Monitoreo de la equidad en salud —perspectivas sobre el porqué y el cómo y el para qué— Oscar...

monitoreo de la equidad en salud

—perspectivas sobre el porqué y el cómo y el para qué—Oscar J Mujica MD MPH PHE

Programa Especial de Equidad en Salud y Desarrollo Sostenible, OPS/OMSReunión de Trabajo sobre Monitoreo de la Equidad en Salud – Proyecto

EUROsociALLima, Perú; julio 24-25, 2014

¿porqué abordar la equidad en salud ahora?

porque las inequidades en salud ofenden nuestro sentido moral de justicia social

porque no hay otra forma de actuar sobre los determinantes sociales

porque es un imperativo político para el desarrollo sostenible y la buena gobernanza

porque permea nuestra visión, nuestra misión y nuestros valores

Amartya SenPremio Nobel de Economía

1998

El asunto económico central a la globalización es el de la desigualdad

Lecture on Globalization and Poverty; Santa Clara University; October 29, 2002

desigualdad de ingreso como amenaza a la sostenibilidad (2014)

Foro Económico Mundial: la ampliación de la desigualdad de ingreso es declarada la segunda amenaza mayor en significancia global y primera en las Américas

La Iniciativa de Economía Progresiva del Parlamento Europeo declara la ampliación de la desigualdad de ingreso el reto del siglo

El Informe Oxfam documenta la ampliación mundial de la desigualdad de ingreso y denuncia el secuestro democrático que produce gobernar para las élites

ojm/SDE/PAHO/WHO; 2014

desigualdad de ingreso como amenaza a la sostenibilidad (2014)

La prestigiosa revista Science dedica una sección especial al tema de la desigualdad de ingreso, con 12 artículos originales, sobre “la Ciencia sobre la Desigualdad”.

El nuevo libro de Thomas Picketty, El Capital en el Siglo XXI, descrito como revolucionario, argumenta que el empeoramiento de la desigualdad es un producto inevitable del capitalismo de libre mercado.

El Premio Nobel en Economía Prof. Joseph Stiglitz hace un llamado para eliminar la desigualdad extrema de ingreso como un objetivo de desarrollo sostenible al 2030.


0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0gradiente social definido por ingreso (acumulado)

bien

esta

r (in

gres

o, a

cum

ulad

o)

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0perfecta equidad2000 (Gini = 0.46)2010 (Gini = 0.43)

Por cada 100 dólares ppp de riqueza que generó la Región de las Américas el año 2010, 5.6 dólares fueron para el 20% más pobre de la población y 49.6 dólares fueron para el 20% más rico de la población.

hablamos de desigualdad distributiva de (las oportunidades para el) bienestar

Hablamos de una población regional que espera alcanzar un billón de personas en 2017.

Branko Milanovic; World Bank, 2012 [comunicación personal)

1 20 50 80 100percentil nacional de ingreso

02

04

06

08

01

00

pe

rce

ntil

glo

ba

l de

ing

reso

Canada

Argentina

Venezuela

Colombia

Brasil

el estratificador social: …ingreso y su abismal inequidad distributiva

Costa Rica

que reproduce tremendas desigualdades transicionales demográficas,

tercil más pobre tercil mediano de ingreso

tercil más rico

población en 1980:35.0 millones







…y epidemiológicas…

modelo 1 modelo 2 modelo 3

predominancia estable temprana (1950) de la carga de enfermedades no-transmisibles.

ejemplo: Uruguay

reducción sostenida temprana (1950) de la carga de enfermedades transmisibles; incremento en no-transmisibles.

ejemplo: Brasil

reducción sostenida tardía (1990) de la carga de enfermedades transmisibles; incremento en lesiones.

ejemplo: Guatemala

Mortality Information System, PAHO/WHO

tercil más pobre tercil mediano de ingreso

tercil más rico

Carissa F. EtienneDirectora OPS

No podemos continuar ciegos a la gradiente social

[We must not remain gradient-blind]

World Health Assembly WHA66 GER Panel Side Event on Health Equity; May 22, 2013

Minujin y Delamónica. Mind the Gap! 2002

TENDENCIA POBLACIONAL

PROMEDIO DE LA SALUD

DESIGUALDAD SOCIAL EN SALUD

estrechándose ensanchándose

mejorando

empeorando

EL MEJOR RESULTADO

EL PEOR RESULTADO

MEJORAMIENTO CON DESIGUALDAD

mejoría para los más privilegiados, pero no para

los menos privilegiados

EMPEORAMIENTO CON PROTECCION

deterioro con un elemento de protección social hacia

los menos privilegiados

¿cómo?: el lente de la equidadun marco para el monitoreo de la salud poblacional

utilización/acceso a servicios

estadode salud/factores de riesgo

mortalidad

distribución de los recursos para

la salud

subsidios enel cuidado de

la salud

gastocatastrófico/

empobrecedor

progresividad del financiamiento

de la salud

calidad del

cuidado

una visión sistémica de equidad en salud

Projecto EquiLAC; OPS 2010

sobre el significado de equidad en salud• equidad en salud implica la ausencia de inequidad en salud.

