Nutrición del RN prematuro – Protocolo de manejo

Hosp. J.B. Iturraspe – División Neonatología – Última actualización junio 2020

Dr. Jorge Agüero

La nutrición es un tema que tiene un gran impacto en la sobrevida y en las posibilidades de presentar

morbilidades en el RN prematuro, esto durante la internación, la niñez e incluso durante la vida adulta,

es fundamental alcanzar un aporte adecuado de nutrientes que permita un crecimiento similar al de los

fetos de igual edad gestacional post menstrual.

La prematurez es un estado de máxima vulnerabilidad, es importante conocer: edad gestacional, peso

de nacimiento, talla y PC, esto permite clasificar y reconocer a aquellos grupos de riesgo y considerar

las diferentes necesidades nutricionales (por ej. en RCIU)

-Prematuro extremo: < 28 sem

-Muy prematuro: 28 a 32 sem

-Prematuro moderado: 32 a 34 sem

-Prematuro tardío: 34 a 37 sem

-BPEG (bajo peso para la edad gestacional) debajo P 10

-PAEG (peso adecuado para la edad gestacional) entre P 10 y 90

-APEG (alto peso para la edad gestacional) sobre P 90

-RNBP (recién nacido de bajo peso)< 2500 grs

-RNMBP (recién nacido de muy bajo peso) < 1500 grs

-RNEBP (recién nacido de extremo bajo peso) < 1000 grs

El prematuro se caracteriza por presentar deficiencias estructurales y funcionales del intestino, menor

capacidad digestiva y absorción, peristalsis ineficiente, microbiota intestinal influenciada por diferentes

factores, e inmadurez inmunológica.

Además tiene reflejo tusígeno ausente o débil, esfínter gastroesofágico incompetente, aumento del tiempo de

vaciado gástrico , disminución de la motilidad intestinal , válvula íleocecal incompetente , reflejo recto

esfinteriano disminuido , coordinación succión deglución deficiente, mala absorción de grasas por disminución

de sales biliares y lipasa pancreática , mala absorción de lactosa por disminución de lactasa , digestión

incompleta de las proteínas por niveles enzimáticos bajos y pérdida de calorías y proteínas en las deposiciones.

La succión está presente desde etapas muy tempranas, pero la coordinación con la deglución y la

respiración recién se logran alrededor de las 33 – 34 semanas, esto es muy importante tener en cuenta

cuando se decide la forma de alimentación, además tiene un impacto importante en otras áreas como el

neurodesarrollo.

En la historia clínica debe dejarse constancia de datos que pueden influir en la nutrición:

-Vía de nacimiento: los nacidos por cesárea no pueden colonizarse con bacterias de la microbiota anal y vaginal de la madre, que luego a través del circuito enteromamario alcanzarían el intestino del neonato favoreciendo el desarrollo de la microbiota.

-Los RN que reciben antibióticos precozmente tienen más riesgo de NEC por disminución de la diversidad microbiana.

-Madres con RPM o que por otra circunstancia hayan recibido antibióticos o lo estén recibiendo durante la lactancia, actuarían eliminando las bacterias y alterando el equilibrio de la microbiota intestinal del prematuro con el consecuente riesgo de NEC y/o sepsis.

-Leche materna vs formula: La leche materna es una fuente importante de bacterias comensales, mutualistas o probióticas para el intestino neonatal (estafilococos, estreptococos y bacterias lácticas) podrían desempeñar un papel importante en la prevención de enfermedades infecciosas y en la maduración del sistema inmunitario.

-Integridad de la mucosa bucal: la saliva es uno de los primeros mecanismos de defensa frente a bacterias que ingresan al tubo digestivo, contiene IgA, y numerosas enzimas, por esto es importante preservarla y retirar lo más pronto posible elementos que impidan que cumpla sus funciones como sondas o TET.

El objetivo de una nutrición adecuada es evitar el déficit, este puede tener consecuencias inmediatas y

tardías, así por ejemplo: el déficit de selenio se relaciona con DBP y ROP, la falta de zinc con alteraciones

en la inmunidad celular, un aporte inadecuado de Ca y P con osteopenia etc.

