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MRI en la Emergencia: Principios y AplicacionesMRI en la Emergencia:

Principios y AplicacionesSteve Sharatz, MS III

Ponce School of Medicine

Carlos García-Gubern, MD, FACEPDirector of Emergency Medicine

Ponce School of MedicinePuerto Rico

Steve Sharatz, MS IIIPonce School of Medicine




Ventajas de MRIVentajas de MRI

• No utiliza radiación iónica, y no se han demostrado ningún efecto segundario a corto ni largo plazo.– Tomografía computerizada (CT) conlleva un

riesgo, aunque sea pequeño, asociado con daño biológico que causan los rayos-x.

– Por eso, MRI debe ser preferido para evaluar pacientes pediátricos y mujeres fértiles.

• No utiliza radiación iónica, y no se han demostrado ningún efecto segundario a corto ni largo plazo.– Tomografía computerizada (CT) conlleva un

riesgo, aunque sea pequeño, asociado con daño biológico que causan los rayos-x.

– Por eso, MRI debe ser preferido para evaluar pacientes pediátricos y mujeres fértiles.



• Produce rebanadas, en dos dimensiones y de grosor variable, en cualquier orientacióna través de la parte del cuerpo de interés.– Esto optimiza la visualización de tejidos y sus

puntos de contacto.– CT se restringe a planos transversos, aunque

tecnologías nuevas ha mejorado bastante la resolución de CT.

• Produce rebanadas, en dos dimensiones y de grosor variable, en cualquier orientacióna través de la parte del cuerpo de interés.– Esto optimiza la visualización de tejidos y sus

puntos de contacto.– CT se restringe a planos transversos, aunque

tecnologías nuevas ha mejorado bastante la resolución de CT.



• Ya que MRI no se base en rayos-x, brinda mejor discriminación de los tejidos suaves.– La médula espinal, la médula ósea, músculos, y

tendones se ven mucho mejor que con CT.– MRI está reemplazando métodos más invasivos

como mielografía, artrografía, y hasta angiografía por catéter.

• Ya que MRI no se base en rayos-x, brinda mejor discriminación de los tejidos suaves.– La médula espinal, la médula ósea, músculos, y

tendones se ven mucho mejor que con CT.– MRI está reemplazando métodos más invasivos

como mielografía, artrografía, y hasta angiografía por catéter.


Base Física de MRIBase Física de MRI

• Su física es bastante complicado, pero brevemente:– Usa un campo magnético fuerte para alinear

los átomos de hidrogeno (o “protones”) en los tejidos (se polarizan).

– Entonces, un pulso de onda de radio, en la precisa frecuencia del giro (“precession” en inglés) de los hidrógenos los hace sutilmente cambiar de orientación.

• Su física es bastante complicado, pero brevemente:– Usa un campo magnético fuerte para alinear

los átomos de hidrogeno (o “protones”) en los tejidos (se polarizan).

– Entonces, un pulso de onda de radio, en la precisa frecuencia del giro (“precession” en inglés) de los hidrógenos los hace sutilmente cambiar de orientación.


Base Física de MRIBase Física de MRI

– Después del pulso, los hidrógenos se vuelven poco a poco a sus posiciones previas del equilibrio.

– Esta respuesta de los protones a la onda de radio genera un voltaje minúsculo, la señal de resonancia magnética, que se detecta y se graba electrónicamente.

– Algoritmos complicados procesan la información para reconstituir la imagen.

– Después del pulso, los hidrógenos se vuelven poco a poco a sus posiciones previas del equilibrio.

– Esta respuesta de los protones a la onda de radio genera un voltaje minúsculo, la señal de resonancia magnética, que se detecta y se graba electrónicamente.

– Algoritmos complicados procesan la información para reconstituir la imagen.


El Imán GigantescoEl Imán Gigantesco

• Se compone de bobinas de cable superconductor, lo cual puede acomodar los corrientes grandes para generar el campo magnético suficiente.

• El cable tiene que ser bastante frío (-269ºC), y por eso está sumergido en helio liquido.

• El helio se hierve lentamente y hay que reemplazarlo de vez en cuando.

• Se compone de bobinas de cable superconductor, lo cual puede acomodar los corrientes grandes para generar el campo magnético suficiente.

• El cable tiene que ser bastante frío (-269ºC), y por eso está sumergido en helio liquido.

• El helio se hierve lentamente y hay que reemplazarlo de vez en cuando.


