En la cavidad oral se pueden observar divemicas normales. Un frenillo lingual excesivamente corto (anquiloglosia) puede preocupar a los padres, pero es infrecuente queinterfiera con la alimentacin o el habla, y generalmente no requierenir^n tratamiento. La presencia de surcos en la superficie de latal) suele ser un hallazgo nnal, aunque eil e i^ a (lengua _ _Una vula bifida puede , ,con una hendidura submua>sa del paladar blando.La regur^tacin, que se debe al reflujo gastroesogico, se observacon frecuencia en el primer ao de vida. El retorno involuntario delcontenido gstrico a la boca o fuera de ella en general es de escasovolumen, pero tambin puede ser una regurgitacin ms enrgica.El volumen suele ser de alrededor de 15-30 mi, aunque en ocasioneses mucho mayor. En la mayora de casos es un cuadro benigno quecoloquialmente los pediatras denominan el vomitador feliz, aunqueposiblemente hambriento. Estos episodios pueden producirse desdenii^una hasta varias veces al da. La r^urgitadn se resuelve deforma espontnea en el 80% de los nios a los 6 meses y en el90% cuando tienen 12 meses. Si aparecen complicaciones o persistela r^m^itadn, el reflujo gastroesofgico se considera patolgico,ms que nr>;i simple a>nsecuencia del desarrollo, y en este caso estjustificada su valoradn y tratamiento posterior. Las a>mplicadonesdel reflujo gastroesofgico son problemas del desarrollo, neumopatas(apnea o neumona por aspiradn) y la esofagitis con sus secuelas(caps. 315 y 316).Los lactantes y los nios pequeos pueden ser remilgados con lacomida, lo que es motivo de preocupacin para sus padres. Un niopequeo es capaz de comer de forma insaciable o negarse a tomaralimentos durante una comida. Los nios pequeos tienen tendenciaa tomar solamente ciertos alimentos. Es preciso que los padresvaloren la ingesta de alimentos en ccmjunto a lo largo de varios dasy que no se preocupen por una comida concreta. El primer ao devida y la adolescencia son perodos de crecimiento rpido; loselevados requerimientos de nutrientes para el crecimiento puedenasociarse con un apetito voraz. La disminucin del apetitodel nio pequeo y en edad preescolar suele preocupar a suspadres, acostumbrados al mayor consumo de alimentos duranteel primer ao de vida. La demostracin de un crecimiento apropiadopara la edad en una curva de crecimiento disipar la preocupacinparental.El nmero, el color y la consistencia de las heces pueden presentargrandes variadcmes en el mismo lactante y entre lactantes dela misma edad, sin que exista para ello una explicadn clara. Elmeconio es un lquido viscoso, estril, que representa la primeraemisin de heces tras el parto en las primeras 48 horas de vida.Cuando se inicia la lactanda, el meconio es sustituido por heces detransidn de a>lor pardo-verdoso, que a menudo condenen fragmentosms slidos; a los 4-5 das las heces son de carcter lechoso,de color marrn-amarillento. La frecuenda de la deposidn es muyvariable en los lactantes sanos, y puede oscilar entre ninguna y 7veces al da. En los alimentados al pecho la frecuencia es mayor,pero de menor volumen y al principio ms lquida (heces deo transidn), y a las 2-3 semanas la deposidn es ms blanda y menos3 frecuente. Algunos lactantes pueden tener una deposidn cada 1-2g semanas y, acto seguido, iniciar un ritmo de deposidones ms regguiar. El a>lor de las heces tiene escasa importancia, excepto porg la presencia de sangre o por la ausenda de bilirrubina (blancogrisceo).La presencia de materia vegetal, como guisantes o maz,en las heces de im nio pequeo que ya ingiere slidos es una situacinnormal y sugiere una masticadn defidente, no una malabsorcin.Un patrn de heces lquidas cuya frecuenda es intermitente,conoddo como diarrea del nio pequeo, se observa a>n frecuendaentre d primer y Tercer ao de vida. Estos nios, cuyo crecimiento porotra parte es normal, en general toman im exceso de bebidas dulces(p. ej., refrescos, zumos). De forma caracterstica, la emisin de estasheces es diurna pero no nocturna. Estos nios beben demasiadoslquidos; la diarrea se resuelve al limitar el consumo de bebidas dulcesy aumentar el contenido de grasas en la alimentacin.Con frecuenda, en lactantes y nios pequeos se observa unabdomen protuberante, en especial tras comidas copiosas. Esto sedebe a la combinacin de la debilidad de la musculatura abdominal,rganos abdominales de tamao relativamente grande y posturalordtica. Durante el primer ao de vida es frecuente la palpadndel hilado 1-2 cm por debajo dd reborde costal derecho. El hiladosano tiene una consistencia blanda y su tamao normal para la edadse basa en los valores