Neoplasias de células T / Natural Killer Servicio Anatomía...

VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006

http://conganat.cs.urjc.esConferencias Invitadas

Oscar Marín

Hospital Pablo Soria de JujuyServicio Anatomía Patologica

Correspondencia:Hospital Pablo Soria de JujuyAnatomía PatologicaGUEMES 1345San Salvador De JujuyCP(Y4604) Jujuy, Argentina.

Telf: +54 388 422 47 69E-mail: [email protected]

Neoplasias de células T / Natural Killer

Las neoplasias de células Natural Killer son consideradas infrecuentes tantoen USA como en Europa pero tienen una incidencia mas elevada en paí-ses asiáticos y latinoamericanos, donde pueblos autóctonos tienen relacióngenética con pueblos asiáticos y parecen haber migrado vía transpacífica oAleutiana. Estas neoplasias han sido caracterizadas en losúltimos 15 añosaproximadamente y mucho aumentó el conocimiento sobre estas células,sus funciones, ontogenia y las neoplasias surgidas de estas. En este trabajola intención es revisar las neoplasias de células Natural Killer, reconocidasactualmente por la clasificación de la OMS 1) El Linfoma T/NK de tipoNasal, 2) La Leucemia agresiva de células NK y 3) el linfoma NKblásticoy considerar aspectos de ontogenia y función de las células NK, aspectosmoleculares, asi como también revisar algunos aspectos históricos del desa-rrollo de conocimiento de estas neoplásias.

Palabras clave:linfoma nasal; linfoma de tipo nasal; linfoma T/natural killer;linfoma angiocéntrico; reticulosis polimorfa; granulomamaligno medio facial

Natural Killer cells neoplasms are considered rare diseases in both, USA andEurope but they have a relative high incidence in Asian and Latin Americancountries, where autochthonous groups have genetic relationship with Asianpeople, probably across transpacific migrations or throughAleutian ways.These neoplasms has been characterized approximately in the last 15 years,and today the knowledge about these cells, their functions,ontogeny andneoplasms are increasing. In this work the intention is to revise the Natu-ral Killer/T-cells neoplasm recognized in the recent WHO classification: 1)Lymphoma T/NK of Nasal type, 2) Aggressive NK-cell Leukemia, and 3)Blastic NK lymphoma and to consider some aspects about the ontogeny andfunction of the NK cells, molecular aspects and revise some historical as-pects of the development in the knowledge, identification and classificationsof these neoplasms.

Keywords: nasal lymphoma; nasal type lymphoma; natural Killer/T-celllymphoma; angiocentric lymphoma; polymorphic reticulosis; midfacialmalignant granuloma

— 1 —��

http://conganat.cs.urjc.es

http://conganat.cs.urjc.es/ojs/



INTRODUCCIÓN

Las células Natural Killer (NK) representan un tipo dis-tintivo de linaje linfocítico relacionado en su ontogénesiscon linfocitos T, por lo que poseen similitudes inmuno-fenotípicas y funcionales con linfocitos T citotóxicos.

Las neoplasias de células NK son infrecuentes y han ca-racterizadas en los últimos 10 a 15 años, su reconoci-miento es importante, debido a que generalmente sonneoplasias muy agresivas.

Existen 3 categorías de neoplasias de células NK reco-nocidas por la clasificación de la organización mundialde la salud (OMS/WHO):

1) La primer categoría esta dada por elLinfoma Extra-ganglionar de tipo T/NK, es llamado de esta manera yaque si bien la mayoría de los casos son de un genuinoorigen en células NK, algunos casos pueden estar cons-tituidos por células T citotóxicas. Estos linfomas cuandoesta involucrada primeramente la cavidad nasal, son ca-lificados como “Nasal” y cuando otros sitios extragan-glionares y extranasales son afectados se denominan de“tipo Nasal”.

2) Una segunda categoría esta dada por la “LeucemiaAgresiva de células NK”.

3) El tercer tipo denominadoLinfoma NK de célulasblásticas, que hoy es considerado por muchos autorescomo una neoplasia nacida de precursores en célulasdendríticas relacionadas a monocitos plasmocitoides.

Las células NK son consideradas el tercer linaje linfoi-de correspondiendo a un sistema inmune primitivo, queactúa contra células viralmente infectadas y células neo-plásicas produciendo su lisis sin necesidad de sensibi-lización previa (citotoxicidad espontánea independientede anticuerpos no-restricta Complejo Mayor de Histo-compatibilidad).

Las células NK expresan CD56 (NCAM-Neuronal CellAdhesión Molecule), al igual que los linfocitos T citotó-xicos también expresan CD3 (epsilon) y CD2. Mientrasque ha diferencia de estos no expresan CD3 de superficiey los estudios para Receptor de Células T (TCR-T-cellReceptor) son negativos, pudiendo también pueden ex-presar otros antígenos relacionados a células NK comoCD16 y CD57.

Las células NK cuando se estudian en improntas me-diante Giemsa, presentan gránulos azurófilos citoplás-micos que contienen un arsenal de moléculas citotóxi-cas conocidas como TIA-1 (T-cell Intracytoplasmic An-tigen) ahora conocida como proteína GMP-17 (GranuleMembrana Protein-17), esterases de serinas (GranzimesA, B, M, E) y perforina. Se han descrito otras como Gra-nulosina, Calreticulina y Catepsinas (C, D, L) (Fig.1).

CÉLULAS NK: ONTOGENIA Y FUNCIÓN

FUNCIÓN DE CELULAS NK : La distinción entre lin-focitos T de tipoα β y células T de tipoγ δ esta basadaen la estructura del receptor de células T (TCR-T-CellReceptor). Las cadenasγ δ y α β del TCR son mutua-mente excluyentes y están compuestas por una porciónexterna variable (V) y una porción constante (C), ambasasociadas con CD3, que es idéntico en ambos tipos decélulas T. CD3 contiene las cadenasγ , δ y ε (epsilon).(Fig.2).

Las células NK no tienen completamente desarrolladoel complejo de TCR, pero usualmente expresan en su ci-toplasma CD3ε , también en forma similar a linfocitosT citotóxicos expresan CD2, CD7, CD8, CD56 y CD57y también frecuentemente expresan CD16 que es infre-cuentemente expresado en células T.

Las células T de tipo, usualmente son CD8+, o CD4-/CD8- y también CD5- y no superan el 5 % de las cé-lulas T normales. Se encuentran distribuidas mayormen-te en la pulpa roja esplénica, epitelio intestinal y tam-bién pueden encontrarse en otros tipos epiteliales comola piel. Las células T de tipoγ δ no están restringidas ensu función a los Complejos Mayores de Histocompatibi-lad (MHC) y representan una primera línea de defensacontra péptidos bacterianos y frecuentemente se hallaninvolucradas en reacciones defensivas a infecciones mi-cobaterianas y en la inmunidad de sitios mucosos.

Los linfocitos Tγ δ al igual que las células NK son célu-las citotóxicas y ambas integran el sistema inmune inna-to, no requiriendo para su activación de sensibilizaciónprevia. El sistema inmune innato difiere del sistema in-mune adaptativo, en que este requiere de sensibilizaciónantigénica. La mayoría de las células T en sangre peri-férica y en órganos linfoides periféricos corresponden alsistema inmune adaptativo, e incluyen células T inma-duras, efectoras y de memoria. Las células T CD4+ sonmayormente células de tipo regulatorias caracterizándo-

— 2 —��





se por la producción de citoquinas a través de las cualesactúan, mientras que las células T CD8+ y las células T“doble negativo” CD4-, CD8- son primariamente citotó-xicas.

Las células NK representan entre el 10 y 15 % de loslinfocitos T y están diseñadas para detectar y eliminarcélulas “target” induciendo en ellas la apoptosis. Paraello tienen dos vías diferentes, que requieren de contac-to entre las células NK y la célula “target”. La primerade estas vías involucra a los receptores de muerte ce-lular mediante ligandos o a través de reacción cruzadaantígeno-receptor.

Fas/CD95 también llamado APO-1 o CD95 y ligandoFas induce apoptosis iniciando las vías de muerte celu-lar programada, activando caspasas pro-apoptóticas. Elligando FAS o FasL es una proteína de transmembranade tipo II, que pertenece al sistema de Factor de NecrosisTumoral (TNF). FAS es un receptor de citoquinas queactúa como mediador en la muerte celular programadao apoptosis. La región citoplásmica de FAS es conoci-da como Dominio de la Muerte (Death Domain) con-tiene 127 aminoácidos y su estructura consiste en 6 alfa-hélices antiparalelas, integra la superfamilia de dominiosde la muerte, e interactúa con otra proteína conteniendoun “Death Domain”, denominada FADD y están involu-cradas en la muerte celular a través de la vía de NFkB.(Fig. 3, 4 y 5)

También puede iniciarse el proceso de muerte celular norelacionado a gránulos, mediante la acción de TRAIL(Tumor necrosis factor-Related Apoptosis Inducing Li-gand) o APO-2L, que llevan a la activación de caspa-sas mediante receptores pertenecientes a la familia deReceptores de Factores Necrosis Tumoral (TNF-TumorNecrosis Factor).

Desregulación de la vía de ligandos de FAS/Fas se havisto implicada en casos de linfomas sugiriendo queresistencia a la muerte celular programada representaun mecanismo de inducción de linfomas. Expresión deFAS/Fas también ha sido demostrada en linfomas de cé-lulas T-citotóxicas y de células NK.

La segunda de las vías de las células NK involucran unmecanismo de destrucción celular relacionado a exoci-tosis de gránulos citoplásmicos, produciendo necrosis yapoptosis, en los cuales el contenido tóxico de sus vesí-culas otorga un fuerte estímulo a la activación de caspa-

sas. Para ello las células NK cuentan con un arsenal demoléculas citotóxicas almacenadas en gránulos citoplás-micos azurofílicos.

Las principales moléculas citotóxicas estudiadas son:Perforina (proteína formadora de poros), TIA-1 (T-cell-restricted Intracellular Antigen) también denominadaGMP-17 (Granule Membrana Protein-17) y una fami-lia de proteasas de serinas denominadas Granzimes, es-pecialmente Granzime-B y Granzime-M (hay 5 formashumanas de granzimes denominadas desde A hasta K).

Perforina produce lisis osmótica de la célula “target”,mediante la creación de poros en la membrana celularde las mismas, los cuales son a su vez son utilizados co-mo canales de entrada de Granzime-B y TIA-1 en el ci-toplasma de la célula “target”. TIA-1 se caracteriza porproducir apoptosis de la célula “Target” a través de frag-mentación del ADN. Granzime B también está vinculadaa la apoptosis aparentemente por activación de la pro-teasa apoptótica CPP32, induciendo fragmentación delADN y apoptosis.

Perforina o proteína formadora de poros (también cono-cida como cytolysin) es un mediador citolítico consti-tuido por monómeros de 68-70 kDa que es almacenadoen gránulos citoplásmicos en forma de precursor inacti-vo, es activada por clivaje proteolítico aparentemente re-lacionado con un dominio denominado “Phospholipid-Binding-C”. En su forma activa luego del clivaje de laregión Terminal-C, toma una forma de 60 kDa. Esta for-ma activa a modo de monómeros de perforina, tiene lapropiedad de interactuar con la membrana plasmática dela células blanco en presencia de iones de calcio, queproducen agregación de estos monómeros y resulta enla formación de polímeros, que interactuando con fosfo-lípidos de membrana, forman poros de hasta de 20 nmde diámetro que constituyen canales que permeabilizanla membrana plasmática. La función de estos canales ió-nicos no selectivos de alta conductancia, es permitir lalibre entrada de agua y solutos de bajo peso molecular,haciendo imposible la regulación de agua e iones en lacélula blanco y produciendo lísis osmótica de la misma,además de permitir a través de estos canales, la entradaa las células diana de Granzimes y TIA-1, que puedende esta manera realizar sus acciones citotóxicas (Fig. 6y 7).

Granzime B es una proteasa de serina similar a tripsina,una proteína que puede introducirse en células “target”

— 3 —��





(diana) a través de los poros formados por perforina enla membrana celular, pero también parece poder intro-ducirse en las mismas, por un mecanismo independientede perforina, a través de un receptor denominado CI-MPR (Cation independiente Manosa 6-P-Receptor), aunquealgunos autores han puesto en duda este mecanismo.Pueden inducir apoptosis en células “target” a través delclivaje de efectores de caspasas, como caspasa-3. CAD(Caspase-activated DNAse) es activado a través del cli-vaje del inhibidor de CAD (ICAD) por Caspasa-3 que escapaz de interactuar con componentes de tipo Topoiso-merasa II, que condensa la cromatina, llevando a la frag-mentación del ADN nuclear y finalmente a la apoptosis.También ha sido sugerido un mecanismo independientede caspasas. (Fig.8 y 9).

Granzime M es una proteasa de serina de tipo tripsinaque se encuentra específicamente en los gránulos cito-plásmicos de células Natural Killer. Esta enzima ha sidoimplicada recientemente en la inducción de muerte celu-lar de células blanco, pero a diferencia de Granzime B yA, el mecanismo molecular de la acción de granzime Mes aún desconocido.

TIA-1 (T-cell Intracytoplasmic Antigen) es una proteínacodificada por un gen miembro de la familia de proteí-nas de tipo “RNA-binding” y posee actividad nucleolíti-ca contra células “target”. Se considera que esta involu-crada en la inducción de apoptosis reconociendo en mo-do preferencial homopolímeros de tipo poly(A) e indu-ce fragmentación del ADN por una vía relacionada a laregulación de TNF-α . Es una proteína de 15-kDa (p15-TIA-1) que se cree deriva por actividad proteolítica deun carboxilo Terminal de 40-kDa, de su precursor p40-TIA-1. Otras formas alternativas de “splicing” resultanen diferentes isoformas.

La expresión de TIA-1 es característica de las célulascitotóxicas independientemente de su estadio de activa-ción, mientras que la expresión de perforina y granzimeB esta muy incrementada en células citotóxicas activa-das y sus niveles se correlacionan con la inducción deactividad citolítica.

ONTOGENIA DE CELULAS NK : En su ontogenialas células NK comparten una vía común con célulaslinfoides T. Hasta tiempos recientes la relación entre cé-lulas B, T y NK en su desarrollo era desconocida. Pre-viamente se había propuesto que las células NK podríanestar relacionadas en su ontogenia con células T o con

células mieloides, o que bien podrían constituir un li-naje independiente. En pacientes sufriendo SCID (Seve-re Combinated Immunodeficiency) se describió ausenciade células T y NK, pero con normal desarrollo de linfoci-tos B y células Mieloides, sugiriendo entonces un origencomún en células T NK. También se han realizado estu-dios con ratones SCID-hu y la información más recientesugiere un origen común de las células T y NK a partirde un progenitor común T/NK. Inicialmente se había su-gerido la cercanía de estos tipos celulares basándose enlas propiedades comunes inmunofenotípicas y funciona-les entre células T y NK, pero no con células B.

