capítulo 2Hacia una crítica teóricade la epidemiología

LA CONSTRUCCIÓN del nuevo objeto salud aparece recientementeno solamente como una demanda de científicos o de intelectua-

les en el campo de la salud, sino como el resultado de una coyunturacambiante. Los cambios históricos en el contexto mundial actual tienenserias consecuencias sobre los procesos de producción y sobre la dinámicasocial. Este es un punto muy importante, en particular respecto a loscambios en las relaciones sociales de producción fomentados por latendencia a la globalización de la economía, que ha afectado profunda-mente los procesos salud-enfermedad.

Es cierto que todo siempre cambió, todo cambia, pero yo agregaríaque la velocidad de cambio es cada vez mayor .Y que el cambio no essolamente de las mismas cosas sino que también implica la emergenciade nuevas cosas .Y por ende nuevos cambios. Es entonces obvio quenecesitamos un nuevo instrumental teórico metodológico a fin de com-prender mejor todas estas transformaciones, quiero decir que tambiénes necesario cambiar las formas de interpretar el cambio.

En salud, esto es aún más verdadero, porque hay que romper conviejas y cristalizadas concepciones del conocimiento en el campo desaberes'y prácticas que llamamos salud colectiva. Nosotros las conside-ramos viejas no porque sean ancianas, ya que son sólo de diez, quinceaños atrás y han sido propuestas por intelectuales de nuestra genera-ción. Son viejas porque ya no sirven más.

Sin embargo, como nos han enseñado los sabios, romper con lo viejono sign ifica un rechazo tonto de lo que ya se ha establecido. Es decir,no es una negación radical de todo un arsenal metodológico y un cuerpode conocimientos generados en un paradigma científico que sí es jovenaunque anciano, sigue muy activo y productivo, todo esto en el mediode una crisis y a pesar de esta crisis. Para lidiar con el problema de como

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superar lo viejo, pienso que nosotros debemos jugar al juego dialécticoahora más que nunca.

Sí, hay que criticar pero que sea para deconstruir. No sirve la destruc-ción (en el sentido justo de la palabra destrucción), ya que después hayque elaborar, reconstruir, constatar sobre todo las superaciones que hansido posibles. Esta es la actitud que inspira el conjunto de anotacionesque forma este capítulo, donde se pretende una contribución preliminara la evaluación crítica de las bases epistemológicas y metodológicas dela Epidemiología de nuestros días.

¿Vamos jugar al juego dialéctico?

En cierta medida, se trata de acercar la cuestión del cambio en elcontexto sanitario contemporáneo de dos maneras: como dialéctica, porser fruto de un proceso interactivo y dialogístico, y como pragmática, enel sentido estricto de una descripción de etapas constituyentes de unapraxis social específica. Esto es en síntesis lo que me propongo hacer eneste volumen, inspirado en un esquema libremente adaptado de ladialéctica hegeliana (criticar-elaborar-superar), implicando las si-guientes etapas de un proceso recursivo o espiral: (a) deconstrucción,(b) construcción, (e) superación, (d) iteración hacia (al.

En este capitulo introductorio, pretendo empezar por algunos temasde la moderna filosofía de la ciencia que pueden servir como punto departida para un abordaje dialéctico de la práctica epidemiológica: lascategorías de "objetividad" y de "paradigma". Sobre el primer tema, setrata de una discusión muy breve de algunos puntos esenciales para lacrítica de cualquier campo científico y en que, por fortuna, la tradiciónfilosófica latinoamericana es ya muy fuerte. Para esto, seleccioné dos delos más importantes epistemólogos contemporáneos, Mario Bunge y JuanSamaja, cuyos trabajos han contribuido mucho para el avance de lateoría crítica de la Epidemiología en toda América Latina. Para elsegundo tema, es obligatorio empezar revisitando la obra de ThomasKuhn, por demás conocida y debatida, para proseguir hasta una pers-pectiva poskuhniana del paradigma científico.

Por algún motivo, siempre tuve la fantasía que Bunge sería un sabiovenerado, tal vez el último de la estirpe de los grandes filósofos. Desdemi primer seminario sobre causalidad en la Maestría en Salud Comu-nitaria de la Universidad Federal de Bahía, en 1976, cuando estu-diábamos casi clandestinamente fragmentos de un libro intitulado ElPrincipio de la Cousalidad en la Ciencia Moderna, a través de viejasfotocopias hechas en un extraño papel color crema, tenía ganas de

Lo'\ CIENCIA TíMlDi\ 2S

conocer a Bunge personalmente. Este deseo sería reforzado años despuéscuando, alumno del doctorado en la Universidad de Carolina del Norte,acostumbraba perderme entre los estantes de la inmensa bibliotecaneogótica, paseando los ojos en el dorso de los libros. Un día se me ocurrióbuscar a Bunge. Fui a la sección de filosofía, use el infalible ordenalfabético, Y quedé abismado con la cantidad de títulos que encontré,incluyendo un tratado de epistemología de doce volúmenes.

Fi·nalmente tuve una oportunidad de encontrarlo en el verano de1994, en Canadá, donde yo estaba como profesor invitado en la Univer-sidad de l\lontreaJ. Descubrí que Bunge se había jubilado en aquel año,como uno de los docentes ernéritos de la Universidad McGilJ. Simple-mente busqué su nombre en la lista telefónica, anotando número deteléfono Y dirección. Me preparaba para contactarlo cuando leí unaentrevista suya posando como filósofo célebre, dueño de la verdad, llenode respuestas para el tercer mundo, pontificando sobre todos los temas.Las fotos mostraban un señor de edad, flaco, arrugado, con un aireresentido y triste. Desistí de procurarlo. Preferí preservar la imagen delsabio.