El Imán GigantescoEl Imán Gigantesco


T1 vs. T2T1 vs. T2

• Los dos métodos básicas de escanear se llaman ponderado en T1 y ponderado en T2.

– T1: “tiempo de relajar” en el plano longitudinal.– T2: “tiempo de relajar” en el plano transverso.

• Los parámetros T1 y T2 depende en el ambiente en donde se encuentran los protones, y son diferentes para tejidos distintos.

• Los dos métodos básicas de escanear se llaman ponderado en T1 y ponderado en T2.

– T1: “tiempo de relajar” en el plano longitudinal.– T2: “tiempo de relajar” en el plano transverso.

• Los parámetros T1 y T2 depende en el ambiente en donde se encuentran los protones, y son diferentes para tejidos distintos.


T1 vs. T2T1 vs. T2

• Por ejemplo:– Agua libre tiene los T1 y T2 largos.– Grasa tiene T1 corto y T2 relativamente corto.

• Por medio de manipular variables técnicos, se puede destacar cualquier de los dos.

• Mientras tanto, agua brilla en los imágenes ponderados en T2!

• El significado de áreas brillantes y oscuras es bastante diferente que con la CT!

• Por ejemplo:– Agua libre tiene los T1 y T2 largos.– Grasa tiene T1 corto y T2 relativamente corto.

• Por medio de manipular variables técnicos, se puede destacar cualquier de los dos.

• Mientras tanto, agua brilla en los imágenes ponderados en T2!

• El significado de áreas brillantes y oscuras es bastante diferente que con la CT!


T1 vs. T2T1 vs. T2

En la imagen en T1 al izquierdo, el CSF se ve negro mientras la mielina se ve mas gris. Al derecho, en la imagen de T2, es más o menos al revés.

En la imagen en T1 al izquierdo, el CSF se ve negro mientras la mielina se ve mas gris. Al derecho, en la imagen de T2, es más o menos al revés.


Los Modos de MRILos Modos de MRI

• Ponderado en T2: Agua brilla, grasa se ve gris.

• Ponderado en T1: Grasa brilla más que agua.

• Densidad de Protones: Más o menos intermedio entre T1 y T2.

• Ponderado en T2: Agua brilla, grasa se ve gris.

• Ponderado en T1: Grasa brilla más que agua.

• Densidad de Protones: Más o menos intermedio entre T1 y T2.



• Hay varias otras secuencias del pulso que destacan otras características del tejido:– Supresión química de grasa– Recuperación de inversión– (STIR) Recuperación de inversión corta de T1– (FLAIR) Recuperación de inversión con

atenuación de fluido– (RARE) Adquisición rápida con mejora de

relajamiento … y otras …

• Hay varias otras secuencias del pulso que destacan otras características del tejido:– Supresión química de grasa– Recuperación de inversión– (STIR) Recuperación de inversión corta de T1– (FLAIR) Recuperación de inversión con

atenuación de fluido– (RARE) Adquisición rápida con mejora de

relajamiento … y otras …



Densidad de Protones (a), T2 (b), T1 (c), y Fast FLAIR (d)Densidad de Protones (a), T2 (b), T1 (c), y Fast FLAIR (d)


MusculoesqueletalMusculoesqueletal

• Aunque CT muestra mejor las relaciones entre fragmentos de hueso, MRI es más sensitivo a cambios del hueso trabecular y la médula ósea. – Mientras tanto, MRI puede detectar fracturas

agudas mejor que CT, especialmente en las caderas, rodillas, y manos.

– CT todavía está indicada para la mayoría de fracturas agudas.

• Aunque CT muestra mejor las relaciones entre fragmentos de hueso, MRI es más sensitivo a cambios del hueso trabecular y la médula ósea. – Mientras tanto, MRI puede detectar fracturas

agudas mejor que CT, especialmente en las caderas, rodillas, y manos.

– CT todavía está indicada para la mayoría de fracturas agudas.


Fractura de Cadera por MRIFractura de Cadera por MRI



• MRI está preferida para diagnosticar:– Rotura del tendones y ligamentos del hombro,– Roturas internas de la rodilla,– Daño del tejido blando o tendones de cualquier

coyuntura pequeña,– Lesión del tejido blando de la columna

vertebral, y– Necrosis avascular post-traumática de cualquier

hueso.

• MRI está preferida para diagnosticar:– Rotura del tendones y ligamentos del hombro,– Roturas internas de la rodilla,– Daño del tejido blando o tendones de cualquier

coyuntura pequeña,– Lesión del tejido blando de la columna

vertebral, y– Necrosis avascular post-traumática de cualquier

hueso.


