Monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca para la ...

Monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca para laevaluación fetal durante el trabajo de parto

Thacker SB, Stroup D, Chang M

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 2

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http://www.update-software.com

ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................2

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................2

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................2

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................3

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................3

RESULTADOS.............................................................................................................................................................3

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................3

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................4

AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................5

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................5

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................5

REFERENCIAS...........................................................................................................................................................5

TABLAS........................................................................................................................................................................7

Características de los estudios incluidos..............................................................................................................7

Características de los estudios excluidos...........................................................................................................11

CARÁTULA................................................................................................................................................................11

COMENTARIOS Y CRITICAS....................................................................................................................................12

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................13

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................14

01 Monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca fetal versus auscultación intermitente.................14

01 Nacimiento por cesárea..........................................................................................................................14

02 Parto vaginal instrumentado...................................................................................................................15

03 Puntaje de Apgar al primer minuto < 7...................................................................................................15

04 Puntaje de Apgar al primer minuto < 4...................................................................................................16

05 Convulsiones neonatales........................................................................................................................16

06 Ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales.......................................................................17

07 Muerte perinatal.....................................................................................................................................17

08 Parálisis cerebral....................................................................................................................................18

Monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca para la evaluación fetal durante el trabajo de parto i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca para laevaluación fetal durante el trabajo de parto

Thacker SB, Stroup D, Chang M

Esta revisión debería citarse como:Thacker SB, Stroup D, Chang M. Monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca para la evaluación fetal durante eltrabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update SoftwareLtd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: JohnWiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 13 de enero de 2001

RESUMEN

AntecedentesEn Estados Unidos, el monitoreo electrónico fetal se utiliza en el manejo del trabajo de parto y el parto en aproximadamente tresde cada cuatro embarazos. Esta aparente contradicción entre el uso generalizado del monitoreo electrónico fetal y lasrecomendaciones de expertos acerca de limitar su uso rutinario indica que se justifica una nueva evaluación de esta práctica.

ObjetivosComparar la eficacia y seguridad del monitoreo electrónico fetal continuo de rutina durante el trabajo de parto con la auscultaciónintermitente, utilizando los resultados de estudios clínicos controlados aleatorizados publicados.

Estrategia de búsquedaSe identificaron estudios clínicos controlados aleatorizados mediante una búsqueda en MEDLINE y en el registro que mantieneel Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) y a través de consultas con expertos y dela revisión de referencias publicadas. Fecha de la última búsqueda: enero de 2001.

Criterios de selecciónEstudios clínicos controlados aleatorizados.

Recopilación y análisis de datosUno de nosotros extrajo los datos y otra persona confirmó su precisión, de manera independiente. Un solo revisor evaluó la calidadde los estudios basándose en los criterios desarrollados por otros para los estudios clínicos controlados aleatorizados. Se utilizarondatos publicados en estudios similares para calcular un riesgo combinado estimado para cada uno de los ocho resultados.

Resultados principalesNuestra búsqueda identificó 13 estudios clínicos controlados aleatorizados publicados que examinaban la eficacia y seguridaddel monitoreo electrónico fetal; no se encontraron estudios sin publicar. Se excluyeron cuatro estudios clínicos que no cumplíancon nuestros criterios de selección. Los nueve restantes incluyeron a 18.561 embarazadas y sus 18.695 neonatos (embarazos dealto y bajo riesgo), de siete centros clínicos de Estados Unidos, Europa y Australia. En términos generales, se observó unadisminución estadísticamente significativa de las convulsiones neonatales que se asoció al uso de monitoreo electrónico fetal derutina [riesgo relativo: 0,51; intervalo de confianza del 95%: 0,32 a 0,82]. El efecto protector contra las convulsiones neonatalesfue evidente sólo en estudios con puntajes de calidad altos. No se observaron diferencias significativas en puntajes de Apgar alprimer minuto inferiores a cuatro o siete, índice de ingresos a unidades de cuidados intensivos neonatales, muertes perinatales oparálisis cerebral. Se registró un incremento en los índices de nacimientos por cesárea (riesgo relativo: 1,41; intervalo de confianzadel 95%: 1,23 a 1,61) y de partos vaginales instrumentados (riesgo relativo: 1,20; intervalo de confianza del 95%:1,11 a 1,30),ambos relacionados con el uso del monitoreo electrónico fetal.

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Conclusiones de los autoresEl único beneficio clínicamente significativo obtenido del uso continuo y sistemático del monitoreo electrónico fetal fue unareducción de la incidencia de convulsiones neonatales. Debido al aumento de nacimientos por cesárea y partos vaginalesinstrumentados, la embarazada y el médico deben evaluar en conjunto los beneficios a largo plazo de la reducción de lasconvulsiones y decidir entre el uso del monitoreo electrónico fetal continuo y la auscultación intermitente durante el trabajo departo.

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ANTECEDENTES

El monitoreo electrónico fetal se utiliza en el manejo del trabajode parto y el parto en aproximadamente tres de cada cuatroembarazos en Estados Unidos (NCHS 1993). En 1989, elColegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists) (ACOG 1989)publicó una formulación de políticas en la que el monitoreoelectrónico fetal o la auscultación intermitente se presentabancomo alternativas para embarazos de bajo riesgo. Sin embargo,el Grupo de Trabajo Estadounidense de Servicios Preventivos(United States Preventive Services Task Force) (USPSTF 1989)y el Grupo de Trabajo Canadiense de Exámenes MédicosPeriódicos (Canadian Task Force on the Periodic HealthExamination) (CTFPHE 1994) reservaron el uso del monitoreoelectrónico fetal para embarazos de alto riesgo. Aunque se hansuscitado dudas acerca de la eficacia y seguridad de esta práctica(Thacker 1987; Thacker 1995), no existe evidencia suficienteque sugiera que su uso disminuirá en el corto plazo. Estaevidente contradicción entre el uso generalizado del monitoreoelectrónico fetal y las recomendaciones de expertos acerca delimitar su uso de rutina indica que se justifica una nuevaevaluación de esta práctica, en particular si se consideran lasinvestigaciones más recientes. Se comparó la eficacia delmonitoreo electrónico fetal continuo de rutina con laauscultación mediante una revisión de los estudios clínicoscontrolados aleatorizados publicados. Se examinaron diversasmedidas de morbimortalidad, así como de complicaciones (porejemplo, partos instrumentados). También se realizaron análisisde subgrupos basados en la disponibilidad o ausencia de muestrade cuero cabelludo fetal y estimación del pH como pruebacomplementaria de bienestar fetal.

