Diapositiva 1

Elclico nefrticooclico renal agudo

Elclico nefrticooclico renal agudoElclico nefrticooclico renal agudoes un dolor repentino de gran intensidad que se produce generalmente por la presencia declculoen el conducto que va desde losrioneshasta eltracto urinariocercano a lauretra. En lahistoria mdicaeste dolor es conocido como el ms intenso que existe y se presenta comnmente en lamedicina de emergenciadescrito como peor que el parto,huesos rotos,heridas por armas de fuego,quemaduraso laciruga.El dolor se origina en la parte inferior de laespalday de all va expandindose por toda ella. Se describe como una especie depresinintensa que se presenta en forma de latidos pronunciados que pueden inducir al desmayo.

EpidemiologaAunque los clculos renales son frecuentes en las poblaciones mundiales, laincidenciavara en funcin del rea geogrfica, afectando como promedio a uno de cada ocho hombres blancos antes de la edad de setenta aos.

En cuanto a la diferenciacin de los sexos, la incidencia es mayor en hombres en quienes el riesgo es de 10-20%, en comparacin con las mujeres cuyo riesgo es de aproximadamente 3-5%. Los clculos renales suelen acontecer entre las edades de 20-40 aos,mientras que en las mujeres tambin hay un pico de incidencia entre los 40 y 60 aos debido al aumento decalcioen la orina por la prdida de los huesos durante lamenopausia. La litiasis urolgica en mujeres suele localizarse con ms frecuencia en el rin mientras que en el varn en el urter.

El riesgo de recidiva en personas con formacin de clculos renales previos puede llegar a ser tan alta como un 50%. Por lo tanto, el xito del tratamiento de lalitiasisrenal no slo implica el abordaje agudo del clculo, sino tambin el mantenimiento a largo plazo para prevenir la formacin de clculos en el futuro.

Factores de riesgo

El mayor factor de riesgo para los clculos renales es ladeshidratacin. Una persona que haya padecido de clculos, con frecuencia, los vuelve a presentar en algn momento del futuro. Los clculos a menudo ocurren en recin nacidos prematuros.El tener un familiar con un antecedente de clculos renales duplica la probabilidad de que otro familiar tenga clculos,igualmente aquellos con trastornos intestinales en personas conobesidado defectos en los tbulos renales.Cuanto menor sea el nivel socioeconmico de una familia, menor ser su riesgo de un clculo renal.

EtiologaEl dolor del clico nefrtico es debido aespasmosmusculares causados por la incrustacin de una piedra de cristales en el urter y el dolor se presenta incluso si el clculo no da lugar a la obstruccin total del flujo urinario. En caso de obstruccin y aumento de la presin en la luz del tbulo uretral, se estimula la sntesis y liberacin deprostaglandinasque inducen el espasmo delmsculo lisoque forma parte de la pared del urter.

Los Clculos renales pueden tener varios componentes:TIPO DE PIEDRA%CAUSAOxalato de calcio75 85 %Hipercalciuria, deshidratacin, sndrome de intestino irritableEstruvita10 15 %Infeccin Crnica del tracto urinariocido rico solidificado5 8 %GotaXantina solidificada< 1 %Xantinuria

PatogeniaEl clico renal surge en el 90 por ciento de los casos de un clculo renal, aunque incluso los pequeos cogulos de sangre y tejido muerto de los riones incrustados en el urter o en la vejiga obstaculizan la direccin de la emisin urinaria. El material as incrustado puede inflamar el urter en uno de los tres de los puntos estrechos del trayecto hacia la vejiga y es la respuesta de la musculatura lisa del urter lo que ocasiona los espasmos dolorosos.

Los tres de los estrechos urter son:La salida de la pelvis renalLa unin del urter a travs de la arteria iliaca internaEl punto de entrada a travs de la pared de la vejiga urinariaAl cabo de 24 horas despus de una obstruccin ureteral por un clculo, la presin hidrosttica en la pelvis renal se ha reducido a causa de: una reduccin de laperstasis ureteral; una disminucin del flujo por laarterial renal, lo que provoca una cada en la produccin de orina de rin del lado afectado, y eledemaintersticial renal. La disminucin de la produccin de orina explica por qu el dolor del clico renal suele durar menos de 24 horas en ausencia de infeccin o de una piedra en movimiento.