Inicialmente se creía en razón de que las células NK ma-duras no expresan CD3, que este estaba relacionado so-lo a células T, pero la expresión de CD3 epsilon ha si-do bien demostrada en células NK. Progenitores linfoi-des en común que expresan CD3e parecen migrar desdemédula ósea al timo, donde las células NK constituyenuna pequeña fracción entre los timocitos triple negativos(TN) CD3-, CD4-, CD8- y que bajo condiciones apro-piadas pueden expandirse en forma de células NK bajoinfluencia de IL-2. Células emergentes de cultivos hansido células NK definidas por varios criterios, como ex-presión de CD16 y CD56 y actividad citotóxica in Vitrocontra células “target” sensibles a NK y también han si-do clonadas células NK CD3e+ a partir de timocitos-TNy la presencia de CD56 fue demostrada por estudios detimocitos TN enriquecidos, pero se planteaba la preguntasi estas células NK tenían origen tímico o simplementecirculaban a través del timo.

Posteriormente precursores NK CD34+ han sido repor-tados en el timo. Estos precursores negativos para CD1,CD3, CD4, CD8 y CD56 fueron capaces de desarrollarcélulas NK cuando se realizan cultivos con una combi-nación de IL-7, IL-2 y Stem Cell Factor (SCF) en pre-sencia de células estromales y casi el 100 % de los clonesexpresaron CD56. Estos trabajos experimentales prove-yeron evidencia de la existencia de un progenitor bipo-tencial T/NK. Si bien existen progenitores bipotencialesT/NK que tienen potencial para desarrollo de células T,aquellos que expresan CD3 intra-citoplásmico solo pue-den desarrollar célula T y NK. La diferenciación de cé-lulas NK con expresión de CD16 es realizada antes delreordenamiento V(D)J del receptor de célula T o TCR.

La demostración de que el timo tiene progenitores bipo-tenciales T/NK, precursores de células NK y célula NKmaduras y el hecho de que el microambiente tímico es

— 4 —��





permisivo para el desarrollo de células NK, indica que ladiferenciación de estas células puede ocurrir en el timo.Sin embargo el timo no es requerido para la formaciónde células NK humanas ya que estas están presentes enel hígado fetal antes de la formación del primordio tími-co. También ratones atímicos tienen células NK madurasen la periferia.

Algunos autores consideran entonces que la médula óseaes el mayor sitio de desarrollo para células NK y ha si-do demostrado el desarrollo de células NK, a partir decultivos de progenitores de médula ósea tanto en estu-dios experimentales con ratas y humanos. También elhígado parece ser sitio de desarrollo de células NK es-pecialmente en edad fetal, mientras que en edad adultasería la médula ósea. En médula ósea células NK huma-nas pueden desarrollarse a partir de precursores CD34+y CD34-

Estudios más recientes han demostrado que células ma-duras de tipo NK pueden crecer a partir de células T (ti-mocitos) humanas triple negativas (TN; CD3 -, CD4 -,CD8 -), sugiriendo que un precursor común NK/T existedentro del timo y que puede dar lugar a células de NK ylinfocitos T bajo las condiciones apropiadas. Tanto en te-jido fetal humano y el timo postnatal existen precursoresde las células NK y del linfocito T. Basado en la expre-sión de la superficie de CD56 y CD5, 3 poblaciones detimocitos TN pueden ser diferenciadas fenotípicamente.CD56+, CD5 -; CD56 -, CD5 -, y CD56 -, CD5+.

La población de timocitos TN CD56+, CD5 - desplegan-do actividad citolítica contra blancos celulares sensiblesa NK, tiene fenotipo similar antigénicamente a las célu-las NK del hígado fetal y estas células NK, dan lugar acopias celulares NK, siendo incapaces de generar linfo-citos T.

En el ratón, en cultivos de timo fetal (mFTOC) una po-blación de timocitos representa una población relativa-mente madura de células de NK linaje-comprometidas.Esta población de timocitos TN CD56 -, CD5 - tiene po-tencial clonogénico para células NK. Clones derivadosde esta población de timocitos TN adquiere expresiónde CD56 de superficie y desarrollan funciones NK cito-líticas. Los timocitos TN CD56-, CD5- representan unapoblación precursores comprometidos con desarrollo decélulas NK y un porcentaje de estas expresa CD34 quehan demostrado in Vitro potencial clonogénico para cé-

lulas NK, pero poseen capacidad para reconstituir célu-las T en Mftoc.

La mayoría de los timocitos TN no expresan CD56, pe-ro co-expresan CD34 y CD5. Estas poblaciones CD5+,CD34+, CD56- no tienen potencial para diferenciarse encélulas NK, pero en medios Mftoc son extremadamen-te eficientes en diferenciares en células CD3+, CD4+,CD8+. Los resultados de estos estudios indican que lascélulas NK y sus precursores en el timo humano son in-capaces de diferenciar hacia una línea celular T. Si bienun progenitor común T/NK existe; una vez comprometi-do con linaje NK estas células pierden su capacidad paradesarrollo de una vía de células T.

Estudios recientes parecen demostrar que el inicio delprograma ontogénico de las células NK inmaduras ocu-rre en el estadio doble positivo DP (CD4+, CD8+) através de una selección positiva por autoligandos espe-cíficos y comienza con el reordenamiento del TCR-α(Vα14-Jα18-TCRα-chain). Para el desarrollo de los ti-mocitos RoR-α (Retinoic acid receptor-related orphanreceptor) es crítico ya que regula la ventana de sobre-vida de las células DP a través de la inducción de laproteína antiapoptótica Bcl-x, pero bajos niveles o ladeficiencia este, permiten el reordenamiento de Vα14-Jα18-TCRα-chain Este reordenamiento es específico decélulas NK inmaduras y a partir del cual la célula que-da comprometida con linaje NK. Para ello requiere decomplejas interacciones con CD1α-self lipid complexy requiere señales de IL-15, Linfotoxina-β , FYN, SAP,PKC0, ETS, AP-1 y NKkB.

En resumen las células NK maduras pueden desarro-llarse a partir de un progenitor tímico TN bi-potencialT/NK, si bien también pueden desarrollarse en el hígadofetal y en la médula ósea adulta. En su ontogenia en co-mún con células T antes del reordenamiento del TCRuna población se compromete con el desarrollo de lí-neas NK, antes o durante el estadio DP (Doble Positi-vo) CD4+, CD8+ del desarrollo de linfocitos T. A partirdel estadio DP una línea de desarrollo de células T esestablecida y antes de este o durante este por selecciónpositiva regulada por autoligandos, una línea comprome-tida con linaje NK se desarrolla y pierde su potencial dedesarrollo de células T (Fig. 10).

Estas líneas celulares se desarrollan y establecen en si-tios extraganglionares, y por ello los linfomas desarro-

— 5 —��





llados a partir de estas células se encuentran en sitio ex-traganglionar.

Actualmente se ha identificado dos grupos diferentes decélulas NK, las mas numerosas (cerca del 90 %) sonCD56dim y expresan altos niveles de FcγRIII (CD16)y una minoría (10 %) son CD56brigt y CD56dim/neg,mientras que la expresión del repertorio de recepto-res NK es diferente con elevados niveles de expresióndel receptor de tipo-C “lectin” CD94/NKG2 y un pe-queño porcentaje expresando de un receptor de célu-las “killer” de tipo similar a inmunoglobulinas deno-minado KIR, por parte de células CD56brigten formainversamente proporcional CD56dim/neg casi el 90 %de CD16dim/negexpresa KIR y tiene bajos niveles deCD94/NKG2. Asimismo CD56brigttambién expresa lamolécula de adhesión L-Lectin (CD62L), que intervie-ne en la adhesión inicial al endotelio vascular. Mientrasque CD56dim/negcarece de esta molécula pero expre-sa PEN5 un epitope de lactosamida sulfatada restringidoa células NK que parcialmente media en la unión a L-Lectin, por parte de células CD56.

De esta manera el tráfico in vivo de los diferentes ti-pos de células CD56+ es diferente, como así tambiénCD56brigt y CD56dim/negdifieren en sus propiedadescon diferente respuesta a IL-2, diferente capacidad cito-tóxica, diferente repertorio de receptores Killer (NKR) yde expresión de moléculas de adhesión. CD56brigt ela-bora IL-12, IL-15, IL-18 e IL-1β y elabora citoquinasen altos niveles dos de las mas importantes citoquinasIFN-α y TNF-β , mientras que CD56dim/negtiene unamayor capacidad citotóxica.

De este modo el subtipo CD56brigt esta mayormente re-lacionado con la producción de citoquinas inmunoregu-ladoras, mientras que CD56dim/neg tiene propiedadescomprometidas con la citotoxicidad. Si bien luego de ex-posición a IL-12, CD56brigt puede adquirir las mismaspropiedades citotóxicas que CD56dim/neg.

Algunos autores consideran que CD56brigt yCD56dim/neg constituyen diferentes estadios demaduración de las mismas células, en base a estoshallazgos otros autores consideran que son diferentessubtipos celulares (Fig.11).

RECEPTORES DE CÉLULAS NK : Las células Na-

tural Killer presentan un repertorio de receptores espe-cíficos con funciones inhibitorias y activadoras. Los re-ceptores Inhibidores regulan las acciones de células NKinterrumpiendo la activación de señales intracelularescuando moléculas de MHC clase I son expresadas co-rrectamente. Los receptores activadores, algunos de loscuales se unen con ligandos diferentes de moléculas deMHC-I, gatillan la respuesta de las células NK contracélulas con infecciones virales, bacterianas o parásitas océlulas tumorales con baja regulación de moléculas deMHC clase I.

Las moléculas de Antígenos Mayores de Histocompati-bilidad de Clase I (MHC) son glicoproteínas polimorfasque bajo circunstancias normales, son expresadas en lasuperficie de casi todas las células normales. En infec-ción viral o en células tumorales, estas moléculas sufrenbaja regulación y esta ausencia es detectada por célulasNK, en un proceso mediado por receptores de superficie,que cuando se unen a moléculas MHC-I translucen se-ñales inhibitorias que bloquean la actividad lítica de lascélulas NK, pero si la expresión de estas es baja o nula,las células NK llevan a cabo una rápida detección de elloy cesa sus señales inhibitorias, eliminando rápidamentea la célula infectada viralmente o a células tumorales.

Las células NK monitorean la expresión de MHC-I utili-zando varios receptores de superficie celular y el análisismolecular por clonación de estos muestra una gran diver-sidad. Dos familias de receptores han sido identificadas:Una de ellas constituida por moléculas de Lectinas detipo-C, incluyendo a heterodímeros de CD94 y polipép-tidos de NKG2 y una segunda familia cuyas moléculaspertenecen a la superfamilia de inmunoglobulinas y seconocen como receptores de células Killer de tipo inhi-bitorio denominadas KIR.

Los receptoresKIR (K iller Immunoglobuling-LikeReceptor) de las células Natural killer se localizan encélulas maduras, en la superficie celular y se unen a lasmoléculas de los antígenos mayores de histocompatibi-lidad de clase I (MHC-I) y detienen la actividad lítica,regulando la actividad citotóxica de estas células. Cadafamilia de receptores incluye varios miembros que reco-nocen las diversas moléculas de MHC-I y también se haobservado variación en los dominios intracitoplasmicosde estos. (Fig.12, 13, y 14)

Los genes que codifican los receptores NK se recono-cen en 2 grupos mayores, 1)LCR (Leukocyte Recep-

— 6 —��





tor Complex) y 2) (NKC) Natural killer Complex . Elgrupo de LRC codifica miembros de la superfamilia deinmunoglobulinas (IgSF), mientras que el grupo NKCcodifica proteínas de transmembrana de tipo II type IItransmembrane (C-type lectin-like proteins)

Los mayores receptores de moléculas de MHC-I en hu-manos son codificados por LCR, localizado en el cromo-soma 19q13.4. De 45 genes que codifica, 30 receptoresde tipo IgSF son agrupados en varias familias basándo-se en organización genética, filogenia y estructura. Estasfamilias incluyen KIR (killer cell immunoglobulin-likereceptors), LILRs (leukocyte Ig-like receptors) tambiénllamado LIRs o ILTs, y LAIRs (leukocyte-associated Ig-like receptors). También otras como GP6 (genes for theplatelet glycoprotein VI), NCR1 (natural cytotoxicity-triggering receptor 1) también llamado NKp46, CD89 unreceptor de fragmentos de IgA también llamado FCAR.Estas proteínas son estructuralmente similares a los ge-nes KIR, pero difieren en el locus de LCR e interactúancon ligandos diferentes a MCH-I.

El otro grupo mayor de receptores de genes de NK, elgrupo de NKC humano, esta localizado en el cromo-soma 12 (12p13.1) y codifica mayormente dimeros li-gados a disulfiros, moléculas de transmembrana de tipoII con homología con Lectinas de tipo-C. NKC codifi-ca genes altamente relacionados en su estructura genó-mica y organizados en diferentes grupos de genes. KL-RA1 también llamado Ly49, KLRB1A también llamadoNKRP1A.

Miembros de la familia de moléculas de NKG2 (KLRC)forman dímeros con la molécula CD94 (KLRD1) enla superficie celular, formando una pareja en cadenaque proporciona apropiadas señales. Algunos KLRCcodifican moléculas denominadas NKG2A (KLRC1) yNKG2C (KLRC2), como resultado de señales de unióncon moléculas de MHC-I no clásicas HLA-E. Esta fa-milia codifica tanto receptores inhibitorios (NKG2A,NKG2B y KLRL1) y activadores (NKG2C, NKG2E -KLRC3- y NKG2H. Cuando ambos tipos de receptores(inhibidores y activadores) NKG2 son co-expresados enla superficie celular, las moléculas inhibitorias parecenser predominantemente dominantes

Las moléculas en humanos de receptores KIR se cono-ce que pertenecen a unas 12 familias y cada célula NKdesarrolla un promedio de 3 o 4 familias de receptoresKIR y la mayoría de las personas desarrollan unas 6 a 9

familias de receptores KIR. Estas familias de receptorespueden ser divididas en 3 grupos mayores y un reper-torio restringido de estos puede indicar una poblaciónmonoclonal de células NK y pude ser utilizado junto alestudio de TCR en establecer la clonalidad o al menospara definir el linaje de verdadero NK o T/NK en el es-tudio de linfomas sinonasales, ya que estos son encon-trados raramente en linfomas T. Miembros de la familiade receptores KIR son KIR2, KIR2DL4 y KIR3D.

LINFOMA EXTRAGANGLIONAR DE CELULAST/NK

HISTORIA : Aparentemente el primer caso de una le-sión con estas características, en la bibliografía occiden-tal, fue descrito en Londres por Mc Bride en 1987 (1). Sibien en antiguas civilizaciones como en el imperio In-ca, puede haber sido reconocido, como parecen sugerir-lo estatuillas halladas en Perú, denominadas huacos quemuestran lesiones nasales mutilantes (Fig.15).

En 1933 fue descrito por Stewart el Granuloma de la Lí-nea Media Facial, como una lesión de comienzo insidio-so con edema y congestión nasal, que con el tiempo seacompaña de perforación del tabique, ulceraciones delpaladar duro y destrucción mutilante de la cara (2). Al-gunos autores utilizaron los términos Granuloma de Ste-wart o Síndrome de Stewart.

