MONITOREO HEMODINÁMICO

Dayana Bustos González V semestre -IIP 2013

Monitoreo Hemodinámico

El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante.

Historia clínicaAuxiliares

diagnósticos Examen físico

Selección de los parámetros a monitorizar

Razonamiento Clínico de la condición del px

ObjetivosLa monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitos básicos:

Alertar: le avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida.

Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas.

Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución, ayuda a establecer pronóstico.

Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada.

Indicaciones de Monitorización Hemodinámica

Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados de bajo gasto Cardíaco.

• Estados de bajo Gasto Cardiaco deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma

Séptico, cardiogénico, neurogénico, anafiláctico.

ICC, miocardiopatías o IM

• Pacientes en riesgo de desarrollar bajo Gasto Cardiaco.– Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor.– Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca.– Cirugía abdominal mayor.

Hipovolemia:

Shock:

Alteraciones en la función cardiaca

Clasificación

La magnitud e intensidad de la monitorización variará según la patología, antecedentes patológicos y factores de riesgo.

No invasiva Invasiva

Monitorización no invasiva

Oximetría de pulso

El principio de la oximetría de pulso es la diferencia en la absorción de luz entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida.

Mide la saturación de la oxihemoglobina

Mide la FC

Puede ser aplicada en un dedo de mano o pié y el pabellón auricular.

Resultados erróneos

En estados de mala perfusión periférica

Cualquier substancia que coloree la sangre como el azul de metileno

Para evitarResultados erróneos

Observar que la curva dada en la pantalla, tenga la clásica curva de presión arterial.

Observar que la FC del registro del oxímetro, corresponda a la FC observada en el monitor ECG.

Registro Automatizado de Presión Arterial

No debe usarse en extremidades con riesgo de isquemia y donde existan fístulas A-V.

En estados de mala perfusión.

El mango de presión debe ser el apropiado para la circunferencia de la extremidad del paciente.

Monitorización no invasiva

PAS

PAD

PAM

Resultados erróneos Arritmias.

El mango puede colocarse en el antebrazo, pierna y muslo.

Recomendaciones

Los aparatos de registro automatizado, miden:

Ofrece las cifras obtenidas de forma gráfica o digital, lo cual nos permite mantener monitorizado al paciente.

Monitorización Invasiva

Variables Hemodinámicas

PrecargaContractilidad

Postcarga

Gasto Cardiaco

Resistencia vascular periférica

Volumen sistólico de eyección e índice

sistólico de eyección.

Monitorización Invasiva

Variables Hemodinámicas y su InterpretaciónA- Precarga:

Su medición se realiza con el catéter de Swan Ganz y corresponde a la presión de oclusión de la Arteria Pulmonar.

Está determinada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular.

Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole.

Condiciones en las que la precarga está disminuida :

Diarrea Exceso de diuréticos

Taquicardia por lo general >120 lpm

Vasodilatación (Disminución del retorno venoso)

Hipovolemia: Hemorragia Deshidratación Vómito

Disminuye los tiempos de llenado ventricular.

Hipertermia Estados de permeabilidad endotelial (sepsis o anafilaxia)

Condiciones o estados en los que la precarga está aumentada:

Vasoconstricción

Hipervolemia

ICC

Por estimulación simpática endógena o exógena Hipotermia.

Por sobrecarga de volumen Insuficiencia Renal oligoanúrica (Diuresis

menor de 0,5 ml/Kg/h al menos por 6 h)

Monitorización invasiva

Presión venosa central (PVC) o presión de aurícula . derecha.

Medición: Catéter en una vía venosa central.

Valores normales: Entre 1-6 mm Hg.

Utilidad: Corrección aguda de la volemia Valorar la función del VD Detección precoz del taponamiento cardíaco.

Precarga de ventrículo derecho:

Presión de aurícula izquierda.Medición:Directa: Sólo es posible dejando un catéter “in situ” durante la intervención de cirugía cardiovascular.Indirecta: Ante la similitud en la cascada de presiones entre:

Presión capilar pulmonar (PCP) Presión de vena pulmonar (PVP)Presión de la aurícula izquierda (PAI)Presión telediastólica de ventrículo izquierdo

Valores normales de PAI o PCP: Entre 4-12 mm Hg. Cifras mayores de 15 mm Hg indican precarga elevada y riesgo de edema agudo de pulmón.

Utilidad: En situaciones de shock y/o inestabilidad hemodinámica.

Precarga de ventrículo Izquierdo:

Catéter de Swan GanzPresión de enclavamiento

Monitorización invasiva

Monitorización InvasivaCatéter de Swan Ganz• Proporciona datos de: Presiones auriculares y ventriculares derechas Presion de la Arteria Pulmonar Presión de enclavamiento pulmonar o "el capilar pulmonar". Se puede estimar el Gasto Cardíaco. Complicaciones: Arritmias Daño valvular Lesiones de la Arteria pulmonar

Monitorización Invasiva

Condiciones que disminuyen la postcarga:

Es la fuerza mecánica almacenada en las arterias, que se opone a la eyección de la sangre desde los ventrículos durante la sístole.

En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS).

Vasodilatación:

B- Postcarga:

Sepsis Hipertermia Hipotensión Drogas vasodilatadoras

Condiciones que aumentan la postcarga: Vasoconstricción Hipovolemia Hipotermia Hipertensión Estenosis aórtica

Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistémica Viscosidad de la sangre Resistencia valvular.