obtenidos mediante percusin. El lbulo deRiedel, una delgada proyecdn, es una variante normal del lbulohepco derecho, palpable muy por debajo del reborde costal derecho.Tambin puede ser normal palpar la punta blanda del bazo.En los nios pequeos y delgados se puede palpar fdlmente lacolumna vertebral, y cualquier estructura suprayacente puede confundirsecon una masa. Es perceptible la pulsacin de la aorta. En elcuadrante inferior izquierdo se pueden palpar las heces en el colondescendente o sigmoide.La prdida de sangre por el aparato d^estivo siempre es patolgica,pero la sa r^ e digerida puede malinterpretarse como unahemorragia digestiva. El lactante puede ingerir sangre de la madreen el momento del parto o ms adelante, en los nios alimentados alpecho, si la madre presenta una hemorragia cerca del pezn. Lahemorragia de origen nasal u orofari^eo se suele confundir conuna hemorragia digestiva (cap. 97.4). Los colorantes rojos de lasbebidas y de los alimentos slidos pueden teir de ese color lasheces, pero no producen un resultado positivo en la prueba parala deteccin de sangre oculta.La ictericia es frecuente en los recin naddos, sobre todo en losprematuros, y habitualmente se debe a la incapaddad del hiladoinmaduro para conjugar la bilirrubina, lo que causa un aumento dela bilirrubina indirecta (cap. 96.3). El aumento persistente de losniveles de bilirrubina indirecta en los nios alimentados al pechopuede deberse a la icterida indudda por la lactanda materna, queen general es un cuadro benigno en los lactantes a trmino. Unahiperbilirrubinemia directa es patolgica y sugiere una hepatopatia,aunque en los lactantes puede ser el resultado de una infecdnextraheptica (infeccin del tracto urinario). La bilirrubina directadebe representar el 15-20% de la bilirrubina total srica. La hiperbilirrubinemiadirecta puede suceder a la hiperbilirrubinemia indirecta,ya que el hgado convierte el exceso de bilirrubina indirecta endirecta y el paso limitante de la veloddad en la excredn de bilirrubinacambia desde la glucurcmidadn de bilirrubina por laexcredn de bilirrubina directa en los conductos biliares. La hiperbilirrubinemiaindirecta, que se observa con frecuencia en los rednnacidos sanos, suele causar una coloracin dorado-amarillenta dela esdertica y piel, mientras que la hiperbilirrubinemia directa__V ARIACIONES DE LOS PATRONES DE CRECIM IENTOSegn el patrn de crecimiento, la cxJusin se puede clasificar entres tipos o clases principales, que se determinan con la mandbulacerrada sobre el maxilar y con los dientes contactando entre s {fig.301-1). Segn la clasificacin de las maloclusiones de Angle, en laoclusin de clase I (normal), las cspides de los dientes mandibularesposteriores encajan por delante y por dentro de las cspides delos dientes maxilares opuestos. Esta relacin proporciona un perfilfacial normal.En la maloclusin de clase II (dientes de conejo), las cspidesde los dientes mandibulares posteriores estn por detrs y pordentro de las cspides correspondientes de los dientes maxilares.Esta variedad frecuente de oclusin aparece en alrededor del 45%de las personas. El aspecto es de un mentn retrado (retrognatia)o de dientes frontales protruyentes. Como consecuencia, aumenta elespacio entre los dientes superiores e inferiores, lo que estimula alnio a chuparse el dedo o sacar la lengua. Adems, los nios ammaloclusin de clase II pronunciada tienen mayor riesgo de sufrirtraumatismos en los dientes incisivos.En la maloclusin de clase lE (submordida), las cspides delos dientes mandibulares posteriores se sitan un diente o ms pordelante del que le corresponde en el maxilar superior. Los dientesanteriores presentan una mordida cruzada y los incisivos mandibularessobresalen por delante de los del maxilar superior. El perfilfacial aparenta un mentn saliente** (prognatismo).M ORDIDA CRUZADAPor lo general, los dientes mandibulares estn situados inmediatamentepor dentro de los dientes maxilares, de modo que las cspidesmandibulares o los bordes incisales externos coinciden con la partecentral de los dientes maxilares opuestos. Si se invierte esta relacinse habla de mordida cruzada. sta puede ser anterior, si afecta a losM O RDIDAS ABIERTA Y CERRADASi los dientes posteriores mandibulares y maxilares contactan entres, pero los anteriores an estn separados, se habla de mordidaabierta. sta puede responder a un patrn de crecimiento esquelticoo a una succin del dedo. Si el nio deja de chuparse el dedoantes de que finalice el crecimiento esqueltico y dental, la mordidaabierta se puede resolver de forma espontnea. Si los dientes