Monitoreo y detección temprana. Parte I

Bases epidemiológicas para el control de la enfermedad – Otoño 2001

Joel L. Weissfeld, M.D. M.P.H.

Objetivos

1. Justificación teórica para el control de la enfermedad a través de la detección temprana.

2. Conceptos y métodos cuantitativos usados para evaluar la prueba de monitoreo.

Definiciones

1. Programa de monitoreo – actividad de control de la enfermedad basada en la identificación y tratamiento de personas con enfermedad no diagnosticada o con factores de riesgo para la enfermedad.

2. Prueba de monitoreo – tecnología específica (cuestionario, encuesta, observación o medición física, prueba de laboratorio, procedimiento radiológico, etc.) usado para ayudar a identificar personas con enfermedad no reconocida o con factores de riesgo para la enfermedad.

Definiciones

3. Prevención primaria – forma de control de la enfermedad basada en la eliminación o reducción de factores de riesgo para la enfermedad. Prevención primaria se enfoca en prevenir la ocurrencia de la enfermedad. La prevención primaria puede usar pruebas de monitoreo en personas con factores de riesgo.

Definiciones

4. Prevención secundaria – forma de control de la enfermedad basada en la identificación activa y tratamiento de personas con enfermedad no identificada. La prevención secundaria se enfoca en prevenir la ocurrencia de resultados adversos de la enfermedad (tales como fatalidad), sin reducir necesariamente la incidencia de la enfermedad. La prevención secundaria deberá monitorear para identificar a personas con enfermedad no reconocida.

Generalidades

1. Monitoreo con frecuencia implica una actividad de salud pública involucrando a sujetos asintomáticos o sanos que proceden de la población general.

2. Hallazgo de caso se refiere a los esfuerzos clínicos especiales para reconocer la enfermedad en personas que acuden a un profesional de la salud.

Dos atributos esenciales de prevención secundaria exitosa

1. El monitoreo debe lograr la detección temprana de la enfermedad. El programa de monitoreo deberá detectar la enfermedad en personas asintomáticas o personas sintomáticas sin diagnóstico de la enfermedad. En cuanto a la condición antecedente, el monitoreo deberá identificar a personas afectadas en un punto del tiempo más temprano en la historia natural de la enfermedad.

2. El detectar más temprano la enfermedad aumenta la efectividad del tratamiento de la enfermedad.

Esquema de evaluación usado por la Fuerza de Tarea de

Servicios Preventivos de EUA

1. Evalúa la carga de la enfermedad.

2. Evalúa propiedades de la prueba de monitoreo.

3. Determina la eficacia, efectividad y costo-efectividad de la detección temprana.

Importantes propiedades de una prueba para monitoreo

1. Monitoreo es simple, y fácilmente accesible a la población.

2. El acto de monitoreo es seguro y aceptable.

3. La prueba de monitoreo es confiable.

4. La prueba de monitoreo es segura.

Confiabilidad

1. Kappa – una medida de confiabilidad aceptable ( o medida de concordancia) para una prueba de monitoreo que da un resultado categórico.

2. Coeficiente de correlación intraclase – una medida de confiabilidad aceptable para una prueba de monitoreo, la cual da un resultado cuantitativo.

Kappa de Cohen

Po = a + d = proporción de concordancia observada

Pe = P1∙P2 + Q1∙Q2 = proporción de concordancia esperada

kappa = (Po - Pe)/(1 - Pe)

2nd obspos neg

1st obs pos a b P1

neg c d Q1

P2 Q2 1.00

Sujeto X1 X2 0.5*d 2̂ X1 X21 213 189 288.0 Media 205 2022 185 194 40.5 SD 56 543 193 155 722.0 CV 0.27 0.274 162 191 420.55 256 277 220.56 174 178 8.0 SD(Err) 15.77 165 203 722.0 CV(Err) 0.0778 198 185 84.59 228 213 112.5

10 164 134 450.0 Tot var 3001.011 217 229 72.0 ICC 0.91812 195 195 0.013 240 217 264.514 191 153 722.015 250 203 1104.516 220 214 18.017 118 146 392.018 165 178 84.519 314 303 60.520 189 202 84.521 299 293 18.022 186 206 200.023 88 83 12.524 174 179 12.525 330 324 18.0

Sum 5114 5044 6132.0

Calculando el coeficiente de correlación intraclase

Click para agrandar el cuadro

Origen del término1. Monitoreo implica un proceso simple, el cual clasifica a

personas en uno de dos grupos.2. Miembros del grupo con prueba de monitoreo positiva o

anormal tienen alta probabilidad de tener la enfermedad para justificar la prueba diagnóstica (para confirmar la presencia de la enfermedad) y/o tratamiento médico (para prevención de eventos adversos de la enfermedad).

3. Miembros del grupo con resultado negativo o normal de la prueba de monitoreo tienen una probabilidad muy baja de tener la enfermedad para justificar la prueba diagnóstica (para confirmación de presencia de la enfermedad) y/o tratamiento médico (para prevención de resultados adversos de la enfermedad).

Comparación de la prueba de monitoreo con el estándar

dorado1. Una prueba de monitoreo puede producir

sólo un resultado categórico (positivo o negativo). Conceptos importantes son prevalencia de la enfermedad, sensibilidad y especificidad de la prueba, valores predictivos positivos y negativos, proporciones de pruebas positivas y negativas y enfermedad resultante.