Rotator CuffRotator Cuff

Tendón del supraspinatus (normal, izquierda; roto, derecha)Tendón del supraspinatus (normal, izquierda; roto, derecha)



• Gracias a MRI, no se hace artrografíatanto hoy día, la cual conlleva riesgo de infección y reacción de contraste… ¡duele también!

• Es generalmente mejor que CT y medicina nuclear en detectar infecciones de hueso y tejido blando.

• Es extremamente sensitiva y específica para metástasis a hueso.

• Gracias a MRI, no se hace artrografíatanto hoy día, la cual conlleva riesgo de infección y reacción de contraste… ¡duele también!

• Es generalmente mejor que CT y medicina nuclear en detectar infecciones de hueso y tejido blando.

• Es extremamente sensitiva y específica para metástasis a hueso.


MRI de OsteomielitisMRI de Osteomielitis



• MRI puede detectar compresión del síndrome del túnel carpiano.

• Las consecuencias de las lesiones de tejido blando, como edema, sangrado, y roturasde tendones y ligamentos se ven fácilmente con MRI.

• Hasta se puede ver lesiones de los nerviosdel plexo braquial.

• MRI puede detectar compresión del síndrome del túnel carpiano.

• Las consecuencias de las lesiones de tejido blando, como edema, sangrado, y roturasde tendones y ligamentos se ven fácilmente con MRI.

• Hasta se puede ver lesiones de los nerviosdel plexo braquial.


MRI de Metastasis al HuesoMRI de Metastasis al Hueso

Fíjense de la mancha hiperintensa en el fémur derecho.Fíjense de la mancha hiperintensa en el fémur derecho.


El Plexo BraquialEl Plexo Braquial

Síndrome del Estrecho TorácicoSíndrome del Estrecho Torácico


Sistema Nervioso CentralSistema Nervioso Central

• MRI ha sido un éxito para visualizar el cerebro y cordón espinal.

• El contraste intravenosa es mucho más seguro que el contraste intraespinal de yodo que se usa con CT mielografía.

• Aparte de sangrado intracraneal agudo, fracturas, y algunas lesiones calcificadas, MRI probablemente reemplazará por completo la CT para visualizar el SNC.

• MRI ha sido un éxito para visualizar el cerebro y cordón espinal.

• El contraste intravenosa es mucho más seguro que el contraste intraespinal de yodo que se usa con CT mielografía.

• Aparte de sangrado intracraneal agudo, fracturas, y algunas lesiones calcificadas, MRI probablemente reemplazará por completo la CT para visualizar el SNC.


Sistema Nervioso CentralSistema Nervioso Central

Disco herniado al nivel de L4/L5 (izquierdo), lesión en el cordón cervical (medio), y MRI sagital del cerebro (derecha).

Disco herniado al nivel de L4/L5 (izquierdo), lesión en el cordón cervical (medio), y MRI sagital del cerebro (derecha).


AbdomenAbdomen

• MRI ha sido útil para visualizar el abdomen y tórax, especialmente el baso, mediastino, pared del pecho, hígado, aorta, y los adrenales y arterias pulmonares.

• Artefactos de moción del corazón y los pulmones impide su uso en esas áreas, pues CT sigue siendo el estándar.

• MRI ha sido útil para visualizar el abdomen y tórax, especialmente el baso, mediastino, pared del pecho, hígado, aorta, y los adrenales y arterias pulmonares.

• Artefactos de moción del corazón y los pulmones impide su uso en esas áreas, pues CT sigue siendo el estándar.


MRI del AbdomenMRI del Abdomen


Angiografía Torácica por MRIAngiografía Torácica por MRI


CTCT

• CT sigue siendo el estudio de elección para lesiones sospechadas del abdomen, cabeza, y columna vertebral por que es rápido, disponible por todos lados, y más compatible con equipo de resucitación.

• MRI se usa después de que el paciente se estabilice para atender a los problemas menos agudos.

• CT sigue siendo el estudio de elección para lesiones sospechadas del abdomen, cabeza, y columna vertebral por que es rápido, disponible por todos lados, y más compatible con equipo de resucitación.

• MRI se usa después de que el paciente se estabilice para atender a los problemas menos agudos.


