Nefrectomía parcial por víalaparoscópica

A. Hoznek, S. Larré, L. Salomon, A. De La Taille, C.-C. Abbou

Aparte de las atrofias parenquimatosas segmentarias, la indicación de la nefrectomíaparcial se establece cada vez con más frecuencia para tratar los tumores renales aisladosde pequeño tamaño. En los últimos años, esta técnica se ha adoptado para la exéresis delos tumores menores de 4 cm. Con el fin de disminuir la morbilidad de la intervención, seha recomendado la vía de acceso laparoscópica. En la última década, la nefrectomíaparcial laparoscópica ha alcanzado su madurez y, en la actualidad, esta técnica halogrado una estandarización adecuada. El conocimiento y el dominio de las vías trans yretroperitoneal son indispensables. La vía extraperitoneal se adapta mejor a las lesionesposteriores o del polo inferior. La vía preferente en caso de tumor cercano al hilio oanterior es la transperitoneal. Se han desarrollado distintos métodos de pinzamiento y derefrigeración. La sección del parénquima se realiza cada vez más sin emplear energíatérmica, lo que permite identificar mejor las lesiones. En la actualidad, las vías excretoras,los vasos y la zona de sección del parénquima se suturan de forma sistemática. Aunquees una técnica compleja, se ha convertido en reproducible y fiable en los centrosespecializados en laparoscopia.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Laparoscopia; Nefrectomía parcial; Tumores renales

Plan

¶ Introducción 1

¶ Peculiaridades de la técnica laparoscópica 2Disección del riñón 2Identificación de la lesión 2Isquemia temporal 2Hipotermia 2Sección y reconstrucción del parénquima 3Drenaje de las cavidades 5Principales tipos de nefrectomía parcial 5Criterios de elección entre la vía transperitoneal oextraperitoneal 5

¶ Técnica quirúrgica 5Instrumental 5Preparación preoperatoria 5Técnica extraperitoneal 5Técnica transperitoneal 7

¶ Seguimiento postoperatorio 8

¶ Complicaciones 8

¶ Conclusión 8

■ IntroducciónEl objetivo de la nefrectomía parcial es conservar el

máximo número de nefronas como sea posible.

Desde un punto de vista histórico, la nefrectomíaparcial se recomendaba en los pacientes con infeccióncrónica, secundaria a una dilatación limitada a un sologrupo calicial, con o sin litiasis. También se utilizaba encaso de traumatismo renal, de divertículo calicial o deduplicidad renal.

Con posterioridad, las indicaciones se han ampliadoa la exéresis de las masas renales sólidas y a los quistessospechosos de malignidad. La indicación de la cirugíaconservadora se denominaba obligatoria si una nefrec-tomía ampliada exponía a un riesgo de insuficienciarenal terminal. Este es el caso de los tumores bilaterales,de las neoplasias sobre un riñón único o de los pacien-tes que padecen una enfermedad de von Hippel-Lindau,donde la incidencia de tumores asincrónicos contralate-rales es elevada.

La experiencia adquirida en estas situaciones hademostrado que, en caso de tumores menores de 3-4 cmde diámetro, los resultados en términos de superviven-cia y de progresión eran idénticos a la nefrectomíaampliada. Por tanto, el campo de aplicación de lanefrectomía parcial se ha ampliado a las indicacionesdenominadas selectivas, es decir a la exéresis de lesionessólidas, aunque el riñón contralateral esté intacto [1-5].De este modo, a lo largo del tiempo, la nefrectomíaparcial se ha convertido en la técnica de referencia paralas lesiones sospechosas de malignidad y menores de4 cm.

Las primeras nefrectomías parciales por vía laparoscó-pica se realizaron en 1993 [6, 7]. Su objetivo era limitar

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1Urología

la morbilidad de la cirugía abierta, a la vez que sereproducían sus principios oncológicos. No obstante,durante muchos años, el acceso laparoscópico se haconsiderado como experimental y, en las series iniciales,la técnica quirúrgica se modificaba de un paciente aotro [8].

■ Peculiaridades de la técnicalaparoscópica

Con independencia de cuál sea la indicación de lanefrectomía parcial, las complicaciones postoperatoriaspueden ser la hemorragia, las fístulas urinarias y lainsuficiencia renal. Por consiguiente, la hemostasia, lastécnicas de sección del parénquima, la limitación de laduración de isquemia caliente y la reconstrucción de lazona de sección son elementos cruciales de la técnicaquirúrgica.

No obstante, las técnicas utilizadas en cirugía abiertano pueden trasponerse con facilidad a la laparoscopia.

Antes de describir la técnica detallada de la nefrecto-mía parcial laparoscópica, se expondrán los puntos clavede la nefrectomía parcial y, en particular, los del métodolaparoscópico. Después se describirán la evolución de latécnica quirúrgica y las distintas soluciones técnicasdesarrolladas en la literatura.

Disección del riñónLa disección del riñón debe ser lo más completa

posible, pues permite no sólo exponer de forma ade-cuada el pedículo renal y la vía excretora, sino tambiénrealizar una ecografía directamente sobre el parénquimapara reconocer bien la lesión en caso de tumorintraparenquimatoso.

La segunda gran ventaja de este tipo de disecciónconsiste en poder orientar el riñón girándolo e inclusoluxándolo sobre su pedículo. Esta maniobra permiteacceder a la lesión, con independencia de cuál sea sulocalización.

Identificación de la lesiónLa localización intraoperatoria precisa de la lesión es

esencial. En una intervención por vía abierta, la lesiónpuede palparse. En una laparoscopia pura (sin ayudamanual), esta palpación es imposible.

Para solucionar esta dificultad, se utiliza de formapreferente un transductor de ecografía laparoscópica,que es flexible y permite determinar la localización, eltamaño y la extensión de la lesión, la distancia de éstarespecto a la vía excretora, así como la existencia detumores satélites no sospechados [9].

Isquemia temporalEl pinzamiento del hilio renal garantiza un campo

quirúrgico exangüe con unas condiciones de visibilidadóptimas, lo que permite realizar una escisión precisa dela lesión, con un buen margen de seguridad cuando setrata de una masa presumiblemente maligna. Tambiénfacilita la identificación y la sutura hermética de unaposible abertura calicial, así como la reconstrucción delparénquima.

La isquemia temporal puede obtenerse mediante elpinzamiento en bloque de la arteria y de la vena, peroalgunos cirujanos sólo pinzan la arteria, pues gracias ala presión positiva del neumoperitoneo, la hemorragiapor reflujo venoso es limitada.

Se han empleado varios métodos para realizar estaisquemia temporal.• La utilización de una pinza vascular laparoscópica es

rápida, pero tiene el inconveniente de condenar unode los trocares durante todo el pinzamiento. En

cambio, este tipo de pinza tiene la ventaja potencialde mantener el riñón inmovilizado en una posiciónóptima para la realización de la tumorectomía y lasutura.

• Otra posibilidad consiste en utilizar pinzas de tipobulldog, que se colocan con una pinza fenestrada, porseparado en la arteria y en la vena. El problema delbulldog es que puede ser difícil de colocar y a vecesse puede perder en el campo quirúrgico.

• Nosotros optamos por utilizar un torniquete (Fig. 1).El pedículo renal se diseca a lo largo de 2-3 cm parapoder controlarlo a la perfección y asegurarse de laausencia de un pedículo polar. Se introduce undisector laparoscópico por un trocar de trabajo de12 mm, lo que permite pasar un lazo de tela de40 cm de largo alrededor de todo el pedículo renal.Los dos extremos del lazo se sacan por el trocar detrabajo. A continuación se retira dicho trocar y losdos extremos del lazo se pasan con un pasahilos porun tirador vascular o por un drenaje de silicona delcalibre 12 o 14 Ch. A continuación se recoloca eltrocar, con el drenaje y el lazo saliendo por el exteriordel mismo. Para pinzar el pedículo en bloque, bastacon tensar los dos extremos del lazo tras deslizar consuavidad el drenaje hacia el pedículo. Una pinzaplana colocada en el drenaje frente al orificio externodel trocar permite mantener el pinzamiento, quepuede suprimirse en cualquier momento si senecesita.

HipotermiaCon independencia de qué método se emplee para el

pinzamiento, si no se utiliza un procedimiento derefrigeración se producirán lesiones de isquemia calientede forma inevitable, cuya gravedad es proporcional altiempo. Por lo general, el máximo tiempo de isquemiacaliente que se tolera es de 30 minutos. No obstante,esta duración se ha fijado de forma arbitraria. Los datosexperimentales y clínicos han mostrado que las lesionesde isquemia caliente son reversibles; no obstante, larecuperación de la función renal requiere más tiempoen caso de isquemia prolongada [10, 11]. Algunos autoresproponen que se permita una isquemia caliente quepuede llegar a 1 hora, a condición de que el riñóncontralateral esté sano [11].

Antes del pinzamiento y, sobre todo, en las nefrecto-mías polares, es lógico disecar la arteria de forma ampliae identificar si es única o si existen ramas de división.

En caso de tumores más complejos, como los situadoscerca del hilio renal, la hipotermia es la regla. La

Figura 1. Isquemia temporal: pinzamiento del pedículo renalcon un torniquete.

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2 Urología

refrigeración del riñón a 20°C permite una isquemia de3 horas [12].

La ausencia de abertura parietal ha necesitado laelaboración de técnicas laparoscópicas específicas, comola utilización de hielo triturado [13, 14], la perfusiónretrógrada de las cavidades [15] o la perfusión arterial [16].

Hipotermia mediante hielo triturado

Gill [13] ha propuesto una técnica por vía laparoscó-pica transperitoneal, realizando una hipotermia desuperficie, gracias a la utilización de hielo triturado(Fig. 2). El riñón se diseca por completo y se retira lagrasa, excepto en la zona situada frente al tumor. Eluréter y la glándula suprarrenal se liberan por completodel riñón y el pedículo renal se diseca ampliamente. Secoloca una pinza de Satinsky endoscópica en los vasosen bloque. Después se introduce una bolsa de extracciónendoscópica y se despliega por completo. El riñón secoloca en la bolsa y la abertura de ésta se coloca alrede-dor del pedículo renal, tras lo que se cierra con delica-deza. La pinza de Satinsky se cierra. El fondo de la bolsase sujeta con una pinza fenestrada y después se saca porun orificio, mientras se retira el trocar correspondiente.El fondo de la bolsa se abre con tijeras y los bordes sesujetan con tres o cuatro pinzas. El neumoperitoneo seexpulsa y se inyectan 600-750 ml de hielo trituradomediante una jeringa de cono ancho. Alrededor delfondo de la bolsa se anuda un hilo y se reintroduce enel abdomen. El trocar se reintroduce y después serestablece el neumoperitoneo. Tras una refrigeración dealrededor de 10 minutos, la temperatura del parénquimarenal es de 5-19°C.

Perfusión retrógrada de las vías excretoras

Esta técnica ha sido descrita por Landman [15] en elcontexto de la cirugía abierta y tiene una utilidadpotencial durante una nefrectomía parcial por víalaparoscópica. Tras la colocación de una guía ureteralpor vía cistoscópica, se asciende una vaina de acceso deureteroscopia hasta las cavidades. A través de ella seintroduce una sonda de J única en las cavidades. Lairrigación se realiza con suero fisiológico a 4°C a travésde la sonda y permite obtener una temperatura medularde 21°C y cortical de 24°C. No obstante, la utilidad deeste método en laparoscopia sigue siendo teórica; hastael momento, no se han publicado series clínicas.

Perfusión transarterial

Esta técnica ha sido descrita por Janetschek [16]. Bajoanestesia general, el paciente se coloca en decúbito

supino. Se introduce un catéter de angiografía en laarteria renal de forma retrógrada, por punción de laarteria femoral. Después, el paciente se coloca endecúbito lateral a 45°. En la mayoría de los casos, parala nefrectomía parcial se utiliza una vía de accesolaparoscópico transperitoneal. El pedículo renal se disecapor completo. La oclusión de la arteria renal se realizapor la técnica del torniquete ya descrita. La perfusiónpor el catéter arterial se efectúa mediante una bomba,con un flujo de 50 ml/min, usando una mezcla a 4°Cde 100 ml de manitol al 20% y de 1.000 ml de Ringerlactato. La osmolalidad de este líquido es de 430 mOsm/ml, lo que posibilita evitar un edema parenquimatoso.Esta técnica permite mantener el riñón a una tempera-tura de 25°C. El pinzamiento de la vena renal carece deutilidad, porque gracias a la presión del neumoperitoneoy de la perfusión arterial continua no se produce unreflujo venoso.

No obstante, esta técnica presenta varias limitaciones.Prolonga la duración de la intervención y obliga a queesté presente un radiólogo. El catéter de angiografíapuede desplazarse durante la recolocación del paciente.El riesgo de lesión de la íntima de la arteria no puedeeliminarse, sobre todo si la arteria renal está calcificada.En caso de riñón único, este método necesita unavigilancia por parte de los anestesistas, porque laperfusión de la arteria renal puede ocasionar unasobrecarga hídrica. Por último, la presencia de dosarterias renales hace que la técnica sea más compleja.

Sección y reconstruccióndel parénquima

El parénquima renal se caracteriza por tener unavascularización abundante. Su superficie de sección esespecialmente hemorrágica. La sección y la hemostasiadel parénquima forman parte de los aspectos problemá-ticos de la nefrectomía parcial. La sutura de este tejidoes compleja, debido a su fragilidad. Por otra parte, lostejidos incluidos en la concavidad de la sutura sevuelven isquémicos, lo que puede ocasionar una hipoxiay una necrosis que pueden originar una hemorragia ouna fístula urinaria pasado un tiempo de la inter-vención.

Además, en caso de laparoscopia, la técnica de lasutura intracorpórea forma parte de los procedimientoscuyo dominio requiere el mayor esfuerzo de aprendizaje.

Estos obstáculos explican por qué, durante las prime-ras nefrectomías parciales laparoscópicas, se han experi-mentado y propuesto alternativas a la sutura. Estosmétodos pueden clasificarse en dos grupos: secciónhemostática del parénquima y adhesivos biológicos.

Sección hemostática del parénquima

Varios equipos han descrito la utilización de la endo-GIA. Erlich [17] ha usado esta herramienta para realizaruna heminefrectomía, Riedl [18] para la sección del istmode un riñón en «herradura» y McDougall [19] para laresección de un hidrocáliz que contenía un cálculo. Estemétodo cuenta con la ventaja de poder seccionar yasegurar la hemostasia de forma simultánea con elmismo instrumento, pero sólo puede utilizarse en unparénquima atrofiado. Además, las grapas metálicaspueden, en teoría, migrar a las cavidades y complicarsecon una litiasis.

Otra alternativa es la utilización de la sección coagu-lante mediante la energía térmica. Se han probado yutilizado múltiples fuentes de energía.

Entre ellas, el empleo de la pinza bipolar es la másaccesible y la más barata. En su serie inicial de sietepacientes, Janetschek ha utilizado una técnica decoagulación-sección paso a paso [20]. En dos pacientesno fue necesario ningún pinzamiento pedicular.

Figura 2. Hipotermia renal intraoperatoria: método del hielotriturado.

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3Urología

El bisturí de ultrasonidos se ha recomendado a me-nudo para asegurar de forma simultánea la sección y lahemostasia del parénquima. El generador está situadoen la pieza de mano y produce vibraciones longitudina-les a una frecuencia de 55,5 kHz. El movimiento de lashojas desnaturaliza las fibras de colágeno y coagula lostejidos. Este sistema mejora la seguridad de la cirugía,porque permite evitar la utilización de la energía eléc-trica en contacto con los tejidos.

La utilización de la energía térmica para la sección delparénquima tiene varios inconvenientes. En primerlugar, como la superficie de sección está cubierta desangre y de tejido coagulado, la distinción entre tejidosano y tumoral es difícil.

En segundo lugar, este tipo de energía provoca unazona de necrosis coagulativa más o menos profunda enla superficie de sección. Pasados unos días, esta necrosisse licua y si las vías excretoras están cerca, puede darlugar a una fístula urinaria. Esta complicación es bienconocida y suele producirse 1 semana después de laintervención.

Estos inconvenientes, pero también el mejor dominiode las técnicas de sutura, explican el abandono progre-sivo de las fuentes de energía térmica en las seriesactuales.

Adhesivos biológicosLos adhesivos hemostáticos son una alternativa

atractiva, porque permiten cerrar las cavidades deinmediato y son fáciles de utilizar en laparoscopia.

El adhesivo de fibrina se conoce con detalle encirugía abierta; permite controlar las hemorragias difusasde la superficie de resección [21]. Este adhesivo tambiénse ha utilizado ampliamente en laparoscopia [20]. Lacompresa hemostática de colágeno equino, embebida dealbúmina, de fibrinógeno y de trombina humanos se havalidado y utilizado con éxito en cirugía hepática; suaplicación en la nefrectomía parcial también esprometedora [22].

Al principio de nuestra experiencia, hemos utilizadode forma habitual celulosa quirúrgica embebida deadhesivo de gelatina-resorcinol-formol [23].

Por regla general, estos adhesivos deben aplicarsesobre una superficie seca.

Más recientemente, la utilización de gránulos degelatina ha permitido facilitar la hemostasia de lassuperficies de sección hemorrágicas. La matriz de gela-tina absorbe la sangre y se hincha, lo que permite ocluirlos vasos sanguíneos. Este adhesivo se ha utilizado sinasociar [24] y también asociado a una suturaparenquimatosa [25].

Sección «fría» y sutura selectivaEn las series actuales, desde que se dominan mejor las

técnicas de sutura intracorpórea, estos procedimientos sehan abandonado de forma progresiva. En la actualidad,cada vez más equipos dan prioridad a la sutura selectivade las vías excretoras [26]. La abertura de las cavidadespuede identificarse si la sección se realiza «en frío» sinutilización de energía térmica. La ventaja de este prin-cipio es que no altera el aspecto de los tejidos. Para ello,la coagulación monopolar sólo se utiliza para trazar enla superficie del riñón los límites de la resección,respetando un margen de seguridad de 0,5 cm alrededordel tumor. Tras el pinzamiento, se incide el parénquima;el aspirador se inserta en la incisión, lo que permiteseparar la lesión y también mantener una superficie desección exangüe (Fig. 3). En caso de abertura de lascavidades, se suturan con poliglactina de 3/0.

Al utilizar esta técnica, el drenaje de las cavidadespuede abandonarse, lo que permite disminuir la dura-ción de la hospitalización [27].

Para el cierre del parénquima renal, en la actualidadestá muy extendido el uso de un método inteligente

que utiliza hilos con clips precolocados [28, 29]. Un hilode poliglactina del 0 con aguja montada se corta a15 cm y se realiza un nudo a 4-5 cm de su extremo. Secoloca un clip vascular reabsorbible de tipo Hem-o-loken contacto con el nudo, en el extremo de la aguja(Fig. 4). El hilo preparado de este modo se introduce porun trocar de 12 mm. Después de haber pasado la agujaa través del parénquima renal de un lado del lechotumoral, el hilo se tensa, hasta que el clip se bloqueacontra la cápsula renal. Se inserta un rodillo de celulosaquirúrgica para rellenar el sitio de la escisión parenqui-matosa, y después la aguja se saca por el lado opuesto.A este nivel, en contacto con el parénquima, se colocaun segundo clip idéntico (Fig. 5). En este momento,puede realizarse el nudo, sin riesgo de cortar el tejidorenal por un efecto de «hilo de cortar mantequilla». Tres

Figura 5. Cierre del parénquima renal.

Figura 3. Sección «en frío» del parénquima con tijeras.

Figura 4. En la mesa se preparan unos hilos con el clip preco-locado y un rodillo de celulosa quirúrgica para el cierre delparénquima.

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4 Urología

o cuatro suturas similares suelen bastar para cerrar porcompleto el parénquima renal. Esta técnica permite uncierre más rápido del parénquima renal a la vez que seevitan las lesiones por el hilo en el momento de realizarlos nudos.

Drenaje de las cavidadesEn las series históricas de cirugía abierta, la tasa de

fístulas urinarias varía del 0 al 17,4% [30, 31]. La localiza-ción central del tumor, su tamaño y la necesidad dereconstruir las vías excretoras son factores pronósticosnegativos para la aparición de fístulas postoperatorias.

En laparoscopia, en caso de tumores cuya resecciónnecesita la abertura de las vías excretoras, se ha reco-mendado la utilización de un drenaje temporal de lascavidades para favorecer la cicatrización y evitar lasfístulas. Este drenaje puede realizarse mediante unasonda ureteral o con una endoprótesis ureteral de dobleJ. Cada uno de estos métodos tiene sus ventajas y susinconvenientes.

La sonda ureteral permite inyectar durante la inter-vención una solución coloreada en las cavidades (azulde metileno o índigo-carmín), lo que pone de mani-fiesto una abertura o permite controlar la calidad de lasutura de las vías excretoras. En el período postoperato-rio, la sonda ureteral mantiene las cavidades a bajapresión. También permite realizar una ureteropielografíaretrógrada a los 3-4 días de la intervención. Si no existeuna extravasación, la sonda puede retirarse. El inconve-niente de esta sonda es que el paciente debe permanecerhospitalizado durante este período con la sonda fija auna sonda vesical.

La otra posibilidad es utilizar una sonda de doble J,que permite el alta del paciente; en cambio, este sistemano posibilita drenar las cavidades a baja presión, tras laretirada de la sonda vesical. Además, algunos pacientestoleran mal estas endoprótesis, porque pueden originardolor lumbar durante las micciones, debido al reflujovesicorrenal de orina por la sonda.

Principales tipos de nefrectomíaparcial

Las técnicas quirúrgicas de nefrectomía parcial se handescrito ampliamente. Algunos autores han intentadoseguir las segmentaciones vasculares renales, otros lasegmentación calicial y otros ambas.

La enfermedad subyacente desempeña un papelesencial en la elección de la técnica utilizada. Lasnefrectomías parciales realizadas por una enfermedadbenigna deben distinguirse de las efectuadas por tumo-res sospechosos de malignidad.

Si la nefrectomía parcial se realiza por un hidrocálizo por la existencia de cavidades de hidronefrosis, losmárgenes de resección suelen ser evidentes y la secciónse efectúa en un parénquima adelgazado y atrófico; lahemostasia es fácil de obtener.

En cambio, en caso de sospecha de malignidad, laresección se realiza a distancia de la lesión, en una zonasana, con un margen de seguridad de alrededor de0,5 cm. Si el grosor del parénquima que se debe seccio-nar es considerable, suelen utilizarse tres métodos:• nefrectomía segmentaria polar: su principio consiste

en aislar la rama de la arteria renal que perfunde elsegmento donde se encuentra la lesión. Esta técnicase ha empleado por vía laparoscópica en una hemi-nefro-ureterectomía [32];

• resección transversa;• resección cuneiforme.

Criterios de elección entre la víatransperitoneal o extraperitoneal

Para la realización de las nefrectomías parcialeslaparoscópicas se han utilizado tanto el acceso transpe-ritoneal como el extraperitoneal. No obstante, enfunción de la localización del tumor, es lógico elegir lavía que ofrezca un acceso más sencillo y más directo ala lesión. De este modo, aparte de las preferencias y dela experiencia del cirujano, la elección del accesoóptimo debe ser racional, teniendo en cuenta una seriede principios [33].• La vía transperitoneal ofrece un espacio de trabajo

más amplio, pero el colon debe movilizarse en parteo por completo para exponer el riñón. Los tumoresde la cara posterior necesitan la disección completa yla luxación del riñón sobre su pedículo. El acceso alos tumores que se sitúan en la cara anterior del riñóno en su polo superior es más fácil. En la mayoría delas ocasiones, el acceso a los tumores más complejosque requieren una hipotermia parenquimatosa serealiza por vía transperitoneal. No obstante, en casode antecedentes de cirugía abdominal, esta vía puedeser más laboriosa debido a la presencia de adherenciasintraperitoneales.

• La vía extraperitoneal facilita acceder al pedículorenal, así como su disección. Esta vía ofrece un accesoexcelente de las lesiones posteriores, laterales y delpolo inferior. Los intestinos no se manipulan, lo quedisminuye el riesgo de íleo postoperatorio. Así mismo,la sangre presente en el campo quirúrgico durante laintervención y la orina en caso de fuga no debenestar en contacto con los intestinos. La orina y lasangre tienen un efecto irritante sobre éstos y ralen-tizan la reanudación del tránsito [33]. En caso decomplicaciones, y en especial de fístulas urinarias,éstas son más fáciles de controlar.

■ Técnica quirúrgicaLa técnica que se emplea en la actualidad es fruto de

la experiencia de 10 años, como resultado de unaestandarización progresiva. A continuación se describirála técnica de la nefrectomía parcial realizada en lesionescon sospecha de malignidad.

InstrumentalEl instrumental se resume en el Cuadro I.

Preparación preoperatoriaEl paciente recibe una preparación intestinal la

víspera de la intervención con 2 l de solución depolietilenglicol por vía oral. Se administra una inyecciónde heparina de bajo peso molecular. El ayuno se ins-taura a partir de la medianoche.

La intervención se desarrolla bajo anestesia general.Se coloca una sonda vesical. La inserción de una sondanasogástrica es opcional. Según el protocolo quirúrgico,puede colocarse una sonda ureteral o una de doble J; sise ha decidido aplicar una refrigeración intraoperatoriatransarterial, la canulación de la arteria femoral seefectúa en este momento.

Técnica extraperitoneal

Colocación, creación del accesoEl paciente se coloca a continuación en decúbito

lateral (Fig. 6). La mesa de operaciones se «pliega» almáximo.

Se utilizan cinco trocares (Fig. 7), cuya colocacióncomienza por una minilumbotomía a 2 cm por debajo

Nefrectomía parcial por vía laparoscópica ¶ E – 41-035

5Urología

de la 12.a costilla, sobre la línea axilar posterior. Despuésde haber atravesado la fascia transversal, la disección secontinúa con el dedo, hacia delante, en el espaciopararrenal posterior (Fig. 8). Este espacio se sitúa entre

la fascia transversal y la fascia de Gerota. A continua-ción se colocan dos trocares de 12 mm con controldigital a 2 cm por encima de la cresta ilíaca, sobre laslíneas axilares posterior y media. Un tercer trocar seinserta a través de la minilumbotomía y se fija utili-zando un anillo de hermeticidad (foam grip). La insufla-ción se inicia y el laparoscopio se inserta en uno de lostrocares posteriores. El peritoneo se despega de la paredabdominal con unas tijeras. Bajo control visual, secolocan dos trocares de 5 mm sobre la línea axilaranterior.

Acceso al pedículo renal

La primera referencia anatómica es el músculo psoas.El espacio de trabajo se amplía realizando una disecciónhacia arriba y hacia abajo, siempre en el espacio para-rrenal posterior, a lo largo del músculo psoas. La fasciade Gerota se incide en paralelo al músculo psoas, paraacceder al espacio perirrenal, en el que se encuentra elpedículo renal, que debe disecarse por completo para supinzamiento. Las referencias anatómicas son lassiguientes.• En el lado izquierdo, el uréter o la vena gonadal se

identifican enseguida. La disección sigue estas estruc-turas hacia arriba: la vena gonadal desemboca en lavena renal. La arteria renal izquierda se busca en elborde superior de la vena renal (Fig. 9B).

• En el lado derecho, la vena cava inferior se identificacon facilidad; basta con seguirla hacia arriba paraencontrar la vena renal derecha y, en contacto con

Cuadro I.Instrumental.

Para la creación del acceso y el cierre

un par de separadores de Farabeuf

cuatro pinzas de Kelly

dos pinzas de Christophe

dos pinzas de Leriche

dos pinzas de Kocher

dos pinzas de disección con dientes

una pinza de Resano

un par de tijeras de Mayo curvas

un par de tijeras de Boetcher

tres trocares de 12 mm (uno con anillo de hermeticidad [foamgrip] y dos trocares de tipo step)

dos trocares con rosca de 5 mm

Instrumentos laparoscópicos

una óptica laparoscópica de 0°

un cable de luz fría largo

dos portaagujas laparoscópicos

un cable monopolar

un cable bipolar

una pinza para clips vasculares

un disector

un pasanudos recto

un tirador

dos pinzas fenestradas simples

una pinza fenestrada doble

una pinza fenestrada curva

una pinza de cocodrilo

una pinza bipolar

un par de tijeras rotativas con coagulación monopolar

Figura 6.A. Colocación del paciente.B. Durante una vía extraperitoneal, los elementos del marco óseo(cresta ilíaca, reborde costal) se identifican para colocar cincotrocares.

Figura 7. Colocación de los trocares durante una vía laparos-cópica extraperitoneal.

Figura 8. Creación del espacio de trabajo. 1. Fascia transversal;2. fascia de Gerota; 3. espacio pararrenal posterior; 4. espaciopararrenal anterior; 5. espacio perirrenal.

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E – 41-035 ¶ Nefrectomía parcial por vía laparoscópica

6 Urología

ella, la arteria renal. Durante esta disección, tambiénaparece la vena genital y debe respetarse (Fig. 9C).La arteria y la vena se disecan por completo a conti-

nuación, tanto a la izquierda como a la derecha.

Escisión de la lesión

El riñón se diseca por completo. Si se sospecha unproceso maligno, la fascia de Gerota y la grasa perirrenalsuprayacente a la lesión se respetan. Se realiza unaecografía laparoscópica para identificar los límites de lalesión, su extensión en profundidad y sus relaciones conlas vías excretoras. Los límites de la resección se circuns-criben por coagulación de la cápsula renal, a 5 mm deltumor.

Si la lesión es exofítica y de pequeño tamaño, elpinzamiento del pedículo no es indispensable. En casocontrario, se interrumpe de forma temporal la perfusiónrenal mediante la técnica del tirador descrita conanterioridad. Puede que sea necesario refrigerar elparénquima renal, en caso de lesión múltiple o si eltumor se localiza cerca del hilio renal.

La escisión de la lesión se realiza por sección delparénquima mediante tijeras «frías».

La pieza se coloca en una bolsa de extracción laparos-cópica. El trocar de la minilumbotomía se retira y lapieza se saca a través de este orificio. El trocar se vuelvea colocar y se restablece el neumoperitoneo.

Se realiza un estudio anatomopatológico de inme-diato. Si existen sospechas de que el margen de resec-ción sea positivo, ésta debe completarse.

Reconstrucción del parénquimaLos vasos de la superficie de sección se ligan de forma

selectiva con una sutura de poliglactina de 4/0 y agujadel n.° 17. Para facilitar su identificación, puede resta-blecerse o interrumpirse la perfusión renal mediante eltirador.

Si las vías excretoras se han abierto, se reconstruyencon una sutura continua de poliglactina de 4/0. Lahermeticidad se controla con la perfusión de una mezclade suero fisiológico y de azul de metileno por la sondaureteral o la sonda vesical, en caso de colocación de unasonda de doble J.

En el lecho tumoral se colora un rodillo de celulosaquirúrgica. El parénquima se cierra mediante variassuturas de poliglactina del 0 con clips precolocados,según la técnica antes descrita.

La perfusión renal se restablece retirando el tirador yel lazo colocado alrededor del pedículo.

Se coloca un drenaje de redón aspirativo por el trocarinferoanterior.

Técnica transperitonealPor esta vía, los principios técnicos de la nefrectomía

parcial son los mismos. La diferencia entre ambosaccesos la marcan el desarrollo del espacio de trabajo yla disección del pedículo renal (Fig. 9A).

El paciente se coloca en decúbito lateral, o en posi-ción oblicua a 45°. Se utilizan cuatro trocares dispuestosen rombo: un primer trocar de 12 mm a nivel del bordede los músculos rectos del abdomen, a la altura delombligo o ligeramente desplazado hacia la cabeza delpaciente (Fig. 10). En la mayoría de las ocasiones, estetrocar se coloca mediante una técnica abierta, perotambién se puede preferir la punción directa, después decrear el neumoperitoneo con una aguja de Veress. Trasla introducción del laparoscopio, se coloca un segundotrocar de 12 mm bajo control visual en la mismahorizontal, sobre la línea axilar anterior o en unaposición ligeramente más lateral. Por último, se colocandos trocares de 5 mm también sobre la línea axilaranterior, el primero a 2 cm de la espina ilíaca anterosu-perior y el segundo a 2 cm por debajo del rebordecostal. A unos centímetros de este último puede colo-carse un quinto trocar en caso de intervención del ladoderecho, lo que puede ser útil para separar el hígado.

En caso de nefrectomía parcial izquierda, el peritoneoparietal se incide en el surco laterocólico. El ángulocólico izquierdo, el colon izquierdo y el colon sig-moide se movilizan para exponer la fascia de Gerota. Elmúsculo psoas, el uréter y la vena gonadal se identifi-can. Siguiendo esta última hacia arriba, se encuentracon facilidad la vena renal. La arteria se encuentradetrás de la vena. Ambos vasos se disecan por completopara permitir su pinzamiento.