Con Juan Samaja, la historia es completamente diferente. Fue PedroLuis Castellanos quien primero me habló de un filósofo argentino, conformación e interés en el área de la salud, que enseñaba epistemologíaen una lejana provincia andina y, de vez en cuando, en los cafés deBuenos Aires. Pedro Luis prometió traerlo a Sarnaja para un taller sobreanálisis de la situación de salud: en caso que yo aceptara organizarloen Bahía.

Era en 1992. El trabajo fue agradable, en un hotel colgado de unaescarpa sobre el mar, sin embargo, es seguro que no contribuyó a mejo-rar la situación de salud de las poblaciones latinoamericanas. Inaca-bables debates circulares, microasambleas ratificadoras de doctrinas,informes burocráticos. Intenté conseguir un consenso para un "manifiestoepidemiológico" que no anduvo porque no era suficientemente de-mocrático. Con todas las dificultades, aquella reunión fue muy signi-ficativa para mí por dos motivos. Primero, todavía medio decepcionado,recogí mis borradores del manifiesto y, hasta hoy, me dedico a expandiryhProfundizar algunos de sus puntos quizá importantes (como lo hagoa ora, en este ensayo). Segundo, mi encuentro con Samaja reveló unaextraordinaria sintonía de pensamiento y gran afinidad personal. Desde~ntonces, .nos hemos encontrado en varios momentos, en diferentesugares, siempre oportunidades de breve e intenso intercambio intelec-

tual. Más recientemente, hemos conversado en forma esporádica vía In-ternet, mientras crónicamente planificamos un curso conjunto.

Juan Samaja no parece argentino ni filósofo. Tiene cejas y bigotes

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gruesos y negros, en contraste con los cabellos grises. Se mueve despacio.vhabla serenamente, con voz de barítono. Aun con las personas que noconoce, es siempre simpático y atento. La convivencia con él muestrauna persona de sincera modestia y muy generosa. Un excelente profesor:paciente, sabe escuchar, explica con impresionante claridad sus argu-mentos, anota cuidadosamente las dudas, reflexiona sobre ellas, retorna,debate, responde a las cuestiones con un tono interrogativo que man-tiene vivo el diálogo. Conversaciones con él siempre me dejan pensando ...

Volvamos a nuestros filósofos para ver en que nos pueden ayudar aconocer mejor nuestra ciencia tímida.

En su importante obra Epistemología Y Metodologia (1994), Samajanos introduce a una lectura de la epistemología que se puede tomarirónicamente como no epistemológica, una epistemología que se presentacon una naturaleza mucho más propositiva que normativa. En estereferente, al revés de lo que se había establecido en la epistemologíaheredada, el objeto de conocimiento no es una representación de la cosa,un equivalente abstracto de los objetos concretos, y por ende no hay unadeterminación exclusiva del objeto del conocimiento por el objeto con-creto, sino una relación de referencia determinada por la praxis socialde la ciencia (Sarnaja, 1994\. Uno propone, construye y crea objetos dela ciencia por referencia a las cosas que se sitúan en un mundo concreto.

Según Bunge (1972, 1983), los objetos de conocimiento son operacio-nalizados en la producción de conocimiento en tanto que objetos mode-los, es decir, formas de comprensión, imágenes de algo, imágenes no es-peculares, figuras que sean capaces de instrumentalizar el pensamientosobre las cosas, sobre los procesos, fenómenos o eventos. Bunge (1972)también propone que los objetos-modelos son de dos tipos: los modelosontológicos y los modelos heurísticos. El modelo ontológico correspondemás al que llamamos casi descuidadamente "objeto". Por ejemplo, el"riesgo" sigue siendo el modelo ontológico fundamental de la Epidemio-logía tanto cuanto la "enfermedad" 10 es para la Clínica. Los modelosontológicos constituyen formas, figuras o imágenes que se refieren a unacosa en sí, es decir, que intentan concentrar la designación de esa cosa.Todavía, un objeto-modelo ontológico no agota la capacidad de organi-zación del conocimiento sobre él, las posibilidades de descripción de suspropiedades.

Para Samaja (1994) es necesario tomar como prioridad la propiedadgenética del objeto, privilegiando el enfoque de su determinación. Esto,la incorporación de un conjunto de proposiciones sobre la determinaciónde este objeto, de su génesis, de su origen, hace con Que el modelo pasea ser un modelo heurístico, es decir, un modelo de comprensión. La tríadaecológica y la red de causalidad son ejemplos de modelos heurísticos en

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el campo epidemiológico. Uno podría decir que el primer tipo de objeto-modelo es descriptivo y el segundo es analítico, pero esta es sin dudauna otra forma de reducción de las categorías de descriptivo y analítico.

Desde un punto de vista epistemológico, la conquista conceptual dela realidad comienza por la construcción de un objeto-modelo en refe-rencia a una cosa, hecho o proceso. Para la dérnarche científica, el pasosiguiente consiste en la integración del objeto-modelo en una teoría, osea, un conjunto de proposiciones relativas a las propiedades de tal objetoque frecuentemente no son sensiblemente abordables, en particular susdeterminantes. En esta etapa, de acuerdo con Bunge 0973:37), "lapoblación real, compuesta por individuos diferentes, es modelada comouna clase homogénea (de equivalencias) y el conjunto de todos los eventosposibles es entonces distribuido por las clases homogéneas (de equivalen-cia)". El modelado entonces se inicia por la proposición de horno-geneidades en individuos (particulares) con relación a un objeto-modelo(universal). Estratégicamente, las particularidades deben ser ignoradasen este proceso, haciendo que el objeto-modelo pierda ciertos trazos desu referente concreto, la cosa representada.