SeguridadSeguridad


SeguridadSeguridad

• Aunque no se ha demostrado ningún efecto segundario de largo o corto plazo debido a MRI, el imán puede ponerles a riesgo a ciertos pacientes.– Marcapasos, desfibriladores,

neuroestimuladores, y estimuladores del crecimiento de hueso se pueden fallar.

– Los clips de aneurisma se pueden torcer y rotar un vaso cerebral.

• Aunque no se ha demostrado ningún efecto segundario de largo o corto plazo debido a MRI, el imán puede ponerles a riesgo a ciertos pacientes.– Marcapasos, desfibriladores,

neuroestimuladores, y estimuladores del crecimiento de hueso se pueden fallar.

– Los clips de aneurisma se pueden torcer y rotar un vaso cerebral.


SeguridadSeguridad

• Pedacitos de metal incrustado en el ojo, en especial de los trabajadores de metal, podría dañar la retina y ocasionar ceguera.

• Implantes cocleares se puede dañar o lastimar al paciente.

• Equipo de soporte vital puede ser atraído al imán, lastimando al paciente o si mismo.

• Pedacitos de metal incrustado en el ojo, en especial de los trabajadores de metal, podría dañar la retina y ocasionar ceguera.

• Implantes cocleares se puede dañar o lastimar al paciente.

• Equipo de soporte vital puede ser atraído al imán, lastimando al paciente o si mismo.


SeguridadSeguridad


SeguridadSeguridad

• Cualquier objeto de metal magnético se puede convertir en bala. Se han reportado por lo menos un caso de muerte y uno de ceguera debido a objetos volantes.

• Precauciones menores:– Relojes, audífonos, y tarjetas de plástico con

codificación magnética se pueden dañar.– Hay que proteger al paciente del ruido de la

máquina.

• Cualquier objeto de metal magnético se puede convertir en bala. Se han reportado por lo menos un caso de muerte y uno de ceguera debido a objetos volantes.

• Precauciones menores:– Relojes, audífonos, y tarjetas de plástico con

codificación magnética se pueden dañar.– Hay que proteger al paciente del ruido de la

máquina.


SeguridadSeguridad

• El examen dura entre 30 y 60 minutos y estátolerado bien por la mayoría de los pacientes.

• Hay que quedarse sin mover por entre 15 segundos y 15 minutos, dependiendo del estudio.

• Algunos pacientes son claustrofóbicos, pero esto generalmente se maneja bien con tranquilizantes orales.

• El examen dura entre 30 y 60 minutos y estátolerado bien por la mayoría de los pacientes.

• Hay que quedarse sin mover por entre 15 segundos y 15 minutos, dependiendo del estudio.

• Algunos pacientes son claustrofóbicos, pero esto generalmente se maneja bien con tranquilizantes orales.


SeguridadSeguridad

• De vez en cuando, los pacientes claustrofóbicos o obesos no se pueden acomodar en el MRI tradicional.

• Existen MRIs abiertas por casos así, aunque las imágenes tienden a ser de más baja calidad (esto va cambiando).

• Hay que sedar a pacientes demasiado agitados o joven para controlar sus movimientos.

• De vez en cuando, los pacientes claustrofóbicos o obesos no se pueden acomodar en el MRI tradicional.

• Existen MRIs abiertas por casos así, aunque las imágenes tienden a ser de más baja calidad (esto va cambiando).

• Hay que sedar a pacientes demasiado agitados o joven para controlar sus movimientos.


MRI AbiertoMRI Abierto


MRI en la EmergenciaMRI en la Emergencia

• MRI es el estudio de elección en la ER en dos situaciones:– Compresión sospechada del cordón espinal,

de cualquier causa, y– Fracturas intertrocantéricas y del cuello del

fémur que no se demuestran por rayos-x.• La ventaja de MRI en estos casos surge

tanto de la habilidad de formar imágenes en cualquier plano como su contraste superior.

• MRI es el estudio de elección en la ER en dos situaciones:– Compresión sospechada del cordón espinal,

de cualquier causa, y– Fracturas intertrocantéricas y del cuello del

fémur que no se demuestran por rayos-x.• La ventaja de MRI en estos casos surge

tanto de la habilidad de formar imágenes en cualquier plano como su contraste superior.



• Otra área de interés es la disección aórtica.– MRI detecta la solapa intimal mejor que CT o

ultrasonido transesofágico.– No obstante, muchos pacientes con disección

aórtica no están estables y necesitan soporte vital.

– Cuanto más equipo de soporte vital compatible con MRI hay, más se usará.