mandibularesanteriores, en posicin de sobrecierre, se cierran por dentrode los dientes maxilares anteriores se denomina m ordida cerradaEl tratamiento de las mordidas cerrada y abierta consiste en lacorreccin mediante la ortodoncia, generahnente realizada antes odurante la adolescencia. Algunos casos requieren ciruga ortognticapara colocar la mandbula y el maxilar en una direccin verdcalptima.APIAMIENTO DEHTALCuando la mandbula o el maxilar son demasiado pequeos paraque los dientes queden suficientemente alineados puede haber yuxtaposicinde los incisivos. Las arcadas dentales crecen al mximo porla parte posterior de la mandbula y del maxilar, y si a los 7-8 aos nohay suficiente espacio para los dientes, esto ya no se resolver cuandocrezcan la mandbula o el maxilar. Es conveniente que exista ciertaho^ura entre los incisivos primarios para que la alineacin de losdientes definitivos sea adecuada.HBITO DE SUCCINExisten varias teoras ccmtrapuestas para explicar el hbito de losnios de chuparse el dedo, as como consejos contradictorios paraintentar corregirlo. La succin prolongada del dedo puede causaruna proclinacin de los incisivos superiores, una mordida abierta,as como una mordida posterior cruzada. La prevalencia del hbitode succin disminuye de forma constante desde los 2 aos a alrededordel 10% a los 5 aos. Cuanto antes se interrumpa el hbitotras la erupcin de los incisivos superiores permanentes (7-8 aos),mayor ser la probabilidad de que los efectos sobre la denticin seanSe han sugerido distintos programas teraputicos, desde modificacilocarse el dedo en laboca. Las posibilidades de xito son mximas cuando es el propionio quien desea suprimir el hbito. De cualquier manera, el cese delhbito no rectificar una maloclusin provocada por un patrn decrecimiento anmalo previo. PAROTIDITIS RECIDIVANTELa tumefaccin idioptica recidivante de las glndulas partidaspuede aparecer en nios por lo dems sanos. La tumefaccin sueleser unilateral, pero ambas glndulas se pueden afectar de formasimultnea o alternativa. El dolor es escaso; la hinchazn se limita ala glndula y suele durar 2-3 semanas. La incidencia, al parecer, esPAROTIDITIS SUPURADASuele deberse a Staphylococcus aureus y puede ser primaria o aparecercomo complicacin de una parotiditis debida a otra causa.Suele ser unilateral y puede acompaarse de fiebre. La glndula esthinchada, sensible y dolorosa. La parotiditis supurada responde altratamiento antibacteriano adecuado, basado en el cultivo del pusobtenido del ccmducto de Stensen o por drenaje quirrgia, que noRNULASe trata de un quiste de una glndula salival principal situada en laregin sublingual. Una rnula es una hinchazn blanda y grande,rellena de moco y situada en el suelo de la boca. Aparece a cualquieredad, incluso en la lactancia. El quiste debe ser escindido y el conductoseccionado ha de iQUISTE DE ERUPCINSe trata de una hinchazn indolora y suave que aparece sobre undiente que est erupcionando. Si existe una hemorragia intraqusticapuede adoptar una a>loracin azulada o azul-negruzca. En lamayora de los casos el cuadro no precisa tratamiento y se resuelvede forma espontnea con la erupcin completa del diente.XEROSTOMIALa xerostoma tambin se denomina boca seca y puede acompaar ala fiebre, deshidratadn, consumo de frmacos anticolinrgicos, enfermedadde injerto a>ntra husped crnica, enfermedad de Mikulicz(infiltrados leucmia>s), sndrome de Sjgren o dosis tumoricidas deradiacin si las glndulas salivales estn en el campo irradiado. A largoplazo, la xerostoma hace que el enfermo se vuelva muy suscepble a laTUMORES DE LA S GLNDULAS SA LIV A LESVase el captulo 494.HISTIDCITDSIS XVase el captulo 501.MUCOCELESe trata de una lesin de la glndula salival provocada por una obstruccinde su conducto excretor. Se da crona de un diente impactado o retenido. Aunquesuelen ser asintomticos, pueden agrandarse y ser destructivos. Eltratamiento consiste en su extirpacin quirrgica.Los tumores m a l l o s primarios maxilomandibulares en losnios sn el hueso de sostn.Las radiografas intraorales de los dientes son placas directas ymuy detalladas que reflejan planos de seccin a nivel de los dientesdel nio y sus estructuras seas de sostn. La placa o el receptor de laimagen se coloca lingualmente a los dientes y el haz de rayos X sedirige a travs de ellos y sus estructuras de sostn. Las imgenesresultantes permiten detectar caries dental, prdida de hueso alveolar(enfermedad periodontal), abscesos a nivel de las races dentalesy traumatismo de los dientes y del hueso alveolar, as como elestado de desarrollo de los dientes permanentes en el interior del