RCE (restricción de crecimiento extrauterino) es un estado de desnutrición postnatal que puede tener

consecuencias graves: mayor riesgo de sepsis, DBP , trastornos en el neurodesarrollo, etc.

Para evitar que esto suceda se debe hacer un estricto control de los aportes, gastos, curvas y

velocidad de crecimiento, es importante no descuidar la sobrealimentación por los riesgos de

enfermedad metabólica a largo plazo.

Para evitar estos déficits o excesos es necesario controlar y registrar la historia nutricional del

prematuro valorando:

Peso (% de variación con respecto al PN y del dia anterior) , longitud corporal, PC, días de ayuno,

calostroterapia, AEM o trófica, intolerancia alimentaria, tiempo que tarda en alcanzar alimentación

enteral completa (idealmente a los 10 -12 dias),días de NPT , complicaciones mientras recibió NPT, días

en que tardo en alcanzar las 120 cal/kg/dia , tipo de nutrientes y suplementos recibidos (leche de madre

, formula, fortificador, suplemento proteico).

Uno de los elementos útiles para evaluar el estado nutricional son la tablas de crecimiento, se deben

utilizar la tablas de Fenton hasta las 40 semanas de edad gestacional corregida:

Curvas de crecimiento de niñas http://ucalgary.ca/fenton/files/fenton/espanol-fenton2013growthchart-ninas.pdf Curvas de

crecimiento de niños http://ucalgary.ca/fenton/files/fenton/espanol-fenton2013growthchart-ninos.pdf

La leche de madre es muy importante para lograr un adecuado crecimiento esta variara en su

composición según el momento en que se obtenga.

Composición de leche humana pretérmino

Nutriente (c/1000ml) Transicion (6-10 dias) Madura (22-30 dias) Termino > 30 dias

Energía (Kcal) 660 ± 60 690 ± 50 640 ± 80

Proteína (g) 19 ± 0,5 15 ± 1 12 ± 1.5

Hidratos de carbono (g) 63 ± 5 67 ± 4 67 ± 5

Grasas (g) 34 ± 6 36 ± 4 34 ± 4

Sodio (mmol) 11,6 ± 6 8,8 ± 2 9 ± 4.1

Cloro (mmol) 21,3 ± 2,2 14,8 ± 2,1 12,8 ± 1,5

Calcio (mmol) 8 ± 1,8 7,2 ± 1,3 6,5 ± 1,5

Zinc (µmol) 58 ± 13 33 ± 14 15 a 46

Cobre (µmol) 9,2 ± 2,1 8 ± 3,1 3,2 a 6,3

Folatos (mg) 33 33 1,8

Nutrición del RNPT < 1500 grs (incluye RNPTMBP y RNPTEBP)

Los RNPTMBP y EBP necesitan mínimos requerimientos energéticos para crecimiento y metabolismo

basal, hay circunstancias que influyen en la necesidad de un mayor aporte calórico: tamaño corporal,

edad posnatal, actividad, ingesta alimentaria, temperatura ambiental, perdidas por heces y orina, estado

clínico y enfermedades concurrentes.

Es muy importante contar con leche de madre / calostro desde el ingreso del RN a la sala de

neonatología, está demostrado que cuando se inicia la alimentación con L de M hay menos posibilidades

que se presenten morbilidades como NEC, DBP, Sepsis, ROP.

Periodo de Adaptación (0 a 7 días)

La pérdida fisiológica de peso por retracción acuosa no debe prolongarse más allá de los 4-5 días de

vida y la recuperación del peso de nacimiento debería lograrse a los 10 – 12 días.

En este periodo de adaptación es fundamental evitar la pérdida exagerada de peso y el catabolismo

(que provocara perdida de masa magra), esto puede llevar a muchas complicaciones y trastornos en el

neurodesarrollo a largo plazo por déficits de nutrientes.

Calostro terapia:

Esta práctica se debe iniciar desde el primer día de vida simultáneamente con la alimentación trófica y

mantenerse durante 7 días al menos.

