Patología General I. Salazar – S. Gamarra

III. MUERTE Y DEGENERACION CELULAR

MUERTE

La muerte se puede clasificar como: Muerte fisiológica o necrobiosis Muerte somática o muerte general. Muerte celular o necrosis.

NECROBIOSIS.

La muerte celular está, por así decirlo, programada y las alteraciones citopáticas se desarrollan respondiendo a una secuencia ordenada y reproducible. En los animales adultos se produce necrobiosis como parte del ciclo celular normal. Un ejemplo es la pérdida de células escamosas cornificadas de la piel. Los queratinocitos se llenan de queratina. Sus núcleos degeneran y las membranas celulares pierden las conexiones de unas con otras. Cuando los desmosomas se desintegran, las células se descaman de la superficie de la piel.

MUERTE GENERAL.

Se produce cuando la triada orgánica vital ha cesado en sus funciones, es decir, cuando el sistema nervioso central, pulmón y corazón han sufrido daños irreparables que los hace afuncionales. En qué momento ocurre este hecho?, es una pregunta difícil de responder, ya que el cese de las funciones vitales no coincide con la muerte de las células y de los tejidos. Existe un desfase de aproximadamente 12 horas; tenemos como ejemplo lo que se ha adoptado en medicina humana: desde un punto de vista práctico la muerte de un individuo se acepta cuando durante veinte minutos se presenta un encefalograma plano.

Al cesar las funciones vitales, se desencadenan una serie de fenómenos de tipo biofísico y bioquímico, que son los responsables de los signos exteriores de la muerte.

Alteraciones cadavéricas Las alteraciones cadavéricas varían con la rapidez con que se producen de acuerdo a la humedad y temperatura ambiental. Las condiciones del animal afectan también la rapidez de las alteraciones. Las capas de grasa, pelos, plumas actúan como aislantes contra la pérdida de calor después de la muerte.

Las alteraciones cadavéricas se deben a la anoxia total difusa. Las alteraciones auto líticas se asemejan a las primeras alteraciones que siguen a una isquemia y, de hecho, tienen un fundamento hipóxico.

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Las alteraciones cadavéricas son:

Algor mortis o enfriamiento cadavérico, se establece al equilibrarse la temperatura del cuerpo con la del medio ambiente, puesto que el cese de los fenómenos bioquímicos determina el cese de la producción de calor, que se mantiene en vida alrededor de los 37 a 38.5 grados centígrados en los animales domésticos. El tiempo de algor mortis puede alterarse. Depende tanto de la temperatura ambiente como del padecimiento o no de procesos crónicos; de tal modo que las enfermedades crónicas o cuadros lesionales donde se desprenden gran cantidad de calorías, como es el tétanos, alargan el tiempo de algor mortis.

Livor mortis, aparece casi en el momento de la muerte y queda establecido hacia los 30 minutos postmortem. Se debe al aporte insuficiente de sangre en la piel y al descenso de la presión arterial, que obliga a la sangre a estancarse, por gravedad, en las zonas más declives. Se manifiesta en dichas zonas como manchas violáceas. Por el contrario, en las zonas opuestas aparece palidez cadavérica que en los animales de pelo o lana no es muy apreciable. La sangre estancada posteriormente se extravasa, produciendo una seudohemorragias que son fácilmente diferenciables de las verdaderas o antemortem, ya que en la primera la sangre no se adhiere al tejido conectivo circundante.

A partir de las 4 horas podemos observar fenómenos de imbibición hemolítica por difusión del pigmento sanguíneo, en especial en el tejido subcutáneo, en órganos, endocardio y endotelio de los grandes vasos, en líquido cefalorraquídeo, en el intestino, y en general en todas las serosas.

Opacidad de la córnea que comienza hacia las 6 u 8 horas postmortem, se debe al fenómeno de inhibición sanguínea e independiente a la deshidratación; dándole a la córnea un aspecto turbio.

Rigor mortis, o rigidez y entumecimiento de los músculos se presenta 6 as 12 horas después de la muerte. Inmediatamente después que cesa la circulación de la sangre, se produce una disminución progresiva del pH del músculo. El oxígeno, ATP y el fosfato de creatina disminuyen también. Las fibras musculares se acortan a medida que se van volviendo rigidez. Este movimiento se parece de alguna manera a la contracción en vivo en la cual hay formación de actomiocina.