OBJETIVOS

Comparar la eficacia y seguridad del monitoreo electrónicofetal continuo de rutina durante el trabajo de parto con laauscultación intermitente, utilizando los resultados de estudiosclínicos controlados aleatorizados publicados.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Estudios clínicos controlados aleatorizados que comparaban elmonitoreo electrónico fetal con la auscultación; sin restriccionesde idioma.

Tipos de participantes

Embarazadas.

Tipos de intervención

Monitoreo electrónico continuo de rutina de la frecuenciacardíaca fetal.

Tipos de medidas de resultado

Puntaje de Apgar al primer minuto menor que 7, puntaje deApgar al primer minuto menor que 4, convulsiones neonatales,ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, muerteperinatal (mortinatos, muerte neonatal), nacimiento por cesárea,parto vaginal instrumentado y parálisis cerebral.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, se estableció contactocon expertos y se revisaron las referencias incluidas en informespublicados para identificar estudios clínicos controladosaleatorizados relevantes. Se verificó luego la exactitud delproceso mediante una búsqueda en el Registro de EstudiosClínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (CochranePregnancy and Childbirth Group). También se buscaron estudiosno publicados a través de estas fuentes. Si desea obtener másinformación, consulte los datos del Grupo de Revisión (ReviewGroup). Fecha de la última búsqueda: enero de 2001.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

SB Thacker resumió los datos y HB Peterson confirmó suexactitud en forma independiente. Un único revisor se encargóde evaluar la calidad de los estudios basándose en 22 criteriosponderados desarrollados previamente (Chalmers 1981). Dichoscriterios se adaptaron para la evaluación del monitoreo

Monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca para la evaluación fetal durante el trabajo de parto

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electrónico fetal y se combinaron en 13 factores descriptivos.Se otorgó un puntaje a cada criterio y la suma de los puntoscalculados para cada criterio se dividió entre el número totalde puntos posibles; el resultado se convirtió luego en porcentaje.Antes de combinar las estimaciones de riesgo obtenidas devarios estudios clínicos controlados aleatorizados, se determinósi el diseño y la implementación de los estudios erancomparables. No se combinaron los datos de aquellos estudiosque no se refirieron específicamente a la eficacia comparativadel monitoreo electrónico continuo y la auscultación. Se utilizóel riesgo relativo (RR) como estimación del efecto. Para calcularel riesgo combinado estimado de cada uno de los 8 resultadosse usaron los datos informados en cada estudio: puntaje deApgar al primer minuto menor que 7, puntaje de Apgar al primerminuto menor que 4, convulsiones neonatales, ingreso a launidad de cuidados intensivos neonatales, muerte perinatal,nacimiento por cesárea, parto vaginal instrumentado y parálisiscerebral. Se contactó a los autores correspondientes para obtenerdatos que no aparecían en los informes publicados y exceptouno, todos proporcionaron la información solicitada cuandoestaba disponible. Los límites de confianza para el riesgorelativo se calcularon con el software Review Manager(RevMan 2000).

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Mediante la búsqueda se identificaron 13 estudios clínicoscontrolados aleatorizados publicados que analizaban la eficaciay seguridad del monitoreo electrónico fetal y no se encontraronestudios sin publicar. Se excluyeron cuatro estudios que nocumplían con los criterios de selección (Dallas 1986, Harare1994, Lund 1994, Garite 2000). Los nueve restantes incluyerona 18.561 embarazadas y sus 18.695 neonatos (embarazos dealto y bajo riesgo), de siete centros clínicos de Estados Unidos,Europa y Australia.

CALIDAD METODOLÓGICA

Los nueve estudios clínicos controlados aleatorizados revisadosen este informe hicieron mención de los criterios de elegibilidad(excepto el primer estudio realizado en Melbourne, Melbourne1976), describieron los regímenes clínicos, proporcionaronpuntos finales bien definidos, usaron estadísticas adecuadaspara medir los principales resultados de interés e informaronlas complicaciones del monitoreo (ver Tabla de los estudiosincluidos). Sin embargo, sólo algunos investigadores enunciaronhipótesis previas claras (Dublin 1985), proporcionaron cálculosde potencia estadística (Dublin 1985; Athens 1993), pusieronen práctica procedimientos de cegamiento adecuados (Dublin1985) o realizaron análisis de subgrupos (Dublin 1985 andSeattle 1987). El estudio clínico Dublin 1985 obtuvo el puntajemás elevado en calidad general (86%). Otro obtuvo un puntajesuperior al 60%: Seattle 1987 (71%). Los puntajes de los otrosestudios fueron más bajos: Athens 1993 (60%), Sheffield 1978

(57%), Denver-2 1979 (54%), Copenhagen 1985 (51%),Denver-1 1979 (45%), Melbourne 1981 (32%) y Melbourne1976 (29%).