El calostro es un líquido biológico complejo rico en péptidos antimicrobianos, compuestos reguladores

de la inmunidad, factores de crecimiento, IgA ,y lactoferrina por lo que tiene un alto poder

bacteriostático.

Consiste en la estimulación oral mediante topicacion en la orofaringe con calostro de su propia madre,

administrado directamente en la mucosa oral esto permite estimular el sistema inmunológico, favorece

el desarrollo de la barrera protectora del intestino y disminuye los riesgos de sepsis.

Alimentación trófica (AT) o Alimentación enteral mínima:

Comenzar con AT desde el primer dia de vida en todos los RNPT < de 1000 grs, idealmente con leche de

madre , si no se dispone de esta utilizar formulas (no diluidas), no usar soluciones salinas o glucosadas.

Actúa tapizando la mucosa del tracto digestivo, favoreciendo la colonización con flora benigna habitual y

la madurez anatómico funcional para un óptimo desempeño en el aprovechamiento de nutrientes,

incorporados a través de la alimentación.

Está indicada incluso en aquellos RN que han requerido surfactante y ventilación mecánica (si se

encuentran estables hemodinamicamente), tiene por objetivo la estimulación de las vellosidades

intestinales, disminuir morbilidades como ECN (enterocolitis necrotizante) y lograr rápidamente

nutrición enteral completa.

Volumen a administrar en la AT: 5 – 8 cc/kg/día cada 6 – 8 hs. (nunca menos de 4 cc/kg/día, estos

pequeños volúmenes no estimulan el peristaltismo)

Considerar posponer la alimentación trófica SOLO en las siguientes situaciones: síndrome transfundido –

transfusor, hipotensión severa, reanimación CP avanzada, a las 24 hs evaluar nuevamente el estado

clínico y si este lo permite iniciar la AT.

Mantener la AT durante 48 hs, luego iniciar con Alimentación Enteral (AE)

El objetivo en la nutrición enteral y parenteral es ofrecer al cabo de la primera semana 3,5 – 4 grs de proteína/kg y

110-120 cal/kg., lograr relación proteico calórica P:E 3.3 – 3,6 gr/100 cal (las fórmulas para prematuros estándar

proveen 2,7 -3,0 grs/100 cal) .

Progresión de la Alimentación Enteral (AE)

Como se mencionó la alimentación ideal del RNPT es con leche de madre, esta es rica en proteínas y

electrolitos pero tiene un déficit de calcio y fosforo, si se cuenta con ella puede progresarse de 20 a 30

ml/kg/dia, el objetivo de la nutrición enteral es lograr un aporte de 120 -140 ml/kg/dia que permita

suspender la APT si la curva ponderal es satisfactoria, tener especial cuidado en los RENPT/PEG en los

cuales puede ser necesario mantener la APT unos días más.

Métodos de Alimentación

La administración de leche puede hacerse por infusión continua por medio de bomba, método

reservado preferentemente para pacientes con intolerancia alimentaria (generalmente prematuros

extremos), en este caso se administra durante 2-3 hs y descansa 1 hs , la bomba debe ubicarse al mismo

nivel o por debajo del pte (las grasas suben y no se pegan a las paredes de la sonda).

Otra metodo es la infusion intermitente por gavage cada 3 hs o por jeringa, (en esta última colocar el

extremo distal a 45º para evitar que la grasa quede en las tubuladuras),

Si el paciente ingresa con dificultad respiratoria se inicia la alimentación por medio de una sonda

orogastrica (SOG) , aunque se debe tener en cuenta que puede provocar apneas y/o bradicardia,

también está indicada en malformación de coanas.

La sonda nasogástrica (SNG) es conveniente porque permite estimular la succión, y es de más fácil

fijación.

Como evaluar tolerancia alimentaria

-No medir los residuos de rutina.

-Deben considerarse los residuos biliosos y porráceos como patológicos

-Residuo significativo es aquel > al 50% de la ración en 2 tomas sucesivas

-Abdomen distendido doloroso: verificado por signos de disconfort (taquicardia, desaturación etc)

-Siempre que hay residuos verificar posición de la sonda

-No suspender alimentación SOLO por abdomen globuloso (el prematuro fisiológicamente puede

presentarlo)

-Tener en cuenta si está recibiendo formula que es de digestión más lenta que la leche de madre (puede

provocar abdomen globuloso).

