NEONATOLOGÍAfederaciondeneonatologia.org.mx/pdf/PACNeonato_4_Curso6.pdf · PROGRAMA DE...

P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G A

NEONATOLOGACurso 6Nutricin del prematuroEdicin revisada y actualizada

COORDINADOR

Dr. Javier Mancilla RamrezAUTORES

Dr. Fernando Ramrez AndradeDr. Abraham Torres MontesDr. Javier Mancilla Ramrez

contenido

Curso 6Nutricin del prematuroEdicin revisada y actualizada

COORDINADOR

Dr. Javier Mancilla RamrezAUTORES

Dr. Fernando Ramrez AndradeDr. Abraham Torres MontesDr. Javier Mancilla Ramrez

contenido

ii | PAC Neonatologa4 | Curso 6

Nutricin del prematuro

PAC Neonatologa4 | Curso 6 | iii

Copy right 2016/ In ter sis te mas S.A. de C.V.

Di se a do y pro du ci do por:

PAC Neonatologa-4 / 6 / Reanimacin neonatal. edicin Revisada y actualizada

Derechos reservados 2016 In ter sis te mas, S.A. de C.V. To dos los de re chos re ser va dos. Es ta publicacin es t pro te gi da por los derechos de au tor. Nin gu na par te de la misma pue de re pro du cirse, al ma ce narse en nin gn sis te ma de re cu pe ra cin, inventado o por inventarse, ni trans mi tirse de nin gu na for ma ni por nin gn me dio, elec tr ni co o me c ni co, in clu idas fo to co pias, sin au to ri za cin escrita del edi tor.

ISBN 978-607-443-552-8 PAC Neonatologa 4 / Edicin completaISBN 978-607-443-592-4 PAC Neonatologa 4 / 6

AdvertenciaDebido a los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, el tratamiento, el tipo de frmaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es)y los editores no se responsabilizan de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, la cual queda a criterio exclusivo del lector.

Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infrmate en: [email protected]

Crditos de produccinDireccin editorial: Dra. Mara del Carmen Ruz AlcocerDiseo de portada / Coordinacin de produccin: LDG. Edgar Romero EscobarDiseo y formacin de interiores: LDG. Marcela Sols MendozaControl de Calidad: J. Felipe Cruz Prez

Impreso en Mxico / Printed in Mexico

Mesa Directiva 2015-2017

PresiDeNte

Dr. Jorge Santiago Guevara Torres

vicePresiDeNte

Dr. Ral Villegas Silva

secretariO

Dra. Martha Esther Guel Gmez

tesOrerO

Dr. Macario Berrones Guerrero

PrOtesOrerO

Dra. Edna Rocely Reyna Ros

cOOrDiNaDOr GeNeraL Pac NeONatOLOGa

Dr. Javier Mancilla Ramrez

Dr.FernandoRamrezAndrade MdicoPediatra,Neonatlogo

MdicoEmritodelServiciodeNeonatologa,

HospitalCentralDr.IgnacioMoronesPrieto,SanLuisPotos

ProfesorinvitadodepregradoyposgradodePediatra,Hospital

CentralDr.IgnacioMoronesPrieto;FacultaddeMedicina,Univer-

sidadAutnomadeSanLuisPotos

DirectorGeneral(2009-15)delDIFEstataldeSanLuisPotos

AcadmicoTitulardelaAcademiaMexicanadePediatra

PresidenteHonorario(1987-89)ySocioactivodelaAsociacin

PotosinadeNeonatologa,FNNM;

Presidente(1993-95)ySocioactivodelColegiodePediatrade

SanLuisPotos;Presidente(2004-06)ySocioactivodela

SociedadPotosinadeEstudiosMdicos;Secretario(1995-97)

delaAsociacinMexicanadeProfesoresdePediatra

SocioactivodelaSociedadMexicanadePediatraydela

AsociacindeMdicosdelHospitalInfantildeMxicoFederico

Gmez

Presidente(1991-93)ySocioFundadordelaFederacinNacio-

naldeNeonatologadeMxico

Presidente(1999-2001)delConsejoMexicanodeCertificacin

enPediatra,SeccinNeonatologa

CertificacinvigenteenPediatrayNeonatologa

[email protected]

Autores

contenido

iv | PAC Neonatologa4 | Curso 6 PAC Neonatologa4 | Curso 6 | v contenido

Autores

Dra. Norma del Carmen Galindo Sevilla MaestrayDoctoradoenCienciasBiomdicasenInmunologa

Postdoctoral Research in Geographical Medicine and Infectious Diseases, New England Medical Center Hospi-

tals, Tufts University,Boston,Massachusetts,EUA

InvestigadorenCienciasMdicas,DepartamentodeInfectologaeInmunologa,InstitutoNacionaldePerinatologa

InvestigadorNacionalNivel1,SistemaNacionaldeInvestigadores

ProfesoryTutordeposgrado,EscuelaSuperiordeMedicina,InstitutoPolitcnicoNacional

SocioactivodelaAmerican Society for Microbiology,delaAmerican Society of Tropical Medicine and Hygiene,

delaWorld Association of Perinatal MedicineydelaInternational Society The Fetus as a Patient;delaSociedad

MexicanadeParasitologa,delaSociedadMexicanadeInmunologaydelaAsociacinMexicanadeInfec-

tologayMicrobiologaClnica

[email protected]

Dra. Ingrid Yolanda Khn Crdova MdicoPediatra,Neonatloga

DirectoraGeneraldelCentrodeAtencin,DesarrolloyCuidadoInfantil(KADECI),SanLuisPotos

InstructoradelProgramaNacionaldeReanimacinNeonatal

SociaactivadelColegiodePediatradeSanLuisPotos;delaAsociacinPotosinadeNeonatologa,

FederacinNacionaldeNeonatologadeMxico


[email protected]

Dra. Victoria Lima Rogel MdicoPediatra,Neonatloga,MaestraenCienciasenBiologaMolecular

InvestigadoraenCienciasMdicasA,SecretaradeSalud

ProfesordepregradoyposgradoenPediatrayNeonatologa,HospitalCentralDr.IgnacioMoronesPrieto;

FacultaddeMedicina,UniversidadAutnomadeSanLuisPotos

AcadmicaNumerariayCoordinadoradelaReginNorestedelaAcademiaMexicanadePediatra

SociaactivadelColegiodePediatradeSanLuisPotos;delaSociedadPotosinadeEstudiosMdicos;dela

AsociacinPotosinadeNeonatologa,FederacinNacionaldeNeonatologadeMxico


[email protected]

Dra. Gloria Elena Lpez Navarrete MdicoPediatra

InvestigadoradscritoalaClnicadeObesidadyEnfermedadesCrnico-DegenerativasdelInstitutoNacional

dePediatra

ProfesordeenlaceenlaEspecializacindePediatra,InstitutoNacionaldePediatra,FacultaddeMedicina,UNAM

AcadmicaNumerariayCoordinadoraAcadmica(2015-17)delaAcademiaMexicanadePediatria

SociaactivadelaAsociacinMdicadelInstitutoNacionaldePediatra;delaAsociacinMexicanadePediatra;

ydelaAmerican Academy of Pediatrics

CertificacinvigenteenPediatra

[email protected]

Dr. Abraham Torres Montes MdicoPediatra,Neonatlogo

SubdirectordeCalidad,HospitalCentralDr.IgnacioMoronesPrieto,SanLuisPotos

ProfesordepregradoyposgradodePediatra,HospitalCentralDr.IgnacioMoronesPrieto;Facultadde

Medicina,UniversidadAutnomadeSanLuisPotos

ExpresidenteySocioactivodelColegiodePediatradeSanLuisPotos;delaSociedadPotosinadeEstu-

diosMdicos;delaAsociacinPotosinadeNeonatologa

Presidente(2007-09)ySocioFundadordelaFederacinNacionaldeNeonatologadeMxico


[email protected]

Dr. Javier Mancilla Ramrez Coordinador,CompladoryAutor

[email protected]

Coautores

Dra. Mariela Bernabe Garca LicenciaturaenNutricin,MaestrayDoctoradoenCienciasdelaSalud

Investigadora,UnidaddeInvestigacinMdicaenNutricin,HospitaldePediatra,CentroMdicoNacional

SigloXXI,IMSS

TutordelProgramadeMaestraenCienciasMdicas,OdontolgicasydelaSalud,UNAM.ProfesorAsociado

deSeminariodeInvestigacinparaResidentes,HospitaldePediatra,CMNSigloXXI,IMSS

SociaactivadeAmerican Society for Nutrition(ASN);International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids

(ISSFAL)ydelColegioMexicanodeNutrilogos

Top New Investigator Award2010y2012porISSFAL;PremiosdeInvestigacin2009y2011delaFederacin

NacionaldeNeonatologadeMxico

CertificadaporelColegioMexicanodeNutrilogos

[email protected]

Dra. Olga Isabel Caamao Andrade MdicoPediatra,MaestraenAdministracinconenfoqueenfactorhumano

AdscritaalServiciodeNeonatologadelHospitaldelaMujer,SecretaradeSalud,CiudaddeMxico

ProfesorAdjuntodelaEspecialidaddeNeonatologa,HospitaldelaMujer-UNAM

ProfesordeCiclosclnicosdePediatradePregrado,HospitaldelaMujer-ESM,IPN

SocioactivodelaSociedadMexicanadePediatra

CertificacindeSecretaradeSaludenReanimacinNeonatalvigente


[email protected]


PAC Neonatologa4 | Curso 6 | vii contenido

Autores

Dr. Ral Villegas Silva MdicoPediatra,Neonatlogo

JefedelServiciodeNeonatologa,HospitalInfantildeMxicoFedericoGmez

AcadmicoTitulardelaAcademiaMexicanadePediatra

Vicepresidente(2015-2017)delaFederacinNacionaldeNeonatologadeMxico

Presidente(2011-13)delConsejoMexicanodeCertificacinenPediatra,SeccinNeonatologa

SocioactivodelaAsociacinMexicanadePediatra


[email protected]

Coordinador y compilador

Dr. Javier Mancilla Ramrez MdicoPediatra,Neonatlogo,Infectlogo;MaestrayDoctoradoenCienciasMdicas

ProfesorInvestigadorTitularC,EscuelaSuperiordeMedicina,InstitutoPolitcnicoNacional;

