Mujer, 22 años, epigastralgia, ictericia y

prurito

Maribel Plaza TenorioResidente Medicina InternaUniversidad de Antioquia

Ingreso: 20-07-2013

IDENTIFICACIÓN:

Mujer de 22 añosNatural de Vegachí Residente en Santa Fe AntioquiaSecundaria incompletaUnión libre, 1 hijoAma de casa

ANTECEDENTES

Patológicos: NiegaFarmacológicos: NegativosAlérgicos: NingunoQuirúrgicos: NingunoTóxicos: No fumaGinecológico: G1, ciclos 30/4, FUM( No información en la HC)Planificación: AOC

Ingreso: 20-07-2013

Motivo de consulta: “ Estoy Amarilla”

Enfermedad actual:

Paciente que refiere clínica de un mes de evolución consistente en dolor en epigastrio irradiado a hipocondrio derecho tipo cólico, se exacerbaba con la ingesta de comidas. Hace 1 semana desarrolló ictericia de inicio en escleras y luego se generalizo. Asociado a esto presenta acolia, coluria y prurito intenso que la obligan a consultar.

Ingreso: 20-07-2013

REVISIÒN POR SISTEMAS:

Generales: Niega fiebre o perdida de peso

Pulmonar: Niega síntomas respiratorios Urinario: Orina coluria SNC: Niega cefalea

Ingreso: 20-07-2013

EXAMEN FÌSICO:

Aceptable condición generalSignos vitales:TA 110/70 mmHg FC 80 lpm FR 20 rpm SatO2 97% FiO2 0,21 T:37 C

Cabeza: Mucosas con Ictericia importante mucocutanea, hidratada.Cuello: Sin IY bocio GI. No se palpan adenopatías.Cardiaco: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.Pulmonar: Murmullo vesicular conservado sin agregados.Abdomen: Blando, depresible sin dolor. No hepatoesplenomegalia. Murphy negativo.

Ingreso: 20-07-2013

Enfoque:

Bilirrubinas 1 Hemograma 2 Ecografia 3 PCR 4 Función renal 5 Amilasa 6 Uroanálisis 7 Marcador Tum

oral 8 VIH 9 ColangioRM 10

Biopsia 11 AMAS 12 ANAS 13 Hepatotropos 14 Leptospira 15 PCR 16 Inmunoglobulina

17 TSH T4L 18 PIE 19 LDH 20 Reticulocitos 21 Gamagrafia 22

Ingreso: 20-07-2013

PRUEBA RESULTADO

AST 20

ALT 42

BT 30,15

BD 22.58

FA 275

GGT 1 8 Rango (8-78)

PRUEBA RESULTADO

Albúmina 3.6

TP Y TTP No prolongados

Leucos 6300

Neutrófilos 65%

Linfocitos 30%

Monocitos 5%

Eosinófilos 1.1%

Hemoglobina 13,2

Hematocrito 36,1

VCM 79,8 L

HCM 29,1

CHCM 36

Ecografía de Hígado y vía biliar

Higado de tamaño, contornos, posición y ecogenicidad preservadas sin evidencia de lesiones focales sòlidas o quisticas por el presente método. No se observa dilatación de la via biliar intra como extrahepática. Venas suprahepáticas permeables.

Vesicula Distendida de paredes delgadas sin presedencia de liquido perivesicular. Con múltiples lesiones ecogénicas en relación con cálculos. Murphy ecográfico negativo.

Ingreso: 20-07-2013

Na 141 Cl 107 Mg 2,1 Ca 9,4 K 3,9 Glucosa 74

Ingreso: 20-07-2013

Cr 0,8 BUN 7

Amilasa 38

Ingreso: 20-07-2013

Color Amarillo oscuro

Aspecto Ligeramente turbio

Glucosa Negativo

Proteinas 25 mg/dl

Bilirrubina 6.0 mg/dl

Urobilinógeno 8 mg/dl

PH 6,5

Densidad 1020

Sangre 10 erit/uL

Cuerpos Cetónicos 5 mg/dl

Nitritos Positivo

Leucocitos 100 leu/ul

Células epiteliales 12-15 xc

Leucocitos 35 xc

Bacterias Cantidad escasa

Moco Cantidad escasa

25-07-2013

PRUEBA RESULTADO

CA-19,9 < 20 Rango 0-37

AFP 4,76 Rango 0-15

VIH No Reactivo.

Colangioresonancia Colelitiasis sin signos de colecistitis

aguda o crónica. No se observa patología obstructiva, dilatación de la via biliar o colangitis. No hay signos de coledocolitiasis.

Imagen menor de 5 mm con comportamiento graso en segmento VIII del hígado, probablemente por pequeño lipoma adyacente a la cápsula.

Biopsia Hepática

Colestasis canalicular, intracitoplasmática

Células de Kupffer e infiltrado mononuclear en zonas 2 y 3.

Cambios reactivos portales No hay malignidad.

AMAS negativos

ANAS Negativos

Hepatotropos…

Ac VHC NEGATIVO Anti HBS NEGATIVOS Ag S VHB NEGATIVO

IgM Leptospira NEGATIVO

PCR 0,2

Inmunológico

IgA 97 (70-400) IgM 80 (60-230) IgG 959 (700-1600) IgE 36 (0-36)

Hormonales

TSH 0.03 (0.35-4.94) T4 Libre 1,71 (0.7-1,48) T3 Libre 1 (0,58-1,59) Ac Antimicrosomales 0.3 (0-5,61) Ac tiroglobulínicos 1,2 (0-4,11)

PIE Negativa

LDH 297

Reticulocitos 2%

Gammagrafia de Tiroides

Bocio Simple Hipocaptante

Un examen fue obtenido…

¿Cuál exploración adicional solicitaría y cuál diagnóstico esperaría encontrar?