etástasis gan- g lionares ( j ^ en la Fig. 138.4) de un tu m o r te s ticu la r se encontra­rán en e l espacio paraaórtico a lrededor de los vasos renales pero no en lo s ganglios ilíacos, com o sería de esperar en los carcinom as p rim a rio s de la veji* ga u rinaria , ú te ro o próstata.Las masas de conglom erados ganglionares rodeando a la aorta (8 9 ) y sus ram as princ ipa les com o el tro n c o ceiíaco (97 ), son un hallazgo típ ico en el lin fom a no-H odgkin (F ig . 138.5).

Fig. 138.3 Fig. 138.4

Fig. 138.5a Fig. 138.ab

Patología del esqueleto Huesos de la pelvis 139

Anatom ía norm alhemos ins is tido en la página 81 acerca de ia im portancia de exam inar la ventana ósea a l analizar las TC abdominales. El espa-

— m edular de ios rtuesos í/íacos (58) y el sacro (62) es fiabitua/m ente /lom ogéneo y las superfic ies de (as articuíacíones sacroi- íisas y regulares (Fig. 139.1).

M etástasisLas metástasis óseas escleróticas u osteoblásticas (7), por e jemplo de un carcinom a prostático, no son siempre tan evi­dentes com o en ia Figura 139.2a, siendo variables sus tamaños y grados de calcificación. No deben pasarse por alto metásta­s is por ser más pequeñas y estar mal definidas ( * en la Fig. 139.2b). No son detectables de fo rm a rutinaria en la ventana de partes blandas.Las metástasis líticas (7), se descubren con mucha mayor pre­

cisión en la ventana ósea (Fig. I39 .3c), y só lo son visib ies en la ventana de partes blandas {Fig. 139.3a). si su tamaño es considerable. En este caso se muestra una metástasis del hueso ilíaco (58) derecho que ha destru ido las trabéculas y gran parte de la cortica l. La erosión se extiende a la articu la­ción sacroilíaca. En las siguientes páginas se enseñan más imágenes de este paciente.

i

_

Fig. 139.2a Fig. 139.2b

La integridad mecánica de un hueso se pone en peligro cuan­do un proceso afecta a su estructura. Debe determ inarse tam ­bién si las articu laciones adyacentes están injtem nes. Las MPR (ver pág.8) efectuadas en d is tin tos planos, por ejemplo sagital o coronal proporcionan inform ación adicional; en caso necesario, se pueden realizar tam bién reconstrucciones 3D.En el caso de la página anterior (ver Fig. 139.3), se resuelve con facilidad la cuestión de la estabilidad; la MPR coronal

(Fig. 140.1a) muestra que las trabéculas de aproxim adam eft* te 10 cm ( ^ ) del hueso ilíaco derectio han s ido tota lm ente destruidas. La lesión se extiende desde el acetábulo h a ^ la m itad de la articu lación sacroilíaca, destruyendo tam bién abundante cortical, que se ve in te rrrum pida en varias zonas ( • ^ ) . Comparando las reconstrucciones sagitales de ambos lados (F igs.l40.1b y 1c), es fácil observar que se corre serio peligro de fractura.

La reconstrucción 3D de esta pelvis (Fig. 140.2) no aporta inform ación adicional, porque sólo enseña la rotura cortical ( ¿ ) vista desde la perspectiva lateral.

El grado de destrucción que han alcanzado las trabéculas y la medular no se aprecia en esta reconstrucción porque se seleccionó un nivel de atenuación que perm itiese analizar el hueso cortical quedando, pues, ocultas las trabéculas más profundas.

Fig. 140.2

Patología del esqueleto Huesos de la pelvis 141

FracturasObviamente, en la detección de las fracturas ha de utilizar­se la ventana ósea: habitual­mente no son identificables fracturas m uy finas y luxacio­nes m ínim as en la ventana de partes blandas.Es tam bién esencial en la pla­nificación preoperatoria d is ­poner de inform ación acerca de la localización exacta de la fractura y la posición de los posib les fragm entos. En el caso de la derecha, la fractura(187) de la cabeza fem oral (66a) se ve tan to en el plano axial (Fig. 141.1) com o en la reconstrucc ión sagita l (Fig.141.2) (ver pág. 9).

Fig. 141.1a FIg. 141.1b

Fig. 141.2a Fig. 141.2b

En articulaciones com o la de la cadera, puede ser de utilidad una MPR en el plano oblicuo (Figs. 141.3): se muestra el ángulo de feconstrucción en la Fig. 141.3a. Tenga cuidado de no con fund ir la sutura acetabular ( l ^ ) con una fractura isquiática real (V *).

Fig. 141.3b Fig. 141.3c

O tro e jemplo de fractura que puede tom arse por una sutura se Iv s tra en la Figura 141.4. Las suturas ( i ^ ) son sim étricas bila- ^ a im e n te , las fracturas no.

b i este caso, se ven varios fragm entos óseos ( ^ en b unión iliopubiana, pero el acetábulo derecho está intacto. Observe la asim etría que causa en la imagen la d iferente a ltu­ra de ambas cabezas fem orales. El paciente tenía una displa* 3h acetabular izquierda (ve r las figu ras de ia pág. 142).

Ni los fragm entos presentan siempre un desplazamiento tan evidente, ni la línea de fractura ( i t ) es tan ancha com o en el caso Ilustrado en la Figura 142.1. Busque finas roturas ( ^ ) e irregularidades sutiles ( - ^ ) en el contorno de la cortica l para no obviar una fractura o un pequeño fragm ento (Fig. 142.2).

Flg. 142.1 Fig. 142.2

Necrosis de la cabeza fe m o ra l y d isp las ia de caderaUna fractura a través de la cabeza del fém ur o incluso un trau ­m atism o directo sobre la a rliculación de la cadera (coxofem o- ral), pueden provocar la interrupción del aporte sanguíneo de la cabeza fem oral, vía arteria acetabular (ver tam bién las Figuras 141.1 y 141.2), La necrosis de la cabeza induce la mala definición de la m ism a { \ ) que se aprecia en la Fig. 142.3a y

O

orig ina el acortam iento de la extrem idad. Una imagen obteni­da 2 cm en dirección craneal muestra que se ha desarrollado una pseudoartrosis en asociación con la displasia acetabular derecha (Fig. I42 .3b). Una reconstrucción 3D proporciona una v isión general, pero no el grado de detalle de una serie de MPR coronales (Fig. I42 .5b con la orientación en la Fig. 142.5a).

Fig. 142.3a Fig. 142.3b

Las MPR se utilizan a m enudo para el d iagnóstico y planifica­ción qu irú rg ica de las fracturas com plejas. Aportan valiosa inform ación adicional a las imágenes axiales convencionales; la TCS produce imágenes de MPR particularm ente precisas porque los artefactos en escalones d iscontinuos pueden evi­tarse si el paciente colabora conteniendo la respiración.

Las reconstrucciones 3D, com o la de la Figura 142.4, p ropor­cionan imágenes espectaculares, pero sólo sirven de ayuda ante problem as específicos com o la cirugía plástica. En la

mayoría de los casos, la cantidad de tiem po y d inero invertidos en la adquisición y reconstrucción de estas imágenes 3D, es tam ­bién importante.

I

i

Las imágenes y preguntas de esta página ie ayudarán de nuevo a revisar cuanto ha aprendido; las cuestiones se hacen p rogre­sivam ente más d ifíc iles de resolver. Siempre que recuerde las reglas básicas de lectura de TC, evitará llegar a conclusiones erró ­neas. ¡No mirB las respuestas demasiado pronto!

É A U i M m á¿Qué anomalía iden tifi­ca en la Figura 143.1? N om bre tan tos vasos sanguíneos com o sea capaz.

Fig. 143.1

B i a¿Qué variante anatóm i­ca o alteración ve usted en la Figura 143.3? Ase­gúrese de que no pasa B d a por alto.

Fig. 143.3

ftesulta fácil reconocer 'la lesión hepática de la R f ir a 143.5. ¿Cuál es t j DD?

Fig. 143.5

Identifique tan tos órga­nos y estructuras vascu­lares com o sea posible en la Figura 143.2. Ave­rigüe s i existe alguna anomalía.

Fig. 143.

« ¿ F u m a u s te d ? » ¿Qué hallazgos pato­lóg icos encuentra en la Figura 143.4?

Fig. 143

Con frecuencia las ano­malías no se lim itan a un só lo órgano. ¿Qué es lo que aprecia en la Figura 143.6?

Fig. 143

Las siguientes preguntas pueden parecer com plicadas, pero deberia ser capaz de contestar la mayoría de ellas s i s igue las

«reglas del libro».

Describa la lesión hepá­tica de la Figura 144.1.¿Qué pasos seguiría para d e te rm ina r su diagnóstico diferencial? ¿Cómo podría v e r ifi­carlo?

idaasafa¿Son «norm a­les» los hallaz­gos de la Figura 144.2 o sospe­cha que son pa­to lóg icos?

Fig. 144.1 Fig. 144.2

¿Cuál de los dos niveles de imagen de la derecha escogería para llevar a cabo medidas densitom é- tricas de la lesión renal? ¿Por qué?

Fig. 144.3a

e m m mUn paciente es rem itido para estad iticación de un melanoma maligno (Figura 144.4). ¿Está m uy avanzada la lesión? ¿Qué es lo que haría para obtener más in fo r­mación?

é B i r n mUn paciente que ha su­frid o un traum atism o no ha podido ser explorado en posición de decúbito prono. ¿Qué sospecha­ría al ver la Figura 144.5 y cóm o podría obtener más inform ación?

Fig. 144.4Fig. 144.5

Autoevaluacíón 145

e s m s BUn prob lem a para los que ya tienen aJgo de práctica (Ft- fu ra 145.1). ¿Cuánto tiem po le llevó en­con tra r y d iagnos­t ica r correctam ente ios dos hallazgos pa­to lóg icos?

Fig. 145.1

m m m¿Observa algo anor­mal en la Figura 145.2? Si es así, ¿de qué cree que se tra ­ta? (el pequeño d i­bujo indica que la es­tructu ra está llena de líquido).

e a s E iAl menos tres d iagnósti­cos diferenciales deben considerarse en la Figu- a 145.3. ¿Cuál de ellos es el más probable?

En la Figura 145.4 existen tam bién varias posib ili­dades para exp licar la evidente anomalía. ¿Es capaz de encontrar to ­das las posibles lesiones en una imagen así?

Fig. 145.3 Fig. 145.

4 Cuál cree que es # prob lem a en el o s o de la Figura t45 .5 ? ¿Qué in- to m a c íó n adicio- ■ I necesita?

Fig. 145

« i h b »Esta Figura (145.6) pue­de contener varios enig­mas. De nuevo, anote los d iagnósticos más probables y pregúntese qué datos adicionales necesitaría.

Fig. 145.6

I ‘t u

Los cóndilos occipita les de la base del cráneo se articulan con la vértebrael atlas 150a), que es la única que no tiene cuerpo vertebral. La apófis is odontoioes (50b) del axis protruye hacia arriba, por dentro del atlas, y es mantenida en su posi­ción por el ligam ento transverso ( * ) {Figs. 146.1 y 146.2). Este ligam ento puede romperse por una lesión en «latigazo» durante un ^del espacio (« » ) entre el arco anterior del atlas ( * * en as F,gs. 4 6 1 y 146.2) y la odontoides tam bién ha de medirse, como en las radiografías sim p es (F ifl. no debiendo superar los 2 m m en los adultos y los 4 m m en n inos. La arteria vertebral pasa a través del agujero transverso (B8).

^ :< 2 mm

Fig. 146.1 Fig. 146.1 Fig. 146.3

Fig. 146.4a Fig. 146.5a Fig. 146.6a

Protrusíón discal cervicalUna protrusión o hernia discal (prolapso del núcleo pulposo) se demuestra de form a óptim a en los cortes de TC practicados tras una m ielografía (MC en el ESA). La médula espinal es prácticamente Isodensa con el LCR en imágenes sin contras­te. siendo por ello d ifíc il de fin ir sus contornos. Tras una mie- lografia, el LCR (132) será hiperdenso respecto a la médula (54) y al disco.

Normalmente, el LCR rodea uniform em ente a la médula cervi­cal (Fig. 147.1). Un prolapso discal (7 ) que protruya en el espa­cio del LCR se verá fiipodenso respecto al LCR opacificado, rellenando el espacio entre la médula (54) y ei cuerpo vertebral (50). Observe, así m ism o, el seno p iriform e (172), el hueso hioides (159) y los cartílagos tiro ides (169 ) y cricoides (167).

Fig. 147.1a

Fig. 147. Fig. 147.3b

Una tiernia discal se apreciará aún con más claridad en una RM. La imagen sagital potenciada en I 2 de la Figura 147.3a mues­tra la extensión de las protrusiones en el LCR hiperintenso ( ^ ) , frente a la médula, en dos espacios discales. La imagen axial potenciada en T2 (Fig. 147.3b) confirm a que la hernia se lateraliza hacia la izquierda provocando la estenosis del foram en inter­vertebral (^»).