ProfesordePosgrado,FacultaddeMedicina,UniversidadNacionalAutnomadeMxico

AdscritoalHospitaldelaMujer,SecretaradeSalud,CiudaddeMxico

InvestigadorNacionalnivel2,SistemaNacionaldeInvestigadores

AcadmicoTitulardelaAcademiaNacionaldeMedicina;AcadmicoCorrespondientedelaRealAcademia

deDoctoresdeEspaa

AcadmicoTitularyVicepresidente(2015-17)delaAcademiaMexicanadePediatra

Editor(2015-16)delaRevistaMexicanadePediatra

Presidente(2011-13)delaFederacinNacionaldeNeonatologadeMxico

Presidente(2007-09)delConsejoMexicanodeCertificacinenPediatra,SeccinNeonatologa

SecretarioAdjunto(2012-15)yVocaldelComitdeEducacin(2015-17delaWorld Association of Perina-

tal Medicine

PremioDoctorMiguelOteroArce2013,delConsejodeSalubridadGeneral,Mxico;PremioJaliscoen

CienciasdelaSalud,2004

[email protected]

Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz MdicoPediatra,Neonatloga

AdscritaalServiciodeNeonatologadelHospitaldelaMujer,SecretaradeSalud,CiudaddeMxico

ProfesorAdjuntodelaEspecialidaddeNeonatologa,HospitaldelaMujer-UNAM

ProfesordeCiclosclnicosdePediatradePregrado,HospitaldelaMujer-EscuelaSuperiordeMedicina(ESM),

InstitutoPolitcnicoNacional(IPN)

InstructorNacionaldeReanimacinNeonatal

SocioactivodelaFederacinNacionaldeNeonatologadeMxico

CertificacindeSecretaradeSaludenReanimacinNeonatalvigente


[email protected]

Dr. Arturo Perea Martnez MdicoPediatraInternista

CoordinadordelaClnicadeObesidadyEnfermedadesCrnico-DegenerativasydelaClinicadeAdolescen-

tesdelInstitutoNacionaldePediatra

ProfesordeenlaceenlaEspecializacindePediatra,InstitutoNacionaldePediatra,FacultaddeMedicina,

UNAM

ProfesoryTutordePosgrado,ESM,IPN

ProfesoryTutordelaLicenciaturaenNutricin,UniversidadIntercontinental;ydelaMaestraenObesidady

comorbilidades,UniversidadIberoamericana

AcadmicoNumerarioyPresidente(2015-17)delaAcademiaMexicanadePediatria


[email protected]

LNC Lilia Mayrel Santiago Lagunes LicenciadaenNutricin

ColaboradoradelaClnicadeObesidadyEnfermedadesCrnico-DegenerativasdelInstitutoNacionalde

Pediatra

CertificadaporelColegioMexicanodeNutrilogos

[email protected]

Dra. Gicela Villalobos Alczar MdicoPediatra,Neonatloga

MaestraenCienciasMdicas,UniversidadNacionalAutnomadeMxico

MdicoadscritaalaUnidaddeCuidadosIntermediosNeonatalesdelInstitutoNacionaldePerinatologa

ProfesoradjuntodelCursodeEspecializacinenNeonatologa,InstitutoNacionaldePerinatologa,Facultad

deMedicina,UNAM

InstructordelProgramaNacionaldeReanimacinNeonatal

SociaactivadelaAsociacindeMdicosNeonatlogosdelDistritoFederalyValledeMxico,Federacin

NacionaldeNeonatologadeMxico


[email protected]


vi | PAC Neonatologa4 | Curso 6

Avancesenlanutricindelneonatopretrmino ........................................................................................................ 1Introduccin ....................................................................................................................................................................... 1

Objetivos .............................................................................................................................................................................. 1

Aspectos relevantes de los requerimientos nutricios y del soporte energtico del neonato pretrmino ........ 2

Nutricin parenteral ........................................................................................................................................................... 3

Lpidos .................................................................................................................................................................................. 3

Protenas ............................................................................................................................................................................... 4

Hidratos de carbono ............................................................................................................................................................ 4

Alimentacin enteral ......................................................................................................................................................... 4

Efectos a largo plazo de la nutricin en el neonato pretrmino ............................................................................... 6

Nutricin en el recin nacido pretrmino tardo .......................................................................................................... 8

Consideraciones al egreso del neonato ........................................................................................................................ 8

Protenasenladietadelrecinnacidoprematuro.Algunasreflexionesalrededor

delaevidenciacientfica ..................................................................................................................................................... 10

Introduccin ....................................................................................................................................................................... 10

Aminocidos y protenas en el crecimiento fetal y posnatal ..................................................................................... 10

Protenas esenciales para el crecimiento del recin nacido prematuro .................................................................. 11

Aspectos del metabolismo de las protenas in vivo en el recin nacido prematuro extremo

y/o en el de muy bajo peso al nacer ............................................................................................................................... 12

Accin de la insulina y regulacin del crecimiento fetal y neonatal ........................................................................ 13

Los riesgos de un aporte insuficiente de protenas .................................................................................................... 13

Los objetivos de la nutricin en los infantes prematuros ........................................................................................... 13

Estrategia de nutricin intravenosa para el recin nacido prematuro ..................................................................... 14

La evidencia cientfica apoya el aporte nutricional temprano

de protenas por va parenteral para los prematuros de peso muy bajo al nacer .................................................. 14

Aporte elevado de protenas en la nutricin del prematuro Representa un riesgo para el desarrollo

de obesidad y de enfermedades crnico degenerativas en la vida posnatal? .................................................... 14

Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 16

Lpidosycidosgrasospoliinsaturadosdecadenalargaenlanutricindelneonatopretrmino ............ 18

Introduccin ....................................................................................................................................................................... 18

Definicin de cidos grasos poliinsaturados omega 3 y omega 6 ........................................................................... 18

Transferencia placentaria de lpidos y acrecin tisular de cidos grasos ............................................................... 19

Digestin, absorcin y metabolismo de lpidos y cidos grasos .............................................................................. 20

Mecanismos y funciones de los LC-PuFAs ................................................................................................................... 21

Beneficios clnicos de los LC-PuFAs .............................................................................................................................. 21

Contenido

PAC Neonatologa4 | Curso 6 | ix contenido

x | PAC Neonatologa4 | Curso 6 PAC Neonatologa4 | Curso 6 | xi


contenido

Contenido

Lechematerna,origendelavida

Basesmoleculares ............................................................................................................................................................... 41

Introduccin ....................................................................................................................................................................... 41

Objetivo ................................................................................................................................................................................ 42

Molculas bioactivas ......................................................................................................................................................... 42

Oligosacridos .................................................................................................................................................................... 42

Factores de crecimiento ................................................................................................................................................... 43

Factor de crecimiento vascular endotelial .......................................................................................................................... 43

Factor de crecimiento epidrmico ...................................................................................................................................... 43

Factores de crecimiento neuronales .................................................................................................................................. 44

Factor de crecimiento similar a la insulina ......................................................................................................................... 44

Factores que regulan metabolismo y la composicin corporal .............................................................................. 45

Leptina, adiponectina, resistina y grelina ............................................................................................................................ 45

Insulina .................................................................................................................................................................................. 46

Prolactina .............................................................................................................................................................................. 46

Eritropoyetina ..................................................................................................................................................................... 47

Cortisol ................................................................................................................................................................................. 47

Factores estimulantes de crecimiento ........................................................................................................................... 47

Factor estimulante de colonias de granulocitos ......................................................................................................... 48

Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 48

Probiticosenelrecinnacidopretrmino ................................................................................................................. 49

Introduccin ....................................................................................................................................................................... 49

Mecanismo de accin ....................................................................................................................................................... 50

Colonizacin intestinal en el recin nacido .................................................................................................................. 51

El recin nacido hospitalizado ........................................................................................................................................ 51

Probiticos en el recin nacido ...................................................................................................................................... 51

Probiticos y riesgo de infeccin ................................................................................................................................... 52

Seguridad y efectos secundarios ................................................................................................................................... 52

Conclusin .......................................................................................................................................................................... 53

Antropometraneonatal ..................................................................................................................................................... 54

Peso ...................................................................................................................................................................................... 54

Longitud supina ................................................................................................................................................................ 54

Permetro ceflico .............................................................................................................................................................. 55

Permetro braquial (PBR) .................................................................................................................................................. 55

Permetro del muslo (PM) ................................................................................................................................................ 55

Panculos ............................................................................................................................................................................ 56

Clculo de indicadores .................................................................................................................................................... 57

ndices antropomtricos ................................................................................................................................................. 57

Peso para la edad gestacional ............................................................................................................................................ 57

ndice ponderal .................................................................................................................................................................... 58

ndice permetro braquial/permetro ceflico (PBR/PC) ............................................................................................. 59

ndice permetro de muslo/permetro ceflico ............................................................................................................. 59

Enterocolitis necrosante ...................................................................................................................................................... 21

Displasia broncopulmonar (DbP) ....................................................................................................................................... 22

Retinopata del prematuro ................................................................................................................................................... 22

Crecimiento .......................................................................................................................................................................... 23

Desarrollo cognitivo y agudeza visual ................................................................................................................................ 23

beneficios en el recin nacido a trmino ........................................................................................................................... 23

Alergias y respuesta inmune ............................................................................................................................................... 24

Recomendaciones de lpidos, LA, ALA, DHA y AA para neonatos y fuentes alimenticias para enriquecerlos

en la leche humana ........................................................................................................................................................... 25

Recomendaciones de lpidos .............................................................................................................................................. 25

Fuentes alimenticias de AL, ALA, AA y DHA para la madre ............................................................................................... 27

Recomendaciones de DHA y AA para neonatos .............................................................................................................. 27

Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 29

Nutricinenelprematuroclnicamenteestable .......................................................................................................... 31

Introduccin ....................................................................................................................................................................... 31

Acrecin de protenas y energa ..................................................................................................................................... 31

Leche humana .................................................................................................................................................................... 32

Protenas ............................................................................................................................................................................... 32

Lpidos ................................................................................................................................................................................... 32


Micronutrientes y vitaminas ................................................................................................................................................. 33

Otros componentes ............................................................................................................................................................. 33

Mtodos de alimentacin enteral .................................................................................................................................. 33

Sonda orogstrica o nasogstrica ...................................................................................................................................... 33

Succin ................................................................................................................................................................................. 33

