Protocolo inmunohistoquímico para el diagnóstico de la...

VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006

http://conganat.cs.urjc.esNeuropatología

Cristina Godoy AlbaRaimundo García del MoralMª del Mar Serrano FalcónCarmen López Peña

Dpto. Anatomía PatológicaHospital General Univerisatio“San Cecilio”Granada, España.

Correspondencia:Dpto. Anatomía PatológicaFacultad de Medicina de GranadaAvda. de Madrid sn18012 Granada (España).

Telf: +34 958 243 510E-mail:[email protected]

Protocolo inmunohistoquímico para el diagnóstico dela esclerosis mesial temporal con patología dual

La Esclerosis Mesial Temporal (EMT) es la lesión más frecuentemente ob-servada en los especímenes quirúrgicos de pacientes con epilepsia del lóbulotemporal (ELT) refractaria al tratamiento farmacológico.Se caracteriza pordepleción neuronal y gliosis del hipocampo y puede extenderse a estructurasadyacentes como la amígdala. La existencia de una patologíadual (tumoral,inflamatoria o malformativa) en una proporción importante de casos, asícomo la coexistencia de lesiones que hacen sospechar en una anomalía enla migración neuronal, hacen necesaria aplicación de técnicas inmunohis-toquímicas para el correcto diagnóstico de estas lesiones.MATERIAL YMÉTODOS: Se ha estudiado una serie de 132 casos de ELT incluídas enparafina, de las que 90 (68 %) correspondían a EMT. Más de mitadde EMTmostraba patología dual que precisó la aplicación de diversas técnicas in-munohistoquímicas y tinciones convencionales para su correcto diagnóstico(H&E, PAS, Klüver-Barrera, neurofilamentos, Neu-N, MAP-2,cromogra-nina, calretinina, PAGF, proteina básica de mielina, CD34,CD45, nestina,TAU, sinaptofisina? entre otras). RESULTADOS Y CONCLUSIÓN:Selec-cionando las técnicas que fueron más útiles en el diagnóstico de EMT conpatología dual, se ha elaborado un protocolo inmunohistoquímico para fa-cilitar el diagnóstico en casos de ELT. No obstante, este protocolo no esestático, sino que pretende servir de guía al neuropatólogo, que será el quelo aplique y/o modifique según las peculiaridades de cada caso y los recur-sos técnicos de los que disponga el hospital.

Palabras clave:epilepsia; esclerosis mesial; inmunohistoquímica

INTRODUCCIÓN

Los términos Esclerosis Hipocampal, Esclerosis del as-ta de Ammón y Esclerosis Mesial, han sido empleadosde manera indistinta a lo largo del tiempo. Actualmentese emplean los dos primeros para designar las lesionescaracterizadas por depleción neuronal y gliosis limita-das al hipocampo. Cuando estos cambios se observan,además de en el hipocampo, en las estructuras tempora-les adyacentes, es cuando hablamos de Esclerosis MesialTemporal (EMT). La identificación de EMT requiere enprimer lugar comprender la anatomía normal del hipo-campo a lo que dedicaremos las siguientes líneas.

Anatomía del hipocampo.

Para el estudio anatómico de la formación hipocampales necesario observar la sección del espécimen desde unplano coronal. Dicha estructura se compone de tres re-giones: subiculum, asta de Ammón (ó hipocampo pro-piamente dicho) y giro dentado (Fig. 1). Histológica-mente, esta complicada formación anatómica, se puedesimplificar viéndose como una espiral de neuronas pira-midales que se insertan en uno de sus extremos en unaformación en forma de "V" denominada giro dentado.Esta "V" se compone de neuronas denominadas granu-lares. Desde el giro dentado, las células piramidales seextienden a modo de un caballito de mar, formación co-nocida con el nombre de asta de Ammón, que desapa-rece como una lámina distinta en el subiculum y pre-subiculum hacia la región medial del lóbulo temporal.El subiculum constituye la base inferior de la formación

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hipocampal, uniendo el giro parahipocampal con el Astade Ammón (1-3).