RESULTADOS

No se observó una disminución estadísticamente significativaen el número de nacimientos con puntaje de Apgar al primerminuto inferior a siete en ninguno de los nueve estudios clínicoscontrolados aleatorizados. Sólo el estudio clínico de Atenaspresentó una disminución estadísticamente significativa en elpuntaje de Apgar al primer minuto inferior a cuatro y mortalidadperinatal con monitoreo electrónico fetal. Se informó unareducción estadísticamente significativa en el número deconvulsiones neonatales en un solo estudio clínico Dublin 1985,aunque el primer estudio clínico controlado aleatorizado deMelbourne (Melbourne 1976) evidenció una disminuciónconsiderable (pero no significativa) en el número deconvulsiones. Melbourne 1976 también se observó un índicemenor de ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatalescon el uso del monitoreo electrónico fetal.

En términos generales, se observó una disminuciónestadísticamente significativa de las convulsiones neonatalesque se asoció al uso de monitoreo electrónico fetal de rutina[riesgo relativo: 0,51; intervalo de confianza del 95%: 0,32 a0,82]. El efecto protector contra las convulsiones neonatalesfue evidente sólo en estudios con puntajes de calidad altos y enaquellos que incluyeron la opción de estimación del pH. No seobservaron diferencias significativas en los puntajes de Apgaral primer minuto inferiores a cuatro o siete, el índice de ingresosa unidades de cuidados intensivos neonatales ni la muerteperinatal. Se registró un incremento en los índices denacimientos por cesárea (riesgo relativo: 1,41; intervalo deconfianza del 95%: 1,23 a 1,61) y de partos vaginalesinstrumentados (riesgo relativo: 1,20; intervalo de confianzadel 95%:1,11 a 1,30), ambos relacionados con el uso delmonitoreo electrónico fetal. El riesgo de nacimiento por cesáreafue mayor en embarazos de bajo riesgo.

DISCUSIÓN

Luego de su introducción en la práctica clínica a fines de losaños sesenta, el uso del monitoreo electrónico fetal fuerápidamente aceptado en Estados Unidos. Para 1980, casi lamitad de las mujeres en trabajo de parto atendidas en hospitalesde todo el país se sometían a monitoreo electrónico. El índicede casos en los que se usaba esta técnica aumentó del 44,6%de nacidos vivos en 1980 al 62,2% en 1988. En estos dos años,los embarazos de bajo riesgo recibieron monitoreo electrónicocon más frecuencia que los que presentaban indicadores deriesgo. El uso del monitoreo electrónico fetal aumentó un 64%en embarazos de bajo riesgo (del 46,5% en 1980 al 76,3% en1988), pero sólo un 32% en embarazos con indicadores de riesgoal comienzo del trabajo de parto (del 42,6% en 1980 al 56,2%


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en 1988). Para 1992, se realizaba monitoreo electrónico al73,7% de las embarazadas en Estados Unidos. Es posible queestos estudios no hayan logrado demostrar su eficacia debidoa cuestiones relacionadas con la falta de interpretaciónestandarizada, a discrepancias sobre las intervenciones y a laincapacidad para demostrar confiabilidad y validez (Parer 2000).

A finales de la década, el Colegio Estadounidense de Obstetrasy Ginecólogos (American College of Obstetricians andGynecologists) estableció que, aunque toda mujer en trabajode parto requería algún tipo de monitoreo fetal, la selección dela técnica (MFE o auscultación intermitente) se basaba en variosfactores y debería quedar a criterio del médico. Paneles deexpertos de Estados Unidos y Canadá recomendaron que no seutilizara el monitoreo electrónico fetal de rutina en embarazosde bajo riesgo y no encontraron evidencia sólida que respaldarao contraindicara el uso rutinario de esta práctica en embarazosde alto riesgo. Este cambio de actitud de los diseñadores depolíticas en medicina clínica fue básicamente el resultado deuna serie de estudios clínicos aleatorizados que documentaronlos beneficios y los riesgos del monitoreo electrónico fetal.

Se resumieron los datos de nueve estudios clínicos aleatorizadosy se encontró que, excepto la reducción en el índice deconvulsiones neonatales, el uso del monitoreo electrónico fetalde rutina no tiene un impacto mensurable en la morbilidad y lamortalidad. El beneficio en la reducción de las convulsiones seha demostrado sistemáticamente, pero aún no se conoce conprecisión el impacto a largo plazo de este efecto. Los dos únicosestudios de seguimiento realizados hasta la fecha han indicadoque los efectos neurológicos a largo plazo de estas convulsioneshan sido mínimos. Al mismo tiempo, si bien fue posibledisminuir la complicación más grave del uso del monitoreoelectrónico fetal, un mayor índice de nacimientos por cesáreay partos vaginales instrumentados, continúa siendoestadísticamente significativa dentro de los estudios clínicoscontrolados aleatorizados analizados. Este hallazgo fue másevidente en poblaciones de bajo riesgo y en estudios clínicoscontrolados aleatorizados con puntajes de calidad media o baja.

Surgieron otras cuestiones clínicas importantes en relación conla investigación sobre el monitoreo electrónico fetal. Los datosde seguimiento correspondientes al estudio clínico Seattle 1987de embarazos de alto riesgo revelaron un resultadocontraintuitivo de una mayor frecuencia de parálisis cerebralen neonatos monitorizados durante el trabajo de parto [oddsratio ajustado: 3,8; intervalo de confianza: 1,3 a 11,4 (Shy1990)]. El estudio clínico Denver-2 1979 no mostró diferenciaen el resultado neurológico a los nueve meses (Langendoerfer1980), y los investigadores de Dublin 1985 no encontrarondiferencias en el índice de parálisis cerebral entre neonatos quehabían recibido monitoreo electrónico y aquellos que habíansido monitorizados por auscultación (Grant 1989). Las razonesde estos hallazgos no se han estudiado adecuadamente en otrosestudios clínicos controlados aleatorizados.