Datos de intolerancia a la alimentacin .............................................................................................................................. 33

Fortificadores ...................................................................................................................................................................... 34

Nutricin parenteral precoz ............................................................................................................................................. 34

Protenas ............................................................................................................................................................................... 34


Lpidos .................................................................................................................................................................................. 34

Aporte de micronutrientes y vitaminas .......................................................................................................................... 35

Condicionamientos a largo plazo ....................................................................................................................................... 36

Componentesinmunolgicosdelalechematerna ................................................................................................... 37

ntroduccin ........................................................................................................................................................................ 37

Clulas ................................................................................................................................................................................. 37

Inmunoglobulinas ............................................................................................................................................................. 38

Citocinas .............................................................................................................................................................................. 38

Protenas bioactivas antipatognicas ............................................................................................................................ 39

La leche materna como vector de transmisin de enfermedades infecciosas ...................................................... 40

xii | PAC Neonatologa4 | Curso 6 PAC Neonatologa4 | Curso 6 | 1


contenido

ndices que combinan dos mediciones de cambio lento ......................................................................................... 59

ndice de Miller ..................................................................................................................................................................... 59

ndice segmento superior en relacin al segmento inferior .............................................................................................. 60

Indicadores antropomtricos en neonatos sin desnutricin intrauterina ......................................................................... 60

ndices antropomtricos de adiposidad ............................................................................................................................. 60

ndice de masa corporal abdominal .................................................................................................................................. 60

utilidad de los ndices antropomtricos ...................................................................................................................... 61

Referencias .............................................................................................................................................................................. 63

Avances en la nutricin del neonato pretrmino

INTRODUCCIN

En la actualidad, la prematurez contina siendo un

problema de salud pblica al que debe prestarse

atencin,sehareportadoquedelos2a9millonesde

muertesneonatalesanualesentodoelmundo,lastres

principales causas son: infecciones, complicaciones

enelperiodo intrapartoycomplicacionesde losna-

cimientosprematuros.Laprematurezylospequeos

para su edadgestacional (hipotrficos), representan

msde80%delosfactoresderiesgoparalamuerte

neonatalytambinaumentanelriesgodemortalidad

posnatal. Incluso RN a trmino hipotrficos tienen

riesgodedisminucinenel crecimiento yposterior-

menteenel adulto, as como incrementoenproble-

masmetablicos.1Aunadoaloanterior,elincremento

en la supervivencia en los neonatos de poca edad

gestacional(de25a27semanas),losdenominados

neonatosmicropretrmino,generalmenteconpesoal

nacermenorde800g.2En la literatura internacional

se informa que en prematuros de 25 semanas la

supervivenciaesdelordende30%ystaseincremen-

tahasta96.8%enRNpretrminode32a34semanas

sinmorbilidadgrave.3,4

En Mxico la prematurez es la principal causa de

mortalidadneonatal,con28.8%de loscasos registra-

dosporelInstitutoNacionaldeEstadsticayGeografa

(INEGI)en2012,lesiguendefectosalnacimientocon

22.1%, las infeccionescon19.5%,hipoxia/asfixia11%,

mientrasque18.6%de loscasosseasociaconotras

causasperinatales.Enrelacinconlosneonatospretr-

minodemenoredadgestacional,lascifrasreportadas

porFernndezCarroceraycolaboradoresenunhos-

pitaldetercernivelrefierenhasta59.7%demortalidad

enmenoresde750gy45.7%enmenoresde1000g.5

Lamayor supervivencia de los neonatos prematuros

enlosltimosaosanotadalneasarriba,enparticular

aquellosdemuybajopeso,losVLBWporsussiglasen

ingls(Very Low Birth Weight),menoresde1500gcon

edadgestacional igualomenorde30semanasy los

extremadamenteprematurosdepesobajo,ELBWpor

sussiglaseningls(Extremely Low Birth Weight),me-

noresde1000gconedadgestacionalesde28a30

semanas y los ahora denominadosmicroprematuros

yaantesmencionados,con27omenossemanasde

edadgestacionalyconpesoaproximadode750a800

gomenos,hanpermitidohacerestudioscomparativos

enrelacinconsunutricinycrecimientoposnatalin-

mediato,asusrequerimientosnutricionales,suneuro-

desarrolloeinclusosurepercusinenlaetapaadulta.

Elenfoquedelpresentetrabajoeseminentementeclni-

coyelmanejoqueseplanteaesproductodelarevisin

delaliteraturaactualalrespectoydelaexperienciade

neonatlogosclnicoseinvestigadoresquetienenque

atenderdacondaaestosneonatos,ascomolapropia

delosautoresalaplicarestrategiasdealimentacintra-

tandodeestablecerunambientequepermitauncreci-

mientoextrauterinosemejantealdelfeto in utero.6

Lanutricinparaelprematuroes importantepuesto

quevariosestudiosa largoplazodeBrandtyLucas

handemostradodisminucinenelpermetroceflico

yenelcoeficienteintelectualcuandoelaporteener-

gticoesinsuficienteenlaprimerasemanadevida.7,8

OBJETIVOS

Revisar las bases nutriolgicas de la alimentacin

del neonato pretrmino, en particular aquellos de

muybajopeso.

Dr. Fernando Ramrez AndradeDr. Abraham Torres MontesDra. Ingrid Yolanda Khn Crdova

2 | PAC Neonatologa4 | Curso 6 PAC Neonatologa4 | Curso 6 | 3


contenido


Losrequerimentosnutriciosyenergticos.

Nutricinparenteral.

Alimentacinenteral.

Efectosalargoplazodelanutricinenelneonato

pretrmino.

Nutricin en el recin nacido (RN) pretrmino

tardo.

Consideracionesalegresodelneonato.

EnlasSeccionesposterioresserevisa:

ProtenasenladietadelRNprematuro

Lpidos y cidos grasos poliinsaturados de cadena

largaenlanutricindelneonatoprematuro

Alimentacindelprematuroclnicamenteestable

Componentesinmunolgicosdelalechematerna

Basesmolecularesdelalechematerna

Probiticosenelrecinnacidopretrmino

Antropometraneonatal

ASPECTOS RELEVANTES DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIOS Y DEL SOPORTE ENERGTICO DEL NEONATO PRETRMINO

Elprincipalobjetivodelanutricinneonatalenlos

RN pretrmino es lograr que su crecimiento pos-

natal sea lo ms semejante posible al crecimien-

to fetal a la edadgestacional que le corresponde;

sinembargo, losneonatosmuypequeospara su

edad gestacional y sobre todo los ya menciona-

dos, extremadamente prematuros, con frecuencia

no reciben la suficiente cantidad de nutrientes,

en especial protenas, para su crecimiento ade-

cuado, lo que resulta en un dficit y restriccin

del crecimiento posnatal, lo cual ya se ha de-

mostrado, afecta su estatura, el desarrollo de sus

rganos, dficit neuronal con problemas posterio-

resensucocienteintelectualydeconducta.9-12

Enelpresente librosecomentarn losestudiosms

recientesenrelacinconlanecesidaddeproporcio-

nar loselementosnutrientesnecesarios loms tem-

pranoposibledespusdelnacimientoyenespeciallo

relacionadoalrespectoenlosneonatosmspeque-

osydemenoredadgestacional.

En los RN demuy bajo peso al nacer el riesgo de

prdidadepesoesmultifactorialpuestanslolaya

conocidaprdidaposnatal de 7 a 20%, secundaria

principalmenteaprdidade lquidoextracelular en

laprimerasemanadevida,conrecuperacinposte-

riordelpesoalnacimientoenestudiospreviosselo-

grabaentrelos11a18dasdevida.Deacuerdocon

estudiosmsrecientes,deunamanerageneralseha

propuestoquesepuedereducirlaprdidadepeso

conunsoportenutricionalparenteraladecuadodes-

de el primer da en neonatos prematurosmenores

de1500gyencuantoseaposible, laalimentacin

enteralmnimaotrficadeacuerdoconlaevolucin

clnica,permitiendolareduccindelaprdidaa8%y

larecuperacindelpesodelnacimientoenlaprime-

rasemanadevidacomoobjetivoprincipal.10,12

Neonatosconpesode1500a2000g(32a35se-

manasdeedadgestacional),sinotienenproblema

cardiorrespiratorio, pueden iniciar directamente

alimentacinenteral,comosevermsadelante.13

Enel estudiodeSenterre yRigo10,12 seencontrque

anenneonatosdemuypocaedadgestacionalVLBW

yEPT,alrecibirunanutricinadecuadadeacuerdocon

las ms recientes recomendaciones, no presentaron

restriccinen sucrecimientoposnatalni alteraciones

metablicasposteriores,loqueselogroptimizandola

ingestadeprotenasy losrequerimientosenergticos

necesariosatravsdelaportenutricionalprecoz.

Los requerimientosmnimos calricos para evitar el

balance nitrogenado negativo y entrar en catabolis-

moenprematurosvarande40a60kcal/kg/da,para

crecimiento,losrequerimientosmnimosson80kcal/

kg/daconunaportedeprotenasmayora2g/kg/da

y para un crecimiento adecuado en prematuros el

aportecalricodebealcanzar100a110kcal/kg/da

conunaportede3.5g/kg/da.14

EnelCuadro1 sepuedeapreciar ladivergenciade

opiniones en relacin con el aporte de nutrientes

quedebe recibirelneonatoprematuro.Ver tablade

Nutrientessegndiferentesgrupos.

Sehareportadoquelascantidadesdecidodecosa-

hexanoico(DHA)queactualmenteseusantantoenla

alimentacinenteralcomoenlaparenteralsoninsufi-

cientesenlosprematurosdepesomuybajoyenlos

extremadamenteprematuros,enloscualeslosreque-

rimientossondosotresvecesmayoresparacompen-

sar lamalabsorcin intestinal que tienen yque ade-

mssonindispensablesparasuadecuadodesarrollo

neurolgico; aunque semenciona tambinque son

necesariosmsestudiosparadeterminarlascantida-

desadecuadasparacadagrupodeprematuros.15

Porloanterior,seconsideranecesarioquecadaUCIN

debeefectuarunaevaluacincuidadosadesuspro-

piosprogramasnutricionalesparaRNpretrminoyes-

tablecerunprogramadeseguimientoparaevaluarlas

condicionesposterioresdelosneonatos.

