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A) NATURALEZA Y ANALISIS DEL DOLOR

1. CONCEPTO2. HISTORIA3. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL DOLOR4. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR5. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE CON DOLOR6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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1. CONCEPTO

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que seasocia a daños reales o potenciales del organismo.

El dolor puede ser, según su incidencia y duración, agudo o crónico. Eldolor agudo representa un aviso sobre la existencia de una lesión que esnecesario diagnosticar y tratar. Se puede considerar como un dolor útil, yaque avisa de la existencia de un proceso y orienta el diagnóstico por sulocalización, extensión, naturaleza, duración e intensidad. El dolor agudotiene una finalidad protectora, es un sistema de alerta. Se equipara al dolorsíntoma o dolor señal. Su tratamiento será el de la causa que lo motiva.

Cuando el dolor se cronifica pierde el sentido protector y deja de ser unsíntoma para convertirse en una entidad nosológica. El dolor crónico seequipara al dolor enfermedad. En el dolor crónico existen componentespsicoafectivos que facilitan la fijación del dolor, que a su vez producirá enel enfermo y su ambiente un importante estrés físico, emocional, social yeconómico. Su tratamiento deberá incluir varios aspectos: farmacológico,psicológico y rehabilitador.

Dolor Crónico AgudoIncidencia Frecuente InfrecuenteFinalidad Útil InútilDuración Menos de un mes Más de tres mesesCausa Conocida frecuentemente Incierta y multifactorialComienzo Definido IndefinidoEstímulo-Intensidad Relacionados No relacionadosEquivalencia Síntoma EnfermedadEstado emocional Ansiedad DepresiónTratamiento Etiológico Multidisciplinar

Tabla 1. Diferencias entre dolor agudo y crónico

El dolor es el síntoma más frecuente de consulta médica. Esto es debido aque el dolor induce a buscar ayuda para conseguir su alivio y aclarar sucausa, por lo que se suele acudir al médico. Las localizaciones preferentesson espalda, sobre todo lumbalgia, cabeza, abdomen y extremidades.

El dolor, especialmente el dolor crónico es la causa más frecuente deincapacidad, constituyendo un importante problema de salud ysocioeconómico por los gastos sanitarios y la pérdida laboral que produce.

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2. HISTORIA

El dolor representa una de las preocupaciones del hombre desde elprincipio de la Historia. En el estudio histórico de cualquier civilizaciónencontraremos referencias del dolor.

El hombre prehistórico entendía el dolor asociado a un traumatismo,mientras que, mistificaba el dolor asociado a enfermedades. En lascivilizaciones egipcia y babilónica se pensaba que el dolor causado porenfermedad dependía de la influencia divina que era percibida en elcorazón. Budistas e hindúes reconocen el dolor como una sensación, conimportante componente emocional, que se percibe en el corazón.

Durante la civilización griega, el cerebro pasa a ser el receptor de lassensaciones y del razonamiento, funciones que se pensaba hasta entonceseran desempeñadas por el corazón.

Galeno distingue tres tipos de nervios: los nervios fuertes o motores, losnervios débiles encargados de las sensaciones y un tercer tipo de nerviosrelacionados con la sensación nociceptiva.

Los progresos en los estudios anatómicos y fisiológicos permitierondemostrar en el siglo XIX que la raíz anterior de los nervios espinales es lamotora y la posterior la sensitiva.

En la segunda mitad del siglo actual se inició el estudio del dolor desde elpunto de vista científico, existiendo en la actualidad un notable incrementode los conocimientos sobre el tema, que comienza en los últimos años aproyectarse en forma de beneficios para el paciente. Este retraso en laobtención de resultados es debido a que hasta los años 70 la investigaciónse realizaba en animales, centrándose en el aspecto sensorial del dolor yrelegando los aspectos emocionales y psicológicos.

En los últimos años se han producido avances prometedores tanto en elconocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de los síndromesclínicos dolorosos, como en el conocimiento de los factores culturales yemocionales del individuo. Todo esto unido al progreso farmacológico quehan aportado nuevas sustancias y diferentes presentaciones de las yaconocidas, abre un nuevo horizonte en la lucha frente al dolor.

3. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL DOLOR

Desde el punto de vista de la neurofisiología, existen mecanismos capacesde explicar el origen de la producción del dolor, las formas de percibirlo ysus características.