Sigue sin resolverse la cuestión de si estos estudios clínicoscontrolados aleatorizados midieron la eficacia (valor intrínsecodel monitoreo electrónico fetal en la prevención de resultadosneonatales adversos bajo condiciones clínicas óptimas) o laefectividad (el efecto de esta técnica en la práctica clínica derutina). Es más, de tratarse de estudios clínicos de eficacia, esprobable que sus beneficios informados sean inclusive menoresen la práctica clínica diaria. Sin embargo, también podríaargumentarse que la atención de enfermería en el grupoauscultación no fue de la misma calidad que la proporcionadaen el ámbito del estudio clínico. Ninguno de los estudios clínicosde monitoreo universal continuo versus auscultación abordóespecíficamente este tema, no obstante, el estudio Harare 1994sugiere que existen diferencias mensurables tanto en la atenciónde enfermería como en los diferentes métodos de monitoreoelectrónico. Los estudios clínicos Dallas 1986 y Lund 1994 nopermiten determinar claramente si los diferentes métodos demonitoreo electrónico podrían tener un impacto mensurable enlos resultados neonatales en la práctica de rutina. El estudio deGarite (Garite 2000), que comparó el uso de monitoreoelectrónico fetal exclusivo con el monitoreo electrónico fetalcombinado con oximetría de pulso fetal, mostró una disminuciónen el número de nacimientos por cesárea con el tratamientocombinado sólo en aquellos casos de estado fetal poco alentador.Por último, debería considerarse si el aumento en el riesgo decesárea podría incidir en mayor medida en la práctica obstétricade rutina que en los estudios clínicos controlados aleatorizadoscuidadosamente supervisados (Spencer 1998); lo mismo seaplica a otros eventos perinatales adversos (Stewart 1998).

El único estudio que muestra una mejora considerable en losresultados perinatales fuera de las convulsiones es el informede 1993 de Atenas (Athens 1993). Si bien la metodología deeste estudio ha recibido críticas (Keirse 1994), el puntaje decalidad (60%) es alto en relación con otros estudios. Asimismo,debido a las diferencias notables que existen entre estosresultados y los obtenidos en otros estudios (como lo refleja elanálisis de heterogeneidad de algunos resultados), para hacergeneralizaciones a partir de estos datos deberían tenerse encuenta los aspectos del lugar donde se realiza la práctica Athens1993 resaltados por los autores.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

El monitoreo electrónico fetal se introdujo masivamente en lapráctica clínica antes de que la evidencia obtenida de losestudios clínicos controlados aleatorizados demostrara sueficacia o seguridad. Se ha argumentado que estos estudiosclínicos controlados aleatorizados se llevaron a cabo antes dedisponer de la tecnología necesaria y que probablemente suverdadero beneficio esté subestimado. Antes de difundir el usode técnicas como por ejemplo, el monitoreo electrónico fetal yla ecografía de rutina, es necesario desarrollarlas y probarlascuidadosamente en lugares acotados, por lo general centros


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académicos. Es decir, su eficacia y seguridad debe quedardemostrada claramente antes de convertirla en práctica de rutina.La difusión generalizada de este tipo de tecnología antes deestas etapas puede originar, como se concluye de lasexperiencias obtenidas con el uso del monitoreo electrónicofetal, una utilización incorrecta, interpretaciones erróneas ypreocupaciones innecesarias relacionadas con la mala praxis ylos juicios. Los beneficios que antes se atribuían al monitoreoelectrónico fetal son claramente más modestos que lo que secreyó alguna vez y parecen limitarse fundamentalmente a laprevención de convulsiones neonatales. Sin embargo,aparentemente las implicaciones a largo plazo de este resultadoson inclusive menos importantes de lo que se creía. Laincidencia de consecuencias neurológicas anormales no fueconstantemente superior entre niños monitoreados porauscultación en relación con aquellos monitoreadoselectrónicamente. De igual manera, los riesgos asociados conel uso del monitoreo electrónico fetal, en particular el riesgode cesárea, si bien no se han eliminado parecen habersereducido. Por lo tanto, la determinación actual del ColegioEstadounidense de Obstetras y Ginecólogos de dejar la decisiónen manos de la mujer y de su médico parece ser prudente.

Implicaciones para la investigación

Sigue sin resolverse la cuestión de si estos estudios clínicoscontrolados aleatorizados midieron la eficacia (valor intrínsecodel monitoreo electrónico fetal en la prevención de resultadosneonatales adversos bajo condiciones clínicas óptimas) o laefectividad (el efecto de esta técnica en la práctica clínica derutina). Además, aún queda mucho por aprender acerca delperíodo intraparto y sus efectos a largo plazo en el feto. Serecomienda que los próximos estudios clínicos controladosaleatorizados de este tema se centren en preguntas clínicasespecificadas claramente:

(1) ¿Qué grupos podrían beneficiarse más de la vigilanciaintraparto intensiva?(2) ¿Cuáles son los elementos esenciales de esta técnica? y(3) ¿Cuál es el seguimiento a largo plazo de los niños queparticiparon en estudios ya realizados?

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a los Profesores Ian D Cooke, Kassam Mahomed,Mogens Osler y Anthony Vintzileos, y a los Doctores AdrianGrant, Albert Haverkamp, Ingemar Ingemarsson, KennethLeveno, Dennis Luthy y Peter Renou por proporcionarnos datosno publicados de sus estudios clínicos.