• inequidad, como concepto, tiene una dimensión moral, ética: se refiere a las diferencias que son innecesarias y evitables pero, además, son consideradas también injustas y arbitrarias.

Whitehead, Margaret. The Concepts and Principles of Equity and Health. Document EUR/ICP/RPD414.7734r. World Health Organization, 1990

• de modo que, para describir cierta situación como inequitativa, la causa ha de ser examinada y juzgada como injusta en el contexto de lo que acontece en el resto de la sociedad.

• la prueba crucial para saber si las diferencias en salud resultantes son consideradas injustas parece depender en mayor medida de si la gente escogió la situación que causó la mala salud o si ello estuvo fundamentalmente fuera de su control directo.

• equidad en salud implica que idealmente cada uno debe tener una oportunidad justa de alcanzar su potencial completo y, más pragmáticamente, que nadie debe quedar en desventaja para alcanzar dicho potencial, si se puede evitar.

• el objetivo de política para equidad y salud no es eliminar todas las desigualdades en salud de manera que todos tengan el mismo nivel y calidad de salud sinó, más bien, reducir o eliminar aquellas que resultan de factores que son considerados tanto evitables como injustos.

• por lo tanto, la equidad tiene que ver con crear oportunidades iguales para la salud y con reducir las desigualdades en salud a los niveles más bajos posibles.

WHO Handbook on Health Inequality Monitoring, 2013

operacionalizando equidad en salud por su antónimo:desigualdad en salud vs inequidad en salud

Mirta RosesDirectora Emérita OPS

Quienes realmente quieran poner en práctica lo que pregonan

tienen el deber moral de dar visibilidad a las inequidades

For those who really want to talk the talk and walk the walk,

it is a moral imperative to making visible the inequities

Murshed F. An Interview with Dr. Mirta Roses Periago. Harvard College Global Health Review 2010; 1(3):32-35

jerarquía social: población ordenada por un estratificador de equidad (un determinante social)

desde el más socialmente desaventajado

hasta el menos socialmente desaventajado

resu

ltado

de

salu

d (c

onte

o, p

ropo

rció

n,

tasa

)

Estratificadores de Equidad: PROGRESSPlace of residenceRace/etnicityOccupationGenderReligionEducationSocioeconomic status (poverty)Social capital or resources

partición por quantiles

líneas de regresión

curvas de concentración


monitoreo de desigualdades en salud : fundamento analítico

La métrica de desigualdad en salud debería:reflejar la dimensión sanitaria de la desigualdadreflejar la dimensión socioeconómica de la desigualdadser sensible a diferencias en los tamaños de clasemaximizar el uso de la información disponible capturar las escalas relativa y absoluta de la desigualdad

procedimiento analítico: métricas de brecha de equidad

country group HNI lbp2005 imr05

HNI5 (most needy) 0.386 1,624,159 38.1HNI4 0.585 1,244,038 25.0HNI3 0.660 3,360,327 25.0HNI2 0.749 3,880,987 18.5HNI1 0.848 1,068,439 12.3HNI0 (least needy) 1.160 4,607,621 6.8

lbpop HNI imrHaiti 265,937 0.000 65.7Bolivia 262,515 0.335 49.6Honduras 198,963 0.428 29.5Guyana 14,395 0.432 44.5Nicaragua 138,521 0.433 23.5Guatemala 441,748 0.485 33.5Ecuador 302,080 0.527 22.6Cuba 126,528 0.539 5.5Suriname 9,933 0.545 22.6Grenada 1,967 0.563 15.4Dominican Republic 217,204 0.585 31.8Peru 607,177 0.594 24.8Paraguay 152,547 0.606 33.4El Salvador 128,682 0.608 23.5Jamaica 53,201 0.637 25.4Belize 7,448 0.642 18.4St. Lucia 3,013 0.647 13.7Brazil 3,294,700 0.660 25.0St. Vincent & Grenadines 1,965 0.683 24.9Colombia 915,809 0.689 19.6Venezuela 590,978 0.691 17.7Panama 70,296 0.729 19.2Trinidad and Tobago 19,447 0.743 27.5Mexico 2,284,457 0.789 18.2Bahamas 5,042 0.804 16.8Uruguay 51,484 0.807 13.6Chile 247,245 0.848 7.5Argentina 686,819 0.850 14.1Costa Rica 74,890 0.864 10.1Barbados 2,959 0.970 14.0Puerto Rico 51,949 0.975 7.8Netherlands territories 3,932 1.109 14.8French territories 17,385 1.117 9.9Canada 356,007 1.153 5.2United States of America 4,178,348 1.164 6.9