El rigor mortis comienza en primer lugar en el músculo cardíaco, expulsando la sangre del ventrículo izquierdo, luego se propaga al diafragma, el cuello, la cabeza y desciende caudalmente hacia las extremidades. Dura unas 5 a 8 horas; y a las 48 horas se pierde, por

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desarticulación de la actomiosina. El tiempo del rigor mortis puede estar acelerado, en caso de ejercicios violentos, actividad metabólica elevada ante mortem y en intoxicación por estricnina. Su aparición se retrasa en casos de inanición, caquexia y ambiente frío.

Autólisis postmortem y putrefacción

El concepto de autólisis se entiende como autodigestión enzimática, en contraposición con el concepto de heterólisis en la que hay participación de bacterias.

La autólisis se produce de manera difusa en todo el organismo, aunque existen tejidos que inician dicho proceso antes que otros; ello se debe a varios factores: temperatura, nivel de oxígeno, diferenciación celular y el descenso del pH, tanto intra como extracelularmente, lo que facilita la acción de proteínas enzimáticas lisosómicas. Durante el proceso de autólisis se producen desnaturalización de proteínas y desintegración o cambios irreversibles de lípidos, hidratos de carbono; por otro lado, hay una fuerte producción de ácido láctico que desciende el pH citoplasmatico y del medio extracelular. Se establece un pH entre 4 y 5, óptimo para la acción de enzimas proteolíticas, lipasas desintegradoras de hidratos de carbono.

Existe un determinado orden de presentación de la autólisis de tal modo que en primer lugar se afecta el epitelio del aparato digestivo, le sigue la mucosa biliar (se ve imbibición biliar), páncreas, hígado, bazo, pulmón, piel, riñón y, por último el tejido conectivo.

La putrefacción se conceptúa como la desintegración y licuefacción del cadáver por intervención de bacterias. Generalmente se inicia con la auto lisis. La diferencia entre auto lisis y putrefacción es, a veces, complicada y puede dilucidarse, en algunos casos, por la presencia o no de bacterias, las cuales se manifiestan primordialmente en órganos muy vascularizados, donde se disponen de manera difusa por todo el tejido, o constituyendo varaderos trombos.

Otro de los signos de la putrefacción es la presencia de gas, que actúa distendiendo las cavidades orgánicas, los tejidos y estructuras parenquimatosas produciéndose lo que se denomina enfisema de la putrefacción; tal es el caso de formación de gas en el parénquima esplénico, el enfisema intersticial cadavérico del pulmón o el enfisema de la lámina propia y subserosa intestinal.

NECROSIS. Las células necróticas son células muertas, pero las células muertas no son obligadamente necróticas. La necrosis es la suma de los cambios morfológicos consecutivos a la muerte celular en el tejido

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viviente. Como mencionamos los lisosomas de la célula muerta activan y liberan enzimas (auto lisis). Además la célula muerta desencadena reacción inflamatoria que atrae leucocitos a la zona al igual que proteínas plasmáticas que escapan por los vasos sanguíneos de pequeño calibre. Las enzimas lisosómicas liberadas por los leucocitos al igual que los factores activados del suero contribuyen a la degradación ulterior de las células muertas (heterólisis).

Clases de necrosis

La muerte de las células no siempre va seguida de disolución inmediata del armazón. Pueden seguirse distintos caminos según el balance entre la proteólisis, la coagulación de proteínas y la calcificación progresiva, que originan distintos tipos morfológicos de necrosis (cuadro 1). Aunque en todos los casos significan muerte celular, las clases histológicas características a veces brindan orientación acerca de la causa del daño celular y, en consecuencia, las explicaremos más minuciosamente.