NUTRICIN PARENTERAL

Seconocecomonutricinparenteralatodaaquella

quese realizaporvadiferentea laenteral, ya sea

porvaperifricaocentral.El iniciode lanutricin

parenteral,comosemencionapreviamente,enpre-

maturosmenoresde1200gesdesumaimportan-

cia;motivoporelcualenvarioscentrosdeEstados

Unidos (Texas, California, Boston) administran las

soluciones nutricionales de inicio denominadas

StarterTPNquecontienensolucinglucosadaal

10% y solucin de aminocidos a 3.5, lo que per-

mite el iniciar la nutricin parenteral y aporte de

aminocidos desde las primeras horas de vida en

prematurosmenoresde30semanasdegestacin

(SDG) y con pesomenor de 1200 g.16 En nuestro

medio,conloscentrosdepreparacindenutricin

parenteral total (NPT)queexisten,enocasiones la

NPT no est disponible hasta las 24 horas o ms

despus del nacimiento. Es importante promover

el desarrollo de soluciones parenterales de inicio

yapreparadas (StarterTPN)conaminocidosen

centrosdesegundoytercerniveldeatencinpara

noretrasareliniciodeNPenlosRNprematurosme-

noresde1500g.

Lpidos

Los lpidos intravenososutilizados seencuentran

al20%,proveencidosgrasosy50%decidolino-

leico.Larecomendacindeadministrar1a3g/kg/

da,empezandocon1g/kg/daes lamsacepta-

da.Sinembargo,enneonatosdemenosde700g

o25SDGserecomiendainiciarcon0.5/kg/da(2.5

mL/kg/da), con incrementos progresivos hasta

las cantidadesmencionadas, aunque los aumen-

tossondifcilesde lograr, se recomiendaduranteC

uadr

o 1 Recomendacin de nutrientes (por 100 kcal) para el neonato pretrmino

Tsang et al.

Nutriente unidad ESPGHAN 1000 g LSRO *

Nacimiento a 7 das

WHO > 1000 g

Protenas g 3.2 a 4.1 2.5 a 3.4 2.6 a 3.8 2.5 a 3.6 1.3 a 4.0

Lpidos g 4.4 a 6.0 4.1 a 6.5 4.1 a 6.5 4-1 a 6.5 0.7 a 4.8

Hidratos de carbono g 10.5 a 12 6.0 a 15.4 5.4 a 15.5 5.4 a 15.5 6.7 a 26

Modificada de Tudehope D. AM,MBBS FRACP et al. Nutritional Needs of the Micropreterm Infant, 2013. Referencia 21*Life Sciences Research Office


gresivaantesdeesetiempo(4das).Enestemismo

estudio se menciona que estos resultados no son

totalmenteconcluyentesparaneonatosextremada-

menteprematurosodeextremobajopeso, por los

pocos casosdeneonatos conestas caractersticas

queseincluyeronenelestudio.23

Lo anterior es relevante por la importancia de pro-

porcionar una nutricin adecuada a este grupo de

prematurosporencontrarseen laetapacrticadesu

desarrollo;sehareportadoqueenneonatosextrema-

damente prematuros, al cumplir 36 semanas de EG

corregida,89%seencontrabanconpesoporabajode

lapercentila10yalos18y22mesesdeedadcorregi-

da,40%estabanporabajodelapercentila10enpeso,

estaturaypermetroceflico.24

Se refierequeenmicroprematuros la lechehumana

nomodificadayenparticularlademadredonadora,

es poco probable pueda cubrir sus requerimientos

nutricionales en relacin con el aporte proteico, de

energa, sodio,calcio, fsforo,magnesio,aunquesin

dudaalgunasereconocensusgrandesventajas,en-

treotras,sucapacidaddeabsorcindelasgrasas,de

oligoelmentos,sucargarenaldesolutosbaja, lapre-

sencia de componentes especficos que favorecen

lamaduracinde lamucosa intestinal, laproteccin

contrabacteriasy lamodulacinde la inflamaciny

delamotilidadintestinal.25

En todos los casos, la leche humana (LH), por sus

propiedades inmunolgicas, hormonales, enzim-

ticas,ascomoporsucomposicinnutricionalydi-

gestibilidad sigue siendo la ideal para inicio de ali-

mentacin.Deestemodo,independientedelpesoal

naceryedadgestacional,laLHeslamejorpreparada

biolgicamenteparaelRNPyaquefavoreceuncre-

cimiento ptimo, disminuye el riesgo de infeccin,

enterocolitisnecrosanteymalabsorcin.11,12

La administracin temprana de calostro favorece el

funcionamientoydesarrollodeltractogastrointestinal

yevita laatrofia intestinalpuesaumenta laactividad

de lamaltasa e induce cambios en las expresiones

genticasdelosgenesrelacionadosconeldesarrollo

delostejidos.26,27

Existen pocas contraindicaciones para alimentacin

enteral enneonatosprematuros sinmalformaciones

detubodigestivo,entrelasquepodemosmencionar:

variosdasadministrar0.1mL/hparaalcanzar los

0.5g/kg/da.16

Es conveniente efectuar determinacin de los

nivelesde triglicridosenplasmaantesdecada

incrementohastaunmximode3g/kg/dayuna

vezalcanzadaesacifra,ladeterminacindetrigli-

cridospuedehacersecada48horasydespus

cadasemanamientrasseestnadministrando.En

casodeincrementodelosnivelesdetriglicridos,

sedisminuirnloslpidosa1g/kg/dayesconve-

niente continuar con almenos 0.5 g/kg/da, con

elfindeprevenirdeficienciadecidosgrasos.17

Protenas

La recomendacin en relacin con el aporte protei-

covarade3.5hasta4.5g/kg/dadesdesu iniciode

acuerdo con los diferentes consensos.14,16 El mayor

aportedeprotenasydeenergaenlosprimerosdas

devidaenlosneonatosextremadamenteprematuros,

hademostradosumejorneurodesarrolloycrecimien-

toalos18mesesdevida.18

Laadministracindecantidadesapropiadasdepro-

tenasdurante lasprimerassemanasdevidaalneo-

nato pretrmino, favorece que su crecimiento sea

semejantealquetienein uteroyseamejorsuneuro-

desarrollodebidoalpapelquedesempeael factor

de crecimiento semejante a la insulina (Insulin-like

growth factor, IGFI),elcualtieneunpapel importan-

teenlacomposicincorporaldelnio.Unalimitante

cuandoseexcedeelingresoproteicoeselriesgode

desarrollar sndromemetablicoenetapasposterio-

res de la vida, aunque se requierenms estudios al

respectoenelneonatopretrmino.19,20

Hidratos de carbono

Loshidratosdecarbonoconstituyenlaprincipalfuen-

te de energa del recin nacido. El aporte recomen-

dadovaraentre4a6mg/kg/da,yes importanteno

exceder 12.5%cuando se administra la glucosapor

va perifrica. En neonatos menores de 1000 g, en

ocasionesse logranadecuadosnivelesdeglucemia

conaportesde3.5a4.5mg/kg/da.Conalimentacin

parenteralseaceptairaumentandoenformaprogre-

sivahastaadministrar12a13mg/kg/min(18g/kg/da)

porvacentral,cuidandonoexcederlaconcentracin

de 20%.14, 21Es importantemonitorear los niveles de

glucemiaevitandoeldesarrollodehiperglucemia.

ALIMENTACIN ENTERAL

Antesdeiniciareltemaesimportantedeterminarque

existendiferenciasentrelaalimentacinenteralenel

pacientede riesgo,elprematurodebajopesoyde

muybajopesoalnacer,ascomoelprematurosano.

EnformageneralenRNPTdebajopesoymuybajo

pesoalnacer,laalimentacinenteraldebeiniciarse

tanprontoseaposibleentrelasprimeras6a12horas

de vida en un beb clnicamente estable, es decir,

prematuros sin descompensacin cardiorrespirato-

ria.Enestoscasosen losRNprematurosconnutri-

cinparenteral,seutilizalanutricinenteralmnima

queesaquellaquenotienemayorsoportenutricio-

nal;sinembargo,juegaunpapelimportanteeneltro-

fismoy fisiologade lamucosa intestinal,permitien-

dounaadecuadamadurezintestinalsinaumentarel

riesgodeenterocolitisnecrosante(ENC).Estatcni-

caconsisteenutilizar volmenespequeosde5a

20mL/kg/dapor3a5dasconincrementospaula-

tinosposterioreshastalograrelvolumende100mL/

kg/day lograrsuspensindeNP,comosemuestra

enelCuadro2.11,22

En neonatos pretrminodemenosde 32 semanas

de gestacin o de peso muy bajo al nacimiento,

menoresde1500g, aunenaquellos sin complica-

ciones, se retarda el iniciode la alimentacinente-

ral por varios das debido al riesgo de intolerancia

a la alimentacin y de presentar ECN; en estudios

recientesdeCochranesedemostrquelaintroduc-

cindealimentacinenteraldespusde loscuatro

dasdevidanoreducaelriesgodeECNenrelacin

conneonatosqueiniciaronalimentacinenteralpro-C

uadr

o 2 Esquemas sugeridos de alimentacin enteral para el neonato pretrmino

Peso (kg) Volumen

de inicio

mL/kg/da

Tiempo recomendado

para progresin*Progresin

recomendada

mL/kg/da

< 1.250 15 a 20 Mantener por 3 das 10 a 20

1.250 a 1.500 20 Si hay buena tolerancia progresin en 24 a 48 horas 20

1 500 a 2 000 20 Si hay buena tolerancia progresin en 24 a 48 horas 25 a 40

2 000 a 2 500 25 a 30 Progresin diaria 25 a 40

> 2500 estables 50 Progresin diaria 25 a 40

Bebs con cardiopata 20 Mantener alimentacin trfica de acuerdo a condicin clnica

25 a 40

Modificado de Guidelines for acute care of the neonate, Edition 22, 2014-2015.Referencia 16* De acuerdo a la condicin clnica y el protocolo de alimentacin de cada Institucin se puede disminuir el tiempo de progresin para la alimentacin

contenido4 | PAC Neonatologa4 | Curso 6 PAC Neonatologa4 | Curso 6 | 5



contenido


Cua

dro

3 Progresin de alimentacin en prematuros menores de 1 250 g

Da Kcal/oz leche humana

o frmula de prematuro

Va enteral

(mL/kg/da)

Nutricin

parenteral total

(mL/kg/da)

Lpidos

(mL/kg/da)

Cantidad total

de lquidos

(mL/kg/da)

1 20 15 a 20 90 a 100 5 a 10 120

2 20 15 a 20 95 a 105 10 a 15 130

3 20 15 a 20 115 a 120 15 150

4 20 40 95 15 150

5 20 a 40 (agregar fortificadores) 60 75 15 150

6 20 a 40 (agregar fortificadores) 80 5 a 70 15 o suspender 150

7 20 a 40 (agregar fortificadores) 100 50 0 150

8 24 (frmula prematuro) 100 50 0 150

9 24 (frmula prematuro) 120 Suspender 0 120 Suspender NPT o IV

10 24 (frmula prematuro) 140 0 0 140

11 24 (frmula prematuro) 150 0 0 150 Total enteral

Modificado de Guidelines for acute care of the neonate, Edition 22, 2014-2015. Referencia 16.