Las cuatro regiones en las que se divide el asta de Am-mon en base a signos citoarquitecturales, fueron descri-tas en 1934 por Lorente de Nó, a las que denominó conla abreviatura CA (Cornu Ammonis):

- CA1, el extremo más alejado de la V, yace en la par-te lateral del asta de Ammon junto al ventrículo lateral.Forma el arco superior, conocido como sector de Som-mer (término acuñado en 1920 por E. Brotz en recono-cimiento al trabajo de Wilhelm Sommer, responsable dela descripción histológica clásica del patrón de pérdidaneuronal en el Asta de Ammón, basado en el estudio decerebros de pacientes epilépticos en 1880). CA1 es lazona más sensible a las agresiones (crisis epilépticas, is-quemia, enfermedad de Alzheimer) y junto a CA2 for-man la porción medial del suelo del ventrículo lateral.- CA2 se reconoce fácilmente por estar formado por unagran capa compacta de células piramidales en compara-ción con CA1 y, a diferencia de las demás regiones, es lamás resistente a las agresiones.- CA3 forma el arco medial descendente y termina en elgiro dentado.- CA4, el principio de la espiral, es el segmento que seencaja en el giro dentado a modo de meseta.

Afortunadamente, el diagnóstico de la esclerosis mesialno requiere un conocimiento exhaustivo de todos los de-talles arquitecturales de esta compleja región anatómica.En el bloque extirpado, la protusión del hipocampo esfácilmente reconocible en las secciones coronales. Mi-crosecciones realizadas en otros planos pueden ser ex-tremadamente confusas. En especímenes pequeños sin laorientación adecuada, y cuando casi todas las neuronaspiramidales se han perdido, puede ser difícil identificarlas alteraciones. En estos casos, el empleo de tincionesespecíficas puede ayudar a definir las láminas y facilitarla identificación de alteraciones.

Es necesario hacer mención a distintos hallazgos quese pueden encontrar con frecuencia de modo incidentalen el estudio rutinario de secciones hipocampales y queno deben ser interpretados erróneamente como eviden-cias de enfermedad. Entre estos hallazgos se encuentrala presencia de microcalcificaciones nodulares, que sue-len estar localizadas con más frecuencia en la inmediatavecindad al ápex del giro dentado. Un segundo hallaz-go es la observación de una fisura hipocampal residual,

que puede presentarse como una alteración en la láminao simular una formación quística, y que puede ser in-terpretada erróneamente como un área cicatricial postin-farto. Además, en el estudio de material autópsico, po-demos observar frecuentemente las neuronas piramida-les del asta de Ammón más oscuras y "encogidas", estossignos son debidos a cambios autolíticos y no deben so-breinterpretarse como isquemia antemortem.

Esclerosis Mesial Temporal (EMT).

La esclerosis del asta de Ammón se define como unaatrofia progresiva de las estructuras hipocámpicas congliosis y pérdida neuronal asociada a epilepsia tempo-ral. Con frecuencia estos cambios se extienden a las zo-nas adyacentes: denominándose entonces EMT, y pue-den observarse también estas alteraciones en otras es-tructuras como la amígdala. La pérdida neuronal es ge-neralmente mas prominente en CA1 (ó restringida sola-mente a este sector), denominándose esclerosis del astade Ammón "clásica". Sin embargo, CA4 también puedeverse afectada: esclerosis del asta de Ammón tipo "endfollium"; mientras que en otros casos engloba al asta deAmmon por completo: "masiva". Cuando la pérdida deneuronas piramidales es severa, las células granularesadyacentes del giro dentado también pueden estar dismi-nuidas en número, desorganizadas o aparecer dispersasen el parénquima gliótico: "en fase terminal". En un es-pécimen orientado adecuadamente, la densidad de neu-ronas en las áreas afectadas puede ser contrastada con ladensidad de los sectores menos vulnerables para facilitarel diagnóstico (Fig. 2).

La esclerosis del asta de Ammón y la EMT siempremuestran lesiones comunes:

1. Alteraciones en la laminación, grosor, arquitectura odensidad celular del giro dentado.2. Depleción neuronal del área CA1, que puede llegar aser del 100 %.3. Gliosis y pérdida neuronal variable en CA4 y CA3.4. Conservación relativa de CA2.5. Acumulación subependimaria y/o perivascular decuerpos amiláceos, que puede llegar a ser masiva (Figs.3 y 4).6. Astrogliosis crónica: se manifiesta como un fino fon-do fibrilar que contiene núcleos blandos de astrocitos yunas pocas neuronas que aún permanecen dispersas. Si

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es más activa nos encontramos ante la variedad gemisto-cítica.

