UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA

“TRABAJO DE TITULACIÓN”

PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MÉDICO

“ANÁLISIS Y ESTUDIO DEL SÍNDROME DE STEVEN JOHNSON EN

PACIENTES ADULTOS”

HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR 2017-2018

AUTOR: JENNIFER MERCHÁN MOREIRA

TUTOR: DR. CECIL FLORES BALSECA MSc.

GUAYAQUIL – ECUADOR

2019

ANÁLISIS Y ESTUDIO DEL SINDROME DE STEVEN JOHNSON EN PACIENTES ADULTOS HOSPITAL GUASMO SUR 2017 - 2018

FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA/CARRERA MEDICINA

UNIDAD DE TITULACIÓ

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: “ANÁLISIS Y ESTUDIO DEL SÍNDROME DE STEVEN JOHNSON EN PACIENTES ADULTOS”.

HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR 2017-2018.

AUTOR(ES) (apellidos/nombres): MERCHÁN MOREIRA JENNIFER DEL ROCÍO

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):

DR. DANILO ESPINOZA CUCALÓN - DR. CECIL FLORES BALSECA.

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: DERMATOLOGÍA- INMUNOLOGÍA

GRADO OBTENIDO: MÉDICO

FECHA DE PUBLICACIÓN: 2019 No. DE PÁGINAS: 51

ÁREAS TEMÁTICAS: DERMATOLOGÍA

PALABRAS CLAVES/

KEYWORDS:

SÍNDROME DE STEVEN JOHNSON, ERITEMA MULTIFORME, NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA.

RESUMEN/ABSTRACT El síndrome de Steven Johnson, enfermedad está conceptualizado como una afección inflamatoria aguda

que tiene como base etiopatogenia un estado de hipersensibilidad, clínicamente afecta principalmente la piel y las membranas

mucosas que tiene una elevada mortalidad. Es un cuadro grave, que pone el peligro la vida del paciente y entre sus principales

causas desencadenantes se señala fundamentalmente la administración de ciertos medicamentos y procesos infecciosos. Su

asociación con enfermedades reumáticas, aunque no es frecuente, complica más aún el pronóstico y la evolución de la

enfermedad reumática. Según los datos estadísticos en el año 2017 al 2018 en el Hospital General Guasmo Sur se encontraron 30

casos con el SJJ, los cuales se presentaban con mayor frecuencia en el sexo femenino con 70%, entre los factores predisponentes

las RAM presentaron un 67%, de aquellos que consumían anticonvulsivantes 55% y quienes tomaban aines de larga data el

30%. No se encontró relación con la edad y la etnia en la presentación del SSJ.

ADJUNTO PDF: SI x NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0991045362 E-mail: jennyemerchan_150@hotmail.com

CONTACTO CON LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL/ FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Teléfono: 042284505 04229-3552

E-mail: fcm.ug.edu.ec

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

MAYO 2019

ANEXO 10

CERTIFICADO DEL TUTOR REVISOR

Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros

académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos

FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA/CARRERA MEDICINA

UNIDAD DE TITULACIÓN

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO

COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, MERCHÁN MOREIRA JENNIFER DEL ROCÍO con C.I. No. 0930473996, certifico que los contenidos

desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “ANÁLISIS Y ESTUDIO DEL SINDROME DE STEVEN

JOHNSON EN PACIENTES ADULTOS” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del

CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo

el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines

no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente

MERCHÁN MOREIRA JENNIFER DEL ROCÍO

C.I. No. 0930473996

ANEXO 12

CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD

CERTIFICADO DE REVISIÓN FINAL DEL TUTOR DE TESIS

vii

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a Dios por permitirme alcanzar todos mis objetivos como

profesional, a mi hermana, tíos, padres y a mis hermanos por brindarme su apoyo

incondicional.

viii

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios por darme la paciencia para poder culminar este trabajo y a la

resiliencia que me brindó en el transcurso de la carrera, a mi hermana por su apoyo

moral cuando más lo necesitaba y de esa manera poder superar los obstáculos que

me suscitaban, a mis tíos por haberme apoyado durante mi desarrollo estudiantil, al

Dr. Cecil Flores por su tiempo y paciencia en dirigir este trabajo, a los doctores que

me brindaron su conocimiento y apoyo para mi formación como profesional, a mi

hermano Gustavo y a mi amigo Ronnie, gracias a todos por contribuir en el proceso

de mi culminación académica.

ix

ABREVIATURAS

DRESS: Reacción a las drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos

SSJ: Síndrome de Steven Johnson.

NET: Necrolisis epidérmica tóxica.

AINES: Antiinflamatorios no esteroideos

HLA: Antígeno leucocitario humano

RAM: Respuesta alérgica a medicamentos

OMS: Organización mundial para la salud.

VSG: Velocidad de sedimentación globular.

TP: Tiempo de protrombina.

TTP: Tiempo de tromboplastina parcial.

x

INDICE

ANÁLISIS Y ESTUDIO DEL SINDROME DE STEVEN JOHNSON EN PACIENTES ADULTOS HOSPITAL GUASMO SUR 2017 - 2018 .................................................................. I

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA .................................................... II

CERTIFICADO DEL TUTOR REVISOR .................................................................................. III

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS ............................................................................................................. IV

CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD ................................................................. V

CERTIFICADO DE REVISIÓN FINAL DEL TUTOR DE TESIS .............................................. VI

DEDICATORIA ...................................................................................................................... VII

AGRADECIMIENTO ............................................................................................................. VIII

ABREVIATURAS ................................................................................................................... IX

INDICE DE ILUSTRACIONES ................................................................................................ 12

INDICE DE TABLAS .............................................................................................................. 12

RESUMEN .............................................................................................................................. 13

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 15

CAPITULO I ........................................................................................................................... 17

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................... 17

1.5 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................. 19

1.6 VARIABLES ............................................................................................................... 20

CAPÍTULO II .......................................................................................................................... 21

2.2 FISIOPATOLOGÍA DEL SINDROME DE STEVEN - JOHNSON ................................ 23

2.3 EPIDEMIOLOGIA ....................................................................................................... 23

2.4 CUADRO CLÍNICO..................................................................................................... 23

2.5 DIAGNOSTICO .......................................................................................................... 24

2.6 TRATAMIENTO .......................................................................................................... 26

2.7 FACTORES DE RIESGO EN EL SÍNDROME DE STEVEN JOHNSON ..................... 27

2.8 ETIOLOGÍA ................................................................................................................ 29

2.9 MARCO CONTEXTUAL ............................................................................................. 31

2.10 MARCO LEGAL .......................................................................................................... 32

Capítulo III ............................................................................................................................. 33

3.1 METODOLOGÍA ......................................................................................................... 33

3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .................................................... 33

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................................... 33

3.4 VIABILIDAD ................................................................................................................ 34

3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................ 34

3.6 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS .......................................................................... 34

xi

3.7 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................. 35

3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................................... 35

3.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS. ............................................................................ 36

3.10 REFERENTES EMPIRICOS. ...................................................................................... 36

CAPITULO IV ......................................................................................................................... 38

4.1 ANÁLISIS DE RESULTADOS OBTENIDOS EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR. ........................................................................................................................... 38

INDICE DE PACIENTES INGRESADOS CON SSJ DE ACUERDO A LA ETNIA O RAZA .. 39

FACTORES ETIOLÓGICOS DEL SSJ ................................................................................ 40

MEDICAMENTOS USADOS DE MANERA FRECUENTE POR LOS PACIENTES CON SSJ. ................................................................................................................................... 41

FRECUENCIA DEL SSJ SEGUN EL USO ANTICONVULSIVANTES ................................. 42

4.2. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS Y MEDIDAS PREVENTIVAS PARA SINDROME DE SSJ. ............................................................................................................................ 43

CAPITULO V .......................................................................................................................... 46

5.1 DISCUSIÓN ............................................................................................................... 46

5.2 CONCLUSIONES ....................................................................................................... 47

5.3 RECOMENDACIONES ............................................................................................... 48

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .......................................................................... 49

xii

INDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1.Pacientes con SSJ según el sexo .................................................................. 38

