Mujer de 73 años que acude por disnea:

Derrame pleural como debut de síndrome linfoproliferativo

Álvaro Ochoa RamírezVicente Collado, M.

(1) Servicio de Medicina Interna. Hospital General Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina

(2) Servicio de Hematología. Hospital General Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina

Mujer de 73 años que acude por disnea:

Derrame pleural como debut de síndrome linfoproliferativo

Álvaro Ochoa Ramírez1; Torres Ceballos, B.1; Roa Ballesteros, A.1

Vicente Collado, M.1; Solano Ramos, F.2; Marcos Sánchez, F.1

(1) Servicio de Medicina Interna. Hospital General Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina

(2) Servicio de Hematología. Hospital General Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina

Antecedentes personales

• NAMC• No fumadora ni bebedora.• HTA. DL.• Hipotiroidismo (en tto)• Insuficiencia venosa crónica

Cirugías � Histerectomía + DA (hacía unos 30 años)

AF � No AF neoplásicos. Padre (TBC infancia)

SB � IABVD. Vivía domicilio con su marido. No det. Cognitivo.

Tto � Olmesartán 40 mg/día, Simvastatina 20 mg/día, Omeprazol 20 mg/día, Levotiroxina 100 mcg/día

Antecedentes personales

Histerectomía + DA (hacía unos 30 años)

No AF neoplásicos. Padre (TBC infancia)

IABVD. Vivía domicilio con su marido. No det. Cognitivo.

Olmesartán 40 mg/día, Simvastatina 20 mg/día, Omeprazol 20 mg/día, Levotiroxina 100 mcg/día

Hª Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia)

Ingreso Junio 2012:• Derrame pericárdico severo

• Pericardiocentesis diagnóstico-terapéutica

• BQ, AP, Microb � Hiperplasia mesotelial• No presencia de células negativas• No presencia de células negativas

• Mantoux ( - ), Serología ( - ), MT (

• Seguimiento en CEX Cardiología y

Último ecocardiograma (Mayo 2016):• FEVI conservada. No valvulopatías

• DP global moderado y organizado, sin datos de compromiso hemodináico

Hª Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia)

terapéutica

mesotelial reactiva

), MT ( - ), Inmunología ( - )

Seguimiento en CEX Cardiología y M.Interna

(Mayo 2016):valvulopatías.

DP global moderado y organizado, sin datos de compromiso

Enfermedad Actual (Julio 2016)

Disnea progresiva de 15-20 días de evolución

Tos con expectoración blanquecina

No fiebre termometrada.

Pérdida de peso (no muy llamativa)

Pesadez postprandial

Enfermedad Actual (Julio 2016)

20 días de evolución

Tos con expectoración blanquecina

Pérdida de peso (no muy llamativa)

Exploración física (URGENCIAS)Afebril. TA 154/103, FC 89 lpm, SatO2 91% (02 a 2

Eupneica en reposo

BEG. C y O x 3. Bien nutrida, perfundida

ACP: rítmica sin soplos, MV disminuido en 2/3

ABD: blando, depresible, no doloroso. RHA presentes. No se palpan masas ni visceromegalias.

EE: mínimo edema bimaleolar. No signos de TVP

Exploración física (URGENCIAS)SatO2 91% (02 a 2 lpm)

perfundida e hidratada

MV disminuido en 2/3 inf. hemitórax dcho

, no doloroso. RHA presentes. No se palpan masas

. No signos de TVP

Pruebas complementarias (URG)ANALÍTICA:

• Hg: 7.300 L (fórmula normal), Hb 12.6• Coag: Normal

• Bq: Cr 0.83, Urea 32, iones normales. transaminasas y amilasa normales.

• Troponina I < 0.010. NTproBNP 187• Troponina I < 0.010. NTproBNP 187• GAB : pH 7.46, pCO2 34.2, Po2 66

EKG: RS 96 lpm sin alteraciones de la repolarización

RX TÓRAX:

Pruebas complementarias (URG)

Hb 12.6, VCM 100.3, 296.000 plaq.