Este es el precio que se paga por la posibilidad de abordar relacionesentre propiedades ocultas del objeto-modelo, entre las cuales algunasserán reconocidas como sus determinantes. Los esfuerzos deductivo s, anivel de la propia construcción conceptual, para abordar el objeto en lostérminos de su génesis, o determinación, buscan transformarlo en unobjeto-modelo determinado. Este es el objeto de conocimiento científicopropiamente dicho, finalmente vulnerable al contraste empírico.

Hasta ahora, intenté sólo subrayar que no hay determinación de loempírico sobre lo conceptual. Lo conceptual es construido, es creado através de una práctica de investigación, pero él no sobrevive si no esen referencia a los objetos concretos (Sarnaja, 1994). La sola existenciade un objeto concreto no garantiza, ni siquiera genera un objeto deconocimiento, pero la producción de objetos de conocimiento puedegenerar objetos concretos. Hay cada vez más ejemplos en la historia dela ciencia de la generación de objetos concretos, como diríamos de laFísica moderna (Powers, 1982) o aun de todos los objetos en el mundode la informática, que existen en un espacio cibernético (el famosocyberspacei, un mundo creado absolutamente y que ahora se constituyeen tanto que realidad, en el caso, realidad virtual. En síntesis, comovamos discutir en el capítulo siguiente, la epistemología de la referen-cia ha sido desde su principio construida en tanto que crítica y oposi-ción a la anciana epistemología de la representación (Rorty, 199H

De hecho, conforme Black (954), "una de las mayores contribucionesde la filosofía de la ciencia de este siglo es el análisis y el entendimiento

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Ni\< IM/\H ALMEIII¡\-FII.lIO28

de los aspectos simbólicos de la ciencia". Procesos de simbolización iyconstrucción de sentido) se encuentran en la base de la sintaxis y de lasemántica de los discursos teóricos, condición sine qua non para laestabilidad, contrastabilidad y comunicabilidad de los objetos-modelo.Usualmente tales procesos se realizan a través de un intenso y sinuosomovimiento de construcción de consenso a través de la propia practicacient ífica, a un nivel inconsciente para la mayoría de los científicos. Enel final, este proceso resulta en un convencionalismo esencial para lamaduración de un dado campo científico, en el contexto de 10 que Kuhnconceptualiza como "paradigma científico".

Más allá del "paradigma"

En la posdata de la segunda edición de su obra fundamental, LaEstructura de las Revoluciones Científicas, Thomas Kuhn (19íO) iden-tifica tres sentidos para el término "paradigma". Primeso, como patrónde referencia, el "modelo" a ser seguido, como por ejemplo en: "la Físicaes un paradigma para las ciencias de la naturaleza". Se trata de laacepción del sentido común, y corno tal de poca utilidad para la reflexiónfilosófica, excepto como señalización de un camino a ser evitado.

El segundo sentido del término, ya entonces promovido a la posiciónde categoría epistemológica fundamental, trata del paradigma como unaherramienta de abstracción, corno instrumento para el pensamiento.Segun Kuhn, el paradigma es "un objeto para posterior articulación yespecificación", un objeto de abstracción siempre inacabado. El para-digma, en ese caso, tiene las siguientes implicancias: Primero, se tratade una construcción destinada a la organización del raciocinio, consti-tuyendo un encuadre, una moldura (de otro modo una mejor traducciónpara [rame, del original en inglés). Esta metáfora es muy interesante,porque la moldura circunda, delimita, contiene y destaca el cuadro, sinembargo, no se confunde con él, equivalente al modo como el paradigmase sitúa en relación con el cuadro "teórico". Segundo, el paradigma esuna fuente de construcciones lógicas destinadas a la producción sistema-tizada de explicaciones, afirmando las reglas elementales de su sintaxis.En este sentido, terreno fértil para el proceso del raciocinio, el paradigmaes la matriz privilegiada de los cuadros teóricos. Tercero, el paradigmaconstituye en esencia un conjunto de cuestiones, pues histórica y con-ceptualmente se forma a partir (y alrededor) de preguntas.

Pero el paradigma también consiste en un conjunto de reglas parala formulación de respuestas legítimas a sus cuestiones, nada menos Queun derrotero de construcción de hipótesis plausibles y consistentes con

[.0/\ 01·:"("1,'\ TiMII)I\

1 refercntt' del cuadro teórico. Así, el paradigma no pasa en verdad deen conjunto de respuestas, propiciando su reconocimiento en la prácticade la investigación. Esa es una antigua (pero actuahsima: proposición

r1·"totélica: quien no sabe 10 que procura, no 10 reconocerá cuando loa '.encuentre.

Finalmente, para Kuhn, el paradigma incorpora una deconstrucción,travcndo un inapelable carácter de apertura de su propia estructura que,cu~ndo se cierra, pierde toda la dinámica y vigor. El paradigma man-tendrü su naturaleza de paradigma científico en tanto pueda continuara ser decollstruido (o "deconstruyente" para que sigamos la moda delestructuralisrno fino francés i.

El tercer sentido de paradigma en la obra de Kuhn remite a lacategoría de IccLtonsclwllllng (visión de murido i. Citación literal delautor: "El paradigma es lo que los miembros de una comunidad científicacomparten" i Kuh n, 1970 L En este sentido, se trata básicamente de unaforma especial de ideo logia, de acuerdo con la primera acepción origi-nal del concepto de ideología en Marx, Dentro de este sentido particu-lar, Kuhn también aborda el paradigma en términos de forma y decontenido. En relación a forma, los paradigmas constituyen matricesdisciplinares, básicamente una estructura de pensamiento donde cier-tos elementos se localizan. Tales contenidos, tomados corno relleno dela estructura del paradigma, pueden ser clasificados en tres órdenes.