Además del espécimen hipocampal, las lobectomíastemporales también pueden incluir una porción de teji-do de lóbulo temporal lateral que consiste en gran par-te de corteza cerebral que incluye una pequeña bandade sustancia blanca; también pueden incluir amígdala yopérculo. De modo similar a como ocurre en el hipocam-po, podemos encontrar lesiones malformativas o displá-sicas, tumorales e inflamatorias en estas regiones, es enestos casos cuando hablamos de EMT con patología dual(4). El hallazgo de estas lesiones a menudo depende de lapresencia o ausencia de visualización radiográfica previade la lesión, del tamaño del espécimen quirúrgico, y dela experiencia del observador para percibir pequeñas va-riaciones citoarquitecturales. Debe ponerse un cuidadoespecial en distinguir los artefactos creados por los elec-trodos electroencefalográficos de lesiones inflamatoriasmeníngeas.

Origen de la EMT.

En cuanto al origen de esta enfermedad, se han propues-to diversas hipótesis. Es posible que exista una predispo-sición neuroeléctrica para padecer epilepsia febril aso-ciada a epilepsia temporal y que su cronicidad sea lacausante de una lesión hipocámpica secundaria. Alterna-tivamente se ha propuesto que sean los accesos febrilescon convulsiones los que puedan desencadenar cambiosmoleculares y celulares en el hipocampo aún inmadu-ro fijando en el mismo un potencial epileptogénico (5).Ambas teorías tienen en contra dos hechos observacio-nales: sólo un pequeño porcentaje de pacientes con epi-lepsia febril acaban desarrollando EMT y no todos lospacientes con esta enfermedad tienen antecedentes de unepisodio agudo precipitante durante la lactancia.

Quizás la hipótesis más interesante sobre el origen dela EMT sea la de que se trata de un trastorno en la ma-duración del hipocampo, con alteración de la migraciónneuronal. Hechos a favor de esta hipótesis son: 1) unaadecuada explicación para la predisposición de tener ac-cesos epilépticos febriles de estos pacientes; y 2) la fre-cuente asociación de EMT con displasia cortical y hete-rotopias neuronales

Un porcentaje variable de pacientes con EMT según las

distintas series (del 5 al 30 %) presentan otras lesionesasociadas (neoplásicas, inflamatorias o malformativas)(6). Para estos casos se emplea la nomenclatura de lesióndual (7,8). En este sentido hay que puntualizar que lasalteraciones malformativas (displasias corticales y hete-rotopias neuronales) que son observadas con mucha fre-cuencia en los especímenes de EMT, y englobadas ante-riormente en la patología dual (9,10), no deberían consi-derase como tales, ya que deberían verse en el contextofisiopatológico común de una alteración en la migraciónneuronal secundaria a defectos en el desarrollo cerebral,teoría postulada por Blünke et al (11) para muchas de lasformas de EMT.

Recientemente, para simplificar las diferentes clasifica-ciones existentes de displasia cortical cerebral (12), Tas-si et al (13) han definido tres subgrupos diferentes:

1. Displasia arquitectural: caracterizada por laminacióncortical anormal asociada a la presencia de neuronas ec-tópicas en la sustancia blanca, que se corresponde conlas alteraciones histológicas que clásicamente fueron de-nominadas microdisgenesia (Fig. 5).2. Displasia citoarquitectural: caracterizada por la pre-sencia de neuronas gigantes muy ricas en neurofilamen-tos citoplásmicos asociada a laminación cortical altera-da.3. Displasia cortical de tipo Taylor: con neuronas gigan-tes dismórficas y células balonizantes asociada a rupturaen la laminación cortical (14).

Los pacientes con displasia arquitectural tienen menorfrecuencia de accesos epilépticos que los restantes y laslesiones afectan principalmente al lóbulo temporal, porlo que en muchas ocasiones son un hallazgo incidentaldurante el estudio de las piezas de lobectomía temporalcon amígdalo-hipocampectomía por ELT refractaria altratamiento farmacológico.