Ilustración 2. Porcentaje de pacientes con SSJ de acuerdo a los grupos de edades. ......... 39

Ilustración 3 Pacientes con SSJ según su raza .................................................................. 39

Ilustración 4. Factores etiológicos SSJ ............................................................................... 40

Ilustración 5. Medicamentos usados de manera frecuente por pacientes con SSJ ............. 41

Ilustración 6. Incidencia de anticonvulsivantes en pacientes con SSJ ................................ 42

INDICE DE TABLAS

Tabla 1, Variables asociadas en pacientes con SJJ hospital Guasmo Sur .......................... 20

Tabla 2. Cronograma de actividades Hospital Guasmo Sur ................................................ 35

Tabla 3. Análisis estadístico de pacientes con SJJ según el sexo....................................... 38

Tabla 4. Análisis estadístico según edad ............................................................................ 39

Tabla 5. Análisis estadístico de pacientes con SSJ según la raza ....................................... 40

Tabla 6. Análisis estadístico de pacientes con SJJ según factores etiológicos .................... 40

Tabla 7. Análisis estadístico de pacientes con SJJ según medicamentos usados por

pacientes. ........................................................................................................................... 41

Tabla 8. Análisis estadístico de pacientes con SJJ según anticonvulsivantes ..................... 42

RESUMEN

El síndrome de Steven Johnson, es una afección inflamatoria aguda que tiene como

base etiopatogenia un estado de hipersensibilidad, clínicamente afecta

principalmente la piel y las membranas mucosas que tiene una elevada mortalidad.

Es un cuadro grave, que pone el peligro la vida del paciente y entre sus principales

causas desencadenantes se señala fundamentalmente la administración de ciertos

medicamentos y procesos infecciosos. Su asociación con enfermedades

reumáticas, aunque no es frecuente, complica más aún el pronóstico y la evolución

de la enfermedad reumática. Su presentación más severa es la necrolisis

epidérmica tóxica con un riesgo potencial de sepsis. En el presente estudio basado

en los datos estadísticos en el año 2017 al 2018 en el Hospital General Guasmo Sur

se encontraron 30 casos con el SSJ, los cuales se presentaban con mayor

frecuencia en el sexo femenino con 70%, entre los factores predisponentes las RAM

presentaron un 67%, de aquellos que consumían anticonvulsivantes 55% y quienes

tomaban aines de larga data el 30%.

Palabras claves: Síndrome de Steven Johnson, eritema multiforme, necrólisis

epidérmica tóxica.

ABSTRACT

The Steven Johnson syndrome, is an acute inflammatory condition that is

based on etiopathogenic a state of hypersensitivity, clinically affects mainly the

skin and mucous membranes that has a high mortality. It is a serious condition,

which puts the patient's life at risk and among its main triggering causes is the

administration of certain medications and infectious processes. Its association

with rheumatic diseases, although not frequent, further complicates the

prognosis and the evolution of rheumatic disease. Its most severe presentation

is toxic epidermal necrolysis with a potential risk of sepsis. In the present study

based on the statistical data from 2017 to 2018 in the Guasmo Sur General

Hospital, 30 cases were found with the SJS, which were more frequent in the

female sex with 70%, among the predisposing factors the AMR they presented

67% of those who consumed anticonvulsants 55% and those who took long-

term aines 30%.

Key words: Steven Johnson syndrome, erythema multiforme, toxic epidermal

necrolysis.

15

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Steven Johnson, dado su nombre por los pediatras

estadounidenses Albert Mason Stevens y Frank Chambliss Johnson, En

América Latina constituye una enfermedad cutánea no tan frecuente y poco

conocida, presenta manifestaciones cutáneas notables en la mayor parte de

los casos, así como lesiones en membranas mucosas a nivel vaginal, ocular,

nasal, perineal, debido a una reacción inmunológica con complejos inmunes y

procesos inflamatorios, en ocasiones suele evolucionar a un cuadro más

severo conocido como necrolisis epidérmica tóxica (NTE) con zonas

necróticas en la mayor parte de la superficie cutánea la cual puede conducir a

complicaciones sistémicas de mayor gravedad manifestando una elevada

mortalidad en aquellos pacientes que la presentan, debido a que los dejan en

estados vulnerables a que presenten cualquier otra patología. Según datos

estadísticos emitidos por la OMS (Organización mundial de la salud), menciona

que existe una incidencia de 0.4 - 2 casos por millón de habitantes por año en

la población mundial (1).

Debido al desconocimiento en muchas ocasiones referente a esta

patología, es indispensable ofrecer a médicos generales, dermatólogos,

urgenciólogos, oftalmólogos, médicos internistas, reumatólogos, intensivistas

de cómo se debe de abordar a este tipo de pacientes con una prevención,

diagnóstico, tratamiento, control y de esta manera poder aportar en la

prevención y/o mejorar la calidad de vida de aquellos que padecen de esta

enfermedad desestimada en la actualidad.

Por ello es importante saber que en la mayoría de los pacientes es

idiopática, y otros a una respuesta de ciertos medicamentos en un 60% entre

los que más destacan las sulfas, ampicilina, cefalosporina, ácido valproico,

halopurinol, carbamazepina, aines (naproxeno, ibuprofeno, oxicanes),

penicilina, eritromicina, ciprofloxacino, vacunas, los cuales son de ayuda para

alguna patología de base pero a su vez hace que presenten lesiones en la piel

16

características de esta enfermedad, además de otros agentes etiológicos como

infecciones por microorganismo tales como virus: coxsakie, herpes simple,

influenza, VIH, Epstein BAAR, y bacterias tales como: rikettsia, difteria,

Streptococo beta hemolítico del grupo A. (2). En la NET en un 80% de los

casos se debe a una reacción adversa medicamentosa, en el SSJ solo en un

50% de los casos.

Estudios demuestran que la respuesta inmune mediadas por las células T,

reacciones de hipersensibilidad tipo IV mediadas por células, producen

citocinas, y quimoquinas, las cuales hacen daño tisular, y enzimas perforinas,

granzimas, y el factor de necrosis tumoral, generando apoptosis o muerte de

los queratinocitos. Se menciona otros factores de riesgo como: sexo femenino,

inmunodeprimidos, extremos de vida (infancia o edad avanzada),

enfermedades autoinmunes, defectos en el metabolismo hepático.

A pesar de estudios realizados en la actualidad aún se alude a una respuesta

idiosincrática, los cuales tienen un impacto psicosocial muy significativo en

aquellos pacientes que lo padecen. Por ello es necesario fortalecer y optimizar

la atención de la salud en aquellos casos para la prevención de posibles

complicaciones en cada individuo afecto y de cada aparato que suele afectarse

con mayor predominio, los cuales pueden llevar a la muerte de quienes

padecen esta patología poco frecuente, pero de alta mortalidad.

En el Hospital General Guasmo Sur durante el estudio de casos durante el

lapso del 2017 al 2018 mediante un estudio descriptivo en este periodo

estimado se realizó el análisis de los casos que se presentaron en el hospital

los cuales se determinaron cuáles fueron los agentes etiológicos más

frecuentes y que medicación usaban con mayor reiteración estos pacientes

que se observaron durante el periodo evaluado.

17

CAPITULO I

1. EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La presencia del Síndrome de Steven Johnson en pacientes adultos entre

18 a 60 años de edad en el Hospital general Guasmo Sur durante el periodo

2017-2018, debido a la ingestas de fármacos los cuales provocaron una

respuesta alérgica a medicamentos (RAM) son una causa importante de

morbilidad en el mundo, aquellos presentan un compromiso cutáneo severo

no obstante, a pesar de ser poco frecuentes tienen gran impacto en la salud

pública debido a la elevada morbilidad y mortalidad. En los últimos años se ha

observado asociación entre el riesgo de RAM cutáneas severas luego de la

administración de algunos medicamentos, el Síndrome de Steven Johnson

(SSJ) en América Latina constituye una enfermedad cutánea no tan frecuente

y poco conocida, presenta manifestaciones cutáneas notables en la mayor

parte de los casos, así como lesiones en membranas mucosas a nivel vaginal,

ocular, nasal, perineal, debido a una reacción inmunológica con complejos

inmunes y procesos inflamatorios, en ocasiones suele evolucionar a un cuadro

más severo conocido como necrolisis epidérmica tóxica (NTE) con zonas

necróticas en la mayor parte de la superficie cutánea la cual puede conducir a

complicaciones sistémicas de mayor gravedad manifestando una elevada

mortalidad. Según datos estadísticos emitidos por la OMS (Organización

mundial de la salud), menciona que existe una incidencia de 0.4 - 2 casos por

millón de habitantes por año en la población mundial con una mortalidad

estimada entre el 10 al 40% de los pacientes con mencionada patología

cutánea. A pesar de los avances en la identificación de mecanismos

implicados en su patogénesis es poco lo que se sabe hasta el momento.(1).

Esta patología se pudo evaluar mediante datos estadísticos emitidos por el

Hospital Guasmo Sur de la ciudad de Guayaquil en el periodo comprendido

entre Enero del 2017 hasta Diciembre del 2018 pudiéndose observar que se

han presentado un total de 30 casos con SSJ.

18

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cómo prevenir, diagnosticar y tratar el síndrome de Steven Johnson en el

hospital General Guasmo Sur?

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar los factores de riesgo que influyen en la adquisición casos del

síndrome de Steven Johnson encontrados en los pacientes del Hospital

General Guasmo sur de la ciudad de Guayaquil.

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

● Identificar los factores de riesgo, el grupo de edad

● analizar el sexo, la etnia, grupo de medicamentos que influyen en la

adquisión de esta enfermedad.

● Determinar los resultados de los datos estadísticos emitidos por el

Hospital Guasmo Sur.

1.4 JUSTIFICACIÓN

La Organización Mundial para la Salud (OMS) define las RAM como

aquella respuesta nociva e involuntaria a un medicamento, la cual ocurre a las

dosis normales utilizadas como profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una

enfermedad; son consideradas como un importante problema para la salud

pública por ser una amenaza para la vida. En los Estados Unidos, se estima

que pueden producir alrededor de 100.000 muertes al año, así como, un

incremento considerable en la estancia hospitalaria, lo que representa un costo

aproximado de USD 2.500 por paciente, sumando así el 5 al 9% de los costos

hospitalarios en este país. Esta investigación se sustenta en base a que en el

país existen casos clínicos que en muchas ocasiones pasan desapercibidas

desde su inicio por los mismos pacientes los cuales por el desconocimiento

general de su etiología, las complicaciones de la patología y en ocasiones el

mal manejo por parte del personal de salud debido al poco conocimiento que

se tiene sobre el SSJ.

19

Este trabajo se realizó con el objetivo de dar a conocer acerca de esta

patología, ya que en el Ecuador, debido a la automedicación por parte de los

pacientes con ciertos medicamentos estimulan a la manifestación de esta

enfermedad, y sus complicaciones como la necrólisis epidérmica toxica la cual

pueden conllevar a la muerte de aquellos que la presentan.

En base a los datos estadísticos e información detallada de aquellos pacientes

con esta enfermedad proporcionada por el área de estadística del Hospital

General Guasmo Sur, se describirá los factores etológicos medicamentosos

principales, y el abordaje adecuado para los pacientes que presenten estas

lesiones cutáneas y así poder elaborar estrategias de prevención.

1.5 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

El síndrome de Steven Johnson, como patología mucocutánea es en un

alto porcentaje debido a ciertos medicamentos que suelen ser tomados de

larga data por algunos pacientes, otros como respuesta insuficiente de su

sistema inmunológico y en la patogénesis de algunos microorganismos,

provocando lesiones típicas en la piel de algunos pacientes, es de importancia

conocer y de esta manera prevenir una patología que es de alta mortalidad.

El propósito de dar a conocer mediante el diagnóstico, tratamiento

oportuno y manejo adecuado en los pacientes adultos en edades

comprendidas de 18 a 60 años del Hospital General Guasmo Sur durante el

periodo de Enero del 2017 a Diciembre del 2018, lo que permitiría disminuir

los niveles de incidencia, previniendo en no administrar medicamentos ya

conocidos por su toxicidad en pacientes en riesgo de ocasionar esta

enfermedad, y cuando ya se ha diagnosticado la misma evitar en ellos las

posibles sobreinfecciones en la piel manteniéndolos en unidades de cuidados

intensivos, para su manejo integral de manera oportuna y adecuada.

20

1.6 VARIABLES

1.6.1 VARIABLE DEPENDIENTE

Síndrome de Stevens Johnson

1.6.2 VARIABLE INDEPENDIENTE

- Evolución de la enfermedad

- Factores medicamentosos y otros asociados al SSJ

- Tratamiento

Variables Concepto Dimensión

(categorías clasificación)

Indicador

(%- número)

Escala Fuentes

Sexo Distinción según género

Hombre Mujer

Número de personas según sexo

Cualitativa Nominal

Formulario de recolección de datos

Raza Construcción social, prefiriendo en vez del término población

Blanco Negro Mestizo

Número de personas según la raza o etnia

Cuantitativa discreta

Historias clínicas

Edad Tiempo transcurrido que una persona ha vivido, a partir del nacimiento

Entre los 18 a 60 años

Años cumplidos

Cuantitativa continua

Formulario de recolección de datos

Factores de Riesgo.

Factores que determinaron el SSJ

Medicamentosos Infecciosos Genético otros

Número de personas con el factor

Cuantitativa discreta

Historias clínicas

Medicamentos Es una sustancia con propiedades para el tratamiento o la prevención de enfermedades

Anticonvulsivantes Aines Antibióticos

Número de personas según medicació n

Cuantitativa discreta

Historias clínicas

Tabla 1,Variables asociadas en pacientes con SSJ hospital Guasmo Sur

Autor: Jennifer Merchán Moreira

21

CAPÍTULO II

2. MARCO REFERENCIAL Y TEORICO

TEORÍAS GENERALES

Esta enfermedad fue analizada y descrita por los médicos pediatras en la

ciudad de New York quienes afirmaron que en las observaciones realizadas en

niños durante el año de 1922 su agente causal fue posiblemente de origen

infeccioso, años posteriores Lyell en estudios de casos en otros pacientes

manifestó el termino de necrolisis epidérmica toxica en las lesiones de la piel

que se mostraban irritativas e inflamatorias, en base de las ideas que el

consideraba como causal a toxinas por las áreas necróticas que tenían

algunos de los pacientes en estudio.

El SSJ es una respuesta a algunos factores etiológicos ya mencionados y

también el aspecto genético tiene un rol muy importante en el

desencadenamiento de la misma. Hay algunos esquemas referentes a la

subdivisión del SSJ de acuerdo a los niveles de afectación cutánea que

presenten los pacientes en estudio.

• En las formas menores de lesiones cutáneas con un desprendimiento

dermo-epidérmico en el 10% de la superficie de la piel se lo denomina

como SSJ.

• Cuando las lesiones afectan al 30% de la superficie cutánea se lo

denomina como necrólisis epidérmica tóxica.

2.1 SÍNDROMES MUCOCUTANEOS STEVENS JOHNSON (SSJ) Y

NECROLISIS EPIDÉRMICA TOXICA (NET).

El SSJ Y el NET son procesos inflamatorios mucocutáneos agudo,

acompañado de conjuntivitis, estomatitis severa, necrosis extensa en mucosas

y máculas purpúreas en piel. (1). La patogénesis de esta enfermedad se la

considera como una reacción inmunitaria citotóxica orientada a destruir los

queratinocitos que expresan antígenos heterólogos (relacionados con

fármacos). El daño de la epidermis se debe a la inducción de apoptosis. Se ha

22

dicho que intervienen interacciones de Fas y Fas-ligando, con la granulisina, la

proteína proapoptótica, o ambas. (2)

El evento ocurre anualmente en dos casos/1, 000,000; hasta el momento

actual la fisiopatología exacta no ha sido completamente aclarada, no obstante

que el SSJ fue identificado hace 89 años. (1) La etiología se relaciona más a

menudo con infecciones en los niños y en adultos, típicamente a fármacos,

infecciones por virus del herpes simple y Mycoplasma pneumoniae. En un 50%

de los casos, no se identifica la causa desencadenante. Los fármacos

comúnmente asociados son: anti convulsionantes (fenobarbital, fenitoína,

carbamazepina y ácido valproico) en 18% de los casos; derivados de sulfas,

pirazolonas, halopurinol. Corticoesteroides y antinflamatorios no esteroideos,

acetaminofén, antifúngicos imidazólicos, aminopenicilinas, cefalosporinas,

quinolonas, tetraciclinas, eritromicinas y bloqueadores del canal de calcio.

También se ha relacionado con el uso de tiabendazol, metronidazol y

mebendazol, así como el rituxicab. (3)

El síndrome de Steven Johnson, como patología mucocutanea es en un

alto porcentaje debido a ciertos medicamentos que suelen ser tomados de

larga data por algunos pacientes, por ello es de importancia conocer y de esta

manera prevenir una patología que es de alta mortalidad si no se la trata a

tiempo. Los pacientes adultos que tienen mayor riesgo son los inmuno

comprometidos, pacientes infectados con HIV (aumenta el riesgo tres veces en

comparación a la población general), portadores de enfermedades

autoinmunes como lupus eritematoso sistémico (LES) y aquellos con tumores

que reciben radioterapia y fármacos antiepilépticos simultáneamente, siendo la

principal causa de muerte la sepsis . (4).

La severidad de los cuadros es proporcional a la extensión necrótica de la

piel, la potencial colonización bacteriana de la misma unida a una respuesta

inmunológica disminuida, aumentan el riesgo de sepsis La pérdida masiva de

fluidos transepidérmicos ocurre asociada a un desbalance hidroelectrolítico y

es común la azoemia prerrenal. Un estado hipercatabólico con inhibición de la

secreción de insulina o resistencia a la misma es también una complicación

23

común en estos pacientes, en ocasiones se desarrolla una neumonitis

intersticial difusa que puede conllevar a Síndrome de distrés respiratorio del

adulto . (5). El Síndrome de Stevens-Johnson cursa con erosiones, vesículas

y/o ampollas en mucosas (labios hemorrágicos recubiertos de costras, úlceras

orales, querato-conjuntivitis, uretritis, balanitis, vaginitis)

2.2 FISIOPATOLOGÍA DEL SINDROME DE STEVEN - JOHNSON

Se involucra a la reacción de tipo IV, de hipersensibilidad retardada en

relación con la manifestación de este síndrome y la susceptibilidad de cierto

grupo de personas por su predisposición genética en mayor proporción que la

población general. Según estudios realizados el fenotipo de acetiladores lentos

en cierto grupo de raza que en su mayor proporción se menciona a la raza

blanca, no pueden desintoxicar de manera completa los metabolitos que

presentan medicamentos, los mismos que pueden producir una

hipersensibilidad e interactuar con tejidos en especial receptores en membrana

de los queratinocitos realizando una apoptosis de los mismos y las proteasas

granzimas provocando una respuesta antigénica como inmunoregulación del

sistema inmunitario. (6).

2.3 EPIDEMIOLOGIA

El SSJ y la NET su incidencia se presenta entre 2-4 personas por millón al

año, con una mortalidad del 5% del número de casos, en Europa y Estados

Unidos, Puede presentarse en todas las edades y razas, pero como se sabe

es en mujeres su mayor número de casos con necrólisis epidérmica tóxica, y

en los varones se suele presentar con menor incidencia.

2.4 CUADRO CLÍNICO

Sus manifestaciones clínicas cursan de inicio con un pródromo de alza

térmica, cefalea, pérdida de apetito, faringitis, muy inespecífico similar a otras

patologías infecciosas de las vías respiratorias altas, esto tiene una duración

entre 3-4 días, en ocasiones puede prologarse hasta 11-12 días con malestar

general. Posteriormente se puede observar la aparición de lesiones de

24

frecuencia en 2 membranas mucosas ya sea a nivel oral, vaginal, ocular que

son entre las primeras en desarrollarse. (8).

Estas lesiones de manera general preceden a las lesiones de tipo cutánea

en la mayor parte de los casos observados en pacientes adultos, al inicio estas

lesiones cutáneas no son tan pruriginosas pero al paso de 2-4 semanas

comienzan a presentarlo incluso con blefaroespasmo, fotofobia, diplopía

debido a las lesiones en mucosa oral en estos pacientes se les dificulta comer

o beber por lo que es indicativo en estos casos el uso de sondas para

alimentación del paciente, en las lesiones oculares se debe además dar

tratamiento profiláctico para evitar posibles sobreinfecciones bacterianas que

pueden progresar incluso a una perforación de córnea (9).

Las lesiones cutáneas se presentan vesiculo-ampollosas, que comienzan

simétricamente en la cara para posteriormente manifestarse en parte superior

del tronco y extenderse hacia extremidades tanto superiores como inferiores

acompañado de los síntomas oculares ya mencionados . En quienes

presenten la NET encontraremos el signo de Nikolsky positivo al realizar una

presión con el pulpejo de los dedos en el borde de la lesión en donde

observamos erosión debido al despegamiento de la unión dermo-

epidérmica.(10) .

Además de las lesiones descritas este síndrome también puede afectar otras

áreas del cuerpo tales como: tráquea, ano, esófago, laringe, vagina, ano,

uretra y complicaciones tardías como neumonitis, atelectasia y neumotórax.

(7).

Otras complicaciones de SSJ y TEN se menciona a la microalbuminuria y

aumento de enzimas tubulares renales en orina, artralgia, hepatitis,

encefalopatía y miocarditis. (10).

2.5 DIAGNOSTICO

2.5.1 DIAGNOSTICO TEMPRANO

Erupciones exantematosa producidas por fármacos. Eritema multiforme

mayor, escarlatina, erupciones fototoxicas, síndrome del shock toxico,

25

enfermedad injerto versus huésped. (3) Aproximadamente de un 25 a un 50 %

de los casos tienen solo afectada la mucosa oral, con especial predilección por

el borde rojo de los labios y la mucosa oral y raramente afecta las encías.(1).

El signo de Nikolsky (es sugestivo de esta entidad y se practica haciendo

presión en el borde lateral de una lesión ampollosa y mediante la tracción de la

piel sana se observa erosión). (6).

Para realizar el diagnóstico se necesita una buena historia clínica y en caso

de ser necesario realizar una biopsia de piel de una lesión característica. Se

observa un despegamiento de la epidermis en su capa basal y los linfocitos

CD8.

En la dermis papilar, se encuentra histiocitos, linfocitos CD4 en regiones

peri vasculares. Hace 3 años se ha demostrado que la molécula responsable

del proceso inmunológico de la reacción cutánea es la granulisina sérica, y

esta puede predecir la aparición de lesiones, inclusive si la reacción

medicamentosa se presenta como maculopapular antes de que evolucione a

Síndrome de Steven Johnson. Como parte del diagnóstico diferencial está el

impétigo ampuloso, pénfigo vulgar, septicemia, penfigoide, enfermedad

vascular del colágeno y meningococemia . (1). Así como el eritema

multiforme, la eritrodermia y otras reacciones eritematosas medicamentosas,

pustulosas exantematosa aguda generalizada y otras reacciones pustulosas

medicamentosas, reacciones fototóxicas, síndrome de shock tóxico, síndrome

de shock tóxico estafilocócico, pénfigo parneoplásico.

2.5.2 PRONOSTICO

El proceso de cicatrización de las lesiones o afecciones cutáneas suelen

darse entre 1 a 2 semanas, cuando no hay una infección sobreañadida. Con

una buena terapia la mayoría de los pacientes se pueden recuperar sin dejar

cicatrices o secuelas en la piel.

26

Las extensiones y desprendimiento de la piel están asociados a la

mortalidad de cada paciente, su nivel de bacteriemia o sepsis asociada y a su

alto riesgo de sobreinfección en esa área afecta.

Cuando abarca más del 30% de la superficie cutánea con descamaciones

y/o flictenas su índice de mortalidad aumenta 35% al 50%, y cuando es menor

al 10% de área de superficie epitelial lesionada su nivel de mortalidad

disminuye del 2 al 5%. Se encontraron que el grupo etáreo y la gravedad de

las reacciones cutáneas causada por este síndrome tenía un índice de riesgo

elevado de mortalidad, presentado en pacientes con síndrome de Steven

Johnson .

Sin embargo, existen otro tipo de pacientes que evolucionan

satisfactoriamente rápido que otros, ya que su reepitelización comienza a los

pocos días de haber presentado este tipo de lesiones ya mencionadas, así

como sus lesiones extenderse a mucosas, causando que su proceso de

regeneración epitelial se enlentezca.

2.6 TRATAMIENTO

El uso de Inmunoglobulina (Ig) es una estrategia prometedora pero no tiene

ningún efecto en la progresión del desprendimiento cutáneo ni en la velocidad

de renovación epidérmica. Se usa por vía EV a dosis de 0.8-1 mg/kp/día (hasta

3 gr/kp) por 3-5 días. En numerosos estudios, la administración temprana de la

Ig EV en la necrolisis epidérmica tóxica ha demostrado que puede salvar vidas

(nivel de evidencia III b, grado de recomendación C) . Aunque el mecanismo

de acción no está claro, la administración precoz de altas dosis de Ig se

considera que es el tratamiento recomendado cuando hay un caso confirmado

de necrolisis epidérmica tóxica, en ausencia de cualquier terapéutica

alternativa . La Ig EV debe ser administrada tan pronto como sea posible

después de la confirmación del diagnóstico. El tratamiento con Ig puede ser

en monoterapia, además de cuidados intensivos. La administración

concomitante de corticoides o inmunosupresores es controversial . (4).

27

Algunos estudios defienden el beneficio de plamaféresis para el

tratamiento del SSJ/NET aunque no modifica la mortalidad ni el tiempo de

hospitalización . Otros esquemas terapéuticos incluyen el uso de la

pentoxifilina como factor modulador del Factor de Necrosis Tumoral (TNF),

terapias inmunomoduladoras con ciclofosfamida, ciclosporina o anticuerpos

monoclonales contra citoquinas, talidomida y anti TNF como el infliximab,

siendo necesario el estudio de investigaciones para determinar el valor real de

estos fármacos . (4).

En adultos hay ensayos que analizan el uso de Corticoesteroides en

SSJ/NET: En una serie de 54 pacientes con SSJ utilizaron metilprednisolona al

momento de diagnóstico, a dosis de 160 a 240 mg/día, con dosis de reducción

a los primeros signos de mejoría clínica. No hubo muertes o efectos adversos

importantes . Otro estudio retrospectivo multicéntrico de 379 pacientes con

SSJ/NET no demostró disminución de la mortalidad con el uso de

coticoesteroides. Los pacientes recibieron prednisona, metilprednisolona o

dexametasona tanto oral como intravenoso con una amplia variación de las

dosis .(12)

Se ha mencionado que el uso adecuado y precoz de permanganato de

potasio diluido al 1:5 de acuerdo a su superficie corporal usándolo cada 12

horas sobre la piel, es de mucha ayuda para la piel afecta . “Es importante

recalcar y darles a conocer a los mismos pacientes y/o familiares que hay que

evitar en lo posible el uso de vendas o apósitos debido al daño y lesión que

puedan provocar al momento de retirar los mismos. Así como capacitar al

personal de salud que no es de ayuda colocar antibióticos por vía intravenosa

como medida profiláctica ya que el uso de cultivos en piel, orina, mucosas es

de mejor ayuda”.(12)

2.7 FACTORES DE RIESGO EN EL SÍNDROME DE STEVEN

JOHNSON

Entre los factores de riesgo más destacables están: la edad avanzada, el

uso de consumo de manera prolongada tales como aines, anticonvulsivantes,

28

el sexo femenino, pacientes con patologías crónicas, inmunodeprimidos, la

raza blanca, predisposición familiar y en portadores de HLA-B.(13)

La mortalidad tiene un mayor aumento en pacientes con diabetes mellitus,

inmunodeprimidos, aquellos con enfermedades crónicas degenerativas, y en

los que presentaron la necrolisis epidérmica toxica que es la variable con

zonas necróticas en la piel en las cuales tienen mayor tendencia a la

sobreinfección de sus lesiones cutáneas.

Como medidas prioritarias tenemos que tener: un buen control de glicemia

en los pacientes diabéticos, mantener los niveles hidroelectrolíticos adecuados

ya que por su alteración cutánea son más propensos a presentarlos presentar

trastornos hidroelectrolíticos, a nivel ocular se debe tener profilaxis adecuada y

cuidados en su conjuntiva ocular donde manifiestan con mucha frecuencia

prurito ocular y posible contaminación bacteriana en la que son susceptibles

por lo que es muy recomendable en estos pacientes mantenerlos en unidad de

cuidados intensivos o también en unidad de quemados.(14)

Así como también se debe incluir como factor de riesgo para la presentación

de esta patología:

• Infecciones de tipo viral Infecciones virales tales como virus del herpes

zoster, VIH, Micoplasmapneumoniae.

• En pacientes con su sistema inmunológico, quienes reciben

quimioterapia y trasplantados de órganos. (7).

• Antecedentes de haber presentado SSJ de causa medicamentosa, por

lo tanto tiene un mayor riesgo que presente nuevamente esta

patología. (8)

• Predisposición genética, la cual presenta un mayor riesgo a tener la

enfermedad. ”.(13)

• Antecedentes familiares, tienen más vulnerabilidad de presentar el SSJ

a pesar de no haber tenido infecciones, o haber tomado de larga data

medicamentos.

29

2.8 ETIOLOGÍA

Son varios los factores etiológicos o etiología. Se los ha clasificado en 4

categorías”.(16)

1) Medicamentoso

2) Infeccioso

3) Genético

4) Idiopático

En pacientes adultos se presenta con mayor frecuencia debido a

medicamentos, en relación a edades pediátricas que su mayor parte son

debido a infecciones y en un 25-50% son de origen idiopático.

Origen infeccioso

Entre los virus de mayor frecuencia se presentan los siguientes:

● Coxsakie virus

● VIH

● Virus de la influenza

● Herpes simple , zoster

● Epstein- Barr

● Enterovirus

Los de origen bacteriano tenemos:

▪ Difteria

▪ Bacilos diftérico

▪ Rickettsias

▪ Brucelosis

▪ Turlemia

▪ Clamidia trachomatis

Por Hongos:

o Dermatofitosis

o Histoplasmosis

o Coccidioidomicosis

Los casos de malaria y la tricomoniasis han sido reportados como agente

etiológico a los Protozoarios en su mayor porcentaje”.(15)

30

Causado por drogas o fármacos:

Anticonvulsivantes tipo carbamazepina, fenitoina, acidovalproico, el uso de

AINES, también se mencionan a los fármacos que se utilizan para el

tratamiento de gota tales como colquicina, y corticosteroides, antibióticos tales

como penicilinas, sulfamidas, ciprofloxacina también se los tiene como

agentes principales en la provocación de este síndrome.(16)

Factores genéticos

Entre los antígenos leucocitarios humanos encontramos (16): HLA-A2,

HLA-B12, HLA-B *1502, HLA-B * 5801, HLA-B *44, HLA-A29, HLA-DQB1

*0601, HLA-DR7, HLA-DQB1 *0601.

“Determinados grupos de alelos HLA se vinculan con el aumento de la

posibilidad de fomentar el desarrollo del SSJ al exponerse a medicamentos

específicos”. Por Ejemplo en la Health Canadá menciona que se debe de

realizar la detección de los antígenos de HLA-B *1502 en aquellos pacientes

que tenían como procedencia del sudeste de Asia, previo a la administración

de medicamentos tales como la carbamazepina debido a su probable mayor

propensión a desarrollar esta patología. (17).

Los HLA-B*44 que esta con mayor predisposición en las personas de raza

blanca, suelen ser más susceptibles de desencadenar el síndrome.

Entre la etiología provocada por fármacos los alelos que están presentes

con mucha frecuencia son los tipo HLA-A2 y HLA-B12, en casos de afectación

ocular con mayor predominio encontramos al HLA-A *0206 y DQB1 y los alelos

HLA-A29, HLA-B12, HLA-DR7 se presentan asociados en casos inducidos por

sulfonamida. Pese a estudios de estos genes y su predisposición a presentar

el SSJ aún se desconoce si estos están en desequilibrio con los ligandos de

genes adyacentes que son más relevantes. (18).

31

2.9 MARCO CONTEXTUAL

Hospital General Guasmo Sur

Provincia: Guayas

Cantón: Guayaquil

Parroquia: Ximena

Entidad Contratante: SECOP

Intervención: Nuevo

Horario de atención: 24 horas

Beneficiarios

Directos: 4207610

Indirectos: 6801071

Beneficiarios totales: 11008681

El Hospital general Guasmo Sur se encuentra ubicado en la provincia del

Guayas, cantón Guayaquil, parroquia Ximena zona sur de la ciudad, Frente a

la calle Primer pasaje 11 B SE. Coordenadas GPS garmin 2°16´35.04´´ latitud

sur; 79° 53´43.22” latitud oeste elevación 1m.

32

2.10 MARCO LEGAL

Código orgánico de la salud

Art.5.- Toda persona que acuda a recibir atención en un establecimiento de

salud público o privado, de cualquier nivel, tiene derecho a:

a) Que se respete su dignidad, autonomía, privacidad e intimidad; su

cultura, sus prácticas y usos culturales.

b) A ser atendido con dignidad y tratado con respeto, esmero y cortesía.

c) A conocer todo lo relativo a su enfermedad en cuanto a su diagnóstico,

tratamiento, gravedad, evolución y pronóstico.

d) A acceder a medicamentos de calidad, debidamente autorizados por

las autoridades competentes y a conocer los posibles efectos

colaterales derivados de su utilización.

e) A que sus exámenes diagnósticos y terapéuticos, estudios de laboratorio

y los equipos utilizados cuenten con el debido control de calidad; del

mismo modo tienen derecho al acceso a los resultados.

f) A que la consulta, examen, diagnóstico, discusión, tratamiento y cualquier

tipo de información relacionada con el procedimiento médico a aplicársele,

tenga el carácter de confidencial. Los integrantes de los pueblos

indígenas, de ser el caso, serán informados en su lengua materna.

g) A ser oportunamente informado sobre las alternativas de

tratamiento, productos y servicios en los procesos relacionados con su

salud, así como en usos, efectos, costos y calidad; a recibir consejería y

asesoría de personal capacitado antes y después de los

procedimientos establecidos en los protocolos médicos. (Código Orgánico de

la Salud, 2012).

33

CAPITULO III

3. MARCO METODOLÓGICO

3.1 METODOLOGÍA

Para el desarrollo del proyecto de titulación se ha utilizado la metodología

cuantitativa, con estudio de casos clínicos, ya que explora un tema poco

estudiado debido a que el contenido de la literatura se demuestra que su

etiología es multifactorial, por lo que se busca identificar las causas más

frecuentes relacionándolas, la susceptibilidad a presentarla, la evolución,

morbilidad y mortalidad de aquellos que la presente en el área de

Dermatología y estadística del Hospital Guasmo Sur ubicado en la ciudad de

Guayaquil.

3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

3.2.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

Área de Dermatología y estadística del Hospital Guasmo Sur ubicado en la

ciudad de Guayaquil.

3.2.2 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN

El presente trabajo de investigación comprende desde Enero del 2017

hasta Diciembre del 2018.

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA

3.3.1 UNIVERSO

Pacientes adultos con síndrome de Steven Johnson o NET que fueron

ingresados en las diferentes áreas del Hospital General Guasmo Sur durante

periodo del 2017-2018.

3.3.2 MUESTRA

La muestra se tomó en base a los pacientes atendidos en el periodo 2017 -

2018 que fueron ingresados en el hospital General Guasmo Sur.

34

3.3.3 CRITERIOS DE INCLUSION

Dentro del hospital General Guasmo Sur algunos de los criterios para

incluir a las personas que puedan presentar síndrome de Steven Johnson son:

● Afección a mucocutánea aguda con presencia de erupciones maculosas

de rápida extensión menor al 30% de la superficie corporal.

● Adenopatías

● Edema facial

● Leucocitosis

● Eosinofilia

● Elevación de transaminasas

3.3.4 CRITERIOS DE EXCLUSION

Para pacientes con esta Historia clínica incompleta o no presenten signos y

síntomas compatibles con SSJ/NET

3.4 VIABILIDAD

El desarrollo de este trabajo de titulación es viable ya que cuenta con la

intervención de entidades como el Hospital general Guasmo sur, misma que

concedió el acceso al cuadro clínico de pacientes que presentaron esta

patología y la Universidad de Guayaquil por los conocimientos necesarios para

el desarrollo de este proyecto.

3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN

El tipo de investigación a emplearse para el trabajo de titulación es

Analítico descriptivo transversal, no experimental, correlacional. Describe con

suficiente detalle el comportamiento, desarrollo patología en torno a las

variables de interés, analizando similitudes encontradas en los cuadros clínicos

de los pacientes, relacionando las variables con el objeto de estudio.

3.6 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS

3.6.1 RECURSOS HUMANOS

● Departamento de estadística – Personal.

● Tutor de tesis.

35

● Doctor Especialista del área de Dermatología.

● Estudiante la carrera de medicina.

3.6.2 RECURSOS FISICOS

● Computador.

● Revistas científicas.

● Tesis relacionadas a Steven Johnson.

● Libros de medicina.

● Cuadro clínico de los pacientes.

3.7 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Se realizará de acuerdo a los resultados de la tabulación de los datos, en la

que se describirán los indicadores mayores o altos porcentajes.

3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

SE

PT

IEM

BR

E(2

018)

OC

TU

BR

E (

2018)

NO

VIE

MB

RE

(2018)

DIC

IEM

BR

E(2

018)

EN

ER

O (

2019)

FE

BR

ER

O (

2019)

MA

RZ

O(2

019)

AB

RIL

(2019)

RESPONSABLE

PRESENTACION DEL TEMA INVESTIGADOR

ANALISIS BIBLIOGRÁFICO INVESTIGADOR

IDENTIFICACIÓN DE REQUERIMIENTOS INVESTIGADOR

PRESENTACION DE PROPUESTA INVESTIGADOR

ELABORACIÓN DE MARCO TEÓRICO REFERECIAL INVESTIGADOR

MATRICULACION DE TEMA SIUG INVESTIGADOR

RECOLECCIÓN DE DATOS ESTADÍSTICOS INVESTIGADOR

ANÁLISIS DE DATOS ESTADÍSTICOS INVESTIGADOR

REVISIÓN DE TRABAJO (I) INVESTIGADOR

CORRECION I INVESTIGADOR

REVISIÓN DE TRABAJO (II) INVESTIGADOR

CORRECCION II INVESTIGADOR

BORRADOR DE TESIS INVESTIGADOR

REDACCIÓN TESIS INVESTIGADOR

PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN INVESTIGADOR

Tabla 2. Cronograma de actividades Hospital Guasmo Sur.

Autor: Jennifer Merchán Moreira

36

3.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS.

La privacidad de los pacientes que fueron parte de este estudio fue

principal aspecto ético, se hizo énfasis en la utilización de un número por cada

paciente para la tabulación realizada.

3.10 REFERENTES EMPIRICOS.

Las reacciones cutáneas son las reacciones adversas medicamentosas

más frecuentes, ocurriendo en 2% de todos los tratamientos. El objetivo de

este trabajo es realizar una revisión de los medicamentos que con mayor

frecuencia causan el síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica

tóxica y señalar sus manifestaciones clínicas basados en la literatura y en los

reportes del sistema nacional de farmacovigilancia. Especialmente nos interesa

señalar estos síndromes como un problema relacionado a los medicamentos,

ya que algunos fármacos, muchos de ellos de uso prevalente, son el agente

etiológico en la mayoría de los casos. (19).

El síndrome de Stevens-Johnson puede desencadenarse a raíz de una

alergia medicamentosa. Los factores de riesgo para el síndrome de Stevens-

Johnson pueden incluir: infecciones virales, sistema inmunitario debilitado,

hepatitis, neumonía, antecedentes de haber presentado anteriormente SSJ, si

el síndrome fue causado previamente por medicamentos, corre el riesgo de

que vuelva a ocurrir si vuelve a tomar el mismo medicamento o medicamentos

de la misma familia de medicamentosa, antecedentes familiares con esta

patología, se han identificado genes específicos en cierto grupo de

personas.(20).

Se presenta un caso en Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo,

Lambayeque, Perú con reacción adversa medicamentosa en un paciente varón

de 25 años, que recibió profilaxis con Terapia Antiretroviral de Gran Actividad.

Presentó exantema, que progresa a SSJ y evoluciona a NET. Permaneció en

cuidados intensivos, presentando diversas complicaciones; fallece con sepsis.

(21).

37

El SSJ / TEN su causa principal está dada por medicamentos, la mayoría

de los antibióticos. El daño visceral de acompañamiento fue común, los

factores que incrementaron el riesgo de muerte: presencia de tumor maligno,

enfermedad del tejido conjuntivo, función hepática / renal anormal previa,

frecuencia cardíaca> 100 / min, área de piel desprendida> 20%, afectación

concurrente de la mucosa en la boca, los ojos y la piel externa. genitales,

consecuencia del daño hepático / renal y SCORTEN> . Durante la aplicación

de corticoides, deben prevenirse infecciones oportunistas y adquiridas en el

hospital. La muerte fue causada principalmente por infección (22).

Se evaluaron críticamente un total de 104 artículos con metanálisis,

estudios prospectivos y retrospectivos, revisiones, guías previas y series de

casos y la evidencia así reunida se recomendó el retiro rápido del fármaco

culpable, el cuidado cuidadoso meticuloso y el inicio temprano (preferiblemente

dentro de las 72 h) de dosis moderadas a altas de corticosteroides orales o

parenterales (prednisolona 1-2 mg / kg / día o equivalente), disminuyó

rápidamente dentro de 7-10 días. La ciclosporina (3-5 mg / kg / día) durante 10

a 14 días también se puede usar sola o en combinación con

corticosteroides. Debido a la naturaleza sistémica de la enfermedad, es útil un

enfoque multidisciplinario en el manejo de estos pacientes. (23).

38

30%

70%

Masculino

Femenino

CAPITULO IV

4. RESULTADOS Y PROPUESTA TERAPEUTICA

4.1 ANÁLISIS DE RESULTADOS OBTENIDOS EN EL HOSPITAL

GENERAL GUASMO SUR.

INCIDENCIA DE SÍNDROME STEVEN JOHNSON EN PACIENTES

ADULTOS EN EL PERIODO 2017-2018.

Ilustración 1. Pacientes con SSJ según el sexo. Fuente: Departamento Estadística Hospital General Guasmo Sur (2017 -2018) Autor: Jennifer Merchán Moreira

Sexo Pacientes Porcentaje

Masculino 9 30%

Femenino 21 70%

Total 30 100%

Tabla 3. Análisis estadístico de pacientes con SSJ según el sexo. Fuente: Historias clínicas del Departamento Estadística del Hospital del Guasmo Sur. Autor: Jennifer Merchán Moreira

Análisis y Discusión: De los 30 pacientes ingresados el 70% corresponde al

sexo femenino, mientras que el 30% al género masculino llegando a la

conclusión mediante el análisis de casos que los pacientes que más ingresaron

con diagnóstico Steven Johnson eran de sexo femenino. En sonora (México)

se presentó en un 70% en Hombres y 30 % mujeres.

39

13%

30%

27%

30%

INCIDENCIA DE PACIENTES CON SSJ SEGÚN EL GRUPO DE EDAD.

Ilustración 2. Porcentaje de pacientes con SSJ de acuerdo a los grupos de edades. Fuente: Departamento Estadística Hospital General Guasmo Sur (2017 -2018).

GRUPO ETÁREO PACIENTES PORCENTAJE

18 a 20 años 4 13%

20 a 30 años 8 27%

30 a 40 años 9 30%

50 a 60 años 9 30%

TOTAL 30 100%

Tabla 4. Análisis estadístico según edad. Fuente: Historias clínicas del Departamento Estadística del Hospital del Guasmo Sur. Autor: Jennifer Merchán Moreira

Análisis y discusión: Se observó que hubo un mayor porcentaje de casos en

pacientes entre rangos de edades de 20 a 60 años.

INDICE DE PACIENTES INGRESADOS CON SSJ DE ACUERDO A LA

ETNIA O RAZA

.-

Ilustración 3 Pacientes con SSJ según su raza. Fuente: Departamento Estadística Hospital General Guasmo Sur (2017 -2018) Autor: Jennifer Merchán Moreira

40

Infecciones

Vacunas

Ideopaticas

Raza Pacientes Porcentajes

Mestizo 7 23%

Afroamericano 3 10%

Mulato 0 0%

Blanco 20 67%

Total 30 100%

Tabla 5. Análisis estadístico de pacientes con SSJ según la raza. Fuente: Historias clínicas del Departamento Estadística del Hospital del Guasmo Sur. Autor: Jennifer Merchán Moreira

Análisis: De acuerdo al análisis estadístico en pacientes que presentan SSJ

podemos concluir que la raza más vulnerable es la blanca.

FACTORES ETIOLÓGICOS DEL SSJ

Ilustración 4. Factores etiológicos SSJ Fuente: Departamento Estadística Hospital General Guasmo Sur (2017 -2018)

Causas Casos Frecuencia

Infecciones 5 17%

Medicamentos 20 67%

Vacunas 1 3%

Idiopáticas 4 13%

Total 30 100%

Tabla 6. Análisis estadístico de pacientes con SSJ según factores etiológicos. Fuente: Historias clínicas del Departamento Estadística del Hospital del Guasmo Sur. Autor: Jennifer Merchán Moreira

41

Antibiotico

Análisis: De acuerdo al análisis de los Factores etiológicos en los pacientes

que presentan SSJ se pudo observar un mayor número de casos asociados al

uso de medicamentos y una menor incidencia a las causas idiopáticas y por

reacción a las vacunas.

MEDICAMENTOS USADOS DE MANERA FRECUENTE POR LOS

PACIENTES CON SSJ.

Ilustración 5. Medicamentos usados de manera frecuente por pacientes con SSJ Fuente: Departamento Estadística Hospital General Guasmo Sur (2017 -2018)

Medicamentos Casos Porcentaje

Antibióticos 3 15%

Aines 6 30%

Anticonvulsivantes 11 55%

Total 20 100%

Tabla 7. Análisis estadístico de pacientes con SSJ según medicamentos usados por

pacientes. Fuente: Historias clínicas del Departamento Estadística del Hospital del Guasmo Sur. Autor: Jennifer Merchán Moreira

Análisis: Según los casos analizados se encontraron que hay una mayor

incidencia al uso de anticonvulsivantes en correlación con la administración

frecuente de los aines y antibióticos de los pacientes en estudio.

42

27%

46%

18%

Fenitoina

Fenobarbital

FRECUENCIA DEL SSJ SEGUN EL USO ANTICONVULSIVANTES

Ilustración 6. Incidencia de anticonvulsivantes en pacientes con SSJ Fuente: Departamento Estadística Hospital General Guasmo Sur (2017 -2018)

Anticonvulsivos Pacientes Porcentaje

Fenitoina 5 45%

Fenobarbital 2 18%

Acido Valproico 1 9%

Carbamazepina 3 27%

Total 11 100%

Tabla 8. Análisis estadístico de pacientes con SSJ según anticonvulsivantes Fuente: Historias clínicas del Departamento Estadística del Hospital del Guasmo Sur. Autor: Jennifer Merchán Moreira

Análisis: De los pacientes en estudio y los medicamentos anticonvulsivantes

que tomaban el de mayor frecuencia en producir esta patología fue el uso de

fenitoína y el de menos número de casos fue el uso de ácido valproico.

43

4.2. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS Y MEDIDAS PREVENTIVAS

PARA SINDROME DE SSJ.