Primero, constan de "generalizaciones simbólicas", asertivas o pro-posiciones que parecen leyes. Así el paradigma construye proposicionesque tienen la forma de leyes, con un claro parentesco con las universa-les, figuras típicas del campo filosófico, sin embargo, aquí condenadas abuscar referencias empíricas. Por esto todo paradi-gma es generalizadorY: en este espíritu, proponedor de objetos ontológicos, a través de opera-CIones de formalización simbólica, como vimos arriba.

En segundo lugar, el paradigma tiene como función incorporar lametafísica en la ciencia, a través de las creencias y juicios de los agen-tes de la praxis científica. El contenido de esa dimensión metafísica semanifiesta a través de metáforas y analogías, prestadas de otros carn-Pos paradigmáticos o construidas como figuras metafóricas, que dan~e~ta de los modelos ontológicos propios del paradigma articulados enp o elos heurísticos. El modo de definición de tales modelos obedece a

ro;esos históricos, culturales e institucionales internos al paradigma.eOm o;r ~tro lado, el paradigma también organiza y legitima valoreseie PTi t1~OS, a punto de tornarse referencia subcultural de la "ciudadeonn~ld1ca - Se define como una cierta "pequeña ética" de 10 que debe ser

st erad . b .ineonv . o con.velllente, acepta le, adecuado, bueno, bien como de loen1ente, madecuado, inaceptable, malo. El bien y el mal es

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también una cuestión para la ciencia, que por otro lado sabe cuando debemarcar con rigor lo que será repudiado. Los paradigmas científicostambién tienen sus fantasmas, pequeños demonios a ser exorcizados. Pormás que los científicos insistan en que construyen una ualue-freescience, Kuhn dice que no, que la práctica científica se basa en reglaséticas bien definidas, a pesar de no dichas.

Por último, lo que es más fundamental en el análisis kuhniano, apesar de no claramente desarrollado por el autor, es el carácter insti-tucional del paradigma. Esta perspectiva retira la ciencia de su pedes-tal idealista, restaurando su historicidad como un producto de la praxisde sujetos sociales organizados en centros de investigación, departa-mentos, núcleos académicos, asociaciones, revistas científicas, y otrasmanifestaciones de esta peculiar institución histórica y microsocial, consus respectivos signos institucionales.

Nunca se me pasó por la cabeza ni siquiera la posibilidad decruzarme con Thomas Kuhn. La única cosa tal vez interesante que puedocontar sobre él es que siempre creí su teoría muy parecida con las ideasde Gaston Bachelard, el simpático epistemólogo francés que soñaba hacerun psicoanálisis de la ciencia. Bachelard publicó La Formation de l'EspritScientifique en Francia, en 1937. En esta obra (Bachelard, 1972), fun-damentando una "epistemología histórica", articuló los siguientes con-ceptos: "perfil epistemológico" -equivalente a la materialización de unacultura científica particular; "obstáculo epistemológico"- refiriéndose alos determinantes del agotamiento y atraso de un perfil epistemológicoen el sentido de progreso científico; y "ruptura epistemológica" -signi-ficando la superación de los obstáculos epistemológicos y la emergenciade un nuevo espíritu científico. La casi completa superposición de la seriekuhniana de paradigma -crisis de paradigmas- revolución científicavis a vis los conceptos de Bachelard hacen pensar en más que una meracoincidencia. A pesar de no encontrarse cualquier referencia a Bachelarden la obra kuhniana, la hipótesis de un desarrollo paralelo indepen-diente no me parece plausible considerándose el intenso contactode Thomas Kuhn con lo que los anglosajones llaman "filosofía con-tinental". ¡

Sin embargo, siguiendo a Rorty (1991) y a Samaja (1994), necesita-mos en este momento ser poskuhnianos. ¿Qué quiero decir con estaafirmación? Claro que Kuhn (1970) ha contribuido enormemente parala comprensión de la dinámica histórica de los campos científicos, perorestringió su concepto de paradigma sólo a la esfera de la produc-

I Es evidente que esta interesante cuestión no será aquí desarrollada. Para unaevaluación sistemática de las muchas criticas a la obra kuhnianc, ver principalmente Pinch(1982).

LA CiENClI\ TíMIIJ¡\-----------------------------------------------_.irin teórica tomada en abstracto. Pero a mi juicio, la más importante

~i\~litación ~e la concepció~. kuhniana de paradigma es que la cris!saradigmátlca, en su definición, se reconoce solamente por la presencia

~e anomalías. En el paradigma dominante en el campo de la Epide-miología, por ejemplo, el tema de las relaciones entre salud y ambiente,o el problema del estrés en el campo psicosomático, a mi juicio repre-sentarían claras anomalías en el sentido kuhniano. Pero yo pienso queesto aún no es suficiente. Es necesario desarrollar una propedéutica dela crisis paradigmática mucho más compleja que el inventario históricode anomalías. Esto porque hay otros signos de insuficiencia o de crisisde un paradigma que son más fecundos, que apuntan para su supe-ración y que todavía no pueden ser reconocidos como anomalías.

