Capítulo 189

Pancreatitis aguda: diagnóstico, tratamiento y pronósticoC. S. Pitchumoni

En la evaluación inicial de la pancreatitis aguda, se tienen que incluir una serie de pato-logías en el diagnóstico diferencial. La colecistitis no complicada, la enfermedad ulcerosa péptica exacerbada, el infarto esplénico, el infarto intestinal y el embarazo ectópico pue-den simular una pancreatitis aguda. Las amilasas o la lipasa séricas elevadas, al menos tres veces por encima del valor normal, en la evaluación inicial de un paciente con inicio reciente del dolor abdominal es casi diagnóstico de pancreatitis aguda y es poco probable que sea secundario a otras causas. En la tabla 189-1 se exponen otras causas de hipera-milasemia.

Es importante observar que en la pancrea-titis hipertrigliceridémica, los valores séricos de amilasa pueden hallarse sólo moderada-mente elevados o pueden no estarlo en ab-soluto. Aunque, con frecuencia, los valores elevados de lipasa se consideran específicos, estudios llevados a cabo recientemente han demostrado que una falsa elevación de la li-pasa es tan común como la de la amilasa. En la macroamilasemia, el peso molecular de la amilasa sérica es superior a 150.000 (rango normal, 50.000-55.000). Se afecta el aclara-miento renal y el nivel sérico de amilasa es desproporcionalmente elevado por encima del valor normal o inferior al normal de la amilasa urinaria. Recientemente se han co-municado la hiperamilasemia benigna fami-liar y la hiperlipasemia.

Durante la evaluación inicial está indicado evaluar los valores de hemoglobina/hemato-crito, el recuento de leucocitos, los valores de aspartato aminotransferasa y de alanina ami-notransferasa, así como los de lactato deshi-drogenasa. Al cabo de un día es apropiado repetir la determinación de los valores de he-moglobina/hematocrito, el recuento de leuco-citos, el nitrógeno ureico en sangre, la creati-nina, el calcio sérico y los valores de albúmina, lo cual ayudará a evaluar el pronóstico.

TÉCNICAS DE IMAGENEs importante llevar a cabo una placa de

tórax inicial (visión anteroposterior) y plana y una radiografía abdominal en bipedesta-ción. La radiografía de tórax puede mostrar

elevación del diafragma, derrame pleural en el lado izquierdo (ocasionalmente bilateral) y atelectasia. Posteriormente, en la evolución de la enfermedad puede observarse evidencia de derrame pleural, de insuficiencia cardíaca congestiva o de síndrome de distrés respira-torio agudo. La radiografía abdominal no es diagnóstica de pancreatitis aguda. Su valor reside en excluir otras causas de dolor abdo-minal agudo asociado con o sin elevación de la amilasa en el suero.

La ecografía abdominal es un procedi-miento diagnóstico inicial valioso en todos los pacientes con pancreatitis aguda. Asimis-mo, pueden identificarse cálculos vesiculares, coledocolitiasis, colédoco dilatado y, a veces,

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PancreatitisCetoacidosis diabéticaParotiditisIntestino perforadoObstrucción intestinalColecistitisApendicitisPeritonitisEnfermedad inflamatoria intestinal Insuficiencia renalRotura de un embarazo ectópico Tumor, quiste ováricoSalpingitisPost-CPRECáncer pancreático

Tabla 189-1 Causas seleccionadas de valores elevados de amilasa sérica

esplenomegalia. Se recomienda rotunda-mente la tomografía computarizada (TC) de secuencia rápida y potenciada con contraste con cortes de 5 mm como estudio de ima-gen más óptimo para visualizar los cambios inflamatorios asociados con la pancreatitis aguda (fig. 189-1 A). Cuando el diagnóstico de pancreatitis aguda está claro y se muestra no complicada y leve, no está indicada la TC en las primeras 72 horas siguientes al ingre-so hospitalario. Las tres indicaciones de la TC son aclarar el diagnóstico y descartar patolo-gías como el infarto mesentérico, precisar el grado de gravedad de la pancreatitis aguda y evaluar las complicaciones intraabdominales pancreáticas y extrapancreáticas (fig. 189-1 B). El diagnóstico de necrosis pancreática estéril o infectada se distingue mediante la TC, es-pecialmente la aspiración del área necrótica con aguja fina y guiada por TC.

