Métodos Diagnósticos de la TuberculosisDr. Carlos Peña Mantinetti

4.500 muertes

TBC todos los días

30.000 TBC todos

los días

PPD 2U intradérmico: hipersensibilidad retardada tipo IV testeada con 200 antígenos

lectura a las 72 horas: test + >5 mm en VIH>10 mm población general

No discrimina: M. ambientales, BCG (<de 15 años de inoculación), infección/enfermedad

Falso (-): 20-30% Sensibilidad: 70-77% Especificidad: 68,1% (vacunados BCG inmuno-competentes)

TBC Latente: respuesta inmune a los antígenos de micobacterium TBC.Infección inactiva (sin enfermedad)

Detección en sangre (ELISA) de INF-γ producido por LT CD4+, célulasdendríticas y células NK frente al estímulo de antígenos específicos de M.TB:

péptidos ESAT 6,CFP-10, Rv2654 y TB7.7 provenientes de región difference-1 (RD-1) en genoma bacilar. El INF-γ es una citoquina estimuladora del MØ.Quantiferon TB gold (ELISA) y T spot (Elispot):Especificidad=99%Los antígenos del QTF no están en M Bovis, BCG y Avium pero si en M Kansassi, Szulgai y M Marinum

Población QTF TspotVIH+ 61-67% 72-94%Niños 83% 84%

Inmunocompetentes 61-81% 72-90%

Sensibilidad

Interpretación INF-γbasal

(INF-γ post exposición a ESAT-6 ó CFP-10)- (INF-γ basal)

(INF-γ post exposición a mitógeno)- (INF-γ basal)

Positivo cualquier ≥0,35 UI/ml y ≥50% basal cualquier

Negativo ≤ 0,7 <0,35 ≥0,5

Indeterminado ≤ 0,7 <0,35 <0,5

Indeterminado >0,7 <50% basal cualquier

QTF TB Gold PLUS detecta respuesta de LT CD8+ vinculados a infección reciente y a mayor riesgo de progresión a TBC activa

T spot

Mononucleares de sangre periférica

Glóbulos rojos de sangre periférica

Spot o manchas en pocillo

Incubación con: cultivo con Ag con ESAT-6/CFP10-Nil

Exposición de LT a antígenos (ESAT-6, CFP 10)produce INF-γ que se une a Acs anti IFN- γ (1).Luego se añade Acs anti INF- γ (3) dirigido a otroepitopo (determinante antigénico) del INF-γ. Elcomplejo de los Acs contra IFN- γ unidos al Ag sevisualiza con tinción.

Ø Resultados indeterminados en pacientes VIH con CD4 <100 y quimioterapia del cáncer: menor sensibilidad

Ø T Spot en VIH no depende de nivel de CD4

Utilidad de IGRAs para determinar infección TB1) Candidatos a uso de inhibidores de TNF-α2) VIH3) Trasplantados

Grado de + no refleja

severidad de TBC

No sirve para monitorizar

terapia o curación

No puede interpretar

nuevas infecciones en AT (persiste +)

Potencia predictiva

similar a TST

El VPP óptimo es de 16% perocon IGRAs es sólo 2-3%

COR=correlates of risk

Radiografía de tórax: más sensible que la BK (98%) pero con baja especificidad (75%)

El estudio de mayor rendimiento es histopatológico demostrando granulomas pero que no son exclusivos de TBC

Células gigantes multinucleadas (Langhans), Necrosis caseosa central, Células epiteloides,Corona linfocitaria y Fibroblastos periféricos

Se requieren métodos sensibles y específicos para el diagnóstico debido a la imprecisión del espectro clínico de la enfermedad

ü TBC sin signos ni síntomas patognomónicos: Gran simuladoraü Imagenología e Histopatología no específica: Dx Diferenciales

La confirmación del diagnóstico es la identificación de la micobacteria:baciloscopía, pruebas moleculares, cultivos

Baciloscopía

Bacilo de 1-4 µ.