En 1949 Williams propone el término “Granuloma Le-tal de la Línea Media”. En 1954 Pedro Weiss en Perúllama la atención sobre la ocurrencia de un linfoma con-finado a la pirámide nasal, que algunos llegaron a llamar“Linfoma endonasal de Weiss” (3), mientras que en 1966lesiones linfoproliferativas nasales fueron denominadas“reticulosis polimorfa”, por Eichel y col. Utilizándoseeste término para lesiones con células mixtas de aspectopolimorfo, en oposición al cuadro monomórfico obser-vado en linfomas convencionales (4).

Este linfoma ha sido conocido antiguamente mediantenumerosos calificativos, entre ellos se destacan Reticu-losis Maligna de la Línea Media, Reticulosis Polimor-fa, Granuloma Letal de la línea Media, Lesión Inmu-noproliferativa Angiocéntrica, Granuloma Maligno de lalínea media, Lesión Mediofacial Necrotizante, Enferme-dad Destructiva Idiopática de la línea media, GranulomaLetal de la Línea Media, Lesión Destructiva Mediofa-cial, Granuloma no-curable de la línea media, Granulo-ma de Stewart, Síndrome de Stewart, Síndrome de Gra-

— 7 —��





nuloma de la Línea Media, granuloma gangrenescens,Rinitis Gangrenosa Proliferativa y Granuloma Destruc-tivo de la Línea Media, considerándose ya hacia 1970que este síndrome es la extensión directa de un linfomade la cavidad nasal a la piel, con destrucción de huesoy tejidos blandos y considerándose como un linfoma noHodgkin (5-7) (Fig.16).

En los trabajos de Kassel en 1969 el término Granulomaletal de la línea media, era un término clínico para re-ferirse a lesiones centro-faciales destructivas, que histo-lógicamente pertenecían a Granulomatosis de Wegener,“Reticulosis Polimorfa” y otros Linfomas malignos (7).

Hacia 1985 Jaffe y col. introdujeron el concepto de AIL(Angiocentric Immunoproliferative Lesion) agrupandolesiones con similitud histológica y clínica, que incluíana la vasculitis linfocitica, granulomatosis linfomatoide(LYG), reticulosis polimorfita (PR), reticulosis malignade la línea media (MMR) y linfoma angiocéntrico. Es-te grupo de patologías presenta patente de infiltraciónangiocéntrica/ angiodestructiva, con necrosis y presen-tación clínica extranodal, con un espectro citológico po-limorfo y expresión inmunofenotípica de células T. Es-te grupo proponía también una graduación de las lesio-nes AIL en 3 grados: 1) composición citológica Polimor-fa, sin atipía, 2) Células pequeñas, polimorfas con algúngrado de atipía y 3) Infiltrado polimorfo citologicamentemaligno (6).

Basado en estas características mencionadas, Jaffe y col.consideraron que este grupo de patologías constituíanuna entidad nosológica única. Hoy se conoce son pro-cesos patológicos diferentes siendo la GranulomatosisLinfomatoide un proceso linfoproliferativo de células Brico en células T, mientras que tanto la PMR y MMR yel Linfoma Angiocéntrico constituyen el linfoma de cé-lulas T/NK.

Hacia los años 90 ya se consideraba que los linfomas na-sales, presentaban patrón angiocéntrico, frecuentementeexpresaban fenotipo de células T y su relación a virus deEpstein-Barr (EBV) había sido advertida. Sin embargosu relación con células NK todavía no había sido admi-tida, pese a que algunos trabajos ya en 1987 llamaban suatención sobre un posible origen en células NK

En 1992, dos trabajos independientes reportaban neopla-sias CD56+ de ubicación extranasal, haciendo hincapiéen sitios de afección inusuales, frecuentemente cutáneo-

mucosos, con células cuyos citoplasmas mostraban grá-nulos azurofílicos y patrón histológico angiocéntrico.Unos de ellos con los siguientes autores de China: WongKF, Chan JK, Ng CS, Lee KC, Tsang WY, Cheung MMy el siguiente de Kern WF, Spier CM, Hanneman EH,Miller TP, Matzner M, Grogan TM de Estados Unidos(7,8)

En 1994 por primera vez una clasificación es realiza-da desde un enfoque multidisciplinario y por numero-sos autores en consenso de unificación de criterios, estafue la clasificación de REAL y en esta fue incluido bajoel término de Linfoma Angiocéntrico, describiendo sucarácter angiocéntrico-angiodestructor, con necrosis, sindesvincularlo completamente de la Granulomatosis Lin-fomatoide y postulando como contrapartida células T enestadio de diferenciación desconocido o células NK (9).

En 1996 un Workshop esponsorizado por la Universi-dad de Hong Kong y la Society for Haematopathology,analizaron la definición y epidemiología de linfomas an-giocéntricos localizaos en zona nasal y otros sitios ex-traganglionares. Las conclusiones del mismo fueron queel linfoma nasal de células T/NK es una entidad clinico-patológica distintiva, altamente asociada a EBV, con unamplio espectro citológico, con presencia de necrosis enla mayoría de los casos y en muchos de ellos tambiénangi-invasión. Cuyo fenotipo es CD2+, CD56+, usual-mente negativo para CD3 de superficie, pero CD3 cito-plásmica detectable en secciones en parafina. No se en-cuentra reordenamiento clonal del TCR y tumores conidéntico inmunofenotipo y genotipo pueden ocurrir ensitio extranasal incluyendo piel, Tejido celular subcutá-neo y tracto gastrointestinal. Los autores participantesde este Workshop incluyeron como diagnósticos diferen-ciales de este linfomas a: Granulomatosis Linfomatoide,Linfoma/leucemia de células NK blastica, Linfomas decélulas T periféricas CD56+ y EATL (Enteropathy As-sociated T-cell Lymphoma) . En este Workshop intervi-nieron E. Jaffe y G Frizzera (USA) , JK Chang, Su IJy FC Ho (China), A Feller (Alemania), S Mori (Japón)(10).

En 1997 Chan JK y col. Presentan una serie importan-te de casos CD56+ de ubicación extranasal caracteresmorfológicos, inmunofenotípicos y biológicos similaresa los del linfoma nasal de células T/NK y con curso al-tamente agresivo (11)

Finalmente luego de un largo recorrido, en la clasifica-

— 8 —��





ción de consenso de la OMS del año 2001, toma su de-nominación actual como Linfoma de células T/NK detipo nasal.

DEFINICIÓN : La OMS define a este linfoma como:Un linfoma predominantemente extra-ganglionar, carac-terizado por un amplio espectro morfológico, frecuente-mente presentando un infiltrado linfoide con rasgos an-giocéntricos y prominente necrosis y / o apoptosis, comoasí también destrucción vascular. Se lo denomina Linfo-ma de células T/NK, más que linfoma de células NK,ya que si bien la gran mayoría parecen ser neoplasias decélulas NK (EBV+, CD56+) raros casos muestran un fe-notipo de células T de tipo citotóxicas (EBV+, CD56-)(14)

El calificativo de tipo nasal, llama la atención sobre el si-tio de afectación más común y prototípico de esta enfer-medad, sin embargo idénticas neoplasias son observadasen otros órganos extra-ganglionares. El término linfomanasal de células T/NK puede ser usado como sinónimocuando éstos se presentan en la región nasal (14).

EPIDEMIOLOGÍA: Es un linfoma con mayor inci-dencia en Asia y países latinoamericanos como Méxi-co, América Central (Guatemala) y Sud-América (Pe-rú). Las poblaciones amerindias parecen tener relacióngenética con las poblaciones asiáticas que pueden ha-ber migrado a través de ruta acuática transpacífica o víaAleutiana (14)

CLÍNICA Y FORMA DE PRESENTACIÓN : Se pre-senta habitualmente con síntomas como obstrucción na-sal, epitaxia y descarga nasal. También masa nasal,hinchazón, enrojecimiento y dolor pueden presentarse.Mientras que ulceración, necrosis, perforación septal ycolapso del puente nasal, también pueden ser observa-dos (15) (Figura 17).

Las lesiones completamente desarrolladas destructivas yulcerativas de la línea media, abarcando fosa nasal, senosparanasales, paladar y otras estructuras orales y medio-faciales, que llevaron a antiguos términos como tales co-mo: Granuloma Maligno de la línea media, Lesión Me-diofacial Necrotizante, Enfermedad Destructiva Idiopá-tica de la línea media, Granuloma Letal de la Línea Me-dia, Lesión Destructiva Mediofacial, Síndrome de Gra-nuloma de la Línea Media y otros, hoy son raramentevistos posiblemente por una mas temprana detección. La

duración de los síntomas varía desde meses hasta algu-nos años (15)

Extensión a nasofaringe y estructuras paranasales es ob-servada en 37 a 50 % de los pacientes con enfermedaden estadio I (15). En un detallado estudio utilizando To-mografía Axial Computada (TAC) y Resonancia NuclearMagnética (RNM) se demostró lesiones localmente ero-sivas con erosión ósea por el tumor en 78 % de los casos,incluyendo la pared maxilar medial, piso de la orbita,lámina papirácea, hueso palatino y hueso alveolar (16)(Fig. 17 a).

Si bien estos linfomas frecuentemente se hallan loca-lizados al momento de su presentación (82 % a 92 %),una rápida diseminación sistémica es observada en for-ma temprana, en el curso de la enfermedad. Los sitiosmas frecuentes de diseminación son piel, hígado, pul-món, tracto gastrointestinal y testículos. Afección gan-glionar es rara tanto como sitio de diseminación comode recaída.

Pueden presentarse a cualquier edad desde la primera dé-cada de vida a la novena, mientras que la edad mediase localiza entre la quinta y sexta década. Una relaciónhombre: mujer del orden de 1.7:1 es reconocida.

Muchas lesiones nasales y cutáneas de linfoma T/NKpresentan similitud histológica con las observadas en ca-sos de Leishmaniasis, por lo que en áreas endémicas ocon presencia de esta última enfermedad es un diagnós-tico diferencial a tener en cuenta. (Fig. 17 b)

La incidencia de este tipo de linfoma es baja en USA(1.5 %) y Europa (Alemania 0.5 %) y de mayor inciden-cia en países asiáticos (7.2 %- 80 %), América Central ySudamérica (Perú 8.0 %) sugiriendo una predisposiciónracial. Las poblaciones amerindias autóctonas están ge-néticamente ligadas a las razas asiáticas y se cree hanmigrado a este continente desde Asia a través del estre-cho Aleutiano o a través de rutas acuáticas (17).

ASPECTOS HISTOLÓGICOS: Frecuentemente seobserva extensa necrosis, exudado inflamatorio y ulce-ración. En los márgenes de las ulceras puede observar-se metaplasia escamosa. Puede observarse hiperplasiapseudo-epiteliomatosa extensa. Cuando el proceso des-tructivo es marcado, puede observarse afectación de hue-so y cartílago.

— 9 —��





La celularidad observada puede consistir en una mez-cla de linfocitos de aspecto habitual, células plasmáti-cas, inmunoblastos y linfocitos citológicamente “atípi-cos”. También pueden encontrarse Leucocitos Polimor-fonucleares Neutrófilos, Granulocitos Eosinófilos e His-tiocitos.

Las células neoplásicas tienen un amplio espectro cito-lógico, desde células de pequeño a mediano diámetro,hasta células de gran diámetro y morfología irregular.Figuras mitóticas son frecuentemente observadas.

La necrosis es casi siempre observada e involucra am-bos, necrosis de células tumorales y de tejidos normales.Puede resultar de oclusión de vasos o de sobre-expresiónde factores de necrosis tumoral o de otras citoquinas yposiblemente sean inducidos por Virus de Epstein-Barr(EBV) (Fig. 18).

En la mayoría de los casos se observa un patrón angio-céntrico que resulta en angioinvasión con infiltración ydestrucción de las paredes de los vasos sanguíneos, afec-tando pequeñas venas, arteriolas y arterias musculares.También puede ser observada trombosis. (Fig. 19, a, b, cy d)

Las células neoplásicas también invaden el epitelio desuperficie y el epitelio de las glándulas salivales, cuyascélulas pueden sufrir cambios degenerativos con cito-plasma claro.

Hasui describe en linfomas nasales T/NK células de ci-toplasma claro y núcleos hipercrómicos, con expresióngranular citoplásmica de CD3, expresión de CD56, TIA-1, mostrando señales de EBER-1 y las siguientes carac-terísticas de lo que se podría denominar 3 territorios to-pográficos 1) Zona de la mucosa nasal: Se destaca lapresencia de algunas células plasmáticas positivas pa-ra CD56, pequeño número de linfocitos positivos paraCD3, CD56 y TIA-1 y algunas células mostrando se-ñales para Virus de Epstein-Barr mediante estudio deEBER-1 por ISH. El epitelio puede mostrar áreas displá-sicas y zonas granulomatosas 2) Zona de células prolife-rativas. Células tumorales con expresión de CD3, CD56,TIA-1 y EBER-1. y 3) Células tumorales degenerativas:Que muestran débil positividad para CD3 y fuerte expre-sión de CD56, con expresión de TIA-1 y EBER-1. (Figs.20: a-g ).

ASPECTOS INMUNOFENOTÍPICOS: La mayoría

de los linfomas de células NK/T muestran el siguienteperfil inmunohistoquímico con algunos marcadores decélulas T presentes como CD2, CD3e, también es po-sitivo CD56 (NCAM), habitualmente coexpresan CD43y CD45RO. Otros marcadores de células T como CD5y CD4, CD7 y CD8 son de expresión variable, si bienhabitualmente negativos. CD30 pueden ser positivo enalgunas áreas. Si se estudia CD3 mediante cortes en fres-co, este e negativo, pero cuando el estudio de realiza enmaterial incluido en parafina la expresión de CD3 (epsi-lon) es positiva en forma citoplásmica y consistente confenotipo NK. Los marcadores para células B son obvia-mente negativos (14, 15).

La expresión de gránulos citotóxicos ya sea de TIA-1(GMP-17), Granzime B o Perforine es positiva. Otrosmarcadores de células NK como CD16 y CD57 son in-frecuentemente expresados (Fig. 21).

Algunos autores incluyen como linfomas nasales de ti-po T/NK a casos CD3e+, CD56- pero con expresión deEBV y de moléculas citotóxicas, ya que presentan simi-lar forma clínica que los casos CD56+, el diagnóstico nodebe ser realizado en ausencia de moléculas citotóxicaso de EBV. Casos negativos para estos últimos son mejordiagnosticados como linfomas de células T periféricosde tipo NOS (No Other Specification) (15).

Si bien el virus de Epstein-Barr está asociado en casi to-dos los casos la detección de este mediante estudio deproteína latente de membrana-1 (LMP-1) es variable enestudios en parafina. Mientras que estudiado EBV utili-zando EBER-1 ( EBV-encoded small nuclear RNA1/2-EBER-1/2) mediante ISH (In Situ Hibridization) casi entodos los casos señales virales son reveladas. El hallaz-go de EBV ha sido consistente en poblaciones de Asia,Sud-América, Europa y USA.

Es frecuente la expresión de genes de MDR (Multi-DrugResistant) y este factor puede contribuir a su poca res-puesta a la quimioterapia (19).