Reconocemos también la valiosa colaboración del Dr. HerbertB. Peterson, MD, Organización Mundial de la Salud, en lainvestigación que sustenta esta revisión. Además, agradecemosa Ole Olsen, MD, Iain Chalmers, MD y Jim Neilson, MD, porlos útiles comentarios sobre esta revisión.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno del que se tenga conocimiento.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

Recursos internos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Athens 1993 {datos publicados y no publicados}Vintzileos AM, Antsaklis A, Varvarigos I, Papas C, Sofatzis I, MontgomeryJT. A randomized trial of intrapartum electronic fetal heart rate monitoringversus intermittent auscultation. Obstet Gynecol 1993;81:899-907.

Copenhagen 1985 {sólo datos publicados}Hansen PK, Smith SF, Nim J, Neldam S, Osler M. Maternal attitudes tofetal monitoring. European Journal of Obstetrics and Gynecology andReproductive Biology 1985;20:43-51.

Neldam S, Osler M, Hansen PK, Nim J, Smith SF, Hertel J. Intrapartumfetal heart rate monitoring in a combined low- and high-risk population: acontrolled clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1986;23:1-11.

Neldam S, Osler M, Hansen PK, Nim J, Smith SF, Hertel J. Monitoring oflabour with cardiotocography and stethoscopic examination in normal andat risk deliveries. A controlled clinical investigation (translation). Ugeskriftfor Laeger 1985;147:2.901-7.

Denver 1976 {datos publicados y no publicados}Haverkamp AD, Thompson HE, McFee JG, Cetrulo C. The evaluation ofcontinuous fetal heart rate monitoring in high-risk pregnancy. Am J ObstetGynecol 1976;125:310-7.

Denver-1 1979 {datos publicados y no publicados}Haverkamp AD, Orleans M, Langendoerfer S, McFee J, Murphy J,Thompson HE. A controlled trial of the differential effects of intrapartumfetal monitoring. Am J Obstet Gynecol 1979;134:399-412.

Denver-2 1979 {datos publicados y no publicados}Haverkamp AD, Orleans M, Langendoerfer S, McFee J, Murphy J,Thompson HE. A controlled trial of the differential effects of intrapartumfetal monitoring. Am J Obstet Gynecol 1979;134:399-412.

Langendoerfer S, Haverkamp AD, Murphy J, Nowick KD, Orleans M,Pacosa F et al. Pediatric follow up of a randomised controlled trial ofintrapartum fetal monitoring techniques. Journal of Pediatrics1980;97:103-7.


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Dublin 1985 {datos publicados y no publicados}Boylan P, MacDonald D, Grant AM, Pereira M, Chalmers I. In: KunzelW, editor(s). Fetal heart rate monitoring. Berlin: Springer Verlag,1985:231-3.

Garcia J, Corry M, MacDonald D, Elbourne DR, Grant AM. Mothers' viewsof continuous electronic fetal heart monitoring and intermittent auscultationin a randomized controlled trial. Birth 1985;12:79-86.

Grant A, O'Brien N, Joy MT, Hennessy E, MacDonald D. Cerebral palsyamong children born during the Dublin randomised trial of intrapartummonitoring. Lancet 1989;8674:1233-6.

Macdonald D, Grant A, Sheridan-Pereira M, Boylan P, Chalmers I. TheDublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring.Am J Obstet Gynecol 1985;152:524-39.

Melbourne 1976 {datos publicados y no publicados}Renou P, Chang A, Anderson I, Wood C. Controlled trial of fetal intensivecare. Am J Obstet Gynecol 1976;126:470-6.

Melbourne 1981 {sólo datos publicados}Wood C, Renou P, Oats J, Farrell E, Beischer N, Anderson I. A controlledtrial of fetal heart rate monitoring in a low-risk obstetric population. Am JObstet Gynecol 1981;141:527-34.

Seattle 1987 {datos publicados y no publicados}Killien MG, Shy K. A randomized trial of electronic fetal monitoring inpreterm labor: mother's views. Birth 1989;16:7-12.

Luthy DA, Shy KK, Van Belle G, Larson EB, Hughes J, Benedetti TJ etal. A randomized trial of electronic fetal heart rate monitoring in infants oflow birth weight. Proceedings of 6th Annual Meeting of the Society ofPerinatal Obstetricians, San Antonio, Texas, USA. 1986:207.

Luthy DA, Shy KK, van Belle G, Larson EB, Hughes JP, Benedetti TJ etal. A randomized trial of electronic fetal monitoring in preterm labor. ObstetGynecol 1987;69:687-95.

Shy KK, Luthy DA, Bennett FC, Whitfield M, Larson EB, van Belle G etal. Effects of electronic fetal heart rate monitoring, as compared withperiodic auscultation, on the neurologic development of premature infants.New Eng J Med 1990;322(9):588-593.

Sheffield 1978 {datos publicados y no publicados}Kelso IM, Parsons RJ, Lawrence GF, Arora SS, Edmonds DK, Cooke CD.An assessment of continuous fetal heart rate monitoring in labor: Arandomized trial. Am J Obstet Gynecol 1978;131:526-31.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Dallas 1986Leveno KJ, Cunningham FG, Nelson S, Roark ML, Williams ML, GuzickDS et al. A prospective comparison of selective and universal electronicfetal monitoring in 34,995 pregnancies. N Engl J Med 1986;315:615-9.

Garite 2000Garite TJ, Dildy GA, McNamara H, Nageotte MP, Boehm FH, DellingerEH et al. A multicenter controlled trial of fetal pulse oximetry in theintrapartum management of nonreassuring fetal heart rate patterns. Am JObstet Gynecol 2000;183:1.049-58.

Harare 1994Mahomed K, Nyoni R, Mulambo T, Kasule J, Jacobus E. Randomisedcontrolled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring. BMJ1994;308:497-500.

Lund 1994Herbst A, Ingemarsson I. Intermittent versus continuous electronic fetalmonitoring in labour: a randomized study. Br J Obstet Gynaecol1994;101:663-8.

