1

Ventajas e inconvenientes de la monitorización domiciliaria en los pacientes con enfermedades crónicas

Dr. Joan EscarrabillInstitut d’Estudis de la Salut

Murcia, 6 de noviembre de 2008

2

Objetivos de la presentación

E-health es un cambio profundo.

Se requieren estudios más centrados en las necesidades del paciente que en la tecnología.

Compartir incertidumbres.

3

Agenda

Telemonitorización

Envejecimiento y enfermedades crónicas

Evaluación de la telemonitorización

Aplicación práctica

4

Telemonitoring services for home careventilators, using web services.

Swen-Peter Ekkebus (2006)

5

Terminologia

Teleasistencia

Telemonitorización

Teleconsulta

Swen-Peter Ekkebus (2006)Wootton R. BMJ 2004;329:557-60

E-Health E-Business, Internet y nuevos modelos de atención

Profesionales sanitarios atienden a pacientes que viven aislados o lejos

Transmisión de información médica

Busca de consejo médico-médico o paciente-médico

6

http://chem.ch.huji.ac.il/history/einthoven.html

22 de marzo de 1905

Willem Einthoven (1860-1926) transmite ECG desde el hospital a su laboratorio (a 1.5 km de distancia) a través de un cable telefónico

7

http://users.forthnet.gr/ath/giovas/telemed/

“Radio News”1924

8

BMJ 2005;330;E358-E359

La atención adecuada no puede basarse solo en la visita cara a cara

Acceso on-line Visitas en grupos Historia electrónica Promoción del autocuidado Trabajo en equipo

9

BMJ 2005;330;E358-E359

El objectivo es incrementar el número de contactos, no el número de visitas

Se requiere tecnología y finanaciación...

...pero sobre todo: cambio de mentalidad

10

Agenda

Telemonitorización

Envejecimiento y enfermedades crónicas

Evaluación de la telemonitorización

Aplicación práctica

11

Carece de precedentes. General Consecuencias diversas Duradero

12

www.un.org/esa/population/publications/worldageing19502050/

> 80a.

> 60 a.

15-59 a.

< 15 a.

Población por grupos de edad

13 Abegunde, DO. Lancet 2007; 370: 1929–38

Impacto de las enfermedades crónicas en países no desarrollados

14

Illness trajectories

BMJ 2005;330:1007-11.

15

18,0%

12,0%

47,0%

23,0%

Médico general Especialista extrahosp

Hospital Sin médico

Seguimiento clínico Estudio EFRAM

327 patientes con EPOC ingresados por exacerbación

Respir Med. 2006;100:332-9.

16

Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998

00

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0

2.52.5

3.03.0

Proportion of 1965 Rate Proportion of 1965 Rate

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%

CoronaryHeart

Disease

CoronaryHeart

Disease

StrokeStroke Other CVDOther CVD COPDCOPD All OtherCauses

All OtherCauses

Fuente: NHLBI/NIH/DHHSFuente: NHLBI/NIH/DHHS

17

Agenda

Telemonitorización

Envejecimiento y enfermedades crónicas

Evaluación de la telemonitorización

Aplicación práctica

18

Lo que es posible no tiene porque ser viable...

...ni necesario

19

1 vez al día

> 1 vez/semana

1 vez semana

Cada 15 días

1 vez al mesSin definir

> 1 vez al día

Número de contactos

J Am Med Inform Assoc. 2007; 14: 269–277

20

63%

Número de contactos

...entre una vez al día y una vez a la semana

J Am Med Inform Assoc. 2007; 14: 269–277

21

J Am Med Inform Assoc. 2007; 14: 269–277

Efecetos de la telemonitorización

55

78 85

49

26

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Calidad datos Situación elpaciente

Cambiosconductuales

Efectividadclínica

Viabilidadeconómica

% estudios

n=65

22

La telemonitorización no ha cumplido las expectativas.