“HIBRIDACIÓN IN SITU” Y OTROS ESTUDIOS :Utilizando EBER-1 mediante ISH el hallazgo de EBV escasi constante y es una fuerte evidencia diagnóstica quefavorece el diagnóstico de linfoma T/NK. El virus tam-bién puede estudiarse mediante PCR (Polymerase ChainReaction) y por Southern Blot. La clonalidad del virusha sido demostrada utilizando análisis de Southern-Blot.

— 10 —��





Van Grap y col. Encontraron que los linfomas T/NK na-sales frecuentemente son: EBER-1+, BARF0mRNA+,EBNA-1 mRNA+, y LMP1 mRNA+. Mientras que unpequeño porcentaje de casos muestra LMP2AmRNA+ yZEBRA mRNA+. Característicamente EBNA2 m RNAse encuentra ausente (18).

Esta patente de expresión es indicativa de Latencia deEBV tipo 2, en forma similar a la observada en casosde carcinoma nasofaríngeo y en casos de Enfermedad deHodgkin, pero diferente a la observada en el Linfoma deBurkitt africano (latencia tipo 1) y de la observada en lin-fomas de células B en pacientes inmuno-comprometidos(latencia de EBV tipo 3). En un pequeño estudio euro-peo la mitad de los casos mostró que contenía subtipo Aviral y la otra mitad subtipo B, mientras que estudios enJapón han mostrado subtipo viral A, entre los casos delinfomas nasal de células NK/T (18)

Las cadenas livianas y pesadas de inmunoglobulinas nopresentan reordenamientos, y el TCR muestra una confi-guración de tipo "germline” (linea germinal) y solo unospocos casos muestran reordenamiento del TCR. Es posi-ble que estos casos correspondan a verdaderos linfomasde células T. La discrepancia acerca de la presencia o au-sencia de reordenamiento del TCR en linfomas nasalesT/NK puede ser debida según algunos autores, a la uti-lización de diferentes "probes" utilizados en estudios deSouthern-Blot, problemas de muestreo de pequeños es-pecimenes, diferencias raciales-geográficas o problemastécnicos (18).

ASPECTOS GENÉTICOS: En la mayoría de los casoscomo ya se dijo la configuración del receptor de célula T(TCR) no muestra reordenamientos. EBV es encontradofrecuentemente y en forma monoclonal episomal.

Se ha reportado una variedad de alteraciones citogené-ticas, pero hasta ahora no han sido reportadas translo-caciones cromosómicas específicas. La anomalía citoge-nética mas frecuentemente hallada es del(6)(q21q25) oi(6)(p10) (15)

Algunos autores han reportado frecuentes mutacionesdel gen Fas (APO-1/CD95) en linfomas nasales de ti-po T/NK (50 % en la serie de Aozasa y col.). La mayoríade estas mutaciones han sido encontradas en el dominiode la muerte de Fas, encontrándose inserción de nucleó-tidos en 1 bp en el nucleótido 1095, o delecciones en 1bp (T) en un 7-(T) desde el nucleótido 591 a 597 de la

secuencia de Fas. Otras delecciones y mutaciones punti-formes han sido detectadas por Aozasa y col. Tres tiposde mutaciones puntiformes fueron detectadas en el exon9, dos de ellas afectando codones 246 y 287 en el do-minio de la muerte: 246 (ATC ->GTC; Ile ->Val) y 287(CTT ->CCT; Leu-Pro) (20).

También se ha documentado mutaciones del proto-oncogen c-kit y del gen supresor de tumores p53. Ao-zasa y col. Encuentran mutaciones específicas de c-kiten casos de China y Japón. Se encontraron 12 substi-tuciones simples de nucleótidos en 23 casos. En 10/14casos Chinos (71.4 %) la mutación afectaba el exon 11 oel 17, mientras que solo 2/9 casos japoneses (22.2 %) te-nían mutaciones mostrando una considerable divergen-cia entre casos chinos y japoneses. En el exon 17, 7/8(92 %) mutaciones encontradas ocurrieron en el codon825 (GTT ->GCT ), mientras que 3 de 4 (75 %) muta-ciones en el exon 11 afectaban el codon 561 (GAG ->AAG). Estos datos son considerados por estos autorescomo mutaciones específicas y sugieren que la diferen-cia de localizaciones específicas del gen c-kit, dependediferentes factores etiológicos (21).

Estudios de p53 detectaron mutaciones en 24 % casos deMéxico, afectando los codones 258, 134, 242, 226 y 218y correlacionándose con alta sobreexpresión de p53 porinmunohistoquímica. Debe tenerse en cuenta que casosexpresando p53 en análisis inmunohistoquímico mayor-mente presentan wild-type de p53. Por otra parte Aozasay col. En análisis de casos de China (Beijin y Chendu)y Japón (Okinawa y Osaka) encuentra treinta substitu-ciones simples de nucleótidos en 20 de 42 casos exami-nados (47.6 %) del gen p53. Entre las 30 mutaciones 18fueron pérdidas mayormente G:C a A:T, 9 fueron silen-tes, 2 involucraban el intron 5 y punto Terminal del exon5, mientras que la última fue de tipo "nonsense". En estaserie anormal sobre-expresión de proteína p53 fue en-contrada en 45.2 % de los pacientes. La incidencia fue 4veces mayor en Osaka que en China y sugiere algún tipode diferencia racial o ambiental, en la génesis de estostumores (22, 23).

CÉLULA DE ORIGEN : Se cree que la célula de ori-gen de estos linfomas son células NK activadas o masraramente linfocitos T citotóxicos (15).

— 11 —��





LINFOMA DE CÉLULAS T/NK NO NASAL

En 1992 dos grupos separados de China y EEUU des-cribieron casi simultáneamente la existencia de un grupode linfomas no-nasales con similitud morfológica, inmu-nofenotípica y biológica con el linfoma nasal de célulaT/NK. La ubicación de estos casos fue predominante-mente extranodal y presentaban un curso clínico alta-mente agresivo. La información obtenida hasta ese mo-mento era escasa y las series descriptas de pequeño nú-mero de casos (9, 10).

En 1997 Chan y col. Describen una serie mas importantede casos de linfomas CD56+ extranasales y realiza unacomparación casos nasales, llegando a describir en esetrabajo 49 casos de linfomas CD56+ de ubicación no-nasal, 37 de ellos de tipo T/NK. La localización topo-gráfica de estos fue en piel, testículos, tracto gastrointes-tinal, glándulas salivares, tejido blandos, páncreas, bazo,párpados, amígdalas e hígado. La edad media fue de 50años con un rango de 21 a 76 años. La enfermedad fuerápidamente progresiva, la respuesta a multiquimiotera-pia (CHOP. BACOP, proMACE-CytaBOM) fue pobreinclusive en casos en los que se había logrado remisióncompleta (13).

Histológicamente los casos reportados presentaban pa-tente difusa, citología variable y patente angiocéntrica-angiodestructiva, con cariorexis y necrosis. Los ca-sos fueron inmunoreactivos para CD56, CD3e, CD43,CD45RO y negativos para CD57, CD4, CD5 y CD16.Mientras que señales de EBV fueron encontradas en94.1 % de los casos.

Desde entonces muchos casos de linfomas extraganglio-nares no-nasales han sido reportados en diferentes lo-calizaciones incluyendo además de las ya mencionadas:mama y cerebro.

En casos extranasales, en experiencia de este autor, esdable observar algunas variantes citológicas, presentán-dose casos con células de citoplasma claro y casoscon patrón similar al observado en los linfomas de ti-po SCPTCL (Subcutaneous Panniculitis T-cell Lympho-ma), especialmente en piel y tejidos blandos. (Fig. 22a-d). En casos en tejidos blandos en ocasiones obser-vamos un patrón con células de citoplasma claro. (Fig.24 a-e) También en casos de cavidad bucal, amígdalasy piel pueden observarse casos de morfologíablastoide,

con ausencia de patrón angiocéntrico, que plantea diag-nóstico diferencial con linfoma Blastico de células NK(25 a-e).

La expresión inmunohistoquímica es similar a la mostra-da por los casos nasales con expresión de CD3e, CD56,EBER-1 y moléculas citotóxicas. (Figs. 26-28)

LINFOMA T/NK EN PIEL

Una de las localizaciones no-nasales mas frecuentes dellinfoma T/NK es la piel la cual puede ser afectada enforma primaria o secundaria. Clínicamente los pacien-tes son adultos, con predominio de sexo masculino. Laslesiones son eritematosas o placas violáceas y tumores,que son muchas veces ulceradas. Las lesiones pueden sersolitarias, localizadas regionalmente o difusas. La cavi-dad oral y el aparato respiratorio superior deben ser estu-diados durante al tiempo de presentación de la afeccióny durante el seguimiento ya que la afección de esa zo-na es común. En algunos casos la presentación de estoslinfomas en piel puede simular una Mycosis Fungoides ysolo en base a estudios inmunofenotípicos y molecularesrealizarse una correcta tipificación (24).

El cuadro histológico de estos linfomas en piel muestranuna proliferación linfocitaria difusa en la dermis y fre-cuentemente en tejido celular subcutáneo, donde a vecesadopta un patrón similar al linfoma T de tipo Panicu-litis (SCPTCL-Subcutaneous Panniculitis T-cell Lymp-homa), pero también es dable observar un patrón epi-dermotropo que puede llevar a confusión con MicosisFungoides. Habitualmente se observa necrosis y angio-destrucción y los rasgos citomorfológicos son variables,con casos de células pequeñas y otros de medianas ygrandes, pleomórficas, en algunos casos con citoplasmaclaro. Células reactivas de tipo leucocitos polimorfonu-cleares neutrófilos, granulocitos eosinófilos e histiocitospueden ser encontradas inclusive en gran número. Tam-bién pueden observarse reacción granulomatosa e hiper-plasia pseudoepiteliomatosa epidérmica (24).

El inmunofenotipo es de tipo TCRβ -, TCRδ -, CD3-,CD4-, CD5-, CD7- y CD8-. La cadena epsilon de la mo-lécula de CD3 es usualmente expresada en forma intraci-toplasmica. CD2, CD56 y TIA-1 son positivos en prácti-camente todos los casos. Mientras que CD57 es negativoy un caso se describió con expresión aberrante de CD79a

— 12 —��





lo que hace necesario el uso de completas investigacio-nes fenotípicas. La expresión del Virus de Epstein-Barres prácticamente observada en todos los casos.

Estudios moleculares muestran una configuran del TCRsin reordenamientos en la mayoría de los casos. Un re-pertorio de receptores de células natural killer similaresareceptores de inmunoglobulinas han sido mostrados poranálisis de transcriptasa inversa mediante PCR., indican-do la presencia de proliferaciones natural killer mono-clonales o posiblemente también oligoclonales. Raroscasos de linfomas extraganglionares con inmunofenoti-po de células T y reordenamiento clonal del TCR hansido reportados. Mutaciones del gen Fas han sido des-criptas (24).

El pronóstico del linfoma T/NK cutáneo es pobre conuna sobrevida estimada a 5 años de 0 % y la muerte delpaciente ocurriendo en un rango de algunos meses. Pa-cientes con mejor sobrevida y expresión concomitantede CD56 y CD30 posiblemente corresponden a casos deLinfomas de Grandes Células Anaplásicas (ALCL) (24).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Muchos linfomas pueden considerarse en el diagnósticodiferencial de un linfoma T/NK cutáneo, tanto macros-copicamente como en su histología e inmunofenotipo.Por esta razón si bien muchos diagnósticos diferencialespodrían discutirse como ser Linfoma T Periférico NOSCD30-, Blastic NK lymphoma (Neoplasia Hematoder-mica CD4/CD56+) al menos morfológicamente, formasatípicas de Micosis Fungoides etc. Limitaremos la dis-cusión a algunos integrantes del grupo de linfomas cito-tóxicos. 1)El Linfoma T Cutáneo Epidermotropo de tipoCD8+ y 2) El linfoma delta/gamma cutáneo.

El diagnóstico diferencial entre Linfoma Cutáneo Epi-dermotropo, linfomaγ /δ cutáneo y linfoma T/NK tiponasal, todos ellos definidos como linfomas citotóxicos,es dificultoso y a veces arbitrario por superposición derasgos clínicos, histológicos e inmunofenotípicos. Loslinfomas citotóxicos se caracterizan por la expresión demoléculas citotóxicas especialmente TIA-1 (GMP-17),Granzime B y perforina. TIA-1 es expresada en estoslinfomas independientemente del estadio de activación,mientras que la expresión de perforina y Granzime B seincrementa en células citotóxicas activadas y sus niveles

de expresión se correlacionan con la inducción de acti-vidad citolítica. Las células citotóxicas corresponden alinfocitos NK, T especialmente CD8+ de tipo alfa/beta yT de tipo delta/gamma.

El Linfoma T Epidermotropo Cutáneo CD8+ (Pro-puesto como entidad provisoria en la clasificaciónWHO-EORTC) tiene una fuerte expresión inmuno-histoquímica de CD8 que este caso no tiene. Se presen-ta con lesiones generalizadas ulceradas (casi siempre)de placas y tumores indistinguibles de un Linfoma Del-ta/Gamma Mucocutáneo y pueden ser idénticos a unaMicosis Fungoides, de la cual la diferencia el curso clí-nico.

Histológicamente se observa una proliferación linfocita-ria de carácter nodular o difuso, con citología variableen su morfología y diámetro celular y marcado epider-motropismo, que en estadios avanzados puede ser me-nos prominente. Angiocentricidad y angiodestrucciónson poco comunes. La epidermis es acantotica o atrófi-ca, con necrosis de queratinocitos, espongiosis variabley formación de ampollas.

CD3, CD7, CD8 y TIA-1 son positivos. CD4 y CD56son negativos, EBV no es detectable. Algunos casosCD56 positivos han sido descriptos por Santucci y col.Pero permanecen como casos discutibles. Tienen un fe-notipo citotóxico no activado o parcialmente activado,siendo positiva la expresión de TIA-1, pero negativa lade perforina y pocos casos han demostrado expresión deGramzime-B (24). El Linfomaγ /δ Cutáneo o Mucocu-táneo (Propuesto como entidad provisoria en la clasifi-cación WHO-EORTC) es una rara neoplasia de linfoci-tos γ /δ con tropismo específico por la piel. La exactacaracterización de este linfoma es dificultosa por la su-perposición de rasgos con otros linfoma cutáneos comoel ya mencionado Linfoma T Epidermotropico CD8+, elLinfoma Subcutáneo de tipo Paniculitis (SCPTCL) y ellinfoma T/N de tipo nasal. Inclusive su existencia comoentidad es discutida. Inclusive existe una forma de Mico-sis Fungoides con receptor de tipoγ /δ y un mejor cursoclínico.

Clínicamente presentan lesiones de rápido crecimientode tipo en forma de placas, parches y tumores, frecuen-temente ulcerados. Especialmente afecta las extremida-des, pero también otros sitios cutáneos. Si bien afecta ladermis y frecuentemente el tejido subcutáneo, siempreafecta la epidermis y su citología es variable. A diferen-

— 13 —��





cia del Linfoma Cutáneo CD8+, puede presentar derma-titis de interfase (24).