En cuanto a las heterotopias neuronales, son malforma-ciones del desarrollo cortical encefálico que pueden os-cilar desde la presencia de células neuronales aisladasen la sustancia blanca cerebral (antes englobadas bajola denominación de microdisgenesias y ahora clasifica-das como displasias cerebrales más que como heteroto-pias) hasta grandes masas de neuronas que han detenidosu migración como neuroblastos desde el neuroectoder-mo primitivo a la corteza, por lo que se encuentran ensituación ectópica (verdaderos hamartomas). En ocasio-nes incluso las células inmaduras han migrado más allá

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de sus límites normales, hablándose entonces de hete-rotopias subpiales. Desde el punto de vista clínicopato-lógico las heterotopias neuronales se clasifican en sube-pendimarias (o periventriculares), de doble corteza (o enbanda) y subcorticales (15):

1. Heterotopias subependimarias: son las más frecuen-tes, aunque por su situación y presentación clínica no sonobjeto de la patología quirúrgica de la epilepsia. De for-ma general pueden ser aisladas, en asociación con mal-formaciones en el desarrollo (Chiari tipo II, cefalocelesbasilares, agenesia del cuerpo calloso) o complicando aenfermedades metabólicas como el síndrome de Zellwe-ger o a la adrenoleucodistrofia neonatal. En la mayoríade ellas se describen mutaciones en el gen de la filamina1.2. Heterotopias de doble corteza: constituyen un com-plejo grupo de enfermedades englobadas bajo el síndro-me de lisencefalia y que se caracterizan por diversas de-lecciones o mutaciones que afectan al gen XLS1 que co-difica la proteína doblecortina, esencial en la regulaciónde la migración neuronal cortical, de forma que en su au-sencia el número de capas de neuronas corticales quedareducido a dos, con gran inmadurez encefálica asociada.Con menor frecuencia también se han descrito formas li-gadas a mutaciones en el gen de la reelina.3. Heterotopia subcortical: menos estudiada y conoci-da que la subependimaria, se asocia indefectiblementea epilepsia refractaria de aparición en la primera o se-gunda década de la vida y se presenta con predilecciónen el lóbulo temporal asociada a EMT, por lo que puedeser objeto de cirugía. Su presentación suele ser como en-fermedad esporádica, lo que releva la importancia de lasmutaciones de la línea germinal en esta patología. Aun-que existen formas bi- o unilaterales muy extensas congraves trastornos en el desarrollo cerebral e intelectual,son más frecuentes las formas mínimas unilaterales quecursan con desarrollo mental e intelectual normal juntoa epilepsia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se han estudiado 132 casos de ELT refractarias al trata-miento farmacológico recibidas desde el año 1996 hastala actualidad en la sección de Neuropatología del Hos-pital Clínico San Cecilio de Granada, dirigida por el Dr.Raimundo García del Moral, y procedentes de la Uni-dad de Neurocirugía del Hospital Virgen de las Nievesde Granada, a cargo de los Drs. Alberto Altuzarra y JuanCarlos Sánchez Álvarez, que centraliza las intervencio-

nes, control y seguimiento de estos pacientes de toda An-dalucía.

La refractariedad de los accesos para seleccionar a lospacientes candidatos a neurocirugía se define como:"persistencia de crisis epilépticas, diagnosticadas concerteza, que interfieren con la vida diaria y producen in-satisfacción personal, tras dos fármacos consecutivos enmonoterapia y una asociación de otros dos a dosis máxi-mas, con un cumplimiento impecable durante dos añosde tratamiento".

El procedimiento neuroquirúrgico aplicado en los 132casos fue la resección del lóbulo temporal, asocián-dose a hipocampectomía en 123 casos (93,2 %), delos que 108 incluían también amígdala: amígdalo-hipocampectomías (81.8 %).

Los especímenes fueron fijados en formalina tamponadae incluidos en parafina, realizándose cortes para una pri-mera valoración al microscopio óptico con tinción con-vencional de H&E, procediendo posteriormente a la se-lección del tejido más adecuado para la realización dedistintas técnicas de inmunohistoquímicas y especialesnecesarias para precisar el diagnóstico. A continuaciónprocederemos a describir las principales técnicas em-pleadas y su utilidad diagnóstica en los casos que nosocupan.