-Cuando no hay signos de descompensación hemodinámica y se verifica abdomen globuloso no doloroso

pero que le provoca residuos, puede alimentarse con el mismo volumen total diario dividido en 12 tomas

es decir raciones cada 2 hs.

-NO utilizar como alternativa formulas con hidrolizados de proteínas por que proveen muy bajas calorías

favoreciendo la restricción del crecimiento.

-Siempre tener presente que el prematuro puede tener motilidad intestinal lenta lo que no debe ser

confundido con intolerancia o sospecha de NEC.

Leche de madre fortificada

La leche de madre de prematuros tiene mayor contenido calórico y proteico que la que recibe el RNT,

pero puede ser necesario un aporte extra de proteínas, calcio y fosforo, además hay una gran

variabilidad en la composición de una madre a otra, teniendo en cuenta esto sería importante analizar la

leche que recibe cada RN, esto es muy difícil en nuestro medio por lo que hay que controlar el

crecimiento de cada niño en particular.

En nuestro servicio utilizamos fortificadores en polvo, para aportar estas necesidades extras.

Una vez fortificada la leche no debe permanecer mucho tiempo (no más de 8hs idealmente) antes de

ser administrada debido a que aumenta la osmolaridad pudiendo provocar intolerancia por sobrecarga

osmótica al intestino.

La fortificación debe ser individualizada NO estandarizada según velocidad, curvas de crecimiento y

nitrógeno ureico, si el RN crece menos de 15 gr/kg /dia puede que requiera mayor aporte de proteínas si

el valor del UN lo permite especialmente en los RNPTEBPN.

A llegar a 50 ml/kg/día, (momento en el que se puede agregar fortificadores para alcanzar un

adecuado aporte calórico, proteico, Ca y P) comenzar con un sobre cada 50 ml/kg/dia de leche de

madre, cuando se llega a los 100 ml/kg/dia si es necesario agregar otro sobre, siempre controlando

estado clínico del pte y nitrógeno ureico.

Fortificador en polvo composición

Si está recibiendo leche fortificada, no logra una velocidad de crecimiento adecuada, y la cantidad de

proteínas que recibe lo permiten (NO susperar los 4,5 gr/kg/dia) se pueden agregar SUPLEMENTOS

PROTEICOS.

Suplementos proteicos - SP

Se agregan a la leche humana o a la formula entre 0,4 a 1 grs /100 ml Contiene 50% Hidrolizado de proteínas del suero y 50% Hidrolizado de caseína

Para agregar 1 grs de proteínas debe agregarse 1,2 grs de suplemento (por contener 82% de proteínas)

Cada sobre de SP contiene: 1 grs. – 3,4 kcal – 0,82 grs de proteínas – Na 7,8 mg – K 12 mg – Ca 5,2 mg

Recomendaciones nutrientes por vía enteral/parenteral

-Vit D (400 UI/dia): la leche de madre contiene 10 a 80 UI/I - los requerimientos estarían cubiertos

cuando el RN este recibiendo 4 sobres de fortificador (1 sobre tiene 2,5 ug = 1ug/40 UI)

-Hierro: 2-4 mg/kg/dia comenzar a aportar a las 2 semanas de vida

-Zinc: 1 y 3 mg/kg/día ( 1 mg corresponde a 4,5 mg de sulfato de Zn), las fórmulas aportan 1,5 a 2,2 mg

en 150 ml/kg/día, y la leche de madre fortificada 0,9 a 2 mg/150 ml cuando el volumen aportado es de

130 o < ml/kg/día, y en la lactancia a largo plazo, sin fortificante, el suplemento de Zn está indicado.

Alimentación Parenteral (APT)

Tiene por objetivo proveer los nutrientes , energía y proteínas necesarios para lograr un crecimiento

adecuado y evitar el catabolismo, mediante la misma se provee de glucosa, aminoácidos, acidos grasos

escenciales, triglicéridos de cadena larga poliinsaturados, vitaminas y oligoelementos, todos colaboran

en evitar la restricción de crecimiento extrauterino, trastornos en el neurodesarrollo, y otras

complicaciones del prematuro (más frecuentes a menor edad gestacional).