Una segunda figura o signo de la crisis que yo propongo es el delenigma o de la paradoja. Por ejemplo, en nuestro horizonte de interés,el enigma de la planificación en salud, es decir, el hecho de que dondese planifica los cambios no son muy importantes o no se hacen como seesperaba, mientras hay ejemplos de donde no se planifica y que haymuchos y profundos cambios. Así parece que la mejoría de los indica-dores de salud ocurre justamente cuando menos se planifica y cuantomenos se invierte en salud. Esta es una paradoja que creo debe serañadida a la configuración de los signos de crisis paradigmática de lasalud.

Una tercera figura es la de los límites. Es decir, ¿qué es lo que estáfuera del campo de aplicación de un paradigma dado? Como ejemplo deeste orden en el campo de la Epidemiología, yo clasificaría el tema dela clase social en tanto que dimensión explicativa de los procesos salud-enfermedad-atención. Sin duda, la Epidemiología contemporánea tienemucha dificultad en su paradigma dominante de incorporar la discusiónsobre clases sociales, iniquidad, exclusión social y sobre otras dimensio-nes fundamentales de la sociedad (Breilh, 1987; Solla, 1990; Laurell,1994J.

Además de anomalías, paradojas y limitaciones propongo que losparadigmas también tienen como signos de crisis los puntos ciegos "ob-jeta les". O sea, lo que los paradigma s (cosustanciados en sus agenteshistóricos y en su práctica institucional) no son capaces de ver. Aplicandoesto a nuestro tema y campo, pienso que el objeto salud es un puntociego de la Epidemiología. Los epidemiólogos hasta ahora no disponende instrumentos conceptuales para hablar sobre salud y por esto hacenmuchas vueltas, inventan metáforas, descubren maneras indirectas dedecir salud, pero su objeto es la enfermedad. Ni siquiera la colectivizaciónde la enfermedad a través del concepto de morbilidad indica salud. Ensíntesis, el objeto salud es un punto ciego de la Epidemiología.

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Retornando a un plano general, más allá de este sentido de crítica alos límites de la noción de paradigma, ser poskuhniano implica tambiénuna discusión de como uno puede comprender el proceso de construc-ción de los objetos científicos, es decir, cómo uno toma este proceso entanto que modo de producción de objetos conceptuales (Samaja 1987,19941. Vamos a profundizar más esta problemática en el capítulo 3,para subsidiar las críticas y desarrollos que siguen en el resto del vo-lumen.

La epistemología implícita de los epidemiologos

Todo 10 expuesto constituye una importante línea de base para ladiscusión de las disyuntivas o polaridades conceptuales fundamentalesque han validado (a veces sin mucha consistencia) una cierta "episte-mología implícita" de los epidemiólogos. A continuación, los invito aanalizar críticamente las falsas oposiciones que la vieja epidemiología(y nuestro limitado ab-uso de sus conceptos) parece subsidiar ¿Son ellasrealmente disyuntivas, o se tratan de disfraces'? ¿A quién le interesa decirpor ejemplo, que práctica se opone a teoría'? ¿O que cuantitativo es locontrario (superior jerárquico) de cualitativo?

Entre las supuestas disyuntivas que son más interesantes paranuestra discusión se encuentra en primer lugar aquella entre teoría ypractica. Cuando uno empieza a producir conocimiento a un cierto nivelde abstracción, en general los que están involucrados en la prácticacotidiana de los servicios y de la investigación tienen una tendencia muyfuerte a rechazar el discurso de crítica epistemológica. Muchas veces estose manifiesta en términos de discriminación entre el campo de la inves-tigación y el de los servicios, como si el primero fuera inevitablementeteórico y el segundo exclusivamente práctico. Desde la posición de unasupuesta superioridad de la práctica, uno entonces pregunta: "¿cuál esla importancia de esto? Esto es teoría y yo estoy interesado en la práctica,en cosas prácticas, en la salud de la población, por ejemplo".

Desde pronto, la disyuntiva entre teoría y práctica no tiene ningunajustificación ni lógica ni filosófica. Creo que es más por una razón ideo-lógica que se la hace, mucho más para golpear y fracturar la continui-dad y la complementariedad que existen entre las dos dimensiones(Althusser, 1978; Mor in, 1990J. Mucho se ha escrito sobre esto, pro-poniéndose ejercicios semánticos como práctica teórica o teoría práctica,pero creo que no es necesario seguir en tales intentos, simplemente por-ÓU\la disyuntiva no existe dado que la teoría se la hace por la práctica.

lC o esto, creo que podemos pasar directo a las otras disyuntivas.

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CIENCIA TiMII)¡\

La que sigue a esta disyuntiva entre teoría y práctica es aquella entrebi to y sujeto de investigación. Es decir, se trata de la concepción de

o ~e. .' ·d··· Id'ue el conOClTIllento es produci o por un sujeto que contra a y ormn aQ objeto, Y sigue fiel y respetuoso a este objeto en cuanto externo a el.~~ ce~tro del proceso de investiga,ción ~n este aporte es el sujeto (Sarnaja,

994J. Como veremos en el capitulo 3, esta también es una oposicion1ue se ha superado en todas las ciencias, cuando se las examina con~lgún grado de conciencia episternológica, donde .se de~lUestran efectosdel sujeto sobre el objeto y del objeto sobre el sujeto. Cuando se defineel objeto de investigación no como una representación, sino como refe-rencia, lo que se está proponiendo es una interacción (en el sentido eti-mológico preciso de inter-acción, efectos mutuos) entre sujeto y objetode investigación hasta el punto en que las respectivas ubicaciones pasena ser relativas (Santos, 1989l. En un momento dado, lo que es objetoQueda como sujeto; en otro momento esto cambia .Y lo que era sujeto pasaa ser objeto de un proceso de investigación. Se acepta entonces que estadistinción es solamente operativa, es decir, es totalmente provisoria ysolo sirve para comenzar el proceso de investigación. Esta es la únicautilidad (pero no la menos importante, puesto que define la posibilidadde la practica) de esta disyuntiva.