Bq: Cr 0.83, Urea 32, iones normales. BrT 2.7 (BrI 2.4, BrD 0.27), transaminasas y amilasa normales. LDH 597Troponina I < 0.010. NTproBNP 187Troponina I < 0.010. NTproBNP 187

Po2 66, HCO3 25.3, SatO2 94%

: RS 96 lpm sin alteraciones de la repolarización

Toracocentesis diagnóstica

LÍQUIDO PLEURAL: • Aspecto seroso• pH 7.59, Gluc 84, Prot 6.6,

39, PCR < 1• Recuento celular:• Recuento celular:

• 95% mononucleares, 5% polimorfonucleares, 600 eritrocitos

• Criterios Light � Relación LDH (P/S): 0,9• Exudado

Toracocentesis diagnóstica

, Gluc 84, Prot 6.6, LDH 564, Amilasa 38, ADA

, 5% polimorfonucleares, 600

Relación LDH (P/S): 0,9

Ingresa en Medicina Interna…Ingresa en Medicina Interna…

“El Doctor” (Sir Luke Fildes, 1891)

Exploración física

Tª36.9ºC, TA 127/62, FC 88 lpm,

BEG. C y O en 3 esferas. PalidezEupneica (en reposo)

CyC: no aumento de PVY. No se palpaban adenopatías.CyC: no aumento de PVY. No se palpaban adenopatías.

ACP: rítmica sin soplos. MV abolido en 2/3 inf. hemitórax dchoABD: blando, depresible, no doloroso a la palpación. RHA presentes. No se palpaban masas ni visceromegalias.

EE: no edemas ni signos de TVP.

No se palpaban adenopatías axilares, inguinales ni masas mamarias

Exploración física

SatO2 92% (GN a 2 lpm)y sequedad mucocutánea

CyC: no aumento de PVY. No se palpaban adenopatías.CyC: no aumento de PVY. No se palpaban adenopatías.

MV abolido en 2/3 inf. hemitórax dcho.

ABD: blando, depresible, no doloroso a la palpación. RHA presentes. No se palpaban masas ni visceromegalias.

No se palpaban adenopatías axilares, inguinales ni masas

Pruebas complementarias ANALÍTICA:

• Hg: 6.100 L (fórmula N). Hb 11.7normal. VSG 22.

• Frotis: Leve anisocitosis sin otras alteraciones.

• Bq: Cr 0.66, Urea 44, BrT 1.8 (BrI 1.2, BrD 0.6), iones normales. FR 37, LDH 437

• Perfil hepático (N)• Perfil hepático (N)• Perfil férrico (N)

• B 12 ↓ (53) con ác. Fólico (N)

• Perfil tiroideo: TSH 9.5 con T4 (N)

• MT (sangre) � Ca 19.9 y CEA (N) // 125 (292)

• MT (líq. Pleural) � CA 125 (1.797).

Pruebas complementarias

Hb 11.7, VCM 103, 238.000 plaq. Coag:

sin otras alteraciones.

Bq: Cr 0.66, Urea 44, BrT 1.8 (BrI 1.2, BrD 0.6), iones normales. FR 37,

(N)

Ca 19.9 y CEA (N) // Elevación Ca 15.3 (52.9) y CA

CA 125 (1.797). Resto (N)

Pruebas complementarias (cont.)

Microbiología:• Serologías � VHC, VHB, CMV, VEB, sífilis y VIH

• Hemocultivos (2 tandas): NEGATIVOS• Cultivo líquido pleural: NEGATIVOS

Estudio autoinmunidad:• ANAs, ANCAs, AntiDNAs, Ac-CCP (-• ANAs, ANCAs, AntiDNAs, Ac-CCP (-

• ECA, Ac anticélula parietal, Ac antifactor intrínseco:

Proteinograma:• Pico monoclonal: 1.18 gr/dl (IgM-Kappa)• Orina 24 h (Bence-Jones): NO DETECTADA

• Albúmina (52%), alfa-1-globulina (5%), alfa(10.5%), gamma-globulina (23%)

• Inmunoglobulinas � IgG (430), IgA (430), IgM (1.450),

Pruebas complementarias (cont.)

VHC, VHB, CMV, VEB, sífilis y VIH � NEGATIVASNEGATIVOS

NEGATIVOS (incluído micobacterias)

-), Compelemento (N)-), Compelemento (N)ECA, Ac anticélula parietal, Ac antifactor intrínseco: NEGATIVOS

Kappa)Jones): NO DETECTADA

globulina (5%), alfa-2-globulina (9.4%), beta-globulina

IgG (430), IgA (430), IgM (1.450), B2-microg (3.51)

Proteinograma

Pruebas complementarias (cont.)

ECOCARDIOGRAMA:• Derrame pericárdico severo, generalizado, con depósito de fibrina

subepicárdico.