En nuestro servicio la APT se indica fundamentalmente en RNPT < 1500 grs < 32 semanas , en niños

mayores se considera que los riesgos exceden los beneficios, se debe contar con una vía central por

tratarse de soluciones hiperosmolares, al inicio puede ser la vena umbilical (canalizada correctamente

en vena cava inferior) las vías periféricas solo son útiles para soluciones cuya osmolaridad no supere los

600 mOsm).

En los RNPT/ EBP se indica desde el 1° dia de vida, de esta manera se puede asegurar un adecuado

aporte proteico y calórico.

Iniciar con proteínas de 3 gr/kg/día, el progreso se debe hacer teniendo en cuenta antecedentes: en

RCIU puede ser necesario mayor aporte para prevenir el RCEU, los aa permiten asegurar aporte calórico,

reducir catabolismo y asegurar mayor tolerancia a la glucosa.

La APT de inicio puede contar también con calcio, fosforo y magnesio (en este caso deberá utilizarse

dentro de los 7 días y estará refrigerada)

La glucosa es la principal fuente de energía asegurar un flujo de inicio comenzando con 6 -8 mg/kg/min

y monitorear periódicamente considerando valores de glucemia 40 mg/dl (límite inferior en las

primeras 3 hs de vida) y 150 mg/dl (límite superior) estos valores son plasmáticos , el registro en sangre

capilar –acuchek- puede ser 10 a 18 mg/dl inferior al plasmático, si existe hiperglucemia bajar el flujo de

glucosa hasta 3mg/kg/min, el uso de insulina estará indicado cuando los valores de glucemia superen

200 mg /dl, y no se lograron reducir disminuyendo el flujo, se indicara insulina de 0,01 a 0,1 UI/kg/h

administrar por vía endovenosa continua y suspender cuando los valores de glucemia desciendan a 180

mg/dl (para evitar la hipoglucemia y por su efecto negativo en el neurodesarrollo) para esto es

necesario un control estricto con glucemias seriadas.

Los lípidos son importantes como fuente energéticas, vitaminas liposolubles, ácidos grasos esenciales

(omega 3 y 6) y poliinsaturados de cadena larga (DHA y araquidónico) se puede comenzar con 1-2

gr/kg/dia y avanzar hasta 3,5 gr/kg/dia.

Los electrolitos Na y K se indicaran al 2° dia si se produjo la retracción acuosa

Algunas consideraciones referidas a NPT (nutrición parenteral)

-Mantener las bolsas refrigeradas entre 4 – 8°C

-Retirar de la heladera 30 min antes de suministrarla

-Controlar nombre del pte, contenido de la bolsa, fecha de elaboración y vto.

-Una vez conectada la bolsa, si se desconecta debe desecharse.

-No colocar soluciones en paralelo por la misma via

-Controlar características del contenido (si hay precipitaciones o turbidez desechar)

-No exceder las 24 hs de infusión.

Nutrición Parenteral (NPT) Composición:

Agua: Proveer la cantidad de líquidos necesaria según peso y días de vida, tener en cuenta que la

restricción hídrica disminuye los riesgos de DAP, NEC y muerte, respetar las necesidades fisiológicas

evitar la deshidratación y la sobrehidratacion, los líquidos en el prematuro se pierden principalmente

por PI (perdidas insensibles) por lo que es allí donde hay que prestar especial atención (microclima).

-Volumen: 70 – 80 cc/kg/día (primer dia)

- Hidratos de carbono (glucosa) Iniciar con flujo de glucosa de 6-8 mg/kg/min luego aumentar 2 a 3

mg/kg/min por gramo de proteína administrada, el objetivo final debe ser 8 – 9 mg/kg/min, controlar

con glucemias seriadas y glucosuria

-Los límites de glucemias aceptados son 150 y 45 mg/dl.