4.2.1. PREVENCION

Las medidas preventivas que se indican son: si anteriormente una persona

ha presentado este tipo de patología debe de evitar la ingesta de

medicamentos que lo conllevaron a la misma, algún familiar haya presentado

este síndrome es preferible evitar administrarse o informar al médico acerca de

ese antecedente ya que esta enfermedad tiene un factor genético. El personal

de salud debe realizar un interrogatorio exhaustivo acerca de que medicación

está tomando, si aquella le ha provocado algún tipo de respuesta alérgica

antes de la prescripción de la misma, así como tener conocimiento de cuáles

son los medicamentos que tienen mayor asociación de riesgo a presentar esta

enfermedad, saber que la población de raza blanca y seguida a la mestiza son

las d mayor tendencia a presentarla, en otras partes del mundo como el

sudeste de Asia, el sexo femenino son quienes tienen aumentada la

predisposición a presentar esta patología.

4.2.2 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

En estos pacientes se recomienda hospitalizarlo en una Unidad de

Cuidados Intensivos o Unidad de Quemados para proporcionar manejo integral

temprano. El transporte hacia las mismas áreas mencionadas se debe realizar

evitando el traumatismo de la piel ya que por ende es el órgano lesionado, así

como realizar la suspensión temprana de medicamentos no que sean

sospechosos de causar el SSJ o no estén destinados a sostener una función

vital.

En la evaluación inicial dentro de las primeras 24 a 48 horas de la

presentación del cuadro, el paciente debe ser valorado por especialistas, se

debe realizar la vigilancia de la pérdida de líquidos corporales, controlar la

temperatura ambiental y prevenir la broncoaspiración. El antiséptico empleado

con mayor frecuencia es la clorhexidina al 0,05%, se recomienda usar

permanganato de potasio en baños 2 veces al día en la piel afectada.

44

Es importante saber que se debe evitar: el empleo de vendajes o apósitos

adhesivos, gasas por el daño y el dolor que se produce al despegarlos, así

como provocar traumatismos a la piel al momento de la manipulación o

examinación del paciente con estas lesionas ya que facilitan que la extensión

de piel afectada aumente, evitar el uso de sulfadiazina argéntica.

No es recomendable el tratamiento profiláctico sistémico con antibióticos, a

pesar de que estos pacientes presentan alto riesgo de infección o sepsis por lo

que es más favorable realizar mantenerlos en un lugar estéril, los familiares

que los visiten usen mandiles protectores, lavado adecuado de manos al igual

que el personal de salud que los frecuente, se debe realizar cultivo de manera

continua y repetitiva de cultivo de piel, mucosa nasal, urocultivo, hemocultivo,

si en estos pacientes se presenta sepsis se debe de administrar

antibioticoterapia sistémica en cuanto tengamos los resultados de los cultivos

que se han realizado en los mismos y tener un cuidado especial en aquellos

que tengan alteración de su estado hemodinámico, diabéticos

descompensados, que contengan sonda nasogástrica, vía central.

El manejo tópico se asemeja mucho al del gran quemado en donde

usaremos gasas vaselinadas, análogos de colágeno, hidrogeles, uso de

injertos, en cuanto ya haya presencia de epitelización y el paciente vaya

evolucionando favorablemente se puede usar aceite mineral, petrolato, si hay

presencia de pérdidas grandes de líquidos se debe valorar pérdidas

insensibles y deben ser repuestos por vía intravenosa.

En estos pacientes se requieren entre 5-7L/24 horas, y un volumen urinario

de 0.5 a 1.0 ml/kg/h, se debe evitar la sobrecarga de volumen, temperatura

entre 10-32° C reduce la pérdida de calor, y se pueden lograr empleándose

mantas térmicas.

Además de ser evaluado por dermatología, es importante la valoración

oftalmológica, ya que la mucosa ocular se ve muy afectada, y los parpados

generalmente se presentan edematizados, eritematosos. Por ello es de mucha

45

importancia valorar diariamente a estos pacientes con limpieza conjuntival, del

fórnix, debridando epitelio dañado, empleando lubricantes y antibióticos

tópicos.

Dar nebulizaciones para facilitar la eliminación de secreciones, dando así el

cuidado broncopulmonar, si en caso presente hipoxemia se está indicado

intubación, ventilación mecánica. Muy recomendable la instauración de

nutrición enteral hipercalórica- hiperproteica mediante sonda de silicona. (31).

46

CAPITULO V

5. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 DISCUSIÓN

El SSJ representa una enfermedad cutánea poco frecuente pero de alta

mortalidad. En el estudio realizado por Merchán Moreira Jennifer del año 2017

al 2018, en la ciudad de Guayaquil, se observa que el síndrome d Steven

Johnson es una enfermedad poco común pero se pudieron encontrar 30 casos

durante ese intervalo de tiempo en el Hospital General Guasmo Sur, en donde

dennotaron que los factores etiológicos del SSJ; el 67% fueron por la RAM,

17% por infecciones, el 13 % idiopáticas y el 3% por vacunas confrontándolo

con un caso en Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Lambayeque,

Perú con reacción adversa medicamentosa en un paciente varón de 25 años,

que recibió profilaxis con Terapia Antiretroviral de Gran Actividad. Presentó

exantema, que progresa a SSJ y evoluciona a NET. (21).

En este estudio la principal causa se dio por la ingesta de medicamento entre

ellos el anticonvulsivante: fenitoina seguido de los aines, en la raza blanca,

más frecuente en mujeres, de edad entre los 30 a 60 años, con ingesta de la

medicación mencionada, en contraste con los antiretrovirales que fue el que

provoco el SJJ en el paciente en estudio del Hospital Nacional Almanzor

Aguinaga en Perú.

47

5.2 CONCLUSIONES

1. Mediante este proyecto se pudo concluir gracias a un análisis

sistemático del SSJ en el Hospital General Guasmo Sur en el periodo 2017-

2018 con un total de 30 casos

2. La mayor frecuencia de este síndrome en lo que a sexo se refiere es en

el femenino con 70% (21) casos mientras que en pacientes de sexo masculino

fueron de 30%(9) casos dando un total de 30 casos en el periodo ya

mencionado.

3. En cuanto a los factores etiológicos del SSJ; el 67% fueron por la RAM,

17% por infecciones, el 13 % idiopáticas y el 3% por vacunas.

4. Las RAM que con frecuencia tomaban los pacientes en el estudio, el uso

de anticonvulsivantes como la fenitoína, carbamazepina, seguido del

fenobarbital, por último el ácido valproico provocaron en un 55% el síndrome y

los otros medicamentos como AINES 30% y los antibióticos pero en una menor

incidencia 15%.

5. Se encontró prevalencia en la raza blanca, mestiza, y en mujeres

jóvenes entre rango de edad de 20 a 60 años.

48

5.3 RECOMENDACIONES

La prevención es una parte fundamental para evitar el desarrollo de esta

patología, hay que indicar a pacientes y familiares las probables reacciones

alérgicas que tienen los diversos medicamentos que están siendo

administrados, si presentan algún síntoma o signo debe suspender la

medicación hasta que sea evaluado adecuadamente, que los pacientes no se

auto-mediquen porque pueden presentar esta patología.

Se recomienda como medida profiláctica el uso de enoxaparina 40 mg SC

cada 24 horas o dosis terapéutica 1 mg/Kg/día para evitar tromboembolia ,

más en aquellos que permanecen en cama durante algún tiempo considerable,

se cuestiona el uso de Corticoesteroides, pero es recomendable para el

manejo del dolor, además de dar antiácidos para evitar ulceras gástricas y

hemorragia digestiva alta , en el caso que lo amerite el enfermo se puede

administrar ansiolíticos, en concordancia de su función respiratoria y si lo

tolere.

El personal de salud debe de tener en cuenta que estos pacientes tienen que

estar en un área de cuidados o áreas de quemados, debido a las lesiones

características que presentan, las cuales pueden sobreinfectarse y complicar

el estado del paciente. Así como una observación de manera integral, viendo

su evolución y manteniendo un buen control hidro-electrolítico, control de

diuresis y signos vitales del mismo.

49

6.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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