Especificidad ~ 100%Sensibilidad ~ 50-70%

Límite de detección 10.000 UFC/ml

El lento camino del diagnóstico bacteriológico de la TBC mediante BaciloscopíaCulture Dx

ü Más sensible y específico pero resultados tardíos (30-60 días)

Es capaz de detectar hasta 10-100 UFC/ml

Cultivo sólido L-J

PleuraBK 7%

C 5-25%

Ganglio

BK 5%

C 5%

MeningesBK 0%

C 40-80%

RiñónBK 45%C 40%

OsteoarticularBK 20%C 80%

Proporción de casos diagnosticados por Baciloscopía (BK) y cultivo de koch (C)

Tipo de Test Descripción Sensibilidad Especificidad Comentarios

Microscopía LED

Fluorescencia con auramina expuesta a luz LED

56-80% 92-98% Sensibilidad 10% mayor que la BKReduce tiempo de lectura

Microscopía automatizada

Fluorescencia de auramina detectada con algoritmo de cámara digital

78,5% 43,5%

Cultivo líquido automatizado(BACTEC MGIT 960)

100% en BK+>75% en BK (-)

>99% Demora 10-14 díasSusceptible a contaminación

Tipo de Test Descripción Sensibilidad Especificidad Comentarios

XPERT MTB/RIF Plataforma de amplificación y detección automatizada de ADN región de gen rpoB (diana 192 pbRNA polimerasa beta) con 5 sondas. Dx resistencia a R (mutación gen rpoB ).

ExpectoraciónBK+: 98,2 %BK(-): 72,5%Meningitis: 45%Resistencia R 95%

Expectoración99,2 %

Meningitis: 95%Resistencia R 99%

Demora<2 h (112 min)Reduce contaminación cruzada. Muestra debe ser procesada antes de 48 hDetecta 131 UFC/ml

XPERT ULTRA

Sin reacción cruzada con 20 especies MNT

XDR

Diana gen rpoB (4 sondas) y IS 6110 + IS 1081 (2 sondas). Dx resistencia (mutación genoma) según T° fusión

H: gen KatG, fabG1, región intergénicaOXyR-ahpC y promotor InhA (Eto)FQN: regiones gyrA y gyrBInyectables 2a línea: gen rrs y región promotor eis (AMK)

85-90 % (BK+ y -) incluyendo trazas 81-88% en VIHTrazas son Dx en niños, VIH y TB EP

96 % incluyendo trazas (BK+ y -)95-98 % en VIH

Más sensible: limite de detección son 16 UFC/mlMayor detección (+5%) que MTB/RIF en BK (-) y VIHMenor especificidad (-3%) que MTB/RIF por bacilos muertos en AT, contaminación cruzada y detección de trazas

LPA(Genotype MTBDR)

Hibridación de ADN Detección resistenciaR ≥97 %H + R ≥90 %

Detección resistenciaR ≥99 %H + R ≥99 %

Demora 2 díasDetecta resistencia drogas 1ª y 2ª línea

2011

2017

Sonda con fluoróforo se encuentra inhibido y produce fluorescencia al encontrar la diana

Colorante fluorescenteInhibidor de fluorescencia

Tallo

Secuencia específica del objetivo

Señal molecular de segmento de ADN

Curvas de fusión normalizadas de rpoB: muestra separación del perfil de fusión de alta resolución entre cepas de tipo salvaje y cepas que contienen mutaciones (rojo).

Xpert Ultra

Reemplaza Baciloscopía

SensibilidadØ Casos BK + y BK-

Incluyendo trazas: 90%Excluyendo trazas: 86%

EspecificidadØ Casos BK + y BK-

Incluyendo trazas: 96%Excluyendo trazas: 98%

Casos VIH (expectoración): S 88% E 95%

Dx Resistenciaa RIF

6 estudios (14 países) y 2000 casos

5 estudios (12 países) y 1000 casos

Patrón referencia: cultivo

Patrón referencia: PSD fenotípica

Rapid communication: molecular assays as initial for the diagnosis of tuberculosis and rifampicin resistance. January 2020. WHOUpdate on the use of nucleic acid amplification test to detect TB and drug-resistance tuberculosis: rapid communication. January. 2021. WHO

Reemplaza Baciloscopía

(muestras de esputo, nasofaríngeas, gástricas

y heces)

SensibilidadØ Secreción nasofaríngea: 46%Ø Heces: 61%Ø Expectoración: 65%Ø Contenido gástrico: 73%EspecificidadØ 98-100%

Dx Resistenciaa RIF

43 estudios (21 países) y 6.000 casos

6 países y 200 casos

Patrón referencia: cultivo

Patrón referencia: PSD fenotípica

SensibilidadØ Secreción nasofaríngea: 46%Ø Expectoración: 73%

EspecificidadØ 97-98%

3 estudios países alta

incidencia y 700 casos

Xpert Ultra

Prueba diagnóstica inicial

SensibilidadRangosØ Líquido pleural: 50% Ø Líquido sinovial: 97%EspecificidadRangosØ Biopsia ganglios linfáticos:

79% Ø Líquido pleural: 99%

Dx Resistenciaa RIF en Xpert ultra

59 estudios (26 países)

Patrón referencia: cultivo

Patrón referencia: PSD fenotípica

SensibilidadRangosØ Líquido pleural: 71%Ø Biopsia ganglios linfáticos:

100%

EspecificidadØ Líquido pleural: 71%Ø Orina: 100%

6 estudios(3 países)

XpertMTB/RIF

Xpert MTB/RIF ULTRA

Xpert Ultra

ü PCR que amplifica porción de gen de la Ribonucleósidodifosfato reductasa (nrdB) y detecta 100 UFC/ml de esputo.

Versión MTB plus amplifica porción del gen nrdB y porción multicopia de segmento IS 6110 detectando hasta 30 UFC/ml. La Resistencia a R se obtiene por curvas de fusión.

Ogrady J, Maeurer M, Mwaba P et al. Current Opinion in pulmonary medicine 2011, 17;134-141

MDR

TirasN: negativoR: +TB resistente a R y HS: +TB sensible a R y H

BandasCC: control conjugadoAC: control amplificaciónTUB: complejo TBMUT: gen mutadoW: gen salvaje

Test Descripción Sensibilidad Especificidad Comentarios

LAM(POC)

Detección en orina de lipopolisacárido de pared glicolipídica de micobacteria.No sirve en LP o LCREs un Kit enzimático

50 % 83-100 % Detecta TB activaVersión de Flujo lateral demora 30 min.Uso en VIH con CD4<50-100 o GraveEn expectoración S=80% pero hay falsos + por reacción cruzada con Cándida y Flora Bucal (E<50%)

VOC Detección de compuestos orgánicos volátiles del stress oxidativo en el aliento (alcanos, ciclohexanos y derivados de benceno)

84 % 64,7 % Nariz electrónica con nano-sensores

Test Descripción

InmunoensayoMagnetoforético

Detección de antígenos (CFP-10) usando anticuerpos conjugados con micro-partículas magnéticas y nano-partículas de oro(complejo colorimétrico de partículas con antígeno)

Nano-sensores Reacciones electroquímicas con partículas de oro pueden detectar hasta 1,25 ng/ml de ADNNuevos modelos con óxido de grafeno y nanotubos de oro Las MMP y AuNP se modificaron con el anticuerpo anti-CFP-10 [G1] y

[G2]. La detección de TB en los AuNP y MMP que forman una estructura en sándwich alrededor del antígeno de TB.

Tos y expectoración ≥ 15 días+

• Grupos vulnerables (AM, DM, VIH, PPL, Inmigrantes países alta incidencia, situación de calle, OH, Drogas, pueblos originarios)

• Fiebre o sudoración vespertina, Baja de peso, Hemoptisis

Las pruebas Moleculares Focalizadas en condiciones de riesgo permiten un

diagnóstico precoz y reducen el tiempo de contagio comunitario