Fracturas de la columna cervicalEs sumamente im portante, después de un traum atism o, detec­ta r fracturas de la colum na cervical o roturas ligamentosas, para poder evitar que se produzca daño m edular al m over o trasladar ai paciente. Las Figuras 147.4a hasta la c muestran

una MPR coronal en la que ei cóndilo occipita l derecho (160) está fracturado (188) m ientras que la odontoides (50b) se m antiene en su posición normal.

Fig. 147.

I » W

I . Q uprtphraq dorsales se articu lan entre sí mediante sus apófis is articulares superiores e in fe rio res (50d), y con las costiHas 51) a t v l de s u fc a r iL s r s la le s - in fe r io re s y supe rio res - y las apófis is t r a n s v e r s a s U F i p . m una ,ma-

U dorsal norm al; los contornos del hueso cortica l son lisos y las trabeculas presentan un patrón tiomogeneo.

Fig. 148.1a Fig. 148.2a Fig. 148.3a

Fig. 148.3b

Fracturas de la columna dorsalLos fragm entos desplazados se identifican gracias a las lineas de fractura (187), óptim am ente empleando una ventana ósea. En la Figura 148.2 tan to la apófis is transversa (5 0 f) com o la costilla correspondiente (51) están fracturadas. En las fractu ­ras-luxaciones com plejas (Figs. 148.3), es posible que la to r­sión o el c izallam iento provoquen la com presión o la luxación

com pleta de la colum na en bloque (Figs. 148.3a, e). U imagen axial de la Figura 148.3a m uestra dos vértebras ( l ^ ) en un m ism o nivel; el topogram a de la Fig. 148.3b indica la posición de la MPR sagital de la Figura 148.3e. La MPR da una idea mas precisa de la fractura y los fragm entos que las reconstruccio­nes 3D, oblicuas anterior y posterior, de las Figuras 148.3c y d.

Fig. 148.3c

Las apófisis transversas (50 f) de las vértebras lum bares se conocen también com o apófis is costrform es. Las vértebras lum bares tienen cuerpos vertebrales (50) mucho más grandes que las dorsales, y es m enor el ángulo de sus articulaciones intervertebraies -in te ra p o fisa r ia s - (50d). Las apófis is espino­sas lumbares no se extienden tan to en dirección caudal com o las dorsales. Las imágenes de la colum na lum bar norm al sue­len m ostrar un hueso cortica l bien definido y una trabeculación

homogénea. A nivel del d isco (Fig. 149.2), puede dar la im pre­sión de que el cartílago hipodenso (50e) está irregularmente rodeado de hueso: se debe a un efecto de volum en parcial o b li­cuo que provoca que parte del cuerpo vertebral adyacente (50) parezca inclu ido en el d isco. Los ligam entos am arillos ( * ) se extienden de una lám ina a la siguiente y a veces son visib les detrás de la médula (Fig. 149.la ) .

Fig. 149.1a

Fig. 149.1h - Fig. 149.2b

/

Fig. 149.3a

k .___Fig. 149.3b

Los cambios degenerativos vertebrales pueden observarse en las articulaciones interapofisarias (50d) (Fig. 149.3). Existe un aum ento de la esclerosis subcondral l i ) ind icativo de la a rtrosis de la articulación.

Hernia d isca l lum barAl igual que en las protrusiones discales cervicales (ver pág. 147), es inpo rtan te establecer si el núcleo pulposo se ha pro- lapsado (herniado) a través del ligam ento long itudinal poste­rior, que está unido al contorno posterio r de los cuerpos ver­tebrales y los d iscos. El material discal que penetra a través del ligam ento longitudinal posterio r y se separa del d isco se cono­ce com o secuestro ( * * ) , y puede estenosar el canal espinal o un receso lateral (Fig. 149.4). Estas estructuras no se valo­ran adecuadamente en la ventana de partes blandas (Fig.

149.4a) debido a su alta densidad, pero se ven con claridad en ventanas óseas (Fig. 149.4b). Una imagen de RM potenciada en Tz (Fig. 149.5) muestra la extensión de la hernia: el d isco alterado ( ^ ) es más delgado, deshidratado (presenta una m enor intensidad de señal [m ás oscura]), y el material extruído ( l i ) im p ro n ta al saco fecal.

Fig. 149. Fig. 149.4b Fig. 149.5

l U U

FracturasCon frecuencia resulta d ifíc il detectar en las radiografías sim ples una fractura de apófisis transversa lum bar (50f), si el fragm ento no está dislocado o lo está m ínim am ente (187). En los cortes de TC, sin embargo, la fractura se demuestra con claridad {Fig.150.1). La Figura 150.2 ilustra un caso de fractura de !a apófis is espinosa (50c). Si la fractu ra afecta a una articu lación (Fig.150.3), ésta puede desarro llar artrosis. Existen fracturas tanto de la apófis is a rticu lar superior com o de la in fe rio r (50d).

Fig. 150.1a

VFig.15G.2a Fig. 150.3a

Fig. 150.1b Fig. 150.2b Fig. 150.3b

Las fracturas antiguas no presentan una línea de rotura bien definida (187). El aumento de la esclerosis y la neoform ación de hueso frecuentemente borran la fractura, pudiendo originarse tam bién una pseudoartrosis, com o vemos en el pedículo fractu ­rado de la Figura 150.4. En las radiografías sim ples puede ser d ifíc il d is tingu ir la esclerosis resultante de una fractura, de la aso­ciada a enfermedad degenerativa.

Fig. 150.4a Fig. 150.4b

lU I

Titnores y metástasisNo todas las lesiones óseas se orig inan en el hueso. Los tum ores m alignos de los tejidos para- W ftebrales pueden tam bién Invadir los huesos.

En la Figura 151.1 se observa una lesión osteolítica ( V ) en un cuerpo vertebral lum bar de una p w e n te con carcinom a de cérvix. En la ventana de partes blandas (Fig. 151.2) se aprecia una ■etástasis paravertebral (7) que engloba la b ifurcación de la arteria ilíaca común (114/5) e in fil­tra la porción anterolateral derecha del cuerpo vertebral.

Fig. 151.1

H | . 151.2a Fig. 151.2b

^ MPR en los planos coronal (Figs. 151.3a y b) y sagital (Figs. 151.4a y b) muestran hasta qué punto ha s ido erosionado el fc ieso, haciendo evidente el riesgo de fractura. Las reconstrucciones 3D (Figs. 151.5a y b), com o ya v im os en la Figura 140.2, « ise na n con claridad la lesión desde la perspectiva lateral y anterior, pero no el grado de destrucción de las trabéculas internas!

Ft|. 151.3a Fig. 151.4a Fig. 151.5a

í. ' I

iS U k .Fig. 151.5b

152 Patología del esqueleto Columna lumbar

InfecciónLos abscesos de las partes blandas paravertebrales o las artri­tis inflamatorias o infecciosas (1 8 1 ) de las pequeñas articula­ciones de la columna, pueden provocar una discitis que final­mente destruya el disco intervertebral (Fig. 152.1). Un absce­so evolucionado se presenta en la ventana de partes blandas

{Fig. 152.1a) como un área de densidad heterogénea rodeada de un halo de realce hiperdenso debido a la hiperperfusión reactiva. En ventana ósea (Fig. 152.1c) sólo se aprecian peque­ños restos óseos del cuerpo vertebral, algunos de ellos des­plazados.

Fig. 152.1a Fig. 152.1b Fig. 152.1c

Métodos de estabilizaciónEn caso de que las medidas terapéuticas como la quimioterapia, los antibióticos y/o la cirugía hayan sido efectivas en el tratam iento de un metástasis o una infección, es posible estabilizar la colum­na insertando material protésico óseo (Fig. 152.2a, b). La selección del material se basa en el tamaño del defecto y en otros factores individuales. En los estu­dios de control estos materiales pueden producir artefactos considerables en las imágenes, gracias a su alta densidad relativa.

Fig. 152.2a Fig. 152.2b

Espacio para anotaciones adicionales:

1 9 0

Los m úsculos anteriores del m uslo son el m úscu lo sartorio y tos cuatro com ponentes del m úsculo cuádriceps (39).

3 más anterior es el recto an terio r (39a) y lateral a él se s c u e n tra el vasto externo (39b). El m úsculo crura l (39c) y el K t o interno (39d ) form an el lím ite anterolateral del canal de il05 aductores, que contiene la arteria y la vena fem ora l super- f c i l (119/120). Los m úscu los aductores incluyen al músculo

interno (38a) -d e localización sup e rfic ia l-, el aductor no (44a), el aductor m enor (44b) y el aductor mayor

6). El músculo pectíneo (37) sólo se ve en las imágenes : caudales de la pelvis.

Los m úscu los posteriores del m uslo producen la extensión de la articu lación de la cadera y la flexión de la rodilla. El grupo consta de las dos cabezas, co rla y larga, del m úsculo bíceps crura l (188), el sem itendinoso (38b) y el sem im em branoso (38c). En el tercio proxim al del m uslo (Fig. 153.1), el tendón hipodenso del músculo bíceps se sitúa al lado del nervio c iá ti­co m ayor (162). En el tercio distal (Fig. 153,3) puede obser­varse la separación del nervio c iático poplíteo interno (162a), que inerva a los m úsculos dorsales, del c iático poplíteo exter­no (162b). Fíjese en la íntima relación de la artería y la vena fem oral profunda (119a/120a) con el fém ur (66), así com o la posición superficia l de la vena safena m ayor (211a).

153.1a Fig. 153.1b

153.2a Fig. 153.2b

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153.3a Fig. 153.3b

54 Extremidad inferior Anatomía normal ae la rodilla

La arteria (209) y la vena (210 ) poplíteas, que tienen su origen por encim a de la interlínea articular, pueden identificarse a la a ltura de la ró tula (191 ) en la fosa entre los cóndilos fem ora­les (66d) (Fig. 154.1). El nervio tib ia l (162a) se encuentra justo por detrás de la vena, m ientras que el nervio peroneo (162b) tiene una situación más lateral. Los m úsculos gemelos interno (202a) y externo (202b) y el m usculo p lantar delgado (203a) se sitúan tras los cóndilos fem orales. La vena safena mayor (211a) tiene una posición medial, en la grasa subcutánea que

recubre al m úsculo sarto rio (38), estando el bíceps crural(188) en la posición lateral.En un corte inm ediatam ente caudal a la ró tu la (Fig. 154.2), se identifica al tendón rotuliano (191c). posterio r al cual se encuentra la alm ohadilla grasa in frarro tu liana (2). Entre los cóndilos del fém ur están los ligam entos cruzados (191b).Con frecuencia se com binan secciones axiales com o éstas con MPR coronales y sagitales (ver tam bién las imágenes de una fractura en la pág. 161).

Fig. 154.1a F ig . 154 .2a

F if l. 154 .2b

Ftfl. 154.1c Fig. 154.2c

Extremidad inferior Anatomía normal de la pierna 155

Los m úsculos de la pierna están d iv id idos en cuatro com par­tim entos por la m em brana interósea entre la tib ia (189) y el peroné (190), y por los septos interm usculares lateral y pos­te rio r (Figs. 155.1 a 155.3). El com partim ento anterior contie­ne al m úsculo tib ia l anterior (199), el extensor largo del dedo gordo (200a) y el extensor largo de los dedos (200b), cerca­nos a los vasos tib ia les anteriores (212).El com partim ento lateral com prende a los m úsculos peroneos laterales largo (201a) y corto (2011i), p róxim os a los vasos peroneos (214). Tanto estos vasos com o el nervio peroneo estarán mal defin idos en ind iv iduos delgados, sin apenas

grasa entre los m úsculos (Fig. 155.2). Los m úsculos flexores se dividen en un grupo superfic ia l y o tro profundo. El grupo superfic ia l incluye a los m úsculos gemelos interno (202a) y externo (202b), el soleo (203 ) y el m úsculo plantar delgado (203a). El grupo profundo engloba al m úsculo tib ia l posterio r (205), el flexor largo del dedo gordo (206a) y al flexor largo de los dedos (206b). Estos m úscu los se identifican particular­mente bien en el tercio d istal de la pierna (Fig. 155.3). Los vasos tib ia les posteriores (213 ) y el nervio tib ia l (162a) d iscu­rren entre estos dos grupos flexores.

R | . 155.1a Fig. 155.1b

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Fig. 155.2b

O 6 ^

Las tres páginas siguientes m uestran la anatomía nor­mal del pie en ventana ósea. Las claves numéricas se encuentran en la solapa trasera.

La serie tíe imágenes co­mienza por un plano a tra­vés del astrága lo (192), inmediatamente dista l a la a rticu lac ión tib ioas traga li- na. En la Figura 156.1 ve­mos el extrem o distal del peroné o m aléolo lateral (190a) y la parte superior del calcáneo (193). En la Figura 156.2, aparece el «sustentacu lum ta li» o apófis is m enor del calcá­neo (193a).