Dolor tipo clicoParecido al retortijn en cuanto a su periodicidad, pero mas intenso, generalmente se irradia a otros sitios y no desaparece como el retortijn.Las fibras nerviosas del rin asociadas al dolor son fibras simpticas fundamentalmente pre ganglionares que llegan a lamdula espinala nivel de T-11 a L-2 a travs de las races nerviosas dorsales, aunque existen fibras de los plexos mesentrico y celaco. En la parte baja del urter, las seales de dolor tambin se distribuyen a travs de los nervios genitofemoral y ilioinguinal. La transmisin de estas seales del dolor causadas por el incrustamiento de un clculo en el urter, ocurre principalmente a travs de las vas espinotalmicas ascendentes.

Un dolor en estas zonas puede deberse a piedras en el rin izquierdo.

La mayora de los receptores del dolor del tracto urinario superior responsables de la percepcin del clico renal se encuentran en la submucosa de la pelvis renal, clices, cpsula renal y urter superior. La distensin aguda parece ser el elemento ms importante en el desarrollo del dolor tipo clico renal agudo produciendoespasmos, irritacin local, o hiperperistalsis ureteral. La estimulacin de la cpsula renal alrededor de la pelvis renal causa dolor en el flanco, mientras que la estimulacin de la pelvis renal misma y de los clices causan tpico clico renal. La irritacin de la mucosa, percibido por quimiorreceptores, puede desempear un papel secundario en la percepcin de clico renal o ureteral.

En el urter, el aumento de peristalsis proximales a travs de la activacin del marcapasos ureteral intrnseco pueden contribuir a la percepcin del dolor. Los espasmos musculares, el aumento de la peristalsis proximal, la inflamacin local, la irritacin y el edema en el lugar de la obstruccin puede contribuir al desarrollo de dolor a travs de la activacin y el estiramiento por quimioreceptores de las terminaciones nerviosas libres en la submucosa.

Cuadro clnicoGeneralmente se produce en individuos que aparentan gozar de un estado de buena salud y, sin previo aviso, comienzan a sentir un dolor intenso en forma declico(caracterstico de momentos de alivio y de repentino dolor intenso) en la parte inferior de la espalda y que se va extendiendo hasta lavulva, en lasmujeres, y hasta lostestculos, en losvarones. Se producen manifestaciones vegetativas en una elevacin de lafrecuencia cardaca, alteracin de lapresin arterial, palidez,sudoracinfra yvmitos. Los enfermos se encuentran sumamente molestos, no pueden permanecer quietos, a menudo agitados, parecen incapaces de encontrar una posicin cmoda sobre la cama.

El dolor tambin posee un elevado complemento emocional debido a su intensidad, que genera reacciones diversas, ya que al sujeto le es imposible quedarse tranquilo, lo que dificulta la administracin demedicacin intravenosa.Lasnuseasy losvmitosse asocian a menudo con el clico renal agudo y se producen en al menos el 50% de los pacientes. Las nuseas son causadas por la va de la inervacin de la pelvis renal,estmagoy losintestinosa travs del eje celaco ynervio vago. Esto es a menudo agravado por los efectos de estupefacientes analgsicos, que a menudo inducen las nuseas y los vmitos a travs de un efecto directo sobre la motilidad gastrointestinal y por medio de un efecto indirecto en la zona de activacin quimiorreceptora en elbulbo raqudeo. Losfrmacosantiinflamatorios no esteroideos(AINE) a menudo puede causar irritacin y malestar gastrointestinal

DiagnsticoElanlisis de orinaa menudo se acompaa dehematuriamacroscpica o microscpica,lo que sugiere que la causa del clico sea una piedra renal. Durante el examen fsico se muestra sensibilidad del rin a la percusin de la espalda y sensibilidad de la cavidad abdominal a lo largo del trayecto del urter con ocasional disminucin de la frecuencia e intensidad de los sonidos areos intestinales.

Es esencial el examen de ultrasonido (ecografa) de la cavidad abdominal. Para una evaluacin ms precisa de las vas urinarias, tambin puede ser unaurografa, que es un examen derayos Xcon contraste. Adems, tambin puede ser una pielografa retrgrada, en el que se llena la vejiga de contraste y se observa el vaciado del mismo. Cuando el clculo sale, se debe colar la orina y conservar, y analizar dicho clculo para determinar su tipo.

