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1. Person / Persona: Name, Vorname / Apellidos, Nombre: _____________________________ Telefonnummer / Número de teléfono: _____________________________ Plz/Ort / Codigo postal/lugar: _____________________________ Straße / Calle: _____________________________ 2. Person / Persona: Name, Vorname / Apellidos, Nombre: _____________________________ Telefonnummer / Número de teléfono: _____________________________ Plz/Ort / Codigo postal/lugar: _____________________________ Straße / Calle: _____________________________ 3. Person / Persona: Name, Vorname / Apellidos, Nombre: _____________________________ Telefonnummer / Número de teléfono: _____________________________ Plz/Ort / Codigo postal/lugar: _____________________________ Straße / Calle: _____________________________ 4. Person / Persona: Name, Vorname / Apellidos, Nombre: _____________________________ Telefonnummer / Número de teléfono: _____________________________ Plz/Ort / Codigo postal/lugar: _____________________________ Straße / Calle: _____________________________ Die hier aufgenommenen Daten werden vertraulich und lediglich für die ggf. nötige, hilfreiche Nachverfolgung von Infektionsketten im Zusammenhang mit der Corona-Pandemie aufgenommen, maximal vier Wochen gesichert im Hause aufbewahrt und nur auf Anfrage an das zuständige Gesundheitsamt weitergegeben. Los datos registrados aquí se mantienen confidenciales y solo se registran para el seguimiento necesario y útil de las cadenas de infección en relación con la pandemia de corona, se mantienen de forma segura en el hogar durante un máximo de cuatro semanas y solo se transmiten a la autoridad de salud responsable a petición. _____________________________________ Datum, Unterschrift / fecha, firma
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1. Person / Persona:
Name, Vorname / Apellidos, Nombre: _____________________________Telefonnummer / Número de teléfono: _____________________________Plz/Ort / Codigo postal/lugar: _____________________________Straße / Calle: _____________________________
2. Person / Persona:
Name, Vorname / Apellidos, Nombre: _____________________________Telefonnummer / Número de teléfono: _____________________________Plz/Ort / Codigo postal/lugar: _____________________________Straße / Calle: _____________________________
3. Person / Persona:
Name, Vorname / Apellidos, Nombre: _____________________________Telefonnummer / Número de teléfono: _____________________________Plz/Ort / Codigo postal/lugar: _____________________________Straße / Calle: _____________________________
4. Person / Persona:
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Die hier aufgenommenen Daten werden vertraulich und lediglich für die ggf. nötige, hilfreicheNachverfolgung von Infektionsketten im Zusammenhang mit der Corona-Pandemie aufgenommen, maximalvier Wochen gesichert im Hause aufbewahrt und nur auf Anfrage an das zuständige Gesundheitsamtweitergegeben.
Los datos registrados aquí se mantienen confidenciales y solo se registran para el seguimiento necesario yútil de las cadenas de infección en relación con la pandemia de corona, se mantienen de forma segura en elhogar durante un máximo de cuatro semanas y solo se transmiten a la autoridad de salud responsable apetición.
_____________________________________Datum, Unterschrift / fecha, firma