Necrosis de coagulación. Se caracteriza por conversión de la célula en una "lapida sepulcral" acidófila y opaca, generalmente con pérdida del núcleo pero con conservación de la forma celular básica, que permite identificar el contorno celular y la arquitectura tisular. Por ejemplo: un tubo renal completo puede experimentar necrosis de coagulación, pero aún así identificarse como tubo porque se conservan la forma cilíndrica y el contorno de las células epiteliales tubulares. Este cuadro de necrosis suele resultar de isquemia grave repentina en órganos de la índole de riñones, corazón y suprarrenales. También pude ocurrir después de lesión por agentes químicos, como en la necrosis de coagulación de los tubulos renales proximales producida por ingestión de cloruro mercúrico. Cabe suponer que este cuadro resulta de desnaturalización de proteínas poco después de la muerte celular. No se conoce a fondo la patogenia de esta desnaturalización, pero pudiera ser semejante a las transformaciones moleculares que ocurren cuando las proteínas solubles como la albúmina experimentan coagulación por calor o cuando las proteínas son fijadas por formaldehído. Las proteínas se tornan insolubles, lo cual retarda la proteólisis por enzima lisosómicas y conservan durante algunos días su forma. Sin embargo, con el tiempo, las células coaguladas presentan licuación o son eliminadas por fragmentación y fagocitosis por leucocitos invasores. (Foto 3.1.)

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Foto 3.1. Bazo con necrosis en forma de cuña.

Necrosis colicuativa. A diferencia de la necrosis de coagulación, en la cual los tejidos son consistentes y algo tumefactos en el examen macroscópico, esta clase de necrosis produce ablandamiento de regiones de órganos y licuación. Resulta de la acción de enzimas hidrolíticas potentes y ocurre cuando predomina la autólisis y heterólisis sobre estados que facilitan la desnaturalización de proteínas (esto último origina necrosis de coagulación). El cuadro mencionado es característico de la destrucción isquémica de tejido cerebral, por motivos que no se conocen a ciencia cierta. También se observa a menudo en todas las lesiones bacterianas focales, posiblemente porque las enzimas son de origen bacteriano y leucocitario y contribuyen a la digestión de células muertas. La necrosis colicuativa es particularmente característica de microorganismos piógenos (estafilococos, estreptococos, E. coli y otros); el líquido proteináceo que posee leucocitos forma gran parte de lo que se llamaría pus. El tejido celular que experimenta necrosis colicuativa por último se convierte en una estructura quística ocupada por restos de líquido; estos quistes son el dato característico de zonas de infarto cerebral previo. (Foto 3.2.)

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Foto 3.2. Macroscópicamente se observa en el extremo superior izquierdo de la imagen un área de necrosis licuefactiva. Se observa tejido blando y

amarillento, y desorganización tisular.

Necrosis caseosa. Es otra clase peculiar de necrosis, combinación de la de coagulación y la colicuativa, se presenta cuando existe una interacción entre la falta de riego sanguíneo y una adiposis inespecífica que proviene de los lípidos existentes en la capside de las micobacteias, agentes productores de este tipo de necrosis (Foto 3.3). El aspecto macroscópico característico de esta clase de necrosis es de restos blandos, quebradizos, de color blanco grisáceo que guardan semejanza con queso aglomerado, de donde el nombre de necrosis caseosa. Este aspecto se ha atribuido a la cápsula del bacilo Mycobacterium, que contiene lipopolisacáridos, pero no se ha dilucidado cabalmente la interacción de esta sustancia con las células muertas. Desde el punto de vista histológico, las células no presentan licuación completa ni se conserva el contorno, lo cual produce restos granulosos amorfos peculiares. La necrosis caseosa está rodeada por pared inflamatoria granulomatosa. Es típica en procesos tuberculosos y seudotuberculosos (ovinos y caprinos), en la aspergilosis y en la yersiniosis. La apariencia macróscopica se indican en el cuadro 3.1.

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Foto 3.3. Se observa necrosis caseosa en un linfonódulo con tuberculosis. El nodulo tiene un aspecto blanco amarillento parecido a queso.

Cuadro 3.1 Aspecto morfológico de los tipos de necrosis

Tipos de necrosis

Sitios de localización Aspecto macroscópico

Necrosis Coagulativa

Hígado, Bazo, Corazón, Zonas de infarto, Músculo.

Áreas de color gris o blanco, firmes, deprimidas

Necrosis Licuefactiva

Sistema nervioso central, abscesos

Áreas con cavidades con fluido semidenso

Necrosis Caseosa Cualquier tejido Áreas firmes al tacto de color blanquecino sin cohesión entre el área de necrosis

Etiología de la necrosis

La necrosis puede estar provocada por numerosas causas, entre las cuales tenemos:a. Agentes químicos: fenol, cloruro mercúrico, nitrato de uranio, etc.b. Tóxicos vegetales: aceite de crotón y hojas de senecio (provoca necrosis hepática en vacunos)c. Traumatismos contusos.d. Isquemias.