Tinciones especiales e inmunohistoquímicas. (16)

Bcl-2: La expresión de la proteína bcl-2 (producto delgen con el mismo nombre), está relacionada con la su-presión de los mecanismos de apoptosis, por lo que seasocia a un peor pronóstico de ciertos tumores, como elneuroblastoma. También la pueden expresar otros tumo-res, como los basocelulares, carcinomas de mama, co-lon, próstata, carcinomas hepatocelulares y linfomas.

Calretinina : Proteína de unión de calcio de 29 kDa, ex-presada por varios tipos de células mesoteliales, epitelia-les y estromales. Se

usa habitualmente para el diagnóstico diferencial entreel mesotelioma (casi siempre positivo, excepto la varian-te desmoplásica) y el adenocarcinoma pulmonar (gene-ralmente negativo). También se expresa en carcinomasde otros órganos, sarcomas sinoviales, tumores estroma-

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les gonadales de cordones sexuales, adamantimomas ymixomas cardíacos. En EMT sirve para identificar lasdistintas regiones hipocampales, y puede expresarse porneuronas dispuestas en paralelo en el límite superior dela capa molecular de los granos, a modo de células tran-sitorias de Cajal-Retzius (CR) persistentes en esta loca-lización (Fig. 6). Tanto las células CR como su productode secreción genética: reelina, juegan un importante pa-pel en la regulación del desarrollo cortical (migraciónneuronal y glía radial), así como también están implica-das en la patogénesis de una gran variedad de alteracio-nes neurológicas (17-19).

Cromogranina: La familia de las cromograninas estácompuesta por glucoproteínas acídicas (de un pm queoscila entre 20 y 100 kDa) localizadas en la fracción so-luble de los gránulos neurosecretores. La más abundantees la cromogranina A (75 kDa de pm). También perte-necen a esta familia la cromogranina B (secretograninaI) y la cromogranina C (secretogranina II). Es expresa-da por casi todos los tumores de estirpe neuroendocrina,por lo que es el marcador "pan-endocrino" más usado enla actualidad (Fig. 7).

CD34 (Q BEND 10): Es un marcador de células endo-teliales normales y neoplásicas (Fig. 8A). También tiñelas neuronas inmaduras durante la primera fase del de-sarrollo cerebral. Su expresión en áreas gliales de EMTapoya la hipótesis de la existencia de un trastorno en lamigración neuronal como origen de este proceso. Ade-más es útil en el diagnóstico diferencial entre el astroci-toma difuso subtipo isomórfico (en el que puede existiruna leve proliferación de vasos capilares), en los gan-gliogliomas y hamartomas glioneuronales, en los que lascélulas gangliónicas muestran una expresión patológicade membrana para CD34 (20). Otras aplicaciones de in-terés distintas a las tratadas en este estudio son comomarcador de neoplasias de partes blandas, como el der-matofibrosarcoma protuberans, tumor fibroso solitario,tumores estromales gastrointestinales (GISTS), el com-ponente fusocelular de numerosas neoplasias del tejidoadiposo, pólipos benignos y tumores de las vainas ner-viosas periféricas.

CD45: Es un marcador leucocitario común. En condicio-nes normales es expresado por las células hematolinfoi-des, así como por casi todas las leucemias y linfomas. Ennuestro caso útil para detectar infiltrados inflamatorios,a menudo perivasculares (Fig. 9), o activaciones reacti-

vas de la microglía (procesos de etiología inflamatoria oinfecciosa).

CD56: Pertenece a un grupo de moléculas de adhe-sión intercelular (ICAMS: Intercellular Adhesión Mo-lecules). En particular el CD56, también denominadoNCAM, se encuentra de forma habitual en las neuronas,astrocitos, células de Schwann, mioblastos y linfocitosNK. Entre los principales tumores que lo expresan, seencuentran los carcinomas neuroendocrinos (incluyendocarcinomas de células pulmonares) y los linfomas NK,pero también por algunos mesoteliomas.

Ki-67 (MIB-1 ): Es un antígeno que corresponde a unaproteína nuclear expresada por las células durante las fa-ses proliferativas G1, G2, M y S. El anticuerpo originalcontra este marcador únicamente podía emplearse en te-jido fresco

congelado, pero en la actualidad se han desarrollado an-ticuerpos monoclonales que pueden utilizarse en mate-rial fijado en formol. En general, existe una buena corre-lación entre la tinción con Ki-67 y el recuento mitótico,por lo que es el marcador más empleado a la hora devalorar la actividad proliferativa tumoral.