Morfológicamente se observan células de variable con-formación y tamaño con epidermotropismo, que puedellegar a presentar patrón angiocéntrico/angiodestructor,necrosis y apoptosis, lo que dificulta su diferenciacióncon linfomas de T/NK de tipo nasal. CD3, CD5, TIA-1son positivos CD56 +/-. El marcador CD4 es negativo,mientras que CD8 puede ser positivo o negativo.

EBV no esta presente en las células neoplásicas. El pro-nostico es pobre. Tienen un fenotipo citotóxico caracte-rístico del linfoma delta/gamma hepatoesplénico es detipo no activado con expresión de TIA-1 pero GranzimeB y Perforina son negativos. Pero la forma cutánea puedeexpresar las 3 moléculas citotóxicas lo que dificulta aúnmas su diferenciación con un linfoma T/NK tipo nasal.

LINFOMAS T/NK EN LOCALIZACIÓN TES-TICULAR

Entre los varios sitios de afección del linfoma T/NK lostestículos son una zona considerada no común como si-tio primario de afección, si bien diseminación de otraslocalizaciones puede observarse. La historia natural y lasestrategias de tratamiento no están claramente definidas.En una revisión de autores coreanos solo 8 casos habíansido reportados en la literatura mundial hacia 2003, dosde ellos en literatura en español. Independientemente deltratamiento los pacientes presentaron un agresivo cursoclínico y fallecieron entre el primer año de diagnóstico(25). Nosotros tenemos experiencia personal en 2 casosde linfomas T/NK testiculares con rápida muerte de lospacientes. (Figs. 26-29)

Histológicamente es indistinguible de los casos de linfo-mas de células T/NK en otras localizaciones, con necro-sis y patrón Angiocéntrico-Angiodestructor y citologíavariable. Ocasionalmente histiocitos y granulocitos eo-sinófilos son observaos. El inmunofenotipo es: CD3e+,CD56+ y positivo para Perforina, Granzime B y TIA-1(25-27).

En 30-40 % de pacientes con linfomas testiculares de cé-lulas B, afección secundaria de ganglios para-aorticos esobservada y sitios de afección como anillo de Walde-yer, Hígado, Bazo, hueso y médula ósea son observa-

dos. Mientras que diseminación concomitante en SNCcon afección leptomeníngea y cerebral son observadosen 30 % de los pacientes. En contraste en los linfomastesticulares de estirpe T/NK, la patente de diseminaciónes diferente, donde la afección ganglionar es rara y lossitios preferidos de diseminación son piel, tejidos blan-dos, tracto gastrointestinal y bazo, sitios ricos en expre-sión de CD56 en terminales nerviosas, favoreciendo el“homing" de linfomas CD56+ (25).

Pese a la moderna terapéutica los casos tienen un cursouniformemente fatal, siendo la causa de muerte sangra-do intratable del tracto gastrointestinal, sepsis debido ainfección incontrolable o diseminación leptomeníngea.El tratamiento para estos linfomas no esta aún estableci-do. La terapia inicial involucra orqui-epididectomía radi-cal y una terapia combinada de con drogas quimioterápi-cas y radiación es propuesto en enfermedad localizada, acausa de que aparentemente la diseminación ocurre tem-pranamente. Con la terapéutica convencional, conocidaal momento no se han logrado curas de estos pacienteshaciendo necesario la investigación de nuevos esquemas(25).

LINFOMA T/NK EN OTROS ÓRGANOS:(Glándula Mamaria, Glándulas Salivales, TejidoCelular Subcutáneo, Aparato genital femenino,lengua etc).

Muy raros casos han sido reportados en Glándula Ma-maria uno de ellos asociado a transplante cardíaco 5 añosantes del diagnóstico. Lo que plantea una posible asocia-ción de procesos linfoproliferativo de asociado a EBV ycélulas NK en pacientes transplantados. Las células neo-plásicas fueron positivas para CD2, CD3 citoplásmico,CD7, CD43, CD56, TIA-1 y p53; y negativas para CD3de superficie y CD57. El análisis de genes del TCR-betay gamma no mostró reordenamiento clonal. Estudios deEBV mostraron integración clonal episomal de EBV ypatente de latencia tipo II (EBER-1+, LMP-1+, EBNA-1+, EBNA-2-) (28).

En glándulas salivales los linfomas son casi siemprede linaje B, pero hay casos descriptos de linfomas T yNK/T. En estos últimos se observó infiltración intersti-cial por células de pequeño, mediano o gran diámetrocon marcada invasión y expansión de ductos y glándulasy morfología no diferenciable de linfomas e tipo MALT

— 14 —��





incluyendo formación lesiones linfoepiteliales. Los ca-sos descritos por Chan, son casi todos de sexo masculi-no con una edad media de 50 años. Los casos se presen-taron en glándulas submaxilares y parótida.. 3 de estoscasos fueron de tipo T/NK con inmunofenotipo CD2+CD3(f)- CD3(p)+ CD56+, consistentes con linfoma decélulas T/natural killer. Dos de estos casos presentabanangioinvasión. "In situ hybridization" para EBV median-te EBER-1 mostraron reacción positiva en los 3 casos.Otros 3 casos fueron de células T. Este trabajo mues-tra que no es posible diferencial por estudio morfológicolinfomas B, T o NK en glándulas salivales ya que todosellos pueden mostrar prominentes lesiones linfoepitelia-les (29).

Linfomas primarios CD56 positivos del tracto gastroin-testinal (GI) son raros. Genotipicamente, estos puedenser clasificados como Linfomas T NK-like o LinfomasNK de acuerdo a la presencia o ausencia de reordena-mientos del TCR. En una serie de Hong Kong 2 casos delinfomas T/NK asociados a EBV estudiado por EBER-1han sido identificados y con TCR negativo, casos con-sistentes con linfomas NK primarios del tracto gastroin-testinal. No hubo evidencia clínica o histológica de en-teropatía.

Los síntomas mayores fueron fiebre, pérdida de pesoy perforación intestinal. Los pacientes fallecieron entreuna semana y 6 meses luego del diagnóstico a pesar derealizar cirugía y quimioterapia (30). También se ha do-cumentado al menos un caso de linfoma intestinal T/NKen edad pediátrica. Un estudio de receptores inhibidoresde células Killer KIR ha identificado a este en un casode linfoma intestinal además de 4 casos nasales, y cuatrocutáneos. Pero la expresión de KIR también fue obser-vada en linfomas de tipo EATL con fenotipo citotóxico(31).

En tejidos blandos los linfomas de tipo T/NK han sidodescritos y pueden simular un linfoma T e tipo panicu-litis (SCPTCL-Subcutaneous Panniculitis T-cell Lymp-homa). Ambos linfomas pueden afectar el tejido celularsubcutáneo, ambos expresan CD56 y moléculas citotó-xicas y pueden tener similar cuadro morfológico. El lin-foma SCPTCL presenta a modo diferencial una disposi-ción de células CD8+ alrededor de las células del tejidoadiposo. La identificación de EBV se torna clave parala identificación de un linfoma T7NK ya que este no seasocia a SCPTCL (32).

Raros casos han sido descritos en forma primaria en Sis-tema Nervioso Central (33), inclusive un caso de Japónpresentándose como mielopatía transversa, si bien en lamayoría de los casos se trata de una diseminación se-cundaria de linfoma nasal (40). Otras ubicaciones publi-cadas son anexos oculares, un raro caso de linfoma detipo "Body Cavity-based lymphoma" ha sido descrito enuna paciente mejicana, con afectación pleural y perito-neal, con linaje NK y asociación a EBV, sin síntomas delinfomas nasal, ni adenopatías u otra participación ex-traganglionar (34). Un raro caso afectando el nervio me-dial ha sido reportado en Corea (35). también raros casosafectando la lengua fue reportado (36) y cavidad oral yotro en cuello uterino (37) y reportes en tracto genitalfemenino con 2 casos (38) e inclusive un raro caso delinfoma de tipo grandes células intravascular de célulasNK ha sido reportado (39).

En resumen si bien el linfoma T/NK ha sido reportado ennumerosas ubicaciones topográficas, lo hace a modo derareza y las ubicaciones mas comunes son naso-faríngea,cutánea y de tejidos blandos.

LEUCEMIA AGRESIVA DE CÉLULAS NK

La leucemia agresiva de células NK se caracteriza lospor una proliferación sistémica de células NK de agre-sivo curso clínico. Se la conoce con los sinónimos deleucemia de linfocitos grandes granulares de tipo NK(REAL) y Leucemia/Linfoma agresivo de células NK(1).

Esta es una rara forma de leucemia / linfoma que es masprevalente entre asiáticos que entre occidentales, siendolos pacientes predominantemente adolescentes y adultosjóvenes, sin una clara predilección por sexo, sin embargocon leve predominio masculino (1).

Los sitios más frecuentemente involucrados son sangreperiférica, médula ósea, hígado y bazo, pero cualquierotro órgano puede ser involucrado. Como el númerode células neoplásicas en sangre periférica y en médu-la ósea puede ser limitado a diferencia de la leucemiausual, entonces ha sido llamada leucemia/ linfoma agre-siva de células NK. Puede existir una sobreposición conlinfomas de células de T/NK de tipo nasal, cuando éstospresentan afección multi-orgánica. En efecto la leucemiaagresiva de células NK, puede representar la contraparti-da leucémica del Linfoma extraganglionar de tipo nasalde células T/NK (1).

— 15 —��





Los pacientes usualmente se presentan con fiebre, sín-tomas constitucionales y cuadro sanguíneo leucémico.El número de las células leucémicas circulantes puedaser bajo o elevado; y anemia, neutropenia y hepatoes-plenomegalia son comunes y raramente se acompaña deadenopatías. Complicaciones cutáneas son infrecuentes.La enfermedad puede verse complicada por coagulopa-tía, Síndrome hemofagocítico o falla multi- orgánica. Elnivel serico de ligando Fas soluble está frecuentementeelevado en forma marcada y esto puede contribuir al de-sarrollo del fallo múltiple orgánico. Raros casos puedenevolucionar de un linfoma extranodal de células T/NK.

Puede representar el estadio final leucémico de neopla-sias de células NK (2) Inamura y col. Parecen ser quienessospecharon la existencia de esta nueva entidad clínica,delimitándola de otros linfomas y leucemias (4). Hiper-sensibilidad a la picadura de mosquitos puede represen-tar una lesión precursora de leucemia agresiva de célulasNK (4).

Es escaso el conocimiento acerca de etiología de la leu-cemia agresiva de células NK pero una fuerte asociacióncon el virus de Epstein-Barr sugiere un posible rol pato-génico de este virus. Raros pacientes pueden manifestarrasgos de hipersensibilidad a la picadura mosquitos.

Las células leucémicas circulantes son un poco mayoresque los linfocitos grandes granulares normales y algu-nos puede tener núcleos irregulares hipercrómicos, connucleolos inconspicuos o distintivos . El citoplasma esamplio pálido o débilmente basófilo y, conteniendo grá-nulos azurófilos finos. La médula ósea muestra infiltra-ción por células leucémicas, como que puede ser masiva,difusa o en focos y entremezclado con histiocitos reac-tivos con hemofagocitosis. Las células frecuentementeson monótonas con núcleos redondos o irregulares, concromatina condensada y pequeños nucleolos, frecuente-mente entremezclados con cuerpos apoptóticos. La ne-crosis es común y puede o no existir angioinvasión (1).

El inmunofenotipo de las células neoplásicas es: CD2+,CD3-, CD3 epsilon + y CD56+, siendo además positi-vo para moléculas citotóxicas. Este inmunofenotipo esidéntico a aquél de linfomas extraganglionares de célu-las T/NK de tipo nasal y, CD11b y CD16 puede ser ex-presados, mientras que CD57 es usualmente negativo.

El receptor de célula T (TCR) tiene una configuración detipo "germline", pero clonalidad ha sido establecido por

otros métodos como estudios citogenéticos y se observópatente de inactivación del cromosoma X en pacientesfemeninas. La gran mayoría de los casos contiene EBVcon la forma episomal clonal. Una variedad de anormali-dades citogenéticas clonales ha sido reportada como del(6)(q21q25) (1).

Se considera que esta leucemia está originada en célulasNK. La mayoría de los casos tienen curso fulminanteresultando en muerte entre 1 o 2 años y en efecto muchospacientes mueren en días o semanas de la presentacióninicial (1).

Algunos autores consideran que la hipersensibilidad a lapicadura de mosquitos en estos pacientes no representanun fenómeno alérgico, sino que se trata de una enferme-dad relacionada a EBV (4).

En el único caso que este autor pudo documentar lamuerte se produjo a los 6 días de internación y a 12días de iniciados los síntomas en un paciente adolescen-te, con fiebre, hepato-esplenomegalia y síndrome hemo-fagocítico (Fig. 30).

LINFOMA NK-BLÁSTICO DE CÉLULAS NK(OMS): NEOPLASIA ERITRODÉRMICACD4+/CD56+ (EORTC/WHO)

DEFINICIÓN: El linfoma Blastico de células NK (Na-tural Killer) está compuesto por células cuya morfologíaes similar a linfoblastos pero con evidencias inmunofe-notípicas de pertenecer a linaje NK. Al menos una pro-porción de los casos de este linfoma, representan com-plejos linfoma/leucemia de células NK de tipo linfoblás-tica (1).

La enfermedad se superpone y puede ser idéntica a la en-tidad llamada linfoma cutáneo primario CD4+, CD56+(CD+ CD56+ Hematodermic Neoplasm). No está bienclarificada la relación de estos casos con aquellos de leu-cemia Mieloide aguda que expresan CD56 (1).

En la clasificación de la WHO/OMS el Linfoma Blásti-co de células NK esta incluido como un linfoma clínica-mente agresivo, con alta incidencia de afectación cutá-nea. La apariencia blástica y la expresión de CD56 ini-cialmente sugerían un origen en células NK. Estudiosmás recientes sugieren un origen relacionado a precurso-res dendríticos plasmocitoides. Neoplasia EritrodérmicaCD4+/CD56+ y Linfoma/Leucemia de células dendríti-

— 16 —��





cas plasmocitoides han sido sugeridos como más apro-piados para esta afección (2-4)

SINÓNIMOS:

Clasificación de Lukes y Collins: No listado.Clasificación Kiel: No Listado.Clasificación Working Formulation: No listado.Clasificación REAL: No listado.Clasificación EORTC: CD4+/CD56 HematodermicNeoplasm.

Otros:Variante linfoblastoide de linfoma de células NK.Linfoma monomórfico de células NK.Linfoma/leucemia de células dendríticas plasmocitoi-des.Leucemia de precursores tempranos de célula ReticularDendrítica Plasmocitoide.

HISTORIA : Afecciones hematopoyeticasCD4+/CD56+ han sido descriptas por Adachi (5)y col en 1994 y por Brody (6) y col. en 1995. Estasafecciones se reconocían con frecuente afección en piel,curso clínico rápidamente agresivo con infiltración demédula ósea y referido como un Linfoma/Leucemia decélulas Natural Killer blásticas en la clasificación dela OMS 1. La mayoría de estas neoplasias habían sidoreportadas en la piel como linfoma NK CD56+ o comoneoplasias hematológicas, sin identificarse claramentesu contrapartida celular normal.

Entre 1994 y 1998 se identifican 7 reportes de esta neo-plasia en la literatura (Tabla 1), en 1999 Petrella y col,publican el trabajo más extenso hasta la fecha con 7 ca-sos, haciendo hincapié en el Linaje celular está mas rela-cionado a células mielo-monociticas que NK. Un trabajodel French Leukemia Study Group con 23 casos ha sidola serie más grande presentada, actualmente un total demas de 100 casos han sido reportados en la literatura yuna revisión franco-holandesa a sido publicada en 2005con 30 casos (Tabla 2) (17).

Esta afección ha sido considerada separada de la leuce-mia aguda mieloide/NK, que usualmente expresa CD56y CD7, junto a marcadores mieloides como CD11b,CD33 y mieloperoxidasa. Por el contrario las neoplasias

CD4+/CD56+ no expresan marcadores convencionalesde células mieloides o linfoides.

Feuillard y col. (2002) (7) describieron los ras-gos clínico-patológicos de 23 casos de LeucemiasCD4+/CD56+ y propusieron el término Leucemia de cé-lulas dendríticas plasmocitoides. En concordancia coninvestigaciones "in vitro" de Chaperot y col. (3) que rea-lizadas sobre células blasticas, de algunos pacientes conesta afección, que sugerían que estaban asociadas a cé-lulas plasmocitoides dendríticas o precursores (célulasDC2).

Lennert y Remmele en 1958 (8) habían descrito célulascon morfología plasmocitoide, localizadas en regiones Tde ganglios linfáticos y propusieron para estas el térmi-no Célula Plasmática T Asociada. Más tarde Facchettiy col. (9) (en 1988) identificaron Inmunohistoquímica-mente que estas células plasmocitoides expresaban CD4,CD31, CD36 y CD68, con ausencia de marcadores usua-les de células Mieloides y Linfoides, proponiendo queestas pertenecían mas probablemente a linaje mieloideque linfoide.

La clasificación de la OMS considera a estas neopla-sias como originadas en células NK, por la expresiónde CD56. Actualmente se considera el origen de estas apartir de un precursor CD34+ que tiene posee vías di-vergentes de maduración, ya sea hacia células Dendrí-ticas Mieloides (DC1) o hacia células Dendríticas Lin-foides (DC2). Esta última vía luego de activación porIL3 y CD40L origina la células Plasmáticas T asocia-das (CD14-, CD11c-, CD123+) y estas originas final-mente a las células Dendríticas de tipo 2 (CD2). Con-siderándose actualmente que esta sería la contrapartidanormal de estas afecciones CD4+/CD56+ y sugiriéndo-se actualmente (y listada así en la clasificación EORTCde linfomas cutáneos) el término Neoplasia Eritrodérmi-ca CD4+/CD56+.

Grouard y col. Describieron que las células plasmoci-toides T-asociadas, diferencian hacia células DendríticasDC2, como respuesta a Interleuquina 3 y ligando CD40.Células plasmocitoides amigdalinas fueron aisladas ypuestas en diferentes medios de cultivos (con IL-1α , Il-1β , IL-2, IL3, IL4, IL7, IL-10, M-CSF, GM-CSF, SCF yligando CD40) donde rápidamente sufren apoptosis, ex-cepto cuando se utiliza Interleuquina-3 (IL-3). Esta per-mite la sobrevida y proliferación de las células plasmoci-toides. El agregado de Ligando CD40 (CD40L), que no

— 17 —��





permite la sobrevida de estas células, sin embargo permi-te la maduración de células plasmocitoides T hacia célu-las dendríticas, desarrollando pseudópodos o proyeccio-nes dendríticas, con morfología similar a las DC genera-das desde células progenitoras CD34+ en cultivos (12).

Chaperot y col. (3) describieron la identificación de lacontrapartida leucémica de las células plasmocitoidesdendríticas en neoplasias CD4+ CD56+, como pertene-cientes a un origen en células plasmocitoides dendríti-cas. Basándose en comparación de la expresión inmuno-fenotípica de células plasmocitoides dendríticas (CD4+,CD56+) con ausencia de otros marcadores relacionadosa estirpe mielode (CD11, CD13, CD33) o a linaje linfoi-de (CD3, CD14, CD19) mientras que CD2, CD5 y CD7son ocasionalmente expresados. Expresión de HLA-DRy CD45RA+. Producción de interferón alfa (IFN-alfa)luego de activación por Interleuquina 3 y polarizaciónde células TH2. La expresión de las células leucémicases similar y por lo tanto estos autores postulan un ori-gen en células DC2, como contrapartida normal de lascélulas leucémicas CD4+ CD56+.

Herling y col. (13) realizaron estudios adicionales basa-dos en la expresión de TCL1 un proto-oncogen linfoide,activado como consecuencia de reordenamientos cromo-sómicos involucrando 14q32.1 y habitualmente expresa-do en leucemia prolinfocitica crónica T. Han demostradoque TCL1 esta presente en 80 % de los casos de neopla-sia Eritrodérmica CD4+ CD56+ y otorga mas evidenciasa favor de un origen en DC2, ya que este no es expresadoen linfomas NK de tipo nasal, Leucemia Agresiva NK oLeucemia de células Granulares de tipo NK. Tampocoen casos de linfomas T tipo PTCL-NOS, Micosis Fun-goides, EATL, SCPTCL y otros.

Karube y col. (14) sostienen que el linfoma blastico decélulas NK debe ser subdivido en dos tipos de acuerdo asu expresión inmunofenotipica y rasgos clínicos. 1) coninmunofenotipo CD4-, CD56+, CD123- y CD68-. Conmasa mediastinal y rara afección cutánea y 2) con inmu-nofenotipo CD4+ CD56+ CD123+, CD68+ y afecciónpredominante de la piel y ausencia de masa mediastinal.

EPIDEMIOLOGÍA : Se trata de una rara forma de lin-foma, el cual actualmente no está claro si muestra algu-na predilección racial, al igual que los linfoma de célulasT/NK de tipo nasal. La mayoría de los pacientes son deedad media o adultos viejos, pero no hay edad que se en-cuentre exenta (1). La relación hombre: mujer es de 3:1.

La edad media es de 70 años y en general los pacientesson mayores de 50 años (67 %), mientras que entre 36y 50 años solo el 7 % de los casos y entre los 18 y 36años se detecta el 18 % de los casos. También han sidoreportados casos en niños e infantes (4).

SITIOS DE AFECTACIÓN : La enfermedad presentauna tendencia a involucrar múltiples sitios de afección,con predilección por lesiones cutáneas. Tejidos blandos,ganglios linfáticos, sangre periférica o médula ósea pue-den estar afectadas en forma simultánea. Raramente lacavidad nasal es el sitio primario de afección (1).

Lesiones cutáneas se presentan en 90 % de los pacien-tes, adenopatías usualmente están presentes en forma di-seminada en 50 % de los casos, mientras que disemi-nación extraganglionar ocurre en Bazo (25 %), Hígado(16 %), Amígdalas y sitios MALT (Nasofaringe, Con-juntiva ocular y encías) (4).

La médula ósea está afectada en 52 % de los casos o seafecta rápidamente en el transcurso del seguimiento en35 % de los casos. Presencia de células malignas en san-gre periférica se detecta en 36 % de los casos o durantela evolución de la enfermedad en 20 %.

Sitios poco frecuentes de afectación son: Pulmones, Ri-ñón, Músculo, Hueso, Glándula Lacrimal, Aparato re-productor femenino, SNC (4).

RASGOS CLÍNICOS: Los pacientes usualmente sepresentan con tumores extraganglionares, que mayor-mente representan lesiones cutáneas. Las que pueden es-tar acompañada por linfadenopatía. La mayor parte delos pacientes presentan enfermedad diseminada, al mo-mento del diagnóstico. Las lesiones cutáneas pueden sernódulos solitarias o múltiples o tumores (1).

Se han descrito diferentes lesiones cutáneas, de tipo pá-pulas, placas, tumefacción y nódulos subcutáneos, conun rango desde pocos milímetros hasta 10 cm de diá-metro. La coloración puede ser rojiza, púrpura, eritema-tosas, hiperpigmentadas y pueden presentar erosión e in-clusive necrosis. No hay sitio cutáneo que no se vea afec-tado, los más frecuentes son cráneo, cara, tronco, manosy piernas (4, 7).

En general los pacientes son adultos añosos, pero la afec-ción puede ocurrir en adultos jóvenes e incluso en niños.Al momento del diagnóstico los pacientes presentan nó-

— 18 —��





dulos cutáneos, que refieren están presentes desde hacealgunas semanas o pocos meses.

El examen físico de la superficie corporal muestra lesio-nes de coloración púrpura, diseminadas y localizadas anivel dérmico. El estado de salud es bueno en general,con ausencia de síntomas sistémicos. Fatiga y pérdidade peso son raramente reportados. No hay señales de in-munodeficiencia o proceso autoinmune. Sin embargo esfrecuentes al momento del diagnóstico la presencia delinfadenopatía, esplenomegalia o ambas. Cuando las al-teraciones son cutáneas, rápidamente desarrollan poste-riormente, afección de médula ósea, sangre periférica yafectación ganglionar y extraganglionar (4, 7)

Alteraciones hematológicas: Frecuentemente se observala presencia de citopenia, reportadas en 91 % de los ca-sos, aunque en algunos pacientes se ha reportado leuco-citosis. Trombocitopenia 78 %, anemia 34 % y neutrope-nia 34 %. En alto porcentaje de casos se observa infiltra-ción de la médula ósea, con un alto porcentaje de célulasmalignas. Estas también son observadas frecuentementeen sangre periférica. En aquellos casos en los que no sepresenta infiltración medular al momento del diagnósti-co, esta se presenta rápidamente con el curso de la enfer-medad (4).

La evolución es rápidamente fatal cuando no puede apli-carse quimioterapia. Con poli-quimioterapia algunos pa-cientes han experimentado remisión completa, con altafrecuencia de recaídas. Algunos casos muestran recaídaen SNC. Algunos casos con remisión duradera lo hicie-ron luego de poli-quimioterapia seguida de transplantede médula ósea alogénico.

ETIOLOGÍA : Actualmente no hay conocimientos sóli-dos acerca de la etiología del linfomas blastico de célulasNK. No se ha documentado asociación con EBV. 1 Tam-poco relación con otros virus linfotropicos de tipo HIV,HBV, HCV, HHV8, HHV6, CMV, HTLV-1 o HTLV-2(4).

HISTOPATOLOGÍA : El linfoma blastico de célulasNK, se caracteriza por un infiltrado linfoide monótonode carácter difuso, formado por células de mediano diá-metro con cromatina fina muy semejantes a linfoblastoso a las células observadas en la leucemia mieloblastica.A diferencia de linfoma de tipo nasal de células T/NK,éste no presenta habitualmente necrosis ni patrón angio-céntrico (1).

En forma excepcional las células tumorales forman ro-setas semejantes a las de Homer-Wrigth. En improntascon Giemsa pueden observarse gránulos azurofílicos.

Las células malignas afectan la dermis y el tejido celularsubcutáneo pero no la epidermis, observándose una zo-na respetada entre la epidermis y el infiltrado neoplásicodenominada "grenz zone" (4, 17).

INMUNOFENOTIPO : Característicamente las célu-las neoplásicas son CD3-, CD56+. CD4 y CD43 sonusualmente expresados. CD68 es frecuentemente ne-gativa. Existe una variable expresión de CD2, CD7 yCD3epsilon, aunque generalmente estas son negativas(1). También se reporta CD123+ y CD45RA. Molécu-las asociadas a reconocimiento antigénico como CD40y CD86 también han sido reportadas. HLA-DR+ Ade-más de CD4, también pueden ser positivos CD31, CD36,CD68 y CLA (4, 10).

En resumen células CD4+, CD56+, CD123+, CD45RA+con ausencia marcadores asociados a linaje linfoide(CD3, CD20), Mieloide (MPO, CD13, CD11, CD33,CD14 , CD64 y CD45RO)

Algunos casos pueden ser TdT y/o CD34 positivos. Nohay expresión de perforina.

Debido a la similitud morfológica con células neoplási-cas linfoblásticas y mieloblásticas y debido también alhecho de que CD56 puede ser expresado tanto en linfo-mas /leucemias de células T linfoblásticos y mieloblasti-cos. El diagnóstico de un linfoma de Blastico de célulasNK de hacer realizado solamente cuando existe ausenciade marcadores de linaje mieloide (CD33-, Mieloperoxi-dasa negativa) o de células linfoides T (CD3). Preferen-temente él diagnostico debe ser soportado por ausenciade reordenamiento del receptor de células T (TCR).

Algunos autores consideran que casos CD33+, CD3e+ yCD56 negativos pueden ser incluidos en este diagnósti-co si además son CD123+, CD45RA- y si expresan losrecientemente descriptos BDCA-2 y BDCA-4.

CONTRAPARTIDA CÉLULAR NORMAL : Se pos-tula en la clasificación de la OMS/WHO que estos lin-fomas se originan a partir de precursores de células NK,sobre las bases de su expresión de CD56. Sin embargoalgunos autores consideran que son neoplasias derivadasde células reticulares dendríticas plasmocitoides de tipo

— 19 —��





2 (DC2). Estas células derivan de un precursor CD34+que puede diferenciarse hacia células mieloides o haciacélulas linfoides. Estas últimas luego de activación origi-narían las células plasmocitoides y estas finalmente lascélulas DC2 que serían la contrapartida celular normalde estos tumores.

Se reconocen varios tipos de células Dendríticas, a par-tir de un precursor CD34+. Estas son las células de Lan-gerhans, las células reticulares dendríticas de tipo mie-loide CD11c+ (DC1) y las células Reticulares Dendrí-ticas Plasmocitoides de tipo linfoide (DC2) producto-ras de interferón alfa. Las células de tipo DC2 en es-tadios inmaduros están relacionadas a la sensibilizacióncon diversos patógenos y producción de citoquinas pro-inflamatorias y antivirales.

La activación de DC se realiza a través de IL-3 y CD40Len células CD34+ progenitoras, dando origen a la cé-lula plasmocitoide T o célula pre-DC (CD1-, CD11c-, CD123+) y esta a través de la activación por TLR7originaria las DC2 a través de la producción de alfa-interferón, que produce la maduración hacia DC2. Enestadios maduros son células altamente especializadasen la presentación de antígenos (APC-Antigen Presen-ting Cells), iniciando la respuesta inmune primitiva decélulas T "naive" o células T en reposo y potencian laacción de células NK. De esta manera las DC actúan amodo de enlace entre la inmunidad innata y la inmuni-dad adaptativa. La producción de alfa-interferón actúa amodo autocrino, produciendo la maduración de las célu-las plasmocitoides Dendríticas y a modo paracrino acti-vando células NK (4, 10).

Blom y col. 11 consideran que estos tumores están rela-cionados a estadios tempranos de diferenciación de lascélulas Dendríticas y los estadios de maduración de laestas serian los siguientes:

1) Progenitor "temprano": CD34+, CD45RA-, CD123+2) Progenitor "tardío" CD34+, CD45RA+, CD123+3) Pro- pDC (Célula Dendrítica Plasmocitoide): CD34+,CD45RA+ y CD123+4) Pre- pDC CD34-, CD45RA+, CD123+ interferón-alfa+ (IFN-alfa).

Estadios maduros de DC darían lugar a los linfomas decélulas T plasmocitoides.

RASGOS GENÉTICOS: La disposición de TCR no

presenta reordenamientos (Germline) y los casos estu-diados son hasta ahora negativos para EBV. No se haindividualizado alteraciones genéticas específicas (1).

En una serie de 20 pacientes se han identificado alte-raciones cariotípicas en 66 % de los pacientes. En mu-chas de ellas las alteraciones fueron complejas, mostran-do una media de 6.8 anomalías por clon. Característi-camente imbalance de material cromosómico supera areordenamientos cromosómicos específicos. En 14 ca-sos con anomalías cromosómicas 9 fueron hipoploidias-hipotetrapoidias, 3 fueron pseudo-diploides y 2 fueronhipotretraploides. Anomalías cromosómicas recurrentesfueron descriptas y afectan 6 blancos cromosómicos ma-yores. 5q21 0 5q34 (75 %), 12p13 (64 %), 13q13-21(64 %) 6q23-qter (50 %), monosomía 15p (43 %) o 9(28 %). No se ha reportado ninguna anomalía single es-pecífica, pero la acumulación de varias en una mismacélula parece ser un rasgo característico (4).

PRONÓSTICO: El curso clínico es agresivo, con po-bre respuesta a los regimenes utilizados para linfoma noHodgkin. Respuestas parciales con regímenes similaresa los utilizados leucemia aguda, han sido reportadas enraros casos. Casos con lesiones cutáneas localizadas tie-nen un mejor pronóstico.

Se reporta un alto índice de remisión completa, seguidapor rápidas recaídas y curso fatal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Entre los casos con morfología linfoblastoide Karube ycol. 14 diferencian al menos 4 tipos de neoplasias malig-nas.

1) Linfoma “Stem-cell” CD7+ : Este linfoma a sido des-crito por Kurtzberg y col. 15 como una neoplasia de cé-lulas pluri-potenciales de mal pronóstico. Caracterizadapor afección de médula ósea, con masa mediastinal e in-munofenotipo CD4-, CD7+, CD33+/- y CD56-2) Linfoma blastico de tipo NK: Este se ajusta a la for-ma descripta en la clasificación de la OMS/WHO 1 y secaracteriza por afección de médula ósea, ganglios linfá-ticos y piel, con masa mediastinal. Su inmunofenotiposería: CD3-, CD4-, CD7+, CD20-, CD33-, CD56+3) Leucemia de precursores mieloides/NK: Suzuki ycol. 16 describieron una neoplasia derivada de células

— 20 —��





con antígenos positivos para precursores Mieloides, pre-cediendo a precursores comprometidos con linaje NK.Afecta marcadamente la médula ósea, con participaciónextramedular y masa mediastinal, pero sin afección cu-tánea e inmunofenotipo con positividad para mielopero-xidasa: CD4-, CD7+, CD33+, CD56+, MPO+4) Neoplasia Hematodérmica CD4+ CD56+: Defini-da en la WHO-EORTC 2 afecta predominante piel, gan-glios linfáticos y médula ósea, sin participación medias-tinal. Su inmunofenotipo es: CD4+ CD56+, CD123+,CD7 +/-, CD33-.

REFERENCIAS CELULAS NK ONTOGENIA YFUNCIÓN

REFERENCIAS

1. Spits H, Lanier L, Philips J. Development of Human T andNatural Killer Cells. Blood, 1995. 85:2654-2670.

2. Joseph H. Phillips, Toshiyuki Hori, Arnon Nagler, NeelimaBhat, Hergen Spits, and Lewis L. Lanier. Ontogeny of Hu-man Natural Killer (NK) Cells: Fetal NK Cells Mediate Cy-tolytic Function and Express Cytoplasmic CD3e, Proteins.JExp Med 1992, 175:1055-1066

3. Sanchez M, Muench M, Roncarola M, Lanier y col. Iden-tification of a common T/Natural Killer Cell Progenitor inHuman Fetal Thymus. J Exp Med 1994; 180: 569576,

4. Anne Galy, Sunita Verma, Alicia Bárcena, and Hergen Spits.Precursors of CD3 + CD4 + CD8 + Cells in the Human Thy-mus Are Defined by Expression of CD34. Delineation ofEarly Events in Human Thymic Development. J. Exp. Med.Volume 178 August 1993 391-401

5. Jeffrey S. Miller, Katie A. Alley, and Philip McGlave. Dif-ferentiation of Natural Killer (NK) Cells From Human Pri-mitive Marrow Progenitors in a Stroma-Based Long-termCulture System: Identification of a CD34+7+ NK Progeni-tor. Blood, Vol 83, No 9 (May l), 1994: pp 2594-2601

6. Carlos Marquez, Cesar Trigueros, Jaime M. Franco, Almu-dena R. Ramiro, Yolanda R. Carrasco, Miguel Lopez-Botet,and María L. Toribio Blood, Vol 91, No 8 (April 15), 1998:pp 2760-2771

7. Phong T. Le,2 Kimberly L. Adams, Ninef Zaya, HerbertL. Mathews, Walter J. Storkus, and Thomas M. Ellis. Hu-man Thymic Epithelial Cells Inhibit IL-15- and IL-2-DrivenDifferentiation of NK Cells from the Early Human ThymicProgenitors. The Journal of Immunology, 2001, 166: 2194-2201.

8. Bezbradica J, Hill T, Stanic A, Van Kaer L, Joyce S. Com-mited toward the natural T (Inkt) cell lineage occurs at theCD4+8+ stage of thymic ontogeny. PNAS 2005, 102. 5114-5119.

9. Cooper M, Fehniger T, Turner S, Chen K, Ghaheri B, Cha-yur T, Carson W, Caliguri M. Blood 2001,97.3146-3151.

10. Jacob H, Bechtel P, Zhai Y, Youssef, F, McLachlan, Man-delboim O. Novel Insights on Human NK Cells’ Immuno-logical Modalities Revealed by Gene Expression ProfilingThe Journal of Immunology, 2004, 173: 6547-6563.

REFERENCIAS LINFOMA T/NK DE TIPONASAL

REFERENCIAS

1. McBride P. Photographs of a case of rapid destruction of thenose and face. J Laryngol Rhinol Otol 1987; 12: 64-67.

2. Stewart JP. Progressive Lethal Granulomatous Ulceration ofthe Nose. J Laryngol Otol 1933; 48: 657-701.

3. Romero L, Meth V. Linfoma Endonasal de Weiss. Rev SocPer Dermatolg 1969; 3: 5-24.

4. Eichel BS, Harrison EG, Devine KD, Scanlon PW, BrownHA. Primary Lymphoma of the Nose including a relations-hip to Lethal Midline Granuloma. Cancer 1969; 23: 929-935.

5. Spear GS, Walker WG. Lethal Midline Granuloma (Granu-loma gangrenescens) at autopsy Bull Johns Hopkins Hosp1956; 99:313-325.

6. Walton EW. Non-Healing Granuloma of the Nose. J Laryn-gol 1959; 73: 242-260.

7. Kassel SH, Echavarria RA, Guzzo FP. Midline malignant re-ticulosis (so-called lethal midline Granuloma) Cancer 1969;23: 920-935.

8. Lipford EH, Margoglick JB, Longo DL, Jaffe ES. Angio-centric Immunoproliferative Lesions: A clinicopathologicspectrum of post-thymic T-cell proliferations. Blood 1988,72:1674-1681.

9. Wong KF, Chan JK, Ng CS, Lee KC, Tsang WY, CheungMM, CD56 (NKH1).positive hematolymphoid malignan-cies: an agressive neoplasm featuring Cutaneous / mucosalinvolvement, citoplasmic azurophilic granules, an angiocen-tricity Hum Pathol 1992;23:798-804.

10. Kern WF, Spier CM, Hanneman EH, Miller TP, Matzner M,Grogan TM. Neural cell adhesion molecule-positive perip-heral T-cell lymphoma: a rare variant with a propensity forunusual sites of involvement . Blood 1992; 79: 2432-2437.

11. Chan JK, Banks P, Cleary M y col. A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms Proposedby the International Lymphoma Study Group. A SummaryVersion. Am J Clin Pathol. 1995, 543-560.

12. Jaffe ES, Chan JK, Su IJ, Frizzera G, Mori S, Feller AC, HoFC. Report of the Workshop on Nasal and Related Extrano-dal Angiocentric T/Natural Killer Cell Lymphomas. Defini-tions, differential diagnosis, and epidemiology. Am J SurgPathol. 1996 Jan;20(1):103-11.

13. Chan JK, Sin VC, Wong KF, Ng CS, Tsang WY, Chan CH,Cheung MM, Lau WH.Extranasal Nonnasal lymphoma ex-pressing the natural killer cell marker CD56: a clinicopat-hologic study of 49 cases of an uncommon aggressive neo-plasm. Blood. 1997 Jun 15;89(12):4501-13. Review.

14. Chan JKC, Jaffe ES, Ralfkiaer E. En Jaffe ES, Harris NL,Sten H, Vardinam J. Pathology and Genetics, Tumours ofHaematopoietic an lymphoid tissue. World Health Organi-zation Classification. Extranodal NK7T-cel Lymphoma, Na-sal Type: 204-207.

15. Cheung M.C, Chan J.K.C, Wong K-F. Natural KillerCell Neoplasms: A Distinctive Group of Highliy Aggres-sive Lymphoma / Leukemias. Seminars in Hematology,2003,vol.40, nº3:221-232.

16. Ooi GC, Chim CS, Liang R. y col. Nasal T-cell / Natural

— 21 —��





Killer cell Lymphoma: CT and MR imaging features of anew clinicopathologic entity. AJR Am J Roentgenol 2000,174: 1141-1145.

17. Monsalve MV, Helgason A, Devine DV: Langueges, geo-graphy and HLA haplotypes in native Americans and Asianpopulations. Proc R Soc London 1999, B 266: 2209-2216.

18. Mills ES, Gaffey M, Frierson H. Atlas of Tumor Pathology,Tumors of the Upper Aerodigestive Tract and Ear. Chapter8, Lymphoid Lesions.

19. Yamaguchi M, Kita K, Miwa H y col. Frequent Expres-sion of p-Glycoprotein / MDR1 by Nasal T-cell LymphomaCells. Cancer 1995;76:2351-6.

20. Aozasa K, Takakuwa T, Dong Z y col. Frequent mutationsof Fas gene in nasal NK/T-cell Lymphoma. Oncogene 2002,21:4702-4705.

21. Aozasa K, Hongyo T, Li T y col. Specific c-kit mutationin sinonasal Natural Killer/T-cell Lymphomas in China andJapan. Cancer Res 2000, 60: 2345-2347.

22. Quintanilla-Martinez L, Kremer M, Keller G, Nathrath M,Gamboa-Dominguez A, Meneses A, Luna-Contreras L, Ca-bras A, Hoefler H, Mohar A, Fend F.p53 Mutations in na-sal natural killer/T-cell lymphoma from Mexico: associationwith large cell morphology and advanced disease. Am J Pat-hol. 2001 Dec;159(6):2095-105.

23. Aozasa K, Li T, Hongyo T, Nomura T y col. Mutations ofthe p53 Gene in Nasal NK/T-cell Lymphoma. LaboratoryInvestigation 2000, 80.493-499.

24. Cerroni L, Gatter K, Kerl H. An Illustrated guide to SkinLymphoma. 2º edition. 2004. Blackwell publishing. Part 1,chapter 6. Other Cutaneous T-cell Cytotoxic lymphomas.

25. Kim YB, Chang SK, Yang W, Hahn JS, Koom WS, Shim SJ,Lee KK, Suh CO, Kim GE. Primary NK/T-cell Lymphomaof the testis. A case report and review of the literature. ActaHaematol 2003;109:95-100.

26. Ballereau C, Leroy X, Morschhauer F y col. Testicular Na-tural Killer T-cell Lymphoma. Int J of Urol. 2005, 12.223-224.

27. Totonchi K, Ángel G, Weisenberg y co. Testicular Natu-ral Killer / T-cell Lymphoma, Nasal Type, of trae NaturalKiller-cell Origin. Arch Pathol Lab Med 2002, 126. 1527-1529.

28. Lawrence Tsao1, Hediya Y Draoua1, Mahesh Mansukha-ni1, Govind Bhagat1 and Bachir Alobeid1 EBV-associated,extranodal NK-cell lymphoma, nasal type of the breast, afterheart transplantation Modern Pathology (2004) 17, 125-130.

29. Chan JK, Tsang WY, Hui PK, Ng CS, Sin VC, KhanSM, Siu LL.T- and T/natural killer-cell lymphomas ofthe salivary gland: a clinicopathologic, immunohistochemi-cal and molecular study of six cases. Hum Pathol. 1997Feb;28(2):238-45.

30. Chim CS, Au WY, Shek TW, Ho J, Choy C, Ma SK, TungHM, Liang R, Kwong YL. Primary CD56 positive lympho-mas of the gastrointestinal tract. 2001 Feb 1;91(3):525-33.

31. Dukers DF, Vermeer MH, Jaspars LH, Sander CA, FlaigMJ, Vos W, Willemze R, Meijer CJ. Expression of killercell inhibitory receptors is restricted to true NK cell lymp-homas and a subset of intestinal enteropathy-type T celllymphomas with a cytotoxic phenotype. J Clin Pathol. 2001Mar;54(3):224-8.

32. Yamashita Y, Tsuzuki T, Nakayama A, Fujino M, Mori N.A case of natural killer/T cell lymphoma of the subcutis re-

sembling subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma.Pathol Int. 1999 Mar;49(3):241-6.

33. Luther N, Greenfield JP, Chadburn A, SchwartzTH.Intracranial nasal natural killer/T-cell lymphoma:immunopathologically-confirmed case and review ofliterature. J Neurooncol. 2005 Nov;75(2):185-8. Review.

34. Pullarkat VA, Medeiros LJ, Brynes RK. Body cavity-basedpresentation of natural killer cell lymphoma. Leuk Lympho-ma 2005 Feb;46(2):293-6.

35. Kim J, Kim YS, Lee EJ, Kang CS, Shim SI.Primary CD56-positive NK/T-cell lymphoma of median nerve: a case re-port. J Korean Med Sci. 1998 Jun;13(3):331-3.

36. Cho KJ, Cho SG, Lee DH.Natural killer T-cell lymphomaof the tongue. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005 Jan;114(1Pt 1):55-7. Review.

37. Murase T, Inagaki H, Takagi N, Okabe M, Eimoto T.NasalNK-cell lymphoma followed by relapse in the uterine cer-vix. Leuk Lymphoma. 2002 Jan;43(1):203-6.

38. Mhawech P, Medeiros LJ, Bueso-Ramos C, Coffey DM,Gei AF, Shahab I. Natural killer-cell lymphoma invol-ving the gynecologic tract. Arch Pathol Lab Med. 2000Oct;124(10):1510-3.