La otra polaridad es la de objeto y contexto (o entorno, o medio"natural"), contexto en el sentido de lo que no es producido por el procesode investigación. Aceptemos que la construcción de límites es una partede nuestra lógica, pensamos primitivamente de esta manera, pero estono es nada más que una operación de ordenación del mundo para hacerlapensable. De hecho, no hay ninguna garantía ontológica o lógica de quelos límites existen y que se ubican donde están puestos, porque han sidopuestos allá por nosotros (Castoriadis, 1987, 1992J. Esto lo vamos adesarrollar con más profundidad en el capítulo 13.

El ejemplo que nos golpea más fuerte en el campo de la Epidernio-10gía, creo, es el límite entre normal y patológico, y luego entre salud y~n~ermedad. Mucho se ha escrito sobre esto, y lo que a mí me gustaría

ejar para una reflexión posterior es que en la naturaleza, en la cul-~ura, en la sociedad, las discontinuidades se hacen bajo nuestra visión( e ~undo, bajo nuestra manera de percibir lo que nos circunda. Nosotrosloccldentales, modernos, etnocéntricos) somos aquellos que pensamos endOS~bJetos siempre como discretos, en el sentido de entes aislados. Peropon .e hay continuidad, la ciencia se impone también como un proceso

ar~l.cular de arbitrar límites.junt~~ue<n muchas disyu~tiv~s. emparentadas, que. se pue~en. ~onery e 1 ' ~ara pen sarlas mas rápidamente, como por ejemplo, individual

o ect1vo, persona y población, biológico y social. Todas ellas son opo-

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-" NI\OMJ\I< ALMI·:IDA-FII.lIO34 LI\ ClloNCIA TiMlDt\

siciones que a mi juicio no constituyen contradicciones en el sentidorigurosO del término. En lo que se refiere al objeto epidemiológico, porejemplo, no puede haber contradicción entre lo individual y lo colectivo"i uno piensa en las ricas posibilidades de integrar los saberes genera-dos en la investigación sobre lo individual para estructurar una perspec-tiva colectiva, como ya nos indican Castellanos (1990) y Breilh (1994l.Se trata de niveles distintos pero jerárquicamente organizados. Labúsqueda de un cierto "proyecto colectivo", mientras Que totalmente justafrente a las demandas políticas de nuestro tiempo, por desgracia ha blo-queado la capacidad de crítica conceptual y ha producido una mistifica-ción del ámbito colectivo, tomado en absoluto y no en su sentido rela-tivo a niveles de organización.

Lo mismo se puede decir para persona y población. Siguiendo con elejemplo de la Epidemiología, la definición de población es una nociónmás de la ciencia jurídica y política Que una definición con base enheterogeneidades o homogeneidades "naturales" entre los miembros deun conjunto, en el caso una sociedad dada (Samaja, 1994a). Uno puededecir que la población es una abstracción, esto porque la definición depoblación se basa en homogeneidades y las personas no son nuncahomogéneas. Nosotros, los prácticos investigadores, las hacemos ho-mogéneas sólo para lograr una cierta comodidad en nuestro trabajo conlos denominadores asignados a ciertos agregados, lógicos, teóricos oempíricos.

Todo esto nos conduce a una otra falsa oposición que, en mi modestaopinión, también ha bloqueado el desarrollo del conocimiento Que es laoposición entre cuantitativo y cualitativo. La cantidad, en una conno-tación aristotélica pero siempre actual, es uno de los topoi, que sonprecategorías esenciales para el pensar puesto que posibilitan la ubica-ción de las categorías. En este sentido, no hay utilidad en pensar lacantidad en sí, ella es siempre cantidad de algo. Desde la filosofíamatemática de Bertrand Russell (1924), no tiene más sentido hablar delógica que no sea lógica simbólica, es decir, en que todo, incluso los to-poi, tienen sign ificado.

Así, la cuantiñcación es siempre, y nada más que, la cuantificaciónde cualidades (o propiedadesl. Sin embargo, la cuantificación de cuali-dades no sólo no agota el proceso del conocimiento como es secundariaen este mismo proceso, ya que para conocer es imprescindible la des-cripción de un objeto, o sea, el reconocimiento de sus cualidades (Sarnaja,1994l. Uno puede proponer que la medida es una forma estructurada yestandarizada de la descripción. Se trata de la descripción formal dedimensiones, cualidades que el investigador, al construir su hipótesis,supone como referidas a alguna dimensionalidad y que por lo tanto son

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computables o medibles, es decir, reductibles al lenguaje formal de lamatemática. Es evidente que esta suposición (de la ocurrencia de dimen_sionalidades) no encuentra justificación en el objeto concreto o en laspropiedades de este objeto, sino que se refiere a las propiedades del objetodel conocimiento, abordables por operaciones descriptivas que incluyen,ya lo vimos, la cuantificación.

La crítica de la falsa oposición entre cualitativo y cuantitativo nospermite, además, avanzar hacia la deconstrucción de la oposición entredescriptivo y analítico, que es muy popular en la Epidemiología porquelos manuales de nuestro campo así lo hicieron. En principio, no hayciencia sin descripción, esto quiere decir que no hay ciencia sin el esta-blecimiento de los límites, propiedades (lo que incluye su determinaCión),formas, contenidos de los objetos de conocimiento (Bungs, 1974; Samaja,1994), y todo esto es operado por la descripción.

Entre muchos malentendidos respecto a la descripción, me gustaríadestacar los siguientes: la descripción como superficialidad, como paráli-sis y como operación preanalítica (mera generadora de hipótesis).