-Con glucemias superiores a 150 y glucosuria disminuir flujo hasta 3 mg/kg/min, si persisten valores

elevados o aumenta la glucemia y es > a 200 indicar insulina a 0,01 a 0,1 U/kg/hora

- No utilizar flujos > 12 a 13 mg/kg/min o < a 3 mg/kg/min.

-Un aporte exagerado puede provocar hiperglucemia, diuresis osmótica y un aporte insuficiente lesión

cerebral, medula renal, retina etc por ser la fuente de energía esencial en el metabolismo.

-Proteínas: aminoácidos (aa) se iniciará con 3 grs/kg/día se puede ir aumentando de 0,25 a 0,5

gr/kg/día no superar los 4 gr/kg/día, controlar aportes valorando el nitrógeno ureico.

-La administración precoz de aa favorece la secreción de insulina disminuyendo las posibilidades de

hiperglucemia -

Controlar el nitrógeno ureico (UN) valores > de 30 reducir el aporte de proteínas

-El aporte elevado de proteínas puede provocar hipercalcemia e hipofosfatemia (fundamentalmente en RCIU), la hipofosfatemia, puede aparecer en la primera semana de vida, el fósforo es un constituyente de tejidos blandos (ATP, membranas celulares), donde se privilegia cuando hay rápido crecimiento, incluso removiéndolo del hueso.

-Lípidos: comenzar con 1 grs/kg /día , (pueden iniciarse el primer dia, el inconveniente de este último

caso es que deben prepararse y administrarse) ir aumentando diariamente de 0,25 a 0,5 grs/ kg/día

hasta un máximo de 3,5 gr/kg/día, controlar con triglicéridos en sangre, si estos son > a 200 mg/dl o si

el pte presenta sepsis, ictericia severa o plaquetopenia < 80.000 disminuir el aporte a 0,5 mg/kg/día

evitando suspender totalmente el aporte de lípidos.

Cuando realizo la retracción acuosa es decir perdió el 6% del peso de nacimiento agregar:

-Electrolitos: Na: de 3 a 4 meq/kg/d, K: 2 a 3 meq/kg/d , Ca: 3 ml/100 ml de NPT (si no se agregó

previamente), fosfato de potasio 1 ml /100 ml de NPT, sulfato de Mg 0,2 ml/ 100 ml de NPT.

-Controlar electrolitos por ionograma sérico al 2ª- 3ª día de vida según el momento en que se logre la

retracción acuosa, tener en cuenta el Mg en hijos de madres que recibieron sulfato de Mg.

-Oligoelementos: agregar a la NPT entre el 4 y 5 día de vida, deben suspenderse junto a las vitaminas

cuando el aporte enteral alcance los 80 ml/kg.

Todo pte que está recibiendo APT debe tener los siguientes controles de laboratorio en sangre

semanalmente o cada 15 dias si la evolución es favorable sin ninguna alteración:

- Gases arteriales (cada 48- 72 hs), electrolitos (a las 48-72 hs), glicemia (seriada) , bilirrubina, GOT,

GPT, fosfatasa alcalina (> 800 UI/dl puede ser indicativo de osteopenia el compromiso radiológico suele

ser tardío) , trigliceridemia, calcemia, fosfatemia ( un aporte elevado de proteínas puede provocar

Hipofosfatemia e Hipercalcemia controlar en los primeros 5 dias) nitrógeno ureico (UN) no es un

indicador sensible del estado nutricional en los primeros días, pero su aumento puede indicar

dificultades en la utilización de proteínas. No son útiles: concentración sérica de proteínas y/o albúmina

Después de la primera semana de vida y una vez cada 7 dias se debe valorar el estado nutricional con:

Velocidad del crecimiento (VC) VC: Variación del Peso en una semana (VP) /dividido 7 = X grs/Kg/dia

X Se divide nuevamente por el Peso Inicial expresado en Kg

VC = VP / 7 /P Inicial El resultado debe ser un valor > 10 (idealmente entre 15 – 18 gs/kg/dia

Periodo de Estabilización

Luego del descenso del peso de nacimiento comienza un periodo de recuperación Periodo de Estabilización durante el

cual se ira aumentando la via oral y disminuyendo el aporte parenteral, se considerará que ha alcanzado alimentación

enteral completa cuando reciba un volumen de 120 - 140 ml/kg/día, el objetivo en este periodo debe ser recuperar el

peso de nacimiento y lograr una velocidad de crecimiento similar a la intrauterina.

