Motivo de Consulta

Disnea y Angina CF III de tres meses de evolución.

Medicación: Simvastatina 10 mg/día

Clonazepam 0.5 mg /día

Aspirina 100mg/dia

Budesodide NBZ c/12hs

Alergias Medicamentosas: niega

Antecedentes Mujer de 78 años

Antecedentes Cardivasculares:

Estenosis Aortica Severa Sintomática

Insuficiencia Mitral Severa

HTA Dislipemia

Antecedentes Respiratorios

Asma

Antecedentes Oncológicos:

Ca de mama (Cobaltoterapia 35 sesiones y mastectomía radical

con vaciamiento ganglionar 1977)

Ca de piel (epitelioma basocelular con infiltración dérmica 2002)

CA de ovario (anexohisterectomía 2000)

Telecobaltoterapia • Dosis

– 5000 Rads en zonas ganglionares

– 3000 Rads en zonas operadas

• Total de aplicaciones: 35

• Desde: 10/01/1978

• Hasta: 02/03/1978

Examen Físico •Talla 1.62 m, Peso 55 kg

• PA 120/70, FC 90, FR 16, Tº 36,4 ºC, Sat 98% aa.

•Pulsos periféricos (+) y simétricos, parvus tardus.

• Choque de la punta en 6 EICI línea axilar anterior,

enérgico.

• R1 NF R2 hipofonéticos, SS 3/6 rudo, irradiado a cuello,

edemas (-), Ingurgitación yugular (-).

•MV + subcrepitantes bibasales, hipoventilación bilateral.

•Abdomen sin organomegalias.

•SNC: lucida, vigil, sin foco neurológico ni signos

meníngeos.

Estudios Complementarios Estudios:

Doppler de vasos de cuello: sin lesiones

ETT (oct 2011): DSVI 45/ DDVI 26,

FAC 42%,

SIVD 13 mm

PPD 12 mm

AI 45 mm (27 cm2)

RAO 35 mm

Gradiente pico transvalvular aórtico 64,

Gradiente Medio transvalvular aórtico 37

Area aórtica indexada 0.7 cm2 0,45cm2

IM severa sobreestimada por EAO

Conclusiones: HVI, AAI, EAo severa, IM severa.

Espirometría • Incapacidad ventilatoria de tipo obstructivo en grado severo

• Curva flujo/volumen obstructivo

• Respuesta al uso de β2 no significativa

Pre B2 Teórico % Pre Post B2 % Cambio

FVC 1,84 (3,08) 60% 1,95 +6

FEV1 0,97 (2,64) 37% 0,89 -8

% 52,7 % 45,6%

PEF 3,03 (6,42) 47% 2,52 -17

FEF25-75 0,46 (3,33) 14% 0,46 ---

Laboratorio (ambulatorio) Laboratorio

• HTO 39%

• Hb 12,1g/dl

• Leucocitos 7000 (N65)

• Plaquetas 141000

• APP 95%, KPTT 30seg

• U 45,7mg/dl

• Cr 0.9mg/dl

• Na 137mEq/l, K 3,7mEq/L, Cl 97mEq/L

ECG

Resumen • Mujer de 78 años, con E Aórtica severa mas I Mitral severa,

sintomática.

• Con antecedentes de Ca de mama operado e irradiado.

• Ca de piel.

• Asma

• Fragilidad

– Índice de Karnofsky: 60%

– Índice de Charlson: 5.8

Conducta

• ¿Tratamiento médico o invasivo?

• ¿Tratamiento quirúrgico convencional o

Implante valvular percutáneo?

Cirugía cardíaca en pacientes

con tórax irradiado

• Objetivo: mayor número posible de curaciones con un

mínimo de complicaciones.

• Indicación: oncólogo radioterapeuta según examen clínico,

estadificación, determinación de volumen blanco, plan de

tratamiento, cálculos radiofísicos.

• Valoración: fraccionamiento, dosis total, calidad del haz.

A bajos niveles de energía mayor daño en superficie, con

altos niveles de energía mayor daño en profundidad.

• Linfoma Hodgkin y no Hodgkin, CA mama, pulmón, esófago

Radioterapia

Complicaciones • Piel y tejido celular subcutáneo: epitelitis, telangiectasias,

celulitis, dehiscencia de herida quirúrgica.

• Pared Torácica: fractura de costilla, fibrosis de la pared

torácica, dolor de la pared torácica, mielitis, neuritis de

plexo braquial, arteritis, miositis.

• Pulmonares: neumonitis.

• Esofágicas: esofagitis.

• Del miembro superior homolateral: linfedema, dolor y/o

debilidad del miembro.

• De la mama: mastitis, fibrosis, mal resultado estético.

• Tumores radioinducidos: angiosarcoma.