En el lado derecho, se moviliza el ángulo cólicoderecho y después se diseca el duodeno, lo que hace

Figura 9.A. Topografía de los pedículos renales por vía laparoscópicatransperitoneal.B. Aspecto del pedículo renal izquierdo por vía laparoscópicaextraperitoneal. 1. Arteria renal; 2. vena reno-ácigo-lumbar; 3.uréter; 4. vena espermática interna; 5. vena suprarrenal; 6. aorta.C. Aspecto del pedículo renal derecho por vía laparoscópicaextraperitoneal. 1. Vena suprarrenal; 2. arteria renal; 3. venarenal; 4. vena espermática.

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aparecer la cara anterior de la vena cava inferior. Ladisección hacia arriba del borde lateral de la vena cavainferior permite exponer la vena renal. La arteria renalse une al pedículo renal tras haber cruzado la vena cavainferior.

Los principios de la exéresis de la lesión son losmismos que por vía extraperitoneal. La pieza quirúrgicase introduce en una bolsa de extracción y puede sacarsede inmediato o dejarse a un lado hasta el final de laintervención. Se exterioriza por la incisión del trocarumbilical. Si es necesario, ésta puede ampliarse un poco.

La expulsión del neumoperitoneo debe ser cuidadosa,pues si no pueden aparecer dolores escapularespostoperatorios.

En el orificio del trocar se coloca un drenaje deredón, cerca de la espina ilíaca anterosuperior.

■ Seguimiento postoperatorioPor lo general, los pacientes reanudan una alimenta-

ción normal desde el día siguiente a la intervención yla perfusión se retira de inmediato. Ese mismo día serealiza un análisis de la creatinina, de los iones sanguí-neos y de la hemoglobina.

En los pacientes cuyas vías excretoras están drenadaspor una sonda ureteral se realiza una ureteropielografía.Si este estudio no muestra la existencia de fístulas, seretiran las sondas ureteral y vesical. En caso contrario,la sonda ureteral se sustituye por una de doble J. Alretirar estas sondas, se realiza un análisis citobacterioló-gico de la orina.

El redón aspirativo se retira cuando la cantidad delíquido drenado es inferior a 50 ml.

■ ComplicacionesAparte de las complicaciones habituales de la cirugía

renal, existen algunas que son específicas de la nefrec-tomía parcial.

Puede producirse una hemorragia intraoperatoria otardía. En el primer caso, la reposición del pinzamientoy la aplicación de nuevos puntos de sutura son suficien-tes. Si la situación no puede controlarse por laparosco-pia, a veces puede que se deba realizar una conversiónde la vía de acceso.

También puede aparecer una hemorragia tardía des-pués de un infarto segmentario o de una necrosispostisquémica del parénquima renal. Los principiosterapéuticos son similares a los de los traumatismosrenales. Consisten en el tratamiento conservador conreposo en cama y vigilancia; en caso de hemorragiapersistente o de inestabilidad hemodinámica, puedeplantearse una embolización renal selectiva. Pocas veceses necesario realizar una cirugía abierta; en ocasiones, lanefrectomía es inevitable.

La complicación más frecuente tras la nefrectomíaparcial es la fístula urinaria, que provoca dolores lum-bares o abdominales. El diagnóstico se realiza mediantetomografía computarizada o ecografía abdominal.

Con técnica abierta, su incidencia varía del 1,4 al17% [31]. Con técnicas laparoscópicas, en las seriesiniciales, su tasa varía entre el 5,9 y el 28,5% de loscasos [19, 34]. En las series más recientes, donde se realizauna sutura sistemática de las cavidades renales, estacomplicación es menos frecuente y varía del 0 al 4% delos casos [33, 35]. Un tratamiento conservador mediantedrenaje de las cavidades con una sonda de doble Jpermite la resolución de la fístula. Pocas veces esnecesario tener que drenar la colección. Si es preciso,puede realizarse por punción percutánea. Tras la coloca-ción de la sonda de doble J, se deja una sonda vesicaldurante varios días. La sonda de doble J debe mante-nerse durante 1 mes.

■ ConclusiónLos comienzos de la nefrectomía parcial laparoscópica

fueron difíciles. Ha hecho falta una década antes de queesta técnica supere el estadio experimental y alcance lamadurez. Debido al aumento del número de tumoresrenales diagnosticados de forma precoz y a la amplia-ción de las indicaciones a los tumores de mayortamaño, es probable que esta técnica vaya a utilizarsecada vez en los próximos años.

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Figura 10.A. Colocación de los trocares durante una vía laparoscópicatransperitoneal.B. En el lado derecho, un quinto trocar puede ser útil para separarel hígado.

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A. Hoznek (andras.hoznek@hmn.ap-hop-paris.fr).S. Larré.L. Salomon.A. De La Taille.C.-C. Abbou.Service d’urologie, Centre hospitalier universitaire Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-De-Lattre-De-Tassigny, 94000 Créteil, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Hoznek A., Larré S., Salomon L., De La Taille A., AbbouC.-C. Néphrectomie partielle par voie laparoscopique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-035,2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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