NEFROPATÍA DIABÉTICA

NEFROPATÌA DIABÈTICANEFROPATÌA DIABÈTICA DEFINICIÒNDEFINICIÒN

La N.D. es una complicación microvascular de la Diabetes Mellitus ( DM I y DM II )

Albuminuria persistente : > de 300 mg / 24 h o 20 mgrs / min

En ausencia de otra enfermedad renalEvoluciona a la Insuficiencia Renal Progresiva

NEFROPATÌA DIABÈTICANEFROPATÌA DIABÈTICA

Complicación “grave” de la D.M.Complicación “grave” de la D.M.

S. XVIII Proteinuria en pte. S. XVIII Proteinuria en pte. DiabèticoDiabètico

1836 Bright ( Enf renal de la D.M. 1836 Bright ( Enf renal de la D.M. ))

1936 Kimmestiel y Wilson 1936 Kimmestiel y Wilson ( G.N.Nodular ) ( G.N.Nodular )

Kappel DF: Am J Kidney Dis 1986; 8:234-8

NEFROPATÌA DIABÈTICA NEFROPATÌA DIABÈTICA

RIESGOS PARA DESARROLLAR DIABETES MELLITUSRIESGOS PARA DESARROLLAR DIABETES MELLITUS

- Ant. Familiares - ObesidadAnt. Familiares - Obesidad

- > de 45 años - Hipertensos> de 45 años - Hipertensos

- Intolereancia a Glucosa - HiperlipidemiasIntolereancia a Glucosa - Hiperlipidemias

- Diabetes gestacional - Hijos de bajo peso al nacerDiabetes gestacional - Hijos de bajo peso al nacer

- Dietas en carbohidratos - SedentarismoDietas en carbohidratos - Sedentarismo

- Tabaquismo - RazaTabaquismo - Raza

NEFROPATÌA DIABÈTICANEFROPATÌA DIABÈTICA EPIDEMIOLOGÌA EPIDEMIOLOGÌA

• 315 Millones de Diabéticos315 Millones de Diabéticos

• Principal causa de IRCT : “Nefropatía Diabética “Principal causa de IRCT : “Nefropatía Diabética “

• Incidencia en los dos tipos de D.M. ( 25-45 % )Incidencia en los dos tipos de D.M. ( 25-45 % )

• D.M. 5 % ( Mundial )D.M. 5 % ( Mundial ) • Prevalencia 97 % ( DM II ) Prevalencia 97 % ( DM II )

• Mortalidad : DM I con Nefropatìa es 100 superior Mortalidad : DM I con Nefropatìa es 100 superior a No diabéticosa No diabéticos

• DM I sin proteinuria, solamente el dobleDM I sin proteinuria, solamente el doble

Barnes DJ ; Oxford University Press, 1998:723-75

NEFROPATÌA DIABÈTICANEFROPATÌA DIABÈTICA EPIDEMIOLOGÌA EPIDEMIOLOGÌA

Incidencia D.M. I ( 25 – 40 % ) Incidencia D.M. I ( 25 – 40 % )

Incidencia D.M. II ( 30 – 48 % ) Incidencia D.M. II ( 30 – 48 % )

Mortalidad 40 veces superior (DM II)Mortalidad 40 veces superior (DM II)

Supervivencia acumulada a 5 añosSupervivencia acumulada a 5 años ( 6 – 27 % ) con Nefropatía ( 6 – 27 % ) con Nefropatía

Años de Vida Perdidos por DiscapacidadAños de Vida Perdidos por Discapacidad ( DALYS ) ( DALYS )

NEFROPATÌA DIABÈTICANEFROPATÌA DIABÈTICA FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIA

“ AMBIENTE DIABÉTICO “

CONDICIONANTE GENÉTICO

Alteraciones Metabólicas :

-Alteración de la células endoteliales - Engrosamiento de la M. Basal Glomerular y VAsoconstricción - Celulas a ) síntesis de la Matriz mesangial Mesangiales B ) respuesta ante vasoconstrictores ( Angiotensina II )

Hiperglucemia

PATOGENIA DE LA NEFROPATÌA PATOGENIA DE LA NEFROPATÌA DIABÈTICADIABÈTICA

Alteraciones metabólicasAlteraciones metabólicas::

- - Glicosilaciòn avanzada ( GEA )Glicosilaciòn avanzada ( GEA )

- - Acúmulo de Sorbitol ( Vìa del Poliol ) Acúmulo de Sorbitol ( Vìa del Poliol )

Hiperglucemias :Hiperglucemias :

- - Alt. Cel. Endoteliales : engrosamiento MBGAlt. Cel. Endoteliales : engrosamiento MBG

vasoconstricciónvasoconstricción expansion mesangialexpansion mesangial disminucion de disminucion de

respuesta A II )respuesta A II )

Ibrahim HN, Hostetter TH: J Am Soc Nephrol , 1997 .