Complicaciones cardíacas • Enfermedad Pericárdica

• Miocardio y endocardio

• Enfermedad coronaria

• Disfunción valvular

• Sistema de conducción

Enfermedad pericárdica

Pericarditis aguda: 1er año post radiación

Derrame pericárdico: posterior a 15 meses

Pericarditis constrictiva: posterior a 48 meses

Miocardio y endocardio

Fibrosis moicárdica

Fibrosis instersticial del VD

Engrosamiento endocárdico del VD

Enfermedad coronaria

Afecta ostium y segmentos proximales de vasos

epicárdicos

Angina o IAM

Disfunción valvular

Fibrosis de las valvas

43% mitral (insuficiencia) - 37% aórtica (estenosis)

13% tricúspide - 7% pulmonar

Sistema de conducción

Menos frecuentemente afectada

Bloqueo de rama derecha o bloqueo AV completo

Marcapasos secuenciales por disfunción del VD

QUIROFANO

¿Decisión del paciente?

Score de Riesgo

EuroEscore: 11%

STS: 5%

Tratamiento

Se decide en forma multidisciplinaria

realizar pre screening para TAVI

Estudios pre implante

Aortograma Torácico Estudio de Miembros Inferiores

Estudios pre implante

Coronariografía Derecha Coronariografía Izquierda

Estudios pre implante

ETT medición de gradientes ETE medición de diámetros

Paciente apta para TAVI

6/5/12: Se interna en UCO

7/5/12: Cirugía Implante Valvular Aórtico percutáneo

Laboratorio ingreso: Hto 39%, Hb 12g/dl, GB 7000 (N 65), Plaq

141000, APP 95%, KPTT 30’’, U 45, Cr 0.9, Na 137mEq/l, K

3,7mEq/l

ECG pre implante

Procedimiento • Anestesia general, disección de arteria femoral derecha,

introductor 18Fr

• Punción venosa se progresa catéter de MCP transitorio en VD.

• Se miden gradientes transvalvulares (80mmHg) preimplante

valvular.

• Se predilata válvula aórtica con balón 20mm y luego se

implanta exitosamente válvula percutánea autoexpandible.

Procedimiento

Procedimiento

• Hipotensión marcada y bradicardia extrema.

• Se diagnostica por ETT taponamiento cardíaco.

• Pericardiocentesis de 700cc de sangre, restituyéndose a la

normalidad los parámetros hemodinámicos.

Post quirúrgico inmediato

Taponamiento • La tríada de Beck representa la clásica

presentación clínica en pacientes con

taponamiento cardíaco:

– Hipotensión

– Ingurgitación yugular

– Ruidos cardíacos hipofonéticos

Mattox KL, Limacher MC, Feliciano DR, et al. Cardiac evaluaution following heart injury. J Trauma. 1985; 25:756-765.

UCO •Paciente asintomática, extubada.

•TA 130/60, FC 90l/min, FR 18, Tº 37,3 ºC

•R1 R2 NF, soplo diastólico 2/6 foco mitral, frote pericárdico.

•MV (+), hipoventilación generalizada

•Lucida, vigil, sin foco motor.

•Diuresis conservada.

Laboratorio: Hto 32%, Hb11.3, GB 20600 (N 88), Plaq 115000,

KPTT 39”, APP 75% Gl 56, cr 0.6, U 27, Na 144, K 2.45

Gases: 7.42/41.1/115/26.3/98%

Rx: ICT 0,5, senos libres, HTVCP leve

ECG

Horas después evoluciona con FAARV sin

descompensación hemodinámica, la cual revierte con

amiodarona en forma transitoria.

Ecotranstorácico derrame pericárdico leve

Continúa con evolución favorable, sin signos de IC, se retira

Marcapaso transitorio.

Fibrilación Auricular de moderada respuesta ventricular: se decide

anticoagulación.

Alta 14/5/12

• ETT: Dilatación moderad de AI (28 cm2) - IM severa (ORE

60) - Gradiente pico aórtico leve (17,1mmHg), sin

insuficiencia - Derrame percárdico leve anterior - FSVI y

FSVD conservada.

• Laboratorio: Hto 32%, GB 8800 (N 70), Plaq 210000, U

20, cr 0.6, Iono 138/3,7 KPTT 35”, RIN 2.02

• Indicaciones: AAS 100mg, simvastatina 10mg, bisoprolol

2,5mg c/12h, acenocumarol, omeprazol, fluticasona

salmeterol, salbutamol.

• Problemática actual de la Estenosis Aórtica severa

• Qué es la válvula aórtica percutánea

• A quiénes está dirigido el tratamiento

• En qué consiste el procedimiento

• Cuales son los resultados globales y locales

Discusión

Evolución de la estenosis aórtica

1.S.J Lester et al.Chest 1998 Cuadro: Ross J Jr, Braunwald Aortic Stenosis Circulation 1968