Klüver-Barrera (H&E luxol fast blue) : Se trata de unmétodo de tinción no inmunohistoquímico para ponerde manifiesto la mielina. En nuestro caso, es fundamen-tal emplear la tinción modificada cambiando el contrastecon violeta de cresilo por una simple H&E, lo que per-mite una perfecta aproximación arquitectural del tejidonervioso (Fig. 10).

MAP-2: marcador neuronal. Tinción citoplásmica y delas prolongaciones axonales útil para valorar la densidadneuronal y su disposición (Fig. 11).

Nestina: Se trata de un filamento intermedio particular-mente abundante en las células madre neuroepiteliales.Es típica su expresión por la glía inmadura del cerebroen desarrollo y se encuentra restringida a los endoteliosvasculares en el SNC adulto, por lo que es útil para di-ferenciar entre elementos maduros e inmaduros (21,22).Su expresión en áreas gliales en especímenes de EMT,junto con la de CD34, apoyan la hipótesis de la altera-ción en la migración celular como origen del proceso.También expresan nestina los tumores neuroectodérmi-cos primitivos y los gliomas, así como la proliferaciónendotelial que acompaña a estos tumores. La neoexpre-

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sión de nestina en la gliosis reactiva es un hecho carac-terístico de los procesos que cursan con reparación deltejido nervioso como ha sido descrito recientemente entodas las formas histológicas de esclerosis múltiple (23)(Fig. 12).

Neu-N: Antígeno neuronal nuclear que marca neuronasmaduras. Es de utilidad a la hora de visualizar la arqui-tectura y disposición de las neuronas en el tejido cere-bral, para descartar oligodendrogliomas en casos dudo-sos, confirmar la naturaleza bien diferenciada de los neu-rocitomas, en tumores glioneuronales, etc. (Fig. 13).

Neurofilamentos (NF): marcan los filamentos interme-dios de las neuronas y sus proyecciones.

Se trata de tripletes proteicos compuestos por tres subu-nidades mayores (68, 150 y 200 kDa de pm) que son in-munohistoquímicamente distintos. Los NF se expresanen tumores de origen neuronal o tumores que muestrendiferenciación neuronal, como el neuroblastoma, medu-loblastoma y retinoblastoma. También se ha encontradopositividad en el tumor de células de Merkel de la piel,tumores endocrinos del páncreas, tumores carcinoides,tumores paratifoideos y otras neoplasias de naturalezaendocrina.

p53: las mutaciones del gen supresor tumoral p53 repre-sentan la alteración genética más frecuentemente encon-trada en los tumores en humanos. El producto de estegen es una proteína nuclear involucrada en el control delciclo celular, en la apoptosis y en el mantenimiento de laestabilidad genómica. La proteína que resulta como pro-ducto del gen mutado, tiene una vida media más largaque la original y se puede detectar inmunohistoquímica-mente. La acumulación de esta proteína también puedeocurrir como resultado de cambios epigenéticos, por loque no es un indicador exhaustivo de mutación genética.El astrocitoma pilocítico y el astrocitoma difuso subtipoisomórfico son negativos para p53.

PAGF: La proteína acídica glial fibrilar (PAGF) es unode los 5 tipos principales de filamentos intermedios cito-plásmicos. Su peso molecular oscila de 48 a 52 kDa. Estápresente tanto en astrocitos normales, como en los reac-tivos y neoplásicos; en células ependimarias inmaduras,reactivas y neoplásicas; y en oligodendrocitos inmadu-ros y neoplásicos (Fig. 14). También está documentadala expresión de este marcador en los tumores de vaina

de nervio periférico y en tumores mixtos de glándulassalivares y sudoríparas.

PAS (periodic acid-Schiff): Es una técnica muy em-pleada rutinariamente en los laboratorios y extremada-mente útil para demostrar glucógeno y mucosustanciasneutras, delineando las membranas basales, y haciendoevidentes numerosos tipos de parásitos y hongos. Tam-bién se emplea para demostrar la presencia de cristalesintracitoplásmicos en el sarcoma alveolar de partes blan-das. En nuestro caso, nos sirve de gran utilidad para lavisualización de los cuerpos amiláceos que pueden ob-servarse en la EMT (Figs. 3 y 4).