Ni siquiera es necesario recurrir a Cortázar, Proust o Dostoievskipara demostrar que la descripción no es por definición un abordajesuperficial, dadas las potencialidades de profundización del aportedescriptivo. En segundo lugar, la posibilidad de pensar la descripcióncomo parálisis o cristalización, incapaz de dar cuenta de los flujos dedeterminación (o causalidadi, también no tiene sentido, ya que por ciertose describen los procesos, desde aquellos lineales y mecánicos del causa-lis1110hasta los más dinámicos y complejos del poscausalismo. En cuantoal tercer malentendido, basta decir que el opuesto lógico del análisis esla síntesis y jamás la descripción.

Pero la cuestión sigue abierta: ¿de dónde los textos de Epidemiologíasacaron una formulación tan indefendible? Creo que la Epidemiología,en sus orígenes, ha tomado como modelo la estadística, en una versiónempobrecida de aplicación de la matemática de probabilidades, ya queésta en sus libros proponía que las medidas de dispersión, como las~edidas de Ocurrencia de eventos, serían descriptivas y que el test dehlpótesis de significancia sería analítico. Creo que quizá uno puedeC~mprender la intención de los primeros ideólogos de la Epidemiología( acmahon, Pugh & Ipsen, 1960) al proponer esta oposición en tantodue

analogía destinada a legitimar una ciencia joven y tímida a travésS~l m1metismo en relación a otras disciplinas científicas ya establecidas.d in embargo, lo que pasó es que muchos de los manuales (con la faltahe creatividad que los caracteriza), empezaron a repetir esta distinciónasta el punto que la Epidemiología se quedó como dividida en dos

ramas: Una epidemiología de segundo orden, de baja calidad, la supuesta

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opidemiologia descriptiva, en oposición a una epiderninlogra superior qUeser ía la epiderniologia analítica, Insisto que no hay ningún sentido enesto, conforme espero haberlo demostrado arriba.

Como un telón de fondo, 18 disyuntiva entre concreto y abstracto esde ,¡;;ran importancia, dado que recorta todas las contradicciones que han.sido hasta 8qUI analizadas o deconstru idas. Se trata de un problema dbase para la epistemologra que se sostiene en la proposición de que la,ciencia es una práctica social, cultural, histórica y que, en tanto que estoella es un juego de lenguaje t Wittgenstein, 1979l. En esta epistemología"una discusión sobre el sentido de los términos pasa a ser fundamentalpara promover el pensamiento sobre lo que es formal o convencionalque por esto necesita ser objeto de crítica, En este sentido, creo que 1oposición convencional que se hace normalmente entre lo concreto y lo'abstracto, también es una convención que provoca parálisis, Lo que sepuede hacer en este caso, por ejemplo, es pensar términosse mrinticamente menos absolutos, Para hacer referencia a lo concreto,como vamos a ver en el capítulo 3, hay proposiciones muy interesantes'como la de las dimensiones transitiva e intransit iva de Bhaskar (1986),o las instancias de validación de Samaja (1994), pero lo que uno debepensar es que todos los objetos de conocimiento son por definiciónabstractos,

Los objetos son operadores del conocimiento, y nosotros los operamosporque son operables. Uno no puede producir conocimiento sin media-ciones, o mejor, sin la mediación de los objetos, que son elementos deabstracción sobre lo concreto (Samaja, 1994l. Entonces, esta falsa dis-yuntiva quizás es la más primitiva y más relevante en el sentido de mábásica que aquella entre teoría y práctica con que empecé esta serie, Poesto, creo también que el pensamiento sobre el pensamiento (que es upoco lo que hacemos ahora) es siempre regresivo, es decir, es siemprarqueológico en la búsqueda de 10 que está cada vez más en la raí(Foucault, 1966), El abordaje correcto, o quizás el más práctico, en términas de la direccionalidad de la crítica, sería el de sacar de la prácticde la Epidemiología sus mitos y bajar el nivel hasta la desmitificacióde esta disyuntiva fundamental que es lo concreto y lo abstracto,

Esto nos lleva a una oposición, extremadamente mitificada entre loepidemiólogos, que es la oposición entre observación y experimento, eque se presenta la Epidemiología como si fuera por definición una cien-cia observacional en oposición a las ciencias experimentales (Oakes,1990), Mi posición sobre esto, y que será mejor clarificada en los capítulos 9 y 10, es que lo observacional y 10 experimental se refieren a control sobre el objeto del conocimiento, El hecho de que uno puede centro-lar los medios de producción del conocimiento a través de la fijación de

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, tros criterios y de procesos en un laboratorio, por ejemplo, esr~llne·, ' , " " , . ' ,pa rtificial cuanto la fijación a postertort de un control por el análisis,tan a I I E id '1 " h'emplo, que es o que a pl em io ogia ace.por ej ", ía d las i , d I f didL IJiclenllologlH e as mterucciones y p os con un lores, a vecesa e ""

ida C0l110"epidemiologia moderna", e~ urualmentc una epidernio-conOC 'd ' , , el' I'a experimental, pero su espacio e experunr-ntacion, es ecir, e:~~orat~rio por excelen~ia de la Epide~niología son las bases de ~atos,Ahora con la constitución de la informaticn, la computación electrónica,

todo esto que nos da mucha flexibilidad motodologica, se produce un~1Undo virtual, y por ende un laboratorio virtual. Este es el sentido dedecir que, a través de su laboratorio virtual, la Epidemiología se puedetornar radicalmente experimental sin dejar de ser competentementedescriptiva y observacional.

