Marcela González Gutiérrez ENERO-JUNIO 2015

UAMH y CS, UAZ

DERMATOLOGÍA Dra. Esperanza Ávalos Díaz

El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la

necrólisis epidérmica tóxica (NET) son enfermedades mucocutáneas ampollosas raras, que amenazan la vida, cuya incidencia es de 1-2 casos por millón. La frecuencia es mayor en pacientes ancianos o con VIH/SIDA.

Son consideradas urgencias dermatológicas, que requieren manejo hospitalario agresivo.

Múltiples etiologías, la mayoría están asociados a una reacción medicamentosa idiosincrática.

Se consideran una forma de hipersensibilidad retardada, sin embargo, la fisiopatología es incierta.

El resultado final es la muerte de células epiteliales. Se sospecha que hay susceptibilidad genética, que podría provocar la existencia de una incapacidad fisiològica para depurar o detoxificar los metabolitos de algunos fármacos.

Múltiples reportes sugieren que las

sulfonamidas antibióticas, el fenobarbital, carbamazepina, lamotrigina y AINEs, en particular los oxicams, están fuertemente asociadas al SSJ y la NET. El alopurinol también se ha reportado como causal, así como el paracetamol en niños.

Consensos de expertos han tratado de desarrollar un algoritmo para el diagnóstico de probabilidad de NET, que asigna un valor numérico a múltiples criterios, incluídos los fármacos y el tiempo de respuesta entre la ingesta de los mismos y los primeros síntomas, la exposición previa del paciente a fármacos, los fármacos más comúnmente asociados a estas condiciones y la presencia de otras causas potenciales.

CAUSAS DEL SÍNDROME DE STEVENS –JOHNSON Y LA NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA

Entre más pronto se haga el diagnóstico y se inicie el tratamiento en un paciente con NET/SSJ, mejor es el pronóstico, sin embargo, el diagnóstico temprano es muy difícil. En general, cualquier paciente que esté usando un fármaco de alto riesgo, que se presente con pápulas o placas cutáneas de color rojo oscuro o púrpura, ampollas o erosiones, que pueden involucrar mucosas, debe sospecharse.

La mayoría de los episodios de SSJ/NET, ocurren dentro del primer mes desde el inicio de la administración de algún fármaco de los catalogados como de alto riesgo. La probabilidad de que ocurra el SSJ/NET existe solamente en los primeros dos meses de uso del fármaco.

Típicamente comienza con un pródromo de 1-14 días, con sintomatología similar a la influenza (fiebre, dolor de garganta, escalofríos, cefalea y malestar general), así como prurito, hipersensibilidad cutánea, eritema, anorexia, mialgias y artralgias. Frecuentemente hallamos disfagia, disuria, hematuria, vómito, diarrea, tos, disnea y conjuntivitis que se presentan varios días antes del inicio de las lesiones cutáneas.

A la exploración física, el exantema inicia típicamente como máculas o placas que evolucionan a ampollas y se ulceran. Suele iniciar en cara y tórax. Las lesiones pueden ser irregulares, púrpuras, con centro necrótico. Suelen ser lesiones individuales que van expandiéndose hasta coalescer para formar placas extensas, oscuras, eritematosas, frecuentemente muy dolorosas; también pueden presentar signo de Nikolsky.

La afección mucosa se considera distintiva de la

enfermedad en muchos pacientes que presentan signos de la misma en más de un área (oral, genitourinaria, nasofaríngea, rectal y respiratoria). Puede ser variable en intensidad, desde moderada a severa, sin embargo, no se correlaciona directamente con la gravedad de la lesión cutánea. El diagnóstico diferencial entre SSJ y NET se centra en el porcentaje de superficie corporal afectada; entre mayor sea este, más severa y peor pronóstico tendrá la enfermedad.

La SCORTEN se usa para predecir el pronóstico y evolución de la enfermedad. Se asigna un punto por factor de riesgo. En general, entre más edad tenga el paciente y peor estado de salud , más pobre es el pronóstico y más alta su mortalidad.

