UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

ESCUELA DE OBSTETRICIA SEGUNDA ESPECIALIDAD OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO

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UNIVERSIDAD ALAS PERUANASFACULTAD DE OBSTETRICIASEGUNDA ESPECIALIDAD OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO CURSO: SALUD REPRODUCTIVATEMA:ANTICONCEPCINHORMONAL COMBINADA DOCENTE: DR. CARLS FLORES RAGAS

LIC. ABARCA LPEZ JULITZA FANNY LIMA - 2012MTODOS ANTICONCEPTIVOS

Son mtodos que evitan que la mujer salga embarazada, y son la ayuda para una buena planificacin familiar (1).PLANIFICACIN FAMILIAREs un proceso en el que la mujer decide cuntos hijos quiere tener y cuando quiere tenerlos. Se inicia cuando la mujer empieza a tener relaciones sexuales y permanece durante toda su edad reproductiva (hasta la menopausia). Una buena planificacin familiar requiere de la buena comunicacin con la pareja, y la educacin que sta reciba acerca de los mtodos de anticoncepcin, salud materno infantil, y otros temas relacionados (1)CLASES DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS: MTODOS NATURALES: Mtodo del ritmo, del Moco Cervical, de la Temperatura Basal (1). MTODOS DE BARRERA: Preservativo, Diafragma cervical, vulos Vaginales, etc (1).

MTODOS HORMONALES: Anticonceptivos orales (pildora), Inyecciones (mensuales, bimensuales, trimestrales), Implantes (Norplant), Parches y los anillos vaginales. En este grupo tambin podemos clasificar a la anticoncepcin de urgencia (Pastillas de Levonorgestrel) (1). DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU): T de Cobre, DIU que libera progesterona (1). MTODOS QUIRRGICOS: Bloqueo Tubarico Bilateral (Ligadura de Trompas), Vasectoma (1).MTODO ANTICONCEPTIVO HORMONALSon aquellos mtodos basados en el uso de hormonas sexuales (estrgenos y/o progestgenos), cuyos objetivos finales son inhibir la ovulacin o impedir que se desarrolle la ovulacin en la mujer, y generar condiciones adversas en la vagina, cervix y endometrio que impidan que se llegue a realizar la fecundacin (unin del espermatozoide con el ovulo (1). Puede ser administrado por diversas vas: Transdrmica: Evita pasaje heptico, Incidencia significativa de irritacin cutnea. Inyectable: Accin prolongada. Oral: nica forma de estrgenos utilizados en la anticoncepcin hormonal (2).PLDORA ANTICONCEPTIVA COMBINADA Son frmacos de contenido hormonal que contienen concentraciones variables de estrgeno y progestgenos que se deben tomar diariamente por va oral. Durante los 21 das de terapia por ciclo para evitar el embarazo son muy eficaces. El estrgeno principal es el Etinil Estradil o el mestranol y el progestgeno pueden variar, algunos de estos progestgenos pueden actuar como antiandrgenos (ciproterona puede disminuir las concentraciones de testosterona libre mediante la estimulacin de la sntesis de SHBG) (Diane 35, Dixi y Anuar). Los estrgenos son metabolizados en hgado (vida media 24 a 26 hrs), la dosis de estrgeno ha ido disminuyendo con los aos (de 150 ug en las primeras pldoras a 20 ug en las ms modernas), las progestinas son habituamente derivadas de la 19 nor testosterona (noretinodrel ethynodiol linestrenol) que son derivados de noretisterona. Otros 19- noresteroides son el levonorgestrel (ms potente y con > vida media) Derivados recientes: desogestrel, gestodeno (ms potentes y selectivos). Los 19- noresteroides permanecen activos 24-36 hrs, algunos poseen actividad andrognica, pero no producen virilizacin. Las dosis iniciales de progestinas eran 9,85 mg de noretinodrel y actualmente contienen entre 0,44-1 mg de noretisterona; 125-150 ug de levonorgestrel; 75 ug de gestodeno o 150 ug de desogestrel. La mayora de los ACO combinados son monofsicos (estrgeno y progesterona se mantiene constante en todas las pldoras) (2).Los anticonceptivos combinados pueden ser con dosis constantes, y con dosis cambiantes. Monofsicos. Se caracterizan por mantener la misma concentracin de estrgeno y progesterona. Generalmente se administra la primera pastilla a partir del primer da o quinto da de la ltima menstruacin diariamente y a la misma hora durante aproximadamente 21 das del ciclo, Como ejemplo podemos citar el microgynon-50 cuando se termina el envase durante esa semana inmediata se produce la menstruacin.Los bifsicos contienen dosis variables que difieren bsicamente en sus concentraciones de estrgeno y progestgeno. tienen mayor cantidad de progestageno en las ltimas 10 pldoras, pretendiendo crear un perodo semejante a la fase ltea del ciclo menstrual normal, como ejemplo est el minophase (2).Los trifsicos contienen Etinilestradiol y levonorgestrel pero en distintas concentraciones durante los 21 das de administracin, pretendiendo semejarse ms al ciclo menstrual y disminuye la dosis total de esteroides; las primeras 6 pldoras contienen 30 ug de Etinilestradiol y 50 ug de levonorgestrel; de la 7 a la 11 pldora; 40 ug de EE y 75 ug de levonorgestrel y las ltimas 10 pldoras 30 ug de EE mejores que los monofsicos y sus efectos clnicos son semejantes y 125 ug de levonorgestrel. No hay evidencias que los preparados multifsicos sean mejores que los monofsicos y sus efectos clnicos son semejantes por ejemplo esta el triquilar.(2).El Ministerio de Salud (Per) distribuye un producto de 28 pldoras: veintin pldoras contienen 30 g (microgramos) de Etinilestradiol y 150 g de levonorgestrel y siete pldoras contienen sulfato ferroso (3)..