El dolor se origina tras un estímulo periférico (traumatismo, inflamación,isquemia) que es trasladado por un nervio periférico, a través de fibrasespecializadas en esta transmisión, hasta la médula espinal, desde donde

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asciende a través de vías medulares hasta el tronco y la corteza cerebral, enla que se hará consciente.

En la transmisión del dolor distinguimos tres etapas: Transmisión de estímulos periféricos. Transmisión a través de las vías centrales del dolor. Modulación del dolor a nivel del SNC.

1. Transmisión de estímulos periféricos a través del sistema aferenteprimario

Las fibras nerviosas aferentes contienen los axones de las neuronas quetienen sus cuerpos celulares en los ganglios de la raíz dorsal de la médulaespinal. Estas neuronas pueden ser aferentes primarias y postganglionaressimpáticas. El axón de estas neuronas está bifurcado, llegando unaprolongación a los tejidos inervados y otra a la médula espinal.

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Las fibras nerviosas aferentes primarias se clasifican por su diámetro ygrado de mielinización (que serán los factores determinantes de lavelocidad de conducción), en:

Fibras A-beta: Presentes en los nervios que inervan la piel. Son las de mayor diámetro (alta velocidad de conducción). Habitualmente su estímulo no transmite dolor, sino sensaciones mecánicas.

Fibras A-delta: De pequeño diámetro (1 a 6 micras) y mielinizadas. Realizan la transmisión del dolor rápido y de corta duración (1er dolor). Su estimulación desencadena una reacción de retirada, flexora, rápida. El dolor se percibe con carácter punzante.

Fibras C: De pequeño diámetro (0,2 a 1 micra) y amielínicas. Realizan la transmisión del dolor lento y permanente (2º dolor). El dolor se percibe con carácter urente o de quemazón.

Las fibras A-delta y C están presentes en la piel y en las estructurasviscerales y somáticas profundas. Su bloqueo producirá la abolición delimpulso doloroso.

Las neuronas aferentes primarias contienen mediadores polipeptídicos quese liberan cuando son activados los nociceptores. El mediador másconocido en el inicio y la transmisión del impulso doloroso es la sustanciaP.

2. Transmisión a través de las vías centrales del dolor

Los axones de las neuronas aferentes primarias llegan a la médula espinalpor la raíz dorsal, terminando en el asta posterior de la sustancia gris,donde establecen contacto mediante sinapsis con neuronas medulares quellevarán los impulsos hasta los centros cerebrales superiores que participanen su percepción.

Cada axón contacta con varias neuronas medulares y cada neurona medularrecibe impulsos de varios axones tanto sensitivos como viscerales. Asítenemos que ciertos impulsos procedentes de terminaciones periféricas,convergen sobre las mismas neuronas que determinados impulsosviscerales.

Este hecho es de gran relevancia para la comprensión del dolor referido,que se produce cuando la estimulación de las neuronas medulares seatribuye a un impulso externo, mientras que proviene, en realidad, de una

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terminación nerviosa visceral. Un ejemplo de dolor referido lo tendremosen la inflamación de la vesícula biliar, que da lugar a un dolor localizado enla cara superior del hombro derecho, debido a que las raíces nerviosasdesde las que surge la inervación de la vesícula son la tercera, cuarta yquinta cervical, siendo la quinta cervical la que origina el dermatomasensitivo de la cara superior del hombro derecho.

Los axones de las neuronas medulares se dirigen a la sustancia blancaanterolateral del lado contrario de la médula, formando el hazespinotalámico contralateral por el que llegarán hasta el tálamo.

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Los axones del haz espinotalámico conectan con neuronas situadas en losnúcleos talámicos que se proyectan hacia la corteza somato-sensorial, quees donde se procesa la información sobre carácter, intensidad ylocalización del dolor. También conectan a nivel del tálamo, con neuronasque se proyectan en la corteza frontal, proporcionando la dimensiónemocional del dolor. En su camino ascendente, algunos axones del hazespinotalámico terminan en núcleos mesencefálicos y bulbares, dondecontactan con neuronas que constituyen el origen de las vías descendentesinhibitorias.

3. Modulación del dolor a nivel del SNC

La comprobación de que ante estímulos dolorosos similares, diferentespersonas experimentan dolor de distinta intensidad, ha llevado al estudio delos moduladores de la actividad de las vías transmisoras del dolor.