Otros huesos del metatarso se identifican más dístal- mente; el hueso escafoides(194) comienza a aparecer en la Figura 156.2, pero su articulación con el astrága­lo se evalúa m e jor en la Fi­gura 156.3. En condiciones norm ales, las superfic ies articu lares son lisas y el espacio sinovial entre los huesos es de anchura uni­forme.

Compare estas imágenes de un pie norm al con las fotografías de fracturas de las páginas 158 y 159.

El tendón de Aquiles (215), que se fo rm a a partir de tan to el m ú scu lo sóleo (203) com o de los gemelos (202), se encuentra en la parte p o s te rio r de estas ilustraciones.

Fig. 156.1a Fig. 156.1b

Fig. 156.2a Fig. 156.2b

Fig. 156.3a Fig. 156.3b

Fig. 157.1a Fig. 157.1b

El hueso cuboides (195) se sitúa en el margen lateral del pie, entre el calcáneo (193) y el escafoides (194). Las cuñas o huesos cunei­fo rm es externo (196c), m edio (1 96 b ) e in te rno (196a) se encuentran por delante del escafoides (Fig.157.1).

La trans ic ión hacia los me- tatarsianos (197) no siem ­pre está bien definida, debi­do a efectos de volumen parcial, ya que el plano de las articulaciones tarsom e- tatarsianas form a un ángu­lo oblicuo con los cortes (Fig. 157.2). Así, estas a rti­culaciones se pueden eva­luar con m ayor precisión en reconstrucciones m u lti- planares que tengan en cuenta esta oblicuidad (ver Fig. 158.1).

Los m úsculos lum bricales, el cuadrado plantar y los m úscu los flexores cortos del pie (208) se identifican inm ediatam ente por debajo del arco que describen los m eta tarsianos, pero su grado de defin ición en TC suele ser pobre (Fig.157.3).

Fig. 157.2a Fig. 157.2b

Fig. 157.3a Fig. 157.3b

Fig. 158.1a

Las reconstrucciones m ul- tiplanares son de gran u tili­dad para la valoración de las fracturas del pie. La radiografía d ig ital lateral de la Fig. 158.1a ind ica el ángulo del plano de la im a­gen, que es paralelo al eje longitudinal del pie, como se ve en la Figura 158.1b. Esta reconstrucción se extiende desde los maléolos lateral (190a) y medial (1B9a) (en el lím ite in fe rio r de la imagen), a través del astrágalo (192) y el escafoides (194), hasta las tres cufias (196a-c), incluyendo también en la sección dos de los metatarsianos (197). Observe lo lisas que son las superfic ies articu lares y la uniform idad de los espacios que las separan.La imagen sagital de la Figura 158.2b fue recons­tru ida en una posición algo más lateral (m ostrada en 158.2a), de form a que incluyese al cuboides(195). Los m úsculos flexores cortos (208) y los ligam entos plantares se reconocen bajo el arco del pie, m ientras que el tendón de Aquiles (215) es más posterior.

Fig. 158.1b Fig. 158.1c

Fig. 158.2a Fig. 158.2b Fig. 158.2c

D iagnóstico de fractu rasEn el plano axial o rig inal ya se aprecian los signos típ icos de fractu ra (Fig. 158.3a): irregularidades en el contorno de la cortical ( ♦ ) , fragm entos desplazados ( k ) y una línea de fractura ( • ^ ) en el calcáneo. La IVIPR en el plano coronal (según se indica en la Fig. 158.3b) muestra que no sólo está fracturado el calcáneo ( \ ) , sino que existe una fractura m uy fina del astrágalo ( ^ ) que afecta a la articu lación del tob illo (Fig. 158.3c).

Fig. 158.3a

Las fracturas de) pie fweden no detectarse m lcialm ente en las radiografías convencionales s i no existe desplazamiento s ign i­f ica tivo de ios fragm entos óseos. Si persiste el d o lo r en el pie. una radiografía de con tro l puede m ostrar la fractura, pues cuando son m uy finas se ven m e jor tras llenarse de sangre. O tra posibilidad sería ver en una TC las delgadas líneas de fractu ra (187), com o las del astrágalo (192) de la Figura 159.1.

En las fracturas crónicas, el fragm ento desplazado ( * ) suele

volverse redondeado (Fig. 159.2). En este ejemplo resulta obvio que en realidad había dos fragm entos, porque se ve una segunda línea de fractura ( 4 ) cerca de la principal (187).

A m enudo es d ifíc il tra ta r las fracturas com m inutas del calcá­neo (193), producidas por ejemplo en caídas (Fig. 159.3), por la presencia de m últip les pequeños fragm entos desplazados. Una reconstrucción estable del arco del pie puede no ser fac­tib le . y ob ligar a un largo período de baja por enfermedad.

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Fig. 159.2b

Fig. 159.3a

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Fig. 159.3b

In feccionesLa evaluación de las fracturas de los huesos largos pertenece sobre todo al ám bito de la radiología convencional, siendo útil la TC para localizar fragm entos desplazados y en la planifica­ción preoperatoria de las fracturas com m inutas. Las infeccio­nes, no obstante, se valoran con m ayor precisión en la TC que con radiografías sim ples, porque la destrucción ósea se apre­cia m ejor en la ventana ósea (Fig. I6 0 . ic ) , y se docum enta la afectación de las partes blandas (178) en su ventana corres­pondiente (Fig. 160.1a). Este paciente tenía una a rtritis séptica

en la articu lación de la cadera izquierda, con lesión del acetá­bulo (60) y de la cabeza fem ora l (66a).Los abscesos se aprecian con más claridad tras la adm in istra ­ción de contraste i.v. (ver Figs. 160.2a y I60 .2c ). El aumento de la vasculanzación en la pared y el líquido del in te rio r del abs­ceso (181 ) se distinguen bien de la grasa que los rodea (2). El edema im pide la delim itación individual de los m úsculos adya­centes (38,39,44) (com parar con la pierna derecha). Es posi­ble que se produzca gas (4), y que se sitúe en los te jidos ve­cinos.

Fig. 160.1a

Fig. 160.1b

Fig. 160.1c

Fig. 160.2a

Fig. 160.2b

Fig. 160.2c

T U 1

FracturasAnte una fractura de la rodilla , es fundam ental una reducción precisa de los fragm entos para evitar irregularidades de la super­fic ie a rticu lar que puedan conducir a la aparición de artrosis. En el caso siguiente, los cortes axiales muestran con claridad el desplazamiento lateral de un gran fragm ento ( i ^ ) de la tib ia (F ig s . l6 l. la y le i . lb ) . La MPR coronal (Fig. I6 l.2 b cuyo nivel se indica en 161.2a) ilustra el grado de lesión del p la tillo tib ia l.

Fíg. 161.1a Fig. 161.2a

Fig. 161.1b Fig. 161.2b

Fig. 161.3a

Fig. 161.3b

La reconstrucción 3D en una prayección posterolateral (Fig. 161.3a) no resulta de gran utilidad, pero desde una posición craneal (Fig. 161.3b) s i da una im presión adecuada del p la tillo tit)ial y de la línea de fractura, al exc lu ir de la imagen los cóndilos fem o­rales.

Lista de verificación para el aparato locomotor: diagnóstico de las fracturas¿Deform idad en escalón, solución de continuidad de la cortica l (indicios de fractura?¿Fractura con afectación articu la r (riesgo de a rtrosis)?¿Estabilidad frente a la carga?

Columna vertebral: por e jem plo, modelo trico lum n ar de Denis {colum na cervical); clasificación A-B-C de MagerI (co lum na torácica)

¿Fractura so litaria o m últip le, grado de luxación (cirugía program ada)?¿Antigíjedad de la fractura?• Reciente -► fisu ra con bordes puntiagudos y afilados• Antigua -► con zonas esclerosadas, form ación de callosidades

¿Riesgo de pseudoartrosis por la persistencia de la fractura?¿Fractura traum ática o patológica {in filtrac ión tum ora l del íiueso)?

No es siempre posible determ inar la naturaleza de una lesión solamente por su aspecto y densitom etría en la TC. En tales casos, se puede efectuar una biopsia guiada por ecografía o TC. Ha de revisarse el estado de la coagulación y el recuento plaquetario, y obtener un consentim iento inform ado.

En la Figura 161.1, se va a b iopsiar una masa del lóbulo caudado ( * ) hepático (122). La proxim idad de la arteria hepática, la vena porta (98/102) y la vena cava in fe rio r (80) deja só lo una estrecha vía de aproxim ación para la aguja, desde el lado derecho (Fig. 161.1a). P rim ero se determ ina en qué corte parece de m ayor tam año la lesión. Se lim p ia la piel y se aplica anestesia local. La aguja se inserta entonces a tra ­vés deí parénquim a hepático hacia la lesión, siendo a veces necesario realizar ligeros cam bios en su angu- lación (Figs. 162.1b, 162.1c y 162.Id ) . La d is tanc ia puede ser calculada en todo m om ento durante el procedim iento, com o se ve en la Figura 162.1h. Tras realizar la b iop­sia. se obtiene una imagen para descartar la aparición de hem orra­gia. Si se produce un neum otorax durante una biopsia pulmonar, hay que obtener imágenes del tórax en espiración para exc lu ir un neum oto­rax a tensión.

Fig. 162.1a Fig. 162.1b

Fig. 162.1c Fig. 162.1d

Ante una lesión retroperltoneal cercana a la colum na vertebral, la b iopsia suele practicarse en posición de decúbito prono. Por ello, la orientación en la Figura 162.2 es a lgo Inusual y hay que prestar atención para no con fund ir el lado Izquierdo con el dere­cho; pero por lo demás, el procedi­m iento es idéntico.Tras escoger el nivel óptim o (diám e­tro m áximo de la lesión) y después de la limpieza cutánea y la anestesia local, se introduce la aguja (Fig.162.2b) y se tom a la biopsia. El material obtenido debe ser Inmedia­tamente preparado para su análisis c lto lóg ico e h lsto logico,A menudo se evalúa m ejor el tam a­ño y la extensión de una fístu la cutá­nea si se instila MC en ella a través de un catéter (Fig. 162.3). En este ejemplo, la cadera se había infecta­do y un absceso ocupaba la articu­lación tras la c irugía protésica.

Fig. 162.2a Fig. 162.2b

Fig. 162.3a Fig. 162.3b

Protocolos de inyección para TC espiral (Helicoidal) 163

Los recientes avances técn icos en TCS han reducido el tiem po necesario para la adquisición de los datos, perm itiendo la obten­ción de imágenes en d istintas fases de la d ifusión de un bolo de MC. Existe abundante docum entación sobre estudios de perfu ­sión bifásicos y trifás icos del hígado [1 7 ,1 8 , 2 1 ,2 2 ,3 5 ,4 0 ], Conceptos técn icos com o la determ inación del óptim o flu jo (ritm o de in fu s ió i) del MC, el establecim iento de los tiem pos de retraso de exploración más eficaces o la segmentación de la inyección del MC con pausas intermedias, son aún objeto de debate e investigación clínica.

FlujoAlgunos radiólogos examinan el hígado con una tasa de flu jo entre 3 y 6 m l/seg. [36, 3 7 ,3 8 ], pero no existe una diferencia significativa en la detección de lesiones focales hepáticas si se emplea una tasa de flu jo de tan sólo 2 m l/seg. [21, 40 ], Los d is tin tos ritm os de in fusión tienen su im portancia a la hora de escoger el calibre y la posición de la vía i.v,

PitchLas lesiones pequeñas se detectan m ejor si el p itch es bajo. El Pitch representa la relación entre la velocidad con que se des­plaza la mesa / la rotación del gantry y el ds. Por ejemplo, si tanto el desplazamiento de la mesa com o el g roso r del corte (ds) en TC rutinario de tórax y abdomen son 8 mm , el fac to r pitch s e rá l.Para reducir la dosis de radiación, el desplazamiento de la mesa puede ser m ayor que el ds, lo que producirá huecos en el volumen del bloque de datos que sólo se evitarían aum en­tando el ds (consulta r tam bién el capítulo sobre efectos de volum en parcial, pág. 10). Si el ds efectivo ha de ser pequeño, com o en la TC del cuello, un desplazamiento de 5 mm con un ds de 5 mm también produce un pitch de 1.Si. por ejemplo en TC de tórax, el ds es de 10 m m y el despla­zam iento 8 mm , las secciones se solaparán y el pitch será de0. 8.

Retraso de exploraciónB m om ento óptim o para com enzar la adquisición de datos t a s la inyección i.v. del MC depende tan to de las condiciones c ín icas de cada paciente com o de la tasa de f lu jo selecciona­da. El retraso de la exploración ha de ser mayor, incluso el

doble del normal, en pacientes con insuficiencia cardíaca. Los tiem pos que se proponen en las páginas siguientes son para pacientes sin enfermedad cardíaca alguna. Se han desarrolla­do aplicaciones de los equipos para detectar la llegada del bolo de MC, de form a que se puedan obtener las Imágenes con el realce más adecuado.