Cua

dro

4 Progresin de alimentacin en prematuros de 1 250 a 1 500 g

Nutricin parenteral

total protenas

(% aminocidos)

Da Kcal/oz leche

humana o

leche de

donadora

Va enteral

(mL/kg/da)

Nutricin

parenteral total

(mL/kg/da)

Va

perifrica

Va

central

Lpidos

(mL/kg/da)

Cantidad total

de lquidos

(mL/kg/da)

Antes de va oral

0 0 75 3 4 5 80

1 20 20 70 3 4 10 100

2 20 40 65 3 4 15 120

3 20 a 24 (fortificadores)

60 55 3 4 15 130

4 20 a 24(fortificadores)

80 50 3 4 Suspender 130

5 20 a 24 (fortificadores)

100 50 3 4 0 150

6 24 a 26 100 50 3 4 0 150

7 24 a 26 120 Suspender 0 0 0 120

8 24 a 26 140 0 0 0 0 140

9 24 a 26 150 0 0 0 0 150

Modificado de Guidelines for acute care of the neonate, Edition 22, 2014-2015. Referencia16.

Cua

dro

5 Progresin de alimentacin en prematuros 1 500 a 2 000 g

Da Kcal/oz leche humana o

frmula de prematuro

Va enteral

(mL/kg/da)

Lquidos IV

(mL/kg/da)

Cantidad total de lquidos

(mL/kg/da)

1 20 a 24 20 60 80

2 20 a 24 50 30 80

3 20 a 24 80 30 110

4 20 a 24 110 Suspender IV 110

5 24 (fortificadores) 110 0 110

6 20 a 24 130 0 130

7 20 a 24 150 0 150

8 20 a 24 150 0 150

Modificado de Guidelines for acute care of the neonate, Edition 22, 2014-2015. Referencia16.

Sepsisconhipotensin

Hipoxiapersistente

Dosiselevadasdeaminas

Asfixia

Conductoarteriososintomtico

La presencia de catteres umbilicales no limita o

contraindica laalimentacinenteral yescontrover-

sial laalimentacinduranteterapiaconindometaci-

naoibuprofeno.

A pesar de que la leche humana tiene los benefi-

cios antes mencionados y es la de eleccin para

iniciodealimentacin,en todos loscasosesnece-

sario suplementarla en losRNPTmenoresde1800

g para completar los requerimientos de protenas,

lpidosyoligoelementosnecesarios.Al llegar al vo-

lumende100mL/kg/daserecomiendael iniciode

fortificadores a razn de 2 a 5 g por cada 100mL

delechehumana,conlocualseconsigueunapor-

teproteicode4a4.5gdeprotenayaportecalrico

de110a135kcal.28,29

EnlosCuadros3,4y5semuestranlosesquemasque

sugiereunode losgrandescentrosdeatencinpe-

ditricayneonataldelosEstadosUnidosdeAmrica,

paralaprogresindelaalimentacinenteralyparen-

teraldeacuerdoconlaedadgestacionalypeso.

EFECTOSALARGOPLAZO DE LA NUTRICIN EN EL NEONATO PRETRMINO

Comosehamencionadoantes,cadavezesmayorla

supervivenciade losneonatosextremadamentepre-

maturosydepesomuybajoalnacer(menorde1500

g)ysehaencontradoqueelriesgodepresentardfi-

citensucrecimientoesmayorenestegrupo,dficit

quepuedepermanecerdurantesuinfanciayhastala

adolescencia,locualsetraduceenmenoresposibili-

dadesdedesarrollo.

Porlasdiferentessituacionesdesaludquesepresen-

tanenestosneonatos,nosiempreesposiblepropor-

cionar losrequerimientosenergticosydeprotenas



contenido

leche humana utilizando los fortificadores de leche

antesmencionados,puesestofavoreceelcrecimien-

toydesarrollopsicomotorparalos18mesesdevida.34

En estudios de Cochrane se menciona que es in-

dudable el efecto positivo del adecuado soporte

nutricional temprano en los RN pretrmino por su

beneficioposteriorencuantoasuestadodesaludy

desarrolloposterior.35

Esmuy importante lavigilanciaestrechadelpeso,

tallaypermteroceflico(PC)despusdelaltahos-

pitalariaconel findedetectaren forma temprana,

disminucin del crecimiento esperado para iden-

tificar aquellos que requieran soporte nutricional

adicional,adaptandosualimentacinconbaseen

ello, para evitar sobrealimentacin y cuando a su

alta presenten dficit en su peso de acuerdo a la

edadgestacionalcorregidaconriesgodepresentar

despusfallaensucrecimiento,darlechehumana

fortificada y en caso de administrar frmula, debe

ser especial, con alto contenido de protenas, mi-

nerales,oligoelementosyLCPUFAs(cidosgrasos

poliinsaturadosdecadena larga,por sus siglasen

ingls)noslohastacompletarlas40semanasco-

rregidassinohastalas52semanas.Aunquesehace

nfasisenqueanserequierenmsestudiospara

determinar los requerimientos nutricionales espe-

cficospararecinnacidosantesdeltrminoyque

hansufridorestriccinensucrecimientodurantesu

hospitalizacinysobretododespusdesuegreso,

paraevaluarlosefectosdelasintervencionesnutri-

cionalesensucrecimientoalargoplazo,ensuneu-

rodesarrolloysusaludengeneral.36


necesarios para su adecuado desarrollo, lo anterior

aunadoadispersiondeloscriteriosqueseutilizanen

cadaUCIN,loscualesvaranendistintasregionesde

unmismopasydeunpasaotro,loanteriorimplica

quealafechanoexistenconsensosuniversalespara

elmanejodeestosneonatos,especialmentelosextre-

madamenteprematuros.

Es fundamentalencontraracuerdosparaelmanejo

uniformede lanutricinde losneonatos,yaquese

ha reportadoqueconel aporteadecuadodecalo-

rasyprotenasdesdelaprimerasemanadevida,se

haencontradomenorafectacinensucrecimientoy

unmayorndicededesarrollomentalalos18meses

devida.30

Los estudios de Brand y Lucas ya mencionados

tambin,demostraronlarelacindelanutricinen

laetapaneonatal tempranay ladisminucinenel

permetroceflicoydelcociente intelectualde los

recinprematuros.

El impactodelosconocimientosvertidostienerela-

cinconlasaludpblicayelprogresodelospases;

debidoa las limitacioneseneldesarrollo infantil se

consumengrandesrecursosquepudiesenserinver-

tidosenotrosapartadosdelasalud.Porotrolado,se

hamencionado que insistir en la alimentacin con

lechehumanadebedeconstituirseenunaestrate-

giadedesarrollo.Todoloanteriorsetraduceenuna

poblacinconmayorcapacidadparalaeducacin,

quegenerarmejorescondicionesdevida.

NUTRICIN EN EL RECIN NACIDO PRETRMINO TARDO

Los neonatos con esta denominacin, tambin lla-

madoscasiatrmino,yquecomprendenneonatos

de34a36.6semanasdegestacin, representan8.8

a10%delosRNvivos,conunmayorriesgodemor-

talidad ymorbilidad perinatal que los RN a trmino,

morbilidad que incluye hipotermia, hipoglucemia,

ictericia, dificultad respiratoria, intolerancia a la ali-

mentacin,mayorriesgodereinternamientounavez

dadosdealta.31,32

La alimentacin al seno materno tan necesaria en

estosneonatos,puedeserdifcildeproporcionarpor

encontrarsesomnolientos,condisminucindeltono

muscular y de maduracin neurolgica, con pobre

succinydeglucin.

Sehareportadomayorriesgodetenerpesobajoen

losRNpretrminotardosenrelacinconlosneona-

tosatrminoalos12y24mesesdeedad.33

Todoloanteriorcomprometesuestadonutricionalen

elperodoneonatalafectandosudesarrolloneurol-

gicoyposteriormentesu rendimientoescolar,por lo

quedebenconsiderarseenformaparticular.

CONSIDERACIONES AL EGRESO DEL NEONATO

ConlosnuevosconocimientosacercadelRNpretr-

mino,cadavezseatiendenneonatosconmenoredad

gestacionalypesodadasumayorsupervivencia,pero

se requiere que tambin tengan mayor calidad de

vida,previniendodficitnutricionalyalteracincon-

secutivaensudesarrollofsicoymental.

Asuegresohospitalario,elretoesmantenerelsopor-

tenutricionalquetuvierondurantesuhospitalizacin,

paralocualserequiereproporcionarlaalimentacin

quelogreeseobjetivo.

Actualmente son pocas y an controvertidas las

guas de manejo en su domicilio, sobre todo para

losprematurosdemuybajopesoalnacimientoylos

extremadamenteprematuros.

Sehamencionadoque losneonatospretrmino,en

particularlosdemuybajopesoalnaceralimentados

con lechehumanadespusde suegreso institucio-

nal,estnenmayorriesgodetenerpesobajo,porlo

cualsedebecontinuarcon lasuplementacinde la

10 | PAC Neonatologa4 | Curso 6 PAC Neonatologa4 | Curso 6 | 11 contenido

Protenas en la dieta del recin nacido prematuro. Algunas reflexiones alrededor de la evidencia cientfica

queconlleva,derivanenunbalancenegativodeami-

nocidosesencialesyunexcesodelosnoesencia-

les,estosconsuspotencialesefectosde toxicidad.