Proteína básica de mielina: se trata de una proteína es-pecífica de la mielina, presente tanto en el SNC como enlas vainas nerviosas periféricas. Como tal, puede ser de-mostrada en oligodendrocitos y en células de Schwann.Sin embargo, existe controversia en cuanto a si constitu-ye un marcador fiable de oligodendroglioma y tumoresde vainas nerviosas periféricos.

Proteína S100: es una proteína acídica aislada por pri-mera vez en el sistema nervioso central. Pertenece a unafamilia de proteínas de unión que actúan mediante dí-meros de calcio, su peso molecular es 21 kDa y se com-pone de diferentes combinaciones de subunidades alfay beta. Se expresa tanto en el núcleo como en el ci-toplasma de células gliales, células de Schwann, mela-nocitos, condorcitos, adipositos, células mioepiteliales yotros tipos celulares, así como en los tumores derivadosde éstas (Ej: tumor neuroepitelial disembrioplásico). Laamplia expresión de este antígeno ha disminuido sustan-cialmente su utilidad diagnóstica. Se usa principalmenteen el estudio de vainas nerviosas periféricas y tumoresmelanocíticos.

Reelina: es expresada por las células CR y se encuentraextracelularmente en la capa molecular del córtex cere-bral (capa1). Está involucrada en la regulación del desa-rrollo cortical. Las mutaciones del gen que codifica es-ta proteína se asocian a lisencefalia autonómica recesivacon hipoplasia cerebelar, retraso mental, hipotonía y ac-cesos epilépticos (24,25,26).

Sinaptofisina: La sinaptofisina es una glucoproteína detransmembrana de 38 kDa de peso molecular localiza-da en las vesículas presinápticas neuronales. Se expresaen células normales, reactivas y neoplásicas de tipo neu-roectodérmico y neuroendocrino, incluyendo al feocro-

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mocitoma, carcinoma medular de tiroides, tumores pan-creáticos endocrinos y tumores carcinoides. Su empleoes útil para el diagnóstico diferencial entre el astrocito-ma difuso isomórfico y los tumores y hamartomas glio-neuronales (éstos últimos expresan una tinción periféricadel soma neuronal para sinaptofisina y cromogranina).

TAU : Las proteínas TAU son proteínas asociadas a losmicrotúbulos, cuyo peso molecular oscila entre 50 y 70kDa. Sirven como marcadores inmunohistoquímicos dela enfermedad de Alzheimer y ocasionalmente puedenser expresadas en tumores gliales. También se expresanen el condrosarcoma mixoide y los GISTs.

RESULTADOS

De los 132 casos de ELT (67 varones y 65 mujeres, conedades comprendidas entre 6 meses y 62 años) 91 ca-sos (68,9 %) correspondieron a EMT (englobando escle-rosis del asta de Ammón y mesial en el mismo grupo)(Fig. 15) y 41 casos (31.1 %) a otras patologías distintas(Tablas 1 y 2).

Por otro lado, 19 (21 %) de los 91 casos de EMT mos-traron además patología dual (Tabla 3), no incluyéndosecomo duales las alteraciones de la migración neuronalanteriormente descritas como displasias corticales y he-terotopias neuronales.

Del total de casos de ELT, 74 (56 %) presentaron alte-raciones en la migración neuronal (displasias corticalesy heterotopias neuronales): dándose éstas en un 52?8 %de las EMT (48 casos) y en un 63?4 % de las ELT noasociadas a EMT (26 casos).

Seleccionando las técnicas que fueron más útiles en eldiagnóstico de EMT, se ha elaborado un protocolo in-munohistoquímico de aplicación rutinaria que incluye:

H&E: fundamental para una primera valoración del es-pécimen.PAS: destaca los cuerpos amiláceos perivasculares y/osubependimarios de la EMT.Klüver-Barrera y PBM: tinciones especiales para mieli-na.Neurofilamentos, Neu-N, MAP-2, Cromogranina, Cal-retinina, Sinaptofisina: como marcadores neuronales.Tanto para poner de manifiesto su depleción o aumen-to, como para la orientación y disposición arquitecturalneuronal.