NEFROPATÌA DIABÈTICANEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA PATOGENIA

PRODUCTOS DE GLICOSILACIÓN AVANZADAPRODUCTOS DE GLICOSILACIÓN AVANZADA

Hiperglucemia

A.A. libres

Proteìnas

GEA

Colágeno tisular (GEA-R )

TGF-B, genes de colágeno

COMPLICACIONES MICROVASCULARES

AAlt. Vìa de transducción Matriz E.C. aparición de defectos vasculares

Sintesis de citoquinasHormonas y radicales l.

Alt. De proteínas célulares

NEFROPATIA DIABÉTICANEFROPATIA DIABÉTICA PATOGENIAPATOGENIA

VÍA DEL POLIOLVÍA DEL POLIOL

HIPERGLUCEMIA

ALDOLASA REDUCTASA

SORBITOL

DAÑO CELULAR A

ENDOTELIO de

GLOMERULOS y

TÙBULOSMIOINOSITOL

INH. ALDOLASA ALBUMINURIA Y EL ENGROSAMIENTOREDUCTASA MBG

Sorbitol

RiñonCélula

NEFROPATÌA DIABÈTICANEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA PATOGENIA ALTERACIONES HEMODINÁMICASALTERACIONES HEMODINÁMICAS

HIPERFILTRACIÓN:HIPERFILTRACIÓN:

MesangioMesangio - Estadios tempranos de la N.D MBG - Estadios tempranos de la N.D MBG

- Génesis y Progresión de la Nefropatìa - Génesis y Progresión de la Nefropatìa

EsclerosisEsclerosis - Influye la P.A. y la P. Intraglomerular - Influye la P.A. y la P. Intraglomerular

- Hormonas: IGF-1 , H.C. , Glucagón , PGE , Sorbitol, GEA- Hormonas: IGF-1 , H.C. , Glucagón , PGE , Sorbitol, GEA

- Reabsorciòn de Na - Fosfatos- Reabsorciòn de Na - Fosfatos

- Retroalimentaciòn túbulo-glomerular- Retroalimentaciòn túbulo-glomerular

B. Brenner y Cols., 1988

NEFROPATÌA DIABÈTICANEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIAPATOGENIA

ALTERACIONES HEMODINÀMICASALTERACIONES HEMODINÀMICAS

- Hipertensiòn Arterial- Hipertensiòn Arterial

- Hormonas Vasoactivas intrarenales :- Hormonas Vasoactivas intrarenales :

- Renina Plasmàtica- Renina Plasmàtica - Péptido natriuretico- Péptido natriuretico - Prostaglandinas - Prostaglandinas

- Oxido Nítrico- Oxido Nítrico - Glomerulopresina- Glomerulopresina

Kobrin SM : Medicine 1999

Presión -IntraglomerularEsclerosis

NEFROPATÌA DIABÈTICANEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA PATOGENIA

FACTORES GENÈTICOSFACTORES GENÈTICOS

Riesgo de NefropatìaRiesgo de Nefropatìa

Herencia ( Diferentes etnias: indios americanos ) Herencia ( Diferentes etnias: indios americanos ) Tasa mayor de ND en familias diabéticasTasa mayor de ND en familias diabéticas

Asociado a determinados Loci ( Alelo G B -3825T ) Asociado a determinados Loci ( Alelo G B -3825T ) DM IIDM II

Aumento del Co- Transporte Na – LiAumento del Co- Transporte Na – Li

Polimorfismo ( Gen Receptor de la Insulina o de la Polimorfismo ( Gen Receptor de la Insulina o de la ECA )ECA )

Barnes DJ: Oxford University Press, 1998.

NEFROPATÌA DIABÈTICANEFROPATÌA DIABÈTICA FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

HiperglucemiaHiperglucemia Hipertensión ArterialHipertensión Arterial MicroalbuminuriaMicroalbuminuria Tiempo de evolución de la DMTiempo de evolución de la DM Tabaquismo ( Carboxihemoglobina ) Tabaquismo ( Carboxihemoglobina ) Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas )Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas ) Susceptibilidad GenéticaSusceptibilidad Genética Raza Raza Incremento en la Act. De pro-renina plasmáticaIncremento en la Act. De pro-renina plasmática

UKPDS (United Kigdom Prospective Diabetes Study )

NEFROPATÌA DIABÉTICANEFROPATÌA DIABÉTICA FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Hipertensión ArterialHipertensión Arterial

ControlInadecuadoDe la T.A.

-Aparicìón de Nefropatía

- Mala evolucion de la N.D.

• Tabaquismo

• Riesgo de desarrollar Microalbuminuria ( DM I y II )

• Velocidad de Progresión de la N.D.

NEFROPATÌA DIABÈTICANEFROPATÌA DIABÈTICA

Raza Raza

Mayor incidencia de DM II : Asiáticos, Mayor incidencia de DM II : Asiáticos, afroamericanosafroamericanos

americanos americanos nativos.nativos.

Ruggenenti P.: J Am Soc nephrol 1998 .