Habría mucho nH1Sque decir sobre estos temas de muy larga impor-tancia, ya que todo nos parece llevar a la disyuntiva metodológicafundamental del llamado razonamiento ep idem iológien: la contradicciónentre individual versus colectivo, Esta cuestión también alimenta elproblema de como cubrir bien la brecha del objeto concreto al objeto delconocimiento, que está en la rruz de la aplicación o de la práctica de lainvestigación en general (Bunge, 1974, 19831,

En lo que concierne a los epidemiólogos "normales", la naturalezaen esencia empírica de su práctica científica se presenta como unsupuesto fundamental, axiomático, indiscutible, Empirismo es aquíreferido como el referente filosófico que aboga una ciencia neutra, librede valores, que ap rehendarm la realidad sin mediaciones, siendo losconceptos científicos de inmediato reducibles él la observación, Para elempirismo "puro", el concepto es fundamentalmente reducido a la de-finición operativa de la cosa, Por esto el ernpirismo es muchas vecesllamado "reduccionismo", como veremos adelante,

Cuando, más recientemente, algunos epidemiólogos inician un es-fuerzo de pensar teóricamente su disciplina, el primer movimiento pareceser retomar la perspectiva del reduccionismo empirista, Rothman0986:23) recurre a una cita de Lord Kelvin, competente físico que, sinembargo, jamás fue especialmente reconocido como filósofo: "Cuandoust;d Pueda medir lo que usted refiere, .v.eriton ces usted sabe algo sobree,so , O sea, Rothman endosa la noción de que solo habrá conocimiento~lentifico a partir de objetos mensurables. Es muy preocupante el hecho)~}ue una corriente de vanguardia en la Epiderniología exprese unat;tl~n filosófica sobre su practica cientifica con tal grado de atraso (elci u o de la obra principal de Rothman, Epidemiologia Moderna, porlerto expresa una gran ironía),

Acaba de ser lanzada la segunda edición de Epidemiolog{a Moderna

38 NAOMAH ALMEIDA-FILHO

(Rothman & Greenland 1998), contradictoriamente ampliada y reducida:ampliación en número de páginas, capítulos, tópicos y colaboradores, sinembargo, flagrante reducción de designio y apertura filosófica. KennethRothman (con la ayuda de Sander Greenland y otros 15 colaboradores)consigue aumentar un atraso epistemológico que ya era importante,reafirmando una posición favorable al reduccionismo empirista. Dehecho, en la edición anterior todavía había una discusión epistemológicamínima, ahora casi totalmente erradicada, limitada (no surprise ... ) a lacuestión de la causalidad.

En verdad, un largo linaje de filósofos modernos intentan desarro-llar el problema del conocimiento científico para más allá de la "empiria"(correspondiente al mundo material), prestando cada vez mayor aten-ción a la "teoría" (como los griegos denominaban la práctica de la con-templación), En consecuencia, en la actualidad no se identifica ningúnimportante filósofo de la ciencia que se reconozca como empiricista. KarlPopper (1968, 1987), sin duda el filósofo que más ha influido el debateepistemológico en la Epidemiología contemporánea, avanzó la proposi-ción de que la teoría es una creación humana, y la práctica científica suconstante desafío (expresada por la idea de refutabilidad como criteriode demarcación científica). Para Feyerabend (1974), la ciencia es unproceso continuo de invención de objetos de conocimiento, que subordi-nan los métodos, entonces por él considerados como de importanciasecundaria. Lakatos (1982) propone la noción de "programa científico"como forma de comprender la historicidad de la. práctica científica,además de considerar la metafísica como elemento fundamental parala construcción teórica en la ciencia. Todos estos influyentes filósofos dela ciencia contemporánea comparten la posición de que la especificidade identidad de una ciencia se encuentra esencialmente en la práctica deconstrucción de su objeto de conocimiento y no en las propiedades deéste en cuanto objeto ontológico.

Capítulo 3

Epistemología, pragmatismoy realismo cientifico

Y o NO SOY filósofo, ni de profesión ni de formación. Soy uninvestigador, interesado en particular en las cuestiones con-

ceptuales y metodológicas de la práctica científica de mi campo discipli-nario que es la Epidemiología. Desde esta perspectiva, me gustaría abriruna discusión sobre el papel de la ciencia en el mundo moderno que, decierta forma, pretende cuestionar el monopolio del discurso filosóficosobre la práctica científica. Esto implica poner en duda la legitimidadde una filosofía de la ciencia en sentido estricto.

Esta posición, paradojalmente a favor de la propia filosofía, abre laposibilidad de tratar a las ciencias como un objeto de investigación,quiere decir, reflexionar sobre una ciencia en particular tomándola comouna temática semejante a aquellos objetos que la práctica de la inves-tigación cotidiana y de rutina nos impone. Solamente de este modose puede comprender tal pretensión: alguien, con una experienciaeminentemente práctica de producción científica, se dispone a reflexionarsobre el sentido de su propia ciencia y, a través de ella, sobre el sentidode la ciencia en general.

Es innecesario decir que tal posición no resulta de un simple volun-tarismo individualista, sino que se inscribe en un movimiento colectivode pensamiento. Para los que se apaciguan con la reverencia fa losdiscursos de autoridad), traigo referencias:

Somos llevados a constatar que no podemos pensar la cienciao nuestro conocimiento del objeto en ninguno de los modos here-dados de la tradición filosófica ... las ideas tradicionales de lógicay organización, tomadas en la extensión y potencia absolutas quela filosofía quenaconterirlee, se revelan inadecuadas e insuficien-tes. (,-.) Las cuestiones de fundamento, debatidas desde su origen