• Datos de ↑ presión intrapericárdica en

:PERICARDIOCENTESIS:• Líquido pericárdico:

• Aspecto ictérico

• pH 7.46, Gluc 101, Prot 4, LDH 429, Amilasa 18, ADA y PCR (N)

• Recuento celular � 95% mononuclear• Cultivo microb: NEGATIVO

Pruebas complementarias (cont.)

, generalizado, con depósito de fibrina

presión intrapericárdica en situación de pre-taponamiento

pH 7.46, Gluc 101, Prot 4, LDH 429, Amilasa 18, ADA y PCR (N)

95% mononuclear

Pruebas complementarias (cont.)

BRONCOSCOPIA: • Mucosa de aspecto inflamatorio edematosa y friable

bronquiales derecho e izquierdo.

• Se envía BAS a AP y microbiología:• Microbiología: NEGATIVO (incluido • Microbiología: NEGATIVO (incluido

• Anatomía Patológica: PENDIENTE…

Toracocentesis evacuadora (guiada por ecografía) • Se mandan muestras a AP y Citometría

Pruebas complementarias (cont.)

Mucosa de aspecto inflamatorio edematosa y friable en los árboles

Se envía BAS a AP y microbiología:Microbiología: NEGATIVO (incluido micobacterias)Microbiología: NEGATIVO (incluido micobacterias)

Anatomía Patológica: PENDIENTE… (Linfocitos ↑↑↑)

(guiada por ecografía) Citometría de flujo

GASTROSCOPIA:

• Gastritis eritematosa antral

Pruebas complementarias (cont.)

• Patrón sugestivo de linfangiectasias

• Se toman biopsias � Fibrosis de la lámina propiacambios del epitelio de aspecto reactivoH. pylori.

Pruebas complementarias (cont.)

linfangiectasias

Fibrosis de la lámina propia junto a aspecto reactivo. No se observaba

Se pide una prueba que orientó el Dx…

CITOMETRÍA DE FLUJOCITOMETRÍA DE FLUJOLÍQUIDO PLEURAL

Se pide una prueba que orientó el Dx…

CITOMETRÍA DE FLUJOCITOMETRÍA DE FLUJOLÍQUIDO PLEURAL

Población B CD19, CD20,CD38+++

Con restricción de cadena Con restricción de cadena ligera Kappa.

Población B CD43+, CD10CD23- CD200-

LINFOMA B DE LA ZONA MARGINAL

CITOMETRÍA DE FLUJO

Hallazgos sugestivos:

•INFILTRACIÓN DE LÍQUIDO PLEURAL POR LINFOMA B

linfoplasmocítico

CITOMETRÍA DE FLUJO

INFILTRACIÓN DE LÍQUIDO PLEURAL POR LINFOMA B (probablemente

linfoplasmocítico)

Evolución en planta de hosptalizaciónClínicamente estable

Algún pico febril vespertinoDestacaba la presencia de sudoración profusa nocturna

Tto ATB con Meropenem 1 gr iv / 8h

Tto sustitutivo con vit. B 12

Tras hallazgos en citometría de flujo:

• Alta sospecha de proceso linfoproliferativo

• Inician tto corticoides iv (mg/Kg)• Traslado al Servicio de Hematología

Evolución en planta de hosptalización

sudoración profusa nocturna

1 gr iv / 8h

de flujo:

linfoproliferativo � PIC Hematología

corticoides iv (mg/Kg)Servicio de Hematología

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL• Derrame pleural derecho de características exudativas y de

origen infiltrativo (sugestivo de linfoma B pendiente de inmunohistoquímica)

DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS:

• Derrame pericárdico severo en situación de prePericardiocentesis.

• Anemia macrocítica por déficit de B12

• Derrame pericárdico crónico

• Hipotiroidismo

• Hipertensión arterial

• Dislipemia

Derrame pleural derecho de características exudativas y de sugestivo de linfoma B pendiente de

Derrame pericárdico severo en situación de pre-taponamiento.

por déficit de B12

Se reciben resultados Anatomía Patológica…Líquido pericárdico:

• Citología negativa para células malignas

Líquido pleural:• Células mesoteliales y abundantes linfocitos con núcleos irregulares• Sospechosa de malignidad � Compatible con

Biopsia bronquial:Biopsia bronquial:• Mucosa con proliferación linfoide difusa • Linfocitos con núcleos irregulares, sin nucléolo y citoplasma pálido

• Diferenciación plasmocitoide con restricción para cadenas ligeras Kappa• CD20, CD43 y BCL-2 (+)

• LINFOMA DE LA ZONA MARGINAL EXTRANODAL

Se reciben resultados Anatomía Patológica…

Citología negativa para células malignas

y abundantes linfocitos con núcleos irregulares.