Protocola de inyecciónLa cantidad de MC utilizado debe ser la m ínim a posible, no sólo por razones económ icas sino para evitar problem as rena­les. De ahí la relevancia de hallar una técnica que perm ita una correcta definición de los vasos sanguíneos con el menor volum en de MC. M ientras muchos radió logos inyectan el MCi.v. con un ritm o de infusión constante, o tros han dem ostrado que la defin ic ión aumenta empleando la técnica de inyección bifásica, por ejemplo en la TC del cuello. Los m étodos de inyección mejorarán a medida que más y más radió logos u tili­cen diariamente la TCS. Hasta ahora, la experiencia nos dice que el empleo de perfusores autom áticos proporciona una opacificación más homogénea y resultados más fiables que las inyecciones manuales.

Inyección de pruebaSi se utiliza una bomba de perfusión, hay que com probar p ri­m ero manualmente la vía i.v. para asegurar que la posición del catéter es correcta y determ inar la capacidad de volum en de la vena. Entonces se ajusta a esta capacidad la tasa de flu jo auto­mática para evitar el daño del vaso o la extravasación.Si algún lector desea una inform ación más com pleta, se reco­miendan las referencias 34 y 39.

Espacio para anotaciones:

A continuación se presentan algunos protoco los para el estudio con la TC espiral de varios cortes, configurados para el aparato «Volume Zoom » de la compañía Siemens. Para las indicaciones que no se resuelvan, por experiencia, con la técnica espiral, sino que requieran un estudio secuencial, se puede acudir a la opción «Seq.» en lugar del desplazamiento de la mesa en mm por rotación (« feed /ro t.» ). El usuario debe ajustar de antem a­no la colim ación del corte («Koll.»). No obstante, tam bién se puede eleg ir un grosor eficaz del corle («SD») reconstruido si se dispone de aparatos dé cortes m últip les. El intervalo de reconstrucción («R l») indica el margen con que se reconstruyen después los cortes a partir del con jun to de datos trid im ensionales. La indicación núcleo (Kernel) se refiere a los a lgo ritm os del fabricante para la visualización en pantalla: H = head (cabeza); U = Ultrahigh (ultraelevado), B = Body (cuerpo).Para la adm in istración del medio de contraste radio lógico {«KM »), las cantidades se han calcu­lado en m i y la velocidad de inyección del aparato («Flow»), en m l/segundo. Además, se indica el retraso («Delay»), es decir, cuántos segundos deben pasar después de in ic ia r la inyección del medio de contraste para adqu irir los datos con el Gantry. La señal «BT» s ign ifica «Bolus-Tracking» (rastreo de la embolada), es decir, un program a autom ático de inicio. Para ello, se coloca la región de interés, por ejemplo en la aorta descendente. Si el grosor Intravascular excede el va lo r lim inar establecido (es decir, llega la embolada del medio de contraste), el aparato comienza autom ática­mente a a dqu irir las imágenes. Esta es una opción que ofrecen hoy casi todos los aparatos m oder­nos, De esta manera se evita la sobrecarga inne­cesaria de radiación. Otra posibilidad para ahorrar la dosis radiactiva es aum entar el fac to r «Pitch» (véase la pág. 163), aum entando la relación«Feed/Rotation».

«Seq» = adquisición secuencial de datos«feed/Rot.» = desplazamiento de la mesa por

rotación«Koll.» = colim ación del corte«SD» = g roso r del corte«Rl» = intervalo de reconstrucción«KM» = media de contraste«Flow» = volum en del m edio de contraste

inyectado/tiem po«Delay» = retraso después de empezar la

adm in istración del medio de con­traste

«BT» = program a autom ático de inicioPitch = fac to r «Pitch» (facto r de expan­

sión)NTP = trasplante de riñónHCC = carcinom a hepatocelular

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Colimación (p, ej., 4 x 2 ,5 =10)

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f Naturalmente, no se dispone de valores absolutos válidos para algunas indicaciones. Aun así se pue­den ind icar algunos valores orientativos, tom ados de la experiencia, que cada operador ajustará a su aparato en concreto y a las indicaciones. En general, se propone una rotación más lenta para el d iagnós­tico de las fracturas óseas (rotación = 1,5 segundos) y más rápida {rotación = 0,75 segundos) para los te jidos blandos. Si no se indica el intervalo de reconstrucción (R l), se prefiere la adquisición con­vencional sin aplicar la técnica espiral.

Aplicación de medios de contraste:La adquisición de los datos suele empezar, en los estudios realzados con contraste, con cierta latencia (Delay) después de la inyección i.v. del medio de contraste. Además, se indican algunas recomendaciones sobre la cantidad del medio de contraste (m i) y la velocidad de inyec­ción («flow»).Los parámetros restantes del voltaje (kV) y de la corriente del tubo (mAs) suelen venir ya regulados y preprogram ados de fábrica para determ inadas indicaciones. El cálculo de la denominada ventana (véase la página 13) depende del corte del te jido deseado. Se indican los valores de la anchura (width) y del centro (center) de la ventana.

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168 Soluciones de la Autoevaluación

La numeración de los e jercicios y las soluciones es consecuti­va. Algunas cuestiones tienen varias soluciones correctas d is ­tin tas. En los casos en los que es posible responder al e jerci­cio sim plem ente consultando algún capítulo del libro, se ind i­ca dónde hallar la inform ación deseada.

Una vez que haya contestado a las preguntas, compare su puntuación y resultados con los de sus colegas. Las puntua­ciones de la derecha le darán idea del grado de d ificultad. Disfrute con la prueba.

Solución al ejercicio 1 (pág. 30)Encontrará la secuencia de lectura de TCC en la página 24. Cada paso le da 1/2 punto y la secuencia correcta, 3 puntos extra, lo que sum a un to ta l de 9,

Solución al ejercicio 2 (pág. 43)

Ventana pulm ón/p leura Ventana ósea Ventana de partes blandas

Solución al ejercicio 3 (pág. 43)

Centro - 200 UH + 300 UH

+ 50 U H

Anchura 2000 UH 1500 UH

350 UH

Escala grises - 1 2 0 0 3 + 800 UH - 4 5 0 a + 1050 UH

- 1 2 5 a + 225 UH

a) Sulfato de Bario:

b) Gastrografín:

De rutina en TC de abdomen o pelvis, si no existen contraindicaciones. H idrosoluble pero caro; emplear si se sospecha íleo por perforación o fístu las, o previamente a cirugía.

30 min. antes de TC abdomen superior, o 60 min. antes de TC abdominal completa. 20 min. antes de TC de abdomen superior,o 45 min. antes de TC abdom inal completa.

No adm in istrar MC oral para ver un conducto ileal poco después de la intervención. 1

a) Insuficiencia renal (creatinina, posiblemente actaram iento de creatinina, función tras trasplante o nefrectomía) 2b) H ipertiro id ism o (¿existen signos clín icos?, si así es. com probar el estado horm onal e incluso realizar ecografía

tiro idea y gammagrafía) 2c) Alergia a MC (¿Se ha inyectado ya el MC?, ¿existen antecedentes de reacciones alérgicas?) 2

Solución al ejercicio 5 (pág. 43)La diferenciación entre estructuras tubulares y nodulares se realiza comparando series de imágenes.

Solución al ejercicio 6 (pág. 43)Los vasos en los que aparece el artefacto por endurecim iento del haz debido a la a flu jo del MC son la vena cava superior, la vena cava in fe rio r y la vena subclavia.

Solución al ejercicio 7 (pág. 46)Las fracturas, los procesos inflam atorios, los tum ores o las metástasis pueden ser la causa del engrosam iento de membranas mucosas y retención de secreciones en las celdas mastoideas y oído medio, que norm alm ente están neumatizadas.

I

Solución al ejercicio 8 (pág. 55)Esta imagen requiere un atento estudio. Encontrará varios tipos de hemorragia intracraneal y sus com plicaciones.

• Engrosam iento de las partes blandas de la región frontoparieta l izquierda (extracraneales, sugestivode traum atism o cefálico) 1

• Hematoma subdura l sobre el hem isferio derecho que se extiende hasta el occipita l (h iperdenso) 2• Edema de localización frontoparieta l derecha, posiblemente acompañado de un hematoma epidural 2• S ignos de hemorragia subaracnoidea en varios surcos parietales derechos, adyacentes a la hoz 2• El hematoma se ha abierto al ventrículo lateral derecho, que está prácticamente obliterado 4• El plexo coroideo del ventrícu lo lateral izquierdo tiene un aspecto norm al 1

• Existe un desplazamiento de la línea media hacia la izquierda, y el edema rodea a la sustancia blanca periventricu lar en el iado derecho. 2

• Es de esperar la presencia de h ipertensión intracraneal (p o r obstrucción ventricu la r) y la hem iación del cerebrotsor t it á u o ií 4

Solución a l e jercicio 9 (pág. 70)La d iferenciación entre sustancia g ris y sustanc ia b lanca es buena con ventanas cerebrales estrechas.

Centro o nivel Anchura Escala de gris+ 3 5 U H 8 0 U H - 5 U H a + 7 5 U H

Los cortes de TCC norm alm ente se orientan para le los a la línea orbitom eatal, de fo rm a que los estud ios in ic ia les y de segu im ien to pueden com pararse de fo rm a precisa En el peñasco del hueso tem pora l se obtienen cortes de 2 m m de g ro so r y 4 m m de desplazam iento, y luego, el g roso r y el m ovim iento de la mes se fijan en 8 mm

Solución a l ejercicio 10 (pág. 70)Hem orrag ia cerebral Hem orragia subaracnoidea Hem atom a subdural

Hem atom a epidural

Com plicaciones

h iperdensa si es reciente, a m enudo con edema perifé rico h ipodenso sangre h iperdensa en vez de LCR hipodenso en surcos y cisternas área sem iluna r h iperdensa adyacente al cráneo, cóncava hacia córtex, no lim itada p o r suturas cranealesárea h iperdensa biconvexa adyacente al cráneo, lisa hacia el córtex, siem pre lim itada p or su tu ras craneales hem orrag ia intraventricular, obs trucc ión del f lu jo del LCR, edema, peligro de herniación

22

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4

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La hem orrag ia subaracnoidea en los niños puede ser sólam ente v is ib le al lado de la hoz o en la c isura de S ilv io (la teral).Solución a l ejercicio 11 (pág. 70)

Solución al ejercicio 12 (pág. 70)La práctica conduce a la p erfecc ió n ...

Solución al ejercicio 13 (pág. 70) C X D 9Fractura del hueso fro n ta l derecho y ausencia del seno fro n ta l derecho (esta ú ltim a es una varian te congénita y no un hem osi- nus, según nos ind ica la trabecu la c ión ósea).

Solución al ejercicio 14 (pág. 70)Pregunta d ifíc il; en la vena yugu la r in terna izqu ierda se observa una sedim entación inusual del MC ocasionada por la lentitud del f lu jo sanguíneo. La asim etría de las venas yugula res no es un s igno de tro m b o s is . El absceso cervical derecho p rovoca la mala de lim itac ión de la m uscu la tura del cuello.

Solución al ejercicio 15 (pág. 71) d B ^En este paciente, el espacio subaracnoideo superfic ia l está s in duda dem asiado adelgazado y los ven trícu los d is tend idos. Estos s ignos ind ican que el drenaje del LCR está reducido o bloqueado y que existe peligro inm inente de hern iación cerebra l. El edema cerebral es generalizado. Se debe con su lta r a un neurociru jano acerca de la necesidad de co locar un drenaje intraven- ír ic u la r

Solución a l ejercicio 16 (pág. 71;Es posible con fund ir con un artefacto la hem orrag ia subaracnoidea adyacente al lóbu lo fro n ta l izquierdo, cuyo con to rno es d ibu jado por la sangre. Si no apreció anom alía alguna, repase el capítu lo del cráneo.

Solución al ejercicio 16 (pág. 71)Desde luego, ha aprovechado el consejo de no darse p o r ven c id o dem asiado p ro n to : el m úscu lo recto medial derecho (47c) está engrosado. Es el segundo m úscu lo más fre ­cuentem ente afectado po r la o fta lm opatía endocrina. Si no es capaz de recordar cuál se afecta p rim ero , vuelva a la página 59.

Solución al ejercicio 18 (pág. 71)

Parte de la pregunta era engañosa a propósito, pero confío en que no le haya parecido mal. No se ve ninguna hemorragia intracraneal reciente en esta imagen (Fig. 71.4, que es la misma que la Fig. 170.1). La altera­ción del lóbulo fronta l izquierdo es un área de atenuación reducida debida a una liem orrag ia más antigua (180), que se encuentra ahora en su fase de reabsorción (4 puntos). La hinchazón extracraneal y la contusión del área fro n to p a rie ta l izqu ierda (1 pun to ) también tienen 2 semanas de evolu­ción, Por descontado, para determ i­nar la naturaleza del foco hiperdenso, sobre todo en el lado derecho, tendrá que poder consu lta r las imágenes adyacentes {4 puntos). El siguiente corte en dirección caudal (Fig. 170.2) muestra que estos focos correspon­den a los techos o rb ita rios ( * ) , al hueso esfenoidal (60) y al peñasco ( * * ) (1 punto por cada uno). Estos efectos de volum en parcial se analiza­ron en la página 51. Si no los ha iden­tificado correctamente en este e jerci­cio, tóm elo com o un aviso y será menos probable que le suceda de nuevo.