Recientes propuestas teraputicas han contrarres-

tadoestepatrnteraputicoydanmejorsustentoa

la importancia de dar un suplemento temprano de

aminocidos, sin la preocupacin de promover un

riesgo de toxicidad.7,8 Estas revisiones adicionan el

conceptodeseguridadcontraelsupuestoriesgode

elevarelnitrgenoureicoensangreconelsuministro

deaminocidos,situacinqueesexplicadaatravs

deunprocesodehomeostasismediadopor laoxi-

dacindeaminocidos,quetantoenelRNatrmino

comoenelpretrminoesunarespuestadeconten-

cin al desarrollo de uremia. El neonato prematuro

saludable(sinasfixiaocompromisorenal),lograeste

equilibrioatravsdeladerivacindelmetabolismo

deaminocidoshaciaelciclodelaurea,aspectovia-

bleenunhgadofetaloneonatalsano.Apropsito

deestaaseveracin,sereiteralaexcepcinenaque-

llos casos en losque simultnea a la condicinde

prematuridad, existiera una reduccinprerrenal del

flujoglomerularodelatasadefiltracinglomerular,

comoocurreenaquelloscasosenlosquelosinfan-

teshansufridodeundaohipxico-isqumicopor

unasituacindeasfixiaperinatal,loqueincrementa-

rapotencialmentelosnivelesdeureayunriesgode

toxicidadporoxidacindeaminocidos.9,10

A laparconelconocimientoprevio,diversosestu-

dios han demostrado con resultados muy claros

que existe un incremento lineal tanto en la oxida-

cin de aminocidos como en la sntesis de pro-

tenas, en relacindirecta conel acmulodesta,

aspecto este ltimo dependiente del aporte de

aminocidos, al menos de 3.5 g/kg/da. La clave,

por lo tanto, para prevenir la toxicidad de amino-

cidos manteniendo la cantidad necesaria para lo-

grar sntesis de protenas y crecimiento en el feto

o en el neonato prematuro, es la tasa de almacn y

acmulo de protenas, derivado de la cantidad co-

rrecta y el tiempo ideal de su aporte.

Entre la semana 24 y la 30, los requerimientos de

aminocidos son 3.6 a 4.8 g/kg/da. De la semana

30a la36, la tasadecrecimientodisminuye,por lo

que los requerimientos de protena para el creci-

mientoson2a3g/kg/da.Alfinaldelagestacin,los

requerimientosdeprotenasdisminuyenyseestima

queserneninfantesalimentadosalsenomaterno,

entre1.5y2g/kg/da.11

PROTENAS ESENCIALES PARA EL CRECIMIENTO DEL RECIN NACIDO PREMATURO

Las protenas y su contenido de aminocidos son

esencialesparaelcrecimientodelprematuroyade-

msparalasntesisdeprotenas,lasealizacince-

lularsistmicayelalmacndeprotenasen toda la

economa.3.5a4g/kg/dasonnecesariasparapro-

ducirunbalanceprotenicoyuncrecimientonormal

enelbebprematuro,particularmenteeldepesoy

prematuridadextremos.

Losintentosdepromovercrecimientoprotenicocon

insulinallevaadiversosproblemas,esinefectivoade-

msdecontribuiraldepsitodegrasadediferentes

rganosyenel tejidoadiposo,aspectoquehasido

consideradocomounfactorderiesgoparadesarrollar

obesidad,resistenciaalainsulina,intoleranciaalaglu-

cosaydiabetes.Esteescenarioocurreenapariencia

conmayorposibilidadenbebsquesonalimentados

conunpatrnquefavorecegananciasrpidasyexce-

sivasdepesodespusdenacer,sintomarencuenta

su peso al nacimiento. Los infantes con retraso del

crecimiento intrauterinoyconfallaenelcrecimiento

posnatalseencuentranenaltoriesgoparadesarrollar

estaevolucin,mientrasquelosfetosconobesidadin

utero,comoocurreenloshijosdemadresdiabticas,

sonotrogrupomsconesteposiblepronstico.12-14


INTRODUCCIN

Lasprotenasde la dieta, igual queotrosmacronutri-

mentossirvencomoconstituyentesestructurales,pre-

cursores de enzimas, hormonas, promotores de ana-

bolismoyenalgunoscasos seespeculaquesonun

componenteimportantedemolculasdesealizacin

(porejemplo,cidogammaaminobutricoGABAen

estecasolaserina;derivadosfenilpropanoidesdefe-

nilalanina)tantoenmamferoscomoenplantas.1

Ensuinfanciayparticularmenteenlaetapadelactan-

cia,elserhumanorequieredeunsoportenutricional

que cumpla con la suficiente calidad que garantice

unestadoanablicoque favorezcasucrecimientoy

desarrollo.Departicularimportanciaeslacantidadde

protenascontenidaen ladietadeun recinnacido,

lacualdependerdelaedadgestacionalalmomen-

todelnacimientoyessiempremayorenelbebpre-

maturo.Alrespecto,diversasaportacionescientficas

destacanel debate en torno a la cantidad y calidad

de la protenaquedebe consumir un recinnacido

prematuroalimentadoconunafrmulaquesustituye

la lechehumana.El temaesyprobablementesegui-

rsiendountpicodegrandebate.Alasreflexiones

alrededorde lacantidad idealdeprotenasqueper-

mitaalbebuncrecimientocorporalptimoyunneu-

rodesarrollo normal, sin ofrecer el riesgo de efectos

comoacidosis,uremia,aminoacidemiasespecficasy

otras, laltimadcadaadicionalapreocupacinpor

unposibleefectopromotordelprocesodenominado

como programacin metablica (conocido tambin

comobioprogramacin),enelcualunexcesodepro-

tenasdurantelosprimerosmesesdelactanciapodra

llevarenelcortoylargoplazoaldesarrollotemprano

dedesrdenesmetablicoscomolaobesidad,ladia-

betesmellitus tipo 2 (DM2) y la enfermedad cardio-

vascular(ECV).2,3

El objetivo principal de este captulo es analizar al-

gunosaspectosrelevantesalrededordelacantidad

ideal quedebe recibir un recinnacidoprematuro.

La descripcin de las aseveraciones clnicas y epi-

demiolgicas vertidas en la literaturauniversal, a la

parconelanlisisbiolgicoquedsoporteonoa

lasmismas, facilitaral lector la tomadedecisiones

ensuprcticacotidiana.

AMINOCIDOS Y PROTENAS ENELCRECIMIENTOFETAL Y POSNATAL

Las estimaciones del crecimiento fetal normal en

la especie humana son derivadas de estudios en

animales, indican que los infantes prematuros ge-

neralmente requieren ms aminocidos de lo que

tradicionalmentesehaofrecidoaestos lactantesal

momento de nacer. A la mitad de la gestacin los

fetos animales requierende3.5 a 4.6g/kg/dapara

mantener tasasnormalesdesntesisdeprotenasy

crecimiento.4,5 Ziegler y colaboradores a travs del

mtodofactorialhanestimadoqueelfetonormalen

lamitaddelaedadgestacional,requiere4g/kg/da.6

Estatasaderequerimientodeprotenassiguesiendo

temadedebate; sinembargo, loqueesclaroesel

potencialriesgoqueofrecelasuspensindeaporte

deprotenasalmomentodenacer,derivadodeuna

prescripcinmdicaconservadorayprobablemente

cuestionable, debido a que son aproximadamente

dossemanaslasquepasandespusdesunacimien-

to,paraqueunprematurologreconsumirlacantidad

deprotenasquepodraestarrecibiendo in utero.El

temoralusodeaminocidosylossupuestosriesgos

Dr. Arturo Perea MartnezDra. Gloria Elena Lpez NavarreteLNC Lilia M. Santiago Lagunes



contenido


ASPECTOS DEL METABOLISMO DE LAS PROTENAS IN VIVO EN EL RECIN NACIDO PREMATURO EXTREMO Y/O EN EL DE MUY BAJO PESO AL NACER

Aunquesedisponedemuchosdatossobreelimpac-

toquetienelaadministracindenutrientesenlasalud

infantil,msalldelainfluenciaquetienenlasprote-

nassobreelcrecimientodelbeb,elniveldelosami-

nocidosplasmticosyenelequilibriodenitrgeno

en los recinnacidosy los lactantesencrecimiento,

siguenexistiendoimprecisionesenelpapelquepue-

den jugar en otros aspectos especficos de la salud

delprematuro.Al respecto, son relativamentepocos

los estudios que han examinado cuidadosamente

los aspectosdinmicosdelmetabolismode laspro-

tenasin vivoyenparticularenelprematuroextremo

y/odemuybajopesoalnacer.Algunosdeesosestu-

diosmuestranquelosbebesmuyprematuros,yasea

porcausade la inmadurezodealgunaenfermedad

intercurrente,tienenaltastasasderotacindelaspro-

tenasydeladegradacindeestas.Estaelevadatasa

deprotelisisnosueleser tansensiblea laadminis-

tracindenutrientes.Lasestrategiasdeintervencin

destinadasapromoverlaretencindenitrgeno,tales

comoinsulina,hormonadecrecimientohumana,ola

glutamina, no suelenmotivar unmayor acmulo de

protenasycrecimiento,loquepodraestaratribuidoa

limitantesenlaentregadecalorasynitrgenoenfor-

maadecuada.15TeBraakeycolaboradoresdescriben

la seguridad sistmica del infante prematuro ante el

suministrodeaminocidosinmediatamentedespus

delnacimiento.Enunensayoaleatorizado,compara-

ronelcomportamientodelbalancenitrogenado,cre-

cimientoy toleranciaa la administracindeglucosa

solavs.glucosayprotenas2.4g/kg/dadesdeelna-

cimiento.Losresultadosdelestudiodemuestranque

los lactantes suplementados con aminocidos (AA)