AMRO country & territorybase

populationSES

variablehealth

rate

las clases

Kuznets absoluto = tsQ1 – tsQ5

el panel de datos es ordenado por el estratificador de equidad, desde el más desaventajado hasta el menos desaventajado

estimadores de grupo no-sesgados : medias ponderadas

(sumaproducto)

abreviación distribucional en cuantiles

tasa de salud (ts) Q1


el estratificador de equidadel tamaño de clase

el resultado en salud

tasa de salud (ts) Q5

Kuznets relativo = tsQ1 / tsQ5

procedimiento analítico: métricas de gradiente de equidad

lbpop HNI imrHaiti 265,937 0.000 65.7Bolivia 262,515 0.335 49.6Honduras 198,963 0.428 29.5Guyana 14,395 0.432 44.5Nicaragua 138,521 0.433 23.5Guatemala 441,748 0.485 33.5Ecuador 302,080 0.527 22.6Cuba 126,528 0.539 5.5Suriname 9,933 0.545 22.6Grenada 1,967 0.563 15.4Dominican Republic 217,204 0.585 31.8Peru 607,177 0.594 24.8Paraguay 152,547 0.606 33.4El Salvador 128,682 0.608 23.5Jamaica 53,201 0.637 25.4Belize 7,448 0.642 18.4St. Lucia 3,013 0.647 13.7Brazil 3,294,700 0.660 25.0St. Vincent & Grenadines 1,965 0.683 24.9Colombia 915,809 0.689 19.6Venezuela 590,978 0.691 17.7Panama 70,296 0.729 19.2Trinidad and Tobago 19,447 0.743 27.5Mexico 2,284,457 0.789 18.2Bahamas 5,042 0.804 16.8Uruguay 51,484 0.807 13.6Chile 247,245 0.848 7.5Argentina 686,819 0.850 14.1Costa Rica 74,890 0.864 10.1Barbados 2,959 0.970 14.0Puerto Rico 51,949 0.975 7.8Netherlands territories 3,932 1.109 14.8French territories 17,385 1.117 9.9Canada 356,007 1.153 5.2United States of America 4,178,348 1.164 6.9

AMRO country & territorybase

populationSES

variablehealth

rate

el resultado en salud

el tamaño de claseel estratificador de equidad los regresores para la

regresión lineal por mínimos cuadrados ponderados (SII)

0 00.017 0.01685 0.00842 -2.075 515.7 -1069.8 33858.70.017 0.03348 0.02516 -1.599 512.4 -819.4 25418.30.013 0.04608 0.03978 -1.400 446.1 -624.6 13166.50.001 0.04699 0.04654 -1.332 120.0 -159.8 5334.40.009 0.05577 0.05138 -1.289 372.2 -479.8 8736.10.028 0.08375 0.06976 -1.156 664.6 -768.6 22283.30.019 0.10289 0.09332 -1.030 549.6 -566.1 12423.00.008 0.11090 0.10690 -0.971 355.7 -345.4 1965.50.001 0.11153 0.11122 -0.954 99.7 -95.1 2248.50.000 0.11166 0.11160 -0.952 44.4 -42.2 681.80.014 0.12542 0.11854 -0.926 466.1 -431.6 14809.90.038 0.16388 0.14465 -0.840 779.2 -654.3 19351.20.010 0.17355 0.16871 -0.773 390.6 -301.9 13055.60.008 0.18170 0.17762 -0.751 358.7 -269.2 8425.20.003 0.18507 0.18338 -0.737 230.7 -169.9 5853.00.000 0.18554 0.18530 -0.732 86.3 -63.2 1585.20.000 0.18573 0.18563 -0.731 54.9 -40.1 752.30.209 0.39445 0.29009 -0.537 1815.1 -975.6 45340.90.000 0.39457 0.39451 -0.404 44.3 -17.9 1104.30.058 0.45259 0.42358 -0.373 957.0 -357.0 18787.20.037 0.49002 0.47131 -0.327 768.8 -251.1 13641.30.004 0.49448 0.49225 -0.308 265.1 -81.6 5080.10.001 0.49571 0.49509 -0.305 139.5 -42.6 3836.70.145 0.64043 0.56807 -0.246 1511.4 -371.2 27500.10.000 0.64075 0.64059 -0.193 71.0 -13.7 1194.70.003 0.64401 0.64238 -0.192 226.9 -43.6 3083.30.016 0.65967 0.65184 -0.186 497.2 -92.4 3740.80.044 0.70318 0.68143 -0.167 828.7 -138.1 11663.90.005 0.70792 0.70555 -0.151 273.7 -41.5 2770.10.000 0.70811 0.70802 -0.150 54.4 -8.2 761.10.003 0.71140 0.70976 -0.149 227.9 -33.9 1777.30.000 0.71165 0.71153 -0.148 62.7 -9.3 931.10.001 0.71275 0.71220 -0.147 131.9 -19.4 1301.20.023 0.73531 0.72403 -0.140 596.7 -83.7 3116.00.265 1.00000 0.86765 -0.062 2044.1 -126.0 14007.0