Eritema multiforme Síndrome de piel escaldada estafilocóccico, Eritema asociado a fármacos con síntomas

sistémicos y eosinofilia Eritrodermias exfoliativas (en particular al

inicio de la enfermedad) Otras enfermedades ampollosas (pénfigo

vulgar, paraneoplásico y foliáceo; penfigoide bulloso y dermatosis lineal por IgA).

Biopsia de piel con tinción HE. Se observa la ampolla subepidérmica en ambas imágenes, a la derecha, también se observa un extenso inflitrado de leucocitos en el estrato granuloso de la epidermis. (Tomado de Color Atlas of Dermatopathology, Editado por Jane M. Grant-Kels, Informa Healthcare, 2007.

La primera medida es retirar todo medicamento innecesario que esté tomando el paciente. Entre más pronto se haga esto, mejor es el pronóstico.

Se requiere un manejo multidisciplinario para lograr estabilizarlos hemodinámicamente, deben manejarse como un paciente “gran quemado”, en aislamiento y con monitoreo frecuente.

La sepsis es la principal causa de muerte en estos pacientes, y debe supervisarse continuamente para detectar inmediatamente cualquier signo de infección, y administrarse antibioticoterapia de forma profiláctica.

Reposición hidroelectrolítica agresiva, usando la fórmula de Parkland

Mantenimiento de la temperatura corporal Pueden usarse parches biológicos o húmedos, para reducir

el dolor, las pérdidas hidro-salinas y facilitar la curación Antibióticos en gotas para los ojos, ungüentos de petrolato

en los labios Antibióticos tópicos (nitrato de plata, no usar sulfas ni sus

derivados) Manejo del dolor con opiáceos Antibióticos sistémicos de amplio espectro si se sospecha

una infección bacteriana agregada (gram-positivos, gram-negativos incluyendo P. aeruginosa)

Antihistamínicos si hay prurito

El uso de corticoesteroides sistémicos es controversial, estudios recientes demuestran que no hay un beneficio mayor al riesgo existente de muerte por infección.

Inmunoglobulina intravenosa, debe iniciarse 48-72 horas después de la formación de las bulas, sin embargo puede también ser útil aún si se inicia más de 72 horas después.

Actualmente se investigan las siguientes terapias a nivel experimental

Plasmaféresis Ciclosporina Ciclofosfamida N-acetilcisteína Anticuerpos anti-TNF alfa (infliximab)

Medidas de soporte (intubación si es necesaria, reposición hidroelectrolítica, debridación quirúrgica) y los ya mencionados para NET.

Paracetamol: 500 mg c/4-6 hrs VO, no exceder 4 g/día; en niños, 10-15 mg/kg/dosis, no más de 5 dosis por día

Aciclovir: 5-10 mg/kg cada 8 hrs (si hay infección por VHS asociada)

Ibuprofeno: 300-800 mg VO, niños 5-10 mg/kg/dosis

Morfina: .1 mg/kg/dosis

Las más frecuentes son oculares, e incluyen ojo seco, entropión, inflamación crónica, fibrosis y pérdida de la agudeza visual de grado variable, que puede en ocasiones causar incluso ceguera.

Otras: hipo o hiperpigmentación cutánea, afección de los anexos (anormalidades ungueales, alopecia, síndrome SICCA) y complicaciones pulmonares.

La mortalidad en pacientes con SSJ es de aproximadamente 10%, en pacientes con NET desde 30% a 50%

La muestra se toma en el borde de una ampolla intacta, debe hacerse por el método de punch o rasurado, abarcar también la dermis, y que se procese rápidamente. Se tiñe con HE y con inmunofluorescencia directa.

En etapas tempranas, pueden encontrarse queratinocitos apoptóticos en la epidermis. Posteriormente, se encuentran ampollas subepidérmicas, un infiltrado linfocítico extenso, y una banda necrótica en todo el espesor de la epidermis.

Clinical Dermatology – Carol Soutor, Maria Hordinsky. Serie LANGE McGrawHill, 2013 (Imágenes).

Color Atlas of Dermatopathology – Jane M. Grant-Kels (editora). Informa Healthcare, 2007.

5 Minute Consult – www.5minconsult.com , Lippincott, Williams & Wilkins, Wolters Kluwer.