no mostraron mayores efectos secundarios adver-

sos.Susnivelesdeureaensangre fueronmsaltos,

elbalancedenitrgenoresultpositivotras laadmi-

nistracinde losAAy laconcentracindeestoslti-

mossemantuvoenrangosdereferencia.Losautores

concluyenquelaadministracindeAAendosisalta

sepuedeincluirenformaseguradesdeelnacimiento

enadelante,conunresultadoanablicoadecuado.16

Una revisin sistematizada que compara la administra-

cinprecozversus tardadeaminocidosenlosrecin

nacidosprematurosquerecibennutricinparenteral,es-

tablecequeelretrasoenlaadministracindeaminoci-

dospodradarlugaraunestadodecatabolismoproteico

ytenerunimpactoenelcrecimientoyeldesarrollo.Esta

revisinevalaelefectodeestospatronesdeadministra-

cin,enparticularladetipotempranoenrecinnacidos

prematurosyelimpactoquetienesobreelcrecimiento,

eldesarrolloneurolgico,lamortalidadylosefectosse-

cundarios clnicamente importantes. El estudio incluy

comoconceptodeadministracinprecozdeaminoci-

dos,cuandofueronsuministradosenformaaisladaoen

combinacinenunanutricinparenteraltotal(NPT)den-

trodelasprimeras24horasdelnacimiento,mientrasque

sedefinideiniciotardocuandolaadministracinaisla-

daconNPTserealizdespusdelasprimeras24horas

posterioresalnacimiento.Enambosgruposseevaluaron

parmetros de crecimiento, resultado en el desarrollo

neurolgicoy lamortalidada los28das.El efectodel

tratamientoseexprescomodiferenciademediaspara

lasvariablescontinuasycomodiferenciaderiesgoyel

riesgorelativoparalasvariablesdicotmicas,todoslosre-

sultadosincluyeronintervalosdeconfianzadel95%.Los

sieteensayoscontrolados incluidosen la revisinmos-

traronunatendenciaperonoresultadosconsistentes.Un

ensayocontroladoaleatorionoinformdiferenciasenla

longitudtotalparaelpermetroceflicoenlosprimeros

diezdas.Porsuparte,cuatroensayosquereclutaroncasi

100bebs,mostraronbalancesnitrogenadospositivos.

Cuatroensayosmsmostraronunadiferenciasignifica-

tivaenelniveldenitrgenoureicoensangreenlaspri-

meras48horas(PAA>DHA,siendolasltimas5

semanaselperododemayoracrecin.11Laestima-

cinde la tasadeacrecin fetal enelltimo trimes-

treesde106mg/kg/daparaelAL,4mg/kg/dapara

elALA,212mg/kg/daparaelAAyde43mg/kg/da

paraelDHA,peroesprobablequeestaacumulacin

nosea lineal.12AunqueelAAseacumulaenmayor

cantidadenelorganismofetalqueelDHA,esteltimo

representa23%eneltejidocerebralalas40semanas,

mientrasqueelAAocupa11%.1,11

ElDHAeselcidograsopredominanteen los fosfo-

lpidosde lasmembranasdeneuronasen lacorteza

cerebralydelosfotorreceptoresdelaretina,suacre-

cindurantelavidafetalocurreduranteelperiodode

gnesisydiferenciacinneuronal,aproximadamente

apartirdelsextomesdegestacin,ascomoenelde-

sarrollo de la sinaptognesis ymielinizacin intensa

duranteelperiodoposnatal temprano,quecontina

almenoslosprimerosdosaosdevida.ElAAyelDHA

aumentancasi30vecesenlazonafrontaldelcerebro

humanodurante lavidafetaly losprimeros6meses

devidaposnatal. Por loanterior, elDHAseasociaa

INTRODUCCIN

Loslpidossonconocidoscomolosmacronutrimen-

tos que aportan la mayor densidad energtica por

gramodenutrimentoenladieta(9kcal/gdelpidos).

En el neonato pretrmino tienenmayor impacto, ya

queaportanentre40y50%delaenergaquereciben

a travsde la lechehumanao sucedneode leche

humana,mientrasqueen la alimentacinparenteral

aportan11kcalporgramodelpidos.Loslpidosenla

dietaestnformadospor98%detriacilglicerolesque

contienencidosgrasossaturados,monoinsaturados

y poliinsaturados; los primeros no presentan dobles

ligaduras, lossegundospresentanunadoble ligadu-

raylosltimostienenalmenosdosdoblesligaduras,

respectivamente.Loscidosgrasostambinseclasi-

ficanporsuextensin,sedenominandecadenacorta

sisulongitudvade2a6carbonos,decadenamedia

sicontienende6a12carbones,decadenalargade

13a21carbonos,ydecadenamuylarga(long-chain

polyunsaturated fatty acids, LC- PUFAs)porcontener

22 tomos de carbono y 3 dobles ligaduras. La

calidad de los lpidos aportados en la alimentacin

enformatempranasondeterminantesdelcrecimien-

to, desarrollo y de efectos a largo plazo en la salud

delindividuo.1

Los cidos grasos de la familia omega 3 y 6 son

de particular relevancia debido a que forman parte

de estructuras del sistema nervioso central y de la

retina, por lo que son cruciales para el desarrollo

adecuado; adems tienen efectos potenciales en la

modulacin de procesos, al actuar como segundos

mensajeros, afectan el crecimiento, la composicin

corporal, la respuesta inmuney respuestaaalergias,

ascomoaenfermedadescrnicasrelacionadasa la

nutricin.Lasuplementacindeestoscidosgrasos

al neonato, en algunos casos desde la gestacin a

travsde lamadre,mejoraeldesarrollocognitivo, la

agudeza visual ymejorando la evolucinclnicadu-

rante su hospitalizacin. Como lo mencion el Dr.

MauricioCarmonaenlaprimeraedicindeestePAC

Neonatologa, la adecuada nutricin en el periodo

temprano, incluso durante la gestacin, tendr su

recompensa en el futuro.2 El propsito de esta revi-

sinesinformarlasbasesfisiolgicas,mecanismosde

accin y efectos benficos de los lpidos y cidos

grasos en la evolucin clnica de los neonatos y

lactantes,ascomo las recomendaciones internacio-

nalesparasuprescripcin.

DEFINICINDECIDOSGRASOSPOLIINSATURADOS OMEGA 3Y OMEGA 6

Los cidos grasos poliinsaturados se caracterizan

porconteneralmenosunadobleligaduraapartirdel

tercercarbonoparalafamilian-3odelsextocarbono

paralafamilian-6,contandoapartirdelgrupometilo

terminalde lacadenahidrocarbonada.Elcido lino-

leico(LA)yelcidoalfalinolnico(ALA)sonlospre-

cursores de las familias n-3 y n-6, respectivamente,

a travs de procesos de elongacin y desaturacin

donde participan las elongasas ELOVL 2 y 5 y las

desaturasas 5 y 6, (tambindenominadasFADS1 y

2) respectivamente; los metabolitos resultantes son

llamados colectivamente cidosgrasospoliinsatura-

dosdecadenalarga(long-chain polyunsaturated fatty

acids, LC- PUFAs). Losmetabolitosms importantes

debidoasusfuncionessonelcidoaraquidnico(AA,

20:4n-6)derivadodelLA,mientrasquedelosproduc-

tosderivadosdelALAsonelcidoeicosapentaenoi-

Lpidos y cidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la nutricin del neonato pretrminoDra. Mariela Bernabe GarcaDr. Ral Villegas Silva

Lpidos y cidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la nutricin del nio pretrmino



contenido


estructurascerebralesimportanteseneldesarrollode

funcionescognoscitivasyenlafuncinvisual.13-16

DIGESTIN, ABSORCIN Y METABOLISMO DE LPIDOS Y CIDOS GRASOS

La va de alimentacin preferida en el neonato es

laenteral.Debidoaqueloslpidosdelalechema-

ternaysucedneosestnformadosprincipalmente

por triacilgliceroles (unamolcula de glicerol uni-

da a tres cidos grasos), stos son hidrolizados a

travsde lipasas.La lipasa lingualygstricaestn

presentes en el neonato de pretrmino y pueden

realizarhasta30%de ladigestinde los lpidosde

laalimentacinoraloenteral.Lamayorpartedela

digestin de los lpidos se realiza en el lumen del

intestino delgado donde las grasas son emulsifi-

cadaspor las salesbiliaresehidrolizadaspor la li-

pasa pancretica y la lipasa estimulada por sales

biliares, que resulta en la formacin de micelas

que contienen cidos grasos libres, diglicridos y

monoglicridos. stos entran al enterocito, donde

son re-esterificados en triacilgliceroles y empaca-

dosjuntoconcolesterol, fosfolpidosyapolipopro-

tenas en quilomicrones que son secretados a la

circulacin linftica, mientras que los cidos gra-

sos de cadena media son transportados a travs

delacirculacinportal.1,17

Losquilomicronesentrana lacirculacinsangunea

pararealizarladistribucindeloslpidosalostejidos

mediantelahidrlisisdelalipasaheptica,lipoprotein

lipasaolalipasaendotelial.Eldestinodeestaentrega

puede llevara:1)sucorporacinenmembranasce-

lularesmedianteunionessteresen laposicinsn-1

osn-2delamembranadelosfosfolpidos;2)entrara

B-oxidacinen lamitocondria yperoxisomascomo

combustible para obtener energa, o 3) regresar al

poolcirculantedondeloscidosgrasossonre-este-

rificadosparasualmacenamiento,principalmenteen

eltejidoadiposo,hgadoymsculo.1

Cuando la va de alimentacin es parenteral, los

glbulosdegrasaseunenalasapolipoprotenasy

son transferidas a los sitios extrahepticos, donde

a nivel del endotelio se hidrolizan por la lipopro-

tein-lipasa, donde se liberan cidos grasos libres

quesoncaptadospor los tejidosoquereingresan

a la circulacinunidosaalbmina.Enuna segun-

da va, las partculas de la emulsinde lpidos su-

frenun intercambioster entre triacilgliceroles-co-

lesterol mediado por la protena de transferencia

ster-colesterol. El remanente que resulta de los

triacilgliceroles-steres de colesterol es depurado

del plasma por el hgado o tomado por el tejido

adyacente sin liplisis adicional. Los factores que

determinan la depuracin plasmtica dependen

deltamaodelapartculadegrasaylarazndelos

fosfolpidos-triacilgliceroles. Los niveles elevados

de fosfolpidos pueden deteriorar la depuracin

de triacilgliceroles, conduciendo a hipertriglice-

ridemia, hipercolesterolemia e hiperfosfolipemia;