Hoy día se conoce un circuito modulador que se inicia en el hipotálamo, elmesencéfalo y el bulbo raquídeo, y que mediante fibras que descienden porlos haces dorso-laterales de la médula espinal, actúan a nivel del astaposterior, ejerciendo un bloqueo por inhibición presináptica de aferenciasnociceptivas.

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En esta modulación intervienen también los receptores opiáceos,produciendo analgesia cuando se activan, bien a través de sustanciasendógenas, como péptidos opiáceos (endorfinas y betaendorfinas), o biena través de sustancias exógenas como la morfina.

Otro mecanismo endógeno de modulación del dolor está mediado poraminas biógenas (noradrenalina y serotonina). Su unión a receptoresespecíficos frena la transmisión del impulso doloroso. Las sustanciasexógenas que actúen bien estimulando estos receptores, o bien aumentandola cantidad de aminas biógenas en el espacio intersináptico (impidiendo,por ejemplo, su recaptación) producirán un cierto grado de analgesia.

4. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

El modo en que el paciente describe su dolor nos aportará informaciónsobre dos componentes de éste. En primer lugar, la naturaleza del dolordebido a un proceso específico tiende a ser descrita de forma similar pordiferentes pacientes, por lo que la calidad del mismo parece ser única. Ensegundo lugar, la riqueza de la descripción está relacionada con laconstitución emocional del paciente, su estrato cultural y con la importanciadel dolor.

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En la práctica clínica se concede gran importancia a la localización deldolor y a sus características que permiten al médico realizar un correctodiagnóstico etiológico. Por ejemplo, la ciática secundaria a una herniadiscal, es referida como una corriente eléctrica o una puñalada en la nalgaque se irradia hasta la rodilla o el tobillo. El dolor del infarto de miocardiose describe como una sensación de opresión sobre el pecho. En general,para cada localización del dolor existen una serie de adjetivos utilizados ensu descripción.

Dolor cutáneo

La piel contiene más terminaciones nerviosas sensitivas que cualquier otroórgano del cuerpo, lo que permite localizar las lesiones con precisión. Parala descripción del dolor cuando está afectada la piel se suelen utilizar laspalabras cortante o quemante, mientras que si están afectados los vasossanguíneos, se utiliza el término pulsante. Las lesiones que afectan a lasterminaciones nerviosas de la piel producen un dolor de tipo comezón,hormigueante, punzante o en forma de escozor. Cuando se presentanalteraciones durante el proceso de reparación de los troncos nerviosos seproduce un dolor quemante en el área de distribución del nervio.

Dolor somático profundo

El dolor producido por los procesos articulares agudos está bienlocalizado, siendo descrito como agudo opresivo, tirante y pulsante. Enlos procesos articulares crónicos, se experimenta un dolor de tipo sordo alque se superpone otro de carácter lancinante condicionado por losmovimientos de la articulación. La estimulación nociceptiva de unaarticulación, puede dar lugar a la contracción de los músculos que rodean ala articulación, al estar inervados por los mismos segmentos espinales,manifestándose como rigidez e hipersensibilidad de los músculosperiarticulares, que se acompaña de hiperalgesia de la región cutáneacorrespondiente.

El dolor de origen óseo no está tan bien localizado como el de origenarticular. Es descrito como un dolor profundo, que puede ser pulsantecuando se acompaña de fenómenos inflamatorios. El dolor de origenmuscular está mal localizado y se describe como un dolor mate.

Los estudios realizados en cuanto a la sensibilidad, muestran que elperiostio es el tejido más sensible, seguido por los ligamentos, tendones yfascias. Los vientres musculares son los menos sensibles.

Dolor visceral

En presencia de inflamación la pleura, el pericardio y el peritoneo dan lugara un dolor importante que varía en intensidad con el movimiento y que sedescriben como una puñalada, lancinante, cortante u opresivo.

A nivel intestinal se origina un dolor de tipo mordiente ante una

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perforación, o bien otro de carácter intermitente conocido como cólicoante una distensión o una obstrucción. Los dolores de tipo cólico sepresentan también en otras estructuras distensibles del interior del abdomentales como la vesícula biliar, los conductos biliares y los uréteres. En elcaso de la vejiga urinaria, la obstrucción del flujo produce la dilatación de lamisma con sensación de dolor opresivo que puede alcanzar nivelesinsoportables.

Los estudios realizados en cuanto a la sensibilidad de las diferentesvísceras muestran que las serosas son las más sensibles, seguidas de lasparedes de los órganos huecos. Los órganos parenquimatosos suelen serinsensibles al dolor.