Exito del soporte telefónico

23

www.nhsdirect.nhs.uk/

24

Health and Social Care in the Community 2008;16:86–95

Telemedicina

Prestación de serviciosvs

Cambios en la práctica clínica

25

Telemedicina centrada en el paciente

Muchos estudios no pasan de la fase piloto.

Importancia de mantener la capacidad de elección del paciente.

La perspectiva del paciente es crucial:

auto-cuidado

Health and Social Care in the Community 2008;16:86–95

26

Canadian Family Physician 2008;54:11

Cuidados Autonomía

Zona gris

Cuidados intermedios

Home care

Telemonitorización

27

“A large number of factors are mentioned in the literature that might be expected to generate variation in the cost-effectiveness of healthcare interventions across locations”

Health Technology Assessment 2004; Vol. 8: No. 49

28

Problemas en la evaluación

Definición de la práctica

clínica

Variabilidad

Interferencias

Lentitud en el reclutamiento de pacientes

Problemas en relación con la seguridad clínica

Finch T. BMJ 2003;327;1205-1209

29

Problemas en la evaluación

Evaluación Servicio

Rigidez del protocolo

Flexibilidad según las necesidades del paciente

¿Sólo ensayos clínicos?

Finch T. BMJ 2003;327;1205-1209

30

Tipos de problemas detectados

Retrasos en el inicio:– Coordinación / Autorizaciones.– Disponibilidad del material– Entrenamiento de profesionales.

Problemas técnicos. Limitaciones presupuestarias. Resistencia de los profesionales. Problemas logísticos Lento reclutamiento de pacientes

Finch T. BMJ 2003;327;1205-1209

31

Pediatrics 1997 Jan;99(1):E1www.pediatrics/org/cgi/content/full/99/1/1e

35/45 videoconferencias en los 3 primeros meses

Los pacientes podían hablar entre ellos

32

Agenda

Telemonitorización

Envejecimiento y enfermedades crónicas

Evaluación de la telemonitorización

Aplicación práctica

33

Telemonitorización:Selección de candidatos

¿Todos?

No está indicado. No quieren No pueden No se puede

34

n = 792 pacientes

Monaldi Arch Chest Dis 2007;67:142-147

Criterios de gravedad

Dependencia para actividades de la vida diaria Traqueotomía Necesidad de soporte ventilatorio > 12 horas/día Vivir a más de 30 km del hospital Reagudizaciones frecuentes

35

16% VMD >12 horas/día

20% Traqueo

45% Mobilidad dependencia

36% Viven > 30 km de distancia del hospital

Gravedad de la enfermedad

Accesibilidad

Monaldi Arch Chest Dis 2007;67:142-147

n = 792 pacientes

36

Monaldi Arch Chest Dis 2007;67:142-147

18%

37

Enfermera especializada

Blue Let al. BMJ 2001;323;715-718

38

J Am Coll Cardiol. 2005;45:1654-64

39

Conclusiones....

40

www.healthtech.org

Cambios en el perfil de profesionales.

Papel del coordinador.

Cambios en la manera de medir la productividad.

Estudiar si el incremento del papel del paciente (self-management) mejora los resultados.

Componente clave en la atención a procesos crónicos.

41

www.healthtech.org

Falta de profesionales. Recursos físicos saturados. Envejecimiento. Enfermedades crónicas

Estímulos

Falta de marco legal. Privacidad. Responsabilidades

Barreras

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Barreras ante las innovaciones tecnològicas

Complejidad

Precios elevados

Coste de la conversión– Dinero– Tiempo– Esfuerzo

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Ventajas clínicas de la telemonitorización

Incremento de la cobertura asistencial.

Focalizar los esfuerzos en los pacientes más graves o que requieren atenciones prioritarias.

Compartir información.

44

Carbonell, E. Els somnis de l’evolució. 2003

Aprendizaje

Trabajo en equipo

Capacidad de comunicación

Organización del trabajo

Aprendizaje

Trabajo en equipo

Capacidad de comunicación

Organización del trabajo

La utilización de la telemonitorización en las organizaciones complejas debe basarse en....