NEFROPATÍAS Y VIH Karen Andrade Fuentes

Nefróloga

Enfermedad renal como causa

de mortalidad en VIH

Adih, et al. J Int Assoc Physicians AIDS Care, 2011

•Prevalencia 2-10% en VIH

•EuroSIDA

•3.3% progresaron a ERC

•Factores de riesgo:

•Edad avanzada

•Sexo femenino

•Recuento CD4+ < 200

•Carga viral > 500

copias/ml

•LRA previa

•Coinfección VHC

•Co-morbilidades (> 2)

•Exposición TDF

•Asociación con IP

Enfermedad Renal en

Pacientes con VIH

Clin J Am Soc Nephrol 6: 1700–1707, July, 2011

•LRA complica 6% pacientes

con VIH hospitalizados

•18%

•Causas:

•Prerrenal

•Isquémica

•Nefrotóxicos

•Factores de riesgo:

•Raza negra

•Recuentos bajos CD4+

•Duración TARV

•Coinfección VHC

•ERC preexistente

¿Cómo Identifico el Tipo de

Alteración Renal?

ENFERMEDAD RENAL

¿GLOMERULAR? ¿TUBULAR O INTERSTICIAL?

•Proteinuria nefrótica

•Deterioro de la función renal

•Sx glomerulares

•Nefrótico

•Nefrítico

•Rápidamente progresivo

•Evaluación morfológica

•Marcadores daño tubular

•Proteinuria no nefrótica

•No edemas

•Sedimento y características

bioquímicas de la orina

•Sx Fanconi

HIVAN,

Glomerulopatías

secundarias

Tipos de enfermedad renal en

pacientes con VIH/SIDA

Manhatan Brain Bank

Pacientes con SIDA incluidos, almacenaje de

muestras sanguíneas y de orina

Autopsias post-mortem

Wyatt, et al. Examinaron 89 riñones

24% tenían TFGe <60ml/min

75 (84%) algún tipo de alteraciones renales

Wyatt, et al. Kidney Int, 2009

VIH y Glomerulopatías

6%

21%

9%

13% 5%

27%

9%

RHP biopsias renales de pacientes VIH-positivos

entre 2003 y 2004 (99 ptes)

Membranoproliferativa

HIVICK

Postinfecciosa

Membranosa

Nefropatía IgA

HIVAN

Otras

Nephron Clin Pract 2011;118:c346–c354

NEFROPATIA ASOCIADA A

VIH

La enf. Renal

descrita como

complicación de SIDA

1 vez en 1984

Describieron GEF, en ptes con

SIDA. Afroameric

an.

Se convirtió en alta

causa de ERC

estadio final

Llegó a una

meseta después

de terapia HAART

The spectrum of kidney disease in patients with AIDS in the era of antiretroviral therapy International Society of nephrology, 2009

Nefropatía asociada a VIH

(HIVAN)

Primer caso: 1980

1-2% ERCT en VIH prevalencia hasta 40%

USRDS

800-900 nuevos casos de ERCT atribuidos a HIVAN al

año

90% Afro-americanos

Células renales como reservorio

del virus

Bruggeman et al.

Detección de DNA proviral en

células renales epiteliales

Pacientes con RNA viral

indetectable en sangre

HIV m-RNA detectable en CRE

incluso posterior a TARV

HIV-1 puede replicarse

activamente en el rinón aún

con supresión serológica.

Infección de la célula

renal

Infección del

linfocito

Infección

secundaria Susceptibilidad

genetica a la

activación inmune

Susceptibilidad

genetica a daño de

células renales

Infección de células renales

CER no expresan CCR5

ni CXCR4

Tropismo por virus??

Transmisión directa de

CD4+ a CRT

HIVAN

Células dendríticas con moléculas de adhesion ICAM-3 no integrina

Receptores de los macrófagos manosa (MMR)

DEC-205 Receptor de endocitosis,papel importante en la presentación de Ag.

DEC-205

Sirve como receptor para

la entrada VIH-1 en cel.

tubulares renales

HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010

Curr Opin Nephrol Hypertens. 2011 May ; 20(3): 306–311

Suceptibilidad Genética

Infección

viral

Respuesta

del húesped

Transmisión

célula-célula

Reservorio

viral

Proliferación de

podocito,

dediferenciación

Apoptosis de

células renales,

inflamación

Curr Opin Nephrol Hypertens. 2011 May ; 20(3): 306–311

Infección VIH del epitelio Renal

Activación del virus o factores del huésped

Proliferación del podocito

Dediferenciación

del podocito

Producción de citocinas

CETR

Glomeruloesclerosis focal y

segmentaria variedad

colapsante

Infiltración

leucocitaria

intersticial

Apoptosis

Fibrosis

Intersticial

ERC progresiva

Factores de riesgo para

enfermedad renal

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

Ha

zard

Ra

tio

(H

R)

HIV RNA CD4 Count Systolic BP Albumin SCr

¦

‡

*

†

(1.14–4.76) (1.007–1.03) (1.53–1.83) (1.72–7.14) (2.08–5.26)

§

95% (CI)

*P=0.02 (>4000 vs. 4000 copias/mL

†P=0.001 ( 200 vs. >200 cels/ L)

‡P=0.002 (por incremento de 1mmHg)

P=0.0001 (por decremento de 1mg/dL)

¦ P=0.0001 (por incremento de 1mg/dL) Szczech, Kidney Int, 2002.

Cuadro Clínico

Proteinuria rango

nefrótico a veces masiva

Deterioro función renal.