Referencias adicionales

ACOG 1989American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum fetalheart rate monitoring. ACOG technical bulletin no. 132. Washington, DC:American College of Obstetricians and Gynecologists, 1989.

Chalmers 1981Chalmers TC, Smith H Jr, Blackburn B et al. A method for assessing thequality of a randomized control trial. Controlled Clin Trials 1981;2:31-49.

CTFPHE 1994The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. TheCanadian guide to clinical preventive health care (Health Canada). Ottawa:Canada Communications Group, 1994.

Grant 1989Grant A, O'Brien N, Joy MT, Hennessy E, MacDonald D. Cerebral palsyamong children born during the Dublin randomised trial of intrapartummonitoring. Lancet 1989;8674:1.233-6.

Keirse 1994Keirse MJN. Electronic monitoring: who needs a Trojan horse?. Birth1994;21:111-3.

Langendoerfer 1980Langendoerfer S, Haverkamp AD, Murphy J, Nowick KD, Orleans M,Pacosa F et al. Pediatric follow up of a randomised controlled trial ofintrapartum fetal monitoring techniques. Journal of Pediatrics1980;97:103-7.

NCHS 1993National Center for Health Statistics. Annual summary of birth, marriages,divorces, and deaths: United States, 1992. Month Vital Stat Rep 1993;41:28.

Parer 2000Parer JT, King T. Fetal heart rate monitoring: is it salvageable?. Am JGynecol 2000;182:982-7.

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Shy 1990Shy KK, Luthy DA, Bennett FC, Whitfield M, Larson EB, van Belle G etal. Effects of electronic fetal heart rate monitoring, as compared withperiodic auscultation, on the neurologic development of premature infants.New Eng J Med 1990;322(9):588-593.

Spencer 1998Spencer JA. Deaths related to intrapartum asphyxia. British Medical Journal1998;316:640.

Stewart 1998Stewart JH, Andrews J, Cartlidge PHT. Numbers of deaths related tointrapartum asphyxia and timing of birth in all Wales perinatal survey,1993-5. BMJ 1998;316:657-60.

Thacker 1987Thacker SB. The efficacy of intrapartum electronic fetal monitoring. Am JObstet Gynecol 1987;156:24-30.

Thacker 1995Thacker SB, Stroup DF, Peterson HB. Efficacy and safety of intrapartumelectronic fetal monitoring: an update. Obstetrics and Gynecology1995;86:613-20.

USPSTF 1989United States Preventive Services Task Force. Screening for fetal distresswith intrapartum electronic fetal monitoring. Guide to clinical preventiveservices: an assessment of the effectiveness of 169 interventions 1989:233-8.


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TABLAS

Características de los estudios incluidos

Athens 1993Estudio

Asignación realizada al momento del ingreso lanzando una moneda al aire. No se cegóa las madres; sí a los pediatras y los neonatólogos.

Métodos

La edad promedio del grupo monitoreo electrónico fetal únicamente fue de 26,2 (desvíoestándar: 5,1) y la del grupo ausculatación fue de 26,6 (desvío estándar: 5,1).

Participantes

Monitoreo electrónico fetal únicamente versus auscultaciónIntervenciones

Resultados analizados: nacimientos por cesárea, partos vaginales instrumentados,Apgar al primer minuto < 4 y < 7, convulsiones neonatales, ingreso a la unidad decuidados intensivos neonatales, duración de la hospitalización y muerte perinatal.Resultados no analizados: presentación, trabajo de parto, duración del trabajo de parto,rotura prematura de membranas, meconio, infección materna o transfusión sanguínea.

Resultados

Heterogeneidad de los datos. Datos no publicados sobre Apgar < 4 proporcionadospor el autor.

Notas

DOcultamiento de laasignación

Copenhagen 1985Estudio

Método de aleatorización poco claro. Asignación por semanas al azar.Métodos

Mujeres de alto y bajo riesgo; sólo se excluyó a las diabéticas. La edad promedio delgrupo monitoreo electrónico fetal únicamente fue de 26,8 (desvío estándar: 5,1) y ladel grupo ausculatación fue de 26,9 (desvío estándar: 5,3). Un total de 349 de 1.410se negaron a participar; edad de quienes se negaron: 28,8 (desvío estándar: 4,7). 2/3

Participantes

Monitoreo electrónico fetal con estimación de pH versus auscultaciónIntervenciones

Resultados analizados: nacimientos por cesárea, partos vaginales instrumentados,Apgar al primer minuto < 4 y < 7, convulsiones neonatales, duración de lahospitalización, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales y muerteperinatal. Resultados no analizados: indicaciones para interrumpir el trabajo de parto,presentación fetal, fármacos administrados en el parto, peso al nacer.

Resultados

Un total de 238 de 349 se negó a participar porque preferían la auscultación; 111prefirieron el monitoreo electrónico fetal.

Notas


Denver 1976Estudio

Asignación mediante números aleatorios en sobres cerrados.Métodos

Mujeres de alto riesgo evaluadas mediante calificación por puntos; además, mujerescon líquido teñido de meconio, necesidad de ocitocina o con tonos cardíacos fetalesanormales. La edad promedio del grupo auscultación (control) era de 22,5 (errorestándar: 0,37) y la del grupo monitoreo electrónico fetal únicamente (tratamiento) de22,0 (error estándar: 0,36).

Participantes


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Resultados analizados: nacimientos por cesárea, partos vaginales instrumentados,Apgar al primer minuto < 7, convulsiones neonatales, ingreso a la unidad de cuidadosintensivos neonatales y muerte perinatal. Resultados no analizados: uso de anestesia,medición de sangre arterial y venosa, diferentes índices neonatales.

Resultados

Las mujeres podían solicitar su exclusión del estudio en cualquier momento. En lamitad del grupo monitoreo electrónico fetal únicamente, el monitoreo se realizó conmonitor remoto cubierto y sin posibilidad de decisión clínica. Datos no publicados sobreApgar < 7 proporcionados por los autores.