por lo que las razones elevadas de fosfolpidos-

triacilgliceroles son indeseables. Tpicamente, a

mayorconcentracinde lpidosmenores la razn

fosfolpidos-triacilgliceroles.Derivadodeloanterior,

elusodeemulsionesparenteralesal20%sonms

recomendadas comparadas con las emulsiones

al10%.1

ElporcentajedelaabsorcinintestinaldelAL,ALA,AA

yDHAatravsdelalechehumanasinfortificarenRN

depretrmino,sehareportadoenpromediode88,90,

81y 78%, respectivamente. Estos porcentajes bajan

ligeramentecuandoseaportana travsde frmulas

suplementadasconestoscidosgrasosenformade

triacilgliceroles que provienen de microorganismos

comomicroalgasa68%paraAL,90%paraALA,80%

paraAAy80%paraDHA.LaabsorcindeAAyDHAse

reduce4%adicionalenpromediocuandoseadminis-

tranconlechehumanafortificada.Sehasugeridoque

laoxidacindeDHAenpromedioesde15%,perose

incrementacuandoelaportedeenerganocubrelos

requerimientos.9,18

MECANISMOSYFUNCIONES DELOSLC-PUFAs

LosLC-PUFAs,AA,DHAyEPAintervienenenbuenaparte

delaspropiedadesfuncionalesdelasmembranascelu-

lares comopermeabilidad, flexibilidad, propiedades de

transporte,actividaddereceptores,captacinyliberacin

desustancias,transduccinyconduccindeseales,as

comoflujodeionesdecalcioysodio.LosLC-PUFAstam-

bintienenunefectoenlaexpresindegenes,regulados

atravsdefactoresdetranscripcincomolosreceptores

activadosdelproliferadordeperoxisoma(PPAR,),oenlatranslocacindelfactornuclearB(NFB)paraactivargenesquesintetizanmolculasinflamatoriascomolasci-

tocinas(TNF,IL-1,IL-6,IL-8,etc.)ymolculasdeadhesin.

Adicionalmente,elDHAyelEPAparticipanenlaregula-

cindemediadoresdeinflamacincomosustratospara

lasntesisdeeicosanoidesdeserie3y5,aquienesseles

atribuyenunamenorpotenciabiolgicapara inducir la

vasoconstriccin, bronco-constriccin, quimiotaxis pla-

quetariaydolorcomparadosconlosderivadosdelAAde

serie2y4comoPGE2,PGI

2,PGD

2,PGF

2;tromboxanos

TXA2yTXB

2,y leucotrienosLTA

4,LTB

4,LTC

4,LTD

4,LTE

4.

ElDHAyEPAtambinsonsustratospara lasntesisde

resolvinas, protectinas y maresinas que modulan a la

baja, la produccin de citocinas inflamatorias, el do-

lor, la magnitud de la respuesta inflamatoria, y favore-

cen el procesode resolucinde la inflamacin. Por lo

anterior, los LC-PUFAs n-3 tambin tienen efectos so-

bre la respuesta inmune alrgica e inflamatoria a ni-

vel local y sistmico, en coagulacin, as como en la

reactividad vascular y bronquial.19-23 Debido a que el

RN pretrmino no alcanz a realizar el depsito intra-

uterino en el ltimo trimestre, se puede beneficiar de

un aporte alto de DHA para cubrir sus requerimientos

quesedebenaldesarrollodelsistemanerviosocentral,

al desarrollo visual, organognesis, ontogenia inmu-

ne, angiognesis, adems de la regulacin de la in-

flamacin.1 Adicionalmente, se ha encontrado aso-

ciacin entre el contenido de AA en eritrocitos y el

crecimiento.24 Respecto a los mecanismos involucra-

dos en la retinopata del prematuro, adems de los

mecanismos antiinflamatorios mencionados, se ha

reportado que el DHA reduce la vaso-obliteracin

inducidaporoxgeno,y lasneovascularizacinanor-

mal asociada oxgeno. Esto es mediado en parte

mediante laproduccindeneuroprotectinasyresol-

vinas que disminuyen el efecto vasoconstrictor del

tromboxanoA2.25

BENEFICIOSCLNICOS DELOSLC-PUFAs

Losbeneficiosdeestoscidosgrasospodradividir-

seen losneonatosa trminoy lospretrminoenre-

lacin con la falta de acrecin en los nacidos antes

deltrminodelagestacin.

EnelRNpretrmino:

Elperfildecidosgrasosalteradoenreservastisulares

seharelacionadoamecanismosresponsablesdeco-

morbilidades.26Elefectobenficode la lechehuma-

naeneldesarrollodelneonatopretrminoseexplica

enpartepor lapresenciade loscidosgrasosome-

ga3,porloquesuadministracinpuedemodificarla

morbilidadtemprana,al reducirel riesgoyseveridad

de enfermedades neonatalesmoduladas por la res-

puesta inflamatoria,coagulacin, recuperacin/dao

y reparacin celular despus de hipoxia, por lo que

puedecontribuiramejorarlaevolucindelpaciente.

Loanteriorsedebea laaccinde loscidosgrasos

omega3relacionadosaeicosanoides,docosanoides

ycitocinas,mediadoresde inflamacinquesonate-

nuadosporelDHA,porloquelosautoresrecomien-

danaportarelDHApreformado.27Dehecho,unestu-

dioobservacional reportque la reduccindelDHA

enelperiodoneonatalsehaasociadoaaumentoen

elriesgodedisplasiabroncopulmonaryasepsistar-

daenRNpretrmino.28

Enterocolitis necrosante

Se han reportado varios estudios promisorios en

modelos animales, pero los realizados en humanos



contenido


muestranevidencianoconcluyente.25Enunarevisin

sistemticapor Zhang y colaboradores, que incluy

variosensayosclnicosbiendiseados,comparables,

sebuscidentificara lapoblacinconmayorriesgo

deenfermedad.En900neonatosmenoresde32se-

manasdegestacinseencontrunatendenciaafa-

vordelusodeDHAsuplementarioensudietaconOR

de0.5,alcompararloconplacebo,conunIC95%de

0.23-1.10;cuandoseincluyeronneonatosconmayor

edad gestacional, los resultados no mostraron dife-

renciassignificativas.28

Displasia broncopulmonar (DBP)

EnelmetanlisisdeZhangycolaboradores,tambin

seevaluelefectodelsuplementodeDHAexclusivo

ojuntoconotroscidosgrasospoliinsaturadoscomo

el AA, encontrando en los RN conmayor riesgo de

displasiabroncopulmonar(DBP)unatendenciahacia

elbeneficioconunRRde0.88yun IC95%de0.74

a 1.05 en 1156 neonatos; cuando se administr el

DHAexclusivocomosuplemento,elefectofuesimilar

conunRRde0.84yunIC95%de0.66a1.07.Ningu-

node los12ensayosclnicosanalizados reportun

aumentoenelriesgodeDBP.28Enunestudiomulticn-

tricoqueseincluyenelmetanlisis,seadministruna

dosisdeDHAal1%del totaldecidosgrasosen la

lechematerna (mediante500mgdeDHA ingeridos

porlamadre)ysecomparconungrupoquerecibi

frmula suplementada con dosis estndar de DHA,

reportandoque losRNconpesoalnacermenorde

1500gtuvieronmenorincidenciadeDBP.30

En todos los trabajos existen variaciones de la con-

centracindeDHAadministradayelsuplementode

lechehumana, loquecreaunadiversidaddeposibi-

lidadesen los resultados.De los trabajosanalizados

ademsde lasdiferenciasendosis, tambinexisten

diferenciasen fuentede losPUFAS (algunosprovie-

nendemicroalgas,otrosdeaceitedepescadoyotros

defosfolpidosdehuevo), formadeadministraciny

laedaddegestacinpromedioenlosgrupos.25,29

Otroestudioquetambinevalulaadministracinde

cidosgrasosomega3sobreDBPenneonatospre-

trminoquienes recibieronSMOFLIPID (EPA+DHA;

n=54)porvaparenteralporalmenos7dascompa-

radoconungrupoquerecibiIntralipid(n=75),en-

contrqueelgrupoquerecibiSMOFLIPIDpresent

menor incidencia de displasia broncopulmonar (5.6

vs.22.7%,p=0.012),menosfostatasaalcalinasricay

mayoresnivelesdeHDLcomparadoconelgrupoque

recibiIntralipidalegresodelhospital.Otroresultado

evaluadoenesteestudiofuelacolestasis,peronoen-

contrarondiferenciasensuindicenciaentreelgrupo

queSMOFLIPIDyelcontrol(7.4vs.13.3%,P=0.39).31

Retinopata del prematuro

Enrelacinconlaretinopatadelprematuro,noseen-

contrbeneficioenlarevisinsistemticadeZhangy

colaboradores,(RR=1.10,IC95%0.91-1.33)aunque

sedebeconsiderarquelaedadgestacionaldemayor

riesgosonlosneonatosdemenosde30semanasde

gestacin y en este estudio la variabilidad es hasta

32semanas, loquepuede influiren los resultadosy

tampocotuvoungrupograndedeestudioenRNde

altoriesgoporlaedadgestacional.28Endosensayos

clnicossesugiereunefectobenficodelDHA.Pawlik

ycolaboradores,realizaronunensayoclnicoendos

gruposdeneonatospretrminodemenosde32se-

manasdeedadgestacionalyconpesomenora1250

gramos en el que suplementaron por dos semanas

entre42a144mg/kg/dadeDHA+66a228mg/kg/

da de cido eicosapentaenoico (EPA) con Omega-

venprovenientesdelaceitedepescadoconlanutri-

cinparenteraltotal,mientrasqueelgrupocontrolre-

cibiClinoleicunaemulsinconaceitedeoliva.Estos

autores reportaronunadisminucinen la frecuencia

deROPenelgrupoquerecibiOmegaven(n=16)en

grupoDHAcomparadoconelgrupocontrol(n=28,

P=0.056).32

En un segundo estudio en neonatos con peso

de1000a1500g,dondesecomparelefectodedos

emulsionesde lpidospor vaparenteral, la interven-

cin fue20%SMOF-Lipidpor14das,y la fuentede

DHA fueel aceitedepescado,conunadosisde20

a60mg/kg/dade

NEONATOLOGÍAfederaciondeneonatologia.org.mx/pdf/PACNeonato_4_Curso6.pdf · PROGRAMA DE...

Documents

Transcript of NEONATOLOGÍAfederaciondeneonatologia.org.mx/pdf/PACNeonato_4_Curso6.pdf · PROGRAMA DE...