Requerimientos nutricionales en el RNPEBP -Periodo de estabilización

Si no se está logrando un crecimiento ponderal adecuado evaluar presencia de patologías (DAP, sepsis etc), ,

aporte calórico proteico ofrecido (leche de madre o formula), método de alimentación (continua, gavage), estado

de disconfort que le genere mayor gasto calórico (evaluar posición: decúbito, actitud deflexionada, llanto etc) ,

COPAP (el contacto piel a piel logra estabilizar al RNPT logrando menos requerimiento de oxígeno y menos gasto

calórico).

-Mantener una relación proteica / calórica adecuada ( por cada gramo de proteína depositada el

organismo utiliza 10 kcal de energía para ser metabolizada y utilizada para formar tejido magro) se

considera adecuado un aporte calórico total de 110 a 140 cal/kg/dia (pudiendo variar según peso y

edad gestacional), un exagerado aporte calórico con poco aporte proteico puede favorecer la formación

de tejido adiposo.

-El crecimiento del prematuro depende del gasto calórico, la carga proteica administrada, y el aporte de

energía necesaria principalmente para cerebro y corazón, esta energía se obtiene en un comienzo de los

carbohidratos: glucosa y más tarde de los lípidos, por lo que es necesaria una relación proteína / energía

más alta para asegurar un crecimiento adecuado, hay que recordar que el tejido magro se forma durante

la gestación temprana en etapas más avanzadas la formación del tejido adiposo va a agregar los

requerimientos de energía esto debe ser cuidadosamente controlado para evitar la acumulación de

grasa con riesgo futuro de obesidad.

El objetivo en esta etapa debe ser lograr un aumento de 15 gr/kg/día como mínimo para evitar el RCEU.

Evitar la interrupción de la alimentación enteral injustificada para evitar la restricción de crecimiento

intrauterino continuar con controles de curvas y velocidad de crecimiento.

Periodo de Crecimiento

Una vez alcanzado el aporte enteral total y recuperado el peso de nacimiento el prematuro comienza el

periodo de crecimiento durante el cual se intenta lograr una curva de crecimiento similar a la fetal para

esto poner énfasis en el aporte proteico más que el calórico, en esta etapa se observa mayor

crecimiento del PC, mientras que la talla y el peso crecerán más lentamente, es importante evitar la

acumulación de grasa visceral, puede ser útil la evaluación mediante la relación P/T o el IMC.

Nutrición del prematuro >1500 grs y/o > 32 sem

Estos prematuros NO necesitan APT de inicio (alimentación parenteral), excepto los que presenten

alguna patología que impida una rápida progresión en la alimentación enteral.

Si no se puede iniciar con alimentación enteral completa comenzar con 20 – 30 ml/kg/día (en este grupo

no es necesario comenzar con alimentación trófica) avanzar rápidamente con 30 ml/kg/día o prender al

pecho si es > a 33 – 34 sem.

No es necesario fortificar la leche de madre salvo que por algún motivo no se pueda lograr alimentación

enteral completa y esto impida una curva de crecimiento deseada.

NO se debe alimentar por sonda a aquellos prematuros de este grupo que logran una adecuada

coordinación succión deglución respiración, priorizar la puesta al pecho reiterada por cortos periodos

evitando el gasto excesivo de energía

Si se trata de un paciente con DBP (Displasia Broncopulmonar) SIEMPRE controlar que el aporte proteico

sea adecuado no debe ser inferior a 3 grs/kg/dia y el NU (nitrógeno Ureico) < a 5 mg/dl es sugerente de

insuficiente aporte proteico.

Considerar uso de relactador en pacientes con capacidad para alimentarse pero con una madre que no

tiene una producción láctea acorde a los requerimientos, como medida transitoria hasta lograr lactancia

materna exclusiva, (la sonda es un elemento extraño que puede interferir en una prendida adecuada).