TASA DE FALLA

Falla terica o de uso perfecto 0.1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso, falla de uso o uso tpico 5 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de Uso (3).MECANISMO DE ACCIN

Ejercen su accin anticonceptiva por una combinacin de efectos directos e indirectos sobre el eje hipotlamo- hipofisario, del ovario, el endometrio y el moco cervical (inhiben la ovulacin, hacen espesar el moco cervical o dificulta la penetracin de los espermatozoides). El principal mecanismo de accin es la inhibicin de la produccin de los factores liberadores de gonadotrofinas en el hipotlamo de liberacin de FSH y LH en la hipfisis la abolicin del peak preovulatorio de gonadotrofinas no hay desarrollo folicular inhibicin de la ovulacin. (anovulatorios), el endometrio sufre transformacin secretora precoz asincrnica con la maduracin del estroma (inadecuado para la nidacin).

A partir de los das 6 y 8, el endometrio presenta caractersticas similares al da 18 del ciclo menstrual normal. la progestina acta sobre las glndulas secretoras del cuello uterino y altera la constitucin del moco cervical hacindolo impermeable al paso de los espermatozoides. Desde el da 17 de tto, las glndulas endometriales comienzan a presentar grados de involucin, en el estroma aparece edema y decidualizacin, sangrado cclico es la respuesta endometrial a la caida de las hormonas exgenas circulantes y es independiente de la accin de la pldora sobre el ovario (2).ESQUEMA DE ADMINISTRACIN TERAPUTICA

Uso en algunas entidades, ya sea como tratamiento de eleccin o formando parte de un esquema teraputico.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

En esta entidad debemos conocer que para imponer tratamiento es necesario tener el diagnstico, sobre todo en aquellas mujeres en edades del climaterio, para lo cual resulta necesario, el legrado diagnstico. Ya descartada la afeccin maligna se usa: Combinado de estrgenos-progestgenos (es el de eleccin): 1 tableta cada 4 horas por 2 a 3 das. Se disminuye la dosis progresivamente cada 2 a 3 das a cada 6, 8, 12 y 24 horas hasta completar 21 das de tratamiento. En los meses posteriores 1 tableta diaria entre el 5to. y el 24to. da del ciclo por 3 a 6 meses.

Tambin se utilizan los gestgenos solos, igual que el combinado. En el caso de hiperplasia qustica: 5 a 10 mg del 15to. al 24to. da del ciclo durante 3 a 6 meses.

DISMENORREA

Dentro del tratamiento se puede utilizar la combinacin hormonal estrgeno-progestgeno, adems de los analgsicos, sedantes, etctera.

ENDOMETRIOSIS Dentro del tratamiento hormonal, que como sabemos no es el nico, se utiliza la combinacin de estrgeno-progestgeno durante 6 a 9 meses para producir un pseudoembarazo. Tambin puede utilizarse la depoprovera en aqullas pacientes con efectos secundarios raros o excesivos a las combinaciones estrgenos-progestgenos en dosis de 100 mg de depoprovera cada 2 semanas. Tambin puede ser administrada por va oral, de 5 a 10 mg diariamente.