En el dolor abdominal debemos tener en cuenta que la estimulaciónnociceptiva de una víscera, como por ejemplo el uréter, dará lugar a lacontracción de los músculos de la pared abdominal inervados por losmismos segmentos espinales, conociéndose a este fenómeno como reflejovisceromotor. Este hecho es el responsable de la "defensa muscular", unimportante signo de irritación visceral en la exploración del abdomen.

Dolor isquémico

El dolor que se produce en el miocardio como consecuencia de la isquemiase describe como constrictivo u opresivo, adjetivos a los que se añaden enocasiones terrorífico u horrible.

Dolor originado en el sistema nervioso

Las causas pueden estar en relación con lesiones o enfermedad de losnervios periféricos, como compresión, irritación, apraxia o enfermedadesinfecciosas o metabólicas, mezclándose con trastornos sensoriales ymotores diversos y con una distribución que permite localizar el nervio oraíz o plexo afectados. En otras ocasiones pueden estar en relación conlesiones o enfermedades del sistema nervioso central, bien a nivel de lamédula o bien a nivel cerebral y que afectan a regiones más extensas delcuerpo, denominándose dolor central. Tal es el caso del dolor talámicosecundario a un ACV y cuya distribución coincide con el hemicuerpoparético.

5. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE CON DOLOR

1. Anamnesis

Se debe realizar una cuidadosa anamnesis del proceso doloroso,incluyendo las características que pueden orientarnos sobre el tipo dedolor, su duración (agudo cuando es menor de un mes y crónico cuandoes mayor de tres meses) su localización y posible irradiación, lascircunstancias modificadoras y los síntomas acompañantes, la relación conlos movimientos y las variaciones horarias y diarias. Posteriormente

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valoraremos la intensidad del dolor que podemos dividir en cinco grados oniveles: ausente, leve, moderado, intenso e insoportable; y el estadoemocional del paciente, así como el tratamiento analgésico previo y larespuesta al mismo. Es fundamental preguntar sobre antecedentes deenfermedades crónicas o agudas que puedan estar relacionadas con lacausa del dolor.

La aplicación de escalas de valoración del dolor permitirá efectuarevaluaciones evolutivas del proceso. La valoración del dolor es máscompleja que la simple medida de su intensidad. Se han ensayado diversasestrategias para valorar el dolor de la manera más válida y fiable posible.Los instrumentos para la evaluación clínica del dolor podemos clasificarlosen tres grupos:

A. Escalas de medida de la intensidad del dolor

Consideran al dolor como una experiencia unidimensional que varía solo enintensidad. Cuando la valoración se repite varias veces al día, o durante elperiodo de tratamiento del dolor, las puntuaciones podrán utilizarse para laelaboración de gráficas o perfiles de dolor. Las escalas más utilizadas son:

Escala analógica visual (EAV). Ha sido ampliamente utilizada en la clínica. Consiste en una línea horizontal o vertical de 10 cm, con los dos extremos rotulados como "No dolor" y "Peor dolor posible". Se solicita al paciente que marque en la recta de la escala el punto que representaría el nivel del dolor experimentado en el momento de la valoración.

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Escalas numéricas. Similares a la anterior, puntuando del 0 al 100.

Escalas verbales de medida. El paciente valora su dolor en base a una escala similar a la ilustrada. Podrá darse una puntuación partiendo del valor cero si el paciente no tiene dolor.

B. Los test multidimensionales

Consideran el dolor de manera multidimensional, midiendo no solo laintensidad de la respuesta, sino también la cualidad del dolor y sus efectossobre otras variables sociales y psicológicas. Los más utilizados son:

El McGill Pain Questionnaire (MPQ). Es el de mayor difusión. Consta de cuatro partes diferentes. La primera parte consiste en una figura humana dibujada sobre la que el paciente indicará la localización de su dolor.

La segunda parte, conocida como PRI (Pain Rating Index) o índice de valoración del dolor, consta de 78 adjetivos divididos en 20 grupos de palabras, agrupados en cuatro categorías que representan las cualidades del dolor. De la lista de palabras que aparecen en el cuestionario, el paciente selecciona aquellas que mejor describen su dolor, derivándose de éstas la valoración tanto cualitativa como sobre la intensidad del mismo.

La tercera parte investiga la evolución del dolor y el tratamiento analgésico utilizado.