Depende de:

Postcarga= GC = Presión Aurícula Der

Monitorización invasiva

C- Resistencia vascular periférica

• Resistencia Vascular Pulmonar (RVP)

RVP= [(PAM – PVC)x80]/GC

• Resistencia Vascular Sistémica (RVS)

RVS=[(PAM-PCP)x80]/GC

Resistencias vasculares mmHg/L/min

Reposo Ejercicio

Pulmonar 1,08 0,59

Sistémica 13,2 8,9

Monitorización Invasiva

D- Gasto cardiaco

GC = FC x VS• Medición: Catéter de Swan Ganz • Indicación: sospecha de un déficit en la oxigenación tisular por alteraciones en la

función cardíaca.

Es el producto de la frecuencia cardíaca (FC) por el volumen sistólico de eyección (VS) en litros por minuto.

Los cambios en el GC a menudo son un síntoma del problema más que el problema mismo.

El Gasto cardíaco derecho e izquierdo es básicamente el mismo (A menos que exista un shunt intracardiaco)

Monitorización InvasivaD- Gasto cardiaco

Condiciones que disminuyen el GC. Condiciones que aumentan el GC.

Mal llene ventricular por hipovolemia.

Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o valvulopatías (tricúspide o aórtica)

Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia mitral, defectos septales entre otros.

Aumento de la demanda de oxígeno como el ejercicio.

Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis.

Embarazo. Dolor, temor, ansiedad. Respuesta a inflamación sistémica

precoz.

El GC normal en reposo es de entre 5 y 6 L/min, pero alcanza hasta 20 a 24 L/min durante el ejercicio físico intenso en sujetos

jóvenes normales.

Monitorización InvasivaE- Volumen Sistólico de Eyección (VS) e Índice Sistólico de Eyección (IS):

VS=GC(ml/min)/FC(min)IS=VS/SC (volumen sistólico/Superficie corporal)

Corresponde al volumen de sangre eyectado con cada latido.

En un corazón disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistólico o índice sistólico (IS) .

Inicialmente se puede mantener dentro de parámetros normales, por mec. compensadores.

Factores que determinan el VS:

Contractilidad.PostcargaPrecarga

Monitorización Invasiva

F- Contractilidad• Mientras más se alargue la fibra muscular mayor será la fuerza de contracción y

volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling).• Existe una relación directa entre contractilidad y Gasto Cardíaco. • La contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o índice

sistólico.

La contractilidad aumenta en: La contractilidad disminuye en:

Enfermedades que afecten al músculo cardíaco

Hipoxemia Acidosis Drogas con efecto inotrópico negativo.

Estimulación simpática endógena Catecolaminas exógenas (Dobutamina, Adrenalina y Dopamina.)

Habilidad del músculo cardíaco para contraerse.

Monitorización InvasivaPresión Arterial Directa (línea arterial)

Indicaciones: Imposibilidad de toma de PA no invasiva (Px Obesos y/o Edematosos) Administración arterial de fármacos Obtención de muestras de sangre arterial repetidas 3 ó más c/24h. Control hemodinámico del paciente.Arterias de elección son: La radial Axilar Femoral.

• El Gasto Cardíaco es directamente proporcional al área bajo la curva de presión.

Permite una monitorización continua de PA y obtención de muestras de sangre arterial repetida sin recurrir a múltiples punciones.

Complicaciones: Hematomas Trombosis arterial Isquemia distal Pseudoaneurismas arteriales Fístulas A-V Infección.

Monitorización Invasiva

Monitorización InvasivaTest de Allen. Se valora el la circulación colateral. Si el resultado del test se encuentra entre los 7 y 10 segundos, la circulación colateral es la adecuada.

TÉCNICA Colocamos la palma de la mano del paciente hacia arriba Comprimimos con los dedos índice y medio

simultáneamente las arterias radial y cubital. De esta manera obstruimos el flujo sanguíneo

Le pedimos al paciente que abra y cierre la mano varias veces, la palma de la mano quedará pálida.

Quitamos los dedos que presionaban la arteria cubital, y observamos cuanto tiempo tarda en recuperar el color la palma de la mano (lo normal es que tarde apróx 7 seg. Entre 8 y 14 seg es dudoso, mas de 15 el resultado es negativo)

Repetimos lo mismo liberando la radial.

Monitorización Invasiva

Presión Venosa Central

• La monitorización de la PVC es una guía útil para la reposición de volumen.

• La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala función ventricular izquierda.

Indicaciones: Neumotórax a tensión Tamponamiento cardíaco.

La PVC y la PAD expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón. La PVC indica la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta.

Monitorización InvasivaMedición PVC: Catéter venoso central

Monitorización de la PVC

Aporte de Volumen

Admon de drogas irritativas

Alimentación parenteral

Hemodiálisis

Inserción de catéteres por su lumen como el catéter de Swan

Ganz o marcapasos endocavitarios

Las vías de elección: Las yugulares internas y externas Subclavia Venas femorales

Complicaciones: Punción arterial Formación de hematomas (en el cuello pueden producir obstrucción de vía aérea) Neumotórax (La complicación mas frecuente). El abordaje izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar el conducto torácico

produciendo un Quilotórax. La infección del catéter es frecuente cuando no se respeta la técnica estéril.