Notas


Denver-1 1979Estudio


Mujeres de alto riesgo evaluadas mediante calificación por puntos; además, mujerescon líquido teñido de meconio, necesidad de ocitocina, detención del trabajo de parto,preeclampsia o tonos cardíacos fetales anormales. Se excluyeron neonatos cuya edadgestacional estimada era menor que 32 semanas o que pesaban menos de 2.000 g.

Participantes

Monitoreo electrónico fetal únicamente, monitoreo electrónico fetal con estimación depH versus auscultación

Intervenciones

Resultados analizados: nacimientos por cesárea, partos vaginales instrumentados,Apgar al primer minuto < 4 y < 7, convulsiones neonatales, ingreso a la unidad decuidados intensivos neonatales y muerte perinatal. Resultados no analizados: uso deanestesia, infección materna postparto, mediciones en sangre arterial y venosa,diferentes índices neonatales.

Resultados

Datos no publicados sobre convulsiones neonatales proporcionados por el autor.Notas


Denver-2 1979Estudio


Mujeres de alto riesgo evaluadas mediante calificación por puntos; además, mujerescon líquido teñido de meconio, necesidad de ocitocina, detención del trabajo de parto,preeclampsia o tonos cardíacos fetales anormales. Se excluyeron neonatos cuya edadgestacional estimada era menor que 32 semanas o que pesaban menos de 2.000 g.

Participantes

Monitoreo electrónico fetal únicamente, monitoreo electrónico fetal con estimación depH versus auscultación

Intervenciones

Resultados analizados: nacimientos por cesárea, partos vaginales instrumentados,Apgar al primer minuto < 7, convulsiones neonatales, ingreso a la unidad de cuidadosintensivos neonatales y muerte perinatal. Resultados no analizados: uso de anestesia,medición de sangre arterial y venosa, diferentes índices neonatales.

Resultados

Datos no publicados sobre convulsiones neonatales proporcionados por el autor.

El seguimiento a los nueve meses no mostró diferencias significativas en los resultadosneurológicos (ver Langendoerfer 1980).

Notas


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Dublin 1985Estudio

Asignación aleatoria mediante apertura del sobre siguiente en una serie de sobresopacos cerrados.

Métodos

De 17.381 madres, 13.000 eran elegibles; Un total de 4.356 no cumplían con losrequisitos de ingreso; 571 tuvieron el nacimiento por cesárea electiva; 109 sufrieronmuerte fetal antes del comienzo de trabajo de parto; 2.836 tuvieron el nacimientodemasiado rápido; 48 no habían llegado a las 28 semanas de gestación o presentabananomalía fetal seria; 792 no presentaban líquido amniótico claro.

Participantes

Monitoreo electrónico continuo y muestra de sangre de cuero cabelludo fetal, cuandoestuvo indicado, comparado con auscultación intermitente y muestra de sangre decuero cabelludo fetal, cuando estuvo indicado.

Intervenciones

Resultados analizados: nacimientos por cesárea, partos vaginales instrumentados,Apgar al primer minuto < 4 y < 7, convulsiones neonatales, ingreso a la unidad decuidados intensivos neonatales, duración de la hospitalización y muerte perinatal.Resultados no analizados: intubación, Apgar a los 5 minutos, pH del cordón umbilical,traumatismo neonatal, otras anomalías neurológicas.

Resultados

Duración: marzo de 1981 a abril de 1983.Todas las mujeres en trabajo de parto teníanuna partera personal. En todos los casos, el líquido amniótico se inspeccionó dentrode la primera hora tras el ingreso a la sala de trabajo de parto. Datos no publicadossobre Apgar < 7 proporcionados por el autor. Se recopilaron datos de los primeros10.094 embarazos; datos completos sobre 10.035.

Notas


Melbourne 1976Estudio

Números aleatorios en sobres opacos cerrados.Métodos

Todos embarazos de alto riesgo, edad promedio en el grupo control de 25,3 (desvíoestándar: 7,4) y en el grupo intervención de 24,8 (desvío estándar: 6,4).

Participantes

Monitoreo electrónico fetal y muestra de sangre de cuero cabelludo fetal (monitoreoelectrónico fetal con estimación de pH)

Intervenciones

Resultados analizados: nacimientos por cesárea, partos vaginales instrumentados,Apgar al primer minuto < 4 y < 7, convulsiones neonatales, ingreso a la unidad decuidados intensivos neonatales, duración de la hospitalización y muerte perinatal.Resultados no analizados: duración del trabajo de parto, intervalo entre la induccióny el parto, uso de líquidos por vía intravenosa, cetonuria, analgesia materna, infecciónmaterna.

Resultados

Un médico retiró a sus pacientes en el transcurso del estudio clínico para permitir quetodas las mujeres recibieran la intervención. No se pudo verificar con el autor lainformación sobre la duración media de la hospitalización.

Notas


Melbourne 1981Estudio

Tarjetas aleatorizadas; sobres abiertos; paridad corregida por eliminación al azar luegode la aleatorización. Se indica que en uno de los hospitales se reveló la aleatorización.

Métodos

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Pacientes de consultorios y médicos particulares sin complicaciones clínicas (porejemplo, antecedentes, eclampsia, sufrimiento fetal, polihidramnios, trabajo de partoprematuro, malformación fetal). La edad, la paridad, el uso de fármacos y la presenciade cetonas no eran diferentes en los grupos intervención y control.

Participantes


Resultados analizados: nacimientos por cesárea, partos vaginales instrumentados,Apgar al primer minuto < 4 y < 7, convulsiones neonatales, ingreso a la unidad decuidados intensivos neonatales y muerte perinatal. Resultados no analizados:intubación, Apgar al primer minuto, uso de luminoterapia, traumatismo neonatal, otrasanomalías neurológicas.