NEFROPATÌA DIABÈTICANEFROPATÌA DIABÈTICA FISIOPATOLOGÌAFISIOPATOLOGÌA

MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

PROTEINURIA

DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCIÒN RENAL

HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA

HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA DIABÈTICADIABÈTICA

Estadio 1 : Hiperfiltraciòn Glomerular, Hipertrofia renalEstadio 1 : Hiperfiltraciòn Glomerular, Hipertrofia renal

Estadio 2 :Lesión Estructural sin alteraciones funcionalesEstadio 2 :Lesión Estructural sin alteraciones funcionales

Estadio 3 : Microalbuminuria 0.03 0.3 g / dìa 0Estadio 3 : Microalbuminuria 0.03 0.3 g / dìa 0 20 – 200 mg / min 20 – 200 mg / min

Reversible con el control glucémico y de T A Reversible con el control glucémico y de T A

Estadio 4 :” Nefropatía Establecida”Estadio 4 :” Nefropatía Establecida” Proteinuria > 300 mg / 24 hrs o > 200 mg / Proteinuria > 300 mg / 24 hrs o > 200 mg /

minmin

Estadio 5 : Insuficiencia Renal TerminalEstadio 5 : Insuficiencia Renal Terminal

Mogensen CE: Lancet 1995.

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA PREVENCÍONPREVENCÍON

Mejorar la calidad de vida Mejorar la calidad de vida Retrasar el inicio de la Nefropatía Retrasar el inicio de la Nefropatía Establecer un diagnóstico precozEstablecer un diagnóstico precoz Iniciar el tratamiento lo más rápido Iniciar el tratamiento lo más rápido

posibleposible

TODO LO QUE NO SE HAGA EN FASES TODO LO QUE NO SE HAGA EN FASES INICIALES SERÁ INFRUCTUOSOINICIALES SERÁ INFRUCTUOSO

NEFROPATÌA DIABÈTICANEFROPATÌA DIABÈTICA PREVENCIÒN PREVENCIÒN

Objetivo :Objetivo :

- Prevención Primaria : evitar la progresión de - Prevención Primaria : evitar la progresión de normoalbuminuria a microalbuminurianormoalbuminuria a microalbuminuria

- Prevención Secundaria : evitar la progresión de- Prevención Secundaria : evitar la progresión de microalbumiuria a nefropatía diabéticamicroalbumiuria a nefropatía diabética establecidaestablecida

- Nefropatía Diabética : es disminuir o retardar la - Nefropatía Diabética : es disminuir o retardar la progresión del daño renal , retardar progresión del daño renal , retardar la evolución a la IRT la evolución a la IRT

UKPDSG: Br Med J 1998.

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO TRATAMIENTO

““Control de la T.A.” Control de la T.A.”

““Reducción de la Hiperfiltraciòn Reducción de la Hiperfiltraciòn Glomerular”Glomerular”

Control glucémicoControl glucémico

Dieta HipoproteicaDieta Hipoproteica

Control de hiperlipidemia Control de hiperlipidemia

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Control de la Presión ArterialControl de la Presión Arterial

- - Estrategias que la P.A.S.Estrategias que la P.A.S. - Disminución de P. Intraglomerular- Disminución de P. Intraglomerular

Objetivo: - vel. Progresión de la N.D. Objetivo: - vel. Progresión de la N.D. - microalbuminuria a - microalbuminuria a

proteinuriaproteinuria - proteinuria - proteinuria Tratamiento: IECA , ARA II

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Mejor control de la PA :Mejor control de la PA :

- Menos complicaciones cardiovasculares - Menos complicaciones cardiovasculares

- La PAD 80 mm Hg - La PAD 80 mm Hg

- en diabético con proteinuria > de 1 g / - en diabético con proteinuria > de 1 g / 24 h24 h

< de 70 mm Hg < de 70 mm Hg

Ideal : 115 / 65 Ideal : 115 / 65

Gambaro G : J Am Soc Nephrol 2000

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Control de Glucosa ( Frecuente )Control de Glucosa ( Frecuente ) Control de la Hemoglobina Glicosilada Control de la Hemoglobina Glicosilada

< de 7 % ( ideal 4.5 a 5 % )< de 7 % ( ideal 4.5 a 5 % ) Dieta Hipoproteica :Dieta Hipoproteica :

0-8 g / Kg / día 0-8 g / Kg / día Control de HiperlipidemiasControl de Hiperlipidemias Ejercicio regularEjercicio regular Evitar el tabaquismoEvitar el tabaquismo NO usar NefrotóxicoNO usar Nefrotóxico

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES

““Deteccion Precoz de Deteccion Precoz de Microalbuminuria”Microalbuminuria”

Utilización Precoz de los IECA y ARA IIUtilización Precoz de los IECA y ARA II

Nefropatía Diabética en Diálisis Nefropatía Diabética en Diálisis

< de 10 ml/ min < de 10 ml/ min

Paciente diabético en Trasplante RenalPaciente diabético en Trasplante Renal