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Nutrición del prematuro en situaciones especiales

Nutrición y Anemia:

La anemia es una complicación frecuente en el prematuro extremo bajo peso, si es posible realizar

clampeo tardío del cordón umbilical (aunque a veces la situación clínica del pte no lo permite).

Se debe indicar hierro profiláctico a una dosis de 2-4 mg/kg/dia a todo RNPT < de 1500 grs. a las 2

semanas de vida, NO antes de este periodo por que tienen de sistemas antioxidantes inmaduros. Las

fórmulas para prematuros aportan de 2 a 2,7 mg/kg/día y la leche materna fortificada de 0,2 a 2,4

mg/kg/día con volumen de 150 ml/kg, tener en cuenta cuando se evalua la dosis a administrar.

Controlar concentración de Fe++ mediante niveles de ferritina, valores esperados en el prematuro son

de 35 – 300 ug/L valores inferiores se debe aumentar la dosis de Fe y superiores suspender hasta su

normalización (completar el estudio de anemia con hemoglobina y reticulocitos).

La anemia puede generar hipoxia mesentérica con riesgo de NEC aunque las transfusiones también

pueden provocar lesión intestinal por disminución del flujo por hiperviscodidad y reacción frente a

mediadores inmunológicamente activos o por reperfusión.

Es frecuente que los prematuros presenten anemia en los primeros 6 meses de vida.

Nutrición y DBP:

El manejo nutricional de la DBP tiene que ver fundamentalmente con la prevención de la misma,

mediante: control de la temperatura manteniendo al RN normotermico, alimentación precoz trófica,

proveer de leche de madre fortificada con una relación proteico calórica adecuada, evitar las sobrecargas

liquidas ( se ha demostrado el beneficio de la restricción hídrica para reducir los riesgos de DBP, DAP y

NEC) permitir la retracción acuosa, y evitar el suministro de vitaminas y aa sin fotoproteccion.

Se ha demostrado que el aporte de aa ramificados en la APT favorece la respuesta del SNC a la hipoxia

reduciendo los episodios de apnea y mejora la compliance pulmonar.

Para lograr un buen desarrollo de la caja torácica (músculos y huesos) controlar que se niveles de Ca, P y

Vit. D.

Una vez establecida la enfermedad tener en cuenta que la DBP puede generar un gran gasto calórico

extra por el esfuerzo respiratorio pudiendo conducir a la desnutrición postnatal, es necesario reponer

calorías teniendo en cuenta que no se puede dar una sobrecarga de H de C porque tienen dificultad para

eliminar CO2, evitar administrar volúmenes excesivos (debe estar restringido), las leches serán

fortificadas y administrarlas preferentemente en forma continua vs bolo porque esta última modalidad

genera mayor gasto energético.

Evitar la hipoxia mantener saturaciones entre 92 -94%

Evitar la administración de corticoides EV, estos pueden afectar el crecimiento por que reducen el

metabolismo nitrogenado y aumentan el catabolismo, disminuyen la absorción de calcio y reducen el

desarrollo cognitivo y psicomotor.

Nutrición y Ductus Arterioso Permeable (DAP):

El RNPTEBPN es muy susceptible a presentar DAP, el desafío es evitarlo mediante una nutrición

adecuada sin sobrepasar los volúmenes de líquidos, restringir los aportes, está demostrado que

mientras se realiza el tratamiento es beneficioso que el prematuro reciba alimentación trófica.

Bibliografía

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- NUTRICIÓN DEL NIÑO PREMATURO- Recomendaciones para las Unidades de Cuidado Intensivo

Neonatal Dirección Nacional de Maternidad e Infancia año 2015 – Rep. Agentina

-Recomendaciones para la nutrición enteral y parenteral en recién nacidos prematuros con peso inferior

a 1.500 g y/o ≤ 32 semanas de edad gestacional. Revisión sistemática de las evidencias científicas Grupo

de Nutrición de la SENeo Coordinador: E. Narbona López Secretario: J. Uberos Fernández Vocales: M.I.

Armadá Maresca R. Closa Monasterolo M.L. Couce Pico G. Rodríguez Martínez M. Saenz de Pipaon