CNCER DEL CUERPO DEL TERO

Como parte del tratamiento, en las etapas Ia y Ib es recomendable utilizar un tratamiento con progestgenos a partir de la intervencin quirrgica y durante 6 meses. De la etapa II en adelante, debe agregarse el tratamiento con progestgenos por tiempo indefinido.

SITUACIONES ESPECIALES

Adolescencia: No se recomienda su uso durante los 2 primeros aos que siguen a la menarqua.Galactorrea: De aparecer esta situacin debe suspenderse el medicamento.

Diarrea: Debe tenerse en cuenta que ante todo cuadro diarreico persistente se puede interferir la absorcin y perder efectividad (8).CONTRAINDICACIONESEmbarazo, antecedentes personales de trombosis venosa o arterial, factores de riesgo graves o mltiples para enfermedad arterial o para trombo embolismo venoso, cardiopata asociada con hipertensin pulmonar o riesgo de embolia; migraa, accidentes isqumicos transitorios cerebrales sin cefalea; hepatopata incluidos los trastornos de la excrecin heptica (p. ej., sndrome de Dubin-Johnson o de Rotor), enfermedades hepaticas infecciosa (hasta que se normalice la funcin heptica); lupus eritematoso sistmico; porfiria adenoma heptico; clculos biliares; tras la evacuacin de una mola hidatiforme (hasta que se normalice la concentracin urinaria y plasmtica de gonadotropinas); antecedentes de sndrome urmico hemoltico o de prurito, ictericia colestsica, corea o deterioro de la otosclerosis, penfigoide durante el embarazo; antecedentes de carcinoma de mama o del aparato genital; Pap Sospechoso de NIE, sangrado vaginal no diagnosticado (6). Tabaco, HTA leve, obesidad, DM (la presenbcia de 2 o ms de estos es una contraindicacin especialmente en > 35 aos, cardiopata vascular adems se contraindican en la lactancia hasta los seis meses despus del parto ya que los estgenos alteran la produccin lctea e interfieren con el crecimiento del nio, Depresin psquica, migraa, hiperprolactinemia ya que los ACO pueden aumentar el tamao de un adenoma hipofisiario, antecedente de CIE, enfermedades crnicas que requieren medicamentos que interacten con ACO (anticonvulsivantes, RIF, diazepam, etc), miomatosis uterina y vrices extensas de las Extremidades Inferiores (2).PRECAUCIONESFactores de riesgo para el tromboembolismo venoso, enfermedades arteriales y migraa, hiperprolactinemia antecedentes de depresin grave, sobre todo si era inducida por anticonceptivos orales; anemia falciforme; enfermedad inflamatoria del intestino como la enfermedad de Crohn.

FACTORES DE RIESGO PARA EL TROMBOEMBOLISMO VENOSO.

Utilizar con precaucin si se da uno de los factores, pero evitar si se dan dos o ms de los factores siguientes:

Antecedentes familiares de tromboembolismo venoso entre parientes en primer grado menores de 45 aos (evitar los anticonceptivos que contienen desogestrel o gestodeno o si existe una anomala de la coagulacin con protrombtica, p. ej., factor V de Leiden o anticuerpos antifosfolipdicos [incluido el anticoagulante lpico]). (6).FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD ARTERIAL. .Antecedentes familiares de enfermedades arteriales entre parientes de primer grado o menores de 45 aos (evitar si hay un perfil lipdico aterognico). Diabetes mellitus (evitar si hay complicaciones de la diabetes).

Hipertensin: presin arterial sistlica superior a 140 mm Hg y diastlica mayor de 90 mm Hg (evitar si la presin sistlica excede de 160 mm Hg y la diastlica de 100 mm Hg). Tabaquismo (evitar si la mujer fuma 40 o ms cigarrillos al da). Edad mayor de 35 aos (evitar si tiene ms de 50 aos). Obesidad (evitar si el ndice de masa corporal excede de 39 kg/m2). Migraa. Las mujeres deben notificar cualquier aumento en la frecuencia de las cefaleas o la aparicin de sntomas focales (suspender de inmediato y consultar enseguida a un neurlogo si los sntomas neurolgicos focales, no caractersticos de aura, persisten durante ms de 1 h: v. tambin Motivos para la suspensin inmediata, contraindicados en los siguientes casos: Migraa con aura focal tpica. Migraa tratada con derivados ergotamnicos.

Migraa grave que dure habitualmente ms de 72 h a pesar del tratamiento.

Utilizar con precaucin ante:

Migraa sin aura focal y migraa controlada con agonistas de los receptores de 5HT1(6).EFECTOS ADVERSOS Nuseas, vmitos, cefalea, molestias mamarias, variaciones del peso corporal, retencin de lquidos, trombosis (ms frecuente cuando est el factor V de Leiden o para los grupos sanguneos A, B y AB; v. tambin notas anteriores), cambios de la libido, depresin, corea, reacciones cutneas, cloasma, hipertensin, irritacin por las lentes de contacto, alteracin de la funcin heptica, tumores hepticos, disminucin de la prdida menstrual, manchado en los primeros ciclos, ausencia de sangrado por deprivacin; rara vez, fotosensibilidad (6).CNCER DE MAMA. El riesgo de cncer de mama aumenta mnimamente entre las mujeres que toman la pldora anticonceptiva oral combinada. Este riesgo relativo podra explicarse por un diagnstico precoz. Entre las usuarias de la pldora anticonceptiva oral combinada, los cnceres de mama suelen estar ms localizados. El factor ms importante para el diagnstico del cncer de mama parece ser la edad a la que se suspende el anticonceptivo ms que la duracin de su uso; el posible incremento en la tasa de diagnstico disminuye gradualmente durante los 10 aos posteriores a la retirada y desaparece a los 10 aos. El CSM del Reino Unido ha sealado que el posible ligero aumento en el riesgo del cncer de mama debe valorarse frente a los beneficios y las pruebas del efecto protector frente a los cnceres de ovario y de endometrio (6).

EFECTOS SECUNDARIOS Sangrado irregular o prolongado.

Manchado.

Dolores de cabeza.

Nuseas.

Sensibilidad mamaria anormal.

Aumento de peso.

Cambios del estado de nimo.

Acn.

Amenorrea. Depresin. Hipertensin.ALGUNOS NOMBRES COMERCIALES TRIAGYNON, MELIANE, OVOPLEX,MICROGYNON, NORDETTE, TRICICLOMEX, TRIQUILAR (1).VENTAJAS Seguros y 99% eficaces si se usan sistemtica y correctamente, reversibles (La fertilidad regresa rpidamente.). Su uso se puede discontinuar fcilmente las pldoras no interfieren con el acto sexual tienen efectos beneficiosos que no se relacionan con la anticoncepcin (Mejoran la menstruacin, protegen contra el cncer del ovario y del endometrio y contra la EPI sintomtica.)

DESVENTAJAS Requieren uso diario es comn el uso incorrecto (Es fcil olvidar tomrselas.), requieren resuministros, tienen efectos secundarios comunes (Las complicaciones graves son muy infrecuentes). No protegen contra las ETS/VIH.INYECTABLES MENSUALES COMBINADOS (IMC)Son aquellos que contienen combinacin de estrgeno + progestina que dura un ciclo, es decir 28 das y que tiene la misma efectividad anticonceptiva que es cercana al 100%, alta tasa de continuacin (58-81%), altamente eficientes (indice de Pearl: 0,15) pero existen reservas en relacin a su uso por irregularidades menstruales, retrazo del retorno de la ovulacin al discontinuar su uso; acumulacin de estrgeno en el organismo en el tiempo. Existen dos composiciones, 5 mg de valerato de estradiol y 50 mg de enantato de noretisterona, 5 mg de cipionato de estradiol y 25 mg de acetato de medroxiprogesterona. El Ministerio de Salud no distribuye estos anticonceptivos. Esta terapia ha pasado por distintos perodos: hubo algunos inyectables que tuvieron malos efectos (Agurin;Unalmes), hubo algunos retirados del comercio porque su composicin aumentaba el riesgo de cncer cervical. En este momento hay preparados que han sido probados y se estn usando, (Mesigyna). Son inyecciones IM con estrgeno y progestgeno de depsito. Se inyecta dentro de los primeros 5 das del perodo menstrual y despus repetir la inyeccin con una periodicidad de ms menos 30 das, hay una tendencia a la irregularidad menstrual en los primeros ciclos que tiende a irse compensando y regulando a medida que pasa el tiempo.(2).MECANISMOS DE ACCINSupresin de la ovulacin, espesamiento del moco cervical, impidiendo la penetracin de los espermatozoides.

TASA DE FALLA Falla terica 0.3 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao.

Falla de uso tpico 0.5 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao.

CARACTERSTICAS

Eficaz y de efecto rpido. Pueden ser indicados en cualquier edad o paridad (incluidas las nulparas). No requiere un examen plvico previo a su uso. Aunque es ideal que se realice un examen mdico antes de iniciarlo, este examen puede ser diferido a cualquier otra consulta, dentro del objetivo de mejorar la salud reproductiva de la mujer, brinda cierta proteccin contra la enfermedad plvica inflamatoria (EPI), no interfiere en las relaciones sexuales, es frecuente los cambios en el patrn del sangrado menstrual (sangrado/goteos irregulares), puede producir aumento de peso, el retorno de la fecundidad es inmediato, mujeres con enfermedades crnicas deben ser evaluadas por mdicos especialistas, no previenen las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), VIH - SIDA, ni el HTVL1. Para mayor proteccin es recomendable el uso del condn en parejas de riesgo.INDICACIONESAdministrar por va intramuscular profunda en la regin gltea o deltoidea sin realizar masaje post aplicacin.

Primera dosis. Entre el primer o quinto da del ciclo menstrual, la purpera que no est lactando, puede empezar a partir de la sexta semana, en mujeres que estn amamantando diferir el inicio hasta los seis meses, en el post aborto se puede iniciar entre el primero y quinto da post-intervencin, Siguientes dosis: Administrar cada 30 das, ms menos 3 das. Fecha fija mensual.CONTRAINDICACIONESLas mujeres que estn embarazadas.

Las mujeres con un sangrado genital anormal (hasta que se evale).

Las mujeres con cncer de mama o antecedente del mismo.

Las mujeres con hepatopata activa (ej.: hepatitis).

Es necesario citar a la usuaria a los 30 das de iniciado el mtodo, para su evaluacin as como para la provisin del mismo (2).MTODOS HORMONALES NO ORALES

NORPLANT:

Es una cpsula con progesterona de tamao pequeo (como un palo de fsforo), que se introduce por un profesional debajo de la piel en la parte superior del brazo de la mujer. stas liberan lentamente progesterona, manteniendo dosis bajas y constantes en el organismo de la mujer, dura aproximadamente 5 aos. El implante acta sobre el moco cervical y lo densifica, lo cual dificulta el ascenso de los espermios al tero. Es un mtodo efectivo, es reversible, protege de embarazo a largo plazo, la mujer no tiene necesidad de ninguna preocupacin como la pldora diaria, su efectividad comienza 24 horas despus de la insercin, se puede utilizar en periodos de lactancia, ayuda a prevenir el cncer de endometrio y al insertarlo causa un pequeo dolor. Existe un cambio en el sangramiento menstrual, como por ejemplo, goteo entre los periodos menstruales, sangrados prolongados o amenorreas, existe dolor de cabeza, pueden aumentar los quistes en el ovario, duelen los pechos, produce acn, aumento de peso y prdida de cabello o aumento de pelo en la cara y tambin existe un cierto nerviosismo en la mujer. La mujer que est dando de mamar a su beb puede comenzar a utilizar este mtodo, solo 6 semanas despus del parto. La mujer que ha tenido cncer de mama o presenta, no lo puede utilizar (8).CONCLUSIONES

El nacimiento de un nuevo ser es algo maravilloso, cosa que debe ser tomada con mucha responsabilidad. No es algo que debe venir a cambio de un vaso de alcohol ni de una salida por la noche en especial los jvenes, sino que debe ser planificado en un acuerdo mutuo en la pareja. Seguramente, esto se debe a una cierta ignorancia que existe en la sociedad y el los jvenes. Sin embargo, una forma de evitar estos problemas es el uso de anticonceptivos. Quizs muchos piensan que ellos, por ser jvenes no van a tener problemas de embarazo. Pero cuando esto pasa, van inmediatamente al aborto, sin pensar en las consecuencias mortales especialmente el de la madre. Siendo, que la vida no es algo que empiece cuando uno quiera o termine de la misma forma. Nadie tiene el poder de eleccin sobre ella. Pero, al parecer, muchos creen errneamente que ellos pueden hacer lo que quieren, siempre hablando del aborto como algo fcil, mentes como estas son las que echan a perder a la sociedad.Los mtodos anticonceptivos se deben elegir en pareja, ya que son los dos los influenciados con esta decisin depende del periodo de vida en el cual est la pareja, si ya tienen hijos o si no tienen, si no quieren tener, como por ejemplo en los mtodos hormonales, aunque sea la mujer la que usa el mtodo el esposo tiene que saber y cooperar con la pareja. El mtodo que la pareja elija, tiene que estar bajo supervisin mdica, ya que esto entrega mayor seguridad y efectividad al mtodo.Los anticonceptivos hormonales son un mtodo seguro, eficaz y totalmente reversible, ya que cuando se dejan de usar, se recupera rpidamente la fertilidad.

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