40% de pacientes estan subtratados

CRV Aórtica NO CRV Aórtica

Porcentaje de pacientes con estenosis aórtica severa

sintomática tratados

Perspectiva actual

103.120

145.643

____________

248.763

248.763

X 5%

_____________

12.438 >75 años con Estenosis Ao Severa

12.438

X 40%

_____________

4.975 Pacientes no tratados

Reemplazo Valvular Percutáneo

Edwards

~ 40000pacientes

CoreValve

~ 40000 pacientes

Dispositivos Actuales

Edwards

~ 40000 pacientes Corevalve

~ 40000 pacientes

Reemplazo Valvular Percutáneo

Dispositivos Actuales

Una válvula con dos tipos de accesos

Reemplazo Valvular Percutáneo

CoreValve

~ 40000 pacientes

1° Generación

25F

2° Generación

21F

3° Generación

18F

Válvula de Pericardio Porcino

Stent autoexpandible de nitinol

Parcialmente reposicionable

18FR

Colocación de Válvula Autoexpandible

¿En Quienes? Estenosis aórtica severa de alto riesgo quirúrgico

Edad

Avanzada

Aorta

Porcelana

IRC Severa

EPOC

Cáncer

Enfermedad

Sistémicas

EC, ACV, IAM

reciente

Radioterapia

previa

Deterioro

FSVI

COMORBILIDADES

Selección del Paciente

EQUIPO

MULTIDISCIPLINARIO

CARDIÓLOGOS

CLÍNICOS

CARDIÓLOGOS

INTERVENCIONISTAS

CIRUJANOS

CARDIOVASCULARES

ANESTESIÓLOGOS ESPECIALISTAS EN

IMÁGENES

ELECTROFISIÓLOGOS

Selección del Paciente

ESTABLECER LA NECESIDAD DEL PROCEDIMIENTO

EVALUACIÓN DE

SÍNTOMAS

EXPECTATIVA DE

VIDA

RIESGO

QUIRÚRGICO

EUROSCORE

STS SCORE

EVALUACIÓN

SEVERIDAD

EUROscore

http://www.euroscore.org/calc.html

STS Score

http://STSWebRiskCalc261/de.aspx

Estudios para la selección del paciente • Cinecoronariografía + Aortograma

• Enfermedad coronaria

• Distancia entre anillo-orígenes coronarios

• Angulación VI-Aorta y cayado aórtico

• Enfermedad de la aorta ascendente y descendente

• Ecocardiograma, angiografía, multislice TAC o angioRMN

• Medición de Anillo Valvular y FSVI

• Acceso vascular: dimensiones de los vasos ilio-femoral (o

subclavio), enfermedad, tortuosidad y calcificación

• Angiografía

• Multislice TAC

• Angio resonancia

Selección de Pacientes

Contraindicaciones generales

• Anillo Aórtico •< 20mm o >29mm

• Válvula Bicúspide (relativa)

• Calcificación muy severa de la válvula • Fuga paravalvular

• Marcapaso definitivo

• Aorta ascendente > 45mm • Para Autoexpandibles

• Inaccesibilidad por enfermedad vascular periférica

(femoral o subclavia) Se impone el acceso transaórtico.

Reingreso UCO 24/5/12

MC: Disnea CF IV, astenia, mareos.

EF: TA 105/60, FC 105, FR 19, T 36ºC, sat 98% aa. Piel y

mucosas secas, petequias labiales.

Edemas (+), IVY (+), reflujo hepatoyugular (+), R1 R2 NF,

soplo diastólico 2/6 irradiado a axila con foco de máxima

auscultación en ápex. Pulso paradojal. MV (+),

hipoventilación bibasal. Sin foco neurológico.

Laboratorio: Hto 26.5% Hb 8.4 GB10800 (N 69) Plaq 387000 U34

cr 0.7 iono 127/4.2 Ca 7.7 RIN 2.74 KPTT 30” APP 24

hepatograma normal albúmina 3.3g/l

• Rx Tórax: ICT > 0.5, corazón en botellón, derrame pleural.

• ECG: RS

• ETT: DDVI 41- FAC y FEY conservada - SIVD 14 mm - PPD 13 -

AI 39 (30 cm2)

Rao 32 mm - IM severa - Gradientes valvulares conservados.

Derrame pericárdico moderado posterior y severo anterior

con colapso parcial de AD y leve de VD

Se revierte anticoagulación con plasma fresco congelado

26/5/12: mala evolución con disnea, Ingurgitación yugular,

taquipnea y crepitantes. Hto 26%

• ECG: Fibrilación auricular

• ETT: derrame pericárdico moderado a severo posterior

(predominio sobre pared libre de VI) y severo anterior con

colapso parcial de AD y VD (mayor que ETT previo)

Se drena pericardio (1100 cc hemático) y pleura

derecha (600 cc trasudado)

Mejoría sintomática

29/5/12: se retira drenaje pericárdico

• ECG: FAARV sin descompensación hemodinámica

• ETT control: Derrame pleural laminar posterior y leve

anterior

Buena evolución clínica, sin signos de insuficiencia

cardíaca.

ETT: Derrame pericárdico leve a moderado sobre pared

libre de AD y VD

Gradiente Ao 8.05mmHg FSVI y VD conservada.

Laboratorio: Hto 29% GB 8000 U 20 cr 0.7 135/ 3.7 APP

76% KPTT 30”

Indicaciones: AAS 100mg, simvastatina 10mg, bisoprolol

5mg c/12h, amiodarona 200 mg, omeprazol, salbutamol,

Fluticasona Salmeterol, Fe y ácido fólico

Alta 31/5/12