Fig. 170.2a Fig. 170.2b

Solución al ejercicio 19 (pág. 80)Compare su lista de examen de TCC con la de la página 72. Como en el ejercicio 1, cada apartado vale 1/2 punto y la secuen­cia correcta, 3 puntos.

Solución al ejercicio 20 (pág. 110) C E D 9Existe una zona de baja atenuación por relleno incom pleto con MC de la vena ázigos, probablemente secundario a una tro m ­bosis. El esófago no se define con claridad. Se aprecian líneas hipodensas que cruzan la arteria pu lm onar principal y la arteria pulm onar derecha: se trata de artefactos, pues se extienden más allá de la luz de d ichos vasos (2 puntos).

ISolución al ejercicio 21 (pág. 110)¿Ha sugerido la realización de una broncoscopia o una biopsia para acla­rar la naturaleza de esta « lesión»? Si es así, debe repasar las reglas bási­cas Ce lectura de TC. Si se acordó de consultar prim ero las otras imáge­nes de la serie, com o por ejemplo la de la derecha, habrá conclu ido que la «lesión» corresponde a la articu lación esternoclavicular (% ) . Estamos ante o tro efecto de volum en parcial. Hay cam bios degenerativos en esta articulación, pero no lesiones ni inflam aciones pulmonares.

Abb. 170.3

1/1

Solución al ejercicio 22 (pag. 11Oj * Solución al ejercicio 23 (páo. 1 10) * Solución al ejercicio 24 (pág. 111;El origen del súb ito do io r oe espalda de este paciente era la disección (172 ) de un aneurisma aórtico (1 punto). En este corte, tanto la aorta ascendente (89a) com o la descendente (89c) (1 punto cada una) presentan un «flap» de d i­sección. Se tra ta de una disección TipoI de DeBakey (1 punto).

Éste es un caso de carcinom a bronco- génico (no se ve la obstrucción bron­quial en esta imagen). Existe una ate- lectasia de todo el pu lm ón izquierdo (84) (2 puntos) y un derrame (8 ) relle­na el espacio pleural (2 puntos). ¿Ha detectado el GL m ediasíin ico metastá- sico (6 )? (2 puntos).

El hallazgo patológico más obvio es el carcinom a broncogénico (7 ) del pul­m ón izquierdo. El pu lm ón derecho muestra bullas enfisematosas (176). La biopsia guiada por TC debería ser factib le sin que se produzca un neumo- tórax, dada la amplia base pleural del tu m o r (2 puntos).

Flg. 171.2 ^Fig. 171.1

Solución al ejercicio 25 (pág. 111)El pequeño c lip m etá lico (183) es la pista que sugiere que el estóm ago ha s ido transpuesto quirúrgicam ente al mediastino. La estructura de pared gruesa y luz irregu­lar es una porción del estó­mago (129), y no un tu m o r esofágico. En el m om ento de la adquisición de los datos el estómago se estaba contra­yendo, por lo que no resulta tan fác il su iden tificac ión como en la Figura 101.2.

Solución al ejercicio 27 (pág. 111)Tal vez haya sido el con torno irregular del d iafragm a (30) (1 punto) lo p rim ero en llam ar su atención, pero se tratago n o rm a , El paciente era fum ador y presentaba pérdida de peso. Debe pedir en prim er lugar una ventana de pulm ón para des­cartar metástasis (7) o un rcarc inom a broncogén ico (5 pun tos). Cuando se exam ina un tórax, debe adoptarse com o procedi­m iento estándar el empleo de ambas ventanas, de partes blandas y pulm ón (Fig. 171.5a).

Fig. 171.3

Solución al ejercicio 26 (pág. 111)Ya conoce este trág ico caso de carcinom a broncogénico en una joven gestante (por ello no se emplea MC, ver Fig. 108.2), El com partim ento anterior del derrame m alig­no (3 puntos) ha provocado el colapso del pulm ón derecho (2 puntos), por lo que ha sido drenado. Una vez lim piado el coágulo de fib rina del catéter, el pulm ón se ha reex- pandido, prolongando la vida de la madre hasta el nacim iento de su hijo sano. ¿Se ha fijado en el GL metastásico de la axila dere­cha? (1 punto).

Flg. 171.5a

Solución al ejercicio 28 (pág. 111)Estas dos imágenes muestran una rama aberrante del cayado aórtico: la arteria subclavia pasa por detrás de la tráquea y el esó­fago hacia el lado derecho dei cuerpo. Recuerde que esta variante anatóm ica se mencionó, sin ilustración, en la página 98.

Solución al ejercicio 29 (pág, 135)Además de los niveies hidroaéreos del intestino dilatado (2 puntos) asociados con un íleo, debería haber percibido la dilatación del uréter derecho por delante del m úsculo psoas (2 puntos). El d iagnóstico correcto es, por tanto, íleo e h idronefrosis. Quizás se ha dado cuenta de que se tra ta del m ismo caso de la Figura I28 .2a , en un nivel a lgo más craneal.

Solución al ejercicio 30 (pág. 143)En este caso se aprecia una hernia inguinal Izquierda (177) (1 punto), y GL norm ales (6 ) bilaterales (1 punto). ¿Ha identifi­cado la arteria fem ora l superfic ia l (119), la arteria fem oral p rofunda (119a), la vena fem ora l superficial (120 ), la vena fem ora l p rofunda y los vasos glúteos (162)? (1 punto cada uno).

Solución al ejercicio 31 (pág. 143)_______________Debería haber reconocido el adenoma (134) de la glándula suprarrenal derecha (2 puntos). Por 1/2 punto cada uno, ten ­dría que ser capaz de nom brar o tros 10 órganos. Consulte las claves num éricas si tiene dudas.

Flg. 172.1 -

Solución al ejercicio 32 (pág. 143)_____________________ __Éste es un caso auténtico de s itus inversus (2 puntos). Ade­más, se habrá fijado en que la atenuación del hígado (122 ) es anorm alm ente baja: hígado graso (2 puntos).

Solución al ejercicio 33 (pág. 143)------------------------------ -El m ism o contenido de la pregunta habrá llamado su aten­ción sobre las placas de aterosclerosis (174) de las arterias ilíacas comunes (113) (1 punto). La de la izquierda form a parte de un aneurism a aórtico (2 puntos).

Solución al ejercicio 34 (pág. 143)Es de esperar que haya detectado la metástasis (7 ), grande e irregular, del segmento posterio r del hígado (122) (1 punto). ¿Ha v isto tam bién la metástasis más anterior, de menor tam año? (3 puntos). El OD puede inclu ir un quiste hepático atípico (1 punto) o, en el caso de la lesión anterior, un arte­facto por volum en parcial del ligam ento fatciform e (1 punto).

Solución al ejercicio 35 (pág. 143)___________________________Los dos quistes (169) del riñón derecho (135 ) son inconfun­dib les (1 punto); pero tam bién existen m últip les lesiones hl- podensas en el bazo (133 ), secundarias a candidiasis espié- nica (3 puntos). Otras posibilidades que tal vez haya pro ­puesto son el infrecuente lin fom a nodular, y las metástasis esplénicas del melanoma (1/2 punto cada una).

Fig. 172.5 Fig. 172.6

■ f «f

Solución al ejercicio 36 (pág. 144) O f f l ®La Figura 173.1 representa el corte siguiente al de la Figura 144.1, y demuestra que el área hipodensa del hígado corres­ponde a la vesícula biliar. Si tía sugerido la realización de otras pruebas, com o aspiración o b iopsia, antes de revisar las secciones adyacentes, reste 3 puntos.

Solución al ejercicio 37 (pág. 144)Tai vez haya pensado que los puntos hiperdensos ai lado del recto (146 ) representan GL (6) calcificados {1 punto). No obstante, los linfáticos se delim itan tan bien porque aún man­tienen la opacificación tras una lin fografia (3 puntos). ¿Ha v isto tam bién las placas ateroscleróticas (174 ) de las arterias fem orales (119) (1 punto)?

Fig. 173.1

Solución al ejercicio 38 (pág. 144)Obtendrá la densitom etría más precisa de un quiste si selecciona un corte sin ningún efecto de volum en parcial proveniente del parénquima renal, com o en la Figura I44 .3b (1 punto). El resultado de tas mediciones en la Figura 144.3a sería demasiado a lto (2 puntos). Como este m ism o caso ya se d iscutió en la página 127, quítese dos puntos si su respuesta es incorrecta.

Solución al ejercicio 39 (pág. 144)___________________La ilustración mostraba solamente una metástasis en el lóbu­lo hepático derecho (1 punto) de un caso con hepatomegalia (1 punto). Mediante la TCS trifásica, se hacen v isib les más metástasis (2 puntos). La portografía arterial por TC (3 pun­

tos) es más in­vasiva que la TCS sim ple, pero ha dem ostrado que en el bazo hay también me­tástasis.

Fig. 173.3

Solución ai ejercicio 41 (pág. 145)Si ha detectado la trom bos is aguda (173) de la vena fem oral derecha (118), anótese 3 puntos, ¿Ha identificado también el quiste sinovial (175) del lado izquierdo (3 puntos)? Su DD puede inc lu ir el linfom a, una hernia crural / inguinal, o una metástasis (1 punto cada una). Si ha confundido el quiste con una trom bosis de la vena fem ora l izquierda, ha de restar 3 puntos. La vena (118) está al lado del quiste.

Solución al ejercicio 40 (pág. 144)Para m ayor documentación, debería so lic ita r la ventana ósea (2 puntos) y por supuesto los cortes adyacentes (2 puntos), y así poder evaluar la fractura pélvica. Es del m ism o modo im portante determ inar si la fosa acetabular está afectada

(2 puntos). Las fracturas de los huesos del pubis ya se veían en la ventana de par­tes blandas (Fig.144.5), p o r estar sus fragm entos ligeramente des-

________________ _______ ____ plazados.

Fig. 173.4

i'‘ni'ni'iirM=»?nnrinf#'m!twOtro ejemplo de efecto de volum en parcial: el colon s igm o i- de estaba sólo en apariencia «dentro» de la vejiga urinaria (4 puntos). Lo prim ero a ped ir sería ver los cortes adyacentes (2 puntos). Recuerde que este caso ya se d iscutió en la pági­

na 112 (ve r la Fig. 112.5a).

IFig. 173.5

I f ^

Solución al ejercicio 43 (pág. 145)___Los artefactos por endurecim iento del haz (3 ) debidos a los catéteres de drenaje (182) nos llevan a pensar que esta ima­gen se obtuvo poco después de una cirugía (2 puntos). Las estructuras anómalas con gas (4 ) son com presas quirúrg icas (5 puntos) colocadas para con tro la r la hem orragia tras un politraum atism o. Cuando la situación del paciente se haya estabilizado se retirarán en una segunda intervención. Su DD puede inc lu ir una im pactación fecal en un Síndrom e deChilaiditl (2 puntos) o un absceso con bacterias form adoras

Solución al ejercicio 44 (pág. 145)Tal vez haya deducido que la Figura 145.4 muestra una trans­posición gástrica por un carcinom a esofágico (1 punto) o que tas paredes del esófago están engrosadas por m etástasis (2 puntos). Sin em bargo, se trataba de un caso de hernia hiatal paraesofágica por deslizam iento (3 puntos). Si o lv idó so lic i­ta r la ventana de pulm ón, no habrá v isto la gran bulla enfise- matosa paramediastínica derecha (■♦) (2 puntos).

de gas (2 puntos).

F ig . 174.1

Solución al ejercicio 45 (pág. 145)En la Figura 145.5 se puede ver un corte tangencial, mal definido, de un divertícuio vesical adyacente al lado derecho del recto ( * ) (5 puntos). Su DD puede inc lu ir un GL pararectal (2 puntos). El que el valor de atenuación de la o rina no sea homogéneo se debe al MC y al «fenómeno de jet» (2 puntos cada uno). Las Figuras 174.3 y 175.4 son adyacentes a la Figura 145.5.

Solución al ejercicio 46 (pág. 145)¡El viejo problem a de siem pre! La estructura hiperdensa (realzada) con form a de C del páncreas (131) en las Figuras 145.6 o 174.5 es un bucle de la arteria espiénica (99) (4 puntos). Las secciones contiguas (c, d y e) demuestran lo tortuosa que puede llegar a ser d icha arteria.

t i ;

En ocasiones, los m édicos princip iantes se preguntan si se hora de describ ir una lesión es norm al que impere la incerti-encuentran ante una verdadera lesión o sólo ante una variante dum bre cuando uno no está fam iliarizado con el vocabulariode la nonnalídad. A menudo resulta de ayuda com probar sí necesario para describ ir la inform ación obtenida,existe simetría o com parar los planos craneal y caudal. A la Este pequeño “abe” proporciona ayuda a este respecto:

A Descripción general de la morfología de una alteración de la TC:

B

¿Tamaño? Grosor (d iám etro [m m , cm j; esencial, p. ej., para los contro les durante el tra tam iento)

¿Densidad? En com paración con los te jidos circundantes: isodenso (densidad equivalente), hiperdenso (más denso) o hipodenso (m enos denso)

¿Estructura? Homogéneo (p. ej., líqu idos) o no homogéneo/tabicado con campos

¿Forma? ¿Tubular (vasos, m úscu los...) o nodular (nudoso, tum or, ganglios lin fá ticos)? ¿Reticular (con fo rm a de red), estriado o difuso?