Sx nefrótico

Edema

hipoalbuminemia

hipercolesterolemia

HTA(variable)

Algunos ptes: proteinuria

en rango subnefrótico

sedimento urinario:

microhematuria y

Piuria estéril

Eco renal ecogenicidad

y tamaño normal o ↑12 cm, a pesar de TFG

Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition

¿A qué pacientes realizarles

biopsia renal?

LRA sin causa aparente (proteinuria- hematuria)

Proteinuria de reciente inicio

Persistente

Rangos nefróticos

Hematuria inexplicable

GMN RP

Evidencia clínica de microangiopatía trombótica

ERC progresión inusual

Duda de nefrotoxicidad

Tratamiento

Mantener T.A < 125/75

Terapia con antirretrovirales: mejores resultados, terapia combinada.

• Disminuye progresión a ERC

• Mejoria de hallazgos histológicos.

Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009

Uso de ARA II o IECA para paciente con NAVIH +HTA. ↓Proteinuria.

Esteroides: en ptes que no mejoran la función renal a pesar de TARV Sin evidencia de infección oportunista

• Dosis: 1 mgr/kg p.c por 2 meses ,

• ↓progresiva en los sgtes 2-4m.

Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009

Tratamiento

HIVICK

DEPLECIÓN CD4+ CCR5+ EN TGI

TRASLOCACIÓN

BACTERIANA

ACTIVACIÓN RESPUESTA INMUNE

LPS

TLR-4, TLR-

7

NF-KB

IL-6

TNF alfa

IFN alfa

DEPÓSITO COMPLEJOS

INMUNES

IgA, “Lupus Like”

Co-infección VHB y VHC: 7 y 64%

VIH:

Crioglobulinas 17%

FR 19%

ANA 21%

ANCA 17%

Alteraciones

túbulointersticiales

Nefritis intersticial y tubulopatía

Nefrotoxicidad ARV

IRIS DILS

Reporte 222 biopsias en pacientes con VIH:

59 con alteraciones túbulointersticiales (26.6%):

Tubulopatía (49%)

Nefritis intersticial (52.5%)

Clin J Am Soc Nephrol 8, June, 2013

Alteraciones

tubulointersticiales

Todos los

pacientes n=59

Tubulopatía

n= 29

Nefritis

intersticial n=30

Fármacos n(%) 31 (52.5) 23 (79.3): tenofovir

16, cidofovir 2,

didanosina 1,

vancomicina 1,

rifampicina 1,

anfotericina 1,

metformina/tdf 1

8 (26.7): ndinavir 2,

foscarnet 2,

abacavir 1, AINES

2, clotrimoxazol 1

Infecciones n(%) 9 (15.2) 4 (13.8): choque

séptico (2 con

TDF)

5 (16.7): MAC 3,

tuberculosis 1,

hantavirus 1

Sx disinmunes n(%) 5 (8.5) 5 (16.7): DILS 3, IRIS

2

Clin J Am Soc Nephrol 8, June, 2013

Tubulopatía por

tenofovir

Marcadores de Daño

Tubular

Glucosuria normoglucémic

a

Uricosuria

Proteinuria no nefrótica

Alteraciones en electrólitos

urinarios

Alteraciones densidad o

acidificación

Na, K, P

Urinarios

Cristales

Beta 2

microglobuli

na

Cristaluria

Análisis transversal de la Cohorte Suiza de VIH (N = 1202)

PRT = estado patológico de ≥ 3 de las siguientes 4 mediciones:

excreción fraccional de fosfato o ácido úrico, proporción

proteínas/creatinina en orina, glucosuria euglucemica.

Incidencia de PRT mayor en pts con TDF + PI (vs. no TDF, no PI):

OR: 7.1 (95% CI: 2.5-19.8; P < .001)

TDF Asociado con Incremento del

Riesgo para Tubulopatía Proximal

Mediana FG (IQR)

PRT FE (fos) > 20% FE (fos) > 10% e hipofosfatemia Función normal

TDF+, PI- (n = 320)

103 (88-124)

58% 20%

17%

5%

TDF+, PI+ (n = 426)

97 (80-118)

50%

20%

18%

12%

Fux C, et al. CROI 2009. Abstract 743.

107 (88-127)

78%

9%

11%

TDF-, PI- (n = 221)

2%

0

10

20

30

40

Período de Referencia al

Nefrólogo

Pacientes (%)

Calculado TFG (ml/min/1.73m2)

<15 15–29 30–59 60–89 90

Más del 50% de los pacientes son referidos con TFGe < 30 ml/

min

31%

25%

Recomendaciones

IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO: •Raza •Historia familiar de enfermedad renal •Recuento CD4+ •RNA VIH •Historia de uso de fármacos nefrotóxicos

•Comorbilidades •Diabetes mellitus •Hipertensión •Hepatitis C

Valores anormales

•> +1 proteinuria en dipstick

•TFGe < 60 ml/min/ 1.73 m2

Valores

normales

Monitorización semestral

EARV con TDF: al mes de

tx, y cada 4 meses

•Evaluar proteinuria/creatinuria o albuminuria/creatinuria

•USG renal

•Referencia Nefrólogo para evaluación de realización de biopsia renal

Conclusiones:

En nuestro medio aún no esta bien establecida

la incidencia de HIVAN

No toda alteración renal glomerular es HIVAN

Todo paciente con VIH debe contar con valoración de la función renal

El tratamiento para HIVAN es TARV

Alteraciones en túbulointersticio son importantes en el pronóstico y tratamiento del paciente

Gracias Karen Andrade Fuentes

karenkaf@gmail.com