TRATAMIENTO Y MANEJOLos principios del tratamiento compren-

den tratar el dolor, proporcionar reposo al páncreas desde el punto de vista funcional y corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos. El dolor abdominal se alivia administrando meperidina en dosis de 25 a 50 mg por vía intramuscular cada 4 a 6 horas a demanda. Sólo en la pancreatitis aguda grave se re-quiere colocar una sonda nasogástrica para mantener vacío el estómago. No se obtiene beneficios al administrar un antagonista de los receptores H2 o un inhibidor de la bomba de protones. El uso profiláctico de antibióti-cos se reserva a los pacientes con pancrea-titis aguda moderada o grave, dilatación del colédoco, y con un cálculo enclavado en la ampolla documentado en la ecografía. Evi-dentemente, debería administrarse trata-miento antibiótico para tratar complicacio-nes como infecciones pulmonares y biliares y la necrosis pancreática. Los antibióticos con una buena capacidad de difusión en el interior del páncreas engloban el imipenem, el ofloxacino, el metronidazol y la mezloci-lina. Los pacientes con pancreatitis necroti-zante deberían recibir imipenem en dosis de 500 mg por vía intravenosa cada 12 horas durante dos semanas.

Se interrumpe el aporte por vía oral de todo tipo de alimento hasta que el dolor ab-dominal remite totalmente. Después de tres o cuatro días de administrar fluidos por vía

intravenosa, la nutrición parenteral periférica (NPP), la nutrición parenteral total (NPT) y la alimentación por sonda son opciones dis-ponibles para aportar nutrición continuada si persiste el dolor en el abdomen. La evidencia actual indica que es preferible la alimenta-ción por sonda intrayeyunal frente a la NPT porque es más económica, evita las compli-caciones de la NPT y elude el paso por el duodeno, con lo cual se evita la estimulación del páncreas. Además, ayuda a mantener la flora bacteriana del intestino en buen estado y, quizás, ayuda a reducir la translocación de bacterias del colon al páncreas.

En los pacientes con pancreatitis litiásica no complicada debería llevarse a cabo una colecistectomía electiva en el mismo hospital poco después de remitir el episodio agudo de pancreatitis. Los pacientes con pancreatitis aguda grave deberían tratarse en la unidad de cuidados intensivos desde un principio. La colecistectomía puede llevarse a cabo de manera electiva posteriormente.

El lavado peritoneal y el tratamiento con octreótido no tienen beneficios documenta-dos. La CPRE temprana con papilotomía y extracción del cálculo está indicada única-mente en los pacientes que presentan un co-lédoco dilatado con evidencia de un cálculo enclavado y una colangitis ascendente inmi-nente.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICOEn aproximadamente el 20 % de los pa-

cientes, la pancreatitis aguda es grave en la

En el momento del ingreso hospitalario Edad superior a 55 años Recuento de leucocitos > 16.000 células/mm3

Nivel de lactato deshidrogenasa > 350 UI/l Nivel de aspartato aminotransferasa > 250 UI/l

Primeras 48 horas Disminución del hematocrito > 10 % Aumento del nitrógeno ureico en sangre > 5 mg/dl Calcio < 8 mg/dl PO2 < 60 mmHg Déficit de bases > 4 Secuestro estimado de líquidos > 6 l

Tabla 189-2 Criterio de Ranson para la determinación de un pronóstico desfavorable en la pancreatitis aguda

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Figura 189-1A. Pancreatitis aguda: diagnóstico, tratamiento y pronóstico

evaluación inicial; en el resto, la recuperación suele producirse en cuatro a siete días. En la pancreatitis aguda la tasa de mortalidad es aproximadamente del 5 al 10 %. La muerte se produce después de uno o dos días del inicio o al cabo de una o dos semanas como con-secuencia de un fallo sistémico multiorgáni-co. La evidencia que sugiere un pronóstico negativo es un paciente cuyo aspecto revela toxicidad y que tiene un abdomen distendido y silente, acidosis, uremia, taquipnea, confu-

sión, irritabilidad y signos de shock. La obesi-dad, los valores elevados de hemoglobina y de hematocrito en el momento de la hospi-talización, y el derrame pleural son marcado-res de un pronóstico desfavorable. Son más sensibles los criterios propuestos por Ranson (tabla 189-2) o los criterios Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II. El descenso rápido del valor de la albúmina sérica y el au-mento del nivel de la proteína C reactiva son otros indicadores de gravedad.

Figura 189-1B. Pancreatitis aguda: diagnóstico, tratamiento y pronóstico

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