¿Contorno? M uy lim itado (posib lem ente benigno) o poco lim itado (in filtrac ión de los te jidos adyacen­tes, p. ej-, inflam aciones/tum ores m alignos)Atención: el efecto de volum en parcial s im ula bordes difusos

¿Perfusión? Realce de contraste ausente, lim itado a los bordes, hom ogéneo o no hom ogéneo (= acúm ulo de contraste)

¿Expansión? El efecto expansivo no siem pre supone la presencia de un tu m o r maligno.Los grandes quistes benignos se extienden en ocasiones, por ejemplo, a los vasos vecinos

Térm inos de Interés A p licac ión , pos ib le s ign ifica d o )

Abombamiento

Abombamiento

AfectaciónarticularAmpollasAmpuloso

Asiento predilecto Barro biliar Bordes difusos

Borramíento

Capping

CavernaCentral

Con forma de guirnalda Con forma de mancuerna Concéntrico

Deformación en forma de balón romo y convexo/elimina­ción de las estructuras adyacentes (=> tumores)Por ejemplo, de un pilar suprarrenal (=» adenoma, metás­tasis)Diagnóstico de las fracturas (=> riesgo de artrosis)

Pulmones enfisema pulmonar)Dilatación de la pelvis renal (=> variante fisiológica dei de­sarrollo o congestión urinaria)Manifestación típica de determinadas alteraciones (=> GL, metástasis)Líquido biliar espeso (=> colestasis, colecistitis)En la infiltración inflamatoria y tumoral de los tejidos adyacentes (atención: diagnóstico diferencial con efecto de volumen parcial)Superficie de las circunvoluciones cerebrales (=» edema cerebral, diagnóstico diferencial: infancia) o de los bordes pancreáticos (=> pancreatitis aguda)Lesión del centro semiovai próxima ai ventrículo. Salida transependimaria de LCR; signos de encefalopatía arte- riosclerótica subcortlcal Espacio intrapulmonar (=> tuberculosis)En el centro de una lesión o junto al hilio de los órganos parenquimatososAumento de contraste en los bordes (=> glioblastoma)

Configuración típica de la calcificación de los hamartomas benignos {=> pulmón)Disposición de los trombos intravasculares {=> aneu­risma aórtico)

ConíiguraciónvascularContrasteOMT

Defecto de llenado del contraste Defectos de llenado Deformidad en escalón Demarcar

DensitometríaDifuso

Disminución del contorno parenquimatoso Distribución del contraste Efecto de volumen parcial En cáscara de huevo En el tiempo oportuno En forma de cuña Estrellado

Forma normal del hilio pulmonar

H'ledio de contraste aplicado por vía oral, rectal o intravenosa Cociente entre ei diámetro máximo y transversal (=> diag­nóstico de los ganglios linfáticos)En los vasos (=? trombosis) En la vejiga urinaria (=> tu­mor, coágulo)

Fenómeno patológico en los vasos/vías urinarias con contrasteColícal (=5 diagnóstico de las fracturas)

Las lesiones resultan visibles según su grado de vascula­rización después de la administración del contraste Medición de la densidad (=> diagnóstico diferencial) Uniforme, ni foca! ni nodular; p. e j„ hígado: hipodenso =? esfeatosls hepática hiperdenso => hemocromatosis => Atrofia renal (degenerativa/congestión urinaria)

Características de perfusión (homogénea, en tiempo opor­tuno o retardada)Fenómeno que origina una falsa irregularidad del borde de jn objetoPatrón de calcificación de los GL próximos al hilio (Ve­sícula en porcelana: pulmones => silicosis)Acümulo y eliminación del contraste de forma simultánea y simétrica en ambos riñones = normal Configuración triangular {=> patrón típico del infarto, res­tos clcatríciales)Tabicación (=> quiste iiidatídico)

Estructura Término carente de significado para definir una iesiór^; se deben utilizar expresiones más precisas

Evolücián Resolución mediante reconstrucción muttiplanar adicional de la fractura cirugía programada)Excéntrico Localización de los trombos intravasculares (=> Aneuris­

ma aórtico)Expansivo Tumor de carácter incierto (aplicación generalizada) Falciforme Configuración típica, por ejemplo, de un hematoma sub-

dural o de un derrame/ascitis perihepático Fenómeno En la TC dinámica con embolada, aumento del realce del iridiano contraste de fuera adentro {=> hemangioma hepático) Fenómeno Flujo de orina (con contraste) desde el uréter hasta la veji- de chorro ga urinaria Fenómeno Puede simular trombosis de la mezcla del contrasteFo m Foco inflamatorio (=> senos paranasales)Forma de estrella Figura hipodensa similar a una estrella (=> hiperplasia

nodular focal del hígado)Fracturas Escalón cofttcal, luxación, iiúmera úe fragrneritus, estaüi-

lldad frente a la carga, articulación Fusiforme Configuración biconvexa aneurisma aórtico; hemato­

ma epidural)GL Ganglios linfáticos (v. la lista de verificación ^ signos de

grasa hiliar)Grosor parietal Una o varias capas (pared de todas las visceras: =>

isquemia, inflamación)HRCT high resolution CT {fomografía computarizada de alta

resolución capas finas) pulmón; RMT y 3D)Halo Edema marginal, perifocal (=> Inmediaciones de nóúulos

inflamatorios: metástasis)Hemorrágico Que sangra (=» grandes infartos, p. e j„ cerebrales) Hiperdenso Más denso que los tejidos adyacentes (claro =» hemorra­

gia cerebral reciente, calcificación)Hiperperfusión Aumento del realce de contraste (=> inflamación, tumor

muy vascularizado)Hipodenso Menos denso que los tejidos adyacentes (oscuro => líqui­

dos, grasa, aire)Imbibición Aumento de densidad estriado o difuso (=> tejido adipo­

so: cicatrices, inflamación)Inclusiones Inflamación por bacterias productoras de gasgaseosas => Fracturas/heridas abiertas Induración Engrosamiento del tejido conjuntivo (=s cicatriz, fibrosis

pulmonar)Infiltración Dilatación perifocal de un proceso inflamatorio o maligno Infracarinal Asiento común de ios ganglios linfáticos Intramural Proceso expansivo asentado en la pared de una viscera

(^ í' gas, tumor)Irregular Límites de un nódulo (v. bordes difusos)Isodenso Con la misma densidad que... (= isoinfenso)Laguna Defecto de sustancia de tipo lagunar (=> estadio posterior

al infarto cerebral, isoinfenso con el LCR)Lechoso Opacidad: aumento difuso y ligero de la densidad con el

edema perifocal (=> grasa, pulmones)Leopardo Patrón similar a la distribución marmórea del contraste

en el bazo (fisiológico en la primera fase arterial de la TC espiral)

Linfangiosis Opacidad lechosa (=» parénquima pulmonar, carcinoma de mama)

Marginal Periférico, opuesto a “ central"Marmóreo Patrón que adopta el parénguima esplénico en la primera

fase arterial de perfusión Multíslice Nueva técnica para la obtención simultánea de más de

una capa en modo espiral Muñón tumoral Vena renal o vena cava (=> tum or renal)Necrosis Fusión central, hipodensa y homogénea

Nivel hidroaéreo Fenómeno (=» hematoma sedimentado) o formación de capas de gas/agua íleo, atonía intestinal)

Nodular Configuración nudosa (=> ganglios linfáticos, tumores,adenoma), miliar < granular < micronodular < macrono- dular < confluyente (=> estroma pulmonar)

Nudoso Véase nodularNódulo Lesión focal expansiva (sólo intrapulmonar)Osteolítico Destrucción de la matriz ósea (=» metástasis, mieloma j

múltiple)Osteoproliteralivo Petrificación de hueso (=^ degenerativo), poco frecuente

incluso con metástasis Palom ita de m aíz Forma típica de las calcificaciones benignas (=> pulmón) Patrón Típico de la rareficación vascular de los pulmoneshexagonal (=» enfisema)Perifocal Disposición circular en el borde de una lesión (zona edé-

mica)Perihiliar Localización intrapulmonar Pilch Relación entre el avance de la mesa de exploración por

rotación y el grosor de ta capa (=> técnica espiral)Pixel Elemento gráfico (formación de imágenes, v. pág. fO)Placa Intravascular (=> arteriosclerosis) Junto a la pared pleu­

ral (=> asbestosis)Policíclico En forma de bulbo o de coliflor (=> GL del hilio pulmonar,

p. ej., sarcoidosis de Boeck)Proceso Sinónimo común de “ no sé lo que es”Pseudoquiste =» Pancreatitis crónicaPulsación En ocasiones provoca artefactos en los bordes vasculares

(=> aneurisma aórtico)Quiste Convexo y homogéneo, limitado a la luz de los senos pa-por retención ranasalesBMP Reconstrucción multiplanar de otras proyecciones (sagi­

tal, coronaria => diagnóstico de las fracturas)ROI región of interest (región examinada) {=> densitometría)Rareficación Disminución de los vasos por volumen pulmonar (=>

enfisema; lobulectomía)Realce Acumulo de contrasteRespeto Ausente en los tumores malignos o en las inflamaciones

progresivas (no respeta los límites naturales => infiltra­ción)

Reticular Densidad en forma de red {=> fibrosis crónica del estro­ma pulmonar)

Retrocrural Asiento predilecto de ios GL dorsales y paravertebrales Riesgo de Hernia interna en el tronco encefálico con presión intra- enclavamiento craneal (=> cisterna cuadrigémina y cisterna ambiens) Siembras = metástasisSignos de grasa Criterio de benignidad de los ganglios linfáticos (=» DMT) hiliarTC con embolada Estudio dinámico sin avance de la mesa de exploración

para evaluar la distribución del contraste TC espiral Obtención de datos tridimensionales mediante el avance

continuo de la mesa de exploración y la reconstrucción arbitraria de las capas

Tracto cicatricial Densidad estriada {=> pulmón, tejido conjuntivo: postin- flamatorio, cicatriz)

Triangular Con forma de cuña (=» patrón típico de infarto, restos cicatriciales)

Tullo expansible Tubo corto de distintos materiales para mantener la per- (sten ti meabilidad de los vasos, el uréter o el conducto colédocoTécnica Obtención de datos en la primera fase arterial, la porta omultiestratificada la última venosa de la embolada del contraste (=> TC

espiral)Voxel Elemento del volumen (=> formación de Imágenes, v.

pág. 10)

B Té fo rd enado s p o r ó rganos)

La s igu ien te N sb con tíeoe conceptos de u tilidad para d escrit)ir te info rm ación de la TC y que se aplican especialm ente a un órgano determ inado. En cada aparta­do se recogen, en p rim e r lugar, una serie de té rm ino s ú tiles para describ ir la ub i­cación, a con tinuación , diversas altera­c iones m orfo lóg icas típ icas con sus po­sib les d iagnósticos y, p o r ú ltim o, a lgu­nas particu la ridades de cada órgano. Nuestra intención no es ofrecer una lista exhaustiva (su elaboración sería dem a­siado com pleja), s ino fa c ilita r la consulta rápida de algunos de los tecn icism os más com unes ordenados por órgano.