PAGF: como marcador glial.Nestina y CD34: como marcadores endoteliales y de in-madurez celular. Así como en gangliogliomas y hamar-tomas glioneuronales (CD34+).CD45: para infiltrados inflamatorios, en su mayoría pe-rivasculares.TAU: en tumores gliales y enfermedad de Alzheimer.

CONCLUSIONES

1. Este protocolo no es estático, sino que pretende seruna herramienta diagnóstica dinámica, tanto para el pa-tólogo no familiarizado con estas lesiones como para elneuropatólogo experto, que será quien tenga la últimapalabra a la hora de aplicar o modificar la aplicación deesta técnicas, según su experiencia, las peculiaridades decada caso y los recursos disponibles en cada laboratorio.

2. Así mismo, los resultados apoyan la teoría etiopato-génica de una alteración de la migración neuronal comocausante de esta patología. Hechos a favor de esta hipó-tesis son:

La frecuente asociación de EMT con displasia cortical yheterotopias neuronales (Fig. 15).

La observación en la EMT de áreas gliales que expresannestina y CD34 (Fig. 16).

La peculiar disposición de los cuerpos amiláceos en es-ta enfermedad, pues es bien conocido que la migraciónneuronal durante el desarrollo procede de los neuroblas-tos subependimarios y progresa siguiendo la glia radialde predominio perivascular, por lo que no es descabe-llado pensar en que dichos cuerpos sean el marcador deuna muerte precoz por apoptosis de las células nervio-sas detenidas en su migración natural hacia su destinodefinitivo (Figs. 3, 4).

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ICONOGRAFÍA

Figura 1.- Anatomía normal de la región hipocampal. CA1 a CA4: regionesdel asta de Ammón. LGN: núcleogeniculado lateral; CN: núcleo caudado; HF: fisura hipocampal; MM: microcalcificaciones en ancianos. (Ilustracióntomada de: Fuller GN, Burger PC. Central Nervous System. In:Histology for Pathologists. 2ª ed. SS Sternberg.Raven Press, Philadelphia 1997).

Figura 2.- Hipocampo (Neu-N x2,5). Depleción neuronal.

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Figura 3.- PAS x40. Cuerpos amiláceos perivasculares en dos casos de EMT.

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Figura 4.- PAS. Cuerpos amiláceos subependimarios en un caso de EMT.

Figura 5.- A) Neuronas aisladas en sustancia blanca marcadas con MAP-2. B) Bilaminación marcada con Neu-N.

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Figura 6.- Neurona teñida con calretinina, dispuesta en paralelo enel límite superior de la capa molecular de losgranos, a modo de célula de Cajal-Retzius.

Figura 7.- Tinción de los gránulos neurosecretores citoplasmáticos con cromogranina.

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Figura 8.- Tinción endotelial vascular con CD34.

Figura 9.- Infiltrado linfocitario perivascular teñido con CD45.

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Figura 10.- Tinciones con Klüver-Barrera. A) Corteza normal donde seobserva buena delimitación entre lassustancias blanca y gris. B y C) Ejemplos patológicos.

Figura 11.- Correcta alineación y orientación de las neuronas y sus prolongaciones axonales en un córtex normalteñidas con MAP-2.

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Figura 12.- Células positivas para nestina en áreas periféricas de lacorteza temporal en un caso de EMT.

Figura 13.- Tinción nuclear neuronal con NeuN.

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Figura 14.- Citoplasma y prolongaciones astrocitarias teñidas con PAGF.

Figura 15.- A: Alteración en la migración neuronal. B: Heterotopia. (Neu-N)

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Figura 16.- Presencia de células inmaduras nestina positivas en dos casos de EMT.

Tabla 1.- Clasificación general de la serie de casos de ELT. (Nota: enel grupo de EMT se incluyen también los casosde esclerosis limitada al asta de Ammón).

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Tabla 2.- Diferentes patologías encontradas en los 41 casos de ELT sin EMT. (Nota: en un mismo paciente puedeobservarse más de una patología, por lo que el nº de casos no coincide con la suma total de patologías encontradas).*SAMS: sin alteraciones morfológicas significativas.

Tabla 3.- Lesiones duales encontradas en los casos de EMT.

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