Compatible con proceso linfoproliferativo

proliferación linfoide difusa en la lamina propia

, sin nucléolo y citoplasma pálido

con restricción para cadenas ligeras Kappa

LINFOMA DE LA ZONA MARGINAL EXTRANODAL

Diagnóstico final

LINFOMA DE CÉLULAS B EXTRAGANGLIONAR DE LA ZONA MARGINAL (TIPO MALT) CON DE LA ZONA MARGINAL (TIPO MALT) CON

AFECTACIÓN PULMONAR

Diagnóstico final

LINFOMA DE CÉLULAS B EXTRAGANGLIONAR DE LA ZONA MARGINAL (TIPO MALT) CON DE LA ZONA MARGINAL (TIPO MALT) CON

AFECTACIÓN PULMONAR

LINFOMAS NO HODGKINLINFOMAS NO HODGKIN

CLASIFICACIÓN OMS LINFOMAS NO HODGKIN

Linfomas No Hodgkin (nociones básicas)

Neoplasias de origen linfoide extramedular

4 veces + frecuentes que los Linfomas

La mayoría son de tipo B (excepto infancia La mayoría son de tipo B (excepto infancia

Incidencia está ↑ �13/100.000 (H) vs 11/100.000 (M)

Por frecuencia:

• 1º LLC-B (indolente) � 2º Difuso de células B grandes (agresivo) 3º Folicular (indolente)

Linfomas No Hodgkin (nociones básicas)

extramedular

4 veces + frecuentes que los Linfomas Hodgkin

La mayoría son de tipo B (excepto infancia � predominio tipo T)La mayoría son de tipo B (excepto infancia predominio tipo T)

13/100.000 (H) vs 11/100.000 (M)

2º Difuso de células B grandes (agresivo) �

Linfomas No Hodgkin

Linfomas de baja agresividad (célula pequeña) • LLC-B, Linfoma folicular, Tricoleucemia, Linfoplasmocitoide, MALT…

Edad � ↑ Incidencia con la edad (poco frec. en gente joven)

Clínica larvada de larga evolución:Clínica larvada de larga evolución:• Crecimiento lento, síntomas tardíos (diseminación al Dx):

• Adenopatías periféricas, expresión leucémica, esplenomegalia…

• MALT � Afectación gástrica (rara pulmonar

Síntomas B � Poco frec � Su presencia �

Supervivencia � 4-6 años (media) � Algunos más de 20 años

Linfomas No Hodgkin INDOLENTES

(célula pequeña) B, Linfoma folicular, Tricoleucemia, Linfoplasmocitoide, MALT…

(poco frec. en gente joven)

Crecimiento lento, síntomas tardíos (diseminación al Dx):

Adenopatías periféricas, expresión leucémica, esplenomegalia…

rara pulmonar)

� Sospechar transf. formas agresivas

Algunos más de 20 años

Infiltración M.O es frecuente � Expresión en sangre

Dx � Histología (Biopsia) // PAAF // Inmunohistoquímmica

• Pruebas de imagen:

• Rx simple tórax

• TAC toracoabdominal

• Otros estudios � SNC (RMN + PL)

• Estudio óseo � Lesiones osteolíticas (EH

Linfomas No Hodgkin

• Estudio óseo � Lesiones osteolíticas (EH

• PET-TAC � utilidad controvertida

• + S que TAC para detectar enfermedad (falsos positivos)

• Confirmación de respuesta completa (linfomas agresivos)

Mala respuesta al tto � Patrón “RESPUESTA-RECAÍDA”• Asintomáticos /Estadíos poco avanzado � Tto

• Localizados � RT local (con o sin QT)

• Avanzados � QT (R-CHOP, R-Bendamustina

Expresión en sangre periférica

Inmunohistoquímmica

(EH � Osteoblásticas)

Linfomas No Hodgkin INDOLENTES

(EH � Osteoblásticas)

+ S que TAC para detectar enfermedad (falsos positivos)

Confirmación de respuesta completa (linfomas agresivos)

RECAÍDA”:

Tto conservador (vigilancia)

Bendamustina)

MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS