Anna Torremadé Ayats

Diagnòstic per la imatge. M.E.F 4t any

UDIAT – CSPT Sabadell

Montse Pàmpols Felip

Oncologia Mèdica. M.E.F 3r any

Corporació Sanitària Parc Taulí Sabadell

Institut Oncològic del Vallès (IOV)

14 de Desembre de 2010

Pacient de 39 anys

No al·lèrgies conegudes

No antecedents personals ni familiars d'interès.

HISTÒRIA ONCOLÒGICA:

(realitzat en altre centre)

PRIMER SÍMPTOMA: Dolor epigàstric i hipocondri esquerre de 3 mesos

d’evolució

PRIMER DIAGNÒSTIC Analítica:

Hemograma sense alteracions.

MT: Ca 125: 14.2, Ca 15.3: 12.7, Ca 19.9: 2.64, CEA < 0.5 TAC (07/07)

Massa abdominal adherida a estómac i cua de pàncrees

PRIMER TRACTAMENT: 02/08/07: laparotomia subcostal bilateral, amb resecció

del fundus gàstric, cua pancreàtica i esplenectomia. AP:

MARCROSCÒPICAMENT: Peça quirúrgica d’estòmac que medeix 8x4cm Porció de pàncrees que medeix 7x3 cm Poció de melsa que medeix 13x11x5cm. Adherida a aquestes peces, tumoració ben delimitada

de 8x8.5x8cm

MICROSCÒPICAMENT: Numeroses àrees de necrosis. Activitat mitòtica: 11 mitosis per 50 camps de gran

augment

DIAGNÒSTIC: Estudi IHQ: CD 117 (ckit) ++, CD34 positivitat focal CONCLUSIÓ: Tumor del estroma gastrointestinal d’alt

risc de malignitat

Risk Size Mitotic rate (HPF)

High

Any Size > 10/50 HPF

> 10 cm Any rate

> 5 cm > 5/50 HPF

Intermediate5-10 cm < 5/50 HPF

< 5 cm 6-10/50 HPF

Low 2-5 cm < 5/50 HPF

Very Low < 2 cm < 5/50 HPF

HPF, high power fields.

Fletcher et al. Hum Pathol. 2002;33:459.

Estratificación del Riesgo de Progresiónfactores pronósticos

Estratificación del Riesgo de Progresión

factores pronósticos

Demmteri GD et al. J Natl Compr Cancer Netw. 2007;5 (supl.2): S1-S29

Insuf: insuficientes

Los datos se basan en el seguimiento a largo plazo de 1055 pacientes con GIST gástrico, 629 en intestino

delgado, 144 en

duodeno y 111 en recto.

El PET-TC realitzat el 16/10/2007 mostra

persistència tumoral

En aquell moment (2007) es va considerat no

candidat a adjuvància tot i el alt risc de recaiguda i

es va decidir no iniciar tractament.

Gener 2008, després de 6 mesos de la IQ, sense

tractament i amb malaltia no totalment ressecada,

el pacient acut al nostre Servei d'Oncologia Mèdica.

Es decideix la realització de TAC tòraco -

abdominal que demostra la progressió de la

malaltia.

Donada la disseminació de la malaltia, es sol·licita

nova PET-TC (06/02/2008) per estudi basal

pretractament de la malaltia amb imatinib, que

confirma progressió

El pacient, que presentava dolor abdominal

important i que l'obligava a prendre

analgèsics, inicia tractament amb imatinib

400mg/dia des de el dia 06/02/08.

Després del segon mes de tractament el

pacient va negativitzar el dolor abdominal

(resposta clínica)

28 gener 2008 4 juny 2008

27 UH42 UH

El TAC abdominal de control fet després del 4rt

mes de tractament demostrava una resposta de

més del 50% de la malaltia (resposta radiològica)

Es va sol·licitar nova PET (23/07/08) que

demostrava resposta metabòlica completa.

(resposta biològica)

En el posterior control realitzat (TC 5 des 08) es

constata millora de les lesions conegudes

El pacient va seguir tractament fins el 13/03/09

en què es va practicar exèresi de la malaltia

abdominal amb criteris de resecció R0

(omentectomia major i exèresi d'implants

peritonials difusos).

El 17/04/09 reinicia tractament amb imatinib

400mg/dia, sense evidència de nova recidiva.

El pacient ha realitzat control analític del tractament i TC control (20 maig 09), sense evidència de nova recidiva.

Post 3er cicle, donada la reaparició de dolor abdominal es realitza TAC ABDOMINAL (14/10/09) i PET- TC on s’observen signes de progressió de malaltia, pel que es decideix iniciar tractament amb Sunitinib 50mg/dia x 28dies/42 dies el 06/11/09.

Després del 4rt cicle de sunitinib, el pacient

presenta doloriment a hipocondri dret, realitzant-

se un TC abdominal i posteriorment un PET-CT, que

demostren progressió

Confirmada la progressió a sunitinib, es decideix iniciar tractament amb imatinib a dosis de 800 mg/dia el 14/05/2010.

El TAC de control de la malaltia realitzat el mes de setembre (3 mesos de tractament), demostra progressió

Actualment el pacient es troba realitzant un

estudi fase I en un altre centre.

Proves d’imatge

Dx: estudi IHQ (KIT 95%)

Troballes radiològiques

Diagnòstic

Resposta al tractament

Recurrència / progressió tumoral

Efectes adversos tt

TC

PET

RM, ECO

Gran massa exofítica

Hipervascular

Heterogènia

Ulceració / fistulització

Desplaça o infiltra

Metàstasis (50%)

GI i peritoneal (estómac i intestí prim)

Recurrència i metàstasis

2 anys

Localització, mida, índex mitòtic

M1: Fetge i peritoni (gg no)

Benigne?

Mida: disminució

UH: disminució

Mida: augment

UH: disminució

Mida: disminució

UH: disminució

Aparició ascites

Aparició nova metàstasi??

MIDA

Disminueix… però…

Mesos

Pot augmentar!!

DENSITAT

Disminueix

5 dies o menys…

Homogèniament hipodensa

Mida vs densitat

TC vs PET:

reducció 10% mida

reducció 15% atenuació

Response evaluation of gastrointestinal stromal tumors. Haesun Choi. University

of Texas, M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA. The Oncologist

Densitat

MIDA:

Augment

ALTRES:

Aparició / creixement

de nòduls

Aparició noves lesions

Mida vs nòdulsNòduls

Retenció hídrica

Hemorràgia intratumoral

5%

Augment de mida i d’atenuació

Correlació A/S

L’ascites com a troballa

única no s’ha de considerar

recidiva

RC

Desaparició totes les lesions, no noves

RP

Disminució ≥ 10% mida o ≥ 15% densitat (UH)

No noves lesions

No òbvia progressió de la malaltia no mesurable

ME

No compleix criteris

No empitjorament clínic atribuïble al tm

MP

Creixement ≥ 10% i no compleix criteris d’UH per RP

Noves lesions

Aparició o creixement de nòduls intralesionals

Response evaluation of gastrointestinal stromal tumors. Haesun Choi. University

of Texas, M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA. The Oncologist

Falsa aparició de metàstasis en fase portal

Ideal: trifàsic (simple)

L’aparició d’una “nova” lesió

homogèniament hipodensa

és suggestiva de resposta!!!

Resposta parcial

Resposta parcial

Resposta parcial

Gastrointestinal stromal tumor: role of CT in diagnosis and in response

evaluation and surveillance after treatment with imatinib. Xie Hong,

MD, PhD ● Haesun Choi, MD ● Evelyne M. Loyer, MD Robert S. Benjamin,

MD ● Jonathan C. Trent, MD, PhD ● Chusilp Charnsangavej, MD.

Radiogrpahics

Response evaluation of gastrointestinal stromal tumors. Haesun Choi.

University of Texas, M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA.

The Oncologist

From the archives of the AFIP: Gastrointestinal stromal tumors:

Radiopatologic features with pathologic correlation. Angela D. Levy,

LTC, MC, USA ● Helen E. Remotti, MAJ, MC, USAR William M. Thompson,

MD ● Leslie H. Sobin, MD ● Markku Miettinen, MD. Radiographics

Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practive Guideline for

diagnosis, treatment and follow-up. P. G. Casali1 & J.-Y. Blay2. On

behalf of the ESMO/CONTICANET/EUROBONET Consensus Panel of

Experts*. Annals of oncology

We should desist using RECIST, at Least in GIST. Robert S. Benjamin,

Haesun Choi, Homer A. Macapinlac, Michael A. Burgess, Shreyaskumar R.

Patel, Lei L. Chen, Donald A. Podoloff, Chuslip Charnsangavej. Journal of

Clinical Oncology

Please, desist RECIST criteria in GIST, at least in me. Alper Sevinc, N.

Serdar Turhal. International Journal for Cancer Research and Treatment.

Molecular basis amb management of gastrointestinal stromal tumors.

Ulas D Bayraktar, Soley Bayraktar, Caio M Rocha-Lima. Worls Journal of

Gastroenetroloy

Clinical practice guideline for accurate diagnosis and effective

treatment of gastrointestinal stromal tumor in korea. Yoon-Koo Kang,1

Kyoung-Mee Kim,2 Taesung Sohn,3 Dongil Choi,4 Hye Jin Kang,5 Min-Hee

Ryu,1 Woo Ho Kim,6 and Han-Kwang Yang7. Journal of Korean Medical

Science7

Correlation of computed Tomography and Positron Emission

Tomography in Patients With Metastatic Gastrointestinal Stromal Tumor

Treated at a Single Institution With Imatinib Mesylate: Proposal of New

Computed Tomography Response Criteria. Haesun Choi, Chuslip

Charnsangavej, Silvana C. Faria, Homer A. Macapinlac, Michael A.

Burgess, Shreyaskumar R. Patel, Lei L. Chen, Donald A. Podoloff, and

Robert S. Benjamin. Journal of Clinical Oncology.

No hi ha guies publicades

Orientatiu:

Moderat-alt risc:

CT cada 3-4 mesos durant 3 anys, després cada 6 mesos

fins als 5 anys i anuals més enllà.

Baix risc:

CT cada 6 mesos durant 5 anys

Molt baix risc:

No seguiment?