• Otra área de interés es la disección aórtica.– MRI detecta la solapa intimal mejor que CT o

ultrasonido transesofágico.– No obstante, muchos pacientes con disección

aórtica no están estables y necesitan soporte vital.

– Cuanto más equipo de soporte vital compatible con MRI hay, más se usará.



• Otra área potencial para el uso de MRI en la emergencia: fracturas pediátricas.– Daño significado al hueso no osificado

alrededor de los centros de crecimiento no se ven con radiografía.

– MRI los ven fácilmente.

• Otra área potencial para el uso de MRI en la emergencia: fracturas pediátricas.– Daño significado al hueso no osificado

alrededor de los centros de crecimiento no se ven con radiografía.

– MRI los ven fácilmente.



• El desarrollo de sistemas de campos magnéticos de baja intensidad puede hacer mas factible el uso de MRI en la sala de emergencia.

• Los riesgos ya mencionados que limiten el uso de MRI aplican más a los sistemas de campos magnéticos fuertes.

• No obstante, la calidad de la imagen sufre.

• El desarrollo de sistemas de campos magnéticos de baja intensidad puede hacer mas factible el uso de MRI en la sala de emergencia.

• Los riesgos ya mencionados que limiten el uso de MRI aplican más a los sistemas de campos magnéticos fuertes.

• No obstante, la calidad de la imagen sufre.



• Angiografía por MR se va evolucionando.• Eventualmente puede ser la prueba de

elección para evaluación emergente de hemorragia subaracnoidéa o escape de aneurisma aórtica.

• Angiografía por MR se va evolucionando.• Eventualmente puede ser la prueba de

elección para evaluación emergente de hemorragia subaracnoidéa o escape de aneurisma aórtica.


Angiografía por MRIAngiografía por MRI



• Nuevas fronteras:

– Detección temprana de derrame cerebral. MRI es superior a la CT.

– Más aplicaciones de angiografía no invasiva, eventualmente hasta del corazón y de los pulmones.

• Nuevas fronteras:

– Detección temprana de derrame cerebral. MRI es superior a la CT.

– Más aplicaciones de angiografía no invasiva, eventualmente hasta del corazón y de los pulmones.


Detección Temprana de Derrame Cerebral

Detección Temprana de Derrame Cerebral


Artículos RecientesArtículos RecientesSe ha asociado exposición de pacientes renales a agentes de contraste

de MRI basado en gadolinio con un síndrome que se llama Fibrosis Sistémica Nefrogénica (NSF), o Dermopatía Fibrosante Nefrogénica

(NSD). Este síndrome parece bastante a escleroderma, y puede representar el efecto exagerado del gadolinio a los tejidos ya que esto se elimina pobremente en pacientes renales. Por lo tanto, pacientes

que estén en diálisis tiene un riesgo aún más alto. El tiempo prolongado que el gadolinio pasa en el cuerpo deja que ese átomo se desasocie de la molécula del contraste, y se deposite en los tejidos. Parece en este momento que algunos agentes (los no-ciclicos) son

más propensos a ocasionar está enfermedad, la cual es todavía bien rara.

Centers for Disease Control and Prevention. Nephrogenic FibrosingDermopathy Associated With Exposure to Gadolinium-ContainingContrast Agents-St. Louis, 2002-2006. MMWR. 2007;56:137-141

Se ha asociado exposición de pacientes renales a agentes de contraste de MRI basado en gadolinio con un síndrome que se llama Fibrosis Sistémica Nefrogénica (NSF), o Dermopatía Fibrosante Nefrogénica

(NSD). Este síndrome parece bastante a escleroderma, y puede representar el efecto exagerado del gadolinio a los tejidos ya que esto se elimina pobremente en pacientes renales. Por lo tanto, pacientes

que estén en diálisis tiene un riesgo aún más alto. El tiempo prolongado que el gadolinio pasa en el cuerpo deja que ese átomo se desasocie de la molécula del contraste, y se deposite en los tejidos. Parece en este momento que algunos agentes (los no-ciclicos) son

más propensos a ocasionar está enfermedad, la cual es todavía bien rara.

Centers for Disease Control and Prevention. Nephrogenic FibrosingDermopathy Associated With Exposure to Gadolinium-ContainingContrast Agents-St. Louis, 2002-2006. MMWR. 2007;56:137-141


¡Gracias!¡¡Gracias!Gracias!Steve Sharatz, MS III



Steve Sharatz, MS III



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