Resultados

Cuando una mujer presentaba complicaciones del trabajo de parto, se la derivaba algrupo control. Diferencias en los grupos intervención y control en cuanto al númerode días en incubadora y el uso de luminoterapia.

Notas


Seattle 1987Estudio

Los neonatos prematuros se asignaron aleatoriamente al grupo auscultación omonitoreo electrónico fetal con estimación de pH mediante sobres cerrados numerados.

Métodos

Neonatos de bajo peso al nacer, prematuros, de embarazos de feto único. La edadpromedio del grupo monitoreo electrónico fetal con estimación de pH fue de 25,7(desvío estándar: 5,7) y la del grupo auscultación fue de 25,6 (desvío estándar: 5,2).

Participantes

Monitoreo electrónico fetal con estimación de pH versus auscultaciónIntervenciones

Resultados analizados: nacimientos por cesárea, Apgar < 4, convulsiones neonatalesy muerte perinatal. Resultados no analizados: pH arterial y venoso, puntajes de Apgaral primer minuto y a los 5 minutos en categorías de 0 a 3; 4 a 10; indicación paranacimiento por cesárea. No se pudo separar las muertes perinatales de las de menoresde 1 año sobre la base de los datos publicados.

Resultados

Seguimiento a largo plazo (a los 18 meses) publicado que examina el desarrollo mentaly psicomotor, incluida la parálisis cerebral (ver Shy 1990). Datos no publicados sobremortinatos proporcionados por el autor.

Notas


Sheffield 1978Estudio

Sobres cerrados; no se proporcionan detalles de la aleatorización.Métodos

Bajo riesgo. Edad promedio del grupo monitoreo electrónico fetal únicamente: 26,0(desvío estándar: 4,9); grupo auscultación: 25,6 (desvío estándar: 5,0).

Participantes


Resultados analizados: nacimientos por cesárea, partos vaginales instrumentados,Apgar al primer minuto < 4 y < 7, convulsiones neonatales, ingreso a la unidad decuidados intensivos neonatales y muerte perinatal. Resultados no analizados: duracióndel trabajo de parto, indicación para ingreso a la unidad de cuidados intensivos, usomaterno de fármacos.

Resultados

Notas

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Notas:MEF = monitoreo electrónico fetalE-1 = monitoreo electrónico fetal únicamenteE-2 = monitoreo electrónico fetal y muestra de sangre de cuero cabelludo fetalA = grupo auscultación (control)DE = desvío estándarUCIN = unidad de cuidados intensivos neonatalesRPM = rotura prematura de membranasIV = intravenosoE-11 = monitoreo electrónico fetal con estimación de pH

Características de los estudios excluidos

Motivo de la exclusiónEstudio

El diseño del estudio no fue un estudio clínico controlado aleatorizado; se utilizaron mesesalternos para la asignación a monitoreo universal versus monitoreo selectivo (no hubo grupoauscultación).

Dallas 1986

El diseño del estudio comparaba monitoreo electrónico fetal versus monitoreo electrónicofetal con oximetría de pulso fetal continua.

Garite 2000

El diseño del estudio no utilizó monitoreo electrónico fetal continuo.Harare 1994

El diseño del estudio no incluyó auscultación.Lund 1994

Notas:MEF = monitoreo electrónico fetal

CARÁTULA

Monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca para la evaluaciónfetal durante el trabajo de parto

Titulo

Thacker SB, Stroup D, Chang MAutor(es)

El autor no facilitó la informaciónContribución de los autores

La información no está disponibleNúmero de protocolo publicadoinicialmente

1997/4Número de revisión publicadainicialmente

La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

13 enero 2001"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

Página 11



El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Mrs Sonja HendersonReview Group Co-ordinatorCochrane Pregnancy and Childbirth GroupLiverpool Women's Hospital NHS TrustCrown StreetLiverpoolL8 7SSUKTélefono: + 44 151 7024066E-mail: [email protected]: +44 151 7024335

Dirección de contacto

CD000063-ESNúmero de la Cochrane Library

Grupo Cochrane de Embarazo y PartoGrupo editorial

HM-PREGCódigo del grupo editorial

COMENTARIOS Y CRITICAS

Chalmers 1997

Resumen:¿Por qué no se presentan datos sobre parálisis cerebral?

Contestación del autor:Los datos sobre parálisis cerebral correspondientes a tres estudios de seguimiento se presentan en los resultados y la tabla.

[Resumen de la respuesta de Donna Stroup y Stephen Thacker, febrero de 2001]

Colaboradores:

Página 12



Iain Chalmers, mayo de 1997.

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca fetal versus auscultación intermitente

Magnitud del efectoMétodo estadísticoN° departicipantes

N° deestudios

Resultado

1,41 [1,23; 1,61]Riesgo relativo (efectosfijos) IC 95%

18.7921001 Nacimiento por cesárea


18.546902 Parto vaginal instrumentado


18.681903 Puntaje de Apgar al primerminuto < 7


18.444904 Puntaje de Apgar al primerminuto < 4


18.9271005 Convulsiones neonatales


18.681906 Ingresos a la unidad decuidados intensivos neonatales


18.9271007 Muerte perinatal


13.325208 Parálisis cerebral

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GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca fetal versus auscultación intermitente

01.01 Nacimiento por cesárea

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01.02 Parto vaginal instrumentado

01.03 Puntaje de Apgar al primer minuto < 7

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01.04 Puntaje de Apgar al primer minuto < 4

01.05 Convulsiones neonatales

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01.06 Ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales

01.07 Muerte perinatal

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01.08 Parálisis cerebral

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Monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca para la ...

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