Clasificación de resultados de la prueba de monitoreo contra el estándar

dorado

Resultados de las pruebas de monitoreoPositivo Negativo

Positivo V+ F-Negativo F+ V-

V+ verdaderos positivosV- verdaderos negativosF+ falsos positivosF- falsos negativos

Resultados prueba de monitoreoPositivo Negativo Total

Estándar dorado Positivo a b a + bNegativo c d c + dTotal a + c b + d 1.00

a + b Prevalencia de la enfermedada + c Proporción de pruebas positivas

a Enfermedada/(a+b) Sensibilidadd/(c+d) Especificidada/(a+c) Valor predictivo positivo (VPP)d/(b+d) Valor predictivo negativo (VPN)

Clasificación de resultados de la prueba de monitoreo contra el estándar

dorado

Comparación de los resultados de la prueba de monitoreo contra el estándar dorado

2. Sensibilidad y especificidad son propiedades de las pruebas de monitoreo. Esto es, la sensibilidad y especificidad de una prueba de monitoreo pueden ser relativamente independientes de la población siendo monitoreada.

3. Para raras condiciones, especificidad tiene mayor impacto sobre la predicción positiva (Teorema de Bayes). A pesar de un efecto directo en la producción, sensibilidad tiene cuantitativamente menor impacto en la predicción positiva.

Comparación de los resultados de la prueba de monitoreo contra el estándar

dorado

Derivando el teorema de Bayes

Paso 1: Especifique la prevalencia (P) de la enfermedad

Resultados de la prueba de monitoreoPositivo Negativo Total

Estándar dorado Positivo PNegativo 1 - PTotal 1.00

Paso 2: Use sensibilidad (Se) para distribuir los resultados de la prueba entre los enfermos

Positivo Negativo TotalEstándar dorado Positivo SeP (1-Se)P P

Negativo 1 - PTotal 1.00

Derivando el teorema de Bayes

Paso 3: Use especificidad (Sp) para distribuir los resultados de la prueba entre no enfermos

Resultados de la prueba de monitoreoPositivo Negativo Total

Estándar dorado Positivo SeP (1-Se)P PNegativo (1-Sp)(1-P) Sp(1-P) 1 - PTotal 1.00

Derivando el teorema de Bayes

Paso 4: Determine la proporción de pruebas positivas y de pruebas negativas

Resultados de prueba de monitoreoPositivo Negativo Total

Estándar doradoPositivo SeP (1-Se)P PNegativo (1-Sp)(1-P) Sp(1-P) 1 - PTotal SeP + (1-Se)P + 1.00

Derivando el teorema de Bayes

Paso 5: Calcule VPP y VPN con expresiones apropiadas del paso 4

PPV = SeP/[SeP + (1-Sp)(1-P)]

NPV = Sp(1-P)/[(1-Se)P + Sp(1-P)]

Derivando el teorema de Bayes

Comparación de resultados de la prueba de monitoreo vs. el

estándar dorado4. Una prueba de monitoreo puede ofrecer valores

cuantitativos. Sin embargo, para toma de decisiones, un programa de monitoreo debe convertir los resultados cuantitativos en dos o más categorías discretas. El programa de monitoreo tiene puntos de corte diferentes para categorizar los resultados de la prueba. En general, la elección del punto de corte afectará la sensibilidad y la especificidad. Análisis de curvas ROC ofrece un método gráfico para estudiar los efectos de diferentes puntos de corte sobre la sensibilidad y especificidad de una prueba de monitoreo. El análisis de curvas ROC también ofrece un método de comparar pruebas de monitoreo diferentes.

Efectos netos del monitoreo

1. Verdaderos negativos están expuestos a los costos, inconveniencia y peligros del monitoreo. A los verdaderos negativos se les puede asegurar como libres de la enfermedad por el resultado negativo de la prueba de monitoreo.

2. Falsos positivos están expuestos a los costos, inconveniencia y peligros del monitoreo, así como a las evaluaciones diagnósticas de seguimiento. La prueba de monitoreo falsamente positiva puede causar stress emocional y psicológico.

Efectos netos del monitoreo

3. Los falsos negativos están expuestos al costo, inconveniencia y peligros del monitoreo. Pueden ser falsamente diagnosticados como negativos por el resultado negativo de la prueba de monitoreo. Los falsos negativos representan pérdida de oportunidad de prevenir resultados adversos de la enfermedad.

4. Verdaderos positivos están expuestos a los costos, inconveniencia y peligros del monitoreo, evaluaciones diagnósticas de seguimiento e intervenciones terapéuticas. Sólo los verdaderos positivos pueden beneficiarse de la terapia.

Prevalencia Seguridad de ¿Complicación? Resultado

Población de enf (p) prueba (se y sp) Monitoreo Dx de tx

Verdaderos positivos No No BuenoSe No Si Bueno

Si No BuenoSi Si BuenoNo No Pobre

Enfermos No Si PobreP Si No Pobre

Si Si Pobre

Falsos negativos NoMonitoreo (1 - Se) SI

Falsos positivos No No(1 - Sp) No Si

Si NoSanos Si Si(1 - P)

Verdaderos negativos NoSp Si

Generalidades

1. Especificidad es con frecuencia el principal determinante de los costos y factibilidad de un programa de monitoreo.

2. Sensibilidad establece la máxima extensión (límite superior) al cual un programa de monitoreo es capaz de producir beneficios a la salud.