cwpop ridit logridit Wi XiWi Y iWiwpop

pesos poblacionales

posición social relativa

transformación logarítmica


el panel de datos es ordenado por el estratificador de equidad, desde el más desaventajado hasta el menos desaventajado

las clases

Brasil: crecimiento del ingreso y redistribución por deciles, 1998-2007

Hailu D, Dillon SS. IPCIG & AER; OnePager July 2009;89:2

Brasil: efecto redistributivo sobre la desigualdad en mortalidad infantil, 1997-2008

Mujica OJ, Vázquez E, Moya J. ExpoEpi Brasil, 2009

análisis exploratorio de datos con desagregación a nivel estadual

cobertura ECOSf y disponibilidad de recursos humanos

elaboración propia OPS/OMS con datos del MSPAS/simmow; 2013

gradientes de desigualdad en salud líneas de regresión de la desigualdad curvas de concentración de la desigualdad

desigualdades en disponibilidad de recursos humanos en salud (tasa por 10,000 hb) 2009 2012nivel poblacional promedio nacional 22.3 21.1

diferencia intercuantil de Kuznets (brecha absoluta) -24.9 -8.1razón intercuantil de Kuznets (brecha relativa) 4.2 1.5

índice de desigualdad de la pendiente (gradiente absoluta) 26.4 10.2índice de concentración de la desigualdad en salud (gradiente relativa) 0.37 0.17

2009

2012

0

10

20

30

40

50

60

70

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

tasa

RH

US

(por

10,

000

hb)

gradiente descendente de cobertura departamental ECOS

20092012

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

RHU

S (a

cum

ulad

os)

gradiente descendente de cobertura departamental ECOS

2009

2012

desigualdades en exposición a biomasa según gradiente socialdefinido por el nivel de desarrollo humano

Soares A, Meyer MA, Mujica OJ. Abstract 287890. APHA Meeting 2013

56.1

25.2

10.0

5.0

0

10

20

30

40

50

60

lowest (0.685) second (0.795) third (0.827) highest (0.868)

solid

fuel

use (%

)

human development quartile

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

solid

fuel

use

(%

)

relative social position defined by HDI

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

pe

op

le e

xpo

sed

to b

iom

ass

(cu

mm

%)

population gradient defined by HDI (cumm %)

prevalencia de uso de combustible sólido (%) 2007

valor promedio regional 15.5índice de desigualdad de la pendiente (desigualdad absoluta) -14.2

índice de concentración de la desigualdad (desigualdad relativa) -0.45

análisis exploratorio de datos con desagregación a nivel nacional

líneas de regresión de la desigualdad curvas de concentración de la desigualdadgradientes de desigualdad en salud

mortalidad materna según gradiente de acceso a de agua entubada

285.6

102.2

61.9

0

50

100

150

200

250

300

más bajo mediano más alto

mor

talid

ad m

ater

na (t

asa

x 10

0,00

0 nv

)

148.8

90.4

46.6

0

50

100

150

200

250

300

más bajo mediano más alto

mor

talid

ad m

ater

na (t

asa

x 10

0,00

0 nv

)

0

75

150

225

300

375

450

525

600

675

750

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

gradiente social definida por acceso a agua entubada

mor

talid

ad m

ater

na (t

asa

x 10

0,00

0 nv

)

1990

2000

2010

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

gradiente social definida por acceso a agua entubrada

mue

rtes

mat

erna

s (%

acu

m)

1990

2000

2010

mortalidad materna (por 100,000 nv) 1990 2000 2010valor promedio regional 86.66 67.31 58.92

índice de desigualdad de la pendiente (desigualdad absoluta) -171.75 -125.01 -52.81índice de concentración de la desigualdad (desigualdad relativa) -0.42 -0.38 -0.18

1990

2010

análisis exploratorio de datos con desagregación a nivel nacional

PAHO; WASH gradients in health, 2014 (forthcoming)

Eduardo GaleanoThe Book of Embraces

[El Libro de los Abrazos]

…y eso que, en nuestras tierras, los numeritos tienen mejor suerte que las personas…

[email protected]

[…and that goes without saying that, in our lands,

fancy stats are luckier than people…]

Monitoreo de la equidad en salud —perspectivas sobre el porqué y el cómo y el para qué— Oscar...

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