Cráneo, intracranealUbicación

• Supra/infratentorial• FrontalAemporal/parietal/occipital• Úníco/multifocal• En el centro semioval/en la cortical

Morfología típica => posibles diagnósticos• Desplazamiento de la línea media, cister­

nas colapsadas, circunvoluciones borra­das; límite corticomedüiar impreciso => presión intracraneal; posible riesgo de incarceración

• Capping => salida transependimaria de LCR con la retención progresiva de LCR

• inclusiones gaseosas intracraneales =s> fractura abierta (de la base) del cráneo

• Quístico, homogéneo, hipodenso => h¡- groma antiguo/quiste aracnoideo

• Lesión expansiva falciforme. biconvexa, tiiperdensa y próxima a la calota => he­morragia epíüural/subdural

• Espacio subaracnoideo hiperdenso => hemorragia subaracnoidea (= HSA)

• Nodulo hipodenso del centro semioval => infarto, secuelas de embolia

• Isointenso con el LCR, defecto de la sus­tancia lagunar secuelas de infarto

• Realce marginal del contraste en forma de guirnalda ^ típico del glioblastoma

• Abombamiento incipiente del asta tem­poral => congestión incipiente del LCR

• Dilatación ventricular hidrocefalia in­terna => presión intracraneal

Particularidades• Con riesgo de incarceración, instauración

inmediata del tratamiento

Senos paranasaiesUbicación• Senos frontal, etmoidal, esfenoidal y ma­

xilar;

• Conducto semilunar (conducto impor­tante)

Morfología típica: posibles diagnósticos• Proceso expansivo homogéneo, redon­

deado. con base ancha y convexo en el pulmón =» quiste por retención

Particuiaridades• Otras ubicaciones: células de Haíler,

músculo de la nariz neumatizado o apófi­sis unciforme del etmoídes

• Riesgo de ceguera por fractura del suelo orbitario

• Fractura mesofacial (Le Fort) (v. pág. 61)

Ó rbitaUbicación

• Suelo, techo, paredes medial y lateral de la órbita; retrobulbar

Morfología típica => posibles diagnósticos• Engrosamiento de los músculos externos

del ojo => orbitopatía endocrina, miositisParticularidades

• Riesgo de ceguera por fractura del suelo orbitario a través de la línea cicatricial del tejido adiposo orbitario

CuelloUbicación

• En la nuca, submandibular, preveríebral, paratraqueal, parafaringeo, epiglótico, subglótico, tramo vasculonervioso, ínfra/ supraioideo

Morfología típica posibles diagnósticos• Estructura interna no fiomogénea, con

posible calcificación de las glándulas t i­roideas => estroma nudoso

• Proceso expansivo ovalado y múltiple a lo lago del tramo vasculonervioso => ganglios linfáticos

Pulm ónUbicación• Periferia = subpleural/central = perihiliar;• Basat/en la punta, segmentario/lobulillar;

¡Especificar los segmentos!Morfología típica => posibles diagnósticos• Hilio con abombamiento poliquístico =>

sarcoidosis de Boeck; metástasis de los GL biliares

• Nodulos múltiples con límites difusos => metástasis/granuloma pulmonar

• Densidad acanalada y muy limitada sin edema perifocal ^ zona cicatricial

• Opacidad perifocal y lechosa en la HRCT =» proceso inflamatorio reciente

• Tabique interlobulillar irregular, con en­grosamiento nudoso y ligera denskJad reticular => linfangiosis

• Ampollas con rareficación vascular, pa­trón hexagonal => enfisema

• Cavernas con opacidad lechosa en la base y nivel gaseoso por encima ^ as- pergiloma

• Densidad con forma de limón en la cisu­ra interlobulillar => derrame pleural tabi­cado

• Tracto cicatricial de la cúpula pleural en la punta, cavernas. GL biliares => tubercu­losis

• Calcificaciones con forma de mancuerna o de palomita de maíz =» hamartoma be­nigno, residuos postinflamatorios

Particularidades• Variante normal del lóbulo de la vena ázi-

gos derecha• Técnica HRCT con capas finas (¿con qué

finalidad? v. pág. 96-97)• ¡No olvidar la ventana pulmonar!

H igadoUbicación

• Subdiafragmático, subcapsular, junto al hilio. Especificar el segmento (no sólo el lóbulo), periportal, difuso/focal/multlfo- cal, parahepático

Morfología típica => posibles diagnósticos• Disminución difusa de la densidad con

vasos hiperdensos (sin contraste) => esteatosis hepática

• Aumento difuso de la densidad ^ liemo- cromatosis

• Proceso expansivo homogéneo-tiipoden- so, redondeado y bien delimitado sin realce del contraste => quiste benigno

• Realce del contraste focal, redondeado y aumentado => metástasis; absceso

• Proceso expansivo con figura de estrella central e hipodensa => hiperplasia nodu­lar focal

• Quiste tabicado con tabicación estrellada => equinococo (¿lesión esplénica?)

• “Arbolitos” hipodensos y caniculares, aunque irregulares => colestasis

• Entrada de aire hipodensa “ intraparen- quimatosa” => aerobilia: anastomosis digestivo-biliar

Particularidades• TC espiral de varias fases: arterial, portal

y venosa para una mejor detección de las lesiones focales

• TC dinámica con embolada sin avance de la mesa de exploración => fenómeno in­diano con los hemangiomas I

I

• TC-portograffa después de cateterismo previo de la artería espléníca o de la arte­ria mesentérica superior

Vesícula b illarMorfología típica => posibles diagnósticos

• Engrosamienío parietal edematoso de varias capas con “ ascitis" perifocal => colecistitis aguda

• Engrosamiento parietal intraluminal con adherencias y sin calcificación => pólipos

• Fenómeno de sedimentación Intraluminal => barro biliar

• Calcificación periférica en cáscara de huevo => vesícula en porcelana, precan- ceroso

BazoUbicación

• Subdiafragmático, subcapsular, Junto al hilio, periesplénico

Morfología típica => posibles diagnósticos• Patrón marmóreo de manchas de leopar­

do en la primera fase arterial de la TC con contraste => fisiológico

• Defecto de perfusión en cuña => infarto• Lesión expansiva periesplénica y redon­

deada; ¡sodensa en el parénquima esplé- nico => bazo accesorio: GL

PáncreasUbicación

• Cabeza, cuerpo, cola, tejido adiposo peri- pancreático, páncreas menor

Morfología típica => posibles diagnósticos• Engrosamiento difuso con límites orgáni­

cos estriados y vías de exudación => pan­creatitis aguda

• Órgano atrófico, dilatación marcada del conducto, depósitos de calcio y pseudo- quistes => pancreatitis crónica

RiñonesUbicación

• (Para)pélvico, medular, parenquimatoso, cortical, subcapsular, asentado, polar, perirrenal, uni/bilaterai; especificar el lado

Morfología típica => posibles diagnósticos• Proceso expansivo homogéneo-hipoden-

so, redondeado, bien delimitado, sin real­ce del contraste => quiste benigno

• Abombamiento hipodenso de la pelvis renal => congestión; pelvis renal ampulo­sa; quiste pélvico

• Engrosamiento irregular de la pared quís- tica con realce de contraste posible proceso maligno

• Disminución del carbono parenquimato­so => atrofia renal

• Proceso expansivo no homogéneo que excede de los límites del órgano => ne- froblastoma

• Defecto de la perfusión hipodenso y en forma de cuña » infarto renal

Parlicularidades• Densitometría en caso de alteraciones

cíclicas, comparar con la imagen tomo- gráfica nativa

• Control de excreción: ¿simétrico y simul­táneo en ambos lados? ¿Dilatación de ia luz del uréter?

V e jig a u rin a riaUbicación

• Intra/extra/paravesical, suelo o techo de la vejiga, trígono vesical

Morfología típica posibles diagnósticos• Engrosamiento parietal difuso => cistitis;

vejiga trabeculada; edema como conse­cuencia de la radiación

• Engrosamiento parietal focal, crecimien­tos polipoides en la luz ^ posible proce­so maligno

Particularidades• Fenómeno de chorro, divertículos, caté­

ter de balón: retirar la sonda permanente antes de la exploración.

G e n ita lesUbicación

• Parametrio, intramural, submucosa, en- dometrial, fosa isquiática, pared pélvica, periprostática

Morfología típica => posibles diagnósticos• Lesión expansiva hipodensa e isodensa

con el agua en el escroto => hidrocele, varicocele

• Engrosamiento nodular del miometrio =» mioma benigno, pero también carcinoma de útero

• Perforación más allá de los límites orgá­nicos, infiltración de la pared rectal y vesical ^ posible proceso maligno

Particularidades• Capas más finas en pelvis pequeñas, ad­

ministración rectal del contraste

Tubo d ig e s tivoMorfología típica => posibles diagnósticos

• Engrosamiento parietal generalizado y • difuso => linfoma; isquemia; colitis ulce­rosa

• Engrosamiento parietal segmentario => enfermedad de Crohn

• Niveles hidroaéreos en la luz y dilatación =» atonía intestinal hasta el íleo

• Presencia de aire libre en el abdomen => perforación

• Presencia de gas intramural {en la pared intestinal) => sobre todo, necrosis de la

pared intestinal {isquémica o inflamato­ria); atención: diagnóstico diferencial con divertículos

Particularidades• Elección del contraste oral apropiado (v.

pág. 15)

Vasos sanguíneos/retroperitoneoUbicación• Paraaórtica, paracava, intraaortocava,

prevertebral. retrocrural, mesenterea, pa- railíaca, inguinal, cervical

Morfología típica => posibles diagnósticos• Dilatación de la luz aórtica con llenado

retrasado del contraste y detección del tabique => disección de aneurisma aór­tico

• Engrosamiento reticulonodular del peri­toneo con depósitos nodulares y presen­cia de ascitis => carcinosis peritoreal

• Defectos de llenado del contraste hipo- densos en la luz=> trombos. Atención: diagnóstico diferencial con fenómeno de mezcla del contraste {v. pág. 19-21, 73)

Huesos/esqueletoUbicación

• Cortical, subcondral, articular, metafisa- rio, diafisario, epifisario, intra/extrame- dular

Morfología típica => posibles diagnósticos• Formación de escalón en la cortical, inte­

rrupción de la cortical, demostración de línea de fractura => fractura

• Afectación articular riesgo de artrosis• Disminución focal de la densidad de la

sustancia esponjosa del hueso con pérdi­da de trabéculas ^ infiltración medular patológica

Particularidades• Valoración de la estabilidad con la carga,

RMP, reconstrucción tridimensional, TC de la columna vertebral posmiebgrafía de la columna vertebral

c L is tas de ve r ific a c ió n

La tercera parte de este pequeño curso de repetición se compone de varias listas de verificación que no podemos reproducir aquí debido a la falta de espacio. Las encontrará anexas en forma de tarjetas de bolsillo o enlas siguientes páginas:

Región PáginaCráneo 24Cuello 62Tórax 72Abdom en 81Esqueleto 161

1.

2145.■6.7.8.

9.W).11.

12.

13.14.15.16.17.18. ie. 20.

21. 22 .

23.24.25.26. 27, 26.

29.30.31.32.33.34.35.

36.

37.

40.41.42.43.44.45.

PWG f 3 9Msbcks

Fasda. septo, fetido conectivo GangTio finfÉto)Tumor, metástasis Derrame, hemorragia Trabéculas (óseas)M. estemodeidonBáokleoM. estemohioHleo/edemotíroideoM. escalenoM. deltoidesM. dorsal anchoM . redondo rnayorM . redondo m enorM . angu lar del om óplatoM . subescapularM . supraesp inoscM . ¡n fra e s p iio s oM . rom boidesM . erector espinalM . trapecioM . serrato anteriorM . esp len io de la cabezaM . la rgo del cue lloM . transverso del cue llof / . sem iespinoso de la cabe2a o com plexomayorM . s e m ie s p in o s o d o rs o -c e rv ic a l M . íT iu ltífldos M . digástriC 'DM . recto p c s te r io r/o b lic ijo de la c a te a M . gen iogloso M , m lloh io ldeoM . cons tric t3 r de la faringe: (a) In ferior(b) m edio Ivl. p terigoldeos:(a) lateral (b) m edia l M . e levador del ve lo del paladar li/l. tensor del ve lo del paladar í/ l. palatofaringeo (p ila ra m ig d a lin o pos te rio r) M . tiroh io ideo M . estiiohio ldeo l'/l. maseterc M . tem poral Ivl. bucc inacor M . o rb icu la r de los labios (v!. e levador del párpado / o rb icu la r de los párpados

. extraocuares de la ó rb ita :47. M(a) Recto superio r(b ) Recto In ferior(c ) Recto medial(d ) Recto lateral(e) O blicuo superio r(f) O blicuo in fe rio r

48. M . platism a, riso rio49. t il. e levador del labio superio r y del ala

de la nariz50. Cuerpo vert3bral:

(a) atlas(b) a pó fis is bdon to ides del axis (cj apó fis is esp inosa(d ) a rticu lac ión in terapofisaria (e j d isco intervertebral (f) apó fis is costal o transversa

51. C ostilla52. C lavícula53. E scá p u la :

(a) A crom ion(b ) Espina de ía escápula(c ) A pó fis is coracoides(d ) Cavidad glenoidea

5 4 C s a lv e ie ix H con médula esp ««i % Huesos oaneales:

(a ) Hueso fro it t i(b ) H uesotem por^(cj Hueso p ? i ^(d ] Hueso o c c ip íb l

56. Hueso c ig o m ático , arco(a)57. Hueso m a x i i^ superior, paladar duro(a)58. («.Mandíbula, có nd ilo (a )59. Septo nasal, hueso nasal(a)60- Hueso esfenoidal61. O sícu los aud itivos;

(a) M a rtillo(b ) Yunque(c ) Estribo

62. C e ld illas aéreas m astoideas63. Ii^eato acústico , (a) in te rno (b) externo64. Canal carotídeo65. Canal d e l nerv io facial66. Cavidad tim pánica , M em brana t.(a)67. Trom pa aud itiva , receso faríngeo68. Cóclea69. Vestíbulo del oído70. Canales sem icircu lares:

a) lateral (b ) su p e rio r (c) posterior71. A gu je ro estilo ideo -esfilom asto ideo (a) /

a pó fis is estilo ides (b)72. N erv io facial73. Seno estenoidal74. C e ld illa s efm oida les75. Seno m axilar76. Seno fronta l77. Cavidad nasal78. Canal / nerv io óptico79. Fosa p térigopala tina80. A gu je ro m agno81. Tráquea:

(a) b ifu rcac ión o carina(b) b ronquios

82. Esófago83. T iro ides

P u lm ón85. C arótida com ún, (a) interna, (b) externa

Vena yugular, (a) in terna, (b ) externa, (c) ant. 8 7 . A. T iro idea superio r

A rteria vertebral Ramas de a,/v. fac ia l/angu la r A rteria basilarA rterias cerebrales: (a) anterior, (b ) media,(c) posterior

92. A. com unicantes: (a) anterior, (b) pos te rio r93. A rterias perica llosas94. A rterias de la Insula95. A. cerebelosas: (a) superior, (b) ante ro in fe rio r96. Vasos tem pora les superfic ia les97. A rteria lingua l98. A. faríngea ascendente99. Vena retrom andibu lar

100. Gran vena cerebral (de Galeno)101. Seno sag ita l: (a) superio r, (b) occip ita l102. Seno transverso, (a) recto103. S en o s ig m o id e104. Cerebelo105. V erm is del cerebelo106. Ivlesencétalo107. Protuberancia , b u lb o raquídeo108. P edúnculos cerebelosos109. P edúnculos cerebrales110. Lóbu lo tem poral111. Lóbu lo frontal112. Lóbu lo occ ip ita l, (a) có rtex estriado113. Lóbu lo parietal114. C uerpos m am ilares115. C ircu nvo lu c ió n angu lar

m117. N ú d e o c a x ta d o116 P ulsm en119. Globo pálido120. Tálamo1 21 . C ápsula interna1 22 . Cápsula externa1 23 . P lexos coroideos124. H endidura esfenoida l u orb ita ria125. Ínsula126. C ircu nvo lu c ió n c ingu la r127. C isura lateral, de S ilv io128. C isura o su rco centra l, (a) precentral129. C ircu nvo lu c ió n (a) precentra l, (b) postcentra l130. Hoz del cerebro131. Tienda o ten to rio del cerebelo132. LCR133. Ventrícu lo lateral, (a) septo pe lúc ido134. Tercer ventrícu lo135 . Cuarto ventrícu lo136. Acueducto del mesencéfaio137. C isterna basal138. C isterna pon tina / pontocerebelosa139. C isterna am blent140. C isterna perica llosa141. Foramen in te rven tricu la r de M onro142. B u lbo / nervio o lfa torio143. Centro sem ioval / co rona radiata144. C in tilla óptica145. Quiasm a óptico146 . H ipófis is , g lándu la p itu ita ria147. In fu n d íiu lo o ta llo h ipo fisa rio148. G lándula pineal149. Fóm ix150. G lobo ocular, (a) c ris ta lino151. G lándula lacrim al152. Conducto lacrim al153. G lándula parótida154. G lándula subm and ibu la r155. Lengua, (a) g lándu la sub lingual156. Amígdalas157. A n illo de W sideyer158. Diente159. Hueso h io ides,160. C ó nd ilo occip ita l161. A p ó fs is p te rigo ides162. C ris ta galli163. S illa turca164. Protuberancia occ ip ita l externa165. Protuberancia occ ip ita l interna166. Cornete nasal167. Cartílago cnco ides168. Cartílago a riteno ides169. Cartílago tiro ides170. E p ig lo tis171. P liegue a riep ig ló tico172. Receso p irifom ie173. Vestíbulo laríngeo174. Vestíbulo oral175. Úvula, paladar b lando176. Faringe177. Cuerda vocal178. G lo tis179. L igam ento nucal180. Infarto, edema181. Absceso / licuefacción182. Catéter, tubo , sonda183. Vasos cervica les pro fundos184. N erv io espinal185. Plexo cervica l186. Ramas del nervio tr igém ino187 . P liegue a riep ig ló tico188. Fractura

Contenido

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M. glúteo (a) mediano, (b) mayor y (c) merxx M. piramidal M- pectíneoM. sartorio, (a) m. recto interno,(b) m. semitendinoso. (c) m. semimembranoso M. cuádriceps crural: (a) recto anterior,(b) vasto externo, (o) crural, (d) vasto intemo M. tensor de lafascia lataM. obturador (a) interno, (b) externo M. elevador del ano Mm. GemelosM. aductor (a) mediano, (b) menor, (c) mínimo, (d) mayor M, cuadrado crural M. isquiocavernoso Fascia glúteaCuerpo vertebra!; (a) atlas, (b) apófisis odontoides del axis,(c) apófisis espinosa, (d) articulación interapofisaria,(e) disco intervertebral, (f) apófisis transversa OsteofitoNodulo de SchmorIFémur: (a) cabeza, (b) trocánter mayor, (c) trocánter menor,(d) cóndiloLig, sacrociático mayor üg . sacrociático menor Cintilla iliotibialLig. longitudinal anterior o vertebral común anterior Arteria femoral superficial, (a) profunda Vena femoral superficial, (a) profunda Vasos lumbares N./a./v. ObturadorNervio ciático; (a) tibial, (b) peronealAbsceso/licuefacciónEdema

186 Tejido cícaticial / callo187 Lírea de fractura188 M. bíceps crural 7 tendón189 Tibia, {a) maléolo medial190 Peroné, (a) maléolo lateral, (b) cabeza191 fíótula, (a) menisco, (b) lig. cruzados, (c) lig. rotuliano,

de la rodilla192 Astrágalo193 Calcáneo, (a) sustentaculum194 Hueso Escafoides195 Hueso cuboides196 Huesos cuneiformes, (a) interno, (b) medio, (c) extemo197 Huesos metatarsianos198 Falanges; (a) proximal, (b) media, (c) distal199 M. tibial anterior200 (a) m. extensor largo del dedo gordo, (b) m. extensor largo

de los dedos201 (a) m. peroneo lateral largo, (b) corto202 M. gemelos: (a) interno, (b) externo203 Músculo sóleü, m. plantar delgado204 Músculo poplíteo205 M. tibial posterior206 Mm. flexores largos: (a) del dedo gordo, (b) de los dedos207 Mm. Exíensores cortos: (a) del dedo gordo,

(b) de los dedos208 Mm. Flexores cortos: (a) del dedo gordo, (b) de los dedos209 Arteria poplítea210 Vena poplítea211 Venas safenas: (a) mayor, (b) menor212 A./V Tibiales anteriores213 A./V, Tibiales posteriores214 A./v. Peroneas215 Tendón de Aquiles

1C.11 .

12.

13.14.15.ie.17.ie.is .2C.

PielGrasaA rte josA ire /gasFascia, septo, te jid o conecJivo G ang lio lin fá tico Tumor, m etástasis Derrame, hem orrag ia Trabéculas (óseas)M , es le rroc le idom asto ideo M . es te rnoh io ideo /este rno tirc ideo M . escaleno U. delto ides M . dorsa l ancho M . redondo m ayor M . redondo m enor M . a ngu la r del om ópla to M . subescapular M . s u p ra e s p in o s o 'M . infraesp inoso

6061.

62.63.64.65.

67.

Isquíon; (a ) cuerpo, (b ) tu b e rs x s d (c) ra n a ascendeflfes á ^CóccixOsteoiüoN ódu lo de Scfím drIF é m u r (a) cabeza, (b ) trocán te r mayor,(c ) trocán te r m enor L ig . s a c ro c ia ic o m ayor L ig . sacroc iá tico m enor C in t i l la i l ic t ib ia lL ig . lo ng itud ina l a n te rio r o vertebral comúnanteriorO m bligoMamaPezónCorazón: (a) aurícu la derecha, (t)) ventrículo derecho, (c ) aurícu la izqu ierda, (d ) ventrículo izqu ierdo

índice

21. M . rom boides 75. Tabique in terventricu lar22. M .e re c to r espinal 76. Seno coronario23. M . trapecio 77. Arterias co ronarias24. M . serrato anterior 78. Pericardio25. M m . intercostales 79, Epicardio2 t M , pectoral (a) mayor, (b ) m enor 80. Vena cava in fe rio r27. M . subclav io 81. Tráquea: (a) b ifu rcac ión , (b) b ronquios2£. Pared abdom ina l: M . ob licu o (a) externó, 82. Esófago

(b) in terno, (c ) transverso 83. G lándula tiro ides29. M . recto abdom ina l 84. Pulm ón30. Diafragma 85. Arteria ca rótida com ún, (a) interna,31. M . iliopsoas, (a) psoas, (b ) ilíaco (b ) externa32. M . tr ia ng u la r del esternón 86. Vena yugular, (a) in terna, (b ) externa,35. M . cuadrado lum bar (c ) anterior34. M . serrato pos te rio r o dorsa l (superior 87. Arteria / vena subclav ia; p lexo braquial

e in te rio r) 88. Tronco braqu iocefáitco3£. M . g lúteo (a) m ediano, (b) m ayor 89. Aorta: (a) ascendente, (b) cayado.

y (c) m enor (c ) descendente36. M . p iram idal 90. Arteria pu lm onar p rin c ip a l, (a) derecha37. M . pectíneo (b) izquierda38. M . sartorio 91. W n a braqu ioce lá lica (innom inada)36. M . cuádriceps c ru ra l: (a) recto anterior, 92. Vena cava superio r

(b) vasto externo, (c ) cru ra l, (d ) vasto in terno 93. A.A '.axilares40. M . tensor de la íasc ia lata 94. Vasos to rác icos o m am arios internos41. M . obtu rador (a) in terno, (b ) externo y epigástricos42. M . e levador d e l ano 95. Vasos to rác icos laterales42. M m . Gemelos 96. Vasos pulm onares44. M . aductor (a) m ediano, (0) menor. 97. Tronco delíaco

(c) m ín im o , (d) m ayor 98. Arteria hepáticai í . M . cuadrado cru ra l, (a) m . bíceps crural 99. Arteria esp lén ica4€'. M . isqu iocavernoso 100. Vena esp lén ica47. Linea alba 101. C onfluencia de la vena porta48. Fascia glútea 102. Vena porta4S, Fascia lum bar 103. Venas supratiepáticas50. Cuerpo vertebral; (a) atlas, (b) apó fis is 104. Vena ázigos

odonto ides del axis, (c) a pó fis is espinosa. 105. Vena hem iázigos, (a) accesoria(d) a rticu lac ión in terapofisaria , (e) d isco 106. A rteria m esentérica superio rin tervertebral, (f) apó fis is transversa 107, Vena m esentérica superio r

51, Costilla 108. Ramas m esentéricas52. Clavícula 109. Vasos gástricos53. Escápula :(a) acrom ion , (b) espina 110. A rteria renal

de la escápula, (c ) a pó fis is coracoides, 111. Vena renal(d) cavidad glenoidea 112. Vasos epigástricos superiores

5¿. Canal vertebral o esp ina l, con m édu la espinal 113. A rteria ilíaca com ún55. Cabeza del húm ero 114. A rteria ilíaca interna56. Esternón 115. A rteria ilíaca externa57. A pó fis is x ifo ides 1 1 6 Vena ilíaca com ún58, ilio n 0 hueso ilíaco 117. Vena ilíaca interna59. Pubis: (a) cuerpo, (b) rama superio r 118. Vena ilíaca externa

u horizonta l, (c) rama in fe rio r o descendente 119. A rteria fem oral superfic ia l

V t a i a m a f )121. V ^ lu m b a rs s122. Hígado123. Lóbulo caudado124. L igam ento ta lc ifo n n e del hígado1 25 . L igam ento redondo d e l hígado1 26 . Vesícula b ilia r127. Vía b ilia r1 28 . C onducto c ís tico (vá lvu la de Heister)1 29 . Estóm ago, (a) pared gástrica130. Duodeno131. Páncreas132. Conducto pancreático133. Bazo134. G lándula suprarrenal135. Parénquim a renal136. P e lv is rena l137. Uréter138. V e jiga urinaria139. Uretra140. Y e y u n o /í le o n141. C iego142. C o lon ascendente143. C o lon transverso144. C o lon descendente145. C o lon sigm o ide146. Recto147. Heces148. Raíz del m esenterio149. P liegues sem iluna res del co lon150. P liegues circu lares151. Válvu la de Baurtin152. Pared cel co lon153. G lándula prostética154. Vesícula sem inal155. C ordón esperm áfico156. C uerpo cavernoso del pene157. Pene y uretra Bulbar158. Útero159. Ovario160. Vagina, cérvix161. N. / a . / v . obtu rador162. N. C iá tico , A./V. G lútea163. N e rv io espinal164. P lexo cervical165. P lexo braquial166. C uerpo extraño167 . L itias is168. Dívertículo169. Q uiste170. Colostom ía171. Aneurism a172 . Flap de d isección173. Trombo174. C a lc ificac ión / placa175. Q uiste s in o v ia ! / lin foce le176. Bulla177. Hernia178. A te lec iasia / in filtra do in flam atorio179. Fístula180. Infarto181. Absceso / licuefacción182. C atéter stent183. C lip metálico184. C onducto torácico185. Edema1 8 6 Te jido c ica tric ia l / ca llo187. L inea de fractura / rotura parenctuimaiosa188. Tendón del m . b íceps crural

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