La cuarta parte es el denominado PPI (Present Pain Index) o índice de

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intensidad del dolor, que viene dado por la combinación número-palabra elegido como indicador de la intensidad del dolor en su conjunto. Cada número estará asociado a una palabra: 0, no dolor; 1, ligero; 2, molesto; 3, angustioso; 4, horrible; 5, atroz.

La versión española del MPQ consta de 65 adjetivos agrupados en 19 subclases, de las cuales 15 recogen aspectos sensoriales, 3 emocionales y 1 valorativos.

Categoría sensitiva Categoría emocional Categoría

evaluativaTemporal I Térmicos I Tensión emocional1) A golpes 1) Calor 1) Fastidioso 1) Débil2) Continuo 2) Como si

quemara2) Preocupante 2) Soportable

Temporal II 3) Abrasador 3) Angustiante 3) Intenso1) Periódico 4) Como un hierro

candente4) Exasperante 4) Terriblemente

molesto2) Repetitivo Térmicos II 5) Que amarga la vida3) Insistente 1) Frialdad Signos vegetativos4) Interminable 2) Helado 1) NauseanteLocalización I Sensibilidad

Táctil Miedo

1) Impreciso 1) Como si rozara 1) Que asusta2) Bien delimitado 2) Como un

hormigueo2) Como unhormigueo

3) Extenso 3) Como siarañara

3) Aterrador

Localización II 4) Como siraspara

1) Repartido (en unazona)

5) Como unescozor

2) Propagado (a otraspartes)

6) Como un picor

Punción Consistencia /matidez

1) Como un pinchazo 1) Pesadez 2) Como agujas Miscelánea

sensorial I

3) Como un clavo 1) Comohinchado

4) Punzante 2) Como un peso 5) Perforante 3) Como un flato Incisión 4) Como

espasmos

1) Como si cortara Misceláneasensorial II

2) Como cuchillada 1) Como latidos

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Constricción 2) Concentrado 1) Como un pellizco 3) Como si pasara

corriente

2) Como si apretara 4) Calambrazos 3) Como agarrotado Miscelánea

sensorial III

4) Opresivo 1) Seco 5) Como si exprimiera 2) Martillazos Tracción 3) Agudo 1) Tirantez 4) Como si fuera a

explotar

2) Como un tirón3) Como si estirara 4) Como si arrancara 5) Como si desgarrara

Descriptores de la versión española del MPQ.

La forma simple del MPQ (SF-MPQ). Consta de 15 palabras representativas de la forma completa del MPQ, 11 de la dimensión sensorial y 4 de la afectiva. Cada adjetivo se puntúa por el paciente en una escala de 0 a 3.

Otros cuestionarios multidimensionales. Existen otros muchos cuestionarios que proporcionan información sobre la intensidad del dolor, el nivel de actividad, la percepción del dolor y el control personal del dolor. Entre los frecuentemente usados se incluyen el Psychosocial Pain Inventory, el Dartmouth Pain Questionnaire, el Coping Strategies Questionnaire, el McGill Comprehensive Pain Questionnaire y el West Have-Yale Multidimensional Pain Inventory.

C. Abordajes conductuales

Basados en la observación de conductas que acompañan a la experienciadolorosa, son de gran utilidad para medir el dolor en niños que todavía nohablan, adultos con limitaciones del lenguaje y cuadros de confusión mental.

2. Exploración clínica

Examen físico habitual. Es esencial una completa exploración neurológica yuna exploración exhaustiva de la localización en la que el paciente refiere eldolor.

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3. Exploraciones complementarias

Habitualmente se apoya en pruebas de imagen y neurofisiológicas. El EMGsuele ser muy útil en dolor neuropático. La gammagrafía ósea y latermografía suelen emplearse para valorar al paciente con SíndromeRegional Complejo. La teletermografía suele ser útil en los doloresmantenidos por el sistema simpático. La flujometría por Láser Doppler esmuy útil en la valoración del dolor isquémico. La radiología convencional,la Tomografía Computadorizada y la resonancia magnética son útiles paravalorar el dolor osteomuscular y visceral. La analítica ayudará adiagnosticar cuadros funcionales y metabólicos.

7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bonica JJ. The Management of Pain. (2ª edición). Philadelphia: Lea &Phebiger, 1990.

Gómez Sancho M. El control del dolor un poco más cerca. Revista de laSociedad Española del Dolor 1: 2. 1994

Torres LM y cols. Medicina del dolor. Barcelona: Masson, 1997.