39. Wu H, Said J, Ames E, y col. First Reported Cases of Intra-vascular Large Cell Lymphoma of the NK Cell Type. Am JClin Pathol 2005, 123: 1-9.

40. Sadahira Y, Wada H, Nakamura E, Terayama K, SugiharaT, Yamada O, Mikami Y, Shirabe T. Nasal NK/T cell lymp-homa presenting as transverse myelopathy. Virchows Arch.2000 Apr;436(4):393-7.

REFERENCIAS. LEUCEMIA AGRESIVA DECLEULAS NK

REFERENCIAS

1. Chan JKC, Wong KF, Jaffe ES, Ralkiaier E. En Jaffe ES,Harris NL, Sten H, Vardinam J. Pathology and Genetics, Tu-mours of Haematopoietic an lymphoid tissue. World HealthOrganization Classification. Aggressive NK-Cell Leukae-mia 198-200.

2. Cheung M.C, Chan J.K.C, Wong K-F. Natural Killer CellNeoplasms: A Distinctive Group of Highliy AggressiveLymphoma / Leukemias. Seminars in Hematology, 2003,40,nº3:221-232.

3. Inamura N, Kusunoki Y, Kawa-Ha K y col. Agressive na-tural killer cell leukaemia/lymphoma. Report od four casesand review of the literature. Possible existence of a new cli-nical entity originating from the third lineage of lymphoidcells. Br J Haematol, 1990; 75:49-59.

4. Ihsihara S, Yabuta R, Tokura Y col. Hypersensivity to mos-quito bites is not an allergic disease, but an Epstein-Barrvirus-associated lymphoproliferative disease. Int J Hematol.2000, 72.223-228.

— 22 —��





REFERENCIAS LINFOMA NK BLASTICO /NEOPLASIA ERITRODERMICA CD4+,CD56

REFERENCIAS

1. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardinam JW (eds) WorldHealth Organization Classification of Tumors: Pathologyand Genetic of Tumors of hematopoietic and lymphoid tis-sues. Lyon-France IARC press, 2001.

2. Willemze R, Jaffe ES, Burg G y col. WHO-EORTC classi-fication for Cutaneous lymphomas. Blood, 2005, 105 (10):3768-3785.

3. Chaperot L, Bendriss N, Gressin R y col. Identification ofa leukemic counterpart of the plasmacytoid dendritic cells.Blood. 2001;97:3210-3217.

4. Jacob M, Chapertot L, Mossuz P y col. CD4+ CD56+ li-neage negative malignancies: a new entity developed frommalignant early plasmacytoid dendritic cells. Haematologi-ca 2003;88:941-955

5. Adachi M, Maeda K, Takekawa M y col. High expresión ofCD56 (N-CAM) in a patient with Cutaneous CD4-positiveLymphoma. Am J Hematol 1994, 47:278-283

6. Brody JP, Allen S, Schulman P y col. Acute agranular CD4-positive natural killer cell leukemia. Comprensive clinico-pathologic studies including virologic and in vitro cultureinducing agents. Cancer 1995, 75.2474-2483.

7. Feuillard J, Jacob MC, Valensi y col. Clinical andbiologic features of CD4+ CD56+ maligancies. Blood2002;90:1556-1563.

8. Lennert K, Remmele W. Kayometrische untersuchungen anlymphnotenzellen des menschen I. Gerninoblasten, Lymp-hoblasten und lymphozyten. Acta Haematologica (Basel)1958; 19: 99-113.

9. Facchetti F, De Wolf-Peeters, Mason D, y col. PlasmacytoidT-cells. Immunohistochemical evidence for their monocy-te/macropage origin. Am J Clin Pathol 1988;133:15-21.

10. Béné M, Feuillard J, Jacob M y col. Plasmacytoid dendriticcells : From the plasmacytoid T-cell to type 2 dendritic cellsCD4+ CD56+ malignancies. Semin Hematol 2003, 40:257-266.

11. Blom B, Jo S, Antonenko S, Liu Y. Generation of interferonalfa-producing predendritic cells (pre-DC) 2 from humanCD34+ hematopoietic stem cells. J Exp Med 1996;184:695-706.

12. Grouard G, Rissoan M, Filgueira L y col. The enigmeticplasmacytoid T-cell develop into Dendritic Cells with inter-leukin (IL)-3 and CD40-ligand. J Exp Med 1997; 185:1108-1111.

13. Herling M, Teitell M, Shen R y col. TCL1 Expression inplasmacytoid cell (DC2) and related CD4+ CD56+ blastictumors of skin. Blood. 2003;101:5007-5009.

14. Karube K, Ohshima K, Tsuchiya T, Yamaguchi T y col.Non-B, Non-T neoplasm with lymphoblast morphology:further clarification and classification. Am J Surg Pathol2003;27:1366-1374.

15. Kurtzberg J, Waldmann T, Davey H y col. CD7+, CD4-,CD8- acute leukemia: a syndrome of malignant pluripotentlymphohematopoietic cells. Blood 1997;73:381-390.

16. Suzuki R, Yamamoto K, Seto M y col. CD7+ and CD56+myeloid / natural Killer cell precursor acute leukemia. Leuk

Res 199;23:615-624.17. Petrella T, Bagot M, Willemze R y col. Blastic NK-

Cell Lymphomas (Agranular CD4+, CD56+ HematodermicNeoplasms) A review. Am J Clin Pathol 2005;123:662-675.

— 23 —��





ICONOGRAFÍA

Figura 1.- Representación esquemática de una Célula de tipo NK y su arsenal citotóxico.

Figura 2.- Receptor de célula T de tipoα β . Modificado de Robbins, Pathologic Basis of Disease 5th Edition.Saunder.

— 24 —��





Figura 3.- FAS-Death Domain, (Tomado de Gaetano Montelione CABM Estructural Bioinformatics Laboratory)

Figura 4.- El dominio de la muerte (death domain-DD) de Fas (FADD) es encontrado también en el Receptor 1 defactor de necrosis tumoral (TNF-R1), TNF-R1-associated death domain (TRADD), Fas-associated death domain(FADD) y Fas receptor-interaction protein (RIP). Tomado deSIGMA-ALDRICH y modificado.

— 25 —��





Figura 5.- Fas/APO-1/CD95 (36 kDa) es miembro de la superfamilia de factores de necrosis tumoral (TNF) unafamilia de receptores de transmembrana que también incluyeel receptor p75 neurotrophin, TNF-R1, y una variedadde otros receptores de superficie celular. Fas se ha mostradocomo un importante mediador de muerte celular porapoptosis. La unión con ligando Fas (Fas-L) induce trimerización de Fas en la membrana de la célula “target”. Laactivación de Fas produce reclutamiento de proteínas asociadas a Fas con el dominio de la muerte (deathdomain-FADD) mediante interacciones entre el dominio de lamuerte de Fas y FADD. Procaspase 8 se liga a Fasvinculado a FADD por interacción entre el dominio efector demuerte (Death Effector Domains-DED) de FADD ypro-caspase 8 llevando a la activación de caspase 8. La activación de caspase 8 cliva (activando) otras procaspasas, ycomienza una cascada de caspasas que finalmente culminan en la apoptosis. Las caspasas clivan laminas nucleares,causando la fragmentación del núcleo que pierde su estructura normal.

— 26 —��





Figura 6.- En presencia de iones de Ca++ los monómeros de perforina sufren cambios en su conformación 1) y seproduce la inserción de los mismos en la membrana celular 2) subsecuentemente se produce el agregado deestructuras de homopolímeros 3) que constituyen poros homopoliméricos. Resultando en lísis osmótica celular.Tomado de Franklin H. Epstein, Lymphocyte Mediated Cytolysis an Disease. Liu CC, Young L, Young J. NewEngland Journal Medicine. Vol 335; nº 22: 1651-1659.

Figura 7.- Microfotografía electrónica mostrando los poros de membrana resultantes de la acción de perforina.Tomado de Franklin H. Epstein, Lymphocyte Mediated Cytolysis and Disease. Liu CC, Young L, Young J. NewEngland Journal Medicine. Vol 335; nº 22: 1651-1659.

— 27 —��





Figura 8.- Granzime B induce apoptosis en células target introduciéndose a través de poros de transmembrana yproduciendo el clivaje de efectores de caspasas como caspase-3. Además mecanismos de apoptosis mediadas por Gr.B de tipo caspasas-independiente han sido sugeridos. Caspase-Activated DNAse (CAD) es activado a través delclivaje de su inhibidor asociado (ICAD) por caspase-3. CAD es entonces capaz de interactuar con components comotopoisomerasa II (Topo II) condensando la cromatina y llevando a la fragmentación del ADN y culminando en laapoptosis.

— 28 —��





Figura 9.- Como resultado de la acción de células NK, se produce en la célula “target” (diana) destrucción delcitoesqueleto y degradación del ADN nuclear, llevando a la célula a la apoptosis.

Figura 10.- Modelo hipotético de desarrollo de células NK a partir de un progenitor T/NK bi-potencial. Tomado deSpits H, Lanier L, Phillips H. Development of Human T and Natural Killer Cells. Blood 1995, 85: 2654-2670.Modificado.

— 29 —��





Figura 11.- Células humanas NK expresando CD56bright y CD56dim . Dos tipos diferentes de células NKpostulados recientemente. Tomado de Human Natural Killer:A unique innate immunoregulatory role for theCD56bright subset. Cooper M, Fehniger T, Kenneth S y col. Blood, 2001, 97:3146-3151.

Figura 12.- Los receptores NK de tipo KIR se expresan en células NK maduras, CD94 lo hace mas tempranamente.Tomado de Collucci y col. Nat Rev Immunol. 2003, 3-413. Modificado.

— 30 —��





Figura 13.- Las células NK tienen un repertorio de receptores específicos para reconocimiento de MHC-I,incluyendo KIR2DL, KIR3DL, KIR2DS, CD94/BKG2A y CD947NKG2C.

Figura 14.- Las células NK producen lísis celular de células “target”con baja expresión o ausencia de moléculas detipo MCH-I.

— 31 —��





Figura 15.- Huaco del Imperio Inca (Perú) mostrando lesiones mutilantes nasales. Pueden corresponder a linfomasnasales o a lesiones de leishmaniasis. Foto cedida por el Dr.Ripoll jefe de epidemiología del Ministerio de BienestarSocial de Jujuy.

Figura 16.- Términos históricos clínicos e histológicos, utilizados para el Linfoma T/NK nasal.

— 32 —��





Figura 17.- Resúmen de manifestaciones clínicas del linfoma nasal T/NK.

— 33 —��





Figura 17 a.- Imagen de TAC de linfoma nasal T/NK con afectación de fosanasal derecha y estructuras óseas delmaxilar superior.

Figura 1 7 b.- En nuestra área geográfica casos de leishmaniasis mucocutánea son un difícil diagnóstico diferencial,macroscópico e histológico. Fotos cedidas por el Dr. Ripolljefe de epidemiología del Ministerio de Bienestar Socialde Jujuy.

— 34 —��





Figura 18.- Patrón de necrosis en un caso de linfoma T/NK de tipo nasal.

Figura 19 a.- Patrón angiocéntrico-angiodestructor en un caso de linfoma T7NK testicular pediátrico.

— 35 —��





Figura 19 b.- Patrón angiodestructor.

Figura 19 c.- Patrón angiodestructor con destrucción parietal vascular de tipo hialina.

— 36 —��





Figura 19 d.- Granzime B induce apoptosis en células target introduciéndose a través de poros de transmembrana yproduciendo el clivaje de efectores de caspasas como caspase-3. Además mecanismos de apoptosis mediadas por Gr.B de tipo caspasas-independiente han sido sugeridos. Caspase-Activated DNAse (CAD) es activado a través delclivaje de su inhibidor asociado (ICAD) por caspase-3. CAD es entonces capaz de interactuar con components comotopoisomerasa II (Topo II) condensando la cromatina y llevando a la fragmentación del ADN y culminando en laapoptosis.

Figura 20 a.- El Dr. Hasui, describe caso típico con necrosis y células de citoplasma claro.

— 37 —��





Figura 20 b.- El Dr. Hasui describe áreas granulomatosas y epitelio displásico.

Figura 20 c.- Dr. Hasui describe células linfomatosas degenerativas.

— 38 —��





Figura 20 d.- Expresión de CD3+, CD56+, EBER-1+ y TIA-1+, en áreas difusas.

Figura 20 e.- El Dr. Hasui describe en áreas degenerativas, fuerte expresión de CD56, pero pobre expresión de CD3e,con señales para EBER-1 (EBV) y TIA-1+.

— 39 —��





Figura 20 f.- En la mucosa nasal Hasui escribe células plasmáticas conexpresión de CD56 y escaso número decélulas positivas para CD3, CD56, EBER-1 y TIA-1. Lo que puede llevar a problemas de interpretación en biopsiaspoco profundas.

Figura 20 g.- Expresión Inmunohistoquímica habitual de un linfoma T/NK nasal.

— 40 —��





Figura 21.- Características inmunohistoquímicas del Linfoma T/NK nasal.

Figura 22 a.- Caso del autor: Linfoma T/NK, con patrón histológico similar a linfomas de tipo SCPTCL, conexpresión de CD3e, CD56 (NCAM) y EBER-1 (EBV). El diagnóstico original de este caso era de paniculitisinespecífica. Caso del autor.

— 41 —��





Figura 22 b.- Mismo caso expresión de CD3.

Figura 22 c.- Señales de EBV, ISH mediante EBER-1

— 42 —��





Figura 22 d.- Mismo caso expresión de C56 (NCAM).

Figura 23.- Patrón de tipo SCPTCL en linfoma T/NK testicular. Caso delautor.

— 43 —��





Figura 24 a.- Algunos casos presentan células con citoplasma claro. Caso del autor.

Figura 24 b.- Mismo caso expresión de CD3 epsilon.

— 44 —��





Figura 24 c.- Expresión de CD56 (NCAM).

Figura 24 d.- Señales de EBV, EBER-1/ISH.

— 45 —��





Figura 25 a.- Algunos casos extranasales presentan morfología blastoide. Caso del autor.

Figura 25 b.- Morfología blastoide. Expresión de CD3 epsilon.

— 46 —��





Figura 25 c.- Morfología blastoide. CD56 (NCAM).

Figura 25 d.- Morfología blastoide. EBV, EBER-1- ISH.

— 47 —��





Figura 25 e.- Morfología blastoide. CD4.

Figura 26.- Expresión de moléculas citotóxicas (Granzime B). Caso Testicular.

— 48 —��





Figura 27.- EBER-1 mediante ISH, Señales positivas para EBV. Caso testicular.

Figura 28.- Mismo caso que 26 y 27. Expresión de CD56. Caso pediátrico.

— 49 —��





Figura 29.- Linfoma T/NK testicular, caso adulto.

Figura 30.- Leucemia Agresiva de células NK. Curso clínico muy agresivo, con muerte del paciente 6 días luego dela internación y 12 días posteriores al inicio de los síntomas (fiebre, hepatoesplenomegalia).

— 50 —��



Neoplasias de células T / Natural Killer Servicio Anatomía...

Documents

Transcript of Neoplasias de células T / Natural Killer Servicio Anatomía...