Diagnstico diferencialEl diagnstico diferencial se hace con unaaneurisma de aorta,pielonefrtis,abscesorenal, cogulos sanguneos,herpes zster,pleuritisyneumonabasal y otros.El dolor de una litiasis ureteral superior tiende a irradiar al flanco y zonas lumbares del lado afectado. En el lado derecho, esto puede confundirse con unacolecistitiso una colelitiasis; a la izquierda, el diagnstico diferencial son lapancreatitisaguda,lcera ppticaygastritis.

Los clculos medio-ureterales causan dolor que se irradia anterior y hacia arriba, simulando a la derecha una apendicitis o unadiverticulitisaguda del lado izquierdo.La litiasis ureteral distal causa que tiende a irradiar en laingleo lostestculosen el hombre o los labios mayores en lamujer. Si se presenta una piedra dentro de la pared del urter, los sntomas pueden parecer similares a lacistitisouretritis. Estos sntomas incluyen dolor suprapbico, la frecuencia urinaria,dolor para orinar,hematuria, dolor en la punta delpeney, en ocasiones, diversos sntomas intestinales, comodiarreay un deseo continuo pero ineficaz de orinar o defecar. Estos sntomas puede confundirse con la enfermedad plvica inflamatoria, ruptura dequiste de ovario, o latorsin testiculary el dolor menstrual en las mujeres.

TratamientoEltratamientogeneralmente conlleva a lahidratacingenerosa.Tradicionalmente, se recomienda compresas tibias sobre la espalda del paciente, aunque son recomendaciones no verificadas cientficamente. El tratamiento farmacolgico incluye la administracin de agentes espasmolticas como la Butilescopolaminayanalgsicoscomo elMetamizol.Actualmente la hidratacin generosa es controvertida, ya que un aumento de la diuresis ante una obstruccin, puede llegar a producir la ruptura de la va urinaria por una excesiva distensin. Por otro lado, actualmente es sabido que el dolor que produce un clico nefrtico no es tanto por el aumento del tono muscular del urter, si no por la distensin que se produce proximalmente a la obstruccin.

As pues, los tratamientos espasmolticos nos sern de poca utilidad y adems disminuirn el peristaltismo que, de forma natural, intenta la expulsin del clculo renal. El tratamiento de eleccin en casos no complicados es de tipo conservador, con un buen control del dolor mediante analgesia convencional con AINE y manejo de la sintomatologa acompaante (antiemticos, benzodiacepinas o hipnticos en caso de gran agitacin). En casos graves, se pueden usar analgsicos ms potentes. Si la causa es efectivamente un clculo renal, ste puede expulsarse espontneamente,o bien debe ser eliminado con ayuda mdica.

Las opciones de tratamiento dependen de la localizacin de la piedra e incluyen lalitotripsia extracorprea por ondas de choqueque fragmentan la piedra desde el exterior del cuerpo conultrasonidoo bien la destruccin endoscpica ureteral con pinzas o un colector especial.

Con otras causas, tales como cogulos de sangre, de acuerdo a la investigacin de la causa se emplea el tratamiento adecuado. En algunos casos de clculos grandes llamadoscoraliformesque ocupan toda la pelvis renal y cuando fracasan las tcnicas anteriores se indica la ciruga abierta

PrevencinAlgunos factores ligados a laalimentacinque ayudan a prevenir este tipo de enfermedad son:Prevenir el consumo en exceso de alimentos ricos enoxalatos, como lasespinacas, elt, laverdolaga, lostomatesy las judas.Evitar el consumo exagerado de productos lcteos comolecheyquesos, ya que esto evita la formacin de cristales decalcio.

Prevenir el consumo en exceso de productos de origenanimal, comocarnes,huevosopescado, ya que stos poseen altos niveles de calcio, ayudando as a la formacin de clculos renales. Tambin, por otro lado, contienen altos niveles decido rico, causante de otro tipo de clculo.Evitar el consumo irracional desal,dulcesyalcohol.

ComplicacionesSi la piedra logra obstruir completamente elurter, la orina acumulada y no drenada afecta la funcin del rin del mismo lado. Esto lleva a la lesin permanente de un rin o bien a una completaprdida de la funcin del rin. El mnimo trnsito urinario puede causar una infeccin que puede complicarse con unasepsis:fiebre,escalofros,dolore inflamacinde la pelvis renal y, si no se trata, la muerte.

Clculo Coraliforme

Clculos gigantes en vejiga

Fin de la presentacin