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e. Hipertemias focales y corrientes eléctricas.f. Tóxicos y metabolitos producidos por parásitos y bacterias.g. Virus.

Evolución de la necrosis

Los focos necróticos evolucionan de forma diversa, según el estado del individuo, del agente causal y del tejido en que se esté produciendo el foco necrótico.

La forma lógica de evolución de un foco necrótico es la de su demarcación mediante una fibrosis, reabsorción de la zona necrótica y finalmente cicatrización. Pero por desgracia no siempre ocurre esto, sino que existen otras vías de evolución, con la consecuencia de aislar el tejido dañado del resto normal. En ciertos casos el proceso se puede complicar por la acción secundaria de agentes biológicos, que hacen que la evolución sea lenta y complicada. En la mayoría de las veces, determina alteraciones en otros territorios orgánicos.

Vías de evolución: reabsorción, cicatrización, calcificación, demarcación y formación de un secuestro, ulceración, complicación por infección secundaria, bien con propagación a otros territorios orgánicos o con la constitución de una gangrena (figura 3.1).

Figura 3.1 Evolución de la necrosisAlteraciones secundarias de los tejidos necrosados

La zona necrosada puede presentar una infección secundaria, generalmente por gérmenes de la putrefacción y fenómenos autolíticos, determinando un proceso denominado gangrena (del griego gagraina = comer, roer). En este fenómeno la putrefacción se instaura rápidamente,

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transformando las estructuras proteicas en una masa líquida maloliente de alta actividad enzimática.

El tejido necrosado y posteriormente infectado con gérmenes de la putrefacción, puede presentar una fuerte pérdida o no de agua, lo que da lugar a dos tipos de necrosis gangrenosa, denominada gangrena seca (gran pérdida de agua) y húmeda (sin pérdida de agua).

Gangrena seca. También denominada momificación, se presenta tanto en extremidades como en órganos internos. En este segundo caso la zona necrosada manifiesta una fuerte pérdida de agua y la liberación de ácidos grasos en el medio extracelular, lo que facilita la precipitación de sales de calcio. La zona gangrenosa tiene una apariencia seca, de coloración pardo-negruzca y consistencia leñosa.

En las extremidades suele ocurrir la denominada gangrena senil por procesos de isquemia focal. Asimismo, es frecuente en el extremo de la cola, cresta de aves y en los pabellones auriculares. El proceso que sufre el cordón umbilical en recién nacidos, podemos considerarlo como una forma de gangrena seca fisiológica.

La momificación de fetos, por el contrario no debe estimarse como una gangrena seca, ya que es un tipo especial de muerte general. Este tipo de gangrena no muestra fenómenos de putrefacción, puesto que se establece un medio inadecuado para los gérmenes de la putrefacción.

Gangrena húmeda. En este tipo de gangrena los procesos de putrefacción progresan rápidamente y la infección secundaria es patente, lo que motiva trastornos generales por la absorción de metabolitos. Esta gangrena se presenta en la neumonía por aspiración y por problemas de torsión intestinal, acompañada de fenómenos hemorrágicos.

Gangrana caseosa. Denominada como gangrena crepitante o enfisematosa, se produce cuando el proceso necrótico está inducido por gérmenes del género Clostridium. Esté género tiene una actividad lítica importante y provoca la producción de ácidos butírico, acético y de gases, que se almacenan en burbujas en el parénquima tisular.

Consecuencias generales de la necrosis

La necrosis provoca cambios generales dependiendo básicamente de dos parámetros: extensión y localización.

La extensión es fundamental, ya que pequeñas áreas de necrosis pueden no incidir en el funcionamiento del órgano afectado. Sin embargo, grandes áreas de necrosis repercuten, la mayoría de las veces, en el resto del

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individuo, no sólo por el aumento en la tasa del agente etiológico, en caso de ser de naturaleza biológica, sino en la producción de metabolitos anómalos que pueden provocar procesos de autointoxicación. Ahora bien, una pequeña necrosis puede ser letal para el